PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL

OBLIGATORIA

MODELO DE HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre:..........................................................................................................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:.....................................................................................
Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia Clínica:..........................................................
Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................................................
Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:......................................................................
Grado de Instrucción:................................................Religión:.........................................................................................
Fecha de Internación:
MOTIVO DE CONSULTA:..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................
DBT
SI
NO …………………………………………………………………………………
HTA
SI
NO …………………………………………………………………………………
TBC
SI
NO …………………………………………………………………………………
Gemelar
SI
NO …………………………………………………………………………………
Otras (especificar) SI
NO …………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol:.............................................................................................................................................................................
Tabaco:..............................................................................................................................................................................
Drogas:..............................................................................................................................................................................
Infusiones..........................................................................................................................................................................
2) Fisiológicos:
Alimentación:....................................................................................................................................................................
Dipsia:...............................................................................................................................................................................
Diuresis:............................................................................................................................................................................
Catarsis:............................................................................................................................................................................
Somnia:.............................................................................................................................................................................
Otros:................................................................................................................................................................................
3) Patológicos:
Infancia:............................................................................................................................................................................
Adulto:..............................................................................................................................................................................
DBT
SI
NO …………………………………………………………………………………
HTA
SI
NO …………………………………………………………………………………
TBC
SI
NO …………………………………………………………………………………
Gemelar
SI
NO …………………………………………………………………………………
Otras (especificar) SI
NO …………………………………………………………………………………
Quirúrgicos:......................................................................................................................................................................
Traumatológicos:..............................................................................................................................................................
Alérgicos:..........................................................................................................................................................................
Otros:.................................................................................................................................................................................

1

................................................................................................................................................................................. Menarca:........................................................................................... Percusión:........................................................................................................................................................................................................Flujo genital…………………………............. Región orofaríngea:..................................................... Peso Habitual: .... Cirugías ginecológicas (especificar)……………………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................................................................Tiempo………………… Última toma……………………………………………………………………………………………………………......................................... Región frontal:...................................................................... Menstr)……............................................................................................................. Semiología Excursión de Bases Excursión de Vértices Vibraciones Vocales Sonoridad Murmullo Vesicular Rales crepitantes húmedos Roncus Sibilancias Soplo Tubario Frote Pleural Otros: Hemitórax Derecho Hemitórax Izquierdo 2 ....................................................................................................................... TORAX: Piel:. Región orbitonasal:....................................................... Tº Axilar:................ Pezones:...................................................Auscultación:...................................................... PULSO:. Uso de músculos accesorios:.................Actitud:............................Simetría:………………………….................................................................................Tº Rectal:............................................RM (Rit.................................... Lesiones:...............................................................................................................................................................................................................................................................................Cesáreas:....................................... Anticonceptivos: SI NO Tipo……………………………………………........................ Forma:.......................................................................................................................... Cuero cabelludo:.....Tamaño:……………………….......................................... Ubicación:............................... Gestas:.............................................Talla:...................................................... Piel: Retracción Elevación De naranja Úlcera Observacines…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………..............................Marcha:.................. Otros:....BMI………………………… INSPECCION GENERAL: Hábito Constitucional:...........................................................TA: .......................................................................................................................................... CUELLO: Inspección:........Faneras:........................... Tiraje:....Distribución pilosa:................................................... Maniobras de los pectorales:…………………………………………….....................................Áreolas:……………......................................................................................................... CABEZA: Cráneo y cara:.......................... Tejido Celular Subcutáneo:.... Mamas: Forma:...............................................................................................................Partos:.../…...................................................................................................................................... PIEL...................... IRS………Nº de parejas…......................................................................................................Abortos:........Peso actual:.....................................................4) Gineco-obstétricos: FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.........................................FR: ............................. EXAMEN FISICO: Impresión General:.......................................................................................... Signos Vitales: FC: ............................................Palpación:.................................................................................................................................................. APARATO RESPIRATORIO: Tipo de Respiración:..................... FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Aspecto:.......................................

................................................................................. Palpación:................................................. Pulsos Carotídeo Humeral Radial Femoral Poplíteo Tibial posterior Pedio Derecho Izquierdo ABDOMEN Y PELVIS: EXÁMEN OBSTÉTRICO: Inspección:................................................................................................................................................................Temblor:........ Motricidad:. Ejes Óseos:............................................................... Maniobras de Leopold:………............................................................... Score de Bishop: P……R……................................................................................................................................................................. Tacto Vaginal:……………………………………………………………………………………............................................................... Sensibilidad: ...……LCF……...................................................................................................................... Soplos:... Especuloscopía:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Conducta:... Dismetría:.........Babinski:................................................................................. Plano……………………...............................................................................................................................................................Chasquidos:.................... R1:...................................Variedad de posición ……………………………………………… Pelvimetría interna……………………………………………………………………………………………………… APARATO GENITOURINARIO: Puñopercusión Lumbar: .....................................................................................................................................APARATO CARDIOVASCULAR: Latidos:...........................................................Motor:..................................................................................Acomodación:.......................................Izquierda:............................................................. Fondo de saco vaginal:.................................................................................................................................................................................................................................................................................... Sensibilidad:...............MFA………………………......................................Derecha..................... Miembros:......................................................................................................................................................................................... Maniobra de Tarnier:............................................ R3:................E……................. Lenguaje:................................................................................................................................................................................................................................................................................... Romberg:............Articulaciones:.........................................................................Rigidez de nuca:....................... Flujo:................................................................... SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia:...............................................................................R4:...............................R2:..................................................................................................................................................................... Cuello Uterino:..............................................................................................................................................................................................................……………..................................................................................................Choque de punta:...................................................................................................................................................................................................................................... Glasgow: Ocular:.................... Vulva:...............Taxia:.....Pares craneales:........................... ........................................................................................................................................Trofismo muscular:......L………D……… Membranas ovulares: ............................................................. 3 ................................................. Reflejos: Fotomotor: ........................................................................................................ Fondo de ojo:............Verbal:....................................................................................AU:……………......................................... Tacto Vaginal:.................................................................................... Reflejos osteotendinosos:......................................................................................... Presentación …………………………………...... OSTEOMIOARTICULAR: Columna Vertebral:.......................................................................................................................... DU:……………….............................

............................. Campos Pulmonares:..... 3).............................................................................................QTc.................NO Otros:......................... ..................................................................................................................................... .......................................................................... .............................................................................................. ........................................................................................................ PLAN TERAPÉUTICO: .............................................................................................. 4 .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Monocitos...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................GPT.Cayados................................................................................................................................ 4)................NO Urocultivo: SI ...................FIO2:...................................................................................................................................................................................................................................FC.... DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: 1)................................................................................................................................. ........................................................... ........................................................................................FAL......................... Índice cardiotoráxico:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ST. Conclusiones:....................Leucocitos........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Onda P.................................Urea.....................................................................................................................................................................................................GAP.......................................................................................................................................... 5)............................................................Potasio......................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ VCM.........................................................................Sat......... .................. Orina..................Directa.............................. ..................................................................................................................................... 2).................................................................................................................................. . ......Linfocitos................................................................................................................................. Partes Óseas:............................................................................................Creatinina.....................................................................................QRS................A-a................................................... PH..................................................................................................................................... ................................................................. Hemocultivo: SI .......................... .......... GOT...................................................................................................................................Cloro.... RADIOGRAFIA DE TORAX: Partes Blandas:....................................................................................................................................................... .......................................................................................................HCO3.................................................................................................. ELECTROCARDIOGRAMA: Ritmo......................................................................... Onda T.................................................................................................................................................................. Silueta cardiovascular:.....................................................................................................................................................................................................................................................................EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO: Hto:.... .......................................................... .............................................................................PO2....................................................................................Eosinófilos..................... ................................................................................................................Eje QRS...Bilirrubina Total.CO2.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. OTROS ESTUDIOS: ................................................................................................................................................................................................. Glucemia........... PR................................. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:........................................................................Segmentados........................................................................................... ..Plaquetas......................................................................................................................................................................................................................................................................................................Coagulograma.......... ....................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................Conclusión.................................................................................Sodio.......................................

... Líq.. Complementarios dilatante:…………………………. Altura de presentación: SES…………Pl........ Amniótico: Claro Meconial Hemático Purulento Cantidad (escaso/abundante)…………………………….... escasa)……………….Pulso………....P……... Observaciones:………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. reg...BMI……………… G……….... UTER.... ATT………………………. PESOS RN……………………………………………………………………………………………………………… MOTIVO DE INTERNACIÓN………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. 5 ...………EE………….INTERNACIÓN DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO (ANEXO 1): Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………………… Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………… Edad…………………G y F………………...Amenorr………………Ptación……………….........AB……....Olor (normal/anormal)…………………………………….......... Evolución (contínua/discontínua)…………………… Color……………..C………….…….... ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………....……. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….FETAL AU FCF DIN....... DU en 10´: Nº………....AU………….Tono…………Intensidad………. FECHA HORA TA PULSO TEMP..... Hodge………… Ginecorragia No Si Tiempo:………………………ds/hs Cantidad (Ab......FCF……………...... HIDRORR............Coágulos No Sí Membranas ovulares:…………………………Tiempo de evolución…………ds/hs... OTROS RESPONS.... PESO DIURESIS CATARSIS EST... GINEC........... Complementarios Sala AR:……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………........ Temp………TA…….………………Le……………………….....CPN (Nº)……………...

FORMA DE TERMINACIÓN Anestesia pudenda Anestesia General Espontánea Anestesia raquídea Occitocina Fórceps Anestesia peridural Otras drogas Cesárea electiva Anestesia perineal Ninguna Otras maniobras NACIMIENTO: FECHA Presentación 4. ALUMBRAMIENTO A LOS Minutos 6.A. NACIDO VIVO – APGAR VIVO Sí 7. Edad Gestacional No 10. Tipo de alumbramiento 5. Exámen Físico SEXO Fem. Desgarro No Sí 9. NECROPSIA PARTO NO Nº DE PROTOCOLO SÍ: DONDE OBSERVACIONES: PARTO ATENDIDO EN: PARTO ATENDIDO POR: Institución ambiente quirúrgico Médico Especialista Partera Institución ambiente no quirúrgico Médico General Enfermera No institucional Médico en Adiestramiento Estudiante Otros FAMILIARES EN SALA DE PARTOS APELLIDOS (en letra Imprenta) SI NO POST ALUMBRAMIENTO (primeras dos horas) OBSERVACIONES Hora Pulso T. MUERTO Duración de 4-5 al Parto expulsivo Ventosa Masc.uterin a Ginecorragi a Medicación Apellido 6 .PERÍODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2) ANOTAR TODA ACLARACIÓN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NÚMERO CORRESPONDIENTE 1. Episiotomía Incompleta 8. MEDICACIÓN EN PERÍODO EXPULSIVO 2. 1 MINUTO 5 MINUTOS Normal PESO AL NACER Anormal NACIDO MUERTO ocurrió durante GESTACIÓN 11. Placenta Espontáneo Manual RECIEN NACIDO Completa Extracción pelviana Cesárea intraparto 3. retrae.

PULSO T.PUERPERIO (ANEXO 3) APELLIDOS: PATERNO: MATERNO: NOMBRES Nº HIST. FECHA HORA TEMP.A. CLINIC. RESPONSABLE HORA DÍAS PARTO/ POST ABORTO AU LOQUIOS PERINE MIEMBROS INFERIORES MAMAS LACTANCIA CATARSIS DIURESIS RESPONSABLE FECHA / HORA 7 .

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