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UNA PUNO E.P.

NUTRICION HUMANA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICION HUMANA

PRIMERA PARTE:
INFORME DE PRCTICAS PRE-PROFESIONALES EN EL AREA DE NUTRICION CLINICA

SEGUNDA PARTE:
CASO CLINICO. TRATAMIENTO DIETOTERAPEUTICO DEL PACIENTE POST OPERADO DE HIDATIDOSIS HEPATICA Y COLECISTITIS CRONICA LITIASICA, DEL SERVICIO DE CIRUGIA, DE LA CLINICA AMERICANA JULIACA ENERO MAYO 2012 PRESENTADO POR: TAYPE CONDORI ELVIS URIEL

ASESOR:

Lic. MARTA Z. MEDINA PINEDA PUNO-2012

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INDICE

CAPITULO I 1.1 1.2 1.3

GENERALIDADES

Introduccin .3 Justificacin 4 Objetivos ..5

CAPITULO II 2.1 2.2 2.3

MARCO REFERENCIAL DE LA SEDE

Referencia institucional ..7 Marco terico9 Marco conceptual 18 METODOLOGIA

CAPITULO III

3.1 3.2 3.3

Mtodo37 Tcnicas39 Recursos 41

CAPITULLO IV

ACTIVIDADES DESARROLLADAS

4.1 mbito de trabajo.43 4.2.Actividades: resultados y discusin ..46 CAPITULO V CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

5.1 5.2

Conclusiones 66 Sugerencias 67

BIBLIOGRAFIA 6.1 Bibliografa..70

ANEXOS..71

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GENERALIDADES
1.1. INTRODUCCION El presente informe muestra las diferentes actividades realizadas en la clnica

americana de la ciudad de juliaca, a partir del 09 de enero al 04 de mayo del 2012, con una duracin de 17 semanas. Realizando diferentes actividades en los servicios

(medicina, ciruga y pediatra,) de atencin con las cuales cuenta dicha institucin, este informe cuenta con dos partes una que es el informe de las actividades realizada y otro es la parte del caso clinico. El internado de Nutricin Clnica, permite reforzar y consolidar los conocimientos terico-prcticos, brindados en las aulas universitarias y deben ser plasmados de forma directa en las actividades a desarrollar en el proceso de atencin nutricional hospitalaria. Siendo participe activo y, formando parte del equipo multidisciplinario, para la adquisicin de habilidades y destrezas en las actividades planificadas en la institucin sede La finalidad de realizar las practicas pre profesionales en el rea clnica, es el tratamiento dieto teraputico dirigida a mejorar, recuperar y rehabilitar el estado de salud y nutricional del paciente hospitalizado, ambulatorio y poblacin en general que acude a dicha institucion. Adems tambin otra de las finalidades es la de observar como funciona el

departamento de nutricin en cuanto a las actividades administrativas y la coordinacin del personal dentro del servicio de nutricin. El Departamento de Nutricin y Diettica es la estructura organizativa de la

institucin encargada de desarrollar las acciones de proteccin, recuperacin de la salud nutricional adems de la finalidad administrativa.

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1.2. JUSTIFICACION Las practicas pre profesionales realizadas en el rea de Nutricin Clnica, tiene como objetivo adquirir conocimientos prcticos sobre el funcionamiento del servicio de nutricin en la clnica americana. La importancia de la nutricion clnica es el tratamiento dieto teraputico, monitoreo de la evolucin y finalmente la recuperacin de la salud del paciente hospitalizado, pudiendo as mejorar la calidad de vida del paciente. En el rea de nutricin clnica se identificar las diferentes patologas de los pacientes internados en los diferentes servicios de la clinica, dichas patologas se tratarn mediante una dieta apropiada a la patologa existente, pudiendo asi recuperar a los pacientes que presentan problemas clnico/nutricionales. Asimismo se brindara al paciente la consejera necesaria antes de su alta con el objeto de contribuir en que el paciente cambie su estilo de vida. As tambin uno de los objetivos de la realizacin de las practicas en nutricion clnica es la de brindar capacitaciones a los pacientes y familiares en cuanto a la importancia de la nutricin en salud de la poblacin,

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1.3. OBJETIVOS 1.3.1. OBJETIVO GENERAL Adquirir habilidades, destrezas y experiencia en la planificacin, prescripcin, supervisin y control de regmenes dietoterapeuticos de acuerdo a la patologa as mismo diagnosticar el estado nutricional del paciente con diversas patologas, en los diferentes servicios que ofrece la clnica americana de la ciudad de juliaca, enero - mayo del 2012.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Realizar el diagnostico situacional del servicio de nutricion de la clnica americana juliaca. Participar en las visitas mdicas en los diferentes servicios del Hospitalizacin, formando parte del equipo multidisciplinario de salud. Evaluar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios con los que cuenta Clnica en la clnica americana de la ciudad de juliaca. Participar en la prescripcin y tratamiento diettico de pacientes hospitalizados segn su patologa. Supervisar y asesorar en la distribucin de dietas, asegurando el cumplimiento del tratamiento diettico. Brindar consejera alimentara nutricional al paciente hospitalizado y familia. Investigar un caso clnico en particular de un servicio especfico

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2.1. MARCO REFERENCIAL 2.1.1. REFERENCIA INSTITUCIONAL 2.1.1.2. RESEA HISTRICA. La CLINICA AMERICANA DE JULIACA, fue fundada en 1922, por el Dr. Theron Jhonston, Medico Adventista Misionero, natural de Estados Unidos.

El Dr. S. Theron Johnston, comenz a trabajar como mdico en Platera, luego se traslad a Puno. Posteriormente viendo la necesidad de la poblacin y el lugar estratgico, en que se encontraba Juliaca, se traslad a esta ciudad; en Octubre de 1922, alquil una casa y cre un pequeo dispensario de salud que en poco tiempo lleg a ser la CLNICA AMERICANA DE JULIACA, primera en el Departamento de Puno.

Es all donde inicia las labores asistenciales como un apostolado sirviendo a la poblacin del altiplano. Esta Institucin de salud es la primera Clnica Adventista establecida en el pas y segunda en Sudamrica, con la sagrada misin de impartir sanidad, esperanza y amor a los ms necesitados conforme lo hizo nuestro Seor Jesucristo. Sin embargo la eleccin de poner la clnica en la ciudad de Juliaca fue providencial, tenan aproximadamente veinte mil habitantes. La ciudad se convirti en un centro comercial muy importante. Era un centro importante del trnsito ferroviario, terrestre y areo hacia diferentes lugares del departamento de Puno, por tal motivo Juliaca lleva el nombre Ciudad de la Integracin Andina. En 1927, la Iglesia Adventista compr el actual predio en el Jr. Loreto 315, Rinconada, Juliaca.

Bajo la direccin del Dr.Graybill se construy de adobes, un dispensario de un piso, con capacidad para veinte camas de Hospitalizacin, sala quirrgicas y algunos equipos modernos que tuvieron en ese entonces El Dr. Graybill era un hombre de

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singular entusiasmo, logro hacer conocer su fama en todo el sur del pas, con su lema Trabajar Construyendo.

El Dr. R. R. Reed reemplaz al Dr. Graybill en la direccin de al Clnica en 1930 con ocho aos de funcionamiento. Era un mdico brillante, cuya atencin mdica a los pacientes impresion a los mdicos nacionales. Muchas personas importantes como el Presidente del Per de esos aos, el General Luis Miguel Snchez Cerro, quien viaj a Juliaca para ser intervenido quirrgicamente por el Dr. R. R. Reed en la Clnica Americana

En 1954, bajo la direccin del Dr. Howard Smith se construyeron varios ambientes, unas de ellas fueron habitaciones para pacientes de enfermedades contagiosas. En 1956 la Clnica Americana contaba con nuevos ambientes como una cocina comedor, hogar para enfermeras, casas para mdicos, adquisicin de equipo de Rayos X y de ciruga.

En 1957 siendo director el Dr. Erwin Omar Beskow, de nacionalidad argentina derrib la construccin de barro y comenzaron a edificar de material noble, un edificio de tres pisos, con una capacidad de 48 camas hospitalarias. Esto convirti a nuestra Clnica en la nica Clnica, con todos los servicios: agua y desage, luz telfonos privados, Rayos X , laboratorio clnico y Centro quirrgico.

En el ao 2003 se construyeron modernas reas para laboratorio, centro de diagnstico por imgenes y un nuevo Centro quirrgico debidamente equipado; bajo la Administracin del Dr. Caira.

Actualmente, se encuentra en construccin, un nuevo Centro de Cuidados Intensivos, Centro Obsttrico Neonatal, y en un futuro cercano otro edificio para consultorios, oficinas y un nuevo Auditorio, debemos mencionar tambin que se han adquirido equipos modernos de ltima generacin en varios servicios, como un tomgrafo helicoidal, densitmetro, Ecgrafo 4D: nico en la regin, equipos modernos para laboratorio, etc.

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2.1.12. UBICACIN. La clnica americana juliaca se encuentra ubicado en la ciudad de juliaca a una cuadra de la plaza Bolognesi especficamente en el jirn Loreto N 315 2.1.1.3. ORGANIZACIN La organizacin tcnica administrativa la clnica americana juliaca, est basado en los objetivos y estrategias bsicas que permitan el acceso a los establecimientos de salud de la poblacin, para el diagnostico y/o tratamiento de cualquier tipo de enfermedades siempre tomando en cuenta los mensajes del seor. VISIN. "Consolidarnos como la Institucin Mdica lder de la regin, con tecnologa de avanzada, niveles competentes de organizacin y profesionalismo, con mejoramiento continuo en la calidad de atencin MISIN. "Somos una Institucin Mdica Adventista, que ofrece servicios de salud con calidad y garanta. Atendiendo a las personas en los aspectos fsico, mental y espiritual, siguiendo el ejemplo de Cristo." VALORES

2.1.1.4. ESTRUCTURA ORGANICA DE LA CLINICA AMERCANA JULIACA A. ORGANO DE DIRECCION Directora de la clnica americana. B. ORGANO DE CONTROL

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2.1.2. DEPARTAMENTO DE NUTRICION Y DIETETICA A.-UBICACIN El departamento de nutricin se encuentra ubicada en el primer piso especficamente en la parte posterior de la clnica por un lado limita con el rea de laboratorio y rayos x y por el otro extremo con la administracin y la gerencia de la institucin. B.-OBJETIVOS Es la unidad orgnica encargada de promover, proteger y recuperar la salud nutricional del paciente, depende del departamento de apoyo al tratamiento y tiene asignados los siguientes objetivos funcionales: Promover y recuperar la salud nutricional del paciente en el mbito familiar y estudiar los factores sociales que laboren y/o interfieren en la salud nutricional del paciente. Brindar la orientacin tcnica para la adecuada preparacin, conservacin y distribucin de los alimentos y dietas especiales, como soporte al proceso de tratamiento y recuperacin de los pacientes hospitalizados y de acuerdo a las normas de bioseguridad. Programar y controlar el servicio de alimentacin a los pacientes hospitalizados segn las indicaciones del medico tratante, y lo prescrito en la historia clnica respectiva. Supervisar y controlar la cantidad y calidad organolptica de los vveres frescos y secos as como las condiciones de su almacenamiento. Asegurar el suministro de las raciones alimenticias a los pacientes y efectuar la evaluacin del contenido nutricional y otras especificaciones de la alimentacin, a fin de cubrir las necesidades nutricionales de los pacientes y del personal segn las normas vigentes. Velar por la seguridad y uso adecuado de los equipos, material y utensilios de cocina y vajilla, as como por su mantenimiento preventivo y recuperativo.

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C.-FUNCIONES 1.- FUNCIONES TCNICAS: Propias del campo de nutricin y diettica para apoyar la atencin preventivo-curativa que lleva acabo a travs de: A) Atencin especial de nutricin y diettica a los pacientes que la requieren,

en las diferentes unidades de hospitalizacin, mediante dietas teraputicas. B) Atencin de nutricin y diettica con alimentacin a otros pacientes

internados que la demanden y al personal del hospital del hospital autorizado, por medio de dietas normales. C) D) Planificacin de mens, preparacin y distribucin de alimentos. Control de calidad durante la adquisicin y almacenamiento de los artculos

alimenticios. 5 FUNCIONES ADMINISTRATIVAS: Por medio de la aplicacin las funciones de gerencia y los sistemas administrativos para conseguir el uso adecuado de los recursos asignados. 3. FUNCIONES GENERALES DE LOS SERVICIOS ESTRUCTURALES 3.1. JEFATURA Dirige, organiza, supervisa, controla y coordina las actividades en el rea de su competencia. 3.2. SERVICIO DE ALIMENTACIN Es el encargado de llevar a cabo el tratamiento dieto teraputico a pacientes

ambulatorios y hospitalizados con patologas. 4. FUNCIONES ESPECFICAS DE CADA CARGO DEL SERVICIO DE

NUTRICION 4.1. Del Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin Son funciones del Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin.

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Jefatura del Departamento en la organizacin del trabajo del personal. Programar diariamente la dieta que se brindara a los pacientes hospitalizado de acuerdo a las indicaciones del medico.

Confeccionar semanalmente el pedido de ingredientes de acuerdo al programa semanal de mens

Programar los mens y el respectivo cuadro de necesidades para cada mes de acuerdo a lo establecido en el presente manual.

Asesorar y capacitar al personal en servicio.

4.2. Del personal de cocina Son funciones del personal de los servicios de alimentacin central y especifica. Ejecutar la elaboracin de las preparaciones culinarias en todas sus fases desde las operaciones preliminares hasta la distribucin de los mismos, de acuerdo a los horarios establecidos, cuyas tareas asignadas sern estrictamente cumplidas de cada sector de trabajo, segn manual de procedimientos Operar los equipos, implementos de trabajo e instalaciones cuidando su funcionamiento y buen uso debiendo comunicar cualquier desperfecto en forma inmediata de su ocurrencia, al cocinero jefe. Mantener el aseo y limpieza de los ambientes, equipos, menaje y vajilla.

5.- ORGANIGRAMA El Departamento de Nutricin y Diettica es parte integral de los Departamentos y Unidades de la clinica; tiene la siguiente estructura orgnica.
Jefatura del servicio de nutricion

Supervisor del personal

Personal de almacn

Personal de limpieza

Personal de cocina

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2.2. MARCO TERICO: 2.2.1. DIAGNOSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: El estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes. En los nios y especialmente durante el primer ao de vida, debido a la gran velocidad de crecimiento, cualquier factor que altere este equilibrio repercute rpidamente en el crecimiento. Por esta razn, el control peridico de salud constituye el elemento ms valioso en la deteccin precoz de alteraciones nutricionales, ya que permite hacer una evaluacin oportuna y adecuada.(5) 2.2.2. EVALUACIN NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO:

2.2.2.1. VALORACIONES ANTROPOMTRICAS: Consiste en la toma de medidas corporales, tales como el peso, talla, permetros (ceflico y braquial) y otros. La informacin antropomtrica permite detectar situaciones de malnutricin de carcter agudo que afectan fundamentalmente aspectos energticos, proteicos y de composicin corporal. Para la interpretacin de los datos obtenidos debe considerarse la edad, sexo, y estado psicopatolgico del individuo.(6) Determinacin del peso corporal: a. Peso ideal: Esta dado por las diferentes tablas. Conociendo el peso y la estatura se relacionan estos datos en las tablas, y obtendremos una relacin entre el peso actual y el peso ideal.(6)

% de Peso Ideal

Peso Actual X 100 Peso Ideal

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CUADRO N01 CLASIFICACION SEGN PORCENTAJE DE PESO IDEAL Rangos de Clasificacin 80-90% = Desnutricin leve 70-79% = Desnutricin moderada 0-60% = Desnutricin severa. FUENTE: olivares sonia necesidades nutricionales b. Peso usual: Es el peso que el individuo tiene en su vida normal diaria. CUADRO N 02 CLASIFICACION SEGN PESO USUAL Rangos de Clasificacin 85-95% = Desnutricin mediana 75-84% = Desnutricin moderada 0-74% = Desnutricin severa. FUENTE: olivares sonia necesidades nutricionales c. Perdida de peso: El porcentaje de prdida ponderal refleja en forma importante la magnitud de la enfermedad.
% CP = Peso Habitual Peso Actual Kg. X 100 Peso Habitual CUADRO N 03 CLASIFICACION SEGN PERDIDA DE PESO Tiempo Prdida significativa peso (%) 12 5 7- 5 10 de Prdida de severa (%) >2 >5 >7.5 >10 peso

1 semana 1 mes 3 meses 6 meses

FUENTE: olivares sonia necesidades nutricionales

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d. Determinacin del ndice de masa corporal (IMC): Explica las diferencias en la composicin corporal al definir el nivel de adiposidad, e. con base en la relacin entre peso y talla. El ndice de masa corporal (IMC), tambin conocido como ndice de Quetelet (Lambert Adolphe Jacques Qutelet), es una relacin entre la masa corporal de una persona y su estatura y que se considera relativamente constante en los adultos (a partir de los 18 aos). Inicialmente se propuso como un ndice para clasificar el peso y la obesidad.(4) IMC = Peso (en kilogramos) (Talla (en metros) CUADRO N 04 CLASIFICACION SEGN IMC CLASIFICACION INFRAPESO Delgadez severa Delgadez moderada Delgadez aceptable NORMAL SOBREPESO Pre obeso OBESO Obeso tipo I Obeso tipo II Obeso tipo III IMC (KG/M2) <18.50 <16.00 16.00 - 16.99 17.00 - 18.49 18.50 - 24.99 25.00 25.00 - 29.99 30.00 30.00 - 34-99 35.00 - 39.99 40.00

FUENTE: Clasificacin segn la OMS.

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2.2.2.2VALORACIONES BIOQUIMICAS: Permite un diagnostico especifico del estado nutricional de diferentes nutrientes medidos en sangre, orina y suero ofrece una buena sensibilidad y especificidad. Tienen la ventaja de evaluar periodos patolgicos e incluso prepatogenicos y tomar en cuenta factores ligados como la infeccin y carencias especficas (7) A. Albmina plasmtica: Tiene un uso frecuentemente clnico, su valor normal es >3.5 g/dl y su vida media es de 18-20 das. Puede variar independiente del estado de nutricin proteico debido a desequilibrios hidro-electrolticos, en procesos hepticos y en spticos en donde se frena su sntesis y se produce permeacin vascular.(7) CUADRO N 05 CLASIFICACION DE ESTADO NUTRICIONAL SEGN ALBUMINA PLASMATICA Normal Deplecin leve Deplecin moderada Deplecin Severa > 3.5g/dl 2.8 - 3.5g/dl 2.7 - 2.1g/dl < 2.1g/dl. FUENTE: Clasificacin segn la OMS. A. Transferrina plasmtica: Aunque su funcin es transportar hierro en la circulacin, tambin es un excelente indicador de nutricin proteica. Su vida media es de 12 das, por lo tanto se modifica antes que la albmina. (7) CUADRO N06 CLASIFICACION DE ESTADO NUTRICIONAL SEGN TRANSFERINA PLASMATICA Transferrina srica 151 200 mg/dl = Deplecin leve 100 150 mg/dl = Deplecin leve < 100 mg/dl = Deplecin leve

FUENTE: Clasificacin segn la OMS.

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2.2.2.3. VALORACION HEMATOLOGCA: Con la evaluacin hematolgica es posible detectar la presencia de anemia, as como algunas deficiencias nutricionales. (7) CUADRO N 07 VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA VALORES NORMALES

Hombres Mujeres Escolares Pre escolares Lactantes 2 4 semanas 1era semana Fuente: Zeman, F y D Ney (20), Pg. 367 2.2.2.4. EVALUACION INMUNOLGICA

14 18 g/dl. 12 16 g/dl. 13.5 g/dl. 12.5 g/dl. 12.0 g/dl. 15.0 g/dl 17.0 g /dl.

La desnutricin afecta la inmunidad especfica de esta forma se observa una reduccin en el nmero de clulas y del total de linfocitos circulantes as como alteraciones en la respuesta de hipersensibilidad cutnea retardada a pruebas de antgeno cutneo.(7) A. Determinacin del nmero total de linfocitos: Los linfocitos son parte del sistema inmunolgico del paciente, el nivel total de los linfocitos se calcula multiplicando el porcentaje de linfocitos del contaje diferencial, por el nmero total de leucocitos.(3)

RTL (cel/ml.) = Linfocitos (cel./ml.) X % de Linfocitos 100

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CUADRO N 08 CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL SEGN EL NUMERO DE LINFOSITOS > 2000 Linfocitos/ml. 1200 2000 Linfocitos/ml. 800 1200 Linfocitos/ml. < 800 Linfocitos/ml. Normal Desnutricin Leve Desnutricin Moderada Desnutricin Severa

FUENTE: Clasificacin segn la OMS. 2.2.3. EVALUACIN NUTRICIONAL DEL NIO: a) PESO PARA LA TALLA (P/E): Es un indicador que puede ser utilizado pero que a medida que avanza la edad va perdiendo sensibilidad. El cual nos indica una desnutricin global.(8) P/E = Peso Actual X 100 Peso Ideal CUADRO N09 CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIO SEGN PESO PARA LA TALLA % DE LA MEDIANA 90 - 110% 76 90% 60 75% <60% ESTADO DE DESNUTRICIN Normal Desnutricin I Grado Desnutricin II Grado Desnutricin III Grado

FUENTE: olivares sonia necesidades nutricionales b) TALLA PARA LA EDAD (T/E) Es un indicador que puede ser utilizado, el cual nos indica desnutricin crnica.(8) T/E = Talla Actual X100 Talla Ideal

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CUADRO N10 CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIO SEGN TALLA PARA LA EDAD % DE LA MEDIANA >95% 90 95% 85 90% <85% ESTADO DE DESNUTRICIN Normal Desnutricin I Grado Desnutricin II Grado Desnutricin III Grado FUENTE: Clasificacin segn la OMS. c) PESO PARA LA TALLA (P/T) Es un indicador que puede ser utilizado, el cual nos indica desnutricin aguda.(8) P/T = Peso Actual X 100 Peso Ideal CUADRO N11 CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIO SEGN PESO PARA LA TALLA % DE LA MEDIANA >120% 110 120% 90 110% 80 90% 70 80% <70% ESTADO DE DESNUTRICIN Obesidad Sobrepeso Normal Desnutricin I Grado Desnutricin II Grado Desnutricin III Grado FUENTE: Clasificacin segn la OMS.

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2.2.4. EVALUACION NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVA. Con la idea de simplificar los procedimientos de evaluacin nutricional Jejeebhoy y col, describen un sistema de fcil uso, que podra ser usado como mtodo adecuado para evaluar el estado nutricional, si se lo acompaa de una dosificacin de albmina y protenas totales. Por su sencillez es muy til para hospitales pequeos, y adems se dispone de estudios controlados que demuestran su veracidad, frente a los otros mtodos ms sofisticados, complejos y costosos. El mtodo de Evaluacin Global Subjetiva, descrito en la hoja respectiva, consta de: (9) A. Historia. 1. Prdida de peso. a. Cambios de peso >10% se consideran significativos, dado que se producen cambios funcionales. b. Averiguar cambios de peso en los ltimos 6 meses y en las ltimas 2 semanas. c. Inanicin total: prdida de 0,4 kg/da. 2. Dieta en relacin a costumbre. a. Se evala los cambios dietticos voluntarios y obligados. Se considera el volumen, calidad, frecuencia, consistencia de los alimentos ingeridos normalmente y se los compra con la ingesta actual. b. Encuesta por recordatorio de 24 horas. c. Registro alimentario de 2 a 7 das: d. Observar lo siguiente: Sin Cambios, Con Cambios, Duracin, Tipo de dieta y Suplementos vitamnicos. 3. Sntomas gastrointestinales. a. Tienen significado si persisten por ms de 2 semanas y siempre que se presenten diariamente. Puede ser: nuseas, vmitos, diarrea y anorexia. b. La diarrea y el vmito de corta duracin no se consideran significantes. 4. Capacidad funcional. a. Establecer o no presencia de disfuncin. Tanto la duracin as como el tipo por ej.: Disminucin en el trabajo, Sin trabajar pero sin reposo y Reposo en cama

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b. Se determina si el paciente mantiene su capacidad funcional para su actividad normal diaria, o si presenta algn tipo de incapacidad. 5. Enfermedades y sus relaciones con requerimientos nutricionales. a. Se determina el diagnstico primario del enfermo y se evala el grado de afeccin que produce esta enfermedad sobre el metabolismo nutricional, en especial si tiene relacin con alteraciones intestinales o si aparece algn grado de stress.(11) Ejemplo: Lesin Factor estrs. Fractura huesos largos Cncer Quemaduras 1.15 - 1.3 1.1 - 1.3 1.2 - 2.0

Factores Fsicos. B. Examen fsico. Se determina subjetivamente los parmetros de la Hoja y se procede a calificarlos segn la escala.(4) C. Escala. Finalmente se procede en base a los datos anteriores a calificar al enfermo en Grado A, B o C. Grado A: para el paciente normal. Problemas de dientes, encas o boca Problemas al masticar o deglutir Estomatitis angular Fractura o dolor seo Glositis Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) Prdida de masa muscular (cuadriceps, deltoides) Edema de tobillos Edema de la regin sacra Ascitis

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Grado B: si el paciente perdi 5% del peso en las semanas ltimas, sin estabilizacin, ni ganancia de peso, baja definitiva de ingreso oral y mediana prdida de TCS. Recordar que el paciente puede tener edema, ascitis o masa tumoral. Si el paciente ha ganado recientemente de peso, sin retencin de agua se lo clasificar como A an si ha perdido 5-10% de peso. Grado C: cuando presente signos evidentes de malnutricin, (prdida de TCS, masa muscular esqueltica, edema), o si perdi ms del 10% de peso. Se iniciar inmediatamente soporte nutricional en los pacientes severamente malnutridos (C en la escala). Se observar la evolucin de los pacientes calificados como A o B. D. Diagnstico: A: Bien nutrido B: Moderadamente (o sospechoso) malnutrido. C: Severamente malnutrido. (7) 2.2.5. ESTIMACIN DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES: A. NECESIDADES ENERGETICAS: Las necesidades energticas de un individuo son la dosis de energa alimentaria ingerida que compensa el gasto de energa, cuando el tamao y composicin del organismo y el grado de actividad fsica de ese individuo son compatibles con un estado duradero de buena salud, y permite el mantenimiento de la actividad fsica que sea econmicamente necesaria y socialmente deseable. En los nios y mujeres embarazadas o lactantes las necesidades energticas incluyen las asociadas con la formacin de tejidos o la secrecin de leche a un ritmo compatible con la buena salud. Para determinar el gasto energtico de un individuo dado, se debe partir de la apreciacin de las necesidades basales con las correspondientes correcciones derivadas de la edad, el sexo, la talla y el estado fisiolgico o patolgico; a las que debe aadirse el efecto o coste trmico de los propios alimentos, antes denominado accin dinmica especifica de los alimentos; otros factores como el clima, la termorregulacin yen especial la actividad fsica, pueden modificar las necesidades energticas.(1)

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a. Para personas sanas: Mtodo Prctico segn el Comit de Expertos FAO/OMS/UNU de 1985: Nios pequeos Escolares y adolescentes Adultos: 18 - 30 aos 30 - 60 aos 60 aos en adelante : 70 kcal/kg/da : 50 - 55 kcal/kg/da : 40 - 35 kcal/kg/da : 30 - 35 kcal/kg/da : 25 - 30 kcal/kg/da (9)

b. Para personas enfermas: Frmula de Harris Benedict. Para obtener el Requerimiento Calrico total por da, se realiz a travs de: Frmula de Harris Benedict.(3) - Clculo del Requerimiento energtico basal (REB): HOMBRES: (66.47 + 13.75 x peso en Kg. + 5 x talla en cm. - 6.75 x edad). MUJERES: (655.10 + 9.56 x peso en Kg. + 1.85 x talla en cm. - 4.68 x edad) - Clculo del Requerimiento Calrico Total (RCT): Bajo la siguiente frmula: RCT= REB X factor de actividad x factor de injuria. Factor de injuria: Ciruga: Menor: 1.1 Mayor: 1.2 Trauma: Esqueltico: 1.35 De crneo: 1.6 Prdida de conciencia: 1.35 Infeccin: Leve: 1.2 Moderada: 1.4 Severa: 1.5 Quemaduras: 40% de la Sup. Corp.: 1.5 100% de la Sup. Corp.:1.95 Factor de actividad: Reposo Absoluto: 1.2 Reposo Relativo: 1.3

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Requerimientos Nutricionales: Se utilizara el Mtodo Prctico para calcular los requerimientos calricos, prcticos e hdricos en nios y adultos. ADULTOS: Caloras: Protenas: Mantener Peso Aumentar Peso Bajar Peso 30-35 Kcal/Kg/da 35-40 Kcal/Kg/da 25 Kcal/Kg/da

Pacientes Normales : Moderadamente Comprometidos Severamente Comprometidos

0.8-1.2 Prot/Kg/da 1.2-1.8 Prot/Kg/da

1.8-2.4 Prot/Kg/da

Requerimientos Hdricos: 1ml/1Kcal

NIOS: Se realizar de acuerdo a los diferentes grupos etareos utilizando diferentes mtodos y tcnicas.(8) Caloras: Prematuros Prematuros Bajo de peso 140 160 Kcal/Kg/da Kcal/Kg/da

< 1 ao > 1 ao > 6 aos Adolescentes Protenas: < 1 ao 1-6 aos 7-13 aos Requerimiento Hdrico: < 1 ao > 1 ao

120 Kcal/Kg/da 100-120 Kcal/Kg/da 80-100 Kcal/Kg/da 70-100 Kcal/Kg/da 2-3 g.Prot/Kg/da 1.5-2 g.Prot/Kg/da 1.5 g.Prot/Kg/da 150 120 ml/Kg/da ml/Kg/da

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B.

NECESIDADES DE PROTENAS:

Las necesidades protenicas de un individuo se definen como la dosis ms baja de protenas ingeridas en la dieta que compensa las prdidas orgnicas de nitrgeno en personas que mantienen el balance de energa a niveles moderados de actividad fsica. En los nios y en las mujeres embarazadas o lactantes, se considera que las necesidades de protenas comprenden aquellas necesidades asociadas con la formacin de tejidos o la secrecin de leche a un ritmo compatible con la buena salud. Para que cualquier valoracin de las necesidades de protena sea satisfactoria, es necesario tomar en consideracin la calidad de las protenas, pues no es fcil determinar las necesidades diarias de protenas, porque los sntomas por carencia no se manifiestan tan pronto como en el caso de las vitaminas. (2) CUADRO N12 DOSIS RECOMENDADA DE INGESTIN DE PROTENAS SEGN LA OMS: LACTANTES Y NIOS Edad 3 -6 meses 6 -9 meses 9 -12 meses 1 -2 aos 2 -3 aos 3 -5 aos 5 -7 aos 7-10 aos g/Kg 1.85 1.65 1.50 1.20 1.15 1.10 1.00 1.00 g/da 13.0 14.0 14.0 13.5 15.5 17.5 21.0 27.0 Chicos: 10 12 aos 12 14 aos 14 16 aos 16 18 aos 1.0 1.0 0.95 0.90 34.0 43.0 52.0 56.0 ADOLESCENTES Edad Chicas: 10 12 aos 12 14 aos 14 16 aos 16 18 aos 1.0 0.95 0.9 0.8 36.0 44.0 46.0 42.0 g/Kg g/da

FUENTE: Clasificacin segn la OMS.

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CUADRO N12 DOSIS RECOMENDADA DE INGESTIN DE PROTENAS SEGN LA OMS: EDAD MUJERES Peso (Kg) 18 aos en adelante 40.0 45.0 50.0 55.0 60.0 65.0 70.0 75.0 g/da 30.0 34.0 37.5 41.0 45.0 49.0 52.5 56.0 VARONES Peso (Kg) 50.0 55.0 60.0 65.0 70.0 75.0 80.0 85.0 g/da 37.5 41.0 45.0 49.0 52.0 56.0 60.0 64.0

FUENTE: Clasificacin segn la OMS. a. Para personas sanas: FAO/OMS/UNU de 1985: Adultos Nios : 0.75 1gr. prot./kg. peso/da : 1.5 - 2gr. prot./kg. peso/da Mtodo Prctico segn el Comit de Expertos

b. Para personas enfermas: Mtodo Prctico segn el Comit de Expertos FAO/OMS/UNU de 1985; a su vez se estiman del VCT/150x 6,25: 0.8 - 1.2gr. prot./kg. peso/da: para pacientes normales. 1.2 1.8gr. prot./kg. peso/da: para pacientes moderadamente

comprometidos. 1.8 - 2.4gr. prot./kg. peso/da: para pacientes severamente comprometidos. C. RECOMENDACIONES DE CARBOHIDRATOS: Las recomendaciones glucdicas ptimas se estiman entre un 50 y un 60 por 100 de la energa total de la dieta. Las recomendaciones mnimas de glcidos son del orden de 80 a 100g/da, aunque algunos autores establezcan entre 50 y 60g/da (Landais, Dupont) y otros 150g/da (Apfelbaum). (2)

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D. RECOMENDACIONES DE LIPIDOS: Las grasas son necesarias para transportar y absorber las vitaminas liposolubles; por una u otra causa, se precisan entre 15 y 20 gramos diarios de grasa como mnimo, lo que la ingesta de diaria de lpidos a de aportar del 30 al 35 por 100 del total energtico diario. Se recomienda tambin que la relacin entre los cidos grasos saturados monoinsaturados y poliinsaturado guarde una cierta proporcin que en el momento actual puede expresarse as: cidos grasos saturados cidos grasos monoinsaturados cidos grasos poliinsaturados : 7 a 10% del total energtico. : 5 a 10% del total energtico. : 12 a 18% del total energtico. (6)

E. RECOMENDACIONES DE FIBRA DIETARIA. Las recomendaciones actuales de fibra en adultos oscilan entre 25 a 30 g/da o bien de 10 a 13 g/1000 Kcal, debiendo se las relacin insoluble/soluble de 3/1. Con respecto a los nios de dos a 16 aos, existen varias recomendaciones de organismos europeos y de EE.UU. La American Health Foundation aplica un rango E+5, o E+10, es decir, el nio tomar tantos gramos de fibra al da como aos tiene mas 5 ms 10. el rango E+10 viene a ser similar a recomendar 10 - 12 g/1000 Kcal.(6) F. RECOMENDACIONES DE AGUA El requerimiento de agua es de gran importancia pero poco reconocido; debe ser suficiente para mantener la hidratacin y para suplir las prdidas. Para cubrir los lquidos se toma en cuenta el lquido de la alimentacin, el que va por va endovenosa y el agua metablica (300 - 500ml). (6) CUADRO N 13 RECOMENDACIONES DE AGUA METODO Por la ingesta calrico Por el peso corporal 25 55 aos 56 65 aos < 65 aos 35 ml/kg/da 30 ml/kg/da 25 ml/kg/da CANTIDAD DE AGUA EN ML 1 ml/kcal.

FUENTE: olivares sonia necesidades nutricionales

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2.2.6. NUTRICION HOSPITALARIA. Cuyo objetivo es de mantener permanente la vigilancia del estado nutricional de los pacientes hospitalizados, en dos sentidos el preventivo y el tratamiento. El abandono nutricional del enfermo, acarrea la muerte cuando pierde ms del 20% del peso corporal, la necesidad de organizar servicios de asistencia nutricional en cada hospital, contando como recurso principal al profesional nutricionista y dietista; el cual debe de tener 02 cualidades: vocacin y disponibilidad para ejecutar los programas nutricionales hospitalarios.(4) 2.2.7. DIETOTERAPIA. Es la ciencia que utiliza las propiedades de los alimentos con fines teraputicos y su funcin primordial es adaptar la alimentacin a las diferentes alteraciones metablicas y/o digestivas producidas por la enfermedad, adaptacin que supone la consideracin de una serie de factores entre los que se destacan: Diagnostico, alteraciones y duracin del cuadro. Estado nutricional. Requerimientos nutricionales. Hbitos alimentarios. Modificaciones de la dieta normal. Disponibilidad de alimentos. Recursos econmicos.(11)

2.2.8. DIETAS DE PRESCRIPCION HOSPITALARIA. Es necesario mencionar de que se parte de una dieta progresiva la que puede ser cuantitativa, cualitativa, completa, incompleta, etc., en base a lo mencionado se tiene las siguientes dietas.(8) 2.2.8.1. DIETA LIQUIDA RESTRINGIDA
a.

DEFINICIN.- Es una dieta exenta de residuo evitando as la estimulacin del peristaltismo intestinal aporta lquidos y electrolitos, el horario de alimentacin difiere del comn de las dietas. El objetivo de esta dieta es mantener la hidratacin del paciente, aporta adems un mnimo de 160kcal/da. No es recomendado ms de 48 horas.(1)

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UNA PUNO E.P. NUTRICION HUMANA b.

INDICACIONES: Pacientes post operados que inician alimentacin despus de 24 o 48 horas de ayuno. Pacientes post operados de amgdalas, gstricos, etc. Cuadros de diarrea aguda. Estenosis esofgica. Trastornos bucales. Intoxicaciones agudas por alimentos contaminados. (1).

c.

ALIMENTOS PERMITIDOS: Las infusiones indicadas las formas de alimentacin volumen total de 600cc a 800cc en 8 tomas y 100cc por toma. Alimentos lquidos al estado natural; agua, infusiones de t y caf, mates, agua mineral, etc., a la que se puede aadir algunas sustancias sin modificar por ello la naturaleza liquida de la dieta. Ej., el azcar, CLNA, etc.(1)

2.2.8.2. DIETA LIQUIDA AMPLIA a. DEFINICION.- Es el paso entre la liquida restringida y la dieta blanda severa. Es una dieta de consistencia liquida a la que adems de aadir azcar, CLNA, se puede aadir otras sustancias como harinas refinada, dextrinas, fculas, etc. A la vez puede ser enriquecida, como por ejemplo con protenas de la leche, jugos de carnes, etc. Esta dieta esta exenta de residuo, el aporte calrico es lo suficiente como para mantener el peso corporal. El volumen vara de 800 a 1600cc/24 horas.(11) b. INDICACIONES Disfagias Pacientes en proceso de recuperacin Enfermedades febriles. Perturbaciones del aparato digestivo con escasa tolerancia. Oclusin intestinal. c. ALIMENTOS PERMITIDOS Leche descremada. Infusiones de te, manzanilla, ans, cedrn y hierba luisa. Caldos bien colados y desgrasados de verduras, pollo y res. Harina de chuo y maicena. Gelatina.(1)

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2.2.8.3. DIETA BLANDA SEVERA


a.

DEFINICION.- Conocida tambin como Dieta Blanda Sin Residuo o Dieta Blanda Quirrgica, es un dieta de transicin entre lquida amplia y blanda, con el fin de evitar la irritacin mecnica del aparato digestivo por lo que contiene alimentos, que de consistencia lquida, semilquida, semislida de fcil digestin, con un mnimo de residuo o celulosa (toda la fruta y verdura debe ser pelada y tamizada), cumple con sus valores nutritivos pero no se recomienda por mucho tiempo ya que es montona con su textura y sabor (preparacin). Aporta 1800 a 2000 Kcal. Aproximadamente.(1)

b.

INDICACIONES: Pacientes en proceso de recuperacin (postoperados) Pacientes con problemas gastrointestinales. Intolerancia gstrica. Cuadros de diarrea.

c.

ALIMENTOS PERMITIDOS: Huevos: pasado, escalfados, batidos, ponche. Carnes: de res (magras), pollo (sin piel), sancochadas. Queso: blanco. Pan: blanco, refinado, tostadas y galletas. Cereales: refinados, fideos y arroz (graneado). Vegetales: cocidos y tamizados: papas, zanahoria, zapallo, esprragos, acelga, espinaca, camote, pur de papas.

d. ALIMENTOS RESTRINGIDOS

Carne de chancho. Conservas. Embutidos (salchichas, jamonada, queso de chancho, etc.) Cereales integrales. Frutas y verduras crudas. Grasas en abundancia. Frituras.(11)

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2.2.8.4. DIETA BLANDA.


a.

DEFINICION.-Es una dieta normal, de consistencia blanda, contiene poco residuo y es completa en sus valores nutritivos; se prepara con alimentos de fcil digestin, de poca consistencia (semislido), sin fibra dura y no sazonada; es susceptible a modificaciones de acuerdo a las condiciones del paciente, pues se le considera como una dieta de transicin. Aporta 2000Kcal. Aproximadamente.(11)

b.

INDICACIONES: Pacientes en proceso de recuperacin. Pacientes sin diagnstico. Trastornos del sistema digestivo. Problemas en dentadura. Ulcera gstrica. Ulcera duodenal. Hemorragias digestivas. Traumatismos, etc.

c.

ALIMENTOS PERMITIDOS. Leche (si esta condicionado). Carne: pollo sin pellejo, res, cordero, pescado; bien cocidas y fciles de digerir. Huevo: duro, escalfado. Queso Fresco. Cereales, maicena, smola, fideos harina, avena, arroz. Verduras y frutas cocidas Sopas, cremas, caldos Pan blanco Postres: Mazamorras, mandioca, gelatina, compota. T ralo, infusin de mate, refrescos, jugo de fruta. Mermelada, Manjar no concentrado.

d.

ALIMENTOS RESTRINGIDOS

Carne de chancho. Conservas (atn). Embutidos, salchichas, jamonadas. Queso de chancho. Cereales integrales.

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Frutas y verduras crudas.(11) Preparaciones muy condimentadas. Grasas en abundancia. Frituras en general. Menestras. Carnes duras y fibrosas con abundante grasa. Caf, gaseosas, aceitunas, etc.

2.2.8.5. DIETA HIPOGRASA. a. DEFINICION.-Es un tipo de dieta que restringe las grasas de origen animal y vegetal en especial las grasas saturadas, la dieta debe de proporcionar de 30 a 40gr de grasa por da.(11) b. INDICACIONES: Trastornos coronarios. Trastornos hepticos. Pancreatitis aguda. Dislipidemias. c. ALIMENTOS PERMITIDOS: Leche Descremada. Clara de huevo. Hortalizas. Aceite vegetal. Mnima cantidad de carnes magras cereales y derivados. Tubrculos y races. Azucares y miel. d. ALIMENTOS RESTRINGIDOS:

Carne de chancho, pato y pavo. Grasas en general especial de origen animal. Yema de huevo. Leche entera. Queso mantecoso. Salsas en base a aceite. Conservas y embutidos. Man, palta, aceituna, mantequilla y coles. (1)

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2.2.8.6. DIETA HIPOSODICA.


a.

DEFINICION.- Es una variante de la dieta normal, cuyo contenido de cloruro de sodio debe ser restringido de acuerdo a la necesidad del paciente, por lo general se trabaja con tipos de 2g., 4g. y 6g. de contenido de cloruro de sodio. Algunas veces deber tambin restringirse la ingestin de lquidos (en caso de presentarse edema).(1)

b.

INDICACIONES: Edemas. Cirrosis con ascitis. Hipertensin arterial. Afecciones cardiacas. Nefrosis. Pacientes cardio-renales.

c.

ALIMENTOS PERMITIDOS Leche 480cc (2gr. NaCl). Carne: Ave, pescado, res, cordero, hgado, lengua, pavo, pato. Huevos (01 unidad nter diario). Vegetales frescos. Cereales: avena, arroz, trigo, etc. Frutas. Postres (todos a base de leche). Bebidas: jugo de frutas, infusiones, gaseosa. Mantequilla sin sal. Condimentos: pimienta, canela, clavo de olor, menta, organo.(1)

d.

ALIMENTOS RESTRINGIDOS Pan y productos de pastelera preparados con polvo de hornear. Quesos salados. Alimentos envasados. Productos chips en general. (snaks). Man y habas saladas. Col, espinacas. Carnes ahumadas, charqui, chalona, embutidos en general, pescado salado. Alimentos que tengan bicarbonato de sodio: helados, pudines, etc. (11)

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2.2.8.7. DIETA HIPOPURINICA. a. DEFINICION.- Es una dieta variable de la dieta normal, a la que se le ha reducido su contenido en purinas, caloras y grasas y se aumenta el contenido de hidratos de carbono. (1) b. INDICACIONES: Gota Litiasis rica. Artritis. Hipersecrecin gstrica. Trastorno del metabolismo cido-rico. c. ALIMENTOS PERMITIDOS: Leche descremada. Huevo. Carne de ave (60gr diario). Queso fresco requesn. Pan blanco. Cereales. Fruta. Vegetales. Sopa de verduras. Postres. Bebidas (infusiones, jugo de frutas, te, caf, etc). Mantequilla. Azcar. d. ALIMENTOS RESTRINGIDOS

Vsceras en general. Carnes rojas. Queso graso. Embutido. Alimentos envasados. Menestras. Cebolla, coliflor, lechuga, espinaca, col. Alimentos de pastelera.

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2.2.8.8. DIETA HIPOALERGICA


a.

DEFINICION.- Es una dieta donde debe ser planteada en forma individual para cada paciente teniendo en cuenta el tipo de intensidad de las alergias. Dado a los alimentos que se excluyen pueden emplearse tambin como eliminacin.(11) dieta de

b.

INDICACIONES: Dermatitis atpica y eritematosa. Erupciones cutneas de origen alrgico. Pacientes con asma. Pacientes propensos a presentar alergias o intolerancia a algunos alimentos.

c.

ALIMENTOS PERMITIDOS: Carnes excepto pescado. Pan, maz, huevo. Cereales. Vegetales excepto los prohibidos. Postres. Bebidas infusiones, y aguas minerales. Azucares, jaleas y mermeladas.

d.

ALIMENTOS RESTRINGIDOS Alimentos preparados con leche. Ctricos, fresas al natural o en jugo. Gelatina, mazamorra morada. Chocolate, cocoa. Pescados y mariscos. Colorantes artificiales. Miel de abeja.(1)

2.2.8.9. DIETA HIPOGLUCIDA:


a.

DEFINICION.-Deben ser cuantitativas y calculadas en forma individual, segn las necesidades del paciente y teniendo en cuenta siempre la cantidad de glucosa en sangre. Estas dietas pueden tener de 100 hasta 200gr. de hidratos decarbono en composicin. Adems de estar indicada en pacientes diabticos puede ser usada en obesos, epilpticos, en enfermedades celiacas e hiperinsulinismo. Tiene un aporte de 1800 Kcaln aproximadamente. (1)

34

UNA PUNO E.P. NUTRICION HUMANA b.

INDICACIONES: Diabetes, tipo I y II. Obesidad (acompaada de hiperglicemia) Hipotiroidismo. Hipertrigliceridemia.

c.

ALIMENTOS PERMITIDOS:

Leche: entera o descremada. Huevo: una inter diario. Vegetales: todos de preferencia en ensalada. Cereales: una taza de arroz, fideos, menestras, cantidad necesaria. Pan: tostadas preferible de pan integral. Queso: fresco una tajada. Frutas: preferible las ctricas. Carnes: todas en cantidades indicadas. Salvado de trigo.(11)

d.

ALIMENTOS RESTRINGIDOS Jaleas, mermelada, caramelos, chocolates, dulces. Productos de pastelera en general. Mazamorras, gelatinas, budines. Bebidas dulces en general. Frutas secas. Alimentos muy grasosos.

2.2.8.10.

DIETAS COMPLEMENTARIAS:

a. DIETA HIPOKALICA.- Dieta baja en potasio, se describe en pacientes con hipopotasemia, por desnutricin, enfermedad renal, malnutricin y sndrome de Adison. Contiene menos de 700 mg de potasio por da.(11) b. DIETA HIPOCALCICA.- Es una dieta normal en la que el tenor del Calcio se reduce a 250mg por da. Se usa en estudios relacionados con el metabolismo de calcio.(11) c. DIETA HIPERCALCICA.- Esta dieta aporta mayor cantidad de calcio. Se prescribe en casos de osteoporosis, osteo artritis y otras en las que se ve comprometido el funcionamiento esqueltico del hueso. Contiene ms de 1200mg de calcio por da.(1)

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d. DIETA HIPOPROTEICA.- Es aqulla dieta en la que el contenido de protena ha sido disminuido. Las protenas representan menos del 10% de las caloras totales. Es indicado en: insuficiencia renal, insuficiencia heptica crnica, estado de acidosis y dispepsias putrefactivas intestinales.(11) e. DIETA ACIDOGENA.- Debe ser cuidadosamente planeado, la base del rgimen de nutrientes normalmente la constituyen las carnes, huevos, cereales, el total diario de exceso es de 25 a 35cc, dentro de las indicaciones destaca que tiene como objeto la reaccin de la orina para que no mantengan en solucin, se prescribe en casos de litiasis renal.(1) f. DIETA ALCALOGENA.- Es la dieta a la que se le ha aumentado el contenido de alimentos que contengan cenizas, neutras y alcalinas. Tiene como finalidad regular la reaccin de la orina, para mantener las sales en solucin por lo tanto se prescriba en caso de litiasis renal formados por cidos rico y cistina. g. DIETA KETOGENA.- Es una dieta normal en la que las grasas y protenas e hidratos de carbono estn disminuidos y las grasas son administradas para asegurar el aporte calrico necesario. Los lquidos estn restringidos a 600cc.Esta dieta es pobre de hierro, calcio y vitaminas hidrosolubles, por lo que se aconseja ser administrados bajo la forma de concentrados.(11) h. DIETA HIPERPROTEICA.- Es una dieta que aporta el 505 mas de protenas necesarias, el mismo que puede ser hipercalrico, para que estas puedan ser aprovechadas ptimamente.(1) i. DIETA LICUADA.- Consiste en una completa o blanda la cual se licua antes de brindar al paciente. Prescrita a pacientes que se encuentran con alimentacin a travs de sonda nasogstrica por causa de esofagitis, enfermedad ulcerosa, asimismo a pacientes post- operados que an no pueden consumir una dieta blanda debido a problemas de dentadura o traumatismo a nivel de la mandbula, esta dieta puede ser blanda hipograsa, hiposdica o completa dependiendo de la patologa. (11) 2.2.8.11. DIETAS PARA PRUEBAS AUXILIARES:

Son las que se prescriben a los pacientes para realizar pruebas que permiten un mejor diagnostico, entre ellas se encuentran(2)

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a. DIETA PARA PIELOGRAFIA.- Es utilizada con el fin de ver el funcionamiento del rin, durante el da y consiste en almuerzo y comida, se brinda 03 unidades de tostada, carne sancochada 02 raciones y una porcin de gelatina.(2) b. DIETA PARA COLECISTOGRAFIA.- Realizada solo para la maana y consta de: pan con mantequilla o margarina, huevo frito con bastante aceite (01 unidad) y leche entera (1taza). Con la finalidad de ver la respuesta de la vescula a la ingestin de grasas.(1) c. UROGRAFA.- Se indica para preparar al paciente con problemas de vas urinarias, para rayos x, se requiere mantener nutrido al paciente con alimentos que no tengan residuo, que sean fciles de digerir y que no provoquen gases, ya que ello evitara en el momento de la prueba ver ntidamente las vas urinarias que se encuentran por detrs de los intestinos. Tiene 2 das de duracin, al tercer da se toma la prueba.(1) d. DIETA THEVENNON.- Llamadas tambin bencidina en heces, se indica en pacientes que presentan disminucin de la hemoglobina sin sangrado externo aparente, por lo que se sospecha sangrado interno lo que se evidencia por el color de las heces y mediante la prueba de laboratorio. Se da al paciente alimentos blancos, se excluyen todo tipo de carnes y alimentos que contengan hierro y que puedan teir las heces y dar falsos resultados. Tienen una duracin de 3 das, al 4 da se toma la muestra de heces y se indica la dieta habitual.(11) e. GIOVANETTY.- Es una dieta con restriccin de protenas, sin sal, con una cantidad determinada de lquidos, por lo general limitada en potasio y colesterol. Se indica en pacientes con insuficiencia recia cuyas caractersticas de la dieta varia segn los exmenes de laboratorio.(1) 2.2.8.12. DIETA COMPLETA

Es un rgimen de consistencia natural que se proporciona de acuerdo a las necesidades nutricionales del paciente, aporta un promedio de 2000 a 2500 kcal. Y un aproximado de 65 a 70gr de protena, adems contiene todos los alimentos que brinden los nutrientes suficientes para mantener una Salud ptima.(1)

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2.2.9. NUTRICION PARENTERAL La nutricin parenteral (N.P.) consiste en el aporte de nutrientes al organismo por una va venosa y por tanto los nutrientes entran directamente al torrente circulatorio, obviando el proceso digestivo y el filtro heptico. Por este motivo los nutrientes a infundir deben cumplir unas caractersticas muy especiales.(3) Para el planteamiento prctico de la nutricin parenteral, los pasos a seguir son: A. INDICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL La N.P. est indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable por un periodo de tiempo superior a 5-7 das o cuando el tubo digestivo es utilizable pero se desea mantener en reposo por razones teraputicas(3) CUADRO N14 INDICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL Incapacidad de utilizar el Necesidad de reposo del Necesidades tubo digestivo: Ciruga: intestinal o tubo digestivo: aumentadas : nutricionales

Reseccin Fstula enterocutnea Grandes quemados. ciruga (*) Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada. Diarreas incoercibles. Pancreatitis grave. aguda Politraumatismos Traumatismo craneoenceflico. Sepsis. Fracaso renal y heptico. y

digestiva mayor leo intestinal. Sndromes obstructivos. Trauma abdominal. Malabsorcin severa. Intolerancia a la N. E.

Quimio y radioterapia (*) En estas situaciones (*) Malformaciones congnitas. podra tambien indicarse N E.

Fuente: Mora Nutricin Especial

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B. VAS DE ACCESO EN NUTRICIN PARENTERAL.

La eleccin entre una va central o perifrica, depender de la duracin prevista, los accesos venosos disponibles y la experiencia de cada centro. En la va de acceso central los catteres se insertan en venas prximas a la cava superior. Las perifricas son aquellas que utilizan las extremidades, siendo el acceso ms asequible y fcil de conseguir (a travs del cual se puede llegar a conseguir un acceso central). Cuando la osmolaridad de la mezcla es superior a los 700-900 mOsml., habr que infundir la misma en una va central. En general la va de eleccin es la vena subclavia. Si se prev una larga duracin (ms de 2 meses) puede recurrirse a catteres tunelizados (Hickman o Broviac) o implantados, colocados mediante tcnicas radiolgicas mnimamente invasivas. La colocacin y cuidados del catter debe hacerse siguiendo normas estrictas de asepsia.(3) C. CLCULO DE REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE 1. APORTE ENERGTICO-PROTEICO Como norma aproximativa podemos recomendar los siguientes aportes

energticoproteicos estableciendo 4 categorias, segn el estado nutricional y la situacin clnica del paciente. En N.P. los aportes proteicos se expresan habitualmente en gramos de nitrgeno (1 g de N equivale a 6,25 g de protenas).(9) 2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Las cantidades requeridas estn en relacin con el balance hdrico. Normalmente se aportan 35-40 ml/kg de peso y da. En general se suelen aportar entre 2.000 y 3.000 ml al da. Al hacer el balance habr que recordar el volumen de agua infundida para administrar la medicacin.(3) 3. REQUERIMIENTOS DE MINERALES Las necesidades de electrlitos estarn dadas por el balance del paciente. Hay que prestar especial atencin a las prdidas extraordinarias y dficit previos, as como

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restringir el aporte de sodio en la desnutricin grave y en el postoperatorio o aumentar el aporte de potasio para inducir sntesis proteica. Los cationes y los aniones que deben incluirse en toda N.P. son los siguientes: sodio, potasio, calcio y magnesio (cationes) y cloruro, acetato, fosfato, bicarbonato, gluconato y sulfato (aniones).(5) Las cantidades recomendadas son las siguientes: Sodio .....................................60 mEq/da Potasio ...................................60 mEq / da Calcio ....................................10 15 mEq / dia Magnesio ..............................8 20 mEq / dia Fosfato ..................................20 40 mEq / dia Es probable que existan alteraciones del equilibrio cido/base al alterar los niveles de aporte de electrlitos. La substitucin del cloruro o bicarbonato por acetato es de mucha utilidad. El calcio y magnesio pueden darse conjuntamente en la misma bolsa con el fsforo siempre que no se excedan los lmites de solubilidad.(5) 4. REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS Las recomendaciones de vitaminas para alimentacin oral no son tiles en N.P. puesto que se evita el proceso absortivo. Se han establecido unas recomendaciones para el mantenimiento de los requerimientos de vitaminas por va parenteral (AMA). Existiendo en el mercado diferentes complejos multivitamnicos que siguen estas recomendaciones. La Vit K, es la nica que no se aporta en la mayora de los preparados multivitamnicos por lo que debe administrase de forma individualizada en funcin del tiempo de Protombina.(3) 5. REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS Al igual que para las vitaminas, existen soluciones de oligoelementos capaces de cubrir los requerimientos calculados por va parenteral. La mayora de ellos incluyen: zinc (en forma de sulfato), cobre (sulfato), cromo (cloruro) y manganeso (sal sdica). En los ltimos aos se ha prestado mayor inters al selenio, que se incluye en los preparados disponibles. (3)

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Los pacientes con incremento de requerimientos o prdidas excesivas de Zinc deben recibir una mayor dosis, cifrada en 5-10 mg/da en pacientes con estrs o drenaje de heridas y que debe elevarse hasta 12-17 mg/da si existen prdidas de liquido intestinal por diarreas o fstula digestiva. D. ELECCIN DE LOS PREPARADOS A UTILIZAR PARA CUBRIR DICHOS REQUERIMIENTOS Actualmente la tendencia ms extendida es la utilizacin de bolsas de 2 3 litros, donde se contienen todos los nutrientes. 1. APORTE CALRICO El uso de glucosa como nico sustrato calrico solo presenta inconvenientes: hiperglucemia, diuresis osmtica, deshidratacin, necesidad de utilizar insulina exgena, alteracin heptica con generacin de hgado graso o aumento de la produccin de anhdrido de carbnico. Por tanto, la totalidad de las caloras no proteicas deben ser aportadas como carbohidratos (HC) y como grasa. La proporcin de aporte calrico no proteico entre H. C./lpidos se recomienda oscile entre 60/40 al 50/50.(6) a) Hidratos de Carbono:

Glucosa:
La dextrosa de uso parenteral, es glucosa monohidratada, por lo cual aporta 3.4 Kcal por cada gramo administrado y se presenta en concentraciones de 5, 10, 20 y 50% en nuestro medio. (6) CUADRO N15 OSMOLARIDAD Y CONTENIDO CALRICO DE LAS SOLUCIONES DE DEXTROSA. Concentracin de dextrosa 5% 10% 20% 50% 70% Osmolaridad (mOsm/L) 250 500 1000 2500 3500 Contenido calrico * (kcal /dl) 17 34 68 170 237

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Fructosa: Aunque ha sido considerada como una posible alternativa a la glucosa en pacientes diabticos o en estrs. No parece que sea un substrato ideal de forma aislada y aunque se tiene cierta experiencia de su utilizacin formando parte de mezclas junto a la Glucosa y Xiltol en pacientes con intolerancia a la glucosa. b) Grasas: Su utilizacin hoy da est perfectamente aceptada, al ofrecer evidentes beneficios: importante carga calrica en un reducido volumen, osmolaridad reducida, aportan acidos grasos esenciales, son vehculo de vitaminas liposolubles y permiten diversificar el aporte de caloras no proteicas entre HC y grasas. Los preparados actuales de grasas son emulsiones de triglicridos con fosfolpidos de yema de huevo como emulsionante y glicerol como solvente. Generalmente estas emulsiones se utilizan al 20% (2.000 kcal/litro) o al 30 %, por contener una concentracin relativa menor de fosfolpidos frente a las del 10%. Las emulsiones de lpidos son ms o menos isotnicas y por su baja osmolaridad, ambas concentraciones (10 y 20%) pueden administrarse tanto por va central como perifrica.(6) CUADRO N16 EMULSIONES DE GRASAS PARA NUTRICION PARENTERAL

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2. APORTE PROTEICO Las soluciones estndar de aminocidos estn disponibles en nuestro medio en concentraciones que van del 3.5% al 15%. Normalmente estn compuestas en un 4050% por aminocidos esenciales y en un 50-60% por aminocidos no esenciales. Pero a pesar de esto, no todos los aminocidos estn presentes en las soluciones, debido principalmente a la inestabilidad en soluciones acuosas de ciertos aminocidos, especialmente de cistena, glutamina y tirosina. As los bajos contenidos de cistena y tirosina fueron compensados con altos contenidos de metionina y fenilalanina y la glutamina simplemente no fue aadida a las soluciones actuales de aminocidos por considerar que era un aminocido no esencial y que el organismo podra sintetizarlo segn su necesidad. Pero los conocimientos actuales nos indican que la glutamina es de vital importancia en el mantenimiento de la integridad anatmica y funcional del intestino y su adicin a las soluciones de aminocidos parenterales se traduce en mejor balance de nitrgeno y sntesis proteica, mejor funcin inmunolgica del intestino y menor incidencia de translocacin bacteriana. En la actualidad ninguna de las soluciones de aminocidos para nutricin parenteral disponibles contiene glutamina. (6) CUADRO N17 SOLUCIONES DE AMINOACIDOS PARA NUTRICION PARENTERAL

2.2.10. COMPLICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL Pueden darse diferentes tipos de complicaciones: mecnicas, infecciosas, trombticas o metablicas.(6)

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2.2.10.1. COMPLICACIONES MECNICAS Generalmente derivadas de la cateterizacin venosa (neumotrax, puncin arterial, embolia gaseosa...). Pueden evitarse mediante una cuidadosa tcnica de insercin del catter.(2) 2.2.10.2. COMPLICACIONES TROMBTICAS Esta complicacin tiene una elevada incidencia si se practican tcnicas radiolgicas. El mecanismo es fundamentalmente de tipo irritativo y guarda relacin con el tipo de catter, la duracin prolongada, el lugar de puncin o la composicin de la mezcla. La utilizacin de heparina en la mezcla de nutrientes no ha demostrado ser eficaz. La utilizacin de fibrnolticos puede ser eficaz.(2) 2.2.10.3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS: SEPSIS POR CATTER Es una de las complicaciones ms frecuentes, pudindose presentar bacteriemia o sepsis, que nos obliguen a retirar la a N.P. La presencia de grmenes en el catter no implica necesariamente la existencia de sepsis. El diagnstico debe hacerse utilizando tanto criterios clnicos como bacteriolgicos (si es posible con marcadores de tipo cuantitativo). El origen de la sepsis por catter puede deberse a: falta de asepsia en el momento de la colocacin, manipulacin inadecuada de las conexiones de la lnea de infusin, y ms raramente por la existencia de un foco sptico distante o por utilizacin de bolsas contaminadas en origen. Ante la aparicin de un sndrome febril conviene descartar otras causas posibles de fiebre y hacer hemocultivos seriados, no iniciando antibioterapia ni retirando el cateter salvo que exista una situacin de gravedad. Conviene detener la infusin de N.P. durante 24-48 horas (manteniendo slo perfusin de lquidos para hidratacin) y en espera de resultados decidir sobre el inicio de antibioterapia o la retirada del catter. (3)

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2.3. MARCO CONCEPTUAL A. ALIMENTACIN Consiste en la obtencin, preparacin e ingestin de alimentos. Es un acto voluntario y la nutricin es un acto involuntario. (3) B. ANTROPOMETRA: La antropometra fsica es un til y practico para la evaluacin del estado nutricional del individuo, por ser objetivo, fcil de realizar, de bajo costo y alto nivel de exactitud y replicacin al usar una buena tcnica.(5) C. ALIMENTACION ENTERAL: Proceso de alimentacin normal (asimilacin, digestin y absorcin de los alimentos) de acuerdo a la va de ingreso se clasifica en: o Va oral: Va de ingreso natural de acuerdo a al capacidad de masticacin del paciente. o Va naso gstrica: En este tipo de alimentacin se utilizan tubos de polietileno que llega hasta el estomago (cavidad gstrica). El alimento debe ser de consistencia liquida para que no obstruya la sonda. Se utiliza cuando hay incapacidad para masticar, deglutir o cuando se presenta anorexia. (8)

D. CALORAS: Suele definirse en ciencia y en ingeniera como la cantidad de calor necesaria para elevar la temperatura de 1 gramo de agua de 14.5 a 15.5 C.(12) E. DIETOTERAPIA: Es la ciencia que utiliza las propiedades de los alimentos con fines teraputicos y su funcin primordial es adaptar la alimentacin a las diferentes alteraciones metablicas y/o digestivas producidas por la enfermedad, adaptacin que supone la consideracin de una serie de factores como los hbitos alimentarios, estado nutricional, requerimiento de nutrientes, disponibilidad y recursos econmicos. (9)

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F. DIETA: Racin habitual de la comida o bebida que se provee o consume de forma regular y permanente; segn sus cualidades nutritivas, composicin y efectos sobre la salud, en una dieta se consigna nutrientes prescritos, regulados o restringidos en tipo o cantidad, con fines teraputicos u otros. A su vez una dieta es acorde a un patrn establecido por las costumbres, nivel socioeconmico, hbitos alimentarios. (10). G. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: E s la cantidad de nutrientes que pretende asegurar las mejores posibilidades de Salud de los individuos de una poblacin o comunidad, incrementando el requerimiento en una cifra que cubra la variabilidad individual, dentrote esa poblacin. (12) H. REQUERIMIENTO: Es la cantidad necesaria que un individuo precisa de un nutrimento determinado, para asegurar un funcionamiento fisiolgico normal y para prevenir que aparezcan sntomas de deficiencias nutricionales de acuerdo a sus caractersticas particulares. (10) I. TERAPEUTICA: Rama de la medicina que se ocupa de los diferentes mtodos de tratamiento y curacin, particularmente del uso de las drogas en la curacin de las enfermedades. (11) J. PATOLOGIA: Estudio de las enfermedades con la finalidad de comprender su naturaleza y causas. Este estudio se logra observando muestras de sangre, orina, heces y tejido enfermo obtenido del paciente vivo o de la autopsia; tambin mediante el uso de rayos X y otras numerosas tcnicas. (3) K. REGIMEN: Es la forma de tratamiento sistemtico prescrito como una dieta, diversos frmacos o ejercicios especializados, al objeto de resolver una enfermedad o mejorar la Salud.(7) L. SINDROME: Conjunto de signos y/o sntomas que forman un cuadro clnico definido indicativo de un determinado trastorno.(9)

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M. DIGESTION: Es un proceso fsico-qumico mediante el cual las molculas de las sustancias nutritivas se convierten en otras ms sencillas, aptas para ser absorbidas.(11) N. ABSORCION: Mediante la absorcin, los distintos nutrientes pasan desde la luz intestinal al medio interno. En concreto pasan al torrente sanguneo, por ejemplo la glucosa o los aminocidos, y a la circulacin linftica, los cidos grasos de cadena larga. La absorcin no es un simple proceso de filtrado; es un complejo mecanismo fsico-qumico que a menudo precisa energa y que merece una consideracin ms exenta. (5) O. METABOLISMO: El trmino de metabolismo los procesos de sntesis y degradacin que tienen lugar en el ser vivo, y que son el sostn qumico de la vida celular. Clsicamente se ha

denominado anabolismo al conjunto de procesos biolgicos de sntesis y catabolismo al de degradacin.(8) P. METABOLISMO BASAL: Actividad mnima compatible con la vida o conjuntos de gasto de energa cuando el tamao y composicin del organismo y el grado de actividad fsica de este individuo son compatibles con un estado duradero de buena salud.(4) Q. NUTRICIN: Se entiende de dos formas diferentes: como ciencia podemos decir que estudia la relacin entre los alimentos y la salud, no solamente incluye el porque comemos sino que tambin incluye la elaboracin y conservacin de los alimentos; como proceso biolgico es el conjunto de procesos que permiten mantener la integridad de la materia viva.(7)

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METODOLOGA
3.1. AMBITO DE TRABAJO El mbito de trabajo es especficamente la institucin que lleva por nombre Clnica Americana Juliaca que esta ubicada en el jirn Loreto N315. 3.2. POBLACION Todos los pacientes que ingresan por consulta, emergencia o son hospitalizados en la clnica americana 3.3. MTODOS

Retrospectivo: haciendo la revisin bibliogrfica y de la informacin


mostrada en las historias clnicas de pacientes Descriptivo: Se utiliz este mtodo para describir las actividades que se desarrollaron y haciendo conocer el aporte energtico de la dieta brindada por la clnica americana de la ciudad de juliaca teniendo en cuenta patologas presentadas y el estado nutricional, evolucin y recuperacin del paciente hospitalizado.

Analtico: Consiste en analizar la situacin nutricional del paciente, tambin


del requerimiento energtico y seleccin de alimentos para prescribir diferente tipo de dietas, teniendo mayor nfasis en las dietas modificadas las cuales cumplen caractersticas especiales para cada paciente

Participativo: mediante la participacin en el desarrollo de las visitas


mdicas en integracin del equipo multidisciplinario..

Educativo: Se utiliz para brindar consejera a los pacientes hospitalizados


en los diferentes servicios juntamente a sus familiares.

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3.4. TCNICAS Las tcnicas utilizadas para el desarrollo de la prctica clnica fueron: Supervisin: en la distribucin de dietas y la tolerancia alimentaria del paciente. Dilogo y entrevista: Permite la comunicacin del interno con el personal que labora en la institucin y con los pacientes en los diferentes servicios de hospitalizacin. Observacin: Se aplic para el reconocimiento de la institucin Sede. y observacin directa para la evaluacin del paciente. Expositiva: Se realiza una exposicin para brindar una educacin alimentara, consejera nutricional, para la debida prescripcin de la dieta a los pacientes. Antropometra: se realiza mediante la toma de medidas necesarias en pacientes hospitalizados. Utilizando las variables peso, talla, IMC, permetros. 3.5. PROCEDIMIENTO Se particip en las visitas mdicas a partir de las 8:00 a.m. hasta las 10:00a.m., en los servicios de hospitalizacin de Ciruga, Medicina y Pediatra. 3.6. INSTRUMENTOS Fichas de control de inventarios Textos de consulta Pginas de Internet. Tablas de composicin qumica de los alimentos. Estndares antropomtricos (tablas). Historias clnicas. Fichas Material de educacin alimentara. Formato De Proscripcin De Dietas Ficha De Evaluacin Nutricional (Anexo N 01) (Anexo N 02)

Formato de composicin qumica de dietas hospitalarias. (Anexo N 03)

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3.7. EQUIPOS Se dio educacin alimentaria nutricional al paciente y/o familiares haciendo uso de los planes de alimentacin para casa patologa como: Balanzas Tallimetro Cinta mtrica Computadora e impresora.

3.8. RECURSOS Recursos Humanos: Directora General de la clnica americana juliaca Jefatura del Departamento de la clnica americana juliaca. Nutricionistas del Departamento de Nutricin y Diettica de la clnica americana juliaca. Equipo de salud (mdicos de piso, mdicos residentes, internos de medicina y enfermeras). Pacientes hospitalizados en los servicios de medicina, ciruga, ginecoobstetricia, pediatra, clnica. Personal tcnico y auxiliar del Departamento de Nutricin y Diettica. Docente asesor de la E.P.N.H.-UNA-PUNO Alumno practicante de la Escuela Profesional de Nutricin Humana.

Material de escritorio: Papel bond 60 y 80 gramos. Papel oficio. Calculadora. Plumones. Disket..

3.9. PRESUPUESTO

El siguiente informe fue financiado en su totalidad por el investigador.

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ACTIVIDADES DESARROLLADAS
.4.1. DIAGNOSTICO DEL FUNCIONAMIENTO DEL DEPARTAMENTO DE NUTRICIN Y DIETETICA. 4.1.1. INFRAESTRUCTURA La infraestructura con el que cuenta el departamento de nutricin y diettica, no se encuentra en ptimas condiciones para el desarrollo de las actividades del servicio, debido a que las construcciones son muy antiguas y no se realiza el mantenimiento permanente de techos, paredes, pisos e instalaciones (tuberas); por lo cual se puede considerar que el servicio se encuentra en un estado de riesgo, por ello la preparacin de dietas se realiza ene un ambiente adaptado, pero este no cuenta aun con las condiciones ni medidas de seguridad adecuadas. 4.1.2. DISTRIBUCION DE AMBIENTES El cual est dirigido por el Nutricionista Jefe del Servicio. 4.1.3. OFICINA DE NUTRICIONISTAS Y OFICINA ADMINISTRATIVA Esta ubicada en la parte posterior del Servicio de Alimentacin y Nutricin, es un ambiente donde se realizan todas las actividades administrativas, y tambien se desarrollan todas las actividades concernientes a los diferentes servicios de hospitalizacin. En este ambiente se encuentran 01 profesional nutricionistas, adems se cuenta con el apoyo y participacin de internos de nutricin en forma espordica. En cuanto a los materiales de escritorio y de oficina necesarios para la

realizacin de actividades, existe disponibilidad de estos, sin embargo cabe

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mencionar que no se cuenta con un equipo de cmputo, el cual es necesario para realizar un mejor trabajo. 4.1.4. AMBIENTE DE COCINA CENTRAL Esta ubicada en la parte central del servicio, es un ambiente donde se lleva a cabo la preparacin de dietas completas y teraputicas y tambien las formulas en los tres tiempos de comida (desayuno, almuerzo y cena) adems de adicionales para pacientes que lo requieren. Este ambiente cuenta con las siguientes reas ubicado en el mismo ambiente: rea de cocina central. rea de almacenamiento y conservacin. rea de distribucin de alimentos. rea de lavado y limpieza. Cada una de las reas se encuentra en regular estado de conservacin y en condiciones higinicas inadecuadas. As mismo cuenta con equipos y utensilios de cocina necesarios. El rea de cocina central est ubicada en el primer piso del hospital, all se elaboran dietas para los paciente hospitalizados y personal de salud de turno. Se encuentra equipado con los siguientes implementos: 1. Marmas (06) 2. Cocinas industriales de 4, y 6 hormillas (02) 3. Mesones para preparaciones preliminares 4. Andamios para la disposicin de utensilios 5. Utensilios y menaje de cocina. Las cuales se encuentran desinfectados mediante procesos fsicos y qumicos. El rea de preparacin de dietas especiales se encuentra dentro del ambiente de cocina central, all se elaboran dietas teraputicas para pacientes con patologa especficas. El almacn de alimentos esta ubicado en la parte posterior de la cocina central, se encuentra dividida en dos ambientes, donde se almacenan todos los alimentos no perecibles y no perecibles .

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Horario de Atencin del Servicio de Alimentacin. Desayuno Almuerzo Cena : 7:30 am -9:00 a.m. : 12:30 am -2:00 pm : 5:30 pm 7:00 pm

4.1.5. FODA DEL DEPARTAMENTO DE NUTRICIN Y DIETTICA DE LA CLINICA AMERICANA JULIACA. A.- ANLISIS: En la presente practica el anlisis que tome prioridad es el anlisis FODA por medio del cual se podr conocer el estado situacional del Dpto., de Nutricin y Diettica la clinica americana juliaca. B.- FORTALEZAS La cocina central es supervisado por el jefe de nutricin. Cuenta con profesionales en Nutricin e internos en nutricin. Trabajo en equipo Alimentacin ovolactovegetariana

C.- OPORTUNIDADES Hay una demanda grande del servicio de la clinica Tendencia a la comida vegetariana Capacitacin sobre dietas ovolactovegetariana

D.- DEBILIDADES La falta de actualizacin y capacitacin del personal La limpieza e higiene del servicio no es el adecuado El consultorio nutricional esta alejado del Dpto. Nutricin. Falta de utensilios Psima condicin de infraestructura E.- AMENAZAS Rechazo al servicio de partes de las dems reas de la clnica Disponibilidad de alimentos Los instrumentos en desuso no tengan reparacin Reduccin del personal Reducida coordinacin entre el rea de nutricin y las dems reas de la clnica

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F.- ESTRATEGIAS PLANTEADAS 1. mejorar la coordinacin del rea de nutricin con las dems reas de la clnica. 2.-implementar el rea de nutricin con mejores equipos y materiales. 3.- capacitar constantemente al personal de cocina. 4.-mejorar el control del personal del rea de nutricin. 5.-mejorar la limpieza e higiene del ambiente de cocina central. 6.-mejorar la imagen del departamento frente a las dems reas de la clinica

4.2. PARTICIPACIN EN LA VISITA MDICA Se particip en las visitas mdicas de forma permanente, las cuales tienen una duracin aproximadamente de 2 horas, el horario de inicio es a las 8: 00am El medico de cada paciente es quien encabeza la visita, seguido por los internos de medicina de cada servicio, enfermeras, internos de nutricin, tcnicas en enfermera Es una de las actividades ms importantes que se realiz con la participacin conjunta de un equipo multidisciplinario, Donde se hace una revisin completa del estado del paciente y se debate el diagnostico, dando el aporte de nuestra especialidad para realizar el respectivo tratamiento medicamentoso y diettico, segn cada una de las patologas y enfermedades de los pacientes, el rgimen adecuado, tomando en cuenta sus requerimientos y necesidades nutricionales. Se registra la prescripcin diettica, y son registradas en conjunto segn el nmero de pacientes hospitalizados Y sus respectivas patologas, teniendo como instrumento la ficha de prescripcin diettica. La participacin en cada uno de los servicios fue por un tiempo de 17 semanas en todos los servicios por que la infraestructura de la clnica americana es reducida. De acuerdo a las visitas medicas realizadas se pudo identificar cuales enfermedades mas frecuentes en cada uno de los servicios 4.2.1. ACTIVIDADES GENERALES REALIZADAS EN LOS DIFERENTES SERVICIOS En los diferentes servicios de la clinica americana juliaca se particip en la visita mdica con el equipo de salud diariamente. son las

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Se realiz historia clnica nutricional que consta de la evaluacin nutricional, anamnesis alimentara, prescripcin diettica y tratamiento farmacolgico de todos los pacientes en los diferentes casos patolgicos

Se realizo la evaluacin del estado nutricional de los pacientes, dicha evaluacin se realizo utilizando los diferentes mtodos antropomtricos, de acuerdo al estado de salud del paciente.

Realizar prescripciones dietticas en las fichas respectivas Supervisin del tratamiento dieto teraputico del paciente hospitalizado, teniendo en cuenta la evolucin clnica, el diagnostico patolgico, las necesidades nutricionales, hbitos alimentarios e intolerancia

alimentaras de los pacientes y verificando el cumplimiento de la prescripcin dieto teraputico. Supervisin en la reparticin y/o distribucin de dietas en el desayuno, almuerzo y Cena. asegurando el cumplimiento del tratamiento diettico. Se brind educacin alimentara nutricional a los pacientes

hospitalizados y familiares utilizando medios audiovisuales (rota folios etc.) y finalmente se brindaba formato de prescripcin diettica. Se realizo capacitacin al personal tcnico sobre dietas hospitalarias y se les hizo entrega de un manual de dietas hospitalarias . A. PEDIATRIA

Ubicado en el segundo piso las actividades que se realizaron en este servicio adems de las generales mencionadas anteriormente fueron: Supervisin del tratamiento dieto teraputico del paciente hospitalizado, teniendo en cuenta la evolucin clnica, el diagnostico patolgico, las necesidades nutricionales, hbitos alimentarios e intolerancia alimentaras de los pacientes y verificando el

cumplimiento de la prescripcin dieto teraputico. Se prescribi las frmulas lcteas y ablactancia de acuerdo a la edad del nio que lo requiera, registrndose en un formato, para su posterior preparacin en el rea de frmulas, se verific el cumplimiento de su distribucin.

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CUADRO N 18 CASOS DE MAYOR FRECUENCIA EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA ENERO MAYO

ENFERMEDAD EDAS

NRO PACIENTES 16

DE PORCENTAJE 33% 7% 6 19% 7% 21% 4% 6% 1% 4% 2% 100%

INTOXICACION POR ORGANO FORSFORADO 9 SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL AGUDO 3 BRONCONEUMONIA ITU DESHIDRATACION GASTROENTEROCOLITIS LARINGO BRONQUITIS TRAQIUEO 4 4 2 1 67 1O 5 11 2

SINDROME FEBRIL INTOXICAION ALIMENTARIA MENINGO ENCEFALITIS TOTAL

Fuente: datos obtenidos por el investigador, teniendo como referencia historias clnicas y cuaderno de altas de enfermera. A. MEDICINA Ubicada en el segundo piso del rea hospitalaria. En este servicio adems de realizar las actividades mencionadas anteriormente se program y prepar formulas enterales, administradas a travs de sondas naso gstricas, adems de prescribi adicionales para los pacientes diabticos.

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CUADRO N19 CASOS DE MAYOR FRECUENCIA EN EL SERVICIO DE MEDICINA Enfermedades De Mayor Frecuencia Hemorragia Digestiva Alta Neumona Gastritis Aguda Sndrome Convulsivo Gastritis Crnica cancer pulmonar ITU Intoxicacin Insuficiencia Renal Crnica Gastroenteritis Tuberculosis miliar Gastritis Bronconeumona Gastroenterocolitis Pancreatitis Aguda Fiebre Tifoidea sock septico diabetes melletus cirrosis hepatica poliglobulia TOTAL N de casos 2 2 6 2 5 1 3 2 5 3 5 6 2 1 3 3 1 4 4 1 69 % 8% 3% 17% 3% 6% 1% 14% 18% 4% 2% 8% 4% 10% 2% 4% 2% 3% 3% 5% 2% 100%

Fuente: datos obtenidos por el investigador, teniendo como referencia historias clnicas y cuaderno de altas.

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CUADRO N 20 CASOS DE MAYOR FRECUENCIA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ENERO - MAYO Enfermedades De Mayor Frecuencia abdomen agudo quirurgico Vlvulo de Sigmoides Colecistitis Crnica Calculosa Apendicitis Quiste Hidatdico Pulmonar Quiste Hidatdico hepatico Peritonitis Generalizada Obstruccin Intestinal Coledocolitiasis Hrnia Inguinal Celulitis en miembro inferior Vlvulo de Intestino Delgado Fracturas TEC Moderado TEC Grave TOTAL N de casos 6 1 3 13 1 1 5 1 6 2 1 1 11 11 8 71 % 9% 1% 8% 16% 7% 9% 6% 3% 10% 4% 5% 4% 17% 16% 11% 100%

Fuente: datos obtenidos por el investigador, teniendo como referencia historias clnicas y cuaderno de altas de enfermera. 4.3. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DE PACIENTES DE LOS DIFERENTES SERVICIOS DE LA CLINICA AMERICANA JULIACA. Se evalu el estado nutricional en pacientes adultos de ambos sexos y en nios, se utiliz las datos obtenidos de la historia clnica y se realizo la tcnica antropomtrica para posteriormente diagnosticar el estado nutricional segn el indicador del ndice de masa corporal (IMC), para adultos y adolescentes; y en nios se utiliz los indicadores de Peso para la Edad (P/E), Talla para la Edad (T/E) y Peso para la Talla(P/T), teniendo las tablas de referencia de la NCHS.

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CUADRO N21 ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA ENERO MAYO INDICADORES ANTROPOMTRICOS N Desnutricin Normal global (P/E) Leve 14 13% 5% 3% 21% 17 % 16% TOTAL

Moderada 5 Severa Desnutricin Normal Crnica (T/E) Leve 7 3 22

7% 3% 2% 27% 0% 1% 2% 100%

Moderada 3 Severa Desnutricin Normal Aguda (P/T) Leve Moderada 1 Severa TOTAL 2 104 2 28

Fuente: datos obtenidos por el investigador, teniendo como referencia historias clnicas y cuaderno de altas de enfermera.

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Interpretacin: En el cuadro se observa el estado nutricional de los pacientes de Pediatra, segn el indicador P/E, se tiene el 16 %de nios eutrficos, el 13% con desnutricin global leve y el 5% de pacientes con desnutricin global moderada; lo que significa la insuficiencia ponderal de peso resulta de una insuficiente alimentacin. Segn el indicador T/E; el 21% representa al estado nutricional normal, el 7% de nios con desnutricin crnica leve y el 3% diagnosticado con desnutricin moderada, el mismo que se expresa en la deficiente talla para la edad como producto de una insuficiente e inadecuada ingesta de alimentos y una deficiente utilizacin por el organismo cuando esta condicionado por el mal estado de salud. Segn el indicador P/T se encontr un 27% de pacientes eutrficos, el 0% de pacientes con desnutricin aguda leve y el 2% con desnutricin aguda moderada. La desnutricin infantil es producto de la situacin econmica y social precaria que incide en niveles alimentarios y nutricionales. CUADRO N22 ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES EN EL SERVICIO DE MEDICINA TOTAL NDICE DE MASA CORPORAL (IMC) N Obesidad Mrbida Obesidad Moderada Sobre peso Normal Desnutricin Leve Desnutricin Moderada Desnutricin Severa. Total 2 0 8 15 8 3 7 43 % 5% 0% 19% 35% 19% 7% 16% 100%

Fuente: datos obtenidos por el investigador, teniendo como referencia historias clnicas y cuaderno de altas de enfermera.

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Interpretacin En el cuadro se observa que los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina tanto varones como mujeres, existe 15 personas con diagnostico normal que corresponde el 35 %; 8 pacientes con desnutricin leve que corresponde al 19 %; 3 pacientes con desnutricin Moderada con un 7 %, 8 pacientes con el diagnostico nutricional de sobrepeso que corresponde un 19 %, y finalmente 2 paciente obesidad Mrbida con un porcentaje de 5 %. Los pacientes diagnosticados con estado nutricional normal son personas que tienen una ingesta de dieta sin modificacin alguna y que se encuentran hospitalizados por enfermedades que no comprometen al estado nutricional como: infecciones urinarias, artritis reumatoide y otro. Los pacientes con diagnostico de desnutricin es debido a la situacin econmica en la que se encuentran, siendo una de las causas para producir enfermedad. A parte de ello las patologas que presentan comprometen el estado nutricional como: la tuberculosis, Hemorragia Digestiva Alta, Gastritis Crnica, etc. adems de ello existen pacientes de edad avanzada los cuales presentan patologas terminales y el mismo hecho del desgaste en el funcionamiento adecuado de los rganos. Los pacientes con sobrepeso u obesidad es debido a la falta de hbitos alimentarios adecuados, y falta de actividad fsica; Por tanto si no se corrigen pueden causar otras patologas graves que ponen en riesgo la vida de la persona. con

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CUADRO N 23 ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES EN EL SERVICIO DE CIRUGIA NDICE DE MASA TOTAL CORPORAL (IMC) N Obesidad Mrbida Obesidad Moderada Sobre peso Normal Desnutricin Leve Desnutricin Moderada Desnutricin Severa. Total 0 2 10 26 15 9 1 43 % 0% 5% 23% 60% 35% 21% 2% 100%

Fuente: datos obtenidos por el investigador, teniendo como referencia historias clnicas y cuaderno de altas de enfermera. Interpretacin Segn los resultados obtenidos de la evaluacin nutricional mas de la mitad tiene un estado nutricional normal con 60% significa que tiene una incidencia menor a

enfermedades asociadas a desnutricin sobre peso u obesidad; no teniendo posibles riesgos de salud que puedan presentar en relacin con el estado nutricional, 10

pacientes con sobrepeso que representa un 23 % esto se debe al habito alimenticio de mayor consumo de grasa y una actividad cada vez menor, el sobre peso y la obesidad se asocia a un riesgo mayor de enfermedades metablicas como: diabetes tipo II, dislipidemias, hipertensin arterial, colelitiasis biliar. Se tiene pacientes con

desnutricin leve que representa un 15 %, y por ultimo 9 paciente con desnutricin Moderada con un porcentaje de 21 %. La Desnutricin intervenciones quirrgicas. es un riesgo para las

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4.4. PRESCRIPCION Y TRATAMIENTO DIETETICO En referencia a la prescripcin diettica la distribucin de las dietas a los pacientes es de acuerdo a su patologa y programacin respectiva, como: dieta blanda, completa, hiperproteica, blanda sin residuos, Hipograsa, hiposodica, hipoglucida, dieta especial para lactante ya sea formulas lcteas o ablactancia de acuerdo a los requerimientos energticos e hdricos con la prescripcin del mdico y la intervencin del nutricionista interno, caracterizndose por: El men es apropiado y cubre las caloras en 24 horas de los pacientes hospitalizados. CUADRO N24 COMPOSICIN QUMICA PROMEDIO DE DIETA COMPLETA Kcal. Protena Grasa CHO Colesterol Fe Fibra 2400 76 34 411 107 16.8g 25

FUENTE: obtenidos por el investigador Sin embargo la cantidad de nutrientes que aportan los diferentes tipos de dieta hospitalaria varan segn el tipo de preparacin del da. A continuacin se presenta el tipo y nmero de dietas brindadas a los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios del Hospital durante los meses enero mayo. ( la dieta completa con Kcal esta en el anexo 4)

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Tendencias vegetarianas Existen muchas variedades dentro de la dieta vegetariana. La siguiente tabla resume las principales: CUADRO N 25 DIETAS VEGETARIANAS Alimentos consumidos en las principales dietas vegetarianas
Nombre dieta Ovo lacto vegetarianismo Lacto vegetarianismo Ovo vegetarianismo Vegetarianismo estricto Animales Huevos Lcteos Miel No No No No S No S No S S No No S S S No

Ovo lacto vegetarianismo:esta es la dieta que se le brinda a los pacientes hospitalizados de la clinica esta se basa en el consumo de huevos y productos lcteos en remplazo de productos carnicos, pero no carne de cerdo , res, alpaca ni peces. CUADRO N26 INTERCAMBIO DE CARNE Y DIETA OVOLACTOVEGETARIANO

CARNES CANTIDAD

CARNES Una porcin mediana 40 g

OVOLACTOVEGETARIANO Gluten 60gr mas medio huevo duro Un huevo duro 80 gr de frejol, arvejas y otras leguminosas

FUENTE: OBTENIDOS POR EL INVESTIGADOR

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4.5. SUPERVISION Y ASESORIA EN LA DISTRIBUCION DE DIETAS En esta parte se realizaron las siguientes actividades: Supervisin del personal al momento del servido de las dietas en los mementos (desayuno y almuerzo) el personal contaba con la experiencia adecuados para evitar dar alimentos que puedan causar dao a la salud del paciente. Supervisin del personal al momento de la preparacin de las dietas en este aspecto el personal no practicaba la higiene y limpieza adecuadamente adems de que el ambiente con que cuenta no es el mas adecuado. Supervisin del personal al momento de la distribucin de las dietas en las diferentes piezas ya que la rotacin de pacientes era constante y rpido de un dio para otro en este aspecto se tuvo mucho cuidado al momento de distribuir porque los pacientes cambiaban de pieza a cada momento entonces se preguntaba constantemente en el estaf de enfermera. 4.6. CONSEJERIA NUTRICIONAL La educacin alimentaria se realizo diariamente a los pacientes que eran dados de alta se le recomendaba los alimentos que poda consumir y aquellos que deba restringir de acuerdo a la patologa que padeca el paciente. La educacin en la gran parte lo brindo la jefa de nutricin solo en casos de que no se encontraba disponible la educacin lo brindaba el interno de nutricin entre la s patologas que mas se brindo educacin fueron: PATOLOGIA N DE PACIENTES Tec Apenicitis Peritonitis Colecictits Patologias acrdiacas FUENTE: historias clnica 15 12 4 2 3 N DE FAMILIARES 6 Completa 6 Blanda 3 Blanda 1 Hipograsa 2 Hiposodica DIETAS

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4.10. OTRAS ACTIVIDADES Se haba planeado junto con el equipo medico de la clinica salir a un centro poblado para hacer consultas pero por circunstancias que se desconocen no se realizo dicha actividad. S embargo se realiz una educacin a los pacientes que ingresan por consulta acerca de la hablactancia especficamente a nios de 6 meses repartiendo volantes a las madres. a.- control de inventarios el inventario del almacen fue realizado por el interno de nutricin con apoyo del personal encargado del almacen el control de inventario se realizo cada fin de mes de manera manual en un cuaderno de apuntes ya que no contaba con un formato computarizado. .

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5.1. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS 5.1.1. CONCLUSIONES En cuanto al servicio de nutricin y diettica tenemos los siguientes resultados que De acuerdo al diagnostico como resultado solo esta operando al mximo ya que con el personal que cuenta es muy reducido por lo tanto se requiere implementar mas personal como asi tambin mejoras en el local y materiales y equipos.

Se participo constantemente en las visitas medicas con el equipo medico la hora en que se realizo esta actividad de 8 am a 10 am se establecio relaciones interpersonales y se hizo saber el punto de vista en cuanto a la evolucin de la dieta de los pacientes Se evalua el estado nutricional del paciente cada dia pero solo de aquellos pacientes que estuvieron internados aproximadamente mas de tres das ya que la permanencia de los pacientes es muy corta. se programo y controlo

las dietas que se les brindo diariamente para los

pacientes hospitalizados de acuerdo a su evolucin y a las indicaciones del medico tratante esto con el fin de la pronta mejora del paciente. Se participo activamente en la prescripcin y tratamiento diettico de los pacientes hospitalizados con el fin de apoyar en la recuperacin del paciente . Se brindo orientacin tcnica al personal del servicio con el fin de mejorar las capacidades del personal en cuanto a la preparacin de las dietas y asi mejorar y recuperar al paciente hospitalizado en la clnica americana de juliaca.

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5.1.2. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES Ante la presencia de estas enfermedades lo que se tiene que hacer es educar a las personas para prevenir patologas muy frecuentes de la zona , como se sabe tienen factores causales que pueden de alguna forma evitarse, adquiriendo hbitos alimentarios saludables y estilos de vida mas saludables. Ante este grave problema con el Departamento de Nutricin y Diettica, por las razones expuestas la comisin evaluadora de la infraestructura y la red de sus instalaciones de tuberas, se debe tomar en cuenta las necesidades por las que esta pasando este Departamento de Nutricin y Diettica y por ello es una necesidad urgente de la refaccin total de su red de sus instalaciones de las tuberas e infraestructura. Para el diagnostico y tratamiento nutricional se recomienda contar con los instrumentos y equipos adecuadaos ya que esta institucin medica no cuenta con tales equipos por lo tanto para mejorar el estado nutricional del paciente. Se recomienda adquirir conocimientos mas profundos sobre la alimentacin vegeteriana ya que esta institucin brinda este tipo de dietas por lo tanto para mejorar el estado nutricional del paciente hay que proveer de muchas

alternativas de solucin .

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BIBLIOGRAFA
6.1 BIBLIOGRAFA: 1. LONGO N. Elsa y Col: TECNICA DIETOTERAPICA, Segunda Edicin, Editorial EL ATENEO, Buenos Aires Argentina, 2006. 2. TORRESANI Maria E. y Col. LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL, Segunda Edicin, Editorial EUDEBA, Buenos Aires Argentina, 2005. 3. MORA, Rafael J.F. SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIAL. Tercera Edicin, Editorial MDICA PANAMERICANA. Bogot Colombia, 2002. 4. MAHAN Kathlenn L. Y Col. NUTRICIN Y DIOTOTERAPIA DE KRAUSE Novena Edicin, Editorial McGRAW HILL, Mxico D.F., 1998. 5. NELSON K. Jennifer, MOXNESS E. Karen, JENSEN D. Michael, GASTINEAU F. Clifford, DIETETICA Y NUTRCION . Sptima Edicin, Editorial MOSBY, Madrid Espaa 1996. 6. OLIVARES Sonia. NECESIDADES NUTRICIONALES Y CALIDAD DE DIETA. Primera Edicin, Santiago de Chile Chile, 1994. 7. PAREDES C. Carlos, NUTRICIN Fundamentos bioqumicos, fisiolgicos y clnicos. nica edicin, Editorial GRAFIMAG, Lima Per, 1993. 8. TORRESANI, Maria E. CUIDADO NUTRICIONAL PEDITRICO. Segunda Edicin. Editorial EUDEBA. Buenos Aires Argentina, 2006. 9. Barreara Gladis. ESTNDARES ANTROPOMTRICOS PARA EVALUACIN DEL ESTADO NUTRITIVO. INTA-Chile. 2004.

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10. MINSA. TABLAS PERUANAS DE COMPOSICION DE ALIMENTOS. Stima Edicin. Lima Per, 1996. 11. VERDU MATAIX, Jos, NUTRICION Y ALIMENTACION HUMANA , Editorial OCEANO / ergon, Barcelona Espaa.

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ANEXO N 1 FORMATO DE PRESCRIPCION DE DIETAS

DPTO NUTRICION Y DIETETICA AREA CLINICA PRESCRIPCION DE DIETAS SERVICIO..FECHA. DIETAS N.P.O. COMPLETAS DESAYUNO ALMUERZO COMIDA

HIPRPROTEICA L.RESTRING. L. AMPLIA BLANDA SEVERA BLANDA

HIPOGRASA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA HIPOPROTEICA S/ RESIDUO HIPOALERGICA LICUADA S.N.G.

RESPONSABLE:

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ANEXO N 2 FICHA DE EVALUACIN NUTRICIONAL

DPTO NUTRICION Y DIETETICA

FICHA DE EVALUACION NUTRICIONAL- SERVICIO PEDIATRA

Fecha (09 - 2010) Peso (kg) Talla T/E P/T Dx Nutricional

25 05

06 14

15 20

RESPONSABLE:

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ANEXO N 3 FORMATO DE COMPOSICION QUIMICA DE DIETAS HOSPITALARIAS. Tiempo de Alimento alimentacion DESAYUNO DIETA HIPOGLUCI DA Canti dad Valor Energt ico Kcal Proten a g Grasa g Fibra Carbohi Diettica dratos g g

ALMUERZO

DIETA HIPOSODIC A

DIETA HIPOGLUCI DA

total SEGUNDO

TOTAL

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Anexo N 04
composicion qumica de la dieta blanda hipograsa

ALIMENTOS

CANT ENERG PROTE A Gr. Kcal. NAS Gr.

GRASA

CARBOHIDR ATO

Gr.

Gr.

DESAYUNO Avena Leche de soya Pan frnces Azcar rubia SUB TOTAL ALMUERZO Vainitas gluten Papa amarilla Tomate Salsa de tomate Aceite vegetal Semola de trigo gluten 70 60 80 10 3 3 15 20 245.70 102.60 82.40 1.40 2.94 26.67 52.50 34.20 15.19 12.00 1.60 0.09 0.06 0.00 1.61 4.00 2.24 6.06 0.32 0.00 0.00 2.98 0.27 2.02 42.77 0.00 18.64 0.28 0.72 0.00 11.63 0.00 15 300 40 30 385 42.00 114.00 116.00 104.70 376.70 2.0 9.00. 3.36 0.00 14.36 0.60 4.20 0.68 0.00 5.48 10.80 11.40 19.88 0.00 42.08

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Zanahoria Apio Poro Nabo Manzana Maicena Canela entera Clavo de olor Azcar ruba SUB TOTAL CENA Fideo gluten Cebolla madura Tomate Salsa de tomate Zanahoria Papa amarilla Aceite vegetal Avena Carne de res

10 10 10 10 30 10 0.5 0.5 20 382

33.40 0.80 3.10. 3.10 13.80 35.10 1.31 1.62 69.80 719.43

0.55 0.09 0.19 0.24 0.09 0.06 0.02 0.03 0.00 36.10

0.12 0.02 0.00 0.04 0.12 0.02 0.02 0.10 0.00 14.37

7.68 0.13 0.80 0.62 3.57 8.67 0.40 0.31 0.00 97.93

60 60 20 10 3 10 20 3 15 20

226.80 102.60 9.00 1.40 2.94 33.40 20.60 26.67 42.00 34.20

8.16 12.00 0.28 0.09 0.06 0.55 0.40 0.00 2.00 4.00

0.60 6.06 0.04 0.00 0.00 0.12 0.08 2.98 0.60 2.02

50.88 0.00 1.74 0.28 0.72 7.66 4.66. 0.00 10.80 0.00

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Zanahoria Apio Poro Nabo SUB TOTAL TOTAL

10 10 10 10 261 1028

33.40 0.80 3.10 3.10 540.01 1636.14

0.55 0.09 0.19 0.24 28.61 79.07

0.12 0.02 0.00 0.04 12.68 32.53

7.66 0.13 0.80 0.62 85.95 225.96

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CASO CLINICO
TRATAMIENTO DIETOTERAPEUTICO DEL PACIENTE POST OPERADO DE HIDATIDOSIS HEPATICA Y COLECISTITIS CRONICA LITIASICA, DEL SERVICIO DE CIRUGIA, DE LA CLINICA AMERICANA JULIACA ENERO MAYO 2012

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INDICE CAPITULO I Planteamiento del problema2 Formulacin del problema......3 justificacin 3 objetivos..4 objetivo general...4 objetivo especifico...4 CAPITULO II 1.-Antecedentes..5 2.-Marco teorico.7 higado y vesicula biliar..7 Hgado8 Vesicula biliar10 La bilis11 Composicin de la bilis13 Secrecion biliar .14 Funcin de las sales biliares:15 Conductos biliares.15 o Intra-hepticos...16 o Extrahepaticos17 o Fisiologa celular:..17 o Metabolismo19 o hidatidosis heptica...21 o tratamiento quirrgico...24

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CAPITULO III Metodologia.39 Tipo de estudio.39 Ambito de estudio.39 Poblacin .40 Muestra40 Mtodos ..40 o Tcnicas ...40 Equipos e instrumentos41 Procedimiento41 Recursos.41 CAPITULO IV Analisis y discusin de resultados42 Historia clnica.42 Valoracion del estado nutricional.57 Determinacion del estado nutricional...63 Monitorear el consumo diettico64

Formulacion de la prescripcion diettica.64

CAPITULO V Conclusiones66 Bibliografia.69 Anexos..71

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1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La hidatidosis es una zoonosis endmica en la gran mayora de los pases ganaderos; y plantea an hoy grandes problemas sanitarios y econmicos. Desde el punto de vista geogrfico, la infestacin hidatdica aparece donde hay convivencia de los tres tipos de huspedes: hombre, rumiante portador de larva (principalmente ovinos) y carnvoros portadores de la tenia adulta sobre todo perros. Uruguay tiene el mayor ndice de infeccin hidatdica del mundo e incluso fue catalogado como plaga nacional 24/100,000 habitantes, es seguido por Chipre, Grecia, Chile, Argentina. El Per tiene regiones ganaderas que constituyen zonas endmicas . Con relacin a la procedencia 57.13% de los pacientes proceden de zonas endmicas (Junn 6, Arequipa 2, Puno 2, Cuzco 2) y 42.9% de zonas aparentemente no endmicas (Tumbes, Tacna, Chincha, Tingo Mara, la gran mayora son referidos de todo el Per. Lo que s llama la atencin es la procedencia de pacientes de diversas ciudades de la costa y la selva que no son zonas endmicas, lo que nos llevara a la conclusin que la hidatidosis est distribuida en todas las regiones del pas lo cual es muy preocupante por que indica la deficiente, o no existencia de medidas de salud pblica para combatir esta enfermedad. La mayor incidencia de hidatidosis es heptica en un 65-75%, pulmonar 25 a 30%, bazo 1%, otros 1%. El tratamiento primario de esta enfermedad es quirrgico y se denomina quistectomia, que consiste es la extraccin quirrgica completa de un pequeo quiste con sellado posterior de la herida, secundario a esto se da importancia del manejo nutricional en estos pacientes el cul incluye el postoperatorio y ambulatorio. El objetivo de la intervencin es la pronta recuperacin intrahospitalaria del paciente, as como una mejor calidad de vida. En cuanto a la colicistitis crnica litiasica los pases de America latina, cerca de 20 millones de personas tienen clculos, cada ao 1-3 % de las personas desarrollan clculos asintomticos.

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En un estudio Dnes, la prevalencia de clculos en personas de 60 aos edad fue de 12.9 % para hombres y 22.4 % para mujeres, siendo mayor en mujeres. La mortalidad puede llegar a ser alta en pacientes inmuno comprometidos hasta en un 15 %. Estudios metablicos y epidemiolgicos realizados en Chile y en el extranjero demuestran que las personas obesas tienen un riesgo mayor de sufrir la enfermedad. El tratamiento primario de esta enfermedad es quirrgico y se denomina colecistectomia, que consiste en la extraccin de la vescula biliar 1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA.

cul es el efecto del tratamiento dietoterapeutico en el paciente post operado de hidatidosis hepatica y colecistitis cronica litiasica, del servicio de cirugia, de la clinica americana juliaca enero mayo 2012? 1.3JUSTIFICACIN La ejecucin del presente trabajo de investigacin es de gran importancia debido a que los resultados que se logren contribuirn al conocimiento del manejo nutricional
del paciente post operado de hidatidosis hepatica y colecistitis cronica litiasica, as como

a la teraputica nutricional a establecer cuando se presentes dichos casos.

La presente informacin constituye un punto de partida para generar alternativas de solucin, por parte del equipo de salud, para la pronta recuperacin del paciente hospitalizado, promoviendo una adecuada alimentacin y nutricin y reforzando los conocimientos previos de la poblacin en la prevencin de la hidatidosis hepatica y colecistitis crnica litiasica.

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1.4 OBJETIVOS 1.4.1 OBJETIVO GENERAL Determinar el tratamiento dietoterapeutico del paciente post operado de hidatidosis heptica y colecistitis cronica litiasica, del servicio de ciruga, de la clnica americana juliaca enero mayo 2012 1.4.2 OBJETIVO ESPECIFICO Revisar la historia clnica del paciente Evaluar y diagnosticar el estado nutricional de la paciente Determinar el requerimiento nutricional de la paciente Formular la prescripcin dietterapica para la paciente. Monitorear el consumo diettico de la paciente Brindar consejera alimentaria nutricional a paciente y familiares.

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2.1.

REVISION BIBLIOGRAFIOCA a.- nivel internacional La OMS realizo una investigacin done menciona que la hidtidosis es una enfermedad endmica en varios pases del mundo. Afecta principalmente a regiones agrcolas y ganaderas. En Sudamrica las mayores incidencias reportadas corresponden a Argentina, Chile, Uruguay y Brasil. A nivel mundial podemos destacar por su elevado ndice de infeccin a Argelia, Marruecos, Chipre, Grecia, Italia, Portugal, Espaa, Australia y Nueva Zelanda. Tambin se puede encontrar en Francia, Serbia, Arabia Saudita, Irak, Irn, Norte de frica, etc. Las regiones mayormente afectadas por E. granulosus en Argentina son las Provincias de Ro Negro, Chubut, Tierra de Fuego, Corrientes y Buenos Aires. Un estudio realizado por el instituto medico concluyo que las hidatidosis humana prevalece en el hgado (50-60%), le sigue en frecuencia el pulmn (20-30%), las otras localizaciones son peritoneo (3-5%), bazo (1,5-3%), Rin (1.5-2%), Sist. Nervioso (2%), huesos (2%), corazn (0,2%), piel y msculos (4%). b.- nivel nacional Se presenta un estudio descriptivo retrospectivo de 21 intervenciones quirrgicas de hidatidosis heptica que corresponde al 30% de un universo de 70 pacientes que presentaron el diagnstico de hidatidosis en el Hospital Militar Central de Lima desde 1990 a 1999, los otros porcentajes estn distribuidos de la siguiente manera 67% pulmonar, 1.5% peritoneal y 1.5% de bazo. c.- nivel local El INEI realizo un investigacin con los siguientes resultados en cuanto a la Procedencia de hidatidosis, considerando como zonas endmicas en nuestro pas (Junn 6, Arequipa 2, Puno 2, Cuzco 2) se registraron 12 casos (57.13%) y de zonas aparentemente no endmicos (Lima 4, Moquegua 1, Tumbes 1, Tacna 1, Chincha 1, Tingo Mara 1) 9 (42.8%).

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2.2.

MARCO TEORICO

2.2.1. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL HIGADO Y VESICULA BILIAR 2.2.1.1HIGADO Y VESICULA BILIAR El hgado y la vescula biliar estn situados en fa parte anterior derecha del abdomen y estn conectados entre s por conductos denominados vas Biliares. A pesar de esta conexin y del hecho de que ambos desempean algunas funciones comunes, son en realidad rganos muy diferentes.(10) 2.2.1.2. HGADO El hgado es el mayor rgano del cuerpo humano. En el adulto cadver, pesa cerca de 1200 a 1550 g. En el vivo, cerca de 25O0 g. El hgado es un rgano intra-torcico, situado detrs de las costillas y cartlagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma. Localizado en el cuadrante superior de la cavidad abdominal se proyecta a travs de la lnea media hacia el cuadrante superior izquierdo. Mide en su dimetro mayor, transverso, 20 a 22,5 cm. El tejido del parnquima heptico est compuesto de lbulos unidos por un tejido areolar extremamente fino en el cual se ramifican la vena porta, la arteria heptica, las venas hepticas, linfticos y nervios, estando todo el conjunto revestido por una tnica fibrosa y una serosa. Los lbulos suponen la principal masa del parnquima. Sus lobulillos, con cerca de 2mm de dimetro, dan un aspecto maculado a la superficie del rgano.(12) Ligamentos: Son pliegues peritoneales que fijan al hgado a la cara inferior del diafragma y a la pared ventral del abdomen por cinco ligamentos; cuatro de estos el falciforme, el coronario, el triangular derecho y el triangular izquierdo(12) Circulacin: Los vasos relacionados con el hgado son la arteria heptica, la vena porta y las venas hepticas (Supra hepticas). Circulacin Arterial: La arteria heptica abastece el hgado de sangre arterial y es responsable de aproximadamente 25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al hgado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesario.

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Circulacin Venosa: La circulacin venosa comprende el flujo venoso que llega al hgado por medio de la vena porta y el drenaje venoso del hgado hacia la vena cava inferior a travs de las venas hepticas.

Vena Porta: La vena porta drena la sangre del rea esplcnica y es responsable del 75% de la sangre que fluye hacia el hgado. Es una vena sin vlvulas, con una extensin que vara de 5,5 a 8cm y un dimetro medio de 1,09cm, originada detrs del pncreas, en la transicin de la cabeza con el cuerpo, como continuacin de la vena mesentrica superior despus de aadirse a sta la vena esplnica.

Venas Hepticas: El drenaje venoso del hgado empieza en el parnquima heptico, en las vnulas centrales o intra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales se juntan para engendrar venas cada vez mayores que se disponen en dos grupos. El grupo superior en general consiste en tres grandes venas, la heptica derecha, la heptica media y la heptica izquierda, que convergen hacia la cara posterior del hgado y se abren en la vena cava inferior.(10) FIGURA N01

2.2.1.3. VESICULA BILIAR La vescula biliar es un saco msculo - membranoso cnico o en forma de pera, que funciona como reservorio de bilis, localizada en la superficie de la cara inferior del lbulo derecho del hgado, extendindose de la extremidad derecha de la porta el borde inferior del rgano. La superficie de la vescula que no est en contacto con la superficie del hgado est cubierta por peritoneo.Ocasionalmente la vescula est toda recubierta por peritoneo. En esos casos se une al hgado por una especie de mesenterio.

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Anatmicamente la vescula biliar est dividida en cuatro partes: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello. La irrigacin vascular consiste en una nica arteria cstica que normalmente surge de la arteria heptica. Por otra parte, la vescula biliar es una pequea bolsa en forma de pera en donde se almacena la bilis (una secrecin heptica que facilita la digestin de los alimentos).(13) 2.2.1.3. 1. LA BILIS La bilis es un lquido amarillo verdoso producido por el hgado, y almacenada en la vescula biliar hasta que el aparato digestivo la necesite. Esta se segrega en los canalculos biliares en sentido inverso al flujo sanguneo. La produccin diaria de bilis es de 0,15 a 0,16 ml/min. Los cidos biliares provienen esencialmente del catabolismo del colesterol y son sintetizados exclusivamente por el hgado, formando derivados gIucoclicos y tauroclicos, presentes en la bilis como sales de sodio y de potasio. En el intestino, promueven la formacin de micelas de lpidos provenientes de la ingesta alimentaria, despus son reabsorbidos en el leon terminal, formando una circulacin entero-heptica, 6 a B veces al da.(12) 2.2.1.3. 2. COMPOSICIN DE LA BILIS La bilis est compuesta de sales biliares, electrolitos, pigmentos biliares como la bilirrubina, colesterol y otros lpidos. La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean ms solubles y de ese modo puedan absorberse mejor. La bilis fluye desde los finos conductos colectores dentro del hgado hacia los conductos hepticos izquierdo y derecho, luego hacia, el interior del conducto heptico comn y finalmente al grueso conducto biliar comn. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye directamente, a travs del conducto biliar comn, hacia el intestino delgado. La otra mitad es desviada desde el conducto heptico comn a travs del conducto cstico hacia el interior de la vescula biliar, donde se almacenar. Ya en la vescula biliar, hasta un 90 % del de la bilis pasa a la sangre. Lo que queda es una solucin concentrada de sales biliares, lpidos biliares y sodio. Cuando la comida llega al intestino delgado, una serie de seales hormonales y

10

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nerviosas provocan la contraccin de la vescula biliar y la apertura de un esfnter (el esfnter de Oddi). La bilis fluye entonces desde la vescula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse all con el contenido alimentario y desempear sus funciones digestivas.(10) 2.2.1.3. 3. SECRECION BILIAR La bilis, principal va de eliminacin del colesterol, es una solucin isotnica, formada por cidos, sales y pigmentos biliares, as como de colesterol, fosfolpidos, electrolitos inorgnicos, mucina, mltiples metabolitos y agua. Presenta osmolaridad semejante a la del plasma (300 mOsm/ml) y un pH entre 6 y 8,8.(14) 2.2.1.3. 4. FUNCIN DE LAS SALES BILIARES: Las sales biliares estimulan al intestino grueso a secretar agua y otras sales, lo que ayuda a que el contenido intestinal avance con mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina, un producto residual formado por restos de glbulos rojos inservibles, es excretada por la bilis. Los productos de la descomposicin de los frmacos y los desechos procesados por el hgado son tambin excretados en la bilis. Las sales biliares aumentan la solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para facilitar su absorcin en el intestino. La hemoglobina producida por la destruccin de los glbulos rojos se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y pasa a sta como un producto de desecho. En la bilis tambin se secretan algunas protenas que tienen un papel importante en la funcin digestiva. Una gran proporcin de las sales biliares almacenadas en la vescula biliar se vierte en el intestino delgado y casi el 90 % se resorbe a travs de la pared de la seccin inferior de ste; el hgado extra entonces las sales biliares de la sangre y la secreta de nuevo dentro de la bilis. Las sales biliares del cuerpo experimentan este ciclo de 1o a 12 veces al da En cada ocasin, pequeas cantidades de sales biliares llegan al intestino grueso, donde son descompuestas por las bacterias. Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino grueso y el resto es excretado en las deposiciones.(12)

11

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FIGURA N02

2.2.1.4. CONDUCTOS BILIARES El tracto biliar adems de almacenar la bilis producida en el hgado, la transporta tambin hacia el duodeno donde es necesaria para la digestin y absorcin de las grasas. La bilis se produce en los hepatocitos y es constantemente secretada hacia los canalculos velferos intercelulares y de ah a travs de ductos cada vez mayores llega a los ductos principales. Cerca de 13% de los individuos presentan variaciones anatmicas de los conductos biliares.(13) 2.2.1.4.1. INTRA-HEPTICOS Los canalculos velferos intercelulares se inician como pequeos espacios tubulares situados entre las clulas hepticas. Estos espacios son simplemente canales o grietas situados entre las caras contiguas de dos clulas. Los canales as formados se proyectan hacia la periferia del lbulo y se abren en los ductos bilferos inter lobulares, que transcurrir en por la cpsula de Glisson acompaando a la vena porta y la arteria heptica. Al final se forman dos troncos principales, heptico derecho y heptico izquierdo, que salen del hgado a travs del hilio y se unen para formar el conducto heptico. El conducto heptico derecho tiene aproximadamente 1 cm de longitud.

12

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2.2.1.4.2. EXTRAHEPATICOS La unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio heptico, forman el canal biliar principal, conducto heptico, que se dirige hacia la derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omento menor, donde se junta, en ngulo agudo, al conducto cstico para formar el conducto coldoco que drena en el duodeno. El conducto heptico y parte del coldoco se acompaan por la arteria heptica y la vena porta. La confluencia biliar presenta numerosas variaciones anatmicas y, en la mayora de ellas el conducto heptico izquierdo es normalmente un simple tronco antes de unirse al heptico derecho.(10) El Conducto Coldoco:

Est formado por la unin de los conductos cstico y heptico comn; tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el dimetro medio es de 0,6 a 0,8 centmetros. Desciende a lo largo del borde derecho del omento menor, dorsalmente a la porcin superior del duodeno, ventralmente a la vena porta y a la derecha de la arteria heptica(13) Esfnter de Oddi

El conducto coldoco atraviesa la parte posterior de la cabeza del pncreas, dentro del parnquima pancretico, y se dirige hacia la segunda porcin del duodeno, entrando oblicuamente en la pared duodenal junto con la parte terminal del conducto pancretico, o conducto de Wirsung, Antes de entrar en el duodeno, atravesando el esfnter de Oddi, los conductos biliar y pancretico transcurren juntos aproximadamente durante dos centmetros, separados por un septo transampular. Despus de atravesar el esfnter de Oddi, donde se vuelven un canal comn, la ampolla de Vater, entran en la luz duodenal como una protrusin que recibe el nombre de papila de Vater. El esfnter de Oddi es el lugar donde el conducto biliar y el conducto pancretico con sus esfnteres pasan a travs de la pared duodenal. El tamao, longitud, del esfnter de Oddi determina la influencia de tonos y del peristaltismo duodenal sobre el flujo de bilis y el paso de clculos hacia el duodeno.(13)

13

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Conducto Cstico

El conducto cstico se origina del cuello de la vescula, transcurre dorsal y caudalmente hacia la izquierda y se une al conducto heptico para formar el conducto coldoco, aunque, en algunos casos, puede unirse al conducto heptico derecho. La longitud y el dimetro son variables, la longitud vara de 0,5 a 8 cm y el dimetro de 3 a 12 mm. Sigue un trayecto tortuoso y la relacin con el conducto heptico es tambin variable, pudiendo unirse en un ngulo recto o correr paralelo antes de juntarse. Los conductos pueden unirse justo antes de que el conducto biliar comn entre en la pared duodenal.(12) 2.2.1.5. FISIOLOGA CELULAR: El hgado tiene un papel vital para el organismo humano, presentando multiplicidad funcional metablica, digestiva, hemosttica, inmunolgica y de reservorio, con flujo de alrededor de 1500ml. de sangre por minuto.(13) FIGURA N03

14

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Los hepatocitos son clulas que presentan membrana hepatocitaria, cito esqueleto con microfilamentos, microtbulos y filamentos intermediarios de citoqueratina y organelas como las mitocondrias, retculo endoplasmtico rugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y peroxisomas. El citoesqueleto tiene papel funcional en el transporte de sustancias y en la dinmica de los canalculos biliares. Las mitocondrias participan en la fosforilacin oxidativa y la oxidacin de cidos grasos. El retculo endoplasmtico rugoso se encarga de la sntesis de albmina, fibringeno En el retculo endoplasmtico liso se d el depsito de glicgeno, conjugacin de

bilirrubina, esterificacin de cidos grasos, glicogenolisis El aparato de Golgi realiza el transporte de lpidos hacia el plasma. Los lisosomas presentan actividad fosfatsica cida. Los peroxisomas metabolizan las purinas, tos lpidos, el alcohol y el peroxido de hidrogeno.(13) 2.2.1.5.1. Clulas de Kupffer Las clulas de Kupffer son clulas macrofgicas, mviles, ligadas a las clulas endoteliales, pueden representar 80 a 90 % de la poblacin macrofgica fija del organismo, con funciones inmunitarias de fagocitosis de agentes infecciosos y de clulas tumorales. 2.2.1.6. METABOLISMO El hgado es un rgano complejo y de mltiples e intensas funciones metablicas, energticas, hemostticas y de defensa. El metabolismo heptico resulta de interacciones complejas, las cuales contribuyen a las relaciones entre los hepatocitos y las clulas extra-parenquimatosas, las variaciones de substratos y de mediadores humorales, su inervacin y presin de oxgeno.(10)

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2.2.1.6.1. Metabolismo de los Carbohidratos El hgado es el principal responsable de la homeostasia de los carbohidratos, consumiendo, almacenando y produciendo glucosa. Gracias a su situacin anatmica, absorbe glucosa y hormonas intestinales y pancreticas. Los carbohidratos ingeridos en la dieta en forma de polisacridos (almidn) o como disacridos (sacarosa, lactosa), se transforman bajo la accin de enzimas en monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa, ribosa), llegan al hgado por la vena porta, siendo rpidamente absorbidos por los hepatocitos, cerca de 50% de la ingesta, para ser metabolizados.(10) 2.2.1.6.2. Metabolismo de las Protenas Tras la alimentacin, el hgado capta aminocidos de la circulacin portal y a travs de transaminacin los recompone en protenas estructurales y plasmticas (albmina, transferrina, celuloplasminas, alfa, beta y gama globulinas y lipoprotenas), enzimas, nucletidos y el radical heme. En la desaminacin, con formacin de cidos grasos y carbohidratos, hay produccin energtica a travs del ciclo de Krebs o por neoglucognesis. 2.2.1.6.3. Metabolismo de los Lpidos En el hgado ocurre lipolisis: degradacin de triglicridos en glicerol y cidos grasos, que son degradados en acetil coenzima A y no son reconvertidos en glucosa. Hemostasia: El hgado es el responsable de la sntesis, activacin y aclaramiento de los diversos factores de coagulacin, de sus inhibidores y de fibrinlisis.(10) 2.2.1.7. HIDATIDOSIS HEPATICA

La hidatidosis humana es una zoonosis parasitaria, causada por la forma qustica que adquiere el hombre, as como tambin otros huspedes intermediarios, por la ingestin de huevos del Echinococcus granulosus, los mismos se adquieren por alimentos contaminados a partir de las heces del perro, produciendo una parasitacin heptica, pulmonar o en otros rganos. Esta enfermedad aparentemente benigna debe ser considerada grave, no solo por las complicaciones evolutivas a que est expuesto y que pueden ser mortales, sino por la compleja teraputica que puede requerir y la elevada morbi-mortalidad que en algunas series alcanzan el 10%. Pueden desarrollarse como quiste hidatdico nico en el 90%, dos mltiples quistes (3-4%) y las infestaciones masivas son raras.(14)

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A.-Ciclo Biolgico De La Hidatidosis Heptica Infeccin del Hgado por el parsito platelminto Echinococcus granulosus. Esta infeccin tambin puede ocurrir en los pulmones, denominndose Hidatidosis Pulmonar; esto se debe a que el parsito accidentalmente infecta al hombre y este se convierte en un husped intermediario durante su desarrollo, el parsito es ingerido con la carne de chancho (puerco o cerdo) y a travs del tubo digestivo llega a la sangre en la cual circula hasta enclavarse en los pulmones o en el hgado y as formar una capa protectora (Quiste Hidatdico) para seguir su desarrollo. El peligro que corre el paciente es que si por algn motivo la cpsula se rompe, la persona inmediatamente desarrolla una reaccin alrgica exagerada (Anafilaxia) que puede llevar a la muerte en minutos. Para la patogenia y evolucin del quiste hidatdico es necesario revisar el ciclo evolutivo del parsito: el perro es principal portador y es el husped final del parsito adulto, acta como husped intermediario, la oveja, la cabra; y el hombre es un husped accidental. Los huevos del parsito que se encuentran en las heces de los caninos son la fuente de infestacin de los huspedes intermediarios en los cuales se desarrolla el quiste hidatdico. El cielo continua cuando el perro ingiere las larvas al comer las vsceras de un animal infestado. El hombre entra al ciclo por contacto con las heces del perro contaminado. En el intestino delgado el embrin liberado del huevo atraviesa la mucosa intestinal y pasa a la circulacin portal y llega al hgado donde generalmente queda enquistado (55-70%), otros pueden llegar al pulmn 30% y raramente a otros rganos: cerebro, riones (15%).(14) B.-Sintomatologa La sintomatologa aparece como tumoracin palpable e indolora, dolores hepticos, a veces del tipo clico biliar con irradiacin al hombro derecho, sensacin de peso en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, intolerancia a los alimentos grasos que ocasiona sensacin de distensin abdominal y, por ltimo, urticaria, sntoma comn a cualquier localizacin. En el examen clnico debe valorarse el estado general y el estado nutricional del paciente, los que a menudo se hallan afectados. La hepatomegalia se observa como manifestacin de quistes localizados en los segmentos inferiores o quistes intrahepticos que rechazan el hgado hacia abajo o es secundaria a una hipertrofia compensadora.

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La semiologa de la base del hemitorax derecho puede llegar a dar signos en caso de una elevacin diafragmtica en quistes de la regin superior de hgado y tendr hallazgos manifiestos de las complicaciones torxicas de la hidatidosis heptica. La sintomatologa es muy variable dependiendo de la ubicacin y tamao del quiste. Se describen las siguientes formas sindrmicas: - Sndrome tumoral: aumento de volumen del rgano afectado, compresin de rganos vecinos, masa palpable. - Sndrome doloroso: destruccin del parnquima afectado. - Sndrome de hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte. Las complicaciones que se observan con mayor frecuencia son Rotura de Quiste e Infeccin: La Rotura del Quiste puede ser de diferentes tipos: a. Contenida. Ruptura solo del endoquiste, el cual se colapsa. b. Comunicada. La presin del lquido hidatdico es mayor que la va biliar o del rbol bronquial, por lo tanto tiende a salir, pudiendo provocar un obstruccin de la va biliar (ictericia obstructiva, colangitis). La ruptura de un quiste de la hidtide en el rbol biliar es una complicacin seria y produce un cuadro clnico de la obstruccin biliar. c. Directa. Se produce directamente a la cavidad pleural o peritoneal, originando una siembra, y con un elevado riesgo de anafilaxia. Por su parte la Infeccin puede ser de los siguientes tipos: a. Absceso frnico. Infeccin limitada al endoquiste, de escasa sintomatologa que se presenta como un cuadro solapado y progresivo. La adventicia limita el proceso infeccioso e impide su paso a la circulacin sistmica. b. Absceso agudo. Cuadro sistmico muy sintomtico, fiebre alta en aguja, leucocitosis y con gran compromiso del estado general. c. Pioneumoquiste. Infeccin por anaerobios, por lo que se observa gas en el interior del quiste. Es una infeccin de muy escasa ocurrencia. (14)

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2.2.1.7. FISIOPATOLOGA DE LOS CLCULOS BILIARES Los clculos biliares son depsitos de cristales que se forman en la vescula biliar o en los conductos biliares (vas biliares). Cuando los clculos biliares se alojan en la vescula biliar, el proceso se denomina colelitiasis; cuando los clculos biliares estn en los conductos biliares, el proceso se llama coledocolitiasis. El componente principal de la mayora de los clculos biliares es el colesterol, aunque algunos estn formados por sales de calcio. La bilis contiene grandes cantidades de colesterol que, por lo general, permanece en estado lquido. Sin embargo, cuando la bilis se sobresatura de colesterol, ste puede volverse insoluble y precipitar fuera de la bilis. La mayora de los clculos biliares se forman en la vescula biliar, y la mayor parte de aquellos que se detectan en los conductos biliares han llegado hasta all desde la vescula biliar. Los clculos suelen formarse en un conducto biliar cuando la bilis retrocede debido a la disminucin anormal del calibre de un conducto o despus de la extirpacin de la vescula biliar.(12) FIGURA N04

2.2.1.8.LITIASIS BILIAR La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secunciales: se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno, llamado "nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis luego se contina con el crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol.

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Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos macroscpicos.(12) A) Mecanismos de la sobresaturacin biliar: Este fenmeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones que guardan entre s los lpidos biliares. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi lineal la secrecin de colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secrecin de sales biliares. Por eso que la saturacin biliar es mucho ms frecuente en el ayuno que en el perodo post-pradial .La bilis de pacientes litisicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenmeno inicial y necesario en la litognesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares" El aumento en la secrecin del colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente en la patgena de la litiasis biliar. Adems, varios de los factores de riesgo para collitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos, actan a travs de este mecanismo patognico' una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido' ya sea debido a una prdida intestinal aumentada o a una sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o "bypass" ileal) en que la interrupcin de la circulacin entero heptica de sales biliares se asocia a la secrecin de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayora de los pacientes litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad.(12) B) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar: Si bien la sobresaturacin biliar del colesterol es una condicin necesaria, no es suficiente para la formacin de colelitiasis; incluso se puede afirmar que la sobresaturacin biliar en ayunas es una condicin frecuente en la poblacin normal de occidente por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleacin del colesterol, es decir la salida del colesterol disuelto desde una fase lquida hacia una fase salida de microcristales. En los pacientes con litiasis por clculos de colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular

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(obtenida por sondeo duodenal o por puncin de la vescula durante la ciruga). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un plazo corto. El proceso de nucleacin es un fenmeno fisicoqumico todava insuficientemente comprendido, Mediante video microscopia se ha podido precisar que la cristalizacin del colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares que trasportan el colesterol, seguida por la aparicin de microcristales slidos. En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes, tericamente se plantea que los pacientes litisicos tendran una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleacin acelerada. Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro, y que una mayor secrecin de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparicin de litiasis en modelos animales; el uso de cido acetilsaliclico previene la hipersecrecin de mucus, la nucleacin del colesterol y el desarrollo de clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecrecin de mucus como hecho bsico que explique la nucleacin acelerada del colesterol en pacientes litisicos.(12) 2.2.1.9. FACTORES CAUSALES Y ASOCIACIN CON FACTORES DE RIESGO Se han descrito varios factores de riesgo para la enfermedad, atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secrecin de los lpidos biliares; sin embargo se debe tomar tambin en cuenta los factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitacin del colesterol biliar, el crecimiento y agregacin de cristales. La Edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente determinada por hipersecrecin de colesterol biliar asociada al envejecimiento. .Los Esteroides Sexuales, su administracin exgena se ha asociado con un aumento de la frecuencia de colelitiasis; es posible que la progesterona tambin actu como un factor litognico, dado que aumenta la saturacin biliar de colesterol en humanos y en animales de experimentacin.La obesidad, por una mayor secrecin de colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la sntesis corporal total de colesterol, fenmeno que regresa a la normalidad cuando el sujeto alcanza su peso ideal.(14)

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2.2.1.10. ASPECTOS CLINICOS DE LA ENFERMEDAD Por lo general. Los clculos biliares no causan ningn sntoma durante un largo periodo de tiempo; a veces no aparecen jams, particularmente si se alojan dentro de la vescula biliar y pueden penetrar dentro en el intestino delgado o grueso, donde causan una obstruccin intestinal denominada oclusin leo biliar. Es ms frecuente que los clculos pasen desde la vescula hacia los conductos biliares y, a travs de los mismos, lleguen al intestino delgado sin ningn problema, tambin pueden permanecer en los conductos sin obstruir el flujo de bilis ni causar sntomas. Cuando los clculos biliares obstruyen total o transitoriamente un conducto biliar, se experimentan sntomas tales como: (13) 2.2.1.11. Clico biliar Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su origen en la hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar, aparecida como consecuencia de la oclusin del lumen. Ha sido de gran utilidad clnica distinguir esquemticamente dos clases de clicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstruccin del conducto cstico o de la va biliar es transitoria, y cede espontneamente o por efecto de anticolinrgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas, que pasan a comprometer la evolucin del paciente. Habitualmente, el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, con sensacin de distensin epigstrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, que rpidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de ubicacin epigstrica y en el hipocondrio derecho. Comnmente se irradia al dorso derecho y se acompaa de nuseas; el vmito se presenta al comienza del clico, es de poca cuanta y no alivia al enfermo. Este episodio de clico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontnea. Tambin se alivia en forma rpida con antiespasmdicos por va parenteral. El paciente puede presentar una febrcula fugaz, y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular.

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La rpida resolucin del clico simple indica que la obstruccin que le dio origen ha desaparecido espontneamente o con la ayuda de los anticolinrgicos. A diferencia del anterior, el clico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho ms prolongado (varias horas o das); solo cede parcial y transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la regin vesicular. Este dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenmenos de necrosis o de inflamacin. Con este tipo de clico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patologa biliar. Comnmente se piensa que los clicos biliares slo aparecen despus de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque Se supone que ellas constituyen el mejor estmulo para la liberacin de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparicin del clico biliar el azar desempea un papel tanto o ms importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vescula biliar de pacientes litisicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusin de aminocidos al duodeno. A pesar de estos potentes estmulos nunca hemos desencadenado un clico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enrgica contraccin vesicular; tambin se requiere que un clculo est situado en la posicin adecuada para ocluir el bacinete. El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su mximo, habitualmente el dolor es continuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones clicas. La localizacin en el epigastrio y el hipocondrio derecho, as como la irradiacin dorsal, a pesar de ser las ms comunes, no son exclusivas ni constantes, El clico biliar tambin puede situarse en el hipocondrio izquierdo, regin retro esternal baja, flancos o regin peri umbilical.(12)

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2.2.1.12.Fiebre e ictericia En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular atencin: la fiebre y la ictericia. Dos tipos de fiebre pueden guardar relacin con la litiasis. El primero se presenta bruscamente, precedido por escalofros, y se caracteriza por una crisis breve {de horas), en que se alcanzan los 39C, o ms. Corrientemente, estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y pueden constituir, por un tiempo, su nica manifestacin clnica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios das de duracin y de intensidad moderada" Suele acompaar a la colecistitis aguda y sus complicaciones spticas. La ictericia, precedida o acompaada por coluria, puede {al igual que la fiebre) aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio de clico biliar. Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia ms prolongada.(13) 2.2.1.13.Palpacin vesicular La vescula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posicin (habitualmente subheptica) no lo permiten. Si la vescula est inflamada y se bascula el hgado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de pie. En cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la regin subcostal derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor heptico o subheptico: hgado congestivo, hepatitis alcohlica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpacin de una masa en la regin vesicular tiene gran valor semiolgico. Se distinguen tres tipos de estas masas; La vescula distendida, que conserva su forma y Su movilidad, y es poco sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la vescula distendida indica obstruccin del cstico por un clculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una obstruccin biliar por un cncer del pncreas o del coldoco distal; La vescula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltracin de la vescula por un cncer y su extensin al hgado por vecindad. El plastrn vesicular se palpa como una masa sensible, de lmites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamacin de la pared alcanzan la superficie peritoneal.

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Adems de la vescula (que puede hallarse distendida o atrfica), forman parte del plastrn el epipln inflamado, colon o intestino delgado, que se adhieren a la vescula y al borde inferior del hgado.(10) 2.2.1.14.Complicaciones La complicacin ms frecuente de la colecistolitiasis es la coldoco litiasis, que afecta alrededor del 15% de los casos. La incidencia de clculos coledocales aumenta con la edad. Los pacientes con colecistitis crnica sintomtica desarrollan por lo comn uno o ms brotes de colecistitis aguda. Una complicacin rara, pero de pronstico incierto por su frecuente asociacin al desarrollo de un carcinoma de vescula, es la calcificacin de la pared vesicular o vescula de porcelana, fcilmente diagnosticable en la radiografa simple de abdomen. El adenocarcinoma de vescula biliar suele ser un tumor de pacientes ancianos con colelitiasis de larga duracin.(10) 2.2.1.15. TRATAMIENTO DE LA COLESCITITIS CRNICA Por lo general, a una persona con inflamacin aguda de la vescula biliar se le hospitaliza, se le administran lquidos y electrolitos por va intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones puede pasarse una sonda nasogstrica para mantener vaci el estomago y as disminuir la estimulacin de la vescula biliar, si se sospecha una inflamacin aguda de la vescula biliar se administran antibiticos. Si el diagnostico es claro y el riesgo de ciruga es pequeo, la vescula biliar se extirpa dentro de los dos primeros das de la enfermedad. Sin embargo, si el paciente presenta alguna otra enfermedad que incremente el riesgo de la ciruga, la operacin puede ser postergada mientras se trata esta ltima. Si el ataque agudo se resuelve, la vescula biliar puede ser extirpada con posterioridad, preferentemente despus de 6 semanas o ms. Cuando se sospeche la existencia de posibles complicaciones, tales como la formacin de un absceso, gangrena o la perforacin de la vescula, generalmente es necesaria la ciruga inmediata, un reducido porcentaje de personas tiene nuevos o repetidos episodios de dolor, que Se perciben como ataques de vescula biliar, aun cuando ya no tienen vescula. La causa de estos episodios es desconocida' pero podran ser el resultado de un funcionamiento anmalo del esfnter de Oddi' la abertura que controla la liberacin de bilis en el intestino delgado(9)

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2.2.1.16. TRATAMIENTO QUIRRGICO 2.2.1.16.1. QUISTECTOMIA (HIDATIDOSIS HEPATICA) La quistectoma es la extraccin quirrgica completa de un pequeo quiste con sellado posterior de la herida. Tras cortar la mucosa se elimina completamente el saco qustico. Dicha operacin puede combinarse asimismo con una reseccin de la punta de la raz. A continuacin, se procede al sellado de la mucosa por encima del defecto seo. De quedar restos del quiste pueden formarse nuevos quistes. La evaluacin incluye tomar la medida del quiste, evaluar la motilidad de los rganos situados alrededor, evaluar el ritmo de crecimiento del quiste y su apariencia ecogrfica. No deben extirparse todos los quistes, pero en los casos en que s hay que hacerlo deben tomarse medidas durante la ciruga para no daar el tejido ovrico circundante y optimizar la fertilidad futura. Se realiza por primera vez en 1882 por el Dr: Langebuch, con una tcnica muy reglada. Tiene muy buen resultado con una mortalidad menor al 1%.(09) 2.2.1.16.2. COLECISTECTOMIA

La colecistectoma es la intervencin quirrgica que se realiza para quitar una vescula biliar enferma: vescula que se infecta (colecistitis), que est inflamada, o que est bloqueada (obstruida) por estar llena de clculos biliares. La ciruga de vescula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una incisin abdominal o bien mediante varias incisiones pequeas y la utilizacin de una Herramienta de alcance especial (tcnica laparoscpica) La diseccin se puede hacer de forma antero grada retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y anomalas congnitas, que pueden estar presentes: bifurcaciones anormales, situacin anormal de la vescula, etc.(09) Indicaciones: Litiasis Biliar Simple Hidropos vesicular Colecistitis: aguda, esclero atrfica, vescula en porcelana Coledocolitiasis Colngitis agudas(4)

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2.2.1.17. TRATAMIENTO NUTRICIONAL: Se realiz a la paciente en estado post operatorio de colecistectoma, quistectoma heptica izquierda.(04) 2.2.1.18.NUTRICIN INTRAHOSPITALARIA La nutricin hospitalaria tiene como finalidad el logro de los siguientes objetivos: Ayudar a mejorar el estado de salud de los pacientes hospitalizados y del personal que labora en el hospital, proporcionando alimentacin suficiente en calidad y cantidad que satisfaga las necesidades nutricionales. Contribuir a la recuperacin de pacientes hospitalizados mediante la interpretacin y realizacin de las prescripciones dietticas. Llevar a cabo una eficiente administracin de la unidad. Contribuir a la rehabilitacin nutricional de la poblacin del rea a travs de programas de educacin alimentaria. (1)

2.2.1.18.1.1. Proceso De Cuidado Nutricional

En la responsabilidad inherente al nutricionista se establece los siguientes componentes del proceso de cuidado nutricional. Valoracin del estado nutricional. Identificacin de las necesidades del paciente y determinacin de sus requerimientos. Priorizacin de los objetivos y desarrollo de un plan adecuado Implementacin de las estrategias necesarias para lograr los objetivos. Evaluacin y seguimiento.

El cuidado nutricional de las persona sanas puede ser solo la evaluacin del estado nutricional, la identificacin de problemas nutricionales y la educacin incluyendo un cambio de hbitos alimentarios para conservar la salud y prevenir las enfermedades.

El cuidado nutricional del enfermo ambulatorio e internad, es mas complejo no consiste simplemente en proveerle alimentacin 3 o 4 veces por da. Esta incluye adems una adecuada valoracin de su situacin general de la ingesta de alimentos, modificaciones de la dieta cuando es necesario, provisin de alimentacin enteral o parenteral, e intervencin con consejos y educacin nutricional.(1)

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2.2.1.18.1.2. Evaluacin Del Estado Nutricional

Para evaluar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados se utilizan diferentes mtodos, tales como los antropomtricos, bioqumicas y clnicos. Combinando medidas de cada uno de estos mtodos, se construyen indicadores que comparados con patrones de referencias permiten determinar el estado nutricional del individuo y/o paciente.(6)

Los mtodos tradicionales para la evaluacin del estado nutricional suelen tener escasa utilidad para la atencin del enfermo en estado crtico. El individuo con lesin muy grave no puede sealar antecedentes o dar datos de su historia alimentaria, pueden ser errneas las cifras de peso debido a la sonda o que no haya evacuado la orina; las medidas antropomtricas no son sensibles a cambios inmediatos y las concentraciones de protenas plasmticas son afectadas en respuesta al estrs, independientemente del estado nutricional (7)

Ante las dificultades para hacer una evaluacin nutricional en un paciente se utilizan formulas para determinar peso y talla para intervenir decisivamente en la decisin al momento de iniciar el apoyo nutricional(4)

2.2.1.18.1.3. Antropometra

Consiste en tomar medidas corporales se ha formado en un mtodo indispensable para la evaluacin del estado nutricional del paciente, por la estrecha relacin existente entre la nutricin y la composicin corporal.(3)

2.2.1.18.1.3.1. Medidas Antropomtricas

PESO: Permite determinar la masa corporal, es una medida que refleja el estado nutricional actual(1)

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La determinacin del peso corporal, es la evaluacin global del estado nutricional, ya que incluye todos los componentes, sin embargo no nos permite diferenciar entre ellos.

Masa grasa: tejido subcutneo, grasa interna asociada a rganos y lpidos de la membrana y circulantes. Masa magra 70 % agua 40- 45 % musculotora esqueltica Su composicin qumica es de 19 % protenas, 7% minerales y 1 % glcidos

Talla: la medida continua siendo la mas utilizada para estimar el crecimiento lineal o del esqueleto. Esta medida es relativamente insensible a deficiencias nutricionales actuales refleja ms el estado nutricional pasado o crnico. La talla adultos es una constante y la ingesta alimentaria solo puede influir en el peso corporal.(9)

ndice De Masa Corporal: se utiliza para diagnosticar el estado nutricional de los adultos(2) IMC=Peso (KG) / Talla (m2) Cuadro N1: Clasificacin de rangos de IMC Rangos de clasificacin Bajo peso Normales Sobrepeso Obesidad Varones <20.1 20.1 -25 26-28 > 28 Mujeres < 18.7 18.7- 23.8 24-27 >27

Fuente: Rafael J. F Mora, 2002 A) Recuento total de linfocitos (RTL) La mayor parte de linfocitos circulantes son clulas T los cuales pueden calcularse a partir de linfocitos perifricos y el recuento diferenciar de esta forma.(2)

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RTL: (cel/ml) =linfocitos (cel/ml) x % de linfocitos 100

Cuadro N2: Clasificacin de RTL RTL Normal Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin severa Fuente: Rafael J. F Mora, 2002 2.2.1.19.REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 2.2.1.19.1. NECESIDADES ENERGETICAS Para determinar el gasto energtico de un individuo dado, se debe partir de la apreciacin de las necesidades basales con las correspondientes correlaciones derivadas de la edad, el sexo, la talla y el estado fisiolgico o patolgico; a las que debe aadirse el efecto o coste trmico de los propios alimentos, antes denominado accin dinmica especifica de los alimentos; otros factores como el clima , la termorregulacin y en especial la actividad fsica, pueden modificar las necesidades energticas. (2) Para personas enfermas: Formulas de Harris Benedict Calculo de requerimiento energtico basal (REB) HOMBRES: 66.47 +13.75 X peso (Kg) + 5 x talla (cm)- 6.75 x edad MUJERES: 655.10+ 9.56XPESO (Kg) + 1.85x talla (cm)-4.68 x edad Calculo de requerimiento calrico total > 2000 linfocitos/ ml 1200-2000 linfocitos/ ml 800- 1200 linfocitos/ ml < 800 linfocitos/ ml

RCT= REB x factor de actividad x factor de injuria

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CUADRO N3: FACTOR DE ACTIVIDAD Reposo relativo: 1.3 FACTOR DE INJURIA Ciruga Menor: 1.1 Mayor: 1.2 Fuente: Longo Elsa- Tcnica dietoterapica (5) 2.2.1.19.2. NECESIDADES DE PROTENAS Para que cualquier valoracin de las necesidades de protenas sea satisfactoria, es necesario tomar en consideracin la calidad de las protenas, pues no es fcil determinar las necesidades diarias de protenas, porque los sntomas por carencia no se manifiestan tan pronto como en el caso de las vitaminas(3) Deben constituir entre 15-20% del aporte calrico total. Un gramo de protenas aporta 4 kcal; 6.25 gramos de protenas contienen 1 gramo de nitrgeno. Las recomendaciones estndares son de 0.8g/kg/da, lo cual resulta insuficiente en situaciones de estrs metablico y enfermedad, incrementndose las necesidades de aporte proteico hasta 1.3-1.5 g/kg/da.(3)

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CUADRO N4: Dosis Recomendada De Ingestin De Protenas En Adultos Segn OMS EDAD MUJERES Peso (Kg) g/da 18 aos en adelante 40.0 45.0 50.0 55.0 60.0 65.0 70.0 75.0 Fuente: Longo Elsa _Tcnica dietoterapica (3) 2.2.1.19.3. NECESIDADES DE CARBOHIDRATOS Las recomendaciones de carbohidratos ptimas se estiman entre 50 a 60% del VCT de la dieta. Las recomendaciones mnimas de carbohidratos son de 80 a 100 gr/da, aunque algunos autores establezcan en 50 y 60 gr/da. Estas cantidades son necesarias para mantener la reserva de glucosa en los rganos glucodependientes y evitar la cetsis. Suponen un 50-60% de las caloras totales. 1 gramo de hidratos de carbono aporta 4 30.0 34.0 37.5 41.0 45.0 49.0 52.6 56.0

Kcal. Se recomienda administrar entre 4-5 g/kg/da y no sobrepasar los 7 g/kg/da.(3,10) 2.2.1.19.4. NECESIDADES DE LPIDOS Los lpidos son necesarios para trasportar y absorber las vitaminas liposolubles, por otra causa se precisa en los pacientes que necesitan dieta de proteccin biliar es de 30gr/da, basados en cidos grasos que no estimulen el reflejo de secrecin.(8) Entre 25-30% de las caloras totales (10-20% monoinsaturadas, 7-10% saturadas, 810% poliinsaturadas). 1 gramo de lpidos aporta 9 kcal.

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Se recomienda administrar entre 1-1.5 g/kg/da. Los requerimientos de cidos grasos esenciales se sitan en 3-5 g/da.(7) 2.2.1.20. ALIMENTACION VEGETARIANA El vegetarianismo, tambin conocido en ocasiones como vegetarismo,1 es el rgimen alimentario que tiene como principio la abstencin de carne y todo alimento que provenga de un animal, como la gelatina o la grasa. La dieta vegetariana no puede contemplarse slo en trminos de nutricin, sino que tambin conforma una actitud y estilo de vida, ya que es probable que un vegetariano rechace otras formas de utilizacin de los animales para producir bienes de consumo o para la diversin humana al igual que puede tender a apoyar su dieta alimentaria por razones ecolgicas y naturalistas. Las palabras vegetariano y vegetarianismo aparecieron con la primera asociacin vegetariana del mundo que fue la Vegetarian Society, fundada el 30 de septiembre de 1842 en Manchester, por lo cual antes de esa fecha esas palabras no aparecen en ningn escrito y a falta de ellas se habla de dieta vegetal o dieta pitagrica debido a que los seguidores de Pitgoras seguan dietas vegetarianas.2 Dentro de la prctica vegetariana hay distintos tipos y grados. Las personas que no admiten ninguna ingesta de productos derivados de los animales (como el huevo o los lcteos) son denominadas vegetarianas estrictas o, en muchos casos, veganas, aunque el vegetarismo es ms que una dieta. Aquellas que s consumen leche se conocen como lacto vegetarianas y aquellas que consumen huevos son denominadas ovovegetarianas. En este tipo de dieta, s se acepta la coccin de los alimentos y el consumo de productos refinados (los ms comunes son el azcar y la harina) adems de pastas blancas, frituras y alimentos en conserva o a los que se le han aadido colorantes y/o preservantes. Esto lo diferencia de otros tipos de dietas, como la macrobitica y naturista.(15) a.-Tendencias vegetarianas Existen muchas variedades dentro de la dieta vegetariana. La siguiente tabla resume las principales:

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CUADRO N 05 Dietas Vegetarianas Alimentos consumidos en las principales dietas vegetarianas


Nombre dieta Ovo lacto vegetarianismo Lacto vegetarianismo Ovo vegetarianismo Vegetarianismo estricto Animales Huevos Lcteos Miel No No No No S No S No S S No No S S S No

Lacto vegetarianismo: son los vegetarianos que no consumen carnes o huevos, pero s consumen productos lcteos. La mayora de vegetarianos de la India y aquellos provenientes del Mediterrneo (como los pitagricos), son en efecto lacto vegetarianos. Muchos quesos no son para vegetarianos, ya que se cuajan con los estmagos de animales.(15)

Ovo lacto vegetarianismo: los practicantes de esta corriente consumen huevos y productos lcteos, pero no carne ni peces. Sin embargo para la mayora no es aceptada como una dieta vegetariana. Esta es la variacin ms comn en la Cultura Occidental.

Api vegetarianismo: son quienes consumen miel. El prefijo api- tambin puede ser empleado en las dems definiciones, por ejemplo: api-ovo-lacto vegetarianismo, api-ovo vegetarianismo, api-lacto vegetarianismo.

Vegetarianismo estricto: es una alimentacin que excluye todo producto de origen animal, rechazando los cadveres de animales y tambin el consumo de huevos, lcteos y miel. Dentro de esta variedad de alimentacin estn los practicantes del veganismo (del ingls vegan), los cuales, por motivos ticos, tambin evitan el uso de productos de origen animal en el resto de mbitos de su vida: vestimenta, ocio, etc., ya que todos estos productos y actividades implican la explotacin de animales derivada de una actitud discriminatoria conocida como especismo.(15)

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2.3.

MARCO CONCEPTUAL 1.-ANTROPOMETRA:

La antropometra fsica es un til y practico para la evaluacin del estado nutricional del individuo, por ser objetivo, fcil de realizar, de bajo costo y alto nivel de exactitud y replicacin al usar una buena tcnica.(9) 2.-DIETA OVOLACTOVEGETARIANA Los practicantes de esta corriente consumen huevos y productos lcteos, pero no carne ni peces. Sin embargo para la mayora no es aceptada como una dieta vegetariana.(7) 3.-DIETOTERAPIA: Es la ciencia que utiliza las propiedades de los alimentos con fines teraputicos y su funcin primordial es adaptar la alimentacin a las diferentes alteraciones metablicas y/o digestivas producidas por la enfermedad, adaptacin que supone la consideracin de una serie de factores como los hbitos alimentarios, estado nutricional, requerimiento de nutrientes, disponibilidad y recursos econmicos. (9) 4.-DIETA: Racin habitual de la comida o bebida que se provee o consume de forma regular y permanente; segn sus cualidades nutritivas, composicin y efectos sobre la salud, en una dieta se consigna nutrientes prescritos, regulados o restringidos en tipo o cantidad, con fines teraputicos u otros. A su vez una dieta es acorde a un patrn establecido por las costumbres, nivel socioeconmico, hbitos alimentarios. (10). 5.-RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: E s la cantidad de nutrientes que pretende asegurar las mejores posibilidades de Salud de los individuos de una poblacin o comunidad, incrementando el requerimiento en una cifra que cubra la variabilidad individual, dentrote esa poblacin. (12) 6.-REQUERIMIENTO: Es la cantidad necesaria que un individuo precisa de un nutrimento determinado, para asegurar un funcionamiento fisiolgico normal y para prevenir que aparezcan sntomas de deficiencias nutricionales de acuerdo a sus caractersticas particulares. (10)

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7.-TERAPEUTICA: Rama de la medicina que se ocupa de los diferentes mtodos de tratamiento y curacin, particularmente del uso de las drogas en la curacin de las enfermedades. (11) 8.-PATOLOGIA: Estudio de las enfermedades con la finalidad de comprender su naturaleza y causas. Este estudio se logra observando muestras de sangre, orina, heces y tejido enfermo obtenido del paciente vivo o de la autopsia; tambin mediante el uso de rayos X y otras numerosas tcnicas. (11) 9.- REGIMEN: Es la forma de tratamiento sistemtico prescrito como una dieta, diversos frmacos o ejercicios especializados, al objeto de resolver una enfermedad o mejorar la Salud. 10.-SINDROME: Conjunto de signos y/o sntomas que forman un cuadro clnico definido indicativo de un determinado trastorno. (2) 11.-DIGESTION: Es un proceso fsico-qumico mediante el cual las molculas de las sustancias nutritivas se convierten en otras ms sencillas, aptas para ser absorbidas. (3) 12.-ABSORCION: Mediante la absorcin, los distintos nutrientes pasan desde la luz intestinal al medio interno. En concreto pasan al torrente sanguneo, por ejemplo la glucosa o los aminocidos, y a la circulacin linftica, los cidos grasos de cadena larga. La absorcin no es un simple proceso de filtrado; es un complejo mecanismo fsico-qumico que a menudo precisa energa y que merece una consideracin ms exenta. (4) 13.-METABOLISMO: El trmino de metabolismo los procesos de sntesis y degradacin que tienen lugar en el ser vivo, y que son el sostn qumico de la vida celular. Clsicamente se ha

denominado anabolismo al conjunto de procesos biolgicos de sntesis y catabolismo al de degradacin. (5)

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14.-METABOLISMO BASAL: Actividad mnima compatible con la vida o conjuntos de gasto de energa cuando el tamao y composicin del organismo y el grado de actividad fsica de este individuo son compatibles con un estado duradero de buena salud.(4) 15.-NUTRICIN: Se entiende de dos formas diferentes: como ciencia podemos decir que estudia la relacin entre los alimentos y la salud, no solamente incluye el porque comemos sino que tambin incluye la elaboracin y conservacin de los alimento.(13) 16.- HIGADO El hgado es un rgano intra-torcico, situado detrs de las costillas y cartlagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma. Localizado en el cuadrante superior de la cavidad abdominal se proyecta a travs de la lnea media hacia el cuadrante superior izquierdo.(11) 17.-HIDATIDOSIS HEPATICA La hidatidosis humana es una zoonosis parasitaria, causada por la forma qustica que adquiere el hombre, as como tambin otros huspedes intermediarios, por la ingestin de huevos del Echinococcus granulosus, los mismos se adquieren por alimentos contaminados a partir de las heces del perro, produciendo una parasitacin heptica, pulmonar o en otros rganos. (7) 18.-LITIASIS BILIAR La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secunciales: se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente inestable.(8) 19.- VESICULA BILIAR La vescula biliar es un saco msculo - membranoso cnico o en forma de pera, que funciona como reservorio de bilis, localizada en la superficie de la cara inferior del lbulo derecho del hgado, extendindose de la extremidad derecha de la porta el borde inferior del rgano.(9)

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METODOLOGIA

3.1. TIPO DE ESTUDIO El presente trabajo de investigacin es descriptivo y de cohorte longitudinal. 3.2.AMBITO DE ESTUDIO El presente trabajo de investigacin se desarroll en la clnica americana juliaca en el periodo de enero mayo del 2012. 3.3.POBLACIN Pacientes hospitalizados en el servicio de cirujia de la clnica americana juliaca. 3.3.1 MUESTRA Se tomo como muestra a un paciente con diagnostico de hidatidosis heptica y colecistitis crnica litiasica hospitalizado en el servicio de cirujia de la clnica americana 3.1.MTODOS Descriptivo. Analtico Educacional 3.2.TCNICAS Entrevista: Recoger datos relevantes directamente con el paciente y/o familiares. Observacin: Para distinguir todos los cambios que presentara el paciente como consecuencia de la teraputica aplicada. Coordinacin: Con el paciente, familiares y con el equipo

multidisciplinario para una optimizacin del tratamiento e intercambio de informacin.

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Antropometra: Esta tcnica se utiliz para determinar el estado nutricional del caso de estudio. Utilizando las variables: peso, talla, edad elaboradas en la ficha nutricional, que nos permite calcular los requerimientos nutricionales del paciente. Supervisin: Para monitorear el cumplimiento eficaz de la dietoterapia prescrita. 3.3. EQUIPOS E INSTRUMENTOS Ficha de historia clnica Ficha de Evaluacin nutricional Ficha de Seguimiento nutricional Encuesta alimentaria Cinta mtrica Balanza Calculadora. Computadora. Software informtico. 3.4: PROCEDIMIENTO 3.4.1 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Para diagnosticar el estado nutricional de la paciente se utiliz la Ficha de Evaluacin Nutricional, acorde a los siguientes parmetros o valores, segn la tcnica empleada(Anexo n 01) a. ANTROPOMTRICO: ndice de peso para la talla: (P/T) Es un indicador que puede ser utilizado, el cual nos indica desnutricin aguda. P/T = Peso Actual X 100 Peso Ideal

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3.5. RECURSOS A. RECURSOS HUMANOS: Jefe del Departamento de Nutricin y Diettica. Paciente hospitalizado en el Servicio de Pediatra. Equipo de Profesionales en Salud. Nutricionistas del Departamento de Nutricin y Diettica. Personal tcnico y auxiliar del Departamento de Nutricin y Diettica. Docente Asesor del Internado de Nutricin Clnica EPNH FCDS. Interno de Nutricin Clnica EPNH FCDS UNA PUNO. B. RECURSOS MATERIALES: 1. Material Bibliogrfico: Textos diversos aplicados al contorno de nutricin clnica. Tabla de composicin qumica de alimentos. Tabla de dosificacin de alimentos. Tablas de evaluacin Nutricional. 2. Material de Escritorio: Papel bond A 4. Papel oficio. Lapiceros, lpiz. Cuaderno de apuntes.

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ANALISIS Y DISCUSIN DE RESULTADOS


4.1. HISTORIA CLINICA INFORMACION GENERAL DEL PACIENTE PACIENTE: T. P. M. Edad : 35 Sexo: femenino Natural : Juliaca Religin: Catlica. Estado civil: casado Fecha de nacimiento: 07/08/1977 Raza: Mestizo Servicio: Ciruga Cama: 200 Grado de instruccin: 5to de secundaria Informante: Paciente Fecha de Ingreso 04 /03/ 2012 a) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD. Forma de inicio: insidioso Sntomas principales: dolor en nivel de hipocondrio derecho, nauseas, vmitos Historia de la enfermedad: Paciente refiere que desde hace tres aos presenta dolor tipo punzada en el hipocondrio derecho espordico acompaado de

nauseas y vmitos, el dolor se irradia a regin lumbar derecho y aumenta con la ingesta de comida especialmente grasa. Hace un mes se volvi dolorosa por lo que se le indica ecografa abdominal, en la cual encuentran quiste hidatdico en hgado.

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b) FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito: disminuido Sed : aumentada Actividad: normal Orina aparentemente normal. Sueo: alterado Deposiciones: normal. c) SIGNOS SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD Dolor abdominal tipo clico Vmitos biliosos Deposiciones liquidas 4.1.1. EXPLORACION CLINICA a) Estado general: regular Estado de nutricin: adecuado. Estado de hidratacin: adecuado Estado de conciencia: adecuado Presin Arterial: 110/60 Frecuencia Cardiaca : 60 por minuto Frecuencia Respiratoria : 20 por minuto

b) Piel color: trigueo c) Cabeza conformada: Normo cefleo Pelo: largo, castao.

d) Ojos simtricos: : S Mviles: si Esclerticas: Blancas. Conjuntivas: rosadas. Pupilas: isoreas normo visuales: Tono ocular: conservado.

e) Odos conformacin: adecuado. Implantacin: adecuada Trago: negativo. Audicin: conservable.

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f) Boca simtrica: si Mvil. Si Lengua: cilndrica, mvil. Encas: blancas.

g) Oro faringe: congestiva seca posterior : no vula: central Amgdalas: eutrficos

h) Cuello: cilndrico Mvil: si Adenopatas: no se palpa.

i) Trax inspeccin: cilndrico simtrico, mvil a la respiracin. j) Cardiovascular inspeccin: no se ve choque de punto Percusin: sonoridad conservada. Auscultacin: Ritmos Cardiacos rtmicos normo fonticos.

k) Abdomen: globuloso Palpacin: blando, doloroso a l ala palpacin en epigastrio e hipocondrio derecho: Percusin: Murphy (+) sonoridad conservada. Auscultacin: RNA presenta aumentados en intensidad.

l) Genitourinario: de acuerdo a la edad y sexo. m) Extremidades: Miembro Superior y Miembro Inferior eutrficos, tono y tropismo conservado. n) Neurolgico: LOTEP, signos menngeos ni focalizados.

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4.1.2. EXAMENES BIOQUIMICOS CUADRO N6: VALORES BIOQUMICOS DE LA PACIENTE


VALORES VALORES normales 04/03/12 06/03/12

Glucosa (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Protenas totales(g/dl) Albmina (g/dl) Globulinas (g/dl) TGO (U/L) TGP (U/L) F. alcalina (U/L) HEMATOLOGA Leucocitos (/mm3)

98.9 0.92 7.47 4.40 3.07 21.1 18.7 104.8 HEMOGRAMA 6.800

129

70-110 0.6-1.2

6.55 3.8 3.01 10-30 6-37 35-92 >3.5

6.780

4.000-10.000

Abastonados (%) Segmentados (%) Eosinfilos. (%) Linfocitos (%) Monocitos (%) Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (g/dl) AC Hidatidosis Tiempo de protrombina

4 3 1 38 03 12.7 38.5 3-4 12.4 33 -

0-5 42-72 0-5 20-40 0-10 11.5-16-5 36-47 >1.1 (+) 12-15

Fuente: historia clnica

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ANALISIS: Del examen bioqumico podemos observar que la mayora de os valores entan dentro de los rangos de normal a excepcin de la TGO y TGP estos estn elevados y son indicadores de que las funciones del hgado no se estn desarrollando adecuadamente por lo tanto existe problemas con este rgano fundamental. Por otro lado se observa que la paciente un da despus de la intervencin quirrgica eleva sus niveles de glucosa pero esta no tiene que ver con la diabetes lo que sucede es que por la herida entro en un cuadro de estrs metablico.

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4.1.3. EXAMENES AUXILIARES CUADRO N7: LOS EXAMENES TOMADOS A LA PACIENTE SON LOS SIGUIENTES. EXAMENES AUXILIARES ECOGRAFIA hepato biliar TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE Fecha: 04/03/2012 El estudio efectuado muestra: HIGADO: presencia masa qustica Fecha: 04/03/2012 El estudio TAC de abdomen completo antes y despus de la administracin de contraste endovenoso, y sin la

multilocular, con un dimetro aproximado de 114mm, localizado entre los segmentos 7y 8 de bordes delimitables, paredes algo

administracin del contraste oral. Con cortes de 10mmde grosor y graficado en cortes axiales, muestra: Hgado de tamao, y densidad normal. Presencia de extensa lesin qustica de pared gruesa y presencia de mltiples

engrosada, compatible con quiste hidatdico racemosos. Ausencia de dilatacin de vas biliares. VESICULA BILIAR: de paredes

tabiques

internos

apariencia

engrosadas, sin lquido biliar, teniendo una longitud de 48mm conteniendo imgenes hiperecoicas que proyectan intensa sombra hipo acstica posterior, con relacin a litiasis. COLEDOCO: de calibre normal 5mm de luz, sin imgenes patolgicas VENA PORTA: de calibre normal 9 mm. de luz

multiquistica, mide 135x109 mm. y se localiza en el lbulo heptico derecho. Vas biliares Infra y extrahepticas no muestran dilatacin. Estructuras

vasculares visualizadas conservadas. Vescula biliar de tamao normal. Paredes engrosadas contenido

heterogneo con imgenes hper densas internas. Estomago parcialmente distendido.

Paredes sin aparente alteracin. El pncreas muestra tamao y densidad normal. Ausencia de lesiones focales

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CONCLUSIN QUISTE RACEMOSO HIDATIDICO EN SEGMENTOS 7-8 DE HIGADO, COLECISTITIS CRONICA LITIASICA. RIONES UTERO Y OVARIOS NORMALES FUENTE: Historia Clnica ANALISIS: En la paciente se efectu estos exmenes para diagnosticar la patologa, la sorpresa fue grande al ver que la paciente tena un quiste heptico. El paciente tenia comprometido cierta porcin del hgado debido a eso estaba elevados los datos de TGO y TGP, indicando que hay demasiado trabajo heptico para cumplir las funciones principales. Adems de eso se encuentra que las paredes de la vescula biliar se engrosadas y segn encuentran

la ecografa el medico detecta un diagnstico de colecistitis

crnica litiasica que agrava el cuadro del paciente.

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4.1.4. IMPRESIN DIAGNOSTICA CUADRO N8: LOS INFORMES OPERATORIOS DE LA PACIENTE SON LOS SIGUIENTES: I INTERVENCIN QUIRURGICA Fecha: 05/03/12 DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: HIDATIDOSIS HEPATICA , COLECISTITIS CRNICA LITIASICA

OPERACIN REALIZADA: tratamiento de quistectomia colecistectoma + biotratamiento de quiste hepticos derecho +drenaje de cavidad

HALLAZGOS: Vescula biliar de 10x4 cm de paredes gruesas algo edematosa conteniendo bilis clara y mltiples clculos de 1 a 4 cm, (Colangiografa Intra Operatoria) de mala calidad.

Quiste hidatdico heptico derecho de 18cm que contiene liquido cristal de roca y mltiples vesculas hidatdicas desde 0.5 cm a 5 cm localizado en el segmento VI es decir completamente posterior y VII con proceso adherencial a colon, estomago y pared posterior. ANLISIS: Al paciente se le realizo una operacion: el porcentaje de hgado extrado fue mnimo, no habiendo un compromiso en relacin a las funciones nutricionales hepticas

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4.1.5. TRATAMIENTO FARMACOLGICO CUADRO N9: FECHA ADMINISTRACION DE FARMACOS VIA ADMINISTRACIN 04/03/12 Albendazol 200g c/8 h Control FsVs 05/03/12 POST OPERATORIO NPO Dextrosa 5% S.A 1000cc 06/03/12 Hipersodio 1 amp. kalium 1 amp 07/03/12 ciprofloxacina400 gr /12 h Metamizol 02 gr. c/8 horas Tramadol x 50 mg. c/12 hr Sonda vesical Ranitidina 80gr c/8 hr Metoclopramida 01 ampolla c/ 8 horas Control FsVs cada hora Balance hdrico estricto 08/03/12 09/03/12 Dextrosa 5% SA 1000 por goteo Metamizol 2 gr. c/ dolor Tramil 100 en DX Ranitidina 50gr c/12 hr Parenteral Endovenoso Endovenoso Endovenoso VEV EV Parenteral Oral

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Tramadol 50 mg en dextrosa Flumizil 10/03/04 Metamizol 2 gr. c/ dolor Tramil 100 en DX Ranitidina 50gr c/12 hr Tramadol 50 mg en dextrosa Ketorolaco Endovenoso Endovenoso Endovenoso

Fuente: historia clnica ANALISIS. Frmacos como la RANITIDINA dificultan la absorcin de nutrientes como la vitamina B12, por eso se le administra despus o antes de cada comida este medicamento se le brindo por dos das. El uso de frmacos son en la mayora analgsicos, para controlar el dolor abdominal tipo clico a nivel del cuadrante Superior derecho que presenta la paciente como sntomas de su enfermedad. Al inicio se administr Analgsicos potentes (Metamizol, Hiocina); luego tramadol condicional al dolor y por ultimo Ketorolaco para el dolor menos intenso. Adems se administro frmacos para inhibir el vomito

(Metoclopramida), Fluimizil para problemas bronquiales y anticidos que le favorecieron en el control de sntomas y evolucin de la enfermedad del paciente, sin compromiso nutrcional.

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4.2. VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL La valoracin nutricional se le hizo inmediatamente despus de conocerla en el servicio de ciruga, se le realiz primero el control de peso y talla. Diagnstico Nutricional. 4.2.1. ANTROPOMETRA: CUADRO N10: Diagnostico nutricional, datos de evaluacin pre intervencin nutricional SERVICIO: NOMBRE: DIAGNOSTICO MEDICO: REQUERIMIENTO CALORICO: CIRUGIA T.P.M. hidatidosis heptica colecistitis crnica litiasiaca PESO: 52kg TALLA:1.50 IMC:23.1 DIAGNOSTICO NUTRICIONAL. Normal Normal % CHON- VCT: 15 % CHO- VCT: 65 %COOH- VCT: 20

Datos biquimicos: Albumina: Globulinas: Hemoglobina: Fuente: historia clnica 4.40 gr/dl 3.07 g/dl 12.7 g/dl

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a) INDICE DE MASA CORPORAL (IMC): Cuadro N11: Valores IMC segn la variacin de peso PESO 52 kg CALCULO 52/ (1.50m) 2 IMC 23.1Kg/ m2 DX Normal

El resultado obtenido nos indica que la paciente ingreso con un IMC normal pero acercndose al extremo superior que es un sobre peso es por eso que tambin se explicara la colecistitis crnica litiasica. 4.2.1.1.INMUNOLGICO: Recuento total de linfocitos (RTL) Se utilizo el recuento total de linfositos ya que la paciente no presentaba ningn tipo de infeccin por lo tanto este es el mas adecuado para determinar su estado nutricional no se aplico el porcentaje de cambio de peso ya que la paciente no se hospitalizo por muvho tiempo. RTL = % de linfocitos x # de leucocitos/100 RTL = 44x6800/1O0 RTL = 2992 linfocitos/ml DIANNOSTICO De acuerdo al recuento de linfositos la paciente se encuentra en un estado nutricional normal. El recuento normal de linfocitos nos da como diagnostico nutricional entre el rango normal ya que RTL nos da 2992 linfositos/ml

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4.3. DETERMINACION DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 4.3.1. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA PACIENTE: 4.3.1.2 ENERGA Requerimiento Energtico Basal (REB) Mtodo de Harris Benedict REB = 655.10 + 9.56 *(P kg) + 1.85 *(T cm) -4.68 * (E aos) REB = 655.10 + 9.56 *(52 kg) + 1.85 *(150 cm) -4.68 * (35 aos) REB = 655.10 + 499.988+ 277.5 163.8 REB = 1268.8 Kcal/da RET = REB x Factor de Actividad x Factor de Injuria RET = 1268.8 x 1.3x 1.2 RET = 1980 Kcal/da Requerimiento total de energa es de 1980 Kcal/da, se utiliza el factor 1.2 de injuria por ser un paciente tuvo una cirugia mayor y 1.3 factor de actividad debido que tambin es paciente ambulatoria. 4.3.1.2. MACRONUTRIENTES Cuadro N12: Requerimientos nutricionales de macro nutrientes MACRONUTRIENTES Protenas Carbohidratos Lpidos Fuente: propia interno % 15 65 20 kcal 297 1287 396 gramos 74.25 321.75 44

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El cuadro demuestra que la dieta era hper proteica e hpercalrica, fundamentado con el estado nutricional de la paciente, se basa en las caloras fuente de los carbohidratos, la protena esta calculada 1.5 g/Kg segn la fuente bibliogrfica y las grasas reducidas por el hecho de la patologa que sufre (hidatidosis heptica , colicistitis crnica litiasica) 4.3.1.3. MICRONUTRIENTES: Cuadro N13: Ingesta Recomendada de vitaminas segn la OMS Etapas de vida la A ug mujeres Ms de 15 FUENTE: OLIVARES Sonia. (1994)"Necesidades nutricionales y calidad de dieta" 4.3.2. DIETOTERAPIA En cuanto a su tratamiento nutricional la paciente al ingreso de su hospitalizacin se le brinda dieta blanda por razones de que en ese momento no quiso operarse al siguiente dia se somete a ayuno por un da, esto con el fin de no agravar el cuadro, y tambin porque decidi operarse ese da, una vez introducida la dieta al tratamiento patolgico es segn la tolerancia del paciente y su evolucin. El tratamiento de la hidatidosis heptica y la colecistitis crnica litisica es quirrgico, posterior asu intervencion se le mantiene hidratada con dextrosa 5% , cubriendo lo requerimientos de glucosa por lo menos para evitar la cetosis , segn avance la 55 800 D ug 6 E mg 8 edad peso

VITAMINAS
C mg 60 B1 mg 1 B2 mg 1.2 B3 mg 13 B6 mg 2 B9 ug 400 B12 ug 3

evolucin de la paciente se empieza a la tolerancia oral seguida de una progresin de la dieta segn la tolerancia del paciente.

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4.4. FORMULACION DE LA PRESCRIPCION DIETETICA 4.4.1.TOLERANCIA ORAL CUADRO N 14 Tolerancia Oral

ALIMENTO INFUSION MANZANILLA

CANTIDAD 2gr

AGUA

150ml

FUENTE: desarrolladas por el interno

CUADRO N 15 Composicin qumica de la tolerancia oral Alimento Cantidad Energa KCAL Te 6 23.03 Protena gr Grasa gr CHO gr 5.32

Fuente: Dosificacin de dietas

4.4.2. DIETA LIQUIDA RESTRINGIDA CUARO N 16 Modelo de dieta liquida restringida ALIMENTO Infusin de manzanilla Concentrado de verduras FUENTE: desarrolladas por el interno 70ml CANTIDAD 150 ml

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CUADRO N17 Composicin qumica de la dieta liquida restringida Alimento Cantidad Energa KCAL Azcar Te Concentrado de verduras Fuente: Dosificacin de dietas Solo es una dieta de tolerancia, de consistencia liquida, es insuficiente en cuanto a contenido calrico y nutrientes esenciales, es por ello que no se emple ms de un dia, como nica fuente de alimentacin. 4.4.3. DIETA LQUIDA AMPLIA CUADRO N 18 Modelo de dieta liquida amplia DESAYUNO 1 Taza de t 1 taza VOL 250ml ALMUERZO 1 porcin VOL de 300 CENA 1 taza de te VOL 250ml 15 6 210ml 60.3 23.03 Protena gr Grasa gr CHO gr 14.59 5.32

de 200ml

gelatina 1 porcin de caldo colado

1 porcin de 200ml mazamorra

mazamorra

Volumen Total 1300 ml FUENTE: desarrolladas por el interno

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COMPOSICION QUIMICA DE LA DIETA LIQUIDA AMPLIA CUADRO N19: Composicion Quimica De la dieta liquida amplia Alimento cantidad Valor energtico Te seco Azcar Mazamorra Azcar Almuerzo: Gelatina Concentrado de verduras Cena: T seco. Azcar Mazamorra Azcar APORTE Fuente: Dosificacin de dietas El volumen total de la dieta liquida amplia corresponde a una de las caractersticas de este tipo de dieta y el aporte calrico fue de 783 Kcal. que es lo mas importante si cubre el requerimiento calrico. Este tipo de dietas debe brindar de 600 - 800 Kcal. 6 20 30 20 18.48 77.00 120.00 18.48 783.26 0.48 0.10 0.18 0.48 10.64 0.24 0.00 0.00 0.24 21.8 4.28 19.78 29.13 4.28 136.36 30 30 15.34 300.00 0.36 7.8 0.00 21.6 3-64 18.00 6 20 30 20 18.48 77.00 120.00 18.48 0.48 0.10 0.18 0.48 0.24 0.00 0.00 0.24 4.48 19.78 29.13 4.28 Protena Lpidos Carbohidrato

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4.4.4. DIETA BLANDA HIPOGRASA CUADRO N 20 Modelo de dieta hipograsa DESAYUNO 1 Leche de soya y avena 2 panes ALMUERZO Sopa de verduras Locro de / arroz 1 porcin de mazamorra CUADRO N21: Composicin Qumica De La Dieta Hipograsa ALIMENTOS CANT ENERG PROTE A Gr. DESAYUNO SUB TOTAL ALMUERZO SUB TOTAL SUB TOTAL TOTAL 382 261 1028 719.43 540.01 1636.14 36.10 28.61 79.07 14.37 12.68 32.53 97.93 85.95 225.96 385 376.70 14.36 5.48 42.08 Kcal. NAS Gr. Gr. GRASA CARBOHIDR ATO Gr. CENA Seco de gluten 1 porcin de mazamorra

Fuente: Dosificacin de dietas Carbohidratos: 225.96g Protenas: 79.07g Grasas:32.53g

La dieta brindada por la clnica ha logrado cubrir casi el total de las necesidades energticas que requiere para las 24 horas en su estado de recuperacin de la paciente logrando asi establecer un buen tratamiento ditoterapeutico. (composicin detallada en anexo 04)

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4.5. MONITOREAR EL CONSUMO DIETETICO El consumo diettico de la paciente fue supervisado por el interno de nutricin que verifico que si consuma sus alimentos durante el da se pudo observar que generalmente los das que estuvo internado en la clnica si consuma casi todo lo que se le brindaba. 4.5.1. EVOLUCIN DE LA DIETA DE LA PACIENTE CUADRO N22: FECHA 04/03/12 DIETA BLANDA hipgrasa Evolucin De la dieta del paciente EVOLUCION Paciente en su primer da de hospitalizacin refiere que contina con dolor abdominal a nivel del cuadrante superior derecho. y se niega a operarse

05/03/12

NPO

INTERVENCION QUIRURGICA el paciente decide operarse

06/03/12

TO

Paciente tranquilo refiere dolor en la herida operatoria funciones vitales normal AREG MO normal

07/03/12

Liquida restringida

Paciente no tolera la dieta presenta nauseas refiere dolor en al herida operatoria y lugar del dren tubular para el medioda se le indica NPO.

08/03/10

TO Liquida amplia

Paciente empieza tolerar la dieta liquida restringida por lo tanto hay aceptacin no presento vmitos ni por la noche

09/03/12

Dieta hipograsa

blanda Paciente tolera la dieta funciones vitales normales

FUENTE: historia clinica

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ANALISIS: la evolucin de la dieta fue favorable, el progreso de requerimiento de protenas y caloras se cubri con la dieta ovolactovegetariana brindada con el objetivo de no agotar las reservas de su organismo frente al estrs metablico a causa de la intervencin quirrgica que se le hizo, con el fin de lograr cubrir las necesidades nutricionales logrando as una pronta recuperacin 4.5.2. ADECUACIN DE LA DIETA ENERGA: x 100

Adecuacin de energa = Energa de la dieta Necesidades de energa NE= E.dieta/ Necesidades de Energa NE=1636.14 /1980 X100 NE= 96%

La energa brindada por la dieta hipograsa no cubre las requerimientos de energa del total que necesita la paciente pero este margen no es tan importente ya que cubre casi con la totalidad de sus requerimientos caloricos. PROTEINAS:

Adecuacin de protenas= Protena de la dieta x 100 Protenas requeridas AP= 79.07/74 x100 AP=108% ANALISIS: Se ejecuto la adecuacin de los macronutrientes cubriendo los

requerimientos debidos que la paciente se encontraba en estrs metablico. Con respecto a la dieta hipograsa es una dieta donde se restringe la cantidad de grasa, considerando que los alimentos grasos son fuente de vitaminas liposolubles. En este tipo de patologa se restringe hasta 50 gr. Por da, en algunos casos se restringe hasta 30 gr / da. La dieta es alta en carbohidratos y protenas para cubrir el requerimiento de la paciente post operada.

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4.6. CONSEJERIA NUTRICIONAL DE LA PACIENTE Despus de siete das de permanencia en la clnica americana la paciente fue dada de alta lo cual requera brindarle educacin alimentaria que se hizo tomando en cuenta la patologa que ella padeca anteriormente y os requerimientos que predeterminaba para indicarla una dieta blanda hipograsa para cubrir su requerimiento y se le brindo un formato con los alimentos que si poda consumir y aquellos que estaban restringidos. A.- DIETA BLANDA HIPOGRASA DEFINICION.-Es una dieta normal, de consistencia blanda, contiene poco residuo y es completa en sus valores nutritivos; se prepara con alimentos de fcil digestin, de poca consistencia (semislido), sin fibra dura y no sazonada; es susceptible a modificaciones de acuerdo a las condiciones del paciente, en este caso se restringen las grasas de origen animal sobre todo pues se le considera como una dieta de transicin. Aporta 2000Kcal. Aproximadamente. INDICACIONES: Trastornos coronarios. Trastornos hepticos. Pancreatitis aguda.

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CUADRO N23 Formato De Dieta Blanda Hipograsa ALIMENTOS Leches y derivados PORCIONES 3 vasos PERMITIDOS RESTRINGIDOS

Leche descremada, Leche entera, queso leche de soya, maduro, margarina, mantequilla pellejo Res, chancho,

queso fresco Carnes 120 gr Pollo sin

pescado Sustitutos de carne 3 unidades huevos Tofu, huevo batido, huevo yema Verduras 4 (1/2 taza ) Apio, repollo, duro sin

cordero,alpaca

zanahoria, tomate, lechuga y otros Frutas 3 unidades Meln, pera, palta, aceituna

manzana, y otros Cereales 2 (1/2 taza ) Avena, arroz y otros agua 2 litros quinua,

Fuente: propias del investigador

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5.1.

CONCLUSIONES

S reviso la historia clnica de la paciente diariamente para ver la evolucin de la misma, como as tambin copiar las indicaciones del mdico en cuanto a la dieta que se le brindara en el da o si se cambiara algn medicamento para tomar en cuenta la interaccin frmaco nutriente.

Se realiz la evaluacin nutricional de la paciente utilizando como indicador principal antropomtrico (IMC)que fue de 23,1 que esta dentro del rango normal pero esta en el extremo superior llegando a un sobrepeso, tambin se tomaron en cuenta lo valores bioqumicos como la albmina srica, globulinas totales y hemoglobina srica que arrojaron un resultado con un diagnostico de normal. el recuento total de linfositos arrojo un resultado de 2992 que da un diagnostico nutricional de normal. Estos valores permiten saber el abordaje nutricional respecto al planteamiento de requerimiento, tipo de alimentacin, y suplementos, etc.

Se logro determinar los requerimientos tomando en cuenta su peso ideal, y as poder brindarle la prescripcin del rgimen adecuado de 1980 Kcal y 74.25 g de protenas, en cuanto a los carbohidratos se determino una necesidad de321.75 g y por ultimo en cuanto a las grasas se determino un requerimiento de 44 g ya eta es reducida ya que la paciente tenia problemas hepticos.

Tomando en cuenta su requerimiento nutricional y su pataologia se formulo y preescribio el tratamiento dietoterapeutico junto con el equipo medico de acuerdo a la evolucin del paciente.

En el monitoreo nutricional se observ que la paciente tena un buen apetito la. En lo posible lo que se quiere es garantizar el aporte de nutrientes esta basado en alimentos que sean del agrado al paladar, porque la paciente ingres con IMC de 23.1 kg/m2 a la clinica americana con un estado nutricional casi llegando a un sobrepeso.

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Se brind consejeria nutricional de forma directa al paciente indicndole los alimentos que estaban restringidos y aquellos que si poda consumirlo normal de acuerdo a su patologia, para su posterior cuidado dentro del ncleo familiar.

5.2.

RECOMENDACIONES

Para el mejor diagnostico del paciente se recomienda contar con sus propios equipos de evaluacin nutriconal como tallimetro, caliper, balanza y otros necesarios Profundizar en cuanto a los conocimientos de la alimentacin

ovolactovegetariana para mejorar el apoyo en esta institucin al equipo medico para mejorar el estado de salud del paciente. Realizar un monitoreo mas minucioso por parte del personal de enfermera para y que la paciente colabore mas en dichas tomas, puesto que paciente es poco colaborador. Se debera mejorar la calidad y calidez de atencin al paciente puesto que se ha descuidado mucho la parte emocional y ello es tambin importante para la recuperacin del paciente. Se recomienda brindar mayor importancia al campo nutricional porque es uno de los pilares fundamentales de la salud y prevencin de enfermedades. Se sugiere mayor informacin a cerca de la tuberculosis, por parte del personal de salud.

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BIBLIOGRAFIA

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13. Gustavo A. Quintero. Ciruga Hepatobiliar: Historia y Perspectiva. (En Lnea)URL disponible en : http:/lwww.encolombia.comimedicinalacademedicina/acade m26467_contenido.html

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ANEXO N1

FICHA DE EVALUACION DEL DIAGNSTGO NUTRICIONIAL

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ANEXO N 2

FICHA DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES SERVICIO: NOMBRE: DIAGNOSTICO MEDICO: REQUERIMIENTO CALORICO: PESO: TALLA: IMC: DIAGNOSTICO NUTRICIONAL. Datos biquimicos: Albumina: Globulinas: RTL: % CHON- VCT: % CHO- VCT: %COOH- VCT:

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ANEXO 03

Ficha de control de ingesta calrica proteica

NOMBRE

SERVICIO :

REQ. CAL.:

CHON (g)

VCT.(CAL ) MIERCOLES JUEVES

VOLUME N VIERNES SABADO DOMING O

DIA

LUNES

MARTES

CHON dia

gr/

CHOgr/dia: COOH gr/dia TOTAL VCT CHON dia CHOgr/dia: COOH gr/dia TOTAL VCT gr/

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UNA PUNO E.P. NUTRICION HUMANA CHON dia CHOgr/dia: COOH gr/dia TOTAL VCT CHON dia CHOgr/dia: COOH gr/dia TOTAL VCT gr/ gr/

Anexo N 04
composicion qumica de la dieta blanda hipograsa

ALIMENTOS

CANT ENERG PROTE A Gr. Kcal. NAS Gr.

GRASA

CARBOHIDR ATO

Gr.

Gr.

DESAYUNO Avena 15 42.00 2.0 0.60 10.80

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Leche de soya Pan frnces Azcar rubia SUB TOTAL ALMUERZO Vainitas gluten Papa amarilla Tomate Salsa de tomate Aceite vegetal Semola de trigo gluten Zanahoria Apio Poro Nabo Manzana Maicena Canela entera Clavo de olor

300 40 30 385

114.00 116.00 104.70 376.70

9.00. 3.36 0.00 14.36

4.20 0.68 0.00 5.48

11.40 19.88 0.00 42.08

70 60 80 10 3 3 15 20 10 10 10 10 30 10 0.5 0.5

245.70 102.60 82.40 1.40 2.94 26.67 52.50 34.20 33.40 0.80 3.10. 3.10 13.80 35.10 1.31 1.62

15.19 12.00 1.60 0.09 0.06 0.00 1.61 4.00 0.55 0.09 0.19 0.24 0.09 0.06 0.02 0.03

2.24 6.06 0.32 0.00 0.00 2.98 0.27 2.02 0.12 0.02 0.00 0.04 0.12 0.02 0.02 0.10

42.77 0.00 18.64 0.28 0.72 0.00 11.63 0.00 7.68 0.13 0.80 0.62 3.57 8.67 0.40 0.31

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UNA PUNO E.P. NUTRICION HUMANA

Azcar ruba SUB TOTAL CENA Fideo gluten Cebolla madura Tomate Salsa de tomate Zanahoria Papa amarilla Aceite vegetal Avena Carne de res Zanahoria Apio Poro Nabo SUB TOTAL TOTAL

20 382

69.80 719.43

0.00 36.10

0.00 14.37

0.00 97.93

60 60 20 10 3 10 20 3 15 20 10 10 10 10 261 1028

226.80 102.60 9.00 1.40 2.94 33.40 20.60 26.67 42.00 34.20 33.40 0.80 3.10 3.10 540.01 1636.14

8.16 12.00 0.28 0.09 0.06 0.55 0.40 0.00 2.00 4.00 0.55 0.09 0.19 0.24 28.61 79.07

0.60 6.06 0.04 0.00 0.00 0.12 0.08 2.98 0.60 2.02 0.12 0.02 0.00 0.04 12.68 32.53

50.88 0.00 1.74 0.28 0.72 7.66 4.66. 0.00 10.80 0.00 7.66 0.13 0.80 0.62 85.95 225.96

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