UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE I MOTRICITATE SPECIAL

CURS
KINETOTERAPIA N AFECIUNILE REUMATISMALE

Prof dr. Elena Zamora

Uz intern

2009
1.Obiectul de studiu al reumatologiei. Examenul clinic al bolnavului reumatic. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor. Clasificarea bolilor reumatice. Generaliti referitoare la particularitile reumatismelor inflamatoare, degenerative i abarticulare.

1. Examenul clinic al bolnavului reumatic Reumatologia este o ramur a medicinei interne. Noiunea de reumatism deriv de la grecescul rheumamatismos, care nseamn a curge (manifestrile articulare au caracter fluxionar.) Bolile reumatice se caracterizeaz n principal, prin leziuni inflamatoare sau degenerative ale esuturilor conjunctive ale articulaiilor sau ale esuturilor periarticulare. Aceste boli au etiologie variata i evoluie cronic. Din punct de vedere clinic i terapeutic, bolile reumatice se deosebesc de manifestrile pseudoreumatice ale altor boli. Stabilirea unui diagnostic precoce i corect precum i instituirea unui tratament adecvat sunt principalii factori de care depind, n mare msur, remisiunea sau stabilizarea procesului evolutiv al bolii, evitarea complicaiilor i a sechelelor invalidante, infirmitatea prematur a bolnavului. Un rol determinant n diagnosticarea unei boli reumatice, alturi de examenul aparatului locomotor, l are examenul clinic complet al celorlalte aparate i sisteme, integrnd astfel suferina reumatic n contextul clinic general. 2. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor se efectueaz prin inspecie, palpare i auscultaie, la care se adaug unele manevre specifice acestui aparat. Examinarea trebuie facut intr-o camer mare, spaioas, prevzut cu un covor, pe care bolnavul s poat sta i merge cu picioarele goale. Pentru a obine cele mai corecte date, examenul obiectiv al bolnavului reumtic trebuie efectuat dup o anumit metodologie referitoare att la topografia regiunilor articulare afectate, ct i la ordinea examinrii acestora. Examninarea se va efectua att n clinostatism, ct i n ortostatism.

Bolnavul fiind n decubit dorsal, examinarea se face centripet n urmtoarea ordine: minile, coatele, umerii, cutia craniana, faa i articulaiile temporomandibulare. Apoi, cu bolnavul seznd, se examineaz coloana cervical, dorsal, sacrul i coccigele. Pentru anumite manevre se recomand decubitul ventral. Examenul obiectiv al membrului inferior se desfsoar centrifug: se ncepe cu articulaia oldului, apoi genunchiul, glezna i piciorul. Examinarea se efectueaz att n decubit dorsal, ct i ventral. n urmtoarea etap se trece la examinarea bolnavului n ortostatism i n timpul mersului, cnd se pot evidenia modificri ale membrelor inferioare i ale coloanei vertebrale. De un real folos pentru diagnostic este controlul mobilitii articulare active i pasive. 3. Clasificarea bolilor reumatice Numeroase coli de reumatologie din lume au elaborat clasificri ale bolilor reumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Unele dintre aceste clasificri grupeaz bolile reumatice bazndu-se pe aspecte unilaterale i fr aplicabilitate practic. Artrozele sunt afeciuni neinflamatoare ale articulaiilor mobile, care se caracterizeaz prin deteriorarea cartilajului articular nsoit de leziuni hipertrofice ale extremitilor osoase. Suferina artrozic poate fi monoarticular, bilateral uneori sau poate prinde un numr redus de articulaii. Este cea mai frecvent boal reumatic, incidena acesteia crescnd odat cu vrsta (mai frecvnet ntre 55 i 75 de ani); femeile sunt mai frecvent interesate, comparativ cu barbaii (2/1). Artrozele nu sunt nsoite de semne generale i nici de leziuni extraarticulare. Reumatismul abarticular poate fi definit ca fiind suferina inflamatorie a prilor moi periarticulare: muchi, tendoane, ligamente, burse. n funcie de structura afectat, se descriu fibrozite, tendinite, entesite, bursite, paniculite. Cele mai frecvente, mai suprtoare i uneori invalidante sunt tendinitele i bursitele umrului (periartrita scapulohumeral). Ca frecven, urmeaz sindromul umr-mna, retracia aponevrozei palmare, periartrita coxofemural, nevralgia cervicobrahial, nevralgia sciatic.

Chestionar

Care este obiectul de studiu al reumatologiei Precizai metodologia examenului clinic obiectiv al aparatului locomotor Clasificarea bolilor reumatice Caracteristicile reumatismelor degenerative Caracteristicile reumatismelor abarticulare Caracteristicile reumatismelor inflamatorii

2.

Poliartrita

reumatoid:

aspecte

clinice,

particularitile

kinetoterapiei.
Poliartrita reumatoid (PR) reprezint o afeciune a esutului conjunctiv cu manifestri predominante la nivelul aparatului locomotor. Caracterisitca bolii este inflamaia cronic infiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare a extremitailor, n special a articulaiilor mici. Fenomenele inflamatoare sunt frecvent simetrice, persistente, centripete i duc n timp la deviaii, deformri i anchiloze. Boala este progresiv evolutiv, prezentnd exacerbri i remisiuni. Din totalul afeciunilor reumatismale, poliartrita reumatoid reprezint aproximativ 10%, fiind mai frecvent la femei. Majoritatea autorilor consider ca debutul bolii se situeaz ntre 20-45 de ani, nefiind exclus apariia bolii n copilrie sau dup vrsta de 55 de ani. Poliartrita reumatoid este o boal frecvent, cu evoluie prelungit; determinrile osteoarticulare cu caracter invalidant duc la infirmizarea bolnavului, ceea ce face din poliartrita reumatoid o boal cu caracter social. Cauza poliartritei reumatoide este necunoscut. La nceput a fost privit ca o boal strict articular, la originea creia ar sta numeroi factori: distrofia metabolic, infecia cronic, tulburri endocrine, factori genetici, reacii la agresiunea autoimun, factori fizici, perturbri imunologice. Etiologia poliartritei reumatoide este probabil multifactorial, factorii agresori exogeni, de mediu, interacionnd cu un genotip susceptibil. Factorii agresori considerai cauz a poliartritei reumatoide se grupeaz n exogeni i endogeni. Mecanismul de producere a bolii nu este n totalitate cunoscut. Se consider ca agentul cauzal devine un element declanator numai la un subiect cu o mare susceptibilitate genetic. Procesul ncepe ca o sinovit inflamator-exudativ care progreseaz spre o form proliferativ i infiltrativ. Leziunile inflamatorii regreseaz rar, cel mai adesea boal avnd un caracter progresiv. La dezvoltarea i evoluia bolii particip dou categorii de factori: celule i sisteme biologice umorale.

Leziunile anatomopatologice afecteaz esutul conjunctiv n ntregime, motiv pentru care poliartrita reumatoid este considerat o boal sistemtic. Localizrile leziunilor inflamatoare n poliartrita reumatoid sunt la nivelul urmtoarelor structuri: n primul rnd, la nivelul esuturilor articulare; capsula articular, sinoviala, cartilajele articulare, epifizele oaselor; esuturi periarticulare: muchi, tendoane, burse sinoviale, nervi, tegumente; viscere.

n funcie de momentul evolutiv al poliartritei reumatoide, de ntinderea leziunilor, de modificrile biologice i radiologice, de gravitatea manifestrilor articulare, dar i de afectarea strii generale, n evoluia bolii se disting patru stadii: stadiul prodromal; stadiul de debut; stadiul clinic manifest; stadiul avansat.

n stadiile avansate ale bolii, diagnosticul pozitiv este uor de stabilit. Important este ns diagnosticul precoce al poliartritei reumatoide cu att mai mult, cu ct debutul real al bolii este ignorat de pacient, intrziindu-se astfel instituirea msurilor terapeutice specifice acestei boli. Asociaia American de Reumatologie (American Rheumatism Association - ARA) a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice i /sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Prezentm n continuare cele 11 criterii ARA (criteriile ARA au fost elaborate n anul 1958). Recuperarea pacienilor cu poliartrit reumatoid este un process complex i de durat, desfurndu-se pe parcursul mai multor luni sau ani.

n tratamentul complex al poliartritei reumatoide, fizioterapia este extrem de util ca i terapie adjuvant, cu condiia s fie indicat judicios, raional i strict individualizat n ceea ce privete stadiul evolutiv al bolii i momentul aplicrii acesteia.

