REFERAT

INKOMPETENSI SERVIKS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh : Ade Mayashita 2007 031 0057

Diajukan Kepada : dr. Tri Budianto, Sp. OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS JOGJA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
1

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT INKOMPETENSI SERVIKS

Telah dipresentasikan pada tanggal:

Disetujui oleh, Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi RS JOGJA

(dr. Tri Budianto, Sp. OG)

2

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb. Alhamdulillahirabbil`alamin, segala puji bagi Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi kedokteran di bagian Obstetri dan Ginekologi RS JOGJA dengan judul: Inkompetensi Serviks Penulisan referat ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada: 1. Dr. Tri Budianto, Sp.OG selaku dosen pembimbing dan penguji 2. Ibu Wartini dan Ibu Mami selaku perawat di poliklinik kebidanan RS JOGJA 3. Para bidan kamar bersalin (Kanna) RS JOGJA Penulis menyadari banyak kekurangan dalam penyusunan referat, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk

menyempurnakannya. Wassalamu’alaikum wr. wb. Yogyakarta, Juni 2012

Penulis

3

DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan 1.1. Latar Belakang Masalah................................................................... 1 BAB II Tinjauan Pustaka 2.1. Definisi.............................................................................................. 2 2.2. Etiologi...............................................................................................2 2.3. Insiden................................................................................................3 2.4. Anatomi Serviks............................................................................... ..4 2.5. Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur..................... . 7 2.6. Diagnosis............................................................................................7 2.7. Penatalaksanaan............................................................................... 10 2.8. Komplikasi...................................................................................... 15 2.9. Prognosis.......................................................................................... 15 BAB III Kesimpulan......................................................................................... 16 BAB IV Daftar Pustaka.................................................................................... . 17

4

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Inkompetensi serviks merupakan penyebab abortus habitualis trimester kedua kehamilan. Inkompetensi serviks adalah ketidakmampuan serviks untuk mempertahankan suatu kehamilan oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Meskipun beberapa kasus inkompetensi serviks melibatkan faktor mekanik seperti hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma serviks yang luas, kebanyakan wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten memiliki anatomi serviks yang normal. Pematangan serviks yang dini mungkin merupakan jalur akhir dari berbagai proses patofisiologi seperti infeksi, kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik atau hormonal. Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri vagina. Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang asimptomatis memiliki bukti adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas apakah ini merupakan invasi mikroba akibat dilatasi serviks yang prematur. Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier mekanik terganggu dan selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi pada saluran kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada inkompetensi serviks yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan suportif misalnya cerclage suture dapat mencegah infeksi dan dapat

memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada serviks adalah akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adanya komplikasi inflamasi dan infeksi.

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan

trimester kedua yang berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim mengalami penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum matang. Inkompetensi serviks terjadi sehingga menyebabkan persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.

2.2. Etiologi Etiologi sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Diduga 3 faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya inkompetensi serviks, yaitu :

a. Faktor kongenital Akibat perkembangan abnormal jaringan fibromuskular serviks menyebabkan kelemahan serviks tersebut. Kelainan ini jarang ditemukan. Pada primigravida yang tidak pernah mengalami trauma pada serviks jarang menderita kelainan ini.

b. Faktor akuisita Akibat trauma sebelumnya pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri internum, misalnya pada persalinan normal, tindakan cunam yang traumatik, kesulitan ekstraksi bahu, seksio sesaria di daerah serviks yang terlalu rendah, dilatasi dan kuretase

6

berlebihan, amputasi

serviks, konisasi ataupun kauterisasi.

Kelainan ini lebih sering ditemukan.

c. Faktor fisiologik Hal ini ditandai dengan pembukaan serviks normal akibat kontraksi uterus yang abnormal. Dikemukakan bahwa ibu-ibu hamil yang menggunakan dietilstilbestrol akan berakibat janin perempuan yang dikandungnya mempunyai resiko tinggi untuk menderita inkompetensi serviks.

2.3. Insiden Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena diagnosisnya ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui secara umum untuk mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu studi epidemiologi menunjukkan insiden terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0,5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan 8% pada wanita dengan abortus trimester kedua sebelumnya. Hampir 1.300 wanita dengan sejarah non-klasik dari inkompetensi serviks dipelajari dalam uji coba secara acak sebagai hasil primer persalinan sebelum 33 minggu. Cerclage ditemukan bermanfaat, meskipun sedikit, bahwa 13 persen wanita dalam kelompok cerclage disampaikan sebelum 33 minggu dibandingkan 17 persen pada kelompok noncerclage. Jadi untuk setiap 25 prosedur cerclage, satu kelahiran sebelum 33 minggu adalah dicegah.

7

2.4. Anatomi Serviks Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur fibromuskuler berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2.5 cm. Serviks disokong oleh ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral. Sebagian bawah dari serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio vaginalis, dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium serviks. Bagian eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari ostium serviks disebut endoserviks, yang menghubungkan kavum uteri dengan vagina. Ruang vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks, dan terbagi menjadi forniks anterior, posterior, dan lateral sesuai dengan kedudukannya masing-masing terhadap serviks.

8

1. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi oleh struktur vaskuler, saraf, dan limfatik: 2. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang merupakan cabang arteri iliaka interna. Drainase vena akan menuju ke pleksus hipogastrikus. 3. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan endoserviks. Pada ektoserviks, jumlah ujung saraf sensoris kurang dibandingkan dengan endoserviks yang memiliki banyak ujung saraf sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik. Oleh karena itu, harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab ada kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Beda halnya dengan ektoserviks dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti biopsi, elektrokoagulasi dan cryotherapy. 4. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur drainase yaitu dari bagian lateral ke nodus iliaka eksterna, posterior ke nodus sakral, dan posterolateral ke nodus iliaka internal.

9

Gambar 3.0 : Menunjukkan perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada persalinan normal. Pada persalinan normal dilatasi disertai His atau kontraksi uterus.

10

2.5. Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur

Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang dipanggil pelunakan serviks, adalah kompleks dan tidak difahami. Apa yang diketahui adalah serviks adalah struktur anatomi dinamik yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya , dengan vagina dan dunia luar. Pada waktu gestasi ini, ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari kolagen, tetapi ketika tiba masanya persalinan, kolagennya mengalami degradasi dan serviks menjadi lunak dan memulai proses untuk dilatasi. Ini mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam proses ini dan; atau waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya dan menjadikan serviks tidak kompeten lagi sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia). Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan pelunakan serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang untuk terjadinya persalinan premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis servikalis, yang berisi lender yang bersifat antibakteri. Jika sifat mekanik atau antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional terganggu, misalnya dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma pada serviks, kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan kehamilan.

2.6. Diagnosis Diagnosis serviks inkompeten umumnya ditegakkan berdasarkan riwayat satu atau lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang pada trimester kedua, dengan kerugian masing-masing terjadi pada usia kehamilan lebih awal dari yang sebelumnya dan kurang kontraksi yang menyakitkan atau peristiwa berkaitan lainnya. Namun, dalam penemuan ultrasonografi terakhir, definisi ini sedang ditantang. Terdapat keraguan bahwa pemeriksaan ultrasonografi, terutama transvaginal, bermanfaat sebagai alat bantu untuk mendiagnosis pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan

11

mendeteksi secara dini serviks yang inkompeten. Secara umum, panjang serviks sebesar 25mm atau kurang antara 16 dan 18 minggu gestasi dibuktikan secara prediktif untuk kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat penghentian kehamilan pada midtrimester.

Gambar 4 : Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna dan Ostium Serviks Eksterna yang terbuka. Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif menilai panjang serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina digital atau USG perut dalam hal ini. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar emas atau “gold standard” untuk evaluasi serviks. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal dan berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada sonogram ini awalnya muncul sebagai “beaking” atau bentuk mencuih dibentuk

12

dinding samping saluran leher rahim yang berkembang dari “Y” menjadi ruang berbentuk “U”. Panjang leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek secara progresif setelah itu.

Gambar 5 : Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (korelasi antara panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum)

Temuan ultrasonografi : 1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (hubungannya dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum).

13

2. Panjang serviks < 25 mm 3. Protusi membran amnion 4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina.

Gambar 6 : Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri

2.7. Penatalaksanaan Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan nonbedah. Pilihan terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur, menghindari hubungan seksual, dan penghentian penggunaan narkotin atau rokok telah direkomendasikan. Penggunaan indomethasin (100mg

14

sekali, diikuti dengan 50mg setiap 6 jam selama 48jam telah dihubungkan dengan penurunan persalinan sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar 86% pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu. Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu penguatan serviks yang lemah dengan jahitan yang di sebut “cerclage”. Perdarahan, kontraksi uterus, atau ruptur membran biasanya merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik “cerclage” yang pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu) kehamilan . Namun, beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat pada kehamilan lanjut jika terjadi perubahan seperti pembukaan atau pemendekan serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan cerclage darurat, pada kehamilan selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan cerclage pada serviksnya.

Gambar 7 : Tipe dari Cerclage

15

Gambar 8 : Tipe jahitan Cerclage

Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.

Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald, yang menggunakan anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan monofilament (polypropylene) atau tape serat polyester di persimpagan cervicovaginal. Sebuah speculum tertimbang dimasukkan ke dalam vagina, dan Sims retractor digunakan untuk retraksi anterior vagina. Serviks ini digenggam lembut dengan penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi. Dimulai pada posisi jam 12, 4 atau 5 gigitan berurutan yang diambil secara “tas-string”. Jahitan terikat anterior dan dipangkas.

16

Gambar 9: Cerlage tipe jahitan McDonald (dengan jahitan seperti dompet, tidak ada diseksi dan terletak pada os serviks eksterna)dan Shirodkar (dengan jahitan tunggal, memerlukan diseksi dan letaknya berdekatan os serviks interna)

Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang sehampir mungkin pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung kemih dari leher rahim. Setelah jahitan dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas simpul jahitan. Prosedur McDonald lebih menjadi favorit berbanding Shirodkar kerana penempatan jahitan yang lebih mudah. Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi, jahitan ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung kemih jauh dari segmen bawah uterus. Prosedur invasif ini mempunyai risiko

17

tinggi terjadinya komplikasi, misalnya perdarahan. Umumnya dijadikan pilihan bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal, mempunyai penyakit bawaan dengan serviks hipoplasia, atau memiliki jaringan parut besar dari operasi sebelumnya atau trauma.

Gambar 10 : Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan cerclage elektif dan cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran premature dan panjang serviks.

Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi serviks, misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening, dilatasi serviks dari 2cm atau lebih, tidak adanya kontraksi rahim yang teratur. Pada tahap ini, membrane atau selaput ketuban sering berada pada atau diluar os serviks eksternal. Ada berbagai metode untuk mendorong membrane atau selaput ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foley

18

dapat ditempatkan dalam kandung kemih atau os serviks untuk mendorong membrane ke atas. Atau balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi Tredelenburg. Amniosentesis untuk analisa gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan infeksi intra-amnion subklinis. Amniosentesis transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membrane via amnioreduksi.

2.8. Komplikasi

Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban, korioamnionitis, dan perpindahan dari jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu. Pecahnya membrane telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif, 3- 65% dari pemasangan cerclage urgensi dan 0- 51% dari penempatan darurat. Korioamnionitis dikembangkan dalam 1-60%, 30-35% dan 9-37% dari prosedur, masing-masing. Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai 13% dari prosedur pemasangan elektif.

2.9. Prognosis Dengan penatalaksanaan yang tepat, angka keberhasilan untuk mencapai kehamilan aterm tinggi.

19

BAB III KESIMPULAN Inkompetensi serviks adalah satu kondisi dimana mulut rahim (serviks) mengalami pembukaan dan penipisan sebelum waktunya, sehingga tidak bisa menahan janin, dan mengakibatkan terjadinya keguguran atau kelahiran prematur. Kasus ini biasa terjadi tanpa disertai rasa nyeri, dan umumnya terjadi pada trimester 2 dan 3 kehamilan. Ketika seorang wanita hamil mengalami kasus ini, ada kemungkinan kasus ini dapat berulang di kehamilan berikutnya. Itu sebabnya perlu untuk dilakukan diagnosis secara pasti oleh dokter kandungan. Biasanya dokter akan memasang cerclage (setelah usia kehamilan 14 minggu), untuk menahan mulut rahim tidak membuka dan melebar (dilatasi). Kadang juga ditambah dengan dijahit di sekitar daerah mulut rahim. Jahitan akan dibuka sekitar usia kehamilan 37 minggu untuk persiapan persalinan. Beberapa faktor risiko yang dipercaya merupakan penyebab terjadinya kondisi inkompetensi serviks tersebut, diantaranya : riwayat inkompetensi serviks sebelumnya antara lain trauma atau riwayat prosedur melalui mulut rahim, Konisasi atau biopsi mulut rahim, dan kelainan anatomis mulut rahim.

20

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar, R., Lutan, D. (ed). (1998). Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 2. Alan H. (2003). Current Obstetric and gynecologic diagnosis and Treatment ninth edition. New York : Mc Graw Hills Companies, Inc 3. Cunningham FG. Mc Donald PC, Gant NF. (2007). Obsteric William Edisi 21. Jakarta : EGC 4. Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 5. Manuaba, da Bagus Gede. (1998). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta : EGC 6. Depkes RI. (2007). Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta : Deepartemen Kesehatan RI 7. Supono. (2004). Ilmu Kebidanan Bab Fisiologi. Palaembang : Bagian Obstetri dan Gynekologi fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya 8. Damewood, D Mariam. (2006). Office Gynecology and the Procedures. Diakses tanggal 29 Mei 2012 dari http://www.health7.com/Danforth%20Obstetrics%20and%20Gynecology/HTML/ 9. Oxorn, H. 1996. Ilmu Kebidanan : Patologi dan Fisiologi Persalinan, Human Labor and Birth. Jakarta : Yayasan Essentia Medica 10. Saifuddin, A. B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka 11. Wiknjosastro, H. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

21