F ACULDADES METROPOLIT AN AS UNIDAS MEDICINA VETERINRI A Carolina Chizzotti Parrilli

CLOSTRIDIUM BOTULINUM EM ALIMENTOS

So Paulo 2008

Carolina Chizzotti Parrilli

CLOSTRIDIUM BOTULINUM EM ALIMENTOS

Trabalho

de

Concluso

de

Curso

realizado durante o 10 semestre do curso de Medicina Veterinria sobre orientao do professor Mestre lvaro Pereira Dias.

So Paulo 2008

Carolina Chizzotti Parrilli

CLOSTRIDIUM BOTULINUM EM ALIMENTOS

Trabalho

de

Concluso

de

Curso

realizado durante o 10 semestre do curso de Medicina Veterinria sobre orientao do professor Mestre lvaro Pereira Dias.

__________________________________________ Prof. Mestre [lvaro Pereira Dias] FMU - Orientador ___________________________________________ Prof. Dr. [Ricardo Moreira Calil] 1 avaliador ___________________________________________ Prof. Dr. [Terezinha Knbl] 2 avaliador

DEDICATRIA Dedico esse trabalho de concluso de curso meus avs Ernesto Brizzi Chizzotti e Rosa Brizzi Chizzotti, pois se no fossem eles eu no estaria aqui agora e no teria chegado aonde cheguei.

AGRADECIMENTOS Eu queria agradecer a todos os professores pelo aprendizado, todos os amigos e colegas que conheci nesta jornada, ao meu namorado pela pacincia e principalmente agradecer minha famlia pela compreenso, apoio, amor e por sempre acreditarem em mim. Eu amo muito todos vocs e vou levar cada um no meu corao. Obrigada!

RESUMO O presente estuda o Clostridium botulinum, suas caractersticas morfolgicas, os alim entos envolvidos na enfermidade, a fisiopatogenia, as manifestaes clnicas provocadas por esta doena, o diagnstico, o tratamento, as condutas epidemiolgicas e sanitrias, o tratamento industrial de conservas, bem como a preveno e control e deste m icrorganismo nos alim entos. Palavra chave: Clostridium botulinum, Botulism o, Botulismo Alimentar

ABSTRACT The present studies the Clostridium botulinum, their morphologic characteristics, the foods involved in the illness, the fisiopatogenia, the clinical m anifestations provoked by this disease, the diagnosis, the treatment, the epidemic and sanitary conducts, the industrial treatment of preserves, as well as the prevention and control of this microorganism in the foods Key w ord: Clostridium botulinum, Botulism, Alim entary Botulism

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Morfologia do Clostridium botulinum.........................................................................14 FIGURA 2 Esporo bacteriano tpico...........................................................................................15 FIGURA 3 Conservas.................................................................................................................18 FIGURA 4 Enlatados..................................................................................................................18 FIGURA 5 Embutidos.................................................................................................................19 FIGURA 6 Peixes e frutos do mar..............................................................................................19 FIGURA 7 Hortalias e Legumes...............................................................................................19 FIGURA 8 Mecanismo de ao da toxina..................................................................................21 FIGURA 9 Mecanismo de ao da acetilcolina..........................................................................22 FIGURA 10 Ao da acetilcolina nos terminais nervosos............................................................22 FIGURA 11 Ptose palpebral.........................................................................................................23

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Condies de tempo temperatura para destruio do Clostridium botulinum.......16 TABELA 2 Fatores timos e limitantes que influenciam os patgenos de origem alimentar mais comuns.................................................................................................................. 35 TABELA 3 Resistncia trmica dos microorganismos............................................................ 36

SUMRIO

1. Introduo................................................................................................. 10 2. Objetivo..................................................................................................... 13 3. Agente Etiolgico..................................................................................... 14 4. Resistncia dos esporos......................................................................... 15 5. Toxina botulnica...................................................................................... 17 6. Alimentos associados.............................................................................. 18 7. Botulismo Infantil..................................................................................... 20 8. Fisiopatogenia.......................................................................................... 21 9. Sintomas................................................................................................... 2 10. Diagnstico da doena.......................................................................... 10.1 Anamnese.............................................................................................. 10.2 Exames laboratorias e complementares no paciente............................. 10.3 Exames laboratoriais nos alimentos....................................................... 24 24 24 26

11. Tratamento.............................................................................................. 27 11.1 Tratamento especfico............................................................................ 27 11.2 Tratamento geral.................................................................................... 28 12. Incidncia da doena no Brasil............................................................. 30 13. Conduta epidemiolgica........................................................................ 32 14. Conduta Sanitria................................................................................... 34 15. Preveno e Controle............................................................................. 15.1 Na indstria............................................................................................ 15.2 Na comercializao................................................................................ 15.3 O consumidor......................................................................................... 35 35 38 38

16. Consideraes Finais............................................................................ 40 17. Referncias Bibliogrficas.................................................................... 41

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1. INTRODUO O termo botulismo, utilizado para designar a intoxicao provocada pelo Clostridium botulinum, provm de botulus, que significa salsicha em Latim, devido ao envolvimento deste alimento nos primeiros casos de botulismo cientificamente comprovados (FRANCO et al., 2001), que ocorreram na Europa, mais exatamente na Alemanha no sc. XVII (CVE, 2008). Este microrganismo foi descrito, pela primeira vez, em 1897, por Emile Pierre Van Ermengem, aps uma investigao de um surto com 33 casos decorrentes de uma refeio comum (presunto, entre outras coisas) servida por um restaurante na cidade de Ellezelles, na Blgica. O botulismo de origem alimentar relativamente raro, mas pode matar rapidamente, e atravs de uma fonte comum alimentar contaminada pode expor muitas pessoas ao mesmo tempo (CVE, 2008). Atualmente, trs formas de botulismo so conhecidas: botulismo clssico corresponde intoxicao causada pela ingesto de alimentos contendo neurotoxinas; botulismo de leso, que uma doena infecciosa causada pela proliferao e conseqente liberao de toxinas em leses infectadas com Clostridium botulinum e o botulismo infantil, que tambm uma doena infecciosa causada pela ingesto de esporos de Clostridium botulinum e subseqente germinao, multiplicao e toxignese no intestino de crianas com menos de um ano de idade. Uma vez que a toxina responsvel pela sintomatologia do botulismo, as trs formas dessa doena so clinicamente muito semelhantes (FRANCO et al., 2001). Foram descritos tambm, casos de botulismo de crianas ou adultos por colonizao intestinal, que representado por aqueles casos nos quais, nenhum veculo alimentar pode ser identificado, no h nenhuma evidncia de botulismo por ferimento e ocorre em crianas maiores de um ano de idade e em adultos. Investigaes cuidadosas tm demonstrado que alguns desses casos foram devido colonizao do trato gastrintestinal por Clostridium botulinum com produo de toxina in vivo. Sabe-se tambm que eu muitos casos de botulismo com forte suspeita de colonizao intestinal, os pacientes tinham histria de cirurgia gastrintestinal prvia ou de doena inflamatria do intestino o que poderia ter predisposto colonizao entrica (CVE, 2008).

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H ainda a descrio de quadros de intoxicao por via conjuntiva, atravs de aerossis ou lquidos, por acidente em laboratrio, em que a toxina alcana imediatamente a corrente sangunea, desenvolvendo o quadro tpico. Tambm por via respiratria, atravs da inalao da toxina, que acaba por atingir a corrente sangunea, e alcana o sistema nervoso e os demais rgos (CVE, 2008). Segundo GELLI et al. 2002, surtos de botulismo so descritos em todos os continentes. O nmero de casos de botulismo e a letalidade tem diminudo devido a utilizao do soro antitoxina botulnica, mas esta doena ainda permanece provocando riscos sade pblica (OUAGARI et al., 2002). GELLI et al. 2002 citam que, dos 294 surtos ocorridos nos EUA entre 1973 e 1977, 128 relacionaram-se ao consumo de vegetais, 47 de peixes, 16 de carnes, cinco de produtos lcteos, 3 de comida mexicana e os demais por outros tipos de alimentos, ou no foi possvel identific-los. Na Argentina, de acordo com Escartin 2002, citado por GELLI et al. (2002), 16 surtos foram descritos entre 1980 e 1989. Frutas e vegetais foram responsveis por 36% dos surtos, 29% estavam associados ao consumo de carne e 21% por peixes. No final de 1996, um surto de botulismo afetou oito jovens na Italia. O alimento suspeito foi o queijo cremoso industrializado (Mascarpone), pois este tinha sido consumido por todos os pacientes antes do inicio dos sintomas. A toxina do tipo A foi encontrada em algumas amostras do queijo (AURELI et al, 2002). Entre 1993 e 1996, 70 casos foram identificados na Frana (todos com toxina do tipo B). O alimento de maior impacto para sade humana foi o presunto, mas a carne de porco cozida, vegetais enlatados e mariscos tambm foram implicados. Em 50% dos casos preparaes caseiras em condies precrias foram relatadas (LECLERC et al., 2002). Em 1997, ocorreu nos EUA um caso de botulismo pelo consumo de ovo em conserva. A toxina do tipo B foi detectada na amostra do alimento e no soro do paciente (CDC, 2000). Em fevereiro de 2002, dois irmos sul-africanos, com idade de oito e 12 anos, desenvolveram uma paralisia flcida aguda e morreram. Bioensaios em camundongos revelaram a presena da toxina do tipo A no soro das duas crianas e nos restos do alimento implicado. O alimento implicado foi peixe enlatado com molho de tomate (FREAN et al., 2004).

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Em 2004 foram descritos cinco casos de botulismo alimentar em Portugal: trs ocorreram de forma isolada e dois casos simultneos em indivduos da mesma famlia. Quatro associaram-se ingesto de presunto e um ingesto de atum enlatado (CARDOSO et al., 2004). Contudo, as conservas caseiras constituem o maior risco para a sade pblica, em razo dos procedimentos inadequados na preparao dos alimentos (STEPHEN, 2001).

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2. OBJETIVO O objetivo deste trabalho estudar a ao do Clostridium botulinum, suas conseqncias e como fazer a preveno e controle deste microrganismo nos alimentos.

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3. AGENTE ETIOLGICO O Clostridium Botulinum um bacilo gram positivo, produtor de esporos, encontrado com freqncia no solo, alimentos, fezes humanas e amimais (FRANCO et al., 2001). So bastonetes retos ou levemente curvos com flagelos piritrquios, apresentam cpsula e so mveis, anaerbicos, com esporos ovais e sub-terminais (Figura 1). Para produzirem a toxina necessitam de pH bsico ou prximo do neutro (CVE, 2008). So sete os tipos de Clostridium Botulinum (de A G), que se distinguem pelas caractersticas antignicas da neurotoxina que produzem, embora tenham ao farmacolgica similar. Os tipos A, B e E, e, raramente o F, causam doenas em humanos. Nestes, o tipo E, est associado ao consumo de pescados e frutos do mar, em conservas ou defumados. Os tipos C e D so causa da doena em pssaros e mamferos (TRABULSI et al., 1999).

Figura 1: Morfologia do Clostridium botulinum

Fonte: http://upload.wikimedia.org/kikipedia/commons/5/58/clostridium_botulinum_01.png

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4. RESISTNCIA DOS ESPOROS O esporo constitudo por uma estrutura formada por um centro contendo o material gentico da bactria, envolvido por vrias camadas de mucopeptdeos e capas externas de natureza protica (Figura 2). A formao de esporos importante para a microbiologia dos alimentos, pois estas estruturas so resistentes ao calor, radiaes ionizantes, compostos qumicos, desidratao e congelamento (FRANCO et al., 2001).

Figura 2 : Esporo bacteriano tpico

Fonte: Franco et al., 2001 Ex = exsporo; SC = capas do esporo; Cx = crtex; C = regio central

A estrutura tpica bacteriana apresentada na figura 2 possui Regio Central (C): O Protoblasto do esporo que rico em Clcio e cido dipiclico, formando o dipicolinato de clcio, que formam um gel. Nesta regio tambm so encontrados enzimas, DNA, RNA e outros minerais alm do Clcio. Crtex (Cx): Camada que envolve a regio central (protoblasto), que composta por peptideoglicanos. As capas dos esporos (SC) que so constitudas por protenas, carboidratos e lipdios. Essas capas so importantes na resistncia dos esporos a certos agentes antibacterianos, como por exemplo, a Lisozima. E uma capa externa (Ex) constituda de protenas, lipdios e carboidratos. Todas essas estruturas esto relacionadas resistncia do esporo de Clostridium botulinum ( FRANCO et al., 2001).

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Os esporos do Clostridium botulinum so as formas mais resistentes que se tem encontrado entre os agentes bacterianos, podendo sobreviver por mais de 30 anos em meio lquido e, provavelmente, mais tempo ainda em estado seco (RADOSTITS et al., 2002). Podem tolerar temperaturas de 100C por horas (Tabela 1). Para destruir os esporos, os alimentos contaminados devem ser aquecidos a 120C por 30 minutos (TRABULSI et al, 1999). Tabela 1: Condies de tempo temperatura para destruio do Clostridium botulinum __________________________________________________________ Tempo em minutos 316 121 36 12 4
Fonte: Pardi et al., 1996

Temperatura 100C (212F) 105C (221F) 110C (230F) 112,2C (234F) 120C (248F)

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5.

TOXINA BOTULNICA

As toxinas botulnica so protenas simples, antignicas, solveis em gua, estveis em meio cido e em salmouras contendo at 26,6% de sal; so ainda termolbeis, sendo destrudas pelo aquecimento 80C durante 30 minutos ou 100C durante 5 minutos, quando expostas a luz solar por 1 3 horas, temperatura ambiente por 12 horas, ou em 20 minutos em gua clorada (destruio de 84%) (ROITMAN et al.,1991). O peso molecular varivel, oscilando entre 5.000 900.000 dltons, sendo mais freqente entre 50.000 250.000 dltons (TRABULSI, et al; 1999). Uma grama de toxina botulnica do tipo A suficiente para matar 30 milhes de camundongos (SCARCELLI & PIATTI, 2002). A dose letal da toxina botulnica para o ser humano no conhecida, mas pode ser estimada pelos resultados encontrados em primatas. Tem-se, por exemplo, uma dose letal para toxina tipo A em um homem de 70 Kg igual 0,09-0,15g por via intravenosa ou intramuscular, de 0,70-0,90g por inalao, ou ainda de 70g por via oral (STEPHEN, 2001). Existem toxinas proteolticas e no proteolticas. Normalmente estas toxinas precisam ser ativadas para evidenciar mxima toxicidade; nos casos proteolticos (A, B e F), essa ativao desnecessria, sendo, no entanto, fundamental para o tipo E e outros no proteolticos. A tripsina a mais eficiente das enzimas utilizadas na ativao da toxina, cabendo lembrar que o tempo de contato deve ser controlado para no reduzir o efeito txico (ROITMAN et al.,1991). As toxinas botulnicas so as mais potentes toxinas conhecidas (GELLI et al., 2002). Estas no atingem o sistema nervoso central devido barreira hematoenceflica, no ocorrendo, portanto, perturbaes de origem central, permanecendo o paciente, comumente, consciente durante a evoluo do quadro. As toxinas atuam nas junes neuromusculares, provocando paralisia funcional motora sem a interferncia com a funo sensorial. Os efeitos farmacolgicos das toxinas acometem principalmente os nervos perifricos, os quais tem a acetilcolina como mediador (CDC, 2000).

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6. ALIMENTOS ASSOCIADOS Muitos so os alimentos descritos como responsveis pelo botulismo, tais como embutidos de carnes em geral (por exemplo salsicha, salame, presunto) (Figura 5) ou conservas em lata e vidro de doces (Figura 3); hortalias; legumes (por exemplo palmitos, aspargos, cogumelo, alcachofra, pimentes, berinjela, alho, picles) (Figura 7); peixes; frutos do mar (Figura 6), e outros, especialmente acondicionados em embalagens vcuo, sem oxignio, sem o tratamento adequado, que favorecem o desenvolvimento da bactria, e assim, a produo da toxina (TRABULSI et al., 1999). Figura 3: Conservas

Fonte: http://correiogourmand.com.br/images/cg_prod_alim_conservas_15_320.jpg

Figura 4: Enlatados

Fonte: http://www.emporiodobrasil.com/sitebuildercontent/sitebuilderpictures/enlatados.jpg

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Figura 5: Embutidos

Fonte: http://correiogourmand.com.br/images/cg_prod_alim_embutidos_03_170.jpg

Figura 6: Peixes e frutos do mar

Fonte: http://marcelokatsuki.folha.blog.uol.com.br/images/montagem-frutos_mar.jpg

Figura 7. Hortalias e legumes

Fonte: http://wwwusers.rdc.puc-rio.br/anabranc/imagens/itinerante/rumonordeste2006/03desenho-de-hortalias.jpg

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7. BOTULISMO INFANTIL O botulismo infantil, tambm conhecido com botulismo de lactentes (associado Sndrome da Morte Sbita do Recm Nascido), ocorre em crianas muito jovens devido absoro de toxina produzida in vivo, no intestino da criana. A ausncia de microbiota de proteo permite que o esporo de Clostridium botulinum ingerido germine e ocorra a produo de toxina na luz intestinal. A doena esta normalmente associada ao consumo de mel contaminado, por isso este alimento no deve ser fornecido para crianas menores de um ano de idade (CINCIA RURAL, 2008). O botulismo infantil outra forma importante da doena. No Brasil, no Centro Nacional de Epidemiologia, o Programa de Vigilncia do botulismo iniciou-se em 1999, e, at julho de 2002, 15 casos de botulismo infantil foram notificados (BRASIL, 2002). Nos EUA, desde 1973, uma mdia de 71 casos de botulismo infantil ocorreram anualmente (SHAPIRO et al., 1998). SCHOCKEN-ITURRINO et al. (1999) analisaram 85 amostras de mel comercializado em diferentes Estados do Brasil. Ocorreu multiplicao bacteriana do gnero Clostridium em 23 amostras. Seis foram positivas para o Clostridium botulinum (7,06%) e identificadas como produtoras de toxinas dos tipos A, B e D. RALL et al. (2003) investigaram a ocorrncia de Clostridium botulinum em 100 amostras de mel comercializado no Estado de So Paulo e encontraram 3% delas positivas, considerando assim o mel um produto de risco, no que diz respeito ao botulismo infantil. RAGAZANI (2004) avaliou microbiolgicamente 100 amostras de mel comercializado no Estado de So Paulo e em outros Estados brasileiros, entre 2002 e 2003. Destas amostras, 39% apresentavam bactrias. Entre essas, 11% eram do gnero Clostridium e 7% foram confirmadas como Clostridium botulinum.

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8. FISIOPATOGENIA A germinao dos esporos no alimento ocorre em condies anaerbicas (alimentos embalados ou lacrados) em que o pH superior a 4,5 e com uma elevada atividade gua, assim a forma de esporo se transforma na forma vegetativa produzindo a toxina dentro do recipiente durante o armazenamento (SCARCELLI & PIATTI, 2002). Com isso, a toxina pr-formada nos alimentos e ingerida, devendo inicialmente atravessar a barreira do trato gastrintestinal. O ponto de mxima absoro da toxina no intestino delgado, penetrando inicialmente no sistema linftico e posteriormente alcanado corrente sangunea. A seguir a toxina transportada pela corrente sangunea aos nervos; nestes, a toxina liga-se aos terminais pr-sinpticos dos nervos colinrgicos, interferindo na liberao da acetilcolina nas junes mioneuronais (Figura 8). Em conseqncia, haver falhas na transmisso de impulsos atravs das junes das fibras nervosas, resultando na paralisia dos msculos que estes nervos controlam (MURRAY ,2000). Figura 8: Mecanismo de ao da toxina

Fonte: http://farmafir.blogspot.com/2007/01/toxinabotulinica.html

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Figura 9. Mecanismo de ao da Acetilcolina

Fonte: Roque Oliveira Villarreal, 2008

Figura 10. Ao da toxina botulnica nos terminais nervosos

Fonte: Roque Oliveira Villarreal, 2008

Obs: As figuras 9 e 10 foram cedidas por Roque Oliveira Villarreal de seu arquivo pessoal

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9. MANIFESTAES CLNICAS O Botulismo de origem alimentar tem um perodo de incubao que, em geral, varia de 12 a 36 horas, dependendo da quantidade de toxina ingerida. A doena inicia-se s vezes com problemas gastrintestinais como nuseas, vmitos e diarria, mas estes efeitos no so causados pela neurotoxina, j que inexistem nos casos de botulismo de leso e de botulismo infantil. s vezes, a diarria ocorre nos primeiros estgios da doena, e, em seguida, substituda pela constipao intestinal (FRANCO et al., 2001). O incio da ao da neurotoxina botulnica provoca fadiga e fraqueza muscular. O quadro neurolgico se instala com manifestaes de cefalia, vertigem, ptose palpebral (Figura 11), disfagia, paralisia facial bilateral, reduo dos movimentos da lngua e dificuldade para sustentar o pescoo. A paralisia se instala e no h alterao do nvel de conscincia (FIGUEIREDO et al., 2006). A musculatura que controla a respirao progressivamente paralisada, podendo provocar a morte em trs a cinco dias por parada respiratria (FRANCO et al., 2001). Figura 11. Ptose palpebral

Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas/abo/v70n3/28f1.jpg

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10. DIAGNSTICO DE BOTULISMO O botulismo diagnosticado atravs dos sinais e sintomas, pela deteco e triagem da toxina no sangue do paciente e pelos testes complementares nos alimentos suspeitos. 10.1 Anamnese A anamnese deve ser dirigida, buscando verificar os tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingesto e aparecimento da doena, a passvel existncia de outros casos e fontes comuns de ingesto, alm da caracterizao dos sinais e sintomas apresentados. O exame neurolgico consiste da pesquisa do grau de incapacidade muscular devendo ser realizadas provas exploratrias motoras (de cabea, plpebras, membros superiores e inferiores, mos e dedos, deslocamento corporal no leito) e de fonao, com registro de intensidade e de localizao, a cada 2 horas (CVE, 2008). O diagnstico fica ainda mais provvel se um paciente adulto relata ter recentemente ingerido conservas de alimentos, enlatadas ou em vidro, caseiras ou no, e se membros da famlia esto similarmente doentes. Se o quadro clnico tpico est presente e nenhum item alimentar pode ser apontado com preciso como o provvel veculo de transmisso, deve se investigar um ferimento contaminado. Se o quadro clnico tpico e o ferimento identificado, o ferimento deve ser explorado e exames laboratoriais de cultura e teste de toxicidade devem ser realizados (VERONESI et al., 2002). 10.2 Exames laboratoriais e complementares no paciente Deve ser feita a investigao da toxina no sangue do paciente, cuja coleta deve ser o mais precoce possvel e antes da administrao do soro (antitoxina) especfico. A coleta tardia do sangue pode impedir a sua deteco, pois esta vai sendo rapidamente absorvida pelos tecidos. Em geral, aps oito dias do incio da doena, a toxina no mais encontrada (BROOKS et al.,2000).

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A pesquisa da toxina botulnica nas fezes (contedo intestinal) e lavado gstrico pode ser um meio auxiliar importante no diagnstico. Alem da determinao da toxina, o diagnstico pode ser complementado por cultura do Clostridium botulinum nos casos de botulismo infantil, por ferimentos e por causa indeterminada. A coleta de coprocultura de rotina ser importante tambm para o diagnstico diferencial entre algumas doenas transmitidas por alimentos que possam apresentar quadros similares (BROOKS et al., 2000). Estudos laboratoriais de rotina no so teis na confirmao da suspeita clnica de botulismo e sero normais se nenhuma complicao secundria ocorrer. O exame de lquido crebro espinhal, em geral normal (CIMERMAN et al., 2004). Estudos radioneurolgicos normais, tais como tomografia computadorizada ou ressonncia magntica ajudam no diagnstico de traumatismos cranianos ou outras condies neurolgicas que podem ser confundidas com botulismo (CVE, 2008). A realizao de eletroneuromiografia (ENMG) evidencia que o impulso nervoso est bloqueado no nvel muscular e no no SNC. A ENMG , na maioria das vezes til, quando conduzida com estimulaes repetitivas em 50 Hz. ENMGs devem ser realizados em msculos clinicamente comprometidos e os resultados positivos podem ser obtidos de somente um msculo, ainda que muitos estejam acometidos. Por causa das variaes dos resultados em ENMG e suas interpretaes, este exame deve ser feito por profissionais com experincia neste procedimento (CVE, 2008). Os testes de deteco da toxina no soro do paciente, cultura de tecidos desbridados de um ferimento e teste de toxicidade, alm de cultura de fezes e exames em alimentos incriminados so os melhores mtodos para confirmar o diagnstico de botulismo. Fezes e amostra de soro devem ser coletadas precocemente, pois aumentam a probabilidade de se obter resultados positivos (MURRAY, 2000). A administrao de antitoxina a nica terapia especifica para o botulismo e evidencias sugerem que efetiva somente quando dada precocemente no curso da disfuno neurolgica. Desta forma, o diagnstico no pode aguardar os resultados dos estudos que podem demorar e serem confirmatrios em apenas alguns casos. O

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diagnstico deveria ser feito com base na histria do caso e nos achados clnicos (VERONESI et al., 2002). 10.3 Exames laboratoriais nos alimentos suspeitos So importantes para deteco da toxina, auxiliar no diagnstico da doena e para a tomada de providencias sanitrias e medidas de preveno. Os alimentos suspeitos devem ser conservados e devidamente acondicionados em geladeira para possibilitarem a investigao epidemiolgica e sanitria. As amostras coletadas devem ser transportadas sob refrigerao (CIMERMAN et al., 2001).

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11. TRATAMENTO O tratamento dever ser feito em unidade de terapia intensiva (UTI), abrangendo os seguintes aspectos principais: (CVE, 2008). 1. Administrao de antitoxina botulnica, na tentativa de prevenir a progresso neurolgica da doena, nos casos moderados e de progresso lenta, ou para encurtar a durao da falncia das funes ou dificuldade respiratria, nos casos severos e de progresso rpida. 2. Monitorizao cuidadosa da capacidade vital respiratria e suporte respiratrio efetivo para aqueles com insuficincia ventilatria (o monitoramento da capacidade vital respiratria deve ser iniciado to logo o diagnstico estabelecido); 3. Cuidado intensivo e meticuloso apropriado para uma doena paraltica de longa durao. 11.1 Tratamento Especfico A soroterapia especfica feita com soro anti-botulinico, especfico para o tipo imunolgico ou polivalente (anti A, B, E e F) (CVE, 2008). Essa terapia ser mais efetiva se instituda precocemente. A toxina eqina atua contra a toxina circulante e neutraliza somente molculas ainda no fixadas s terminaes nervosas. Por este motivo, nos casos tardios a antitoxina poder no ser mais eficaz. (FIGUEIREDO et al., 2006). Teste dermatolgico de sensibilidade deve ser realizado antes da administrao do soro anti-botulinico. A administrao de uma ampola de 10ml de antitoxina botulnica trivalente, por via intravenosa, resulta em nveis sricos de anticorpos do tipo A, B e F suficientes para a neutralizao da toxina circulante nos pacientes com botulismo. Depois de realizado o teste de sensibilidade, a administrao de apenas um frasco de 10ml de antitoxina deve ser feita por via intravenosa, e no necessita ser repetida, ao contrrio do que recomendam as bulas dos produtos disponveis no mercado, uma vez que a circulao de antitoxina tem uma meia vida de 5 a 8 dias (CVE, 2008).

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Este tratamento no sem risco, sendo que estudos mostram que aproximadamente 9% das pessoas tratadas experimentam reaes de hipersensibilidade. Da importncia que seja feito o diagnostico com outras sndromes neurolgicas e que os mdicos reconheam o botulismo precocemente em seu curso (BROOKS et al., 2000). A antitoxina eqina raramente tem sido usada em botulismo infantil por causa do risco de induzir hipersensibilidade ao longo da vida antgenos eqinos e tambm por causa de reaes anafilticas que podem ser mais severas em crianas (MURRAY, 2000). O soro anti-botulinico dever ser solicitado central de vigilncia epidemiolgica-Disque CVE -Centro de Referncia do Botulismo, sediados no Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, atravs do telefone 0800 55 54 66. Esta central repassar todas as informaes necessrias obteno do soro, a partir da discusso detalhada do caso, mediante solicitao por escrito e em formulrio prprio (CVE, 2008). Outras orientaes tcnicas importantes como procedimentos para a coleta dos exames laboratoriais do paciente e do alimento, retaguarda laboratorial, condies de transporte dos espcimes, investigaes epidemiolgicas e sanitrias tambm sero fornecidas (CVE, 2008).

11.2

Tratamento Geral Medidas para eliminar a toxina do aparelho digestrio: quando oportuno,

lavagem do estmago e clisteres devem ser feitos (VERONESI et al., 2002). Antibitico - indica-se o uso de antibiticos para o tratamento de infeco secundria, segundo a teoria da toxi-infeco, de que h o crescimento de Clostridium botulinum no intestino humano e em ferimentos profundos com produo da toxina, estaria tambm indicado o uso de antibitico contra bacilo, alm do tratamento com o soro especfico. No botulismo infantil, a antibiticoterapia deve ser empregada apenas em infeces secundrias, pois a destruio bacteriana na luz intestinal pode aumentar a absoro da toxina. Aminoglicosdios podem potencializar os efeitos da toxina (CIMERMAN et al., 2004).

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Ao no mecanismo fisiopatogenico da doena: medicamentos utilizados para neutralizar o bloqueio muscular tm resultados controversos. A administrao de indutores da liberao de serotonina tem efeito antitxico no botulismo, sendo os mais usados a Reserpina e a Clorpromazina (CVE, 2008). Teraputica de sustentao: em todas as formas da doena, o aspecto mais importante so os cuidados de suporte ao paciente, particularmente respiratrios e nutricionais. Realizar controles freqentes do meio interno (VERONESI et al., 2002). A assistncia respiratria essencial para evitar o bito, que pode ocorrer devido insuficincia respiratria, comprometimento da deglutio e freqentes crises obstrutivas por muco viscoso. O controle oftalmolgico necessrio para evitar leses da conjuntiva ou crnea, devido diminuio da secreo lacrimal. O controle cardiolgico fundamental, uma vez que a toxina atinge todos os rgos podendo haver parada cardiorespiratria e bito (CIMERMAN et al., 2004).

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12. OCORRNCIA DA DOENA NO BRASIL A ocorrncia da doena baixa no mundo, porm, com alta letalidade se no tratada adequada e precocemente. Em todos os pases do mundo, so conhecidos casos espordicos ou em grupos de pessoas, relacionados ingesto de alimento preparado e conservado em condies que permitam a produo da toxina pelo bacilo. Alguns casos de botulismo podem estar subnotificados devido s dificuldades diagnsticas (CINCIA RURAL, 2008). No Brasil, no h dados sistematizados sobre a incidncia, formas de botulismo, tipos de toxinas, mortalidade e distribuio geogrfica, ate porque as doenas transmitidas por alimentos so uma preocupao muito recente (CINCIA RURAL, 2008). Segundo EDUARDO et al. (2002), o primeiro caso de botulismo confirmado no Estado de So Paulo ocorreu em 1990, quando uma pessoa desenvolveu a doena aps consumir conserva vegetal caseira (picles), que apresentava toxina botulnica do tipo A. Posteriormente, entre 1997 e 1999, ocorreram 3 casos confirmados de botulismo de origem alimentar provocados pela ingesto de conserva de palmito contendo a toxina do tipo A. Diante desses casos, a Vigilncia Sanitria Nacional determinou a rotulagem de todos os produtos nacionais e estrangeiros, na prateleira e na fbrica, com a seguinte advertncia para o consumidos: Para sua segurana, ferva este produto, por 15 minutos, antes de ser consumido, pois, todo o palmito passou a ser considerado suspeito (EDUARDO et al., 2002). SANTIAGO (1972) relatou a primeira epidemia de botulismo do Brasil, que ocorreu em 1958, no estado do Rio Grande do Sul, em que nove pessoas morreram aps consumirem conserva caseira de peixe. SERRANO (1982) descreveu um surto de botulismo de origem alimentar, que ocorreu no Estado do Rio de Janeiro em 1982, em que 2 pessoas foram acometidas, sendo que uma morreu. O alimento incriminado foi pat de galinha, mantidos em condies insatisfatrias de refrigerao. Um surto de botulismo ocorreu no Estado de Minas Gerais em 1987, e envolveu sete pessoas de uma mesma famlia aps a ingesto de carne suna conservada sob a forma de enlatado caseiro. Onze meses aps, ocorreu um novo

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caso, e este episdio passou a ser considerado a segunda epidemia de botulismo ocorrida no Brasil (GELLI et al., 2002).

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13. CONDUTA EPIDEMIOLGICA Notificao do caso: a ocorrncia de um nico caso de Botulismo de origem alimentar representa uma emergncia de sade pblica, pois pode ser um prenuncio de um grande surto, devido a possibilidade de haver outros casos resultantes da ingesto de uma fonte nica de alimentos contaminados, os quais podem ainda estar disponveis para o consumo (PARDI, et al. 1995). O mdico ao se deparar com quadros neurolgicos abruptos, em pacientes geralmente saudveis, e com histria de ingesto de alimentos suspeitos (conservas em latas ou vidros, embutidos, ou compotas) deve discutir o caso imediatamente com o servio de Vigilncia Epidemiolgica local/municipal, regional ou estadual. As autoridades de sade pblica do estado devem contatar imediatamente a Central de Vigilncia Epidemiolgica Disque CVE Centro de Referncia do Botulismo do Estado de So Paulo, cujos profissionais esto preparados para orientar sobre todos os aspectos tcnicos e operacionais relativos doena (CVE, 2008). A investigao epidemiolgica: iniciada com a notificao do caso e deve ser imediatamente desencadeada pela equipe de Vigilncia Epidemiolgica, cumprindo os seguintes passos: a) levantamento da histria do caso e de sua internao, obtendo-se esses dados dos mdicos que realizaram o atendimento ao doente, bem como, de seus familiares. A investigao epidemiolgica de um caso suspeito de botulismo inclui uma pesquisa imediata para levantar as possveis causas do botulismo, a identificao de exposies alimentares suspeitas, bem como a confirmao do diagnstico. Se um nmero maior de pessoas foi afetado, deve ser realizada uma rpida investigao epidemiolgica para assegurar a identificao da fonte e controle do surto. Testes laboratoriais diagnsticos do paciente e dos alimentos devem ser realizados. b) Obteno de dados importantes buscando estabelecer o incio preciso da doena, sinais e sintomas, resultado dos exames neurolgicos, alimentos consumidos dentro de um perodo mnimo de cinco dias, relacionando-os por ordem cronolgica do consumo em relao ao incio dos sintomas, procurando estabelecer o consumo comum entre o paciente e demais familiares ou outras pessoas, o que todos comeram, o que s o paciente comeu, o quanto foi ingerido de cada alimento, para buscar a responsabilizao do alimento suspeito. c) acionar imediatamente a Vigilncia Sanitria para coletar na casa, em

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restaurantes ou em outros estabelecimentos, dependendo da histria do alimento consumido, amostras dos alimentos ingeridos para a anlise laboratorial de deteco da toxina. muito importante que se consiga recolher exatamente os alimentos que foram consumidos pelo paciente, mas se no for possvel, recolher exemplares da mesma marca da que foi ingerida (CVE, 2008). Vigilncia e acompanhamento dos familiares e comensais para deteco precoce de novos casos de botulismo; orientao aos familiares ou pessoas prximas que consumiram o alimento para procurarem o servio mdico frente a sinais e sintomas suspeitos (CIMERMAN et al., 2004). Preenchimento da Ficha Individual de Notificao e Investigao de Botulismo e envio dos dados, conforme fluxo estabelecido (CVE, 2008).

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14. CONDUTA SANITRIA A Vigilncia Sanitria deve: 1) Dar incio coleta de alimentos na casa do paciente ou estabelecimento onde foi feita a ingesto do alimento suspeito, para encaminhamento ao laboratrio de anlise. importante recuperar informaes como a marca do produto, local onde foi comprado, data de validade, quando foi aberto, onde estava armazenado e todas as demais informaes a partir da descrio detalhada do rtulo, como nome e endereo do fabricante, distribuidor, nmero de lote, data de fabricao, etc. 2) Realizar a inspeo sanitria nos locais de fabricao dos alimentos suspeitos para verificao das condies higinicosanitrias, controles e tcnicas de processamento, APPCC (Analise de Perigos e Pontos Crticos de Controle), BPF (Boas Prticas de Fabricao), origem da matriaprima, verificao de lotes data de fabricao e validade, nmero de registro no Ministrio da Sade, nmero de registro no IBAMA (Instituto Brasileiro do Meio Ambiente) (quando for o caso). Recolher amostras dos produtos para anlises laboratoriais de pH, microbiolgica e outras, e tomar as medidas sanitrias perante as infraes por ventura j detectadas (CVE, 2008).

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15. PREVENO E CONTROLE Trs aspectos de importncia so: O controle na indstria, na comercializao e os cuidados preventivos por parte do consumidor (PARDI et al., 1995). 15.1 Na industria: No mbito industrial, independentemente do tratamento trmico, no caso de conservas enlatadas, visando especificamente destruio das formas vegetativas, esporos e toxinas do Clostridium botulinum, devem ser adotadas determinadas normas destinadas a criar um meio que no permita o crescimento do germe ou a formao da toxina (PARDI et al., 1995). Os principais fatores que influenciam a germinao e multiplicao do Clostridium botulinum (Tabela 2) so temperatura, pH e aw (atividade gua), que a quantidade de gua livre para o microrganismo (SILVA E.A., 2002). Tabela 2: Fatores timos e limitantes que influenciam os patgenos de origem alimentar mais comuns.

Fonte: Silva, E.A., 2002

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O tempo de reduo decimal ou valor D o tempo de tratamento trmico necessrio para destruir 90% dos esporos ou clulas vegetativas de um dado microorganismo. J o valor Z ou resistncia do microrganismo diferentes temperaturas corresponde ao aumento necessrio na temperatura para reduzir a dcima parte o tempo de reduo decimal ou valor D (Tabela 3) (BARUFFALDI et al., 1998). Tabela 3: Resistncia trmica dos microrganismos.

Fonte: BARUFFALDI et al., 1998.

Alm disso, no caso de produtos de origem animal, a adio de nitrato e nitrito (conservantes), associada ou no ao NaCl (sal), e temperaturas de refrigerao, so controles adequados contra o desenvolvimento da bactria impedindo, desta forma, a produo da toxina. O Nitrato e Nitrato, de Sdio ou de potssio, alm de inibirem o crescimento do Clostridium Botulinum, so estabilizadores da cor vermelha da carne (FRANCO et al., 2001). Segundo Art. 372 do RIISPOA (Regulamento de Inspeo Industrial e Sanitria de produtos de Origem Animal), o emprego de

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Nitratos e Nitritos, de sdio ou de potssio ou de qualquer combinao entre eles, s pode ser feito em quantidades tais que, no produto pronto para o consumo, o teor em Nitrito no ultrapasse duzentas partes por milho. Tolera-se nos produtos prontos a presena de nitritos na proporo mxima de duzentas partes por milho e de nitratos at uma parte por mil, separadamente (BRASIL, 1952). Complementa-se o processamento posteriormente, pela inspeo sanitria e tecnolgica das latas (PARDI et al., 1995). Segundo Artigo 386 do RIISPOA diz que a Inspeo Federal levar em conta no exame dos produtos enlatados (BRASIL, 1952): 1. O estado e condies do recipiente, que no devem apresentar falhas de estanhagem, estar isento de ferrugem ou outros defeitos, no estar amassado, nem apresentar orifcios; 2. No se mostrar bombeado; 3. Submetido prova de percusso deve relevar som correspondente natureza do enlatado; 4. perfurao, no deve ocorrer desprendimento de gases, nem projeo de lquido, ao mesmo tempo que a entrada de ar nos continentes submetidos vcuo produzir um rudo caracterstico, diminuindo consideravelmente a concavidade da tampa oposta; 5. Nas conservas que tomam a forma da lata, recomendvel tir-las num s bloco, para exame das superfcies; 6. A conserva deve revelar cheiro, sabor e colorao prprios ao tipo; 7. fragmentao, no deve demonstrar a presena de tecidos inferiores ou de outros que no constem da formula aprovada; 8. No exame microbiolgico e qumico sero realizadas as provas que couberem em cada uso e de acordo com as tcnicas de laboratrio aprovadas pelo D.I.P.O.A. (Departamento de Inspeo de Produtos de Origem Animal); 9. As conservas enlatadas no devem apresentar reao de amnia e apenas ligeiros vestgios de hidrognio sulfurado ao sarem do estabelecimento produtor.

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15.2

Na comercializao: A higiene dos estabelecimentos industriais e de processamento importante

no sentido de que eles no sejam transformados em fonte de contaminao. fundamental tambm que a rede varejista obedea ao prazo de validade e as exigncias de manuteno dos diferentes produtos, constncia das temperaturas prescritas e as condies de umidade e de higiene em geral (PARDI et al., 1995). 15.3 O consumidor: Ao consumidor, recomenda-se, independentemente da adoo de cuidados quanto procedncia do alimento, pressionar para que os varejistas obedeam s boas regras de manuteno dos produtos (STEPHEN, 2001). Devem-se rejeitar os produtos envasados com sinais de fermentao ou enlatados com bombeamento, no provando qualquer alimento com mostra de deteriorao. A mais leve suspeita deve ferver o alimento pelo menos por 15 minutos. Deve evitar ainda o consumo de alimentos crus ou pr-cozidos, que foram descongelados e mantidos temperatura ambiente. Mesmo os produtos cozidos em condies normais de meio ambiente, devem ser submetidos nova coco (PARDI et al., 1995). As conservas comerciais no esterilizveis, em latas ou vidros, especialmente de vegetais, podem ser seguras desde que submetidas acidificao ou outras manipulaes adequadas para inibir o desenvolvimento do microrganismo (BARUFALDI et al., 1998). As pessoas que fazem conservas em casa devem ser orientadas sobre o tempo apropriado, presso e temperaturas requeridas para destruir os esporos; sobre a necessidade de refrigerao adequada para o armazenamento de alimentos incompletamente processados, e sobre a efetividade da fervura das latas ou vidros para destruir a toxina botulnica (STEPHEN, 2001). Em conservas caseiras de vegetais, a destruio dos esporos pode ser alcanada atravs do aumento da presso durante o cozimento, que permite atingir temperaturas seguras, acima da temperatura de fervura (>100C) (BARUFALDI et al., 1998). J a toxina botulnica

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termolbil e pode ser inativada pelo aquecimento 80C por 10 minutos. Assim, o risco do botulismo por alimentos caseiros, enlatados ou em vidro, pode ser reduzido pelo aquecimento imediatamente antes do consumo (FRANCO et al., 2001). As conservas enlatadas de Produtos de origem animal recebem tratamento de esterilizao comercial, que consiste em fornecer ao produto uma temperatura de 121C por um determinado tempo que permita que cada partcula do alimento seja exposta a essa temperatura por 3,5 minutos o que possibilita uma reduo 12D. J as conservar de vegetais tenros (palmito, alcachofra, pimento, etc.) que, por suas caractersticas no suportam uma esterilizao comercial 121C, o que no garante que cada partcula do alimento receba um tratamento 12D. Estas exigem processamento cuidadoso como, lavagem e desinfeco, acidificao adequada, salmoura adequada, tamanho adequado, alm das tcnicas normais de produo dos alimentos, controle de pontos crticos na produo (APPCC), controle e garantia de qualidade, condies higinico-sanitrias adequadas dos estabelecimentos e licena e registro na Vigilncia Sanitria (CVE, 2008).

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16. CONSIDERAES FINAIS Levando-se em considerao os dados apresentados bem como a importncia do botulismo como um problema de sade pblica, indispensvel relatar que o maior perigo de contaminao esta nos alimentos preparados de forma artesanal, principalmente em conservas caseiras. A esterilizao comercial temperatura de 121C inibe o Clostridium botulinum dentro da lata. A utilizao das ferramentas de qualidade PPHO (Procedimento Padro de Higiene Operacional), BPF (Boas Prtica de Fabricao) e APPCC (Anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle) so elementos auxiliares importantes para a preveno da doena. A manuteno de pH inferior a 4,6, aw menor que 0,96 e nitrito e nitrato de 150 200ppm so fundamentais para impedir que a forma de esporo passe para a forma vegetativa e produza a toxina. Portanto a utilizao de Inspeo e Tecnologia adequadas de tratamento botulnico inibem o Clostridium botulinum.

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