Evaluarea pacientului cu poliartrit reumatoid va consta din: evaluarea analitic a mobilitii articulare active i pasive; evaluarea forei musculare; evaluarea global a funciei minii prin testarea prizelor i a penselor, inclusiv n timpul desfurrii ADL-urilor; evaluarea ADL-urilor: autongrijirea, ngrijirea copiilor, activitile casnice, activitile lucrative i cele de relaxare; evaluarea activitilor profesionale; evaluarea locuinei, n vederea recomandrilor cu privire la conservarea energiei, simplificarea activitilor i protejarea articulaiilor mpotriva stress-ului mecanic.

Obiectivele de baz ale tratamentuluui sunt:

reducerea imflamaiei i a durerii; prezervarea funciei; prevenirea deformrilor.

Mijloacele de tratament utilizate sunt:

repausul articular; terapia medicamentoas; terapia fizical; tratamentul chirurgical.

Obiectivele tratamentului fizical sunt:

diminuarea durerii; meninerea / ameliorarea mobilitii articulare; meninerea / creterea forei musculare; prevenirea sau corectarea deformrilor articulare; minimalizarea efectului deformrilor articulare; ameliorarea troficitii prilor moi; meninerea / creterea capacitii de desfurare a ADL-urilor; informarea pacientului despre boal i metodele de a se

descurca, cu consecinele funcionale i psihosociale ale bolii. Mijloacele terapeutice fizicale cele mai ntrebuinate n tratamentul poliartritei reumatoide sunt: cldura, masajul, mecanoterapia, hidroterapia, rontgenterapia, terapia ocupaional i reeducarea funcional. n stadiile active ale poliartritei reumatoide este contraindicat aplicarea oricrui mijloc ale terapiei fizicale. n continuare vom prezenta mai detaliat repausul articular, tipurile de exerciii fizice indicate n diversele etape evolutive ale poliartritei reumatoide i ortezarea corect a articulaiilor inflamate. Chestionar: Etiologia poliartritei reumatoide Care sunt localizrile leziunilor leziunilor inflamatoare n poliartrita reumatoid? Care sunt stadiile evolutive ale poliartritei reumatoide? Diagnsosticul pozitiv al poliartritei reumatoide n ce const evaluarea pacientului cu poliartrit reumatoid? Obiectivele tratamentului fizical n PR.

3. Mna i degetele n parctica reumatologic: particulariti anatomofuncionale, tipuri lezionale determinate de afeciunile reumatice, programe reeducative ale minii.
Mna prezint o serie de aspecte lezionale n afeciunile de natur reumatismal. La un examen clinic superficial, unele pot fi confundate ntre ele. Mna este afectat n majoritatea tipurilor de boli reumatismale (inflamatoare, degenerative, abarticulare). De asemenea, mna este interesat i n alte boli, care n evoluia acestora afecteaz sistemul osteoarticular. I. Reumatisme inflamatoare: - poliartrita reumatoid; - spondilita anchilopoietic; - reumatismul articular acut; - poliartrita psoriazic. II. Manisfestri reumatismale secundare unor boli metabolice: - guta III. Reumatisme degenerative: - mna artrozic: nodulii Heberden i Bouchard IV. Reumatismul abarticular: - retracia aponevrozei palmare: boala Dupuytren; - sindromul umr-mn. V. Boli difuze ale esutului conjunctiv, nsoite de manifestri articulare: (boli de colagen) - sclerodermia difuz; - lupusul eritematos diserminat; - dermatomiozita. 9

VI. Manifestri reumatismale juxtaarticulare ale minii: sindromul de canal carpian i acroparesteziile; degetul n resort; sindromul de canal Guyon.

VII. Disacromelii. 1. Leziuni i deformaii ale pumnului a) Tumefacia pumnului b) Sindromul de cap. c) Tenosinovita canalului carpian d) Redoare a pumnului, mai ales n flexiune. e) Tumefacii n spate de cmil n regiunea dorsal a pumnului 2. Degetele fusiforme 3. Deviaia cubital a degetelor este caracteristic poliartritei reumatoide. Devierile articulare reprezint schimbri n poziia reciproc a oaselor, determinnd formarea unui unghi ntre dou oase vecine, cu alte cuvinte, axele diferitelor segmente nu mai sunt respectate. Deformaiile articulare Rezult din extinderea procesului inflamator la cartilaj i la segmentul osos, din retracia fibroas i din contractura muscular din vecintate. Deformarea policelui --- policele n Z Deformarea n butonier Deformarea n gt de lebd

Tenosinovitele reumatismale ale minii Se ntlnesc la dou treimi din bolnavi, frecvent n etapa iniial, precednd artrosinovitele sau ulterior, contribuind la originea deformrilor. II. n spondilita anchilopoietic, afectarea minii nu este frecvent. III. Reumatismul articular acut 10

Manifestrile articulare la nivelul minilor sunt rare. Pot fi interesate articulaiile pumnului= tumefacii. IV. Poliartrita psoriazic La nivelul minilor pot fi prinse articulaiile interfalangiene distale (asimetric), cu tumefierea acestora, pielea n tensiune, lucioas aspect de degete n crnat. n cazurile avansate apar dezaxri atipice i degete n direcii variate, rezultat al eroziunilor extremitiilor osoase. V. Guta Dei nu sunt caracteristice, pot aprea artrite interfalangiene distale i tofuri gutoase i la nivelul minilor, simulnd uneori poliartrita reumatoid sau mna artrozic. VI. Mna artrozic Artrozele interfalangiene distale Artrozele interfalangiene proximale Rizartroza Artrozele pumnului Artrozele metacarpofalangiene VII. Retracia aponevrozei palmare Aceast afeciune este o scleroz retractil a aponevrozei palmare superficiale. Poate fi considerat ca o afeciune a esutului conjunctiv. Este mai frecvent la mna stng (50%); n 30% din cazuri simetric. VIII. Mna n sindromul umr-mn Se caracterizeaz prin dureri la nivelul umrului i minii nsoite de tulburri vasomotorii i trofice(algoneurodistrofie a membrului superior) IX. Mna n bolile de colagen Sclerodermia Afectarea minii n sclerodermie se datoreaz iniial artritelor i seamn cu mna din poliartrita reumatoid. Lupusul eritematos diseminat Manifestrile articulare se ntlnesc la 90% dintre bolnavi, la nivelul minilor cele mai frecvente modificri fiind tenosinovitele, care dau deformaii ale minii similare cu cele din poliartrita reumatoid. Dermatomiozita 11

Artritele se ntlnesc la din bolnavi i pot interesa articulaiile mici ale minilor, de obicei cu caracter trector, mai rar lund aspectul celor din poliartrita reumatoid, cu caracter permanent, nsoindu-se de leziuni osoase. Metode de evaluare a capacitii funcionale a minii reumatice Exist unele tehnici de testare prin calcul analitic al tuturor unitilor funcionale ale minii cu diferite scoruri. Exist tehnici prin calcul sintetic, global al minii n activitate. Delaet i Lovet, analiznd 1300 de profesii, au constatat c 43 de gesturi i diverse combinaii ntre acestea permit exercitarea tuturor meseriilor. Dintre acestea, 24 de gesturi aparin funciei minilor. Deci, calculul sintetic trebuie s se adreseze nu numai celor 6 tipuri de prehensiune, dar i celorlalte gesturi eseniale, care corespund meseriei subiectului studiat. n raport cu gestul profesional dominant, se pot descrie 4 grupe

Tehnici i programe reeducative ale minii

Obiectivele tratamentului kinetic n recuperarea minii sunt urmtoarele: reducerea durerii; meninerea/ creterea mobilitii articulare; meninerea/ creterea forei musculare i stabilitii minii; prevenirea/ corectarea deformaiilor i dezaxrilor articulare; minimalizarea efectului deformrilor articulare; meninerea, dezvoltarea i perfecionarea ndemnrii n diferitele forme de prehensiune; meninerea/ creterea capacitii de desfurare a ADL-urilor.

La pacienii cu deficit de prehensiune, scopul final al kinetoterapiei l constituie restabilirea ct mai complet a capacitii funcionale pierdute, precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatoare care s asigure subiectului posibilitatea de autoservire, de munc i de independen economic i social. Aceste obiective sunt valabile att n fazele acute, ct i n celelalte faze, att n formele inflamatorii, indiferent de stadiul de evoluie, ct i n cele degenerative. ntotdeauna se vor utiliza tehnici i mijloace potrivite i adaptate de la caz la caz. Chestionar:

12

Care sunt tipurile lezionale ale minii n afeciunile reumatismale? Ce tipuri de leziuni i deformaii ale minilor i degetolor sunt carac teristice PR? Care sunt tipurile lezionale ale minii n celelalte afeciuni reumatismale sau metabolice? Metodele de evaluare a capacittii funcionale a minii reumatice. Obiectivele tratamentului kinetic n recuperarea minii.

13

4.Cotul n practica reumatoligic: particulariti anatomofuncionale, artritele i artroza coltului, reumatismele abarticulare. Obiectivele i principiile kinetoterapeie. Kinetoprofilaxia n afectiunile reumatice ale cotului.
Articulaia cotului face parte din lanul cinematic al membrului superior. Fiind situat ntre articulaia scapulohumeral i mna, mobilitatea cotului este subordonat funciei umrului i are ca finalitate mobilizarea minii. Importana funcional a articulaiei reiese i din faptul c, fiind legat biomecanic de articulaiile situate proximal i distal, afectarea acesteia compromite att activitile zilnice, ct i gestualitatea profesional. Articulaia cotului este format, din punct de vedere funcional, din dou componente: articulaia humeroantebrahial, n care se execut micri de flexiune-extensiune; articulaia radioulnar proximal, care particip la micrile de pronatie-suspinate ale antebraului. Particularitile topografice ale articulaiei cotului conduc la necesitatea examinrii atente i a segmentelor situate distal de aceasta, deoarece leziuni ale acestei regiuni pot avea rsunet la distan Testarea sensibilitii cutanate a regiunii cotului este etapa urmtoare a examenului obiectiv, putnd s obinem informaii asupra rdcinilor nerviilor spinali ai plexului brahial, care se adreseaz acestei regiuni. Examenul obiectiv al articulaiei cotului Examenul obiectiv al articulaiei cotului se va face comparativ, prin inspecie, palpare, prin testarea mobilitii articulare i a forei musculare a muchilor flexori i extensori ai antebraului i ai muchilor pronatori i supinatori ai acestuia. Inspecia regiunii se va efectua din anterior, posterior i din profil. Se va urmri: prezena unui cubitus valgus patologic (normal are valoare de 165-175); existena unui cubitus varus; n caz de laxitate capsuloligamentar poate fi prezent cubitus recurvatum(cotul n hiperextensie); 14

Se va verifica apoi raportul celor trei proeminene osoase: olecran, epicondil medial(epitrohlee) i epicondil lateral(epicondil) att n flexiunea, ct i n extensiunea antebraului. Modificarea raporturilor normale ale acestor trei repere osoase poate fi semn al unei luxaii sau subluxaii a oaselor antebraului. Palparea regiunii cotului urmrete punerea n eviden a semnelor de suferin articular, dar i a eventualelor modificri de tonus muscular. Examinarea mobilitii se va adresa att articulaiei humeroantebrahiale, ct i celei radioulnare proximale. Bilanul muscular se adreseaz muchilor flexori (biceps brahial, brahial, brahioradial), extensori (triceps brahial, anconeu, epicondilieni), pronatori (rotund pronator) i supinatori (supintor, biceps brahial). Bilanul sintetic al articulaiei cotului se efectueaz prin cteva teste, astfel: ducerea minii la gur pentru flexiune; ducerea minii n regiunea lombar i fesier- pentru extensiune; inerea unei tvi pe palm- pentru supinaia maxim; rsucirea cheii n broasc, n sens antiorar- pentru pronaie. Tipurile lezionale ale articulaiei cotului n afeciunile reumatismale La nivelul articulaiei cotului se pot localiza leziuni att n reumatismul inflamator, ct i n cel degenerativ sau abarticular, determinnd diferite grade de deficit funcional. Artritele cronice ale cotului reprezint de obicei localizarea unei poliartrite reumatoide. Artritele secundare ale cotului pot fi de etiologie divers (streptococic, stafilococic, tuberculoas). Artroza cotului poate fi secundar unei luxaii sau fracturi la nivelul oaselor participante la articulaie. Cele mai frecvente artroze ale cotului sunt secundare unor microtraumatisme repetate. limitarea n grade variate a flexiunii, extensiunii i supinaiei. Diagnosticul va fi completat de imaginea radiografic: condensare osoas marginal, osteofite pe olecran, procesul coronoid i capul radial, calcifieri tendinoase, mai ales la inseria tricepsului brahial etc. Reumatismele abarticulare ntlnite la nivelul cotului sunt: epicondilita, epitrohleita, i olecranalgia.

15

Tratamentul kinetic de recuperare a cotului n afeciunile reumatismale De la bun nceput trebuie subliniat faptul c, articulaia cotului are strnse legturi cu celelalte articulaii ale membrului superior, de aceasta articulaie depinznd n mare masur att gesturile din activitile zilnice, ct i cele profesionale. De aceea, n ntocmirea planului de recuperare funcional a cotului, se va acorda atenie att articulaiei umrului, ct i a pumnului i a minii. Obiectivele, principiile i mijloacele kinetoterapiei n afeciunile reumatismale ale cotului.

Obiectivele urmrite n recuperarea funcional a cotului sunt: combaterea durerii, obiectiv realizat prin poziionri, posturri n limite funcionale, exerciii autopasive i pasivoactive; refacerea mobilitii n limitele funcionale i apoi normale, prin exerciii pasive, active, active cu rezisten; refacerea forei i a stabilitii articulare, prin exerciii cu rezisten si exerciii de ndemnare. Principiile de reeducare funcional a cotului Nu se mobilizeaz cotul inflamat. Acesta va fi imobilizat n atel, care se va scoate n timpul nopii. Nu se efectueaz mobilizri pasive, numai autopasive n scripei. Nu se va ncrca mna cu greuti pentru recuperarea extensiunii, acestea ducnd la creterea hipertoniei muchilor flexori. Nu se fac exerciii analitice intense, deoarece pot reaprea reaciile inflamatorii. n recuperarea cotului este util reeducarea global a membrului superior, orientat ctre gesturile uzuale, antrennd obligatoriu umrul i mna. Este obligatorie meninerea mobilitii articulaiilor neafectate (umr-pumnmna), prin micri pasive, activopasive i active. Se va asocia terapia ocupaional.

16

Kinetoprofilaxia n afeciunile reumatismale ale cotului Deoarece articulaia cotului este o articulaie intermediar a membrului superior, aceasta este mobilizat n toate activitiile obinuite, mobilizare suficient pentru o bun funcionalitate de aceea, nu se poate vorbi de o kinetoprofilaxie primar n cazul articulaiei cotului, cel puin n ceea ce privete gesturile activitilor zilnice.

Chestionar: Care sunt particularitile topografice ale articulaiei cotului? n ce const examenul obiectiv al articulaiei cotului? Care sunt tipurile lezionale ale articulaiei cotului n reumatismul inflamator, degenerativ i abarticular? Obiectivele i principiile kinetoterapiei n afeciunile reumatismale ale cotului.

17

5. Umrul n parctica reumatologic. Periartrita scapulohumeral, artritele cronice ale umrului, artroza umrului. Obiectivele kinetoterapiei
Din punct de vedere topografic, biomecanic i clinic, la nivelul umrului exist un complex de elemente care realizeaz o unitate cinematic, ce permite mobilizarea ntregului membru superior. I. Particulariti anatomofuncionale ale umrului

La nivelul umrului exist mai multe tipuri de structuri care pot fi sediul unor afeciuni reumatismale. articulaia scapulohumeral, sinovial, sferoidal; articulaia acromioclavicular, sinovial, plan; articulaia sternoclavicular, sinovial, n a; articulaia scapulotoracic, reprezentat de planul de alunecare al scapulei pe peretele toracelui; acesta permite, prin bascularea scapulei pe torace, deplasarea braului deasupra planului orizontal, mrind astfel amplitudinea abduciei i flexiunii braului; Examenul obiectiv al umrului

Inspecia regiunii umrului pune n eviden modificri a formei exterioare a regiunii. n afeciunile reumatice cu localizare la nivelul articulaiei scapulohumerale se poate constata tergerea reliefului regiunii umrului din cauza atrofiei de inutilizare a muchului deltoid. Se mai pot observa fixri ale braului n poziii vicioase (anchiloze). Palparea se face sistematic pentru depistarea punctelor dureroase. Examinarea mobilitii. Att micrile active, ct i cele pasive ale braului se realizeaz n articulaia scapulohumeral, amplitudinea acestor micri fiind mrit prin intermediul articulaiilor centurii scapulare (acromioclavicular i sternoclavicular), dar i de bascularea scapulei pe peretele posterior al toracelui. De aceea, pentru examinarea mobilitii articulaiei scapuohumerale va trebui fixat scapula pe peretele toracic. Bilanul sintetic al braului se va efectua prin cteva teste globale:

18

ducerea minii la gur; evalueaz antepulsia i adducia; ducerea minii la ceaf; exploreaz abducia i rotaia extern; ducerea minii la spate, interscapular; evalueaz retropulsia, adducia i rotaia intern; ducerea minii pe vertex; exploreaz antepulsia, abducia i rotaia extern. Tipurile lezionale ale articulaiilor umrului La nivelul umrului pot fi cantonate mai multe tipuri de procese patologice:

reumatismale (inflamatorii, degenerative, abarticulare), infecioase, metabolice, vasculare, nervoase, distrofice, tumorale. Periartrita scapulohumeral Dintre afeciunile umrului, periartrita scalulohumeral (PSH) este cea mai frecvent ntlnit. Periartrita scapulohumeral este un sindrom clinic caracterizat prin dureri ale umrului i limitare a amplitudinii de micare, cauzate de afectarea structurilor periarticulare: tendoane, capsul, ligamente, muchi, burse sinoviale. Din acest motiv, PSH este ncadrat n reumatismul abarticular. Afectarea articular propriu-zis se limiteaz mai ales la articulaiile acromioclavicular i sternoclavicular, articulaia scapulohumeral neajungnd, de obicei, prin ea nsi s determine disfuncionaliti. n PSH, examenul radiografic evidenieaz un aspect normal al articulaiei scapulohumerale. Aspecte clinice ale periartritei scapulohumerale n funcie de tipul proceselor patologice supraadugate leziunilor degenerative, de uzur, ale capsulei articulare, tendoanelor calotei rotatorilor i a burselor sinoviale, periartrita scapulohumeral poate mbrca, din punct de vedere clinic, mai multe aspecte, cu particulariti de evoluie i conduit terapeutic. Umrul dureros simplu Umrul dureros simplu este forma clinic cea mai frecvent. Aceast form clinic este consecina leziunilor degenerative, uneori calcificate, ale tendoanelor calotei rotatorilor(supraspinos, biceps brahial).

19

Bolnavul acuz dureri moderate n umr, mai ales cu ocazia unor micri - cnd se mbrac, cnd se piaptn sau la purtarea de greuti. Durerile se pot intensifica n anumite poziii, deranjnd bolnavul n timpul somnului. Impotena funcional uoar este rar, de cele mai multe ori micrile umrului avnd o amplitudine normal. Umrul acut hiperalgic (umrul dureros acut) Umrul acut hiperalgic debuteaz uneori n mod brutal cu o durere atroce i impoten funcional total a membrului superior. Alteori, este continuarea evoluiei unui umr dureros simplu. Umrul mixt Umrul mixt reprezint asocierea dintre un umr dureros de origine tendinoastenosinovit, bursit, i o limitare a micrii prin contractura muscular antalgic a muchilor rotatori, flexori sau/i abductori ai umrului. n umrul mixt, limitarea micrii nu este cauzat numai de durere, fiind i de origine structural, deoarece nu dispare nici n anestezie local. Umrul blocat Umrul blocat este o suferin frecvent ntlnit. Debuteaz cu dureri moderate cu exacerbri nocturne la nivelul umrului. Evoluia bolii este de obicