O SUS e a Terapia Comunitria

REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL Presidente da Repblica Lus Incio Lula da Silva MINISTRIO DA SADE Ministro da Sade Jos Gomes Temporo Secretaria de Ateno Sade Adalberto Beltrame Departamento de Ateno Bsica - DAB Claunara Schilling Mendona Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares Carmem de Simoni UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR Reitor Prof. Jesualdo Farias Faculdade de Medicina - Diretor Prof. Luciano Moreira Departamento de Sade Comunitria Prof. Dr. Luciano Correia Fundao Cearense de Pesquisa e Cultura - Presidente Francisco Antnio Guimares Coordenador do Projeto Prof. Adalberto de Paula Barreto

O SUS e a Terapia Comunitria

Luiz Odorico Monteiro de Andrade Ivana Cristina de H. C. Barrto Adalberto de Paula Barreto Maria Vernica de Oliveira
Organizadores

Fortaleza 2009

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e qua no seja para venda ou qualquer m comercial.

BRASIL.Ministrio da Sade. O SUS e a Terapia Comunitria. Luiz Odorico Monteiro de Andrade. Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto. Adalberto Barreto. Fortaleza: 2008. 70p. il. 1. SUS. 2. Terapia Comunitria.

Maria Vernica Almeida de Oliveira - Ripass

Edio Executiva

Ranielder Fbio de Freitas - Instituto Cuidar

Projeto Grco e Diagramao

Patrcia Guabiraba - Instituto Cuidar

Reviso e Edio

Jos Neves Brando - Ateli Arte Terapia (Projeto Quatro Varas)

Ilustrao

Gessyvania Marcelino Miranda - Ateli Arte Terapia (Projeto Quatro Varas)

Ilustrao

Jarbas Oliveira - Universidade Federal do Cear

Fotograa (Capa)

Luciana Martins Ferreira - Ripass

Bibliotecria - CRB 3 Regio - 976 FINANCIAMENTO Ministrio da Sade/FCPC Convnio n 3363/2007 APOIO Fundao Cearense de Pesquisa e Cultura Mismec Instituto Cuidar Ripass

sumrio

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O nascimento e a estruturao do SUS

Pacto pela Sade

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Ateno primria sade e Estratgia Sade da Famlia 23

A Tearapia Comunitria no SUS

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Links do SUS e da Terapia Comunitria

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agradecimento
com grande alegria que aceito convite para apresentar esse livro, fruto de convnio da Universidade Federal do Cear junto ao Ministrio da Sade para formao de prossionais das Equipes de Sade da Famlia em Terapia Comunitria - TC. Durante esta parceria, observou-se a enorme lacuna existente na sociedade quanto ao conhecimento da histria da sade em nosso pas, assim como da origem , princpios, diretrizes tanto do Sistema nico de Sade - SUS quanto da Ateno Bsica e sua estratgia de reordenao da ateno em sade do nosso pas por meio da Estratgia Sade da Famlia. Percebeu-se ainda a necessidade de se apontar claramente a insero da TC como prtica complementar vinculada a Poltica de Prticas Integrativas e Complementares do SUS - PNPIC, operando na sociedade por meio da Poltica Nacional de Ateno Bsica - PNAB, ambas constitudas como polticas de estado. Pois bem, atendendo a essas necessidades, um grupo de gestores do SUS engajados com a TC e detentores de enorme conhecimento acumulado, tomou a iniciativa de apresentar nosso sistema de sade sociedade civil vinculada a TC. A tarefa parecia enorme, pois se tratava de sintetizar essa histria. E, de forma leve e pausada, como num passeio onde olhamos vitrines, esse livro foi concebido. Voc leitor, poder se deliciar com o princpio da histria da sade e sua evoluo pelo sculo XX, num passeio sntese e, ainda, ter acesso com riqueza de detalhes s polticas, pactos e a evoluo da Sade no Brasil, alm, claro, de ter sistematizado os princpios da Terapia Comunitria e sua articulao com o SUS. Desejo a voc uma excelente leitura e que se delicie com o crescente progresso do sistema de sade em nosso pas. Carmem De Simoni

Mdica Sanitarista, Mestre em Sade Coletiva Coordenadora PNPIC-SUS

apresentao
O conceito de sade associado a qualidade de vida, inscrito na nossa Constituio, vem inspirando o Ministrio a buscar a cada dia polticas capazes de intervir sobre os determinantes sociais da sade. Desta forma, procura-se agir sobre as causas dos problemas de sade do nosso povo, e no apenas sobre suas conseqncias. A Terapia Comunitria, mtodo criado pelo Prof. Adalberto Barreto da Universidade Federal do Ceara, com base em conhecimentos acumulados na Etnopsiquiatria, na Sade Coletiva, Teoria Sistmica, na Antropologia Social, na Teoria da Comunicao, na teoria da Resilincia, e no Mtodo Paulo Freire de educao popular, prope de uma forma brilhante abordar e acolher o sofrimento humano gerado pela sociedade moderna, estimulando o fortalecimento de redes sociais de forma a prevenir a evoluo de problemas familiares e sociais para doenas, como dependncias quimicas e depresso. O sofrimento humano presente na sociedade brasileira, em sua maior parte produto de nossa histria e de nossa organizao social, da concentrao de renda e da urbanizao aceleradas vividas pelo pas no sculo XX, gerando insegurana, violncia intra e extrafamiliar, abuso de lcool e drogas, entre outros problemas, e, que ainda persistem, malgrado todo esforo feito pelas polticas sociais do Governo. Este sofrimento s pode ser superado completamente por uma forte aliana de todos os segmentos da sociedade em prol da reduo das iniqidades econmico-sociais no pas. A implantao da Terapia Comunitria na Estratgia de Sade da Famlia e na Rede SUS, atravs da formao de Terapeutas Comunitrios entre membros das equipes de sade da famlia, representa um passo de fundamental importncia para que o SUS aperfeioe sua capacidade de acolher o sofrimento das pessoas, famlias e comunidades. O livro O SUS e a Terapia Comunitria traz para os leitores uma sntese da histria, princpios e normas do Sistema nico de Sade e da Estratgia Sade da Famlia(ESF), bem como a histria, conceito, caractersticas e evidncias da efetividade da Terapia Comunitria. Ele possibilitar aos Terapeutas Comunitrios em formao compreenderem a coerncia e a compatibilidade da aplicao da Terapia Comunitria na ESF, dada a coincidncia de seus objetivos e a compatibilidade da estrutura da primeira com o mtodo proposto pela ltima . Por tudo isto, que apresentamos esta publicao com a convico de que este projeto representa uma qualicao concreta do processo de trabalho de nossas equipes de sade da famlia, tornando-o mais humano e acolhedor,e, conseqentemente, na melhoria da ateno sade do povo brasileiro.

Jos Gomes Temporo Ministro da Sade

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O brasileiro Oswaldo Gonalves Cruz foi cientista, mdico, bacteriologista, epidemiologista e sanitarista. Foi o pioneiro no estudo das molstias tropicais e da medicina experimental no Brasil. Fundou em 1900 o Instituto Soroterpico Nacional no bairro de Manguinhos, no Rio de Janeiro, transformado em Instituto Oswaldo Cruz, hoje respeitado internacionalmente.

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O nascimento e a estruturao do SUS

O nascimento e estruturao do SUS

1.1.A Evoluo das Polticas de Sade no Brasil
No Brasil, durante todo o perodo colonial, os problemas de sade e higiene eram responsabilidade das localidades que tomavam medidas contra as sujeiras das ruas e quintais. A assistncia populao pobre era realizada por instituies benecentes ligadas Igreja Catlica, como a Santa Casa de Misericrdia. O restante da populao buscava o socorro dos mdicos e cirurgies - ou ento de barbeiros, sangradores, empricos, curandeiros, parteiros e curiosos.

Em 1897, foi criada a Diretoria-Geral de Sade Pblica, subordinada ao Ministrio da Justia e Negcios Interiores. Em 1904, a Diretoria-Geral foi reformulada sob a coorde nao do sanitarista Oswaldo Cruz, sendo desenvolvidas as campanhas sanitrias, a produo de soros e vacinas e a instalao dos Institutos Butantan e Manguinhos, associados a institutos e servios j existentes.

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Este tipo de organizao da sade pblica no Brasil foi denominado de sanitarismo campanhista. Na dcada de 20, com a lei Eli Chaves e a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), surge a Previdncia Social no Brasil. Em 1926, a assistncia mdica passa a ser uma das responsabilidades das CAPs e os seus associados. A partir da Organizao dos Institutos de Aposentarias e Penses (IAPs), estruturados por categoria prossional, foi garantida a prestao de assistncia mdica para seus liados e dependentes. Os IAPs mantinham hospitais e ambulatrios prprios, e contratavam servios de estabelecimentos de sade privados (lucrativos ou lantrpicos). O modelo dos IAPs representou uma expanso dos servios de sade e procurou vincular aos institutos boa parte dos trabalhadores urbanos formais e autnomos. No entanto, em matria de proteo social, a organizao em institutos apresentava uma srie de problemas. Os IAPs foram substitudos institucionalmente em 1966, pelo poderoso Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), o que signicou uniformizao de benefcios em uma Previdncia Social concentrada. A medida resultou no crescimento da demanda por servios mdicos em proporo acima da capacidade de atendimento dos hospitais e ambulatrios dos antigos Institutos de Aposentarias e Penses.

Com a Criao do Sistema Nacional de Previdncia Social (SINPAS), em 1977, pela Lei n 6.439, a rea de ateno mdica cou sob a responsabilidade e competncia do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). A assistncia sade beneficiava apenas os contribuintes do INPS, ou seja, sade no era um direito de todos. A assistncia prestada era predominantemente curativa, com pouca valorizao a promoo da sade e a preveno de doenas. O hospital era tido como o principal equipamento de sade. Este modelo no considerava a importncia de uma rede bsica, capaz de assistir todas as necessidades das pessoas nas comunidades. A gesto da sade era centralizada no governo federal. No nal da dcada de 70, a Previdncia Social entra em crise. Constitui-se o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), composto por representantes da medicina, trabalhadores e prestadores de servios, com o objetivo

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de reorganizar a assistncia mdica no pas, reduzindo custos e controlando gastos. Tambm neste momento histrico surgiu o Movimento pela Reforma Sanitria Brasileira, que integrava professores universitrios, sanitaristas, trabalhadores da sade, estudantes, lideranas sindicais e populares. O Movimento criticava a falta de investimentos no setor pblico de sade, especialmente na promoo da sade e preveno das doenas, com a concentrao dos recursos na ateno mdico-hospitalar. Alm disso, questionava a excluso de milhes de brasileiros desempregados ou residentes na zona rural, do direito a ateno integral sade. Defendia um Sistema de sade pblico e universal.

1.2. A construo da sade como direito de todos

A VIII Conferncia Nacional de Sade, ocorrida em maro de 1986, em Braslia, considerada um marco histrico para as reformas na sade nas duas ltimas dcadas. O relatrio produzido serviu de referncia para os constituintes responsveis pela elaborao da Constituio de 1988. O nal da dcada de 1980 foi marcado pela abertura democrtica, com grandes manifestaes de rua pelas eleies diretas, culminando, em 1989, nas primeiras eleies diretas para a Presidncia da Repblica, aps o golpe militar de 1964.

Os principais temas debatidos foram: sade como direito de cidadania, reformulao do Sistema Nacional de Sade e o financiamento do setor. Esta conferncia diferiu das demais pela participao de setores organizados da sociedade, com destaque para a valiosa participao de usurios, bem como pela quantidade de pr-conferncias estaduais e municipais realizadas.

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Entre a VIII Conferncia de 1986 e a Constituio de 1988 ocorreram dois fatos marcantes: a criao, em 10 de julho de 1987, do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS e a criao do Sistema Unicado Descentralizado de Sade SUDS, com o decreto presidencial de 20 de julho de 1987. O CONASEMS integra a recm criada Plenria das Entidades de Sade, junto a representaes sindicais de trabalhadores de sade, usurios, portadores de deficincias e outros grupos. Com a criao do CONASEMS entra em cena um novo ator social na luta pela criao do Sistema nico de Sade e pela descentralizao das aes e servios de sade. J o SUDS representou um rearranjo institucional, objetivando prioritariamente a universalizao do atendimento com a redenio dos princpios de integrao, integralidade, hierarquizao, regionalizao do sistema de sade e controle social. Sua implementao se deu mediante convnios rmados entre o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS) e as Secretarias Estaduais de Sade. Esses movimentos asseguraram, na Constituio de 1988, a sade como direito social universal a ser garantido pelo Estado. criado ento o Sistema nico de Sade (SUS). Um fato inovador na Constituio Brasileira foi a introduo do conceito de seguridade social, pois esta foi a primeira Constituio a aplicar este conceito. A seguridade social composta por: sade, previdncia e assistncia social, organizada com base nos seguintes objetivos: A Constituio Brasileira, ao mesmo tempo em que reconhece fatores condicionantes e determinantes para a sade (moradia, saneamento bsico, meio ambiente, trabalho, renda, educao, transporte, lazer e acesso aos bens e servios essenciais) - atribui a uma poltica setorial o papel de divulgar esses determinantes e condicionantes e de formular polticas de sade destinadas a promover, nos campos econmico e social, a observncia de ser a sade um dever do Estado. Em seu artigo 196, a Constituio (BRASIL, 1988) determina que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos, e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade para a sua promoo, proteo e recuperao. O artigo 197 d o carter de relevncia pblica s aes e servios de sade: Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado (BRASIL, 1988). ... As Conferncias Nacionais de Sade acontecem a cada 4 (quatro) anos, com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes...

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1. Universalidade da cobertura e do atendimento, ou seja, todo cidado brasileiro passou a ter direito seguridade social; 2. Uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios tanto para a populao da cidade como para a do campo; 3. Seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios; 4. Irredutibilidade do valor dos benefcios; 5. Eqidade na forma de participao e custeio; 6. Diversidade da base de nanciamento; 7. Carter democrtico e descentralizado da gesto administrativa, com a participao da comunidade, em especial os trabalhadores, empresrios e aposentados. O artigo 198 garante a integrao das aes e servios de sade em uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo o Sistema nico de Sade. Portanto, o artigo 198 que cria o SUS e dene suas diretrizes para organizao, sendo elas as seguintes: Universalidade - Signica que o SUS deve atender a todos, sem distines ou restries, oferecendo toda a ateno necessria, sem qualquer custo; Integralidade - O SUS deve oferecer a ateno necessria sade da populao, promovendo aes contnuas de preveno de doenas e tratamento aos indivduos e s comunidades, em quaisquer nveis de complexidade; Eqidade - O SUS deve disponibilizar recursos e servios com justia, de acordo com as necessidades de cada um, canalizando maior ateno aos que mais necessitam; Participao social - direito e dever da sociedade participar das gestes pblicas em geral e da sade pblica em particular; dever do Poder Pblico garantir as condies para essa participao, assegurando a gesto comunitria do SUS por meio dos Conselhos e Conferncias de sade; Descentralizao - o processo de transferncia de responsabilidade de gesto para os municpios, atendendo s determinaes constitucionais e legais que embasam o SUS, e que dene as atribuies comuns e competncias especcas Unio, aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios. O princpio de descentralizao que norteia o SUS se d,

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especialmente, pela transferncia de responsabilidades e recursos das esferas federal e estadual para a esfera municipal, estimulando novas competncias e capacidades poltico-institucionais dos gestores locais. Alm disso, propicia os meios adequados gesto de redes assistenciais de carter regional e macrorregional, permitindo o acesso, a integralidade da ateno e a racionalizao de recursos. Os estados e a Unio devem contribuir para a descentralizao do SUS, fornecendo cooperao tcnica e nanceira para o processo de municipalizao. me sua vocao, garantindo o cuidado integral sade dos brasileiros.

1.4. Responsabilidades pela sade do cidado

Abaixo esto relacionadas as responsabilidades de cada esfera governamental referente sade dos cidados:

Governo Federal 1- Prestar cooperao tcnica e nanceira aos estados, municpios e Distrito Federal; 2- Controlar e scalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade; 3- Formular, avaliar e apoiar as polticas nacionais no campo da sade; 4- Denir e coordenar os sistemas de redes integradas de alta complexidade, de rede de laboratrios de sade pblica, de vigilncia sanitria e epidemiolgica; 5- Estabelecer normas e executar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras, em parceria com estados e municpios; 6- Participar do nanciamento da assistncia farmacutica bsica, adquirir e distribuir para os estados medicamentos de alto custo; 7- Implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados juntamente com estados e muncpios; 8- Participar da implementao das polticas de controle ambiental, de sa-

1.3. Princpios de organizao do SUS

Os princpios que norteiam a organizao do Sistema nico de Sade so: acessibilidade, resolutividade e hierarquizao. Acessibilidade: O SUS deve ser de fcil acesso a todos os cidados brasileiros; Resolutividade: O sistema deve ser capaz de resolver os problemas de sade dos usurios, contando para isto com mtodos e tecnologias cienticamente comprovados, apoiando socialmente os indivduos e famlias quando necessrio; Hierarquizao: O sistema de sade deve contar com uma rede de servios de ateno primria, secundria, terciria, de urgncia e emergncia e de sade mental, integradas entre si, de forma que cada rede atue confor-

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neamento bsico e relativas s condies e aos ambientes de trabalho; 9- Elaborar normas para regular as relaes entre o SUS e os servios privados contratados de assistncia sade; 10- Auditar, acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais. Governo Estadual 1- Acompanhar, controlar e avaliar as redes assistenciais do SUS; 2- Prestar apoio tcnico e nanceiro aos municpios; 3- Executar diretamente aes e servios de sade na rede prpria; 4- Gerir sistemas pblicos de alta complexidade de referncia estadual e regional; 5- Acompanhar, avaliar e divulgar os seus indicadores de morbidade e mortalidade; 6- Participar do nanciamento da assistncia farmacutica bsica, e adquirir e distribuir os medicamentos de alto custo em parceria com o governo federal; 7- Coordenar e, em carter complementar, executar aes e servios de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e nutrio e sade do trabalhador; 8- Implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados, juntamente com a Unio e Municpios;

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Coordenar a rede estadual de laboratrios de sade pblica e hemocentros.

Para assegurar o direito sade de seus muncipes, o gestor municipal deve assumir a responsabilidade pelos resultados, buscando reduzir os riscos, a mortalidade e as doenas evitveis, a exemplo da mortalidade materna e infantil, hansenase e tuberculose. Para isso, o municpio dever se responsabilizar pela oferta de aes e servios que promovam e protejam a sade das pessoas, previnam doenas e os agravos, recuperando os doentes. A ateno bsica sade, por reunir esses trs componentes, coloca-se como responsabilidade primeira e intransfervel a todos os gestores. Governo Municipal 1- Gerenciar e executar os servios pblicos de sade; 2- Celebrar contratos com entidades prestadoras de servios privados de sade, bem como avaliar sua execuo; 3- Participar do planejamento, programao e organizao do SUS em articulao com o gestor estadual; 4- Executar servios de vigilncia epidemiolgica, sanitria, de alimentao e nutrio, de saneamento bsico e de sade do trabalhador; 5- Gerir laboratrios pblicos de sade e hemocentros; 6- Celebrar contratos e convnios com entidades prestadoras de servios privados de sade, assim como controlar e avaliar sua execuo;

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7- Participar do nanciamento e garantir o fornecimento de medicamentos bsicos. Em maro de 1990, foi instalado o Departamento do SUS e autorizada a criao da Fundao Nacional de Sade, extinguindo os Escritrios Regionais do INAMPS e os Servios Locais de Medicina Social medidas pautadas na diretriz de descentralizao das aes de sade para Estados e Municpios. Em 1999 criado o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, com a fundao da Agncia de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que tem por nalidade proteger e promover a sade da populao, sendo responsvel pela execuo das atividades de regulao, normatizao, controle e scalizao. Entende-se por Vigilncia Sanitria o conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: 1 - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendendo todas as etapas do processo, da produo ao consumo; 2 - o controle da prestao de servios que se relacionam, direta ou indiretamente, com a sade.

1.5. A regulamentao do SUS

Aps grandes embates entre o movimento Sanitrio e o Governo, a regulamentao da sade, prevista na Constituio, foi efetivada. Foram criadas as Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990, e a 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que deniram o detalhamento do nanciamento para o setor. Considerando que os municpios, os estados e os prprios rgos do Ministrio da Sade encontravam-se em estgios diferentes em relao descentralizao do Sistema, o Ministrio da Sade adotou como mecanismo regulador a edio de Normas Operacionais Bsicas - NOBs. Essas duas Leis formam a chamada Lei Orgnica da Sade - LOS, consideradas Leis Infraconstitucionais. A Lei 8.080, relativa poltica-administrativa do SUS, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, organizao e funcionamento dos servios de sade. A Lei 8.142, dispe sobre a participao da comunidade na Gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade.

1.6. O financiamento da sade pblica

A Emenda Constitucional 29/2000 estabeleceu uma participao oramentria mnima obrigatria para a Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, no que diz respeito ao nanciamento da sade pblica. O percentual para os municpios foi xado, a

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A Gesto Participativa tem como objetivo rearmar os princpios da Reforma Sanitria de equidade, integralidade e universalidade do Sistema nico de Sade; apoiar os mecanismos constitudos de participao popular e Controle Social, especialmente os Conselhos e as Conferncias de Sade; ouvir, analisar e encaminhar as demandas provenientes dos usurios, alm de auditar as contas do SUS. rgos Colegiados Componentes do Fluxo Decisrio denidos pela NOB-SUS 01/93 (Lei 8142/90): A CIT foi criada pela Portaria 1.180/1991 e desde 1995 rene-se mensalmente. Comisso Intergestores Tripartite (CIT) Atua na direo nacional do SUS, sendo formada por composio paritria de 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministrio da Sade, cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). A representao de estados e municpios nessa comisso , portanto regional: um representante para cada uma das cinco regies existentes no pas.

Comisso Intergestores Bipartite (CIB) So constitudas paritariamente por representantes do governo estadual - indicados pelo Secretrio de Estado da Sade - e dos secretrios municipais de sade - indicados pelo rgo de representao do conjunto dos municpios do Estado, em geral denominado Conselho de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS). Os secretrios municipais de sade costumam debater entre si os temas estratgicos antes de apresentarem suas posies na CIB. Os COSEMS so tambm instncias de articulao poltica entre

As CIBs foram criadas pela NOB n 1/1993 e instaladas em todos os estados do Pas.

partir de 2004, em no mnimo 15% do oramento prprio. Municpios que aplicarem recursos abaixo desse mnimo podem sofrer sanes, como ajustes compensatrios progressivos (ao longo de cinco anos), suspenso de repasses federais e interveno do Estado. Alm disso, as autoridades municipais responsveis podem ser alvo de processos que as tornem inelegveis. A emenda constitucional 29 ampliou os recursos para a sade pblica e lhes deu previsibilidade, permitindo o planejamento, antes impossvel devido s variaes bruscas nos oramentos, de um ano para o outro.

O gasto Municipal com sade obrigatrio e, para decidir sobre sua gesto, o melhor caminho o entendimento com o Conselho Municipal de Sade e com os demais gestores.

1.7. Gesto participativa

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gestores municipais de sade, sendo de extrema importncia a participao dos gestores locais nesse espao. Comisses Intergestores Instncia de Participao Social Tripartite (Nvel Federal) Bibartite (Nvel Estadual) Conselho Nascional de Sade Conselho Estadual de Sade Conselho Municipal de Sade

1.8. O Sistema municipal de sade

Em 1996, foi introduzida a ideia de SUS municipal que, na prtica, no diferente das situaes anteriores em que se procurou fortalecer o sistema local de sade, integrando uma rede regionalizada e hierarquizada, disciplinada segundo o subsistema em cada municpio. Nesse contexto, cou denida de forma clara a diferena entre GERNCIA e GESTO: Gerncia: Administrao de uma unidade ou rgo de sade (ambulatrio, hospital, instituto, fundao), que se caracteriza como

prestador de servio ao sistema; Gesto: Atividade e responsabilidade de dirigir um sistema de sade (municipal, estadual ou nacional) mediante o exerccio de funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria. O SUS dene que de responsabilidade do governo estadual mediar a relao entre os sistemas municipais e responsabilidade do governo federal mediar as relaes entre os sistemas estaduais.

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1.9. Regionalizao
As aes e os servios de sade no podem ser estruturados apenas na escala dos municpios. Existem no Brasil milhares de pequenas municipalidades que no possuem, em seus territrios, condies de oferecer servios de alta e mdia complexidade. Por outro lado, existem municpios que apresentam servios de referncia, tornando-se plos regionais que garantem o atendimento da sua populao e de municpios vizinhos. Em reas de divisas interestaduais, so frequentes os intercmbios de servios entre cidades prximas, mas de estados diferentes. Dessa forma, a construo de consensos e estratgias regionais uma soluo fundamental, que permitir ao SUS superar as restries de acesso, ampliando a capacidade de atendimento e o processo de descentralizao. O exerccio desses papis requer a congurao de sistemas de apoio logstico e atuao estratgica que consolidam os sistemas de sade.

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Estas diretrizes foram aprovadas em janeiro de 2006 pela Comisso Intergestores Tripartite e, em fevereiro do mesmo ano, em reunio do Conselho Nacional de Sade. Vem se configurando, a partir de ento, o SUS do Pacto de Gesto ou SUS ps-NOB.

Pacto pela Sade

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Pacto pela Sade

A Carta de Natal, documento resultante do XX Congresso dos Secretrios Municipais de Sade, realizado em 2004, indicava a necessidade e oportunidade da construo de um novo pacto de gesto do SUS, que respeitasse a autonomia das esferas de governo e exigisse o cumprimento de suas competncias no SUS. Para tanto, seria preciso desenvolver um novo modelo de nanciamento balizado na equidade, respeitando as especicidades locais e regionais, superando o repasse fragmentado por projetos e programas e estimulando a solidariedade entre as trs esferas de governo, garantindo maior participao da esfera estadual. Como consequncia deste debate foi constitudo um Grupo de Trabalho tripartite, composto pelo Conasems, Conass e Ministrio da Sade, que concebeu e formulou as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade e Consolidao do SUS.

2.1. Um novo pacto de gesto no SUS

Com o Pacto pela Sade e Consolidao do SUS, algumas antigas reivindicaes dos gestores de estados e municpios foram alcanadas, como o reconhecimento ocial da autonomia dos governos estaduais e municipais. Dessa forma, no mais era necessria a habilitao dos municpios, que teoricamente implicava na necessidade de uma permisso pelo Ministrio da Sade e os Estados para o municpio assumir seu papel de gestor do SUS. Em substituio habilitao, foi estabelecido um Termo de Compromisso, dando o signicado de acordo ou pacto entre o gestor municipal, estadual e federal para o cumprimento dos princpios e diretrizes do SUS. Aps treze anos de descentralizao dos recursos nanceiros, a fragmentao dos programas e das aes de sade continuava excessiva. Isto dicultava a execuo dos servios de sade e limitava a atuao do gestor local no

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Pacto pela Sade

que diz respeito otimizao de recursos diante de um sistema complexo, desigual e em construo. Nessa perspectiva, foi criada a Portaria 204/GM, fruto de negociaes no mbito da Comisso Intergestores Tripartite - CIT. A portaria regulamentou o nanciamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, na forma de blocos de nanciamento. Cinco foram os blocos de nanciamento estabelecidos por esta portaria: I. Ateno Bsica; II. Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; III. Vigilncia em Sade; IV. Assistncia Farmacutica e V. Gesto do SUS. Cada bloco constitudo por componentes, conforme as especicidades de suas aes e dos servios de sade pactuados e a eles correspondentes. Os recursos federais

so transferidos em conta nica e especca para cada bloco de nanciamento, exceto quando estes forem provenientes de emprstimos internacionais, devendo ser movimentados em conta bancria especca e de acordo com as normas estabelecidas em cada acordo rmado. Destacam-se as prioridades do pacto de gesto, podendo-se ressaltar o fato de que a Sade do Idoso aparece pela primeira vez, desde o incio do processo de implantao do SUS, como uma das prioridades do sistema, demonstrando o reconhecimento por parte dos gestores das mudanas demogrcas e epidemiolgicas ocorridas no pas nas ltimas dcadas.

2.2. Prioridades do Pacto pela Sade e consolidao do SUS

Estas foram as prioridades apontadas no Pacto pela Sade: vida, defesa do SUS e defesa da gesto do SUS. Pacto pela Vida: 1. Fortalecimento da ateno bsica; 2. Sade do idoso; 3. Cncer de colo de tero e de mama; 4. Mortalidade infantil e materna; 5. Doenas emergentes e endmicas, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e in- uenza; 6. Promoo da sade. digna de nota a eleio da Promoo da Sade como uma prioridade do pacto, o que sugere uma tendncia da gesto em aumentar os esforos na inverso do modelo de ateno sade.

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Pacto em Defesa do SUS: Implementar um projeto permanente de mobilizao social com a nalidade de: 1. Mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal garantidor desses direitos; 2. Alcanar, no curto prazo, a regulamentao da Emenda Constitucional n 29, que garante uma parcela xa de recursos do governo federal, estados e municpios para o nanciamento do SUS, pelo Congresso Nacional; 3. Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e nanceiros para a sade; 4. Aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de gesto, explicitando o compromisso de cada uma delas;

5. Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usurios do SUS. Pacto em Defesa da Gesto do SUS: Em defesa da gesto do SUS, o pacto estabeleceu os seguintes encaminhamentos: 1. Denir, de forma inequvoca, a responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS: federal, estadual e municipal, superando o processo de habilitao; 2. Estabelecer as diretrizes para a gesto do SUS, com nfase em: Descentralizao; Regionalizao; Financiamento; Programao Pactuada e Integrada; Regulao; Participao e Controle Social; Planejamento; Gesto do Trabalho e Educao na Sade.

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Pacto pela Sade

2.3. Nmeros do SUS evidenciados no Pacto de Gesto

Os nmeros registrados no Pacto pela Vida ressaltam a magnitude e a relevncia do SUS como sistema de sade que possibilita uma cobertura praticamente universal da populao brasileira. Nmeros 63 mil unidades ambulatoriais 6 mil unidades hospitalares, com mais de 440 mil leitos 12 milhes de internaes hospitalares 1 bilho de procedimentos de ateno primria sade 150 milhes de consultas mdicas 2 milhes de partos 300 milhes de exames laboratoriais 132 milhes de atendimentos de alta complexidade 14 mil transplantes de rgos Os dados atestam que o Brasil o segundo pas do mundo em nmero de transplantes. O SUS reconhecido internacionalmente pelo seu progresso no atendimento universal s Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS. Alm disso, o Programa Nacional de Imunizao do Brasil tem reconhecimento internacional pela eccia, ecincia e efetividade. As responsabilidades sanitrias advindas do Pacto de Gesto para os Municpios, Estados, Distrito Federal e Unio so as mesmas atribuies dentro do mbito de cada governo: Responsabilidade Geral de Gesto do SUS; Responsabilidade na Regionalizao; Responsabilidade no Planejamento e Programao; Responsabilidade na Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria; Responsabilidade na Educao na Sade; Responsabilidade na Participao e Controle Social.

Ateno primria sade e Estratgia Sade da Famlia

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Ateno primria sade e Estratgia Sade da Famlia

3.1. Um pouco de histria
Durante as dcadas de 1920 e 1930, na tentativa de aproximar os servios de sade populao, as autoridades sanitrias da poca desenvolveram os conceitos de distrito sanitrio e de centro de sade. Essas concepes foram postas em prtica de vrias maneiras em diferentes pases.

Nos Estados Unidos, entre 1910 e 1950, pela necessidade de organizar a administrao dos servios de sade a uma pequena populao, o pas denominou como Centro de Sade a unidade que prestava atendimento ambulatorial e que funcionaria como o primeiro contato da populao com os servios de sade. A Inglaterra em 1920 deniu o Centro de Sade como sendo a instituio encarregada de oferecer ateno mdica no nvel primrio (APS).

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Ainda nos Estados Unidos na dcada de 1970, a academia americana de mdicos de famlia deniu a Ateno Primria Sade como: Forma de aporte de cuidados mdicos que acentua o primeiro contato e assume a responsabilidade continuada na manuteno da sade e no tratamento das doenas do paciente. Estes cuidados personalizados implicam em uma interao nica da comunidade entre o paciente e o mdico, que inclui a coordenao da ateno aos problemas de sade do paciente, tanto biolgicos, como psicolgicos e sociais. Em setembro de 1978, em Alma-Ata (antiga URSS), foi realizada a Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, promovida pela Organizao Mundial da Sade OMS e o Fundo das Naes Unidas para Infncia - UNICEF. Na introduo da Declarao de Alma-Ata, ar- mou-se que, em um futuro previsvel, a Ateno Primria Sade (APS) era a chave para alcanar um nvel aceitvel de sade em todo o mundo, fazendo parte do desenvolvimento social e inspirado na justia. A APS seria igualmente vlida para todos os pases, desde os mais at os menos desenvolvidos. Inspirada na Declarao de Alma-Ata, a Organizao Mundial da Sade deniu a Ateno Primria Sade como: Ateno essencial sade baseada em tecnologia e mtodos prticos, cienticamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, um esprito de autoconana e autodeterminao. parte integral do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde

A Ateno Primria Sade assistncia sanitria ao alcance de todos os indivduos e famlias da comunidade, com sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam suportar, uma vez que constitui o ncleo do sistema nacional de sade e faz parte do conjunto do desenvolvimento econmico e social da comunidade. (Declarao Oficial da Conferncia de Alma-Ata)

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as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade. (Declarao de Alma-Ata) No Brasil, o Ministrio da Sade vem empregando o termo Ateno Bsica Sade como sinnimo de Ateno Primria Sade. Algumas caractersticas da APS: Constituir a porta de entrada do servio: espera-se da APS que seja mais acessvel populao, em todos os sentidos, e que com isso seja o primeiro recurso a ser buscado. Continuidade do cuidado: a pessoa atendida mantm seu vnculo com o servio ao longo do tempo, de forma que quando uma nova demanda surge esta seja atendida de forma mais eficiente; essa caracterstica tambm chamada de longitudinalidade. Integralidade: o nvel primrio responsvel por todos os problemas de sade. Ainda que parte deles seja encaminhado a equipes de nvel secundrio ou tercirio, o servio de Ateno Primria continua corresponsvel. Alm do vnculo com outros servios de sade, os servios do nvel primrio podem lanar mo de visitas domiciliares, reunies com a comunidade e aes intersetoriais. Coordenao do cuidado: mesmo quando parte substancial do cuidado sade de uma pessoa for realizado em outros nveis de atendimento, o nvel primrio tem a incumbncia de organizar esses cuidados, j que frequentemente so realizados por profissionais de reas diferentes, e que portanto tm pouco dilogo entre si. (Barbara Starfiled)

3.2. O que Ateno Primria Sade

A declarao de Alma-Ata deniu que a APS deve- ria ser orientada de acordo com os princpios sanitrios da comunidade e prestar ateno preventiva, curativa, de reabilitao e de promoo da sade e deveriam compreender no mnimo: a promoo de uma nutrio adequada e de um abastecimento suciente de gua potvel; o saneamento bsico; a sade da me e da criana, incluindo o planejamento familiar; a imunizao contra as principais doenas infecciosas; a preveno e a luta contra as doenas endmicas locais; a educao sobre os principais problemas de sade e sobre os mtodos de preveno e controle correspondentes; o tratamento apropriado para as enfermidades e os traumatismos comuns.

3.3. O SUS e a Estratgia Sade da Famlia

A deciso de reorganizar a rede de assistncia sade atravs de uma poltica que apontasse para a universalizao do acesso da populao brasileira ateno bsica e consolidasse o processo de descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS) foi o norte inspirador para a implementao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) nos municpios brasileiros.

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A experincia inovadora da ESF nos municpios trouxe um grande impacto representado pelo comprometimento de recursos federais para a expanso da rede assistencial local e autonomia municipal na orientao da estratgia. Entretanto, a ESF tambm imps novas responsabilidades de gesto e demanda por prossionais qualicados e comprometidos com essa poltica. A Estratgia Sade da Famlia no foi implantada somente para organizar a ateno primria no SUS temporariamente, mas essencialmente para estruturar esse sistema pblico de sade na medida em que houve um redirecionamento das prioridades de ao em sade. Podemos considerar a experincia brasileira de ESF um modelo coletivo de ateno primria, especialmente por ser construdo no mbito de um sistema de sade pblico e universal. O impacto da ESF A Estratgia Sade da Famna sade dos usurios do SUS depende essencialmente lia considerada um modelo da sua capacidade de integrao com as redes de ateno de Ateno Primria Sade sade: ambulatorial especializada, hospitalar secundria focado na unidade familiar e construdo pela comunidade. e terciria, rede de servios de urgncia e emergncia e rede de servios de ateno sade mental.

3.4. O que compete Estratgia Sade da Famlia

Segundo a Poltica Nacional de Ateno Bsica, instituda em 2006 pela Portaria n 648 do Ministrio da Sade, compete ESF: Coordenar/ordenar todo o componente assistencial em sade, quando se identicam as necessidades de atendimentos mais especializados por meio da APS; Coordenar as referncias para os prossionais e acompanhar os resultados teraputicos e a evoluo clnica dos pacientes acompanhados.

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Em suma, a existncia da rede de Ateno Primria Sade permite no somente a preveno de doenas de relevncia epidemiolgica e a soluo direta de at 90% da demanda comunitria, como tambm auxilia a conduo clnica e o manejo teraputico de pacientes com demanda de sade especializada, os quais so primeiramente orientados por prossionais de sade e outras redes assistenciais.

3.5. Conceitos importantes

Num conceito mais ampliado, dene-se a Estratgia Sade da Famlia (ESF) um modelo de ateno primria, operacionalizado por meio de estratgias/aes preventivas, promocionais, de recuperao, reabilitao e cuidados das equipes de sade da famlia, comprometido com a integralidade da assistncia sade, focado na unidade familiar e consistente com o contexto scio-econmico, cultural e epidemiolgico da comunidade em que est inserido. A Equipe de Sade da Famlia composta essencialmente por um grupo de prossionais envolvidos com a assistncia integral e primria sade. Geralmente, a equipe de sade da famlia formada por um mdico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e entre quatro a seis agentes comunitrios de sade, responsveis pela cobertura de aproximadamente 800 famlias - ou 3.450 indivduos - residentes em territrio urbano ou rural, com limites geogrcos denidos. Outro prossional que j integra a ESF o odontlogo, a partir de um esforo governamental para incluir esta especialidade nas equipes, contemplando a ateno sade bucal. Famlia um conceito que evolui segundo os contextos histricos, sociais e culturais da humanidade, variando entre os diversos pases e sociedades do mundo. No Brasil moderno as conguraes familiares vm passando por transformaes. A Constituio Brasileira de 1988 no item Da famlia, da criana e do adolescente e do idoso estabelece um conceito ampliado da famlia, quando reconhece a unio estvel entre homem e

A Ateno Bsica deve ser baseada na realidade local e considerar os sujeitos em sua singularidade, complexidade, integridade e insero sciocultural. De orientar-se pelos princpios do SUS (universalidade, equidade, integralidade, controle social e hierarquizao) e pelos princpios prprios (acessibilidade, vnculo, coordenao, continuidade do cuidado, territorializao e adscrio de clientela, responsabilizao e humanizao).

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mulher como entidade familiar, quando suprimiu a expresso constituda pelo casamento, e, concedeu s mulheres igualdade de direitos. Uma das legislaes atuais que enfocam as relaes familiares, a Lei Maria da Penha (2006), compreende a famlia como a comunidade formada por indivduos que so ou se consideram aparentados, unidos por laos naturais, por anidade ou por vontade expressa. No pargrafo nico do art. 5 da Lei Maria da Penha assegura que as relaes pessoais enunciadas neste artigo independem de orientao sexual. Ou seja, uma interpretao sistemtica deste inciso permite armar que a lei reconheceu a unio homoafetiva entre mulheres, que, por analogia, tambm haver de ser aplicado aos casais homossexuais do sexo oposto. a primeira vez que uma Lei Federal inclui no mbito de proteo do estado unies homossexuais. A Comunidade formada por pessoas com interesses mtuos que vivem no mesmo local, organizam-se dentro de um conjunto de normas e dependem comumemente dos mesmos equipamentos sociais governamentais.

A implementao da ESF ocorreu claramente como estratgia de consolidao dos princpios do SUS. Alm de signicar a oportunidade de expanso do acesso ateno primria para a populao, a ESF contribuiu para a consolidao do processo de municipalizao da organizao da ateno sade, regionalizao entre os municpios vizinhos e coordenao da assistncia integral sade. A construo da Estratgia Sade da Famlia foi consequncia de um processo lento, que buscava modelos assistenciais que superassem aquele centrado no hospital e em medicamentos para responder s demandas individuais e coletivas. uma poltica pblica em processo evolutivo. A aceitao de que a Estratgia de construo do novo modelo tcnico assistencial no fosse centrada na gura do mdico (programa mdico de famlia ou programa de medicina geral comunitria) e sim na Sade da Famlia viabilizou o fortalecimento da ideia de equipe interdisciplinar. Nessa equipe, naturalmente integraram-se os milhares de agentes comunitrios de sade que j atuavam em todo o pas, assim como os enfermeiros.

3.6. Uma histria do SUS e da ESF

A Estratgia Sade da Famlia surge como poltica nacional de sade em 1994, em um contexto de inuncias como: evoluo do SUS, experincias de modelos de ateno sade no Brasil, perl epidemiolgico brasileiro e presso internacional por polticas de ateno primria.

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A Estratgia Sade da Famlia especca de uma comunidade distinta das demais. Ela depende da variao do tempo de implementao, capacitao dos prossionais, compromisso dos gestores, estabilidade de nanciamento e nvel de apoderamento comunitrio. Vamos conhecer, agora, alguns processos importantes para a organizao da ESF, com base na experincia de implantao de equipes e nas diretrizes nacionais de ateno bsica sade.

3.7. Princpios norteadores e organizativos da Estratgia Sade da Famlia

No captulo referente ao SUS, foi enfatizado o conceito abrangente de Sade, os princpios norteadores do Sistema - universalidade, equidade e integralidade - e seus princpios organizativos - acessibilidade, resolutividade, hierarquizao, descentralizao e controle social. Estes mesmos princpios norteiam a Estratgia de Sade da Famlia. A ESF foi criada em 1994 e est se rmando para fazer funcionar a rede de ateno bsica sade do SUS, responsabilizando-se pelo primeiro contato dos usurios com o sistema, o seguimento longitudinal e a coordenao do cuidado de sade para os indivduos e as famlias junto s outras redes assistenciais do sistema. As outras redes de servio que integradas a ESF compem a rede de servios do SUS so os ambulatrios especializados, os hospitais, os servios de urgncia e emergncia e os servios de sade mental.

Denio e descrio do territrio de abrangncia A equipe de sade da famlia dene territrio urbano, rural, ou urbano e rural, com limites geogrcos bem estabelecidos e populao denida, pelo qual tem corresponsabilidade sanitria. Esta denio idealmente deveria ser feita de forma democrtica, em conjunto com a comunidade e tcnicos da Secretaria Municipal de Sade. importante neste processo considerar aspectos como localidades de maior densidade populacional, existncia de microreas de risco, meios de transporte e estradas que facilitem o acesso da populao e a presena de barreiras fsicas, como rios, lagos, serras, entre outros, que possam dicult-lo.

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as chas individuais de cada membro da famlia. Outras ferramentas como fotograas da famlia, heredogramas (formas de representar gracamente os dados de uma famlia) e ecomapas (diagrama das relaes entre a famlia e a comunidade) podem ser utilizadas para enriquecer o pronturio familiar. Diagnstico de sade da comunidade Inicia-se com a territorializao e o cadastramento das famlias, a identicao de microreas de risco e de grupos prioritrios, como crianas, adolescentes, gestantes e idosos. O clculo de indicadores de sade, como coecientes de natalidade, mortalidade e morbidade, tambm deve ser feito para avaliao da situao de sade da comunidade. O Ministrio da Sade est disponibilizando atravs do seu portal, por meio da Rede de Informao para Sade - RIPSA, um software que pode ser utilizado pelas equipes de sade da famlia para criao de sua Sala de Situao de Indicadores de Sade. Esse software propicia o clculo dos indicadores a partir da digitao de informaes. Por exemplo, para calcular o coeciente de mortalidade infantil, a equipe deve informar o numero de bitos em menores de um ano e de nascidos vivos de seu territrio no ano em questo. importante que a equipe mantenha as informaes em sade do seu territrio atualizadas e expostas para a prpria equipe e comunidade.

Para reconhecimento do territrio necessrio percorr-lo, se possvel caminhando. Posteriormente, a equipe elabora um mapa para descrio do territrio, destacando seus limites e os recursos existentes, como praas, igrejas, escolas, associaes comunitrias, unidade de sade e todas as estruturas e organizaes importantes para comunidade. Adscrio da clientela A adscrio da clientela um processo concomitante e interdependente da denio do territrio, consolidando-se com o cadastramento das famlias adscritas realizado pelos agentes de sade. Para este processo, utiliza-se uma cha de cadastramento familiar - padronizada pelo Ministrio da Sade (Ficha A) do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Estas chas, que contm dados demogrcos, sociais e de utilizao dos servios de sade, devem, aps digitao no banco de dados do SIAB, ser arquivadas dentro do pronturio familiar no centro de sade. Muitas equipes de sade da famlia utilizam pastas colecionadoras ou envelopes como pronturios familiares, onde arquivam a cha de cadastramento da famlia juntamente com

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Acolhimento e organizao da demanda A base do atendimento no modelo clssico de ateno sade a demanda espontnea, que consiste na procura dos servios de sade por iniciativa dos prprios indivduos e famlias. Com a incorporao dos novos conceitos dentro da ESF, importante ter clareza da necessidade de uma estruturao com base na demanda organizada. Esta, por sua vez, seria a oferta de servios por iniciativa das unidades de sade. Ela adquire grande importncia quando existem os objetivos de garantir aquidade, ou seja, priorizar os indivduos e famlias com maiores chances de adoecer e morrer, e de promoo da sade.

A demanda espontnea surge a partir de percepes individuais ou familiares da necessidade de atendimento pelos servios de sade, ou seja, a partir de necessidades percebidas pelas pessoas. Freqentemente existem problemas relevantes de sade na populao adscrita, como desnutrio infantil, anemia, casos de hansenase e outros agravos que, muitas vezes, no so percebidos como tal pela populao, at por se concentrarem em subgrupos menos favorecidos. Estes problemas, entretanto, necessitam de uma abordagem bem planejada e interveno contnua da equipe para serem resolvidos. As equipes de sade da famlia tm como uma de sua atribuies acolher as

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pessoas que procuram espontaneamente as unidades de sade, e deve faz-lo, sob pena de descrdito junto comunidade. Entretanto, ao estabelecer como prioridade a promoo da sade da populao, necessita, a partir do diagnstico de sade realizado, organizar suas atividades de modo a superar os problemas prioritrios de sade-doena da populao. Por exemplo, em um bairro com elevada mortalidade infantil, as gestantes e crianas menores de um ano devem ser todas cadastradas e monitoradas no domiclio pelos agentes comunitrios de sade, bem como terem horrios reservados para atendimento ambulatorial pelo mdico e enfermeiro. J em bairros onde a populao tenha um maior percentual de idosos e elevada prevalncia de doenas crnicodegenerativas, como hipertenso arterial e diabetes mellitus, a equipe ter que organizar o atendimento ambulatorial, bem como atividades de promoo da sade, compatveis com esta realidade epidemiolgica. Esse aspecto fundamental para que o trabalho da equipe se destaque nos indicadores de sade locais, bem como para viabilizar a rede hierarquizada proposta pelo SUS, reduzindo a ocorrncia de atendimentos ambulatoriais nos servios de emergncia. Neste sentido, tambm importante a implantao de estratgias de organizao e humanizao da demanda espontnea, atravs da prtica do acolhimento de qualquer necessidade percebida pelo cidado.

de em uma viso totalizadora, requer preocupaes com os aspectos sociais, culturais e econmicos da populao adscrita. Assim, cabe equipe de sade da famlia enfrentar, alm dos problemas individuais e biolgicos de sade, os problemas coletivos e scio-culturais dos indivduos e da comunidade pela qual tem responsabilidade sanitria. Para isto, outras categorias prossionais, alm do mdico, enfermeiro e auxiliares de enfermagem, que tradicionalmente trabalharam em centros de sade tornam-se necessrias. O trabalho de vrias categorias prossionais dentro de um mesmo servio de sade no novidade.Todos os grandes servios hospitalares possuem mdicos, enfermeiros, nutricionistas, sioterapeutas, farmacuticos, e outros prossionais de sade que surgiram, em ltima instncia, do prprio desenvolvimento e incorporao de tecnologias pela Medicina. Entretanto, como o conhecimento cientco racionalista trabalha com o indivduo e sua compartimentalizao, nesses espaos as vrias categorias prossionais trabalham paralelamente, havendo pouca ou nenhuma discusso e elaborao das vrias categorias entre si, resultando em uma ateno fragmentada aos pacientes. Cada categoria desenvolve seu campo de conhecimento e sua prtica isoladamente das outras. Na ESF, esse modelo no responde aos problemas complexos que necessitam ser enfrentados cotidianamente pela equipe de sade. Partindo de uma viso sistmica, o indivduo deve ser considerado como um todo que faz parte de uma famlia, inserida em uma comunidade, em determinado bairro ou distrito, cidade ou pas, em um determinado tempo histrico. Assim sendo, torna-se necessria uma abordagem totalizante

Trabalho em equipe multiprossional Dentre os princpios norteadores da ESF, a integralidade, aqui denida como abordagem do indivduo e/ou da comunida-

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para que se alcance o objetivo de promover sade, entendida como qualidade de vida. As vrias categorias prossionais, nesse caso, necessariamente devem trabalhar em conjunto, havendo espao para a aplicao do ncleo de conhecimento especco de cada uma, mas tambm um campo comum de conhecimentos em que todos prossionais podem atuar. preciso tambm que os membros da equipe tenham objetivos compartilhados e atitudes propcias para estabelecerem o dilogo, a m de poderem construir um processo de trabalho comum. Nesta direo, o planejamento coletivo de aes, sejam elas projetos teraputicos singulares ou iniciativas comunitrias, fundamental. tes na comunidade, como vizinhos, colegas de trabalho, grupos religiosos, grupos de auto-ajuda (por exemplo, Alcolicos Annimos - AA), grupos folclricos e tantos outros. Os prossionais que operam na ESF devem entender esta dinmica, cabendo a eles uma atitude de respeito e valorizao das caractersticas peculiares de cada famlia, buscando, no cotidiano das relaes, contribuir para a superao de conitos danosos sade de seus membros, sobretudo os mais desprotegidos, como crianas e idosos, de forma dialgica e participativa. Neste sentido, os integrantes da ESF devem: Compreender a famlia de forma integral e sistmica, como espao de desenvolvimento individual e de grupo, dinmico e passvel de crises; Identicar a relao da famlia com a comunidade; Identicar processos de violncia no meio familiar e abord-los de forma integral, organizada, com participao das diferentes disciplinas e setores e de acordo com os preceitos legais e ticos existentes.

Enfoque da ateno sade da famlia e da comunidade O enfoque integral famlia uma das atribuies para os integrantes da equipe da ESF. Essa abordagem deve estar fundada em uma viso integral da famlia e de seus membros, compreendendo-os em seu contexto socioeconmico, cultural e psicolgico. Para este tipo de abordagem, necessria uma postura tica e compromissada, que pressupe, entre outras questes, conceber o homem como sujeito social capaz de traar projetos prprios de desenvolvimento. A ESF busca entender a famlia em seu espao social, rico em interaes e conitos. As ferramentas do campo da promoo da sade, como as ideias de construo de ambientes mais saudveis no espao familiar, envolvem, alm da tecnologia mdica, o reconhecimento das potencialidades teraputicas presentes nas prprias relaes familiares, bem como em outras redes sociais existen-

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Estmulo participao e controle social A Lei 8.142/90 dene fruns prprios para o exerccio do controle social: as conferncias e os conselhos de sade, a serem efetivados nas trs esferas de governo. A Estratgia Sade da Famlia particularmente importante no papel de estimular a criao ou fortalecimento dos conselhos locais e distritais de sade. a partir da organizao dos conselhos locais que a equipe da ESF pactua a programao da unidade, elabora o diagnstico do territrio e uma agenda de seguimento e de avaliao das atividades e monitoramento dos indicadores.

Organizao de aes de promoo de sade Ao ter como objetivo principal de trabalho a sade do indivduo, da famlia e da coletividade, a proposta da ESF necessariamente centrada na promoo da sade. Sucupira escreveu o seguinte sobre a promoo da sade na ESF: Mas o que se entende por promoo da sade? Resumidamente, pode-se dizer que a atuao nos determinantes da sade, ou seja, um conjunto de aes assumidas pelos indivduos, a comunidade e o Estado com o objetivo de criar condies favorveis ao pleno desenvolvimento das potencialidades humanas. Isso implica intervir coletivamente visando qualidade de vida. As condies favorveis so criadas individualmente por meio de atitudes e modos de vida saudveis; coletivamente, por aes conjuntas da comunidade; ou ainda, por intervenes dos vrios setores do governo. Ao se falar em atitudes e modos de vida mais saudveis na promoo da sade, preciso ter cuidado para no se responsabilizar apenas o indivduo pela sua prpria sade, portanto, tem que se colocar a participao da comunidade no desenvolvimento de uma poltica saudvel, ou seja, discutir os aspectos individuais dos modos de vida, a participao coletiva na gesto das polticas e as desigualdades estruturais da sociedade que impe diferenas no modo de vivenciar a sade e a doena. No SUS, segundo a Poltica Nacional de Promoo da Sade, estabelecida pela Portaria n 687 do Ministrio da Sade em 2006, a promoo da sade uma estratgia que enfoca os determinantes da sade e das doenas em nosso pas como, por exemplo: violncia, desemprego, falta de saneamento bsico, entre outros. Deduz-se que os atores da promoo da sade so vrios, ou seja, a promoo da sade uma responsabilidade de toda a sociedade. A preveno das doenas est inserida na promoo da sade. A preveno atua sobre os determinantes da doena. Assim, o cdigo brasileiro de trnsito e, mais recentemente, a Lei da Alcoolemia Zero (Lei Seca) so as iniciativas mais importantes para a preveno de morbidades e mortes causadas por acidentes de trnsito. A proibio da circulao de veculos, nos ns de semana, em algumas ruas das grandes cidades, tornando-as reas de lazer, tem como objetivo maior possibilitar s pessoas um espao para atividades ao ar livre, melhorando a qualidade de vida da populao. Alm disso,

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uma medida tambm preventiva que serve para reduzir doenas ligadas qualidade do ar e vida sedentria. Em sntese: na ESF, a promoo da sade gnero e a preveno espcie. As aes de cura e reabilitao esto contidas na promoo da sade, que uma ao ampla. Entretanto, fundamental entender que, ao se assumir a promoo da sade como objetivo principal, ela vai direcionar as aes de cura e reabilitao, que so prestadas na ateno bsica, e inuenciar diretamente toda a rede de servios de sade. Uma consequncia lgica disso e que constitui uma ideia-fora contida na assertiva inicial a necessidade de mudana do processo de trabalho dos prossionais na unidade de sade. A doena, ou melhor, a queixa, tem sido a principal linguagem de comunicao entre a unidade de sade e a populao.A demanda trazida sempre a queixa de um sofrimento, visto sempre na sua manifestao somtica, orgnica. O idoso, em busca de uma escuta, atendido por seu descontentamento de dores recorrentes. As manifestaes alrgicas so inibidas pela prescrio contnua da medicao, sem que os alrgenos sejam identicados. A doena sexualmente transmitida medicada, sem que os prossionais avaliem as suas repercusses no relacionamento do casal. O sofrimento psquico no percebido e depresso, angstia, alcoolismo so vistos como doenas orgnicas e, portanto, passveis de tratamento medicamentoso. Conclumos que prossionais de sade da famlia devem alterar sua rotina de forma a desenvolver ateno integral sade da populao adscrita, em que o objetivo nal melhorar sua qualidade de vida, ou seja, promover sua sade.

Resgate do saber popular Diversos estudos antropolgicos e epidemiolgicos realizados no Brasil tm demonstrado a importncia das rezadeiras e curandeiros como agentes no formais de sade. Os membros da comunidade procuram as rezadeiras quando seus lhos esto com quebranto, mau olhado, ventre cado e vrias outras doenas que, na linguagem cientca, poderiam ser identicadas como diarria, desidratao, pneumonia e outras patologias comuns na infncia. Alm das crianas, os adultos doentes tambm procuram as rezadeiras e curandei-

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ros com problemas como esipa, encosto e problemas familiares, que podem ser, do ponto de vista biomdico, doenas como tuberculose, hansenase, Aids e outras doenas sexualmente transmissveis. Essas lideranas populares so sucessores dos nossos pajs indgenas e curandeiros tribais dos escravos negros, perpetuadores do sincretismo religioso brasileiro. Em geral, contam com o respeito da comunidade. A grande maioria deles realiza sua tarefa de rezar e afastar ou livrar o mal das pessoas que os procuram por uma questo de f e solidariedade. Por isso mesmo continuam respeitados e demandados pela comunidade. Como exemplo das possibilidades da integrao do saber popular com as aes do SUS, h mais de 15 anos um grupo de cientistas que trabalha no Cear vem mobilizando os curandeiros populares no uso do soro oral para prevenir e tratar a desidratao em crianas. Essa interveno foi muito importante na diminuio da mortalidade infantil nesse Estado, tendo sido incorporada na rotina de muitas equipes de sade da famlia.

Organizao de um espao de cogesto coletiva na equipe A equipe de Sade da Famlia, que tem princpios norteadores calcados na tica, no pode exerc-los integralmente se no for criado no seu interior um espao de debate e deciso democrtico e participativo. Todos os membros da equipe, incluindo ACS, auxiliares de enfermagem e prossionais de apoio, alm dos prossionais de nvel superior, devem participar ativamente com direito a voz e voto nas decises sobre a distribuio de responsabilidades dentro da equipe, para que esta alcance as metas estabelecidas no seu planejamento. Esse espao deve ser coordenado pelo gerente (ou coordenador) da Unidade de Sade da Famlia. A escolha do gerente deve ser feita a partir de um consenso entre a equipe e o gestor municipal de sade. O prossional que assumir a gerncia da equipe deve ter liderana e boa capacidade de comunicao e organizao.

Identicao dos servios de referncia no nvel secundrio e tercirio A equipe de sade da famlia deve, como um dos momentos de seu planejamento e organizao, mapear a rede de servios de sade secundrios (ambulatrios especializados e hospitais de pequeno e mdio porte) e os servios tercirios credenciados ao SUS, que estejam programados para referncia das suas famlias adscritas. Essa atividade conta com o apoio dos gestores municipal e estadual de sade.

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Monitoramento dos indicadores de sade do territrio-populao de abrangncia O territrio da equipe de sade da famlia, enquanto espao vivo, onde reside uma comunidade que est em movimento e transformao permanentes, necessita ser monitorado continuamente. S assim a equipe poder acompanhar os resultados de suas aes sobre a situao de sade da populao. O sistema mais utilizado pelas equipes de sade da famlia o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), que se baseia em informaes dos agentes de sade a partir de visitas domiciliares e em informaes geradas nas prprias Unidades de Sade da Famlia (BRASIL. Ministrio da Sade. Manual do Sistema de Informao da Ateno Bsica). Uma das grandes vantagens deste sistema que as informaes so coletadas e consolidadas pela prpria equipe, podendo ser fonte de dados importante para reexo e o planejamento de aes no territrio. Um esforo adicional ainda tem que ser feito pelos gestores municipais para organizar seus Sistemas Municipais de Informao, como o SINASC (Sistema de Informaes de Nascidos Vivos), SIM (Sistema de Informaes sobre Mortalidade), SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Noticao), SISPRENATAL (software para o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento), de forma a possibilitar a compatibilizao e a anlise das informaes em sade de acordo com a organizao espacial das equipes de sade da famlia. Praticar uma Clnica Ampliada A Clnica Ampliada considerada a clnica produzida por todos os prossionais que compem a equipe de sade. H, portanto, vrias modalidades de prossionais que atendem e que cuidam no ambiente das unidades da ESF, portanto, pode-se falar de vrias modalidades de clnica: a do enfermeiro, psiclogo, mdico, etc. Clnica ampliada a redenio (ampliada) do objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistncia individual, familiar ou a grupos. Considerar que o objeto de trabalho da assistncia sade uma pessoa, ou um grupo, ou uma famlia, ou um coletivo institucional, com doena ou risco de adoecer. O novo modelo de trabalho visa superar a clnica tradicional que toma como objeto somente a doena. Assim, tanto no diagnstico quanto na teraputica, preciso tomar elementos orgnicos (biolgicos), subjetivos e sociais do processo sade e doena. Isso requer a ampliao dos meios de trabalho, a partir da melhoria da qualidade de escuta aos usurios e da descentralizao da interveno teraputica no uso quase que exclusivo de medicamentos ou de procedimentos cirrgicos. Faz-se

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necessrio valer-se com maior frequncia de tcnicas de preveno, de educao em sade e de reconstruo da subjetividade.Tudo isso sem negar o espao singular dos vrios tipos de clnicas, nem fundi-las todas em um tipo comum. A combinao desses elementos dever ser varivel conforme o problema em foco e a rea de ateno envolvida. Esse tipo de clnica depende da existncia de vnculo continuado entre prossionais e pacientes, famlias ou comunidades. A nalidade da assistncia individual de sade a produo de sade por meio da cura ou da reabilitao, ou at mesmo de alvio do sofrimento. No entanto, a ampliao do objetivo inclui tambm o esforo simultneo para aumentar a autonomia e o autocuidado dos pacientes, famlias e comunidades.

Educao permanente em sade A Equipe de Sade da Famlia, contando com o apoio dos gestores municipais, necessita de um processo permanente de educao em face da evoluo contnua e rpida das cincias da sade. Isto sem mencionar a grande variedade de situaes problemas a serem enfrentados no territrio, que acompanham o dinamismo da prpria comunidade e da sociedade em geral. A Educao Permanente se inicia quando os prprios gestores se apropriam da poltica de sade do SUS, que uma poltica de Estado, um Direito Constitucional do povo Brasileiro. A partir da apropriao dos gestores, esta poltica deve ser espalhada, difundida, para todos os que compem o Sistema, criando um efeito de ondas concntricas, semelhante quele que uma pedra faz ao cair em um espelho dgua. Por outro lado, implementar uma poltica de sade universal, integral e equnime com recursos limitados requer a capacidade de reetir sobre a realidade, adquirir novos conhecimentos, dominar novas tecnologias e, sobretudo, criar prticas e saberes condizentes com os diferentes contextos. possvel e vivel que cada Sistema Municipal de Sade organize seu processo de educao permanente, envolvendo todos os trabalhadores de

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sade - desde os prossionais de nvel superior, aos prossionais de nvel mdio e fundamental. No podemos esquecer dos prossionais que so responsveis pela administrao, limpeza e vigilncia de nossos servios de sade, pois eles podem contribuir muito para o sucesso dos servios. Por outro lado, uma orientao incorreta vinda deles pode desfazer toda uma linha de cuidado. Por exemplo, quantas crianas com pneumonia j no voltaram da porta da unidade de sade com a seca sentena no tem cha, proferida por um trabalhador da recepo? Todos os trabalhadores, sem exceo, precisam se apropriar dos princpios do SUS e saber o porque de estarem exercendo esta ou aquela funo. No se pode furtar a meno aos estudantes de graduao e de cursos tcnicos, que tambm tem nos Sistemas Municipais de Sade seu principal cenrio de formao. importante que os prossionais de nvel superior da equipe de sade da famlia compreendam a importncia de seu papel enquanto aprendizes permanentes e educadores dos outros prossionais da equipe e da populao. Outra questo a ser pontuada que a educao permanente tem que funcionar para os trabalhadores do SUS concretamente como um processo que viabilize seu crescimento tcnico e prossional, ou seja, necessita ser acompanhada por um processo de certicao que estimule o trabalhador a participar. Diversas solues vm sendo criadas nesta perspectiva, para a rede de servios bsicos de sade, como o caso do projeto da Universidade Aberta do SUS ou UNASUS, cujo objetivo possibilitar a realizao de um Curso de Especializao em Sade da Famlia utilizando metodologias de educao a distncia, como a internet, para milhares de prossionais das equipes de sade da famlia em todos os estados do pas. Outras iniciativas so os Cursos Tcnicos para agentes comunitrios de sade, formao de tcnicos de enfermagem e tcnicos em higiene dental, alm da Residncia Multiprossional em Sade da Famlia e a Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade. Enm, a ideia fora aqui formulada a de que os Sistemas Municipais de Sade passem a ser Sistemas Municipais de Sade Escola, considerando que os espaos onde a ateno sade realizada tambm so espaos propcios para aprender como faz-la e aperfeio-la.

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3.8. Comparativo entre o modelo de Sistema de Sade anterior e o modelo proposto pelo SUS e a ESF
Modelo Antigo Sade como ausncia de doena; Base em prticas frequentemente clientelistas, em que a prestao de servios de sade era realizada como favor e no como direito cidado; Ateno centrada no indivduo; Centrado em aes curativas; Modelo da Estratgia de Sade da Famlia e do SUS Sade como qualidade de vida; Prestao de servios de sade como um direito de cidadania;

Ateno centrada no coletivo; Centrado na ateno integral sade, incluindo aes de promoo, proteo, cura e recuperao; Hierarquizao da rede de atendimento, ou seja, garantindo nveis de ateno primria, secundria e terciria articulados entre si; Servios de sade distribudos em todo o territrio dos municpios, permitindo acesso de toda a populao; Predomnio da interveno de uma equipe interdisciplinar; Planejamento e programao com base em dados epidemiolgicos e priorizando as famlias ou grupos com maior risco de adoecer e morrer; Estimulao da participao comunitria, garantindo autonomia nas aes de planejamento no nvel dos territrios das equipes de sade da famlia; Funcionamento dos servios baseado na organizao da demanda e no acolhimento dos problemas da populao adscrita.

Hospital como servio de sade dominante;

Servios de sade concentrados nos centros urbanos dos municpios; Predomnio da interveno do prossional mdico; Planejamento e programao desconsiderado o perl epidemiolgico da populao; No-considerao da realidade e autonomia local, no valorizao da participao comunitria; Funcionamento baseado na demanda espontnea.

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3.9. Atribuies dos membros da Equipe
Atribuies comuns a todos os membros da equipe promoo da sade, preveno de agravos e curativas, e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas e de vigilncia sade; Realizar busca ativa e noticao de doenas e agravos de noticao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local; Realizar a escuta qualicada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo; O Ministrio da Sade por meio do anexo I da Poltica Nacional de Ateno Bsica, dene as seguintes atribuies globais comuns a todos os prossionais que integram as equipes, podendo ser complementadas de acordo com normas da gesto local: Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, atualizar continuamente as informaes sobre o territrio, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local; Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando indicado ou necessrio; Realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local; Garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros pontos do sistema de sade; Participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis; Promover a mobilizao e participao da comunidade, buscando efetivar o controle social; Identicar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais com a equipe; Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica; Participar das atividades de educao permanente.

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Atribuies Especcas do Agente Comunitrio de Sade

equipe e a comunidade. Estando em contato permanente com as famlias, facilita o trabalho de vigilncia e promoo da sade realizado por toda a equipe. Exerce tambm o papel de elo cultural, o que fortalece o trabalho educativo, ao fazer a interseo entre dois universos culturais distintos: o do saber cientco e o do saber popular. O seu trabalho feito nos domiclios de sua rea de abrangncia. As atribuies especcas do agente comunitrio de sade so: Desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita Unidade de Sade da Famlia (USF), considerando as caractersticas e as nalidades do trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividade; Trabalhar com adscrio de famlias em base geogrca denida, a micro rea; Estar em contato permanente com as famlias desenvolvendo aes educativas, visando promoo da sade e preveno das doenas, de acordo com o planejamento da equipe; Cadastrar todas as pessoas de sua microrea e manter os cadastros atualizados; Orientar famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis; Desenvolver atividades de promoo da sade e de preveno das doenas e agravos, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situao de risco; Acompanhar, por meio de visita domi-

Os agentes comunitrios de sade so um dos pilares da organizao da Ateno Primria de Sade no Brasil. As experincias com agentes comunitrios de sade em nosso pas ocorreram em vrios estados durante as dcadas de setenta e oitenta de forma pontual e isolada. A partir de 1987, o estado do Cear institucionalizou e expandiu para todo seu territrio o programa de agentes de sade. O sucesso dessa experincia na melhoria da situao de sade da populao foi to relevante que o Ministrio da Sade adotou o programa e o estendeu para todos os estados do pas. Na atualidade, o Brasil conta com cerca de 227.000 agentes comunitrios de sade, atuando em praticamente toda sua extenso territorial. O agente que integra a equipe de sade da famlia atende a comunidade onde mora. O perl desejado para ele de algum que se destaca pela capacidade de comunicarse com as pessoas e pela liderana natural que exerce, funcionando como elo entre a

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ciliar, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades denidas pela equipe. Cumprir com as atribuies atualmente denidas para os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) em relao preveno e controle da malria e da dengue. Atribuies Especcas do Auxiliar ou Tcnico de Enfermagem O auxiliar de enfermagem que, enquanto categoria prossional, esteve historicamente presente nos ambientes hospitalares, passa a exercitar aes de sade diferentes na ESF, como visitas domiciliares, participao em reunies educativas e teraputicas, entre outras atividades no tradicionais para a categoria. Neste sentido, muito importante que este seja sensibilizado e capacitado para estas novas funes e, principalmente, que compreenda os princpios da ESF e do SUS. Entre suas atribuies especcas esto: Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados no exerccio de sua prosso na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc.); Realizar aes de educao em sade a grupos especcos e famlias em situao de risco, conforme planejamento da equipe; Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. Atribuies Especcas do Enfermeiro Entre as atribuies especcas do enfermeiro esto: Realizar assistncia integral aos indivduos e famlias na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc.), em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade; Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da prosso;

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Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos Agentes Comunitrios de Sade; Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educao permanente dos Agentes Comunitrios de Sade e da equipe de enfermagem; Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente do Auxiliar/Tcnico de Enfermagem, Atendente de Consultrio Dentrio e Tcnico de Higiene Dental; Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. Atribuies Especcas do Mdico Entre as atribuies especcas do mdico esto: Realizar assistncia integral aos indivduos e famlias em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade; Realizar consultas clnicas e proce-

dimentos na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc.); Realizar atividades de demanda espontnea e programada em clnica mdica, pediatria, ginecologia-obstetrcia, cirurgias ambulatoriais, pequenas urgncias clnico-cirrgicas e procedimentos para ns de diagnsticos; Encaminhar, quando necessrio, usurios a servios de mdia e alta complexidade, respeitando uxos de referncia e contrarreferncia locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano teraputico do usurio, proposto pela referncia; Indicar a necessidade de internao hospitalar ou domiciliar, mantendo responsabilidade no acompanhamento do usurio; Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente dos Agentes Comunitrios de Sade, Auxiliar/ Tcnico de Enfermagem, Atendente de Consultrio Dentrio e Tcnico de Higiene Dental; Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF; Na ausncia do enfermeiro, planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS.

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Atribuies Especcas do Cirurgio Dentista Entre as atribuies especcas do cirurgio dentista esto: Realizar diagnstico com a nalidade de obter o perl epidemiolgico para o planejamento e programao em sade bucal; usurio e segmento do tratamento; Coordenar e participar de aes coletivas voltadas para a promoo da sade e preveno de doenas bucais; Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com a equipe de sade da famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar; Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente do Tcnico de Higiene Dental, Atendente de Consultrio Dentrio e enfermeiro; Realizar superviso tcnica do Tcnico de Higiene Dental e Atendente de Consultrio Dentrio; Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. Atribuies Especcas Tcnico de Higiene Dental Entre as atribuies especcas destes tcnicos esto: Realizar a ateno integral em sade bucal (promoo, preveno, assistncia e reabilitao) individual e coletiva a todas as famlias, indivduos e grupos especcos, segundo programao e de acordo com suas competncias tcnicas e legais; Coordenar e realizar a manuteno e conservao dos equipamentos odontolgicos; Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com a equipe de Sade da Famlia,

Realizar os procedimentos clnicos da Ateno Bsica em sade bucal, incluindo atendimento das urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais; Realizar a ateno integral em sade bucal (promoo, preveno, assistncia e reabilitao) individual e coletiva a todas as famlias, indivduos e grupos especcos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade; Encaminhar e orientar usurios, quando necessrio, a outros nveis de assistncia, mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento do

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Instrumentalizar e auxiliar o cirurgio dentista e ou Tcnico de Higiene Dental nos procedimentos clnicos; Cuidar da manuteno e conservao dos equipamentos odontolgicos; Organizar a agenda clnica; Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com a equipe de sade da famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar; Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. Apoiar as atividades dos Atendentes de Consultrio Dentrio e Agentes Comunitrios de Sade nas aes de preveno e promoo da sade bucal; Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. Atribuies Especcas do Auxiliar de Consultrio Dentrio Entre as atribuies especcas do atendente de consultrio dentrio esto: Realizar aes de promoo e preveno em sade bucal s famlias, grupos e indivduos, mediante planejamento local e protocolos de ateno sade Proceder desinfeco e esterilizao de materiais e instrumentos utilizados; Preparar e organizar instrumental e materiais necessrios;

3.10. Fortalecendo e ampliando as aes da Ateno Bsica

Em maio de 2006 foi publicada a Portaria GM n 971, que aprova a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares. Esta poltica atende, sobretudo, necessidade de se conhecer, apoiar, incorporar e implementar experincias que j vm sendo desenvolvidas na rede pblica de muitos municpios e estados, entre as quais destacam-se aquelas no mbito da Medicina Tradicional Chinesa- Acupuntura, da Homeopatia, da Fitoterapia, da Medicina Antroposca e do Termalismo-Crenoterapia. Considerando o indivduo na sua dimenso global - sem perder de vista a sua singularidade, quando da explicao de seus processos de adoecimento e de sade, a PNPIC corrobora para a integralidade da ateno sade, princpio este que requer tambm a interao das aes e servios existentes no SUS.

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Estudos tm demonstrado que tais abordagens contribuem para a ampliao da corresponsabilidade dos indivduos pela sade, contribuindo assim para o aumento do exerccio da cidadania. De outra parte, a busca pela ampliao da oferta de aes de sade tem, implantao ou implementao da PNPIC no SUS, a abertura de possibilidades de acesso a servios antes restritos a prtica de cunho privado. Ao atuar nos campos da preveno de agravos e da promoo, manuteno e recuperao da sade baseada em modelo de ateno humanizada e centrada na integralidade do indivduo, a PNIPIC contribui para o fortalecimento da ateno bsica e dos princpios fundamentais do SUS. Nesse sentido, o desenvolvimento desta Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares deve ser entendido como mais um passo no processo de implantao do SUS, e, justamente como uma Prtica Complementar que a Terapia Comunitria se insere no SUS.

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A Tearapia Comunitria no SUS

O que Terapia Comunitria?

A Terapia Comunitria (TC) uma metodologia de interveno em comunidades, por meio de encontros interpessoais e intercomunitrios. Tem o objetivo de promover sade com a construo de vnculos solidrios, valorizao das experincias de vida dos participantes, resgate da identidade, restaurao da auto-estima e da conana em si, ampliao da percepo dos problemas e possibilidades de resoluo a partir das competncias locais. uma ao cidad que transcende classes sociais, prosses, raas, credos e partidos, englobando agentes comunitrios de sade, prossionais da ESF, assistentes sociais, psiclogos, mdicos, dentistas, enfermeiros, sioterapeutas, socilogos, agentes pastorais, advogados, educadores e outros atores da comunidade. A Terapia Comunitria centra ao na reexo do sofrimento causado pelas situaes estressantes. Trata-se de criar espaos de partilha destes sofrimentos, digerindo uma ansiedade paralisante que traz riscos sade da populao. Estes fatores estressantes s podem ser enfrentados com a fora do grupo no devido tempo, antes que resultem em patologias, encarecendo o tratamento e gerando gargalos. Atravs da TC, procura-se prevenir, promover a sade em espaos coletivos, e no combater a patologia individualmente, o que da competncia dos especialistas.

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Na TC, tem-se estimulado que as pessoas expressem as emoes e sentimentos sem risco de serem julgadas, dando vazo s tenses decorrentes do estresse. A partilha de experincias mostra as possveis estratgias de superao dos sofrimentos do cotidiano e permite comunidade encontrar, nela mesma, solues para seus problemas, os quais pessoa, famlia e servios pblicos no foram capazes de encontrar isoladamente. tantas quanto s distintas realidades, sociedades e culturas presentes na humanidade. As diferentes fontes de saber advindas da academia (formal) e da experincia de vida (no formal) so consideradas, valorizadas e coparticipantes no processo de ateno s pessoas e, consequentemente, de promoo da sade. A TC busca resgatar, reconhecer, valorizar a cultura popular, que um dos processos importantes para o trabalho da equipe

Como a Terapia Comunitria atua na Sade?

A Terapia Comunitria (TC) atua na sade numa perspectiva integrativa, na qual a compreenso da cultura, histria de vida, contextos sociais, polticos, familiares e comunitrios so fundamentais. Um ditado popular comumente utilizado na TC estimula esta viso ao armar quando a boca cala, os rgos falam e quando a boca fala, os rgos saram. O terapeuta comunitrio estimula as pessoas a se expressarem verbalmente, para no adoecerem com depresso, gastrites, insnias e outras doenas mais. A proposta rompe com o pensamento dominante, que considera: o povo ignorante e ns precisamos educ-lo; a tradio um obstculo ao progresso; s existe um modelo de interveno vlido. A antropologia nos mostra que toda sociedade humana dispe de mecanismos teraputicos vlidos e culturalmente relevantes que reforam e valorizam a trajetria de vida e identidade de seus membros. As possibilidades de preveno do sofrimento psquico e de cura e as formas de curar so

de sade da famlia. Exemplo disto so os ditados que reforam a experincia de vida como geradora de competncias e habilidades de modo a haver um ganho coletivo. Ilustra esta reexo o seguinte trecho marinheiro, marinheiro, marinheiro s. Quem te ensinou a nadar?... Ou foi o tombo do navio? Ou foi o balano do mar?1 A roda de Terapia Comunitria tem como ponto de partida uma situao problema apresentada por algum da comunidade. a partir dessa situao que a equipe teraputica passa a estimular e favorecer o crescimento do indivduo e das pessoas mais prximas a ele, na busca de autonomia e liberdade. Isto se realiza em um processo de questionamentos em todos os nveis: biol1

Marinheiro s, Caetano Veloso

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gico, psicolgico, social e poltico. Encontros coletivos (rodas) convidam pessoas a partilhar diculdades e superaes, tendo o terapeuta comunitrio como facilitador, com isto, potencializar os recursos de cuidado, acolhimento e sade da prpria comunidade, permitindo que s auam para os nveis secundrios aqueles que de fato necessitem. A Terapia Comunitria nos convida a: Perceber o homem e seu sofrimento em rede relacional; No concentrar a ateno na doena, mas na promoo da sade; Ver alm do sintoma: quem olha o dedo que aponta a estrela jamais ver a estrela; Identicar no s a extenso da patologia, mas tambm o potencial daquele que sofre;

Os benefcios da Terapia Comunitria podem ser potencializados por meio de suas aes complementares, a saber: tcnicas de resgate da auto-estima da comunidade (cuidando do cuidador) e massoterapia. Estas abordagens focam sua ao na diminuio dos efeitos do estresse no corpo fsico, evitando a medicalizao do sofrimento, e podem ser desenvolvidas nas prprias unidades de sade ou em outros espaos comunitrios. A TC e suas aes complementares interferem nos determinantes sociais da sade, favorecendo o desenvolvimento comunitrio, prevenindo e combatendo as situaes de desintegrao dos indivduos e das famlias. Estas prticas centram suas aes na reexo e ateno ao sofrimento causado pelas situaes estressantes vivenciadas no cotidiano, tais como violncia, desemprego, condies precrias de vida, uso abusivo de lcool e outras drogas etc. Detalhes sobre a metodologia da Terapia Comunitria esto descritos no livro Terapia Comunitria passo a passo de Andrade e Barreto (2007). importante que o espao em que ocorra a Terapia Comunitria e suas aes complementares seja agradvel e tranquilo. Na cidade de Fortaleza, estado do Cear, as aes complementares da TC so desenvolvidas nas ocas de sade comunitria, que foram especialmente criadas para o desenvolvimento destas aes, resgatando a cultura dos nossos antepassados

Que outras aes na comunidade podem complementar a TC?

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ndios e aproximando as pessoas da cidade natureza. As Ocas de Sade Comunitria de Fortaleza foram construdas e so atualmente mantidas pela Secretaria Municipal de Sade e supervisionadas pela Universidade Federal do Cear. A experincia do Cear, que utiliza a terapia comunitria e aes complementares junto a ESF, vem se apresentando como uma abordagem efetiva e promissora para a imensa demanda por servios de ateno sade. berto de Paula Barreto. Com doutorado em psiquiatria e em antropologia, Barreto ainda licenciado em losoa e teologia. Desde sua sistematizao, em 1987, cerca de 13.600 terapeutas comunitrios j se encontram capacitados pelos 36 Plos de Formao, em todas as Unidades da Federao, sob a orientao tcnica da Universidade Federal do Cear e a superviso da Associao Brasileira de Terapia Comunitria (ABRATECOM). Desde agosto de 2008, o Projeto de Implantao da Terapia Comunitria na rede e SUS e na ESF vem sendo desenvolvido em quinze estados do pas. Para conduzir a terapia comunitria, so legitimados e reconhecidos pela ABRATECOM todos aqueles que cumprem as exigncias de formao. Desta forma, podem ser habilitados como terapeutas comunitrios prossionais de vrias reas, incluindo lderes e agentes comunitrios.

Como surgiu a TC e aonde ela vem sendo praticada?

A terapia comunitria sistmica integrativa foi desenvolvida pelo Departamento de Sade Comunitria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear (UFC), sob a coordenao do Prof. Dr. Adal-

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A Tearapia Comunitria no SUS

A Terapia Comunitria vem sendo praticada em diversos contextos e vrias comunidades, especialmente com os que formam a grande massa dos socialmente marginalizados e excludos. Os resultados de tal prtica vm demonstrando sua eccia enquanto instrumento de interveno social na Ateno Bsica de Sade, valorizando a preveno da doena, promoo da sade e qualidade de vida. A Terapia Comunitria e suas aes complementares incentivam a corresponsabilidade na busca de novas alternativas existenciais e promovem mudanas fundamentadas em trs atitudes bsicas: 1. Acolhimento respeitoso; 2. 3. Formao de vnculos e Empoderamento das pessoas.

Desta forma, legitimar sua prtica e pesquisa no Brasil signica tambm validar nossa experincia, melhorar nossa autoestima e resgatar nossas competncias enquanto atores de teorias e prticas adaptadas nossa realidade.

Qual a relao entre TC e Estratgia Sade da Famlia?

A deciso poltica de se reorganizar a rede de assistncia sade por meio de uma poltica que apontasse para a universalizao do acesso da populao brasileira ateno bsica e consolidasse o recente processo de descentralizao, inaugurado com o advento do Sistema nico de Sade (SUS), foi o norte inspirador da implementao da ESF nos mais diversos municpios brasileiros. A implantao da Terapia Comunitria na rede SUS e na Estratgia Sade da Famlia acompanha a mudana de uma poltica assistencialista para uma poltica de participao solidria, por meio da qual as polticas centram seus objetivos na promoo

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da sade e no desenvolvimento comunitrio e social da populao. A validao da TC como recurso de ateno bsica sade nas comunidades visa ampliar a atuao de uma poltica pblica consistente para apoiar as atividades associativas, combater o isolamento, promover a reinsero social e estimular as capacidades desses indivduos para enfrentar os problemas da existncia. A Terapia Comunitria acolhe, escuta e contribui no direcionamento das demandas trazidas para ateno bsica. Ela no tem a pretenso de substituir os outros servios da rede de sade e sim complement-los. Atua no nvel primrio, promovendo a sade e jamais trabalhando com a patologia, o que papel de alguns dos prossionais de sade de nvel superior, como o mdico de famlia, o psiclogo e, quando necessrio, outros especialistas. A introduo da Terapia Comunitria no mbito da Estratgia Sade da Famlia considerada uma medida compatvel, vivel e coerente com os objetivos da estratgia. A formao das equipes de sade da famlia, em especial dos agentes comunitrios de sade, para a criao de grupos de Terapia Comunitria, vem ao encontro a estas novas necessidades de sade e acrescenta uma poderosa ferramenta de interveno destas equipes na comunidade. A TC apresenta-se tambm em consonncia com a proposta dos Ncleos de Assistncia Sade da Famlia (NASFs), que buscam contribuir com a abordagem das equipes de sade da famlia populao no caminho da integralidade.

Como a Terapia Comunitria pode ser aplicada pela equipe de sade da famlia?
Podem ser formados grupos especcos para Terapia Comunitria, mas o mtodo pode e deve ser aplicado junto aos grupos temticos, como os de hipertensos, diabticos, idosos e adolescentes, ou ainda na sala de espera e nos dias em que ocorram mobilizaes na comunidade, como nas campanhas de imunizao, campanhas pela paz, pela sade da mulher e outras. Nas visitas domiciliares, importante que os membros da equipe de sade da famlia estejam atentos para encaminhar pessoas com sinais de sofrimento emocional, coni-

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tos familiares, alcoolismo e outros problemas para as rodas de TC da unidade de sade da famlia, possibilitando assim o acompanhamento pela equipe, e/ou para outras rodas de TC existentes na comunidade. Em locais onde j funcionam as ocas de sade comunitria, pode-se fazer encaminhamentos para massagens teraputicas, participao de terapia de resgate da autoestima, rodas de biodana, dentre outras aes complementares Terapia Comunitria. Para ter uma atitude promotora de sade, a equipe pode encaminhar as pessoas em sofrimento para espaos de acolhimento. Ao invs de medicalizar o sofrimento, gerando dependncias, possvel, sim, acolher de forma calorosa com os recursos culturais locais.

na comunidade, que se sinta compelido pela solidariedade a contribuir mais para a superao do sofrimento individual e coletivo, pode vir a ser Terapeuta Comunitrio. Lembremos aqui que ajudar aos outros a se curar tambm uma forma de curar a ns mesmos. consenso que a promoo e a ateno sade no nosso pas sero mais efetivas medida que estejam pautadas no princpio da responsabilidade compartilhada entre governo e sociedade. A proposta deste Projeto est em sintonia com este princpio, pois prev a atuao em parceria do Ministrio da Sade e da rede da Terapia Comunitria j atuante no pas. A Terapia Comunitria tem se revelado para os gestores de sade e comunidade um instrumento de grande valor estratgico, uma preciosidade rumo efetivao do Sistema nico de Sade, respondendo dentro deste universo a importantes diretrizes, como eqidade e universalidade: grandes fontes de incluso e cidadania.

Que membro da equipe de sade pode ser Terapeuta Comunitrio?

Qualquer membro da equipe de Sade da Famlia pode ser Terapeuta Comunitrio. O Projeto de Implantao da Terapia Comunitria na rede SUS e na ESF adotou como prtica formar duplas ou trios de prossionais de Sade da Famlia para cada equipe ou unidade de sade. O Agente Comunitrio de Sade deve sempre compor a dupla ou trio de Terapeutas Comunitrios, pois este, em funo de pertencer comunidade e ter como centro de suas atividades a visita domiciliar e as atividades de promoo da sade, tem perl muito favorvel ao desenvolvimento da Terapia Comunitria e, desta forma, agrega valor ao seu trabalho comunitrio. Por outro lado, qualquer membro da equipe que deseje aprofundar seu trabalho

Como a TC pode somar-se as Prticas Integrativas e Complementares?

O campo das prticas integrativas e complementares compreende sistemas mdicos complexos e recursos teraputicos da cultura local, os quais so tambm denominados, pela Organizao Mundial de Sade (OMS), de medicina tradicional e complementar/alternativa. Tais sistemas, recursos culturais e abordagens holsticas, envolvem maneiras de estimular os mecanismos naturais de preveno de agravos e

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recuperao da sade, por meio de tecnologias ecazes e seguras, com nfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vnculo teraputico e na integrao do ser humano com o meio ambiente e a sociedade. A Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) nasceu como fruto de recomendaes de vrias Conferncias Nacionais de Sade e discusses em instncias do SUS, tendo obtido aprovao nal pelo Conselho Nacional de Sade em dezembro de 2005. Nesta ocasio foram includas na PNPIC vrias prticas existentes e legitimadas em diversos sistemas municipais de sade do pas: Homeopatia, Acunputura, Plantas Medicinais e Fitoterapia, Medicina Antroposca e Termalismo Social/Crenoterapia. A partir de ento foi criada uma coordenao especca para as Prticas Integrativas e Complementares no mbito do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, que desde 2007 vem incluindo outras prticas complementares, dentre as quais a TC. Aos poucos vo se estruturando espaos para abrigar estas prticas complementares no servio pblico de sade, agregando valor ao SUS sempre em uma perspectiva de complementaridade e jamais de substituio ou competio excludente.

Como a TC pode se integrar aos servios de sade mental?

No Brasil, anualmente, cerca de 300 mil pessoas so internadas em hospitais psiquitricos pblicos e conveniados ao SUS, trazendo um grande custo para a sociedade. Os usurios destes servios padecem de distrbios relativos ao abandono, insegurana e baixa autoestima. Para enfrentar estes problemas, necessrio estimular e integrar aes e modelos que permitam investir na preveno, tirando o foco da psiquiatrizao e medicalizao de problemas sociais e existenciais. A Terapia Comunitria se prope a reforar a importncia da valorizao da famlia e da rede de apoio solidrio, alm de estimular que as pessoas cuidem mais de si e valorizem os recursos culturais locais. A Terapia Comunitria e suas Aes Complementares no sero desenvolvidas junto patologia psiquitrica, que da alada do especialista, mas na promoo da sade como uma ao complementar aos servios j existentes.

As necessidades tanto psicossociais como materiais so fontes de ansiedade e de insegurana.

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A Tearapia Comunitria no SUS

TC Humanizao
O Ministrio da Sade tem rearmado o Humaniza SUS como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias do Sistema nico de Sade, englobando os diferentes nveis e dimenses da ateno e da gesto. Operando com o princpio da transversalidade, a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a corresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores, diretrizes presentes na metodologia da Terapia Comunitria.

A Terapia Comunitria atua nos determinantes sociais da sade?

Precisamos compreender que a sade uma sntese de uma multiplicidade de processos, o produto do interjogo dos distintos determinantes sociais. Quais seriam os determinantes sociais da sade que precisam ser trabalhados pelas equipes de sade? A OMS identica dez determinantes sociais da sade, sendo eles: 1 - Desigualdades sociais: Em todas as sociedades, a esperana de vida mais curta e a maior parte das doenas so mais frequentes nas camadas mais pobres da populao. As desigualdades sociais tambm favorecem a dependncia de drogas e a violncia, reduzindo a expectativa de vida principalmente de pessoas do sexo masculino. 2 - O estresse: Perodos prolongados de estresse, sentimento de vulnerabilidade e ausncia de amigos em quem se apoiar tm efeitos nefastos sobre a sade fsica e mental. O sistema imunolgico ca comprometido, tornando o corpo vulnervel a uma srie de problemas de sade, como infeces, diabetes, problemas cardiovasculares (hipertenso, crises cardacas, AVC), depresso e agressividade. 3 - A pequena infncia: O cuidado com a gestante torna-se ainda mais imperativo quando esta vive num contexto scio-econmico desfavorvel. Sofrer maus tratos ou violncias neste perodo da vida pode causar srios danos na idade adulta, como o desenvolvimento de doenas e a diculdade de aprender e estabelecer relaes sociais. Por isso fundamental que as famlias e comunidades protejam suas crianas, garantindo-lhes um futuro melhor.

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Todo desequilbrio nutricional da gestante, como tambm estresse, tabagismo, dependncia qumica, em especial o alcoolismo, falta de exerccio fsico e ausncia de cuidados, aliados ao no acompanhamento do pr-natal, podem acarretar graves prejuzos futuros para a criana. Dentre eles esto as diculdades cognitivas, emocionais e sensoriais, que levam limitao da capacidade de aprendizagem na escola, problemas de comportamento e propenso marginalizao na idade adulta. 4 - Excluso social: A misria, a pobreza e a excluso social tm um impacto maior sobre a sade e a morte prematura. A pobreza absoluta, a falta de bens essenciais vida e as tenses geradas pela pobreza atingem particularmente as mulheres grvidas, as crianas e pessoas idosas. 5 - O trabalho: Trabalhar fundamental para autoestima das pessoas e o sustento de suas famlias. Porm, no basta ter trabalho, preciso ter segurana dentro dele, ser valorizado, ter autonomia. A insegurana no trabalho, como o medo de perd-lo, um fator que desencadeia uma srie de problemas como a ansiedade, o estresse e a insnia. O estresse do trabalho um componente importante que inui na constituio da sade. 6 - O desemprego: Deixar um homem ou uma mulher desempregados signica priv-los da utilizao de suas competncias e trat-los como inteis, o que gera um sentimento de menos valia e baixa autoestima. A preocupao com o sustento da famlia, a ansiedade suscitada pelo desemprego, a falta de capacitao prossional e a incerteza do amanh, atingem gravemente a sade. 7 - O apoio social: O apoio social possibilita ao indivduo ter acesso aos recursos afetivos prticos dos quais ele tem necessidade. Pertencer a uma rede de apoio e ajuda mtua como os Alcolicos Annimos (AA), Narcticos Annimos (NA), grupo de gestantes, idosos e pastorais de diversas igrejas, gera um sentimento de ser reconhecido, amado e apreciado, o que produz um efeito particularmente protetor sobre a sade. As pessoas que dispe de um fraco apoio social esto mais expostas ansiedade, depresso, complicaes na gravidez e parto e tendem a car inativas por ocasio de doenas crnicas. A coeso social, a qualidade das relaes sociais, a existncia de conana, de obrigaes recprocas e de um respeito mtuo no seio de uma comunidade contribui para proteger a sade. 8 - As dependncias: As pesquisas evidenciam que as situaes de dependncia esto relacionadas ao contexto scio-cultural dos indivduos, tornando-se muitas vezes uma forma de fugir das adversidades e do estresse. Estas situaes podem estar associadas aos indicadores de situao econmica e social desfavorvel. Para lutar contra as dependncias no basta oferecer cuidados especcos, mas, sobretudo, necessrio intervir nas diculdades sociais. Nenhuma medida de controle ou combate s drogas pode ser ecaz se os fatores sociais que esto na origem das dependncias permanecerem intocveis. preciso intervir nas circunstncias sociais complexas que geram a dependncia. Uma ao ecaz de preveno ao uso de drogas deve-se insBoas relaes sociais e slidas redes de ajuda mutua melhoram a sade de uma forma geral, tanto em casa como no trabalho.

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A Tearapia Comunitria no SUS

crever no quadro geral da poltica econmica e social do pas. 9 - A alimentao: A qualidade de vida est estreitamente ligada qualidade da alimentao de forma que a escassez alimentar, ou seu excesso, contribuem para as doenas cardiovasculares, diabetes, cncer, doenas degenerativas dos olhos, obesidade e cries dentrias. 10 - Transportes: Os meios de transporte so tambm elementos essenciais para a qualidade de vida. Os transportes pblicos so fundamentais para que os trabalhadores tenham acesso a seus postos de trabalho, as crianas s escolas e as famlias aos servios de uma forma geral. Transportes pblicos de m qualidade aumentam os nveis de estresse e o desgaste da populao que o utiliza, aumentando tambm os riscos de acidentes. A Organizao Mundial da Sade (OMS) nos convida a agir preventivamente, corrigindo os principais determinantes sociais da sade, a partir de aes como: apoiar as famlias desde a primeira infncia; incentivar a atividades associativas; evitar o isolamento; reduzir a precariedade material e nanceira atravs da educao e da reinsero social; promover as capacidades de enfrentamento dos problemas cotidianos. A construo de redes de apoio social uma das medidas mais efetivas para mobilizar pessoas, famlias e comunidades a agirem na superao dos problemas sociais que causam doenas. A amizade, as boas relaes sociais e slidas redes de apoio solidrio melhoram a sade em casa, no trabalho e na vida em geral. Apoio social e relaes interpessoais sadias tm efeito positivo sobre a sade. O apoio social contribui para dar aos indivduos os recursos afetivos e prticos

dos quais eles tm necessidade. Apoiar as aes que favoream um sentimento de pertencimento, de participao e de valorizao do indivduo so as mais efetivas para promoo da sade. Os indivduos que tm sentimento de pertencimento so mais propcios a sade do que os que se sentem excludos, ignorados, explorados e vivem em contextos de excluso. As polticas pblicas devem apoiar famlias desde a primeira infncia, apoiar as atividades associativas, combater o isolamento, reduzir a precariedade material e nanceira e por meio da educao e a reinsero social, promover as capacidades para enfrentar os problemas da existncia. O sistema de sade e suas equipes so parte das polticas pblicas. Melhorar o meio ambiente social nas escolas, no trabalho, ajudar as pessoas a se sentirem valorizadas, reconhecidas e apoiadas na sua caminhada de vida, propicia a sade tanto fsica como mental. Criar espaos de expresso, favorecendo reunies e trocas de experincia, uma forma efetiva de melhorar a sade mental.

Terapia Comunitria Promoo da Sade?

A Terapia Comunitria apresenta-se como uma das estratgias de promoo da sade que valoriza o saber popular, cria outras oportunidades de expresso do sofrimento emocional e amplia a proposta de atuao do servio para as rodas de acolhimento comunitrio. Mais do que um espao de terapia tradicional, a terapia comunitria atua na

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formao de agentes comunitrios e prossionais de sade de uma forma geral, para uma escuta do sofrimento e das inquietaes dos indivduos, criando um ambiente de troca dessas experincias entre os pares. Valoriza, ainda, as prticas populares, incorporando o saber das rezadeiras e benzedeiras, dos conhecimentos em remdios feitos com plantas medicinais, massoterapias, prticas integrativas e todos os saberes que foram se acumulando ao longo da histria pela populao local. importante registrar as rodas de Terapia Comunitria iniciativa exaustivamente solicitada durante a formao em TC e que sugerida do livro Terapia Comunitria passo a passo. Tal registro ir permitir a construo de uma radiograa das dores da alma da comunidade e, consequentemente, balizar a proposio de atividades centradas na problemtica mais relevante de um determinado bairro ou regio. Possibilitar. Ainda, a orientao de atividades educativas posteriormente. caso dos dependentes em processo de reinsero, o grande risco que continuem no integrados a redes saudveis, por sofrerem discriminaes diversas pela vida anterior. A TC oferece aos dependentes qumicos a possibilidade de recriarem novos laos, mais saudveis. A Terapia Comunitria tem se tornado ainda um espao de interconexo das diversas redes de autoajuda como AA, NA, Alanom, pastorais de diversas igrejas etc., que funcionam como redes de apoio. So recursos importantes que precisam ser reconhecidos e valorizados em todo programa de preveno, reinsero e encaminhamento para a rede social. A TC, fundamentada na viso mais ampla da dependncia, visa resgatar a incluso dos sujeitos na famlia e na comunidade. Esta forma de trabalho permite que se avance do modelo da assistncia ao modelo das redes de solidariedade e da incluso social. Um estudo de impacto realizado pela Universidade Federal do Cear (UFC) e Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD) em 2005 e 2006, com uma amostragem de 12.000 questionrios em 12 estados brasileiros, publicado no livro Terapia Comunitria Passo a Passo, demonstrou que apenas 11,5 % das pessoas que passaram pelas rodas de TC necessitaram de encaminhamento para os servios de sade. Ou seja, 88,5% dos problemas trazidos, encontraram acolhimento nas prprias rodas de Terapia Comunitria.

Que experincias existem de aplicao da TC na abordagem a dependncia de drogas?

Uma poltica de promoo da sade e de preveno do uso de lcool e outras drogas, bem como a reinsero dos adictos e de suas famlias, supe a interferncia direta nestes fatores determinantes. A Terapia Comunitria tornou-se um instrumento facilitador na formao de redes solidrias para o combate ao uso indevido de lcool e outras drogas e de problemas associados ao uso e dependncia. No

Consideraes Finais
Atualmente, o Brasil marcado por um processo de urbanizao acelerado, em que

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A Tearapia Comunitria no SUS

laos sociais existentes na zona rural ou em pequenas cidades so perdidos e substitudos pela solido e individualismo das grandes cidades, dando lugar violncia e s dependncias qumicas - o que se reete na complexidade dos problemas de sade. No entanto, tais problemas podem ser superados se despertarmos as competncias latentes na prpria comunidade. Diante destes desaos, se faz necessrio ousar, mobilizar os recursos da multicultura brasileira, respeitando as diferenas e integrando saberes. A Terapia Comunitria tem concentrado esforo na busca de solues participativas e responsabilidade social. Com a TC, a sade deixa de ser objeto de espao privado, exclusivo da interveno de prossionais e instituies, para se tornar um espao pblico, onde todos os atores sociais so chamados a agir em diferentes nveis. Cada pessoa

se torna protagonista de sua sade e da sade coletiva. Entre os diferenciais da Terapia Comunitria podemos realar alguns de seus propsitos: Ir alm do unitrio para atingir o comunitrio; Sair da dependncia para a autonomia e a corresponsabilidade; Ver alm da carncia para ressaltar a competncia; Sair da verticalidade das relaes para horizontalidade; Desconstruir a atitude de descrena para ressaltar o potencial de cada um e da comunidade; Ir alm do privado para o pblico; Romper com o clientelismo para

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promover a cidadania; Romper com o modelo de concentrao da informao para promover a circulao de saberes e trocas colaborativas; Romper com o isolamento entre o saber cientco e o saber popular; Promover a conscincia crtica e a cidadania. Quando uma pessoa reconhece no outro - familiar, vizinho, amigo um recurso com o qual pode contar, torna-se menos dependente das instituies, menos oprimido pelos prprios problemas e, portanto, mais autnomo. Descobrir que meu sofrimento no somente meu, mas de tantos outros, possibilita as pessoas relativizarem seus sofrimentos, descobrir que no esto ss, receber o apoio do grupo, criar novos vnculos e construir nova rede de apoio, favorecendo um maior grau de autonomia, de conscincia social e corresponsabilidade. A Terapia Comunitria um instrumento que permite construir redes sociais solidrias de promoo da vida e mobilizao dos recursos e das competncias dos indivduos, famlias e comunidades. A TC funciona como fomentadora da cidadania, restauradora da autoestima e da identidade cultural dos diversos contextos familiares, institucionais, sociais e comunitrios. Favorece a promoo e preveno da sade e a reinsero social, uma vez que propicia a expresso dos sofrimentos vivenciados nas vrias dimenses da vida e que afetam diretamente a sade das pessoas. O homem s poder se desenvolver em uma relao vincular com o outro. Toda abordagem deve levar em considerao os recursos internos impregnados no indivduo e os recursos disponveis ao seu redor. A singularidade da Terapia Comunitria reside na capacidade de trabalhar com as contradies, com a pluralidade de percepes, condutas e cdigos. A Terapia Comunitria um exerccio permanente de incluso e valorizao das diferenas. A proposta da Terapia Comunitria vem, portanto, somar-se s prticas comunitrias j existentes, apresentando-se como uma abordagem efetiva e promissora para a imensa demanda por servios de ateno sade.

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Links do SUS e da Terapia Comunitria

Links da Sade
A internet hoje uma ferramenta de pesquisa que disponibiliza o acesso s informaes de modo rpido e prtico pela facilidade de se obter dados e servios em poucos minutos atravs de um computador. Dados como artigos cientcos, documentos histricos, leis, imagens, notcias de jornais e at mesmo livros esto disponveis nessa imensa rede de informao. Para facilitar a busca de informaes para os usurios da Terapia Comunitria, listamos alguns endereos eletrnicos sobre ONGs da Terapia Comunitria, Instituies do SUS e de servios da sade.

A
Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva - Abrasco www.abrasco.org.br Associao Brasileira de Terapia Comunitria - ABRATECOM www.abratecom.org.br Aliana Brasileira pela Doao de rgos e Tecidos - Adote www.adote.org.br Agncia Nacional de Sade Suplementar www.ans.gov.br Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria www.anvisa.gov.br

B
Bibliotecas Virtuais bvsms.saude.gov.br - www.bireme.br - www.scielo.br

C
Centro Brasileiro de Estudos de Sade www.cebes.org.br

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Conselho Federal de Enfermagem www.portalcofen.gov.br Conselho Federal de Farmcia www.cff.org.br Conselho Federal de Odontologia www.cfo.org.br Conselho Federal de Psicologia www.pol.org.br Conselho Federal de Servio Social www.cfess.org.br Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional www.cofto.org.br Conselho Federal de Nutricionistas www.cfn.org.br Conselho Federal de Medicina Veterinria www.cfmv.org.br Conselho Federal de Fonoaudiologia www.fonoaudiologia.org.br Conselho Federal de Educao Fsica www.confef.org.br Conselho Federal de Medicina www.portalmedico.org.br Conselho Nacional de Sade www.conselho.saude.gov.br Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade - CONASEMS www.conasems.org.br Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS www.conass.org.br

D
Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/dab

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Links do SUS e da Terapia Comunitria

Departamento de Informao e Informtica do SUS - DATASUS www.datasus.gov.br

E
Editora do Ministrio da Sade
dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/livros.htm

Empresa de Tecnologia e Informao da Previdncia Social - DATAPREV www.dataprev.gov.br Escola Nacional de Sade Pblica www.ensp.ocruz.br

F
Fundao Cearense de Pesquisa e Cultura - FCPC www.fcpc.ufc.br Faculdade de Sade Pblica - Universidade de So Paulo (USP) www.fsp.usp.br Fundao Nacional de Sade - Funasa www.funasa.gov.br Fundao Oswaldo Cruz - Fiocruz www.ocruz.br Fundo Nacional de Sade www.fns.saude.gov.br

G
Governo do Estado do Cear www.ceara.gov.br

I
Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica - IBGE www.ibge.gov.br

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Instituto de Medicina Social - Universidade do Rio de Janeiro (UERJ) www.ims.uerj.br Instituto Evandro Chagas www.iec.pa.gov.br Instituto Nacional de Cncer - INCA www.inca.gov.br

M
Ministrio da Sade www.saude.gov.br

O
OPAS - Organizao Pan-Americana de Sade Escritrio Central: www.paho.org Escritrio Brasil: www.opas.org.br Organizao Mundial de Sade - OMS www.who.int/es/index.html Ouvidoria Geral do SUS portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1003 Observatrio Brasileiro de Informao sobre Drogas www.obid.senad.gov.br

P
Poltica Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte www.saude.gov.br/hpp Poltica Nacional de Humanizao - HumanizaSUS www.saude.gov.br/humanizasus Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/pnpic.pdf Prefeitura Municipal de Fortaleza www.fortaleza.ce.gov.br

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Links do SUS e da Terapia Comunitria

Programa Nacional de DST e Aids www.aids.gov.br Projeto Quatro Varas www.4varas.com.br

R
Rede Brasileira de Informao e Documentao sobre Infncia e Adolescncia - REBIDIA www.rebidia.org.br Rede Interdisciplinar de Pesquisa e Avaliao em Sistemas de Sade - RIPASS www.rippas.ufc.br

S
Sade Mental: Programa de Volta para casa pvc.datasus.gov.br Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade - SGTES www.saude.gov.br/sgtes Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial - SEPPIR www.presidencia.gov.br/seppir Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres - SPM www.presidencia.gov.br/spmulheres/ Secretaria Especial dos Direitos Humanos - SEDH www.presidencia.gov.br/sedh Secretaria Nacional de Poltica Anti Drogas www.senad.gov.br Secretaria de Vigilncia em Sade www.saude.gov.br/svs Segurana Alimentar www.fomezero.gov.br Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=456

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Links do SUS e da Terapia Comunitria

Sistema Nacional de Transplantes www.saude.gov.br/transplantes Sociedade Brasileira de Cardiologia www.cardiol.br Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade www.sbmfc.org.br Sociedade Brasileira de Nefrologia www.sbn.org.br Sociedade Brasileira de Pediatria www.sbp.com.br

U
Universidade Federal do Cear www.ufc.br

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ANDRADE, L. O. M., BARRETO, I. C. H. C. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. ANDRADE, L. O. M., BARRETO, I. C. H. C. SUS passo a passo: histria, regulamentao, nanciamento, polticas nacionais. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2007. ANDRADE, L. O. M., BARRETO, I. C. H. C., BEZERRA, R. C. Ateno primria sade e estratgia sade da famlia. In: CAMPOS, G.W. S. et al.Tratado de sade coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. BARRETO, A. P. Terapia comunitria passo a passo. Fortaleza: LCR, 2005. 335 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Aprova a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no sistema nico de sade. Portaria n. 971, de 03 de maio de 2006. Disponvel em: <portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/PNPIC.pdf>. Acesso em: 06 junho 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 648/GM, de 28 de maro de 2006. Acesso em: 05 dezembro 2008. Disponvel em: <www.dtr/2004.saude.gov.br/dab/docs/legislacao/portaria_648_28_03_2006.pdf> CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD ALMAATA, 1978, URSS. Informe conjunto del Director General de la Organizacion Mundial de la salud e del director ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infncia. URSS: OPAS, 1978. SUCUPIRA, A. C. S. L. Marco conceitual da promoo da sade na ESF. Sanare: Revista de Polticas Pblicas, v. 1, p. 4-11, 2003. Disponvel em: <www.esf.org.br>. Acesso em: 05 janeiro de 2009.