No. Bil.

Daftar : ________

Lekatkan gambar
ukuran passport

BORANG MAKLUMAT PENDAFTARAN PELAJAR
SESI 2012/2013
Sila tandakan “

“ bagi petak yang berkenaan:

KURSUS
(1) Asasi Sains Hayat
(2) Asasi Sains Fizikal
(3) Asasi Alam Bina
*Sila lampir dan kepilkan dokumen-dokumen yang telah disahkan mengikut susunan seperti
di bawah bersama-sama borang ini:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)

Salinan Surat Tawaran
Salinan Slip Keputusan SPM
Salinan Surat Beranak Pelajar & Ibubapa
Salinan Kad Pengenalan Pelajar
Salinan Buku Akaun Bank Islam Malaysia Berhad (mengandungi butirbutir diri pelajar)
Salinan Slip Bayaran Yuran Haluansiswa
Salinan Sijil-sijil Ko-Kurikulum
Salinan Sijil Berhenti Sekolah

BAHAGIAN A : BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama : _____________________________________________________________________________________
(GUNAKAN HURUF BESAR – Nama seperti di Kad Pengenalan)
No. Kad Pengenalan: ___________________________

No. Matrik

Tarikh Lahir : __________________________________

Tempat Lahir : ____________________

Jantina : *Lelaki/Perempuan

Keturunan : ______________

: _____________________

Agama : _____________

Alamat Rumah : ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
-1-

Keputusan: Bahasa Melayu : ____________ Kimia : ___________ Bahasa Inggeris : ____________ Fizik Matematik : ____________ Biologi : ___________ : ___________ Matematik Tambahan : ____________ Matapelajaran Teknikal : (Sila nyatakan) matapelajaran dan keputusan : _______________________________________________ ____________ _______________________________________________ ____________ _______________________________________________ ____________ _______________________________________________ ____________ _______________________________________________ ____________ BAHAGIAN C : KEGIATAN KO-KURIKULUM DI SEKOLAH (1) Persatuan/Kelab Jawatan ______________________________ _____________________________ ______________________________ _____________________________ ______________________________ _____________________________ -2- . Rumah : ___________________________ No. h/p : __________________________ E-mail : _____________________________________________________________________________________ Bilangan Adik-beradik : ___________________ _ Anak ke berapa : _________________________ No.No. Akaun Bank Islam Malaysia Berhad : ____________________________________________________ Adakah anda pelajar dari Sabah/Sarawak : Ya/Tidak Lapangan Terbang Terdekat : ________________________________________________________________ BAHAGIAN B : BUTIR-BUTIR AKADEMIK Keputusan peperiksaan SPM Tahun : ________________________________________________________ Sekolah : ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ . Tel.

Tel. : (R) ___________________________ No. : (R) ___________________________ No. h/p: ___________________________ (P) ____________________________ 3- .(2) (3) Sukan Peringkat ______________________________ _____________________________ ______________________________ _____________________________ ______________________________ _____________________________ Kegiatan lain : ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ BAHAGIAN D : BUTIR-BUTIR IBUBAPA/PENJAGA DAN WARIS Nama Bapa/Penjaga : ________________________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________ Keturunan : _______________________ Pekerjaan : __________________________________________________________________________________ Pendapatan Sebulan : __________________________ E-mail : ___________________________ Alamat Pejabat : ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ No. h/p: ___________________________ (P) ___________________________ Nama Ibu : __________________________________________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________ Keturunan : _______________________ Pekerjaan : __________________________________________________________________________ Pendapatan Sebulan : ____________________ E-mail : ___________________________ No. Tel.

Tarikh : _______________________ Tandatangan : _______________________ na/borangpendaftaran 24.2012 -4- . h/p: ___________________________ (P) ___________________________ PENGAKUAN PELAJAR Saya mengaku bahawa keterangan yang dikemukakan dalam borang ini adalah tepat dan benar dan bersetuju bahawa UNIVERSITI MALAYA berhak menarik balik tawaran sekiranya didapati pada bila-bila masa mana-mana keterangan yang diberi tidak benar. Tel.MAKLUMAT WARIS (Untuk dihubungi jika berlaku kecemasan. Sebaiknya yang tinggal di sekitar Selangor dan Wilayah Persekutuan) Nama : ______________________________________________________________________________________ Hubungan dengan pelajar : __________________________________________________________________ Alamat Rumah : ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Alamat Pejabat : ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pekerjaan : __________________________________________________________________________________ No.04. : (R) ___________________________ No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful