BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH I. Hành chánh: Họ và tên BN: Nguyễn Quốc Minh Phương.

Địa chỉ: TPHCM Nhập viện lúc 23h00 ngày 27/05/2012 II. Lí do nhập viện: Bất tỉnh sau tai nạn giao thông. III. Bệnh sử: Cách nhập viện #30 phút, bệnh nhân đang đi xe máy, có đội mũ bảo hiểm thì bị xe máy khác đi ngược chiều đâm vào sau đó té xuống đường. Bạn bệnh nhân thấy sau khi té bệnh nhân bất tỉnh nên đưa vào BVNDGĐ. Sau nhập viện, bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt, không nôn ói, không co giật, không tiểu ra quần, hơi thở không có mùi rượu. IV. Tiền căn: 1. Bản thân: Không tiền căn cao huyết áp, đái tháo đường. Không tiền căn dị ứng. Chưa ghi nhận các bệnh lý nội ngoại khoa khác. 2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường. V. Khám: 1. Tổng quát: - Đường thở thông thoáng, thở đều mạnh, tim đập đều rõ, mạch đối xứng 2 bên. - Sinh hiệu: Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc chậm. Glasgows=14đ(E3V5M6); Mạch 80 lần/phút đều tứ chi. Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở 17 lần/phút, đều. Nhiệt độ 37 độ C - Da niêm hồng, thể trạng mập. - Hạch ngoại biên không sờ chạm 2. Đầu mặt cổ: - Vết thương cung mày trái #4cm, đau. - Sưng bầm xây xát gò má trái, đau. - Chảy máu mũi, tự cầm. - Chảy máu mắt trái, đau, không tự mỡ mắt trái được. 3. Lồng ngực: - Lồng ngực cân đối, không u, không sẹo, không vết thương. - Không tuần hoàn bang hệ. - Tim đều, T1,T2 rõ. - Phổi trong, không rales. 4. Bụng : - Bụng đối xứng, không u, không sẹo, không vết thương. - Bụng mềm,, không đau. Nam. Năm sinh: 1995

tròn đều.Không đau cột sống.Cổ mềm. Thần kinh : . Đông máu toàn bộ. không yếu liệt chi. Công thức máu. gãy cung gò má trái.Đồng tử 2 bên 2mm. Gãy cành lớn xương bướm (T). không vượt qua khớp sọ. 17 tuổi. xoang trán. Đề nghị CLS 1. Kernig (-).9% 500 ml 1 chai TTM X giọt/phút. X. AST ALT.GCS=14đ(E3V5M6).Đồng tử 2 bên 2mm. Breudzinski (-). . PaCO2 <35 mmHg. -Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường. phản xạ gân xương (++) ở tứ chi. VI. Có chỉ định chụp CT-scan: bất tỉnh sau tai nạn. xoang bướm 2 bên.Không đau đầu. Creatinin máu 4. . Chuẩn đoán sơ bộ: Chấn thương sọ não mức độ nhẹ.Không rối loạn cảm giác.5 cm3. Gãy cành lớn xương bướm. IX.Ổn định sinh hiệu SpO2 > 90%. không đẩy lệch đường giữa. Breudzinski (-). VII. PXAS(+). Chẩn đoán xác định: Tụ máu ngoài màng cứng thùy trán (T) chưa biến chứng. Xử trí: . CT-scan sọ não không bơm thuốc cản quang. . . gò má (T). PXAS(+) . không dấu phản xạ tháp. không chóng mặt. XQ ngực thẳng 3. sưng đau mắt (T). . Tụ máu xoang hàm.5. . thể tích =(4.Dịch truyền: NaCl 0. VIII. cổ mềm. BUN.Vết thương cung mày trái #4cm.Thông đường thở  ổn . 2. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam.Khâu vết thương cung mày trái. Kết quả CLS: CT scan sọ não không cản quang: Trên cửa sổ nhu mô: Khối tăng đậm độ hình thấu kính 2 mặt lồi ở vùng trán (T).Không có dấu hiệu tổn thương các thần kinh sọ. không nôn ói. rượu/máu. nhập viện vì bất tỉnh sau tai nạn giao thông: . sau khi nhập viện thì tri giác bệnh nhân là GCS=14đ.5 * 1 *2)/2 = 4. cung gò má trái (T). HA tâm thu >90 mmHg  ổn .Điều trị Chuyên khoa . Vì: Bệnh nhân nhập viện vì bất tỉnh sau một tai nạn giao thông. xoang sàng. tròn đều. . . Kernig (-). tiêu tiểu tự chủ. . các thành xoang hàm và xoang trán.Không rối loạn cảm giác. không dấu phản xạ tháp.Không yếu liệt chi. Trên cửa sổ xương: Nứt sọ trán. . các não thất dãn nở bình thường. xoang trán (T).

+ Giảm đau + Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt. sinh hiệu mỗi 2 giờ: Chụp Ct scan sọ não lại kiểm tra ngay khi tình trạng bệnh nhân xấu đi.+ BN chưa có chỉ định mổ  điều trị nội khoa + Nằm đầu cao 300 + Theo dõi tri giác. . đồng tử. xuất hiện dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. dấu thần kinh khu trú … Hoặc chụp CT scan kiểm tra lại sạu 12h nếu tình trạng không nặng thêm. đau đầu nhiều. nôn ói. khối choán chỗ trong não: Tri giác giảm.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful