BORANG SPA.PHG.

2

No. Siri :

Untuk Kegunaan Pejabat: No. Kelompok: Bil. Giliran

PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN AWAM NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR
1 NO. KAD PENGENALAN BARU 2 NO. KAD PENGENALAN LAMA/TENTERA/POLIS

1 Sila baca dengan teliti Buku Panduan Memohon Jawatan dalam Perkhidmatan Awam Negeri Pahang Darul Makmur sebelum mengisi borang ini. 2 No. KAD PENGENALAN BARU adalah WAJIB diisi di tempat yang disediakan. 3 Sila isikan borang ini dengan menggunakan ball pen dakwat biru atau hitam dan isikan petak yang disediakan dengan HURUF BESAR. 4 Pegawai-pegawai kerajaan yang sedang berkhidmat mestilah membuat permohonan melalui Ketua Jabatannya mengikut Peraturan 17 Peraturan-Peraturan Pegawai Awam ( Pelantikan, Kenaikan Pangkat Dan Penamatan Perkhidmatan ) 2005 dan pastikan Kenyataan Perkhidmatan dan Laporan Penilaian Prestasi Tahunan yang kemaskini disertakan bersama. Bagi calon KPSL mesti mengemukakan salinan keputusan peperiksaan khas yang telah disahkan. 5 Semua calon-calon tidak perlu mengemukakan salinan fotostat kad pengenalan dan sijil-sijil kelayakan akademik. 3 JAWATAN-JAWATAN YANG DIMOHON (Sila isikan kod jawatan mengikut keutamaan seperti dinyatakan dalam Buku Panduan Iklan SMSM) Nama Jawatan 1 2 3 4 5 4 NAMA (Nama seperti dalam Kad Pengenalan)

Gambar (berukuran pasport)

Gred

Kod Skim

5 NAMA LAIN (jika ada)

6 ALAMAT SURAT-MENYURAT

POSKOD

BANDAR/DAERAH

NEGERI

NO. TELEFON

-

H/P

-

7 KOD PUSAT TEMUDUGA YANG DIPILIH 8 JANTINA Lelaki 1 Perempuan 2 9 UMUR Tahun
Hari

10 TARIKH LAHIR /
Bulan

/
Tahun

11 NEGERI/DAERAH TEMPAT LAHIR / Jika lain sila nyatakan
Negeri Daerah

12 KEWARGANEGARAAN Warganegara Malaysia Bukan Warganegara Malaysia

1 2

13 TARAF PERKAHWINAN Belum kahwin 14 AGAMA Islam 1 Kristian 2 Buddha 3 Hindu 4 Lain-lain 5 1 Berkahwin 2 Janda 3 Duda 4 Balu 5

1

NOMBOR PENDAFTARAN 18 LESEN MEMANDU A B B1 B2 B3 C D E E1 E2 F G H I J K PSV GDL TARIKH TAMAT TEMPOH Hari / Bulan / Tahun 19 MAKLUMAT IBUBAPA NAMA BAPA Tempat Lahir W/Negara 1 Negeri NAMA IBU / Daerah Jika lain sila nyatakan Tempat Lahir Negeri / Daerah Jika lain sila nyatakan Bukan W/Negara 2 W/Negara 1 Bukan W/Negara 2 20 MAKLUMAT PERSEKOLAHAN NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK DARJAH / TINGKATAN TAHUN KELUAR 21 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN a) PMR/SRP/LCE TAHUN PANGKAT ANGKAGILIRAN b) SPM/MCE/SPM(V)/SPVM TAHUN PANGKAT UJIAN LISAN BM ANGKAGILIRAN ANGKAGILIRAN c) STPM/STP/HSC TAHUN PANGKAT MATA PELAJARAN Kod Gred MATAPELAJARAN Kod Gred MATA PELAJARAN Kod Gred 2 .15 KETURUNAN Jika lain sila nyatakan 16 MAKLUMAT FIZIKAL TINGGI BERAT sm kg UKURAN DADA Biasa Tarik Nafas sm sm 17 MAKLUMAT KECACATAN i JENIS KECACATAN Anggota 1 Penglihatan 2 Pendengaran 3 ii.

A.d) SMU/SMA TAHUN PANGKAT ANGKAGILIRAN e) STU/STA TAHUN PANGKAT ANGKAGILIRAN f) STAM TAHUN PANGKAT ANGKAGILIRAN MATA PELAJARAN Kod Gred MATAPELAJARAN Kod Gred MATA PELAJARAN Kod Gred 22 KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI (IJAZAH/DIPLOMA/SIJIL) Tahun Lulus Nama Institusi/Bandar/Negeri Kod Tahap Bidang Pengkhususan Kelayakan Iktiraf 23 PEPERIKSAAN TAMBAHAN BAHASA MELAYU (S. AHLI/SIJIL TARIKH MENJADI AHLI/SIJIL DIKELUARKAN 3 .P) Tahun Angka Giliran Gred yang diperolehi Ujian Lisan Lulus 1 Gagal 2 Tahun Angka Giliran Gred yang diperolehi PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN 24 KELAYAKAN DARIPADA BADAN PROFESIONAL/IKHTISAS/ SIJIL KEMAHIRAN DAN SIJIL-SIJIL LAIN TERMASUK PEPERIKSAAN JABATAN DAN PEPERIKSAAN KHAS NAMA LEMBAGA/BADAN/SIJIL/PEPERIKSAAN 1 2 3 4 NO.A.P)/PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN PEPERIKSAAN BAHASA MELAYU (S.

m. 1.s.m.m.s. 2. PENGETAHUAN BAHASA Naskah Bertulis Naskah Bertaip KEBOLEHAN TRENGKAS Rencana Menaip Salinan Trengkas p.s.m.m.m. Tentera/Polis Menerima Pencen Menerima Ganjaran 1 2 27 NAMA PEPERIKSAAN KHAS / SIJIL YANG MELAYAKKAN KPSL : ( Sertakan Salinan Keputusan Peperiksaan Khas / Sijil yang disahkan ) NAMA KERTAS-KERTAS PEPERIKSAAN YANG LULUS : Kod Peperiksaan 4 . p.s. p. p.s.m.m. 3. p.s. p.m.s.m. 2. Kementerian/Jabatan/Alamat P Hari Bulan Tahun T Gred Jawatan Lantikan Disahkan / / / / RM Tarikh Kenaikan Jenis Perkhidmatan Jika lain sila nyatakan: Gaji Tahunan : b) PEKERJAAN SEKARANG (UNTUK BUKAN KAKITANGAN KERAJAAN) Tarikh berkhidmat Hari Mula / Bulan / Tahun Nama Jawatan Alamat Pejabat: Gaji Sebulan c) BEKAS TENTERA/POLIS: Tempoh Berkhidmat Bekas Tentera Bekas Polis 1 2 Mula Sehingga / / / / Pangkat No.s. 1.KEDERASAN MENAIP 25 KEMAHIRAN BAHASA (NYATAKAN) 1.s. p.s. p.s. p. 26 MAKLUMAT PEKERJAAN a) PEKERJAAN SEKARANG (UNTUK KAKITANGAN KERAJAAN) Taraf Jawatan Lantikan Nama Jawatan Pertuturan Tulisan Pertuturan dan Tulisan Pertuturan Tulisan Pertuturan dan Tulisan Pertuturan Tulisan Pertuturan dan Tulisan p. p. 2.s. 3. 1.m. 3. 3. p. 2.m.

28 PENGAKUAN PEMOHON: Saya akui bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu. Telah melapor dan sedang dalam / / Belum melapor pengistytiharan / / harta tindakan 2. TELEFON TARIKH : : : : : : : 5 . NO. Kenaikan Pangkat Dan Penamatan Perkhidmatan ) 2005. c) LAPORAN PENILAIAN PRESTASI PEGAWAI : / / / Tahun Markah Purata (%) 9 / / * NOTA : Sekiranya jenis hukuman yang sama dikenakan sekali. perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta. 3. 3 Saya menyokong permohonan pegawai tersebut. Saya mengesahkan bahawa maklumat maklumat tatatertib adalah seperti berikut :( sila tandakan (_/) dalam petak berkenaan ) : a) TINDAKAN TATATERTIB KE ATAS PEGAWAI : JENIS HUKUMAN i) Telah dikenakan tindakan tatatertib : Hari Amaran Denda Lucut Hak Emolumen Tangguh Pergerakan Gaji Turun Gaji Turun Pangkat Surcaj ii) Dalam proses tindakan tatatertib iii) Tiada 1 2 3 4 5 6 7 8 / / / / / / / / Bulan / Tahun b) PENGISYTIHARAN HARTA OLEH PEGAWAI : Telah melaporkan dan diluluskan oleh Lembaga Tatatertib / Ketua Jabatan 1. KAD PENGENALAN: TARIKH: TANDATANGAN PEMOHON 29 PENGESAHAN KETUA JABATAN ( Untuk diisi oleh Ketua Jabatan bagi permohonan pegawai sedang berkhidmat/KPSL. 1 2 Saya mengesahkan bahawa semua maklumat calon ini adalah benar. permohonan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan. Jabatan ini tiada halangan dan sedia melepaskan beliau sekiranya ditawarkan ke jawatan yang dimohon. sila nyatakan hukuman yang terakhir. TANDATANGAN KETUA JABATAN NAMA JAWATAN COP JABATAN ALAMAT JABATAN NO. Maksud Ketua Jabatan adalah seperti yang ditakrifkan dalam Peraturan-Peraturan Pegawai Awam ( Pelantikan.

Negeri Pahang Darul Makmur. Tel. Setiausaha. WISMA SRI PAHANG. 25520 KUANTAN. (*) NOMBOR KAD PENGENALAN : PERMOHONAN JAWATAN : (*)1.PEJABAT SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR TINGKAT BAWAH. Terima Kasih. : No. Gred Gred Gred Gred Gred Kod Skim : Kod Skim : Kod Skim : Kod Skim : Kod Skim : Dengan hormatnya sukacita dimaklumkan bahawa permohonan tuan / puan bagi jawatan-jawatan di atas telah diterima dan di daftarkan di dalam Bank Data Berkomputer SPA Pahang.5162301 Tarikh : Tuan / Puan.5126630 09 . (*)2.PHG. Fax : 09 . (*)3. Pendaftaran baru boleh dibuat dengan mengisi semula Borang SPA. Suruhanjaya Perkhidmatan Awam. Nota : (* ) diisi oleh pemohon 6 .5126629 09 . Tempoh Sah Laku pendaftaran tuan / puan adalah selama satu (1) tahun mulai ____________ hingga ___________ . 2. (*)4. No. (*)5.

7 . Siri : URUSAN KERAJAAN Setem 60 sen Kepada : * Pemohon dikehendaki menulis nama dan alamat yang lengkap dan lekatkan setem untuk urusan pos.No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful