LIQUIDO PLEURAL

Natalia Martín Suñé MIR Análisis Clínicos

Introducción
El acúmulo o incremento del liquido pleural se denomina derrame pleural. Cuando éste existe, en cantidad apreciable, en general está indicado su estudio, en el laboratorio. En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 10 ml de fluido. Se considera patológico un volumen de líquido pleural que pueda ser detectado radiológicamente. La obtención del espécimen para su estudio se realiza por toracocentesis con aspiración del líquido mediante una jeringa heparinizada y separación inmediata en diferentes tubos para: - recuento celular - estudio bioquímico - microbiológico - anatomopatológico

Anatomía de la pleura
La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitórax. Clásicamente se establece la distinción entre pleura parietal y pleura visceral, pero en realidad se trata de una membrana continua, y la transición entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. Histología: constituida por una capa mesotelial monocelular, sustentada sobre una membrana basal y una o más capas fibroelásticas, con sus correspondientes vasos sanguíneos y linfáticos. La célula mesotelial, de origen mesodérmico, no se limita a cumplir la función de revestimiento, sino que desarrolla una amplia actividad metabólica, en estrecha relación con el pulmón vecino, pudiendo producir diferentes proteínas, fundamentalmente colágeno y elastina.

.Fisiopatología de la pleura Presiones intrapleurales: En condiciones normales la cavidad cerrada de la pleura permite en su interior una presión negativa que logra la expansión pulmonar.De este modo las concentraciones pleurales de glucosa son similares a las del plasma y es considerablemente menor la de las proteínas.5 cm de agua como media. esta presión intrapleural refleja el gradiente diferencial entre la presión exterior a la cavidad torácica y el interior del pulmón. . en su mayor parte a través de la pleura parietal.Si se desprecia el efecto de la gravedad la presión normal intrapleural se establece en . con un flujo de intercambio diario de sólo unos pocos mililitros al día. mientras que macromoléculas como la albúmina lo tienen impedido. . .El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales y su reabsorción se realiza vía linfática. siendo menos negativa en las bases y más en el vértice pulmonar. Formación y absorción de líquido pleural: Las capas pleurales actúan como membranas semipermeables de forma que pequeñas moléculas como la glucosa tienen paso libre al espacio pleural.

. . como en las afecciones infecciosas. . inflamatorias o tumorales. Si existe rotura o bloqueo del conducto torácico .secundario a tumores. traumático o posquirúrgico .Alteración del drenaje linfático: Se compromete la reabsorción del líquido.Movimiento de fluido desde el peritoneo: A través de los linfáticos diafragmáticos y defectos diafragmáticos de pequeño tamaño. Es típico del derrame tumoral recidivante o persistente.Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural: Es lo que se produce cuando la pleura se ve afectada por el proceso patológico.Descenso de la presión oncótica: Como en el síndrome nefrótico o la desnutrición extrema. . .se producirá quilotórax.Aumento de las presiones hidrostáticas: Al elevarse las presiones capilares de la circulación pulmonar como en la insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de volumen se producirá un trasudado.Fisiopatología de la pleura Mecanismos de producción del derrame pleural: El derrame pleural se produce cuando hay un disbalance entre la producción y reabsorción de líquido pleural: . Da lugar a exudados.

Exudado vs Trasudado Clásicamente los derrames pleurales se clasifican como trasudados o como exudados. . Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presión microvascular o de la disminución de la presión oncótica de la sangre o de la combinación de ambos: . .las proteínas son inferiores a la mitad de los valores hallados en suero.la LDH no está aumentada . clásicamente menos de 3 g/dl.colesterol inferior a una cuarta parte del valor sérico.la glucosa no está disminuida .recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3 . Los exudados son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamación de diversa causa.

6 <0.6 >0.6 <2/3 al límite superior de normalidad del suero <0. TRASUDADO LDH LPL /LDH suero LDH LPL <0.5 >0.3 <12g/L proteínas LPL / proteínas suero bilirrubina LPL / bilirrubina suero Colesterol LPL / colesterol suero Albúmina suero / albúmina LPL .5 <0.Exudado vs Trasudado CRITERIOS DE LIGHT: sirven para diferenciar trasudado de exudado en el líquido pleural.3 >12 g/L EXUDADO >0.6 >2/3 al límite superior de normalidad del suero >0.

.

.

manipulaciones quirúrgicas ) . nefrosis ) mixedema. perforaciones del tubo digestivo esofágicas o de estómago. tumores ováricos) Enfermedades sistémicas ( lupus sistémico. infecciones micóticas. se debe investigar su etiología.derrames pleurales secundarios a lesiones cardíacas ) Digestivas ( pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreáticos. polimiositis. esclerodermia. abscesos supra e infra diafragmáticos. tumores metastásicos. vasculitis . linfomas. TRASUDADO: – – – insuficiencia cardíaca hipoproteinemias ( desnutrición. pero si es un exudado. EXUDADO: – – – – Infecciones ( neumonías de diversa etiología. peritonitis. .artritis reumatoide.Causas Si el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar más. complicaciones infecciosas del SIDA) Tumorales ( tumores parenquimatosos pulmonares. tuberculosis. mesotelioma . dermatomiositis.

El examen del sobrenadante tras la centrifugación permite su diferenciación. Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis. observándose un aclaramiento progresivo durante la obtención del líquido. hemático por la presencia de hematíes o quiloso por aumento de grasas en forma de triglicéridos. el grado de coloración durante la aspiración no será uniforme.Análisis del líquido ASPECTO Color: El líquido puede ser de color amarillento transparente. . turbio por su contenido elevado de células. Turbidez: puede ser debida a un aumento de la concentración celular o lipídica. Si el líquido es hemorrágico se debe realizar un hematocrito para descartar la existencia de un hemotorax.

Análisis del líquido Turbidez Color Trasparente Turbio Purulento Lechoso Quiloso Amarillo claro Amarillo anaranjado Amarillo verdoso Hemático Hemorrágico .

Burker o Thoma) o en contador hematológico automático en función de la concentración de eritrocitos y el límite de detección del instrumento. . Si éste es superior al 50% del hematocrito de sangre periférica es diagnóstico de hemotorax. un traumatismo o una embolización pulmonar. Si el líquido es hemorrágico se debe medir su hematocrito.Análisis del líquido Concentración de eritrocitos Se realiza en cámara hematocitométrica (Neubauer. Un líquido hemorrágico sugiere la presencia de una neoplasia.

Análisis del líquido Concentración de leucocitos Su utilidad diagnóstica es limitada.En derrames paraneumónicos es frecuente encontrar concentraciones superiores a 109 leucocitos / ml . La mayoría de trasudados tienen una concentración inferior a 106 leucocitos / ml mientras que en la mayoría de los exudados es superior a 106 leucocitos / ml . La medición debe realizarse en cámara hematocitométrica o en contador hematológico. .

Análisis del líquido Diferencial de leucocitos Debe realizarse cuando la concentración es superior a 0. . Wright o Türk. decantación del sobrenadante y posterior resuspensión del botón celular. En líquidos con menos de 2 x 106 leucocitos / ml es útil concentrar las células antes de la tinción por medio de centrifugación a 28-30 g. o por citocentrifugación.25 x 106 leucocitos / ml mediante examen microscópico de las extensiones celulares teñidas por los métodos de May-Grunwald-Giemsa .

.

.

.

absceso subfrénico. embolismo pulmonar. DP asbestósico. tuberculosis en estadios precoces . . .Análisis del líquido Predominio de neutrófilos Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamación aguda de la pleura. DP maligno en fase inicial . LES.Los neutrófilos predominan en neumonías. pancreatitis.Los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el número de neutrófilos por lo que la IL8 está elevada en los empiemas.

. las reacciones a fármacos. amebiasis o ascaridiasis). las enfermedades parasitarias (hidatidosis.Análisis del líquido Predominio de eosinófilos Porcentajes superiores al 10% de eosinófilos pueden ser debidos a la presencia de aire o sangre en el espacio pleural (otras causas menos frecuentes son la asbestosis. Además se puede observar eosinofilia en el síndrome de Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin.

pleuritis reumatoidea crónica y sarcoidosis.Si hay más del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la realización de biopsia pleural para llegar al diagnóstico.Análisis del líquido Predominio de linfocitos . Aproximadamente el 70% son linfocitos T.Puede ser útil su determinación ante la sospecha de leucemia linfática crónica o linfoma. . . . Otras causas son: linfomas. Mediante anticuerpos monoclonales se puede hacer la separación en OKT4 y OKT8 sin claro valor diagnóstico. el 10% son linfocitos B.La separación en linfocitos T y B es poco útil.

Concentración de glucosa: es determinante en el diagnóstico diferencial de los derrames pleurales exudativos. tuberculosis. la glucosa baja indica gran número de células neoplásicas y mayor probabilidad de obtener citología positiva. amilasa. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. LDH y colesterol. proteínas. urea.En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural. . . glucosa.En los derrames paraneumónicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje. neoplasia o artritis reumatoide.Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico. .En neoplasias. . Cuando se presume un quilotórax es conveniente medir los triglicéridos. .Análisis del líquido Análisis bioquímico El estudio bioquímico puede ser muy amplio pero en general es suficiente la valoración de pH.

LDH: Indica el grado de inflamación de la pleura. Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH aumenta. La LDH4 y la LDH5 están elevadas en los derrames pleurales malignos. indica que el grado de inflamación aumenta y si disminuye es que mejora. . sin embargo no son útiles para el diagnóstico diferencial de los exudados. IgA e IgM pleura / suero siempre es inferior a 1. El aspecto electroforético es similar al del suero excepto que tiene la albúmina un poco más alta. No sirve para el diagnóstico diferencial. La separación de las isoenzimas puede servir algunas veces. Las relaciones de IgG.Análisis del líquido Proteínas: Están más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos.

Análisis del líquido Concentración de α-amilasa: En los exudados es útil porque cuando está por encima de los niveles séricos indica enfermedad pancreática. La amilasa en la ruptura esofágica es salivar. Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostración de quilomicrones mediante estudio electroforético. En la enfermedad pancreática la amilasa está más elevada que en suero. Actualmente se considera que una cifra de triglicéridos superior a 110 mg/dL es diagnóstica de quilotórax. Triglicéridos: se han mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax. Recientemente. rotura esofágica o neoplasia. por eso a veces es útil la determinación de isoenzimas para el diagnóstico diferencial. En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o mínimamente elevada en comparación con las elevaciones de la pancreatitis o de la ruptura esofágica. se ha descrito elevación de la amilasa en los derrames pleurales de los heroinómanos. ya que su presencia es sinónimo de quilotórax. .

artritis reumatoide.Análisis del líquido Medición del pH: es de utilidad en el diagnóstico diferencial de exudados. Si el pH es < 7. tuberculosis pleural.2 es indicativo de alguna de las siguientes patologías: derrame paraneumónico complicado. lupus eritematoso sistémico. . El pH del líquido pleural de un individuo adulto normal es de 7.64. En trasudados el pH es habitualmente mayor que el pH arterial.0 es indicación de drenaje con tubo de toracostomía. Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis sanguínea. acidosis sistémica. neoplasia pleural. En caso de derrame paraneumónico pH < 7. rotura esofágica. hemotórax.

La determinación de ADA es útil en el diagnóstico de la tuberculosis. aunque algunos derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo.Análisis del líquido Creatinina: La elevación de creatinina en líquido pleural puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax (acumulación de orina en el espacio pleural asociada a uropatía obstructiva). También se ha encontrado elevada en empiemas. leucemias. Se ha observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del 97%. El diagnóstico se confirma cuando el cociente de creatinina de líquido pleural/suero es mayor o igual a uno. linfomas. mesoteliomas y derrames malignos . ADA: Esta enzima es necesaria para la diferenciación de las células linfoides e interviene en la maduración de los monocitos-macrófagos. Acido hialurónico: Su elevación en líquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma.

Análisis del líquido Lisozima: Esta enzima sintetizada por los neutrófilos y las células del sistema mononuclear fagocítico. . también se encuentra muy elevada en las pleuritis tuberculosas.2. También se han encontrado valores altos de lisozima en enfermos con empiema y artritis reumatoidea. es muy sugestiva de esta entidad una relación lisozima pleural/sérica >1.

Anticuerpos antinucleares: Los títulos > 1:160 (o una relación entre líquido pleural y suero superior a 1). entonces debemos obtener títulos iguales o mayores al nivel del suero. Títulos inferiores pueden corresponder a derrames paraneumónicos o malignos.Análisis del líquido Análisis inmunológico Factor reumatoide: Su indicación debe responder a la sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis reumatoidea. respectivamente. en rango > 1:320. son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lúpicos. .

enolasa neuroespecífica. sobre todo de pulmón. antígeno hístico polipeptídico. mama y tracto gastrointestinal si el nivel de CEA es > 12 ng/mL. .Análisis del líquido Marcadores tumorales Constituyen uno de los parámetros más estudiados en los últimos años. AFP. por lo que no han podido desplazar a la citología y/o la histología. . mucina y muchos otros no han demostrado aún un valor significativo en el diagnóstico de derrames tumorales. factor de crecimiento derivado de las plaquetas. de particular valor en el diagnóstico de los adenocarcinomas. fosfohexosaisomerasa. pero los resultados contradictorios en su aplicación.antígeno carcinoembrionario (CEA). han limitado su utilidad en la práctica clínica. Otros marcadores como orosomucoide.

pero es cara y compleja.Análisis del líquido Análisis microbiológico Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de Gram para detectar precozmente la presencia de gérmenes. También pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clínica. . Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae. La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad. La cromatografía de gas-líquido puede detectar anaerobios.También pueden detectarse virus por PCR. Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae . cultivos en medios de aerobios y anaerobios.

La presencia de abundantes células plasmáticas en el líquido pleural orienta hacia el diagnóstico de mieloma múltiple.Análisis del líquido Estudio citológico Estudio de neoplasias: Es uno de los procedimientos que más información ofrece en el diagnóstico de los derrames pleurales. no se observan o son muy escasas . En los derrames tuberculosos. Se ha comprobado que ante la presencia de neoplasia en la pleura. Con estos resultados se deduce que dos muestras para citología son suficientes. sobre todo cuando se observan formando grupos o "nidos". ésta ha resultado positiva en la primera citología en el 63% de los casos. Células mesoteliales: desprendidas de las superficies pleurales. El rendimiento de la citología puede verse afectado por la extensión de la neoplasia en la pleura y por el comportamiento descamativo del tumor originario. las células mesoteliales reactivas pueden confundirse con células neoplásicas y se requiere un estudio anatomopatológico para diferenciarlas. . En algunos casos. paraneumónicos complicados y neoplásicos. en la segunda en el 71% y en la tercera en el 74%. porque permite el diagnóstico en el 50% de los pacientes con enfermedad neoplásica pleural.

Antecedentes personales Entre sus antecedentes personales destaca disnea de esfuerzo y edemas maleolares. Operado hace 3 años de prostatectomía suprapúbica por adenoma de próstata. anorexia y pérdida de unos 10 Kg de peso desde hace 1 mes. y en los últimos días dolor en punta de costado derecho y disnea que ya es de reposo. . Enfermedad actual A su ingreso. Joyero de profesión y ya jubilado en la actualidad. anorexia y pérdida de unos 10 Kg de peso desde hace 1 mes. a su sintomatología se ha añadido un cuadro de astenia. habiendo sido diagnosticado de insuficiencia cardiaca y puesto en tratamiento con digoxina y tiazidas.Caso clínico Varón de 82 años que ingresa por presentar un cuadro de astenia.

.

.

La percusión muestra matidez en la misma zona. El resto de la exploración física por aparatos es normal.600 mm3. GPT.Bioquímica: Hto. con exploración neurológica normal. GOT. LDH 125 UI/l. M/14. . Urea. Temp 36.7 g/l.7ºC. Fórmula: C/0. La semiología respiratoria muestra abolición de vibraciones vocales en la mitad inferior del hemitòrax derecho. creatinina. 40%. FAlc. VSG 55 mm 1ª hora. L/40. S/40. Constantes vitales TA 120/80. FR 30 r/min. . E/6. Pulso 70 l/min. Exploración complementaria . FAc y proteinograma normales. PT 5. Leucocitos 6.Radiológica: Imagen de derrame pleural en los 2/3 inferiores del hemitórax derecho sin desplazamiento del mediastino.Caso clínico Exploración física Consciente y orientado. glucosa.

Biopsia pleural por toracoscopia: Se objetiva formación tumoral de aspecto maligno que en el estudio histológico muestra proliferación de células de estirpe epitelial.92 g/l . Leucocitos 900 mm3 con 80% linfocitos.3 g/l. LDH 301 u/l.Toracocentesis: Se obtienen 2000 ml de líquido de aspecto serohemático que mostró la siguiente bioquímica: PT 4. Test de Papanicolau negativo para células malignas. con núcleos hipercromáticos y pleomorfismo compatible con carcinoma metastásico indiferenciado . . de aspecto difuso que afecta más intensamente a la porción inferior. Hematíes 950 mm3. . .Fibrobroncoscopia: Sin hallazgos patológicos.Caso clínico .Radiografía de tórax post-evacuación: Imagen de engrosamiento pleural derecho. Glucosa 0.

signos de desnutrición avanzada e con importante distensión abdominal.Falleció 2 días más tarde por fiebre y shock. no habiendo recidivas posteriores. realizándose posteriormente instilaciones con tetraciclinas intrapleurales.Se practicó paracentesis obteniéndose un líquido claro con la siguiente bioquímica: PT 4. . Se trató con toracocentesis repetidas durante 9 meses. El estudio necrópsico mostró una tumoración pleural difusa. Histológicamente se trataba de un mesotelioma maligno de tipo epitelial.4 g/l y abundantes células de gran tamaño con numerosas atipias. . . .Re-ingresó a los 18 meses por agravamiento de su cuadro tóxico.Dada la avanzada edad del paciente no se investigó el origen de la posible neoplasia primitiva.Caso clínico DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOS Evolución posterior . con metástasis múltiples peritoneales y hepáticas. con mal aspecto general.

disnea.Derrame pleural derecho recidivante tipo exudado . En los últimos años su incidencia ha aumentado debido a la intensa manipulación del asbesto (amianto). dolor torácico. .Entre los signos y síntomas más frecuentemente hallados destacan los siguientes: derrame pleural.000. . . por lo que en muchas ocasiones su diagnóstico es muy tardío. sustancia con propiedades carcinogenéticas demostradas de uso ampliamente extendido en diferentes actividades industriales y de servicios.Mesotelioma pleural maligno tipo epitelial Características del mesotelioma maligno .El cuadro clínico de esta neoplasia muchas veces es poco aparente.El mesotelioma maligno es un tumor pleural que tiene una escasa incidencia (1-3 casos/ 1. .Caso clínico Diagnóstico definitivo .000 hab/año).En el 50-60% de los casos de mesotelioma se encuentran antecedentes de exposición al asbesto. tos y hemoptisis.

no obstante. con metastatización tardía que solo lo hace en casos muy avanzados.El diagnóstico se suele realizar tras los siguientes pasos: a) Con la radiología se descubre una derrame pleural. La supervivencia media es de unos 15 meses desde el diagnóstico para la forma epitelial. especialmente con los tumores metastásicos. sobre los carcinomas del tubo digestivo. masas pleurales compactas.Caso clínico Signos radiológicos . Evolución y pronóstico Se trata de un tumor maligno. derrame pleural frecuente y raramente hay desviación contralateral del mediastino. b) Tras la evacuación del derrame se descubre habitualmente el tumor. . hígado y peritoneo.Engrosamientos pleurales. de unos 18 meses para la forma fibrosa. especialmente en los siguientes órganos: pulmón contralateral. Es fácil. y entre 4 y 8 meses para la forma mixta. ganglios mediastínicos. . c) El diagnóstico etiológico se descubre por el estudio histológico del líquido pleural o por biopsia del tumor. confundirlo con otros tumores.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful