You are on page 1of 22

5/5/2012

PROF.DR. GKSEL ENER

PEPTK LSER VE TEDAVS

PEPTK LSER Mide ve duedenum lseri iin kullanlan ortak addr. asid ve pepsin ile temas eden yerlerde grlr, muscularis mukozaya kadar ilemitir. Olas lserlerin aplar ise yaklak
olarak 5 mmden byktr.

5/5/2012

MDE EKZOKRN FONKSYONU


Boyun ksmndaki hcreler: Mukus
Paryetal (oksintik) hcreler : H+ ve Cl(hidroklorik asit), B12 abs. iin gerekli intirinsik faktr Esas hcreler: Pepsinojen G hcreleri : Gastrin salglar.
Pepsinojen Asit
3

Pepsin (aktif)

MDE AST SALGISI REGLASYONU


Pepsinojen ve pepsin Mide svsnn pHs 3e ykselince pepsinojenden pepsin oluumu azalmaya balar. pH 6 veya daha stnde pepsinojenin pepsine dnm inhibe edilir ve bu enzime bal sindirim durur. Asit salgs H+ paryetal hcrelerden aktif transport mekanizmas ile lmene atlr ve karlnda lmenden K+ alnr. Proton pompas denilen bu mekanizmann esasn H+,K+ a bal ATP az enzimi oluturur. (H+,K+ -ATP az)
4

5/5/2012

MDE AST SALGISI REGLASYONU


Gastrin Mide svsnn pHs gastrin salglanmasn da kontrol eder. pH 4-5in zerinde gastrin salglanmas Ve mide pHs der pH 2nin altna dtnde ise gastrin salgs durur. Midede asit ve pepsin salglanmas ile gastrin salglanmas arasnda etkinlik gsteren bir negatif feedback mekanizma vardr.

MDE SALGISININ DZENLENMES


eitli sinirsel ve hormonal stimuluslarla salanr. Sefalik (Vagus) Gastrik (Mideye giri) ntestinal kaynakl sinirsel ve hormonal uyaranlarla
6

5/5/2012

Sefalik stimuluslar: Yiyecein dnlmesi, grlmesi, aza alnmas veya ruhsal durumdaki deiiklikler ile oluur, mide salglar / Gastrik stimuluslar: Besinin mideye girmesi, mide mukozasnda lokal refleksler aracl ile asit ve gastrin salglarnn ve mide motilitesinin aktive edilmesine neden olur. Mideye gelen protein ve peptidlerin asiti ksmen ntralize etmeleri asit ve gastrin salglarnn daha da artmasna neden olur. ntestinal stimuluslar: Mide ieriinin (kimusun) duodenuma gelmesi orada gerilmeye, pHnn dmesine ve osmolaritenin artmasna neden olur.
7

5/5/2012

Peptik lserinin balca nedenleri H. Pylorii infeksiyonu, NSAA, Zollinger-Ellison (ZE) sendromu gibi asit salgsnn ar artt haller veya strese bal lser olabilir. Midenin zedeleyici faktrlere kar direncinin krlmas da mide lserine neden olabilir

Zedeleyici Faktrler
HCl Pepsin ve peptik etkinlik Refluks (Duodenumdan geri peristaltizm sonucu mideye safra girmesi) NSA, glukokortikoidler (PG sentez inhibisyonu) Kahve, ay, kafein, kolal iecekler, sigara, asit salgsn arttrr, PG sentez inh., vazokonstrksiyonla mukoza kan akmn azaltr.

10

5/5/2012

Mukoza direncini oluturan faktrler


Mukus tabakas HCO3- ierir. Gastroduodenal hcrelerden salglanan HCO3- ntralize edici etkiye sahiptir.
PG (Asit salgsn frenleyici, sitoprotektif) Mukus+PG Elektronegatif permeabilite bariyeri Mukoza kan akmnn yeterli olmas Mukoza yzeyel epitel hcreleri ve tbler bez hcrelerinin rejenerasyon yetenei.

11

Peptik lser Tedavisinde Ama


Asit salglanmasn bloke etmek Ortamdaki asidi ntralize etmek Koruyucu tabaka oluturmak H.Pyloriyi ortadan kaldrmak
Bylece; lserin nedbelemesi salanr; Hastalk nks edebildii iin 4-6 hafta youn tedavi, takiben idame tedavisi yaplmal

12

5/5/2012

PEPTK LSER TEDAVSNDE KULLANILAN LALAR


1. Asid salgsn azaltan ilalar 2. Antasid ilalar 3. Mukozada koruyucu tabaka oluturan ilalar 4. Sitoprotektif ilalar (Prostoglandin analoglar) 5. Helicobacter Pylorii eradikasyonunda kullanlan antibiyotikler

13

1. ASD SALGISINI AZALTAN LALAR


a. Proton pompas inhibitrleri b. H2 reseptr antagonistleri c. Antimuskarinik ilalar d. Somatostatin analoglar (Oktreotid) e. Gastrin reseptr antagonistleri (Proglumid) PPI > H2 antagonistleri >Antimuskarinikler

14

5/5/2012

PROTON (H+,K+-ATPaz) POMPASI NHBTRLER (PP)


Gastrik asid sekresyonunun en etkin inhibitrleridir. Parietal hcrelerin membrannda bulunan proton pompasn (H+K+, ATPaz enzimini) dnmsz olarak bloke ederler. Zayf bazik yapdadrlar, dk pHdaki parietal hcre sekretuvar kanalikllerinde iyon tuza mekanizmas ile tutulur, aktif ekle dnr (bu ilalar kendileri n ilatr!!) Proton pompasna irreversibl olarak balanrlar. Bu grupta yer alan ilalar: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol ve Esomeprazol

15

16

5/5/2012

PP FARMAKOKNETK ZELLKLER
KLASK kapsl veya tablet eklinde verildiinde, midede aa kan ve midenin asit ortamnda aktive edilen omeprazol mukozann mukusundaki ve besinler iindeki proteinlerin SH (slfidril gruplarna balanr ve biyoyararlanm der, o nedenle barsakta alan kaplamal granllerle veya mikropeletlerle doldurulmu kapsl eklinde verilir. Byle uygulamada biyoyararlanm %5060 kadardr. Dolaysyla, Omeprazol: etki yeri olan paryetal hcrelere dorudan doruya deil, barsakta absorbe edildikten sonra dolam ile ular. Besinlerle alnma absorbsiyonu geciktirir ancak absorbsiyon derecesini etkilemez. Plazmada a-1 asit glikoproteine balanm olarak tanr, Metabolizma KC de CYP2C19 iledir. Eliminasyon yar mr 0.5-1.5 saat olmasna ramen tek dozun etkisi 72 saat 17 srer.

YAN ETKLER VE LA ETKLEMLER


Yan etkileri genel olarak sk deildir. Bulant, kusma, karn ars Diyare veya konstipasyon

Myopati, artralji, ba ars, ciltte dknt, atopik gastrit


Kronik tedavi vit. B12 eksiklii yapabilir. GSdeki bakteri saysn artrabilirler. Sitokrom P450 enzimlerini inhibe eder ve birlikte kullanlan baz ilalarn ykmn azaltabilir. Benzodiazepinler Varfarin

Fenitoin
18

5/5/2012

TERAPTK KULLANIMLARI
Gastrik ve duodenal lserler (HP, selim) Gastro-zofageal refluks (refluks zofajiti) Zollinger-Ellison sendromu NSAI ila ilikili lserlerin nlenmesinde Ar asit salglanmas ile ilikili dispepsilerde

19

HSTAMN H2 RESEPTR ANTAGONSTLER


H2 reseptrler zerinde histaminin kompetitif antagonistleridir.
Histaminin midedeki asid salglatc ederler. Yapca histamine benzerler. Bu grupta yer alan ilalar: Simetidin Ranitidin Famotidin Nizatidin etkisini bloke

20

10

5/5/2012

H2 RESEPTR ANTAGONSTLERNN FARMAKOLOJK ZELLKLER

Stimle edilmi asid sekresyonu ile birlikte bazal ve nokturnal asid sekresyonunu da efektif ekilde bloke ederler. Nokturnal asid sekresyonunu efektif olarak bloke edebilmeleri klinik olarak ok nemlidir.
H2 RESEPTR ANTAGONSTLERNN FARMAKOKNETK ZELLKLER Oral yoldan absorbsiyonu iyidir. Serum konsantrasyonu 1-3 saat iinde pik dzeye ular. %10-35 orannda KC.de metabolize edilir. Bbrekler yoluyla itrah edilir. Kreatinin klerensi azalm hastalarda doz azaltlmaldr.
21

H2 RESEPTR ANTAGONSTLERNN TERAPTK KULLANIMLARI


Peptik lser

Zollinger-Ellison sendromu ve dier ar salglanma durumlar (Sistemik mastoidoz, bazofilik lsemi).


Asid-aspirasyon sendromu (Mendelson sendromu) Gastrozofageal refluks hastal Stres lseri ve kanama Karsinoid sendrom Simetidinin antiandrojenik etkisi nedeniyle over veya adrenal korteks kaynakl androjenlerin ar salglanmasna bal hirsutizmin tedavisinde.
22

11

5/5/2012

H2 RESEPTR ANTAGONSTLERNN YAN ETKLER

Diyare veya konstipasyon


Ba ars, uyuukluk, yorgunluk, kas ars Konfzyon, deliryum, halsinasyon Erkekde jinekomasti Kadnda galaktore

Trombositopeni

23

LA ETKLEMLER
Daha ok simetidin kullanmnda ortaya kan etkileimlerdir. Simetidin

Sitokrom p450

Varfarin Fenitoin Benzodiazepinler (diazepam ve klordiazepoksid) Trisiklik antidepresanlar Teofilin Karbamazepin Metronidazol Kalsiyum kanal blokrleri Morfin Kafein Propranolol

Etkinlikleri artar

24

12

5/5/2012

ANTMUSKARNK LALAR
Parietal hcreler zerindeki muskarinik M3 ve
histaminositler ve G hcreleri zerindeki muskarinik M1 reseptrlerini bloke eden ilalardr. Asid ve pepsin salgsn azaltrlar. Midenin boalma sresini uzatrlar ve antispazmodik etkileri (ary azaltr) bulunur. Pirenzepin ve telenzepin gibi M1 reseptrlerini spesifik olarak bloke eden gastroselektif ilalar klinik stnlkleri bulunmad iin gnmzde ok fazla kullanlmazlar.

25

2. ANTASD LALAR
Mide asidini ntralize eden, LOKAL etkili ilalardr. Rebound asid salglanmasna neden olurlar. nlemek iin mide pH 3-5 arasnda tutulmaldr. Astrenjan (protein ktrc etki) ve Demulsent (lser yzeyine yapma) etkileri vardr. lser nedbelemesini hzlandrmak, arsn gidermek ve nks nlemek amacyla kullanlrlar Kullanlan metalin trne ve sistemik etkilerinin varlna gre snflandrlrlar. Rebound asid salglanmas: Return of acid secretion when the effect of antacid is gone. Rebound effect may be more severe than before treatment.

26

13

5/5/2012

ANTASD LALARIN SINIFLANDIRILMASI Lokal Etkili Antasidler Aluminyum Bileikleri Magnezyum Bileikleri Kalsiyum Bileikleri

Sitemik Etkili Antasidler Sodyum Bikarbonat

27

ALUMNYUM BLEKLER
Asid balama kapasiteleri ve hzlar en dk olan zayf antasidlerdir. Al(OH)3 + 3 HCl AlCl3 + 3 H2O AlCl3 , besinlerdeki fosfat balayarak absorbsiyonunu engeller (Hipofosfatemi). Bbrek yetmezliinde geliebilen Hiperfosfatemi ve nefrolitiyazis tedavisinde kullanlrlar. Konstipasyon yapabilirler.

28

14

5/5/2012

MAGNEZYUM BLEKLER
Asid balama kapasiteleri ve hzlar daha fazladr.
iddetli diyare yapc etkileri bulunur. Bbrek yetmezlii olan hastalarda hipermagnezemi ve buna bal SSSde yan etkiler (izgili kas felci, depresyon, koma). eitli Magnezyum Bileikleri: Magnezyum oksid ve hidroksid Magnezyum karbonat Magnezyum fosfat Magnezyum trisilikat Magaldrat Hidrotalsit

29

KALSYUM BLEKLER
Antasid olarak sadece kalsiyum karbonat kullanlr. En ucuz antasid ilatr. Etkisi abuk balar ve uzun srer. Konstipasyon yapar.

En fazla rebound asid salglanmasna yol aan antasidtir.


Lokal etkili antasidler iinde en fazla absorbe edilen. Hiperkalsemi, hiperkalsiri yapabilir.

30

15

5/5/2012

SODYUM BKARBONAT
Etkisi en abuk balayan, abuk gelien fakat ksa sren bir antasiddir. Sistemik etkilerinin bulunmas en nemli sakncasdr (metabolik alkaloz ve Na+ yklenmesi) Halen dier antasidlere ufak dozlarda eklenerek kombine ekilde kullanlr. Sodyum bikarbonat yerine Sodyum sitrat da kullanlabir

31

ANTASTLERN TERAPTK KULLANIMLARI


Peptik lser Gastro-zofageal refluks Zollinger Ellison sendromu Stres lser (akut erozyonlu gastrit) lser kaynakl mide-duedonum kanamalarnda Asid-aspirasyon (Mendelson) sendromunun proflaksisi Kronik bbrek yetmezliinde gelien hiperfosfateminin tedavisinde

32

16

5/5/2012

ANTASDLERN YAN ETKLER


En sk grlen konstipasyon (Al, Ca) veya diyare (Mg) Rebound asid salglanmas Sistemik yan etkiler: Alkaloz, Sodyum yklenmesi, Hipofosfatemiye bal osteomalazi Bbrek yetmezlii olanlarda SSSde depresyon ve kas felci St-alkali (Burnett sendromu) sendromu

Teratojenik etki potansiyeli (Al ve Mg bileikleri)


Birlikte kullanldklarnda baz ilalarn mideden absorbsiyonunu azaltrlar: Tetrasiklinler, Fluorokinolonlar, Varfarin, Demir bileikleri, Kinidin, Digoksin, Klorpromazin, zoniazid

33

Burnett sendromu (Burnett's syndrome) peptik lserli hastalarn srekli st ve antiasid ila almas sonrasnda beliren, erkeklerde daha sk grlen, hiperkalsemi, kan karbondioksid dzeyinde ykselme, karn arlar, anemi, azotemi, bbrek, sindirim kanal beyin gz deri kirelenmesi, proteinri, son dneminde bbrek yetmezlii bulgularyla seyreden sendrom; st-alkali sendromu. milk-alkali syndrome, also called Burnett's syndrome it is characterized by hypercalcemia caused by repeated ingestion of calcium and absorbable alkali (such as calcium carbonate, or milk and sodium bicarbonate). If untreated, milk-alkali syndrome may lead to metastatic calcification and renal failure. The body's attempt to rid itself of the excess base in the urine may cause bicarbonaturia and subsequent hypovolemia due to transport of sodium ions to accompany the bicarbonate.

34

17

5/5/2012

3. MUKOZADA KORUYUCU TABAKA OLUTURAN LALAR


Sukralfat Kolloidal Bizmut Bileikleri Karbenoksolon Sodyum

35

SUKRALFAT (Aluminyum sukroz slfat)


Nekrotik lser tabakasna balanarak asid, pepsin ve safraya kar koruyucu bir tabaka oluturur. Safra asitlerini absorbe eder Endojen prostoglandin sentezini stimle eder Aktif hale geebilmesi iin dk pH gerekir Yemeklerden 1 saat nce ve gece yatarken

36

18

5/5/2012

KOLLODAL BZMUT BLEKLER


Peptik lser yzeyindeki proteinli eksuda ile birleerek koruyucu tabaka oluturur. Remisyon daha uzun srer. Bakterisid etkisi bulunur.

Yan etkisi: Nrotoksik bir maddedir, ensefalopati yapabilir Feesi ve dili siyaha boyar. Bbrek yetmezliinde ve gebelerde kullanlmaz

37

KARBENOKSOLON SODYUM
meyan balndan elde edilir (glisiretinik asitin triterpenik trevi)

P.lser tedavisinde kullanlabilir

ntestinal mukusun sekresyon ve viskositesini artrr. Mineralokortikoid benzeri yan etkiler


HT Sv retansiyonu Hipokalemi

Gnmzde kullanlmamaktadr.

38

19

5/5/2012

4. PROSTAGLANDN ANALOGLARI MSOPROSTOL


Sitoprotektif etkisi mevcuttur Bazal, nokturnal ve uyarlm asid salglanmasn inhibe ederler.

NSAI ilalarn neden olduu gastrik-mukozal hasar nlemek iin kullanlrlar.

39

MSOPROSTOL
PGE1 analoudur. NSAI ila kullanan hastalarda kullanlr. Gnde 4x200 mg dozunda kullanlr. En nemli yan etkisi diyaredir. Gebelikte kontrendikedir.

40

20

5/5/2012

Helicobacter Pylorii ENFEKSYONUNUN TEDAVS


Gram negatif bir basildir. Gastrit Mide ve duedonum lserleri Gastrik adenokarsinoma Gastrik B-hcreli lenfoma

41

Helicobacter Pylorii ENFEKSYONUNUN TEDAVS


abuk rezistans kazand iin tek antibiyotikle tedavi nerilmez. Genel olarak uygulanan 14 gnlk l tedavidir. H. Pylorii enfeksiyonunun tedavisinden sonra lser nksleri ok azalmtr.

42

21

5/5/2012

H. Pylorii eradikasyonu iin tedavi alternatifleri


l tedavi alternatifleri:
Aada verilen antibiyotiklerden ikisi Amoksisilin gnde 2 kez 1 g Klaritromisin gnde 2 kez 500 mg Metronidazol gnde 2 kez 400 mg VE PPI : Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol 2 x 20 mg/gn 2 x 30 mg/gn 2 x 40 mg/gn veya veya

43

H. Pylorii eradikasyonu iin tedavi alternatifleri


Drtl tedavi alternatifleri: PPI (gnde 2 kez) Tetrasiklin HCl 2x 500mg/gn Metronidazol 3 x 500 mg/gn Bismut subsalisilat veya subsitrat gnde 4 defa

44

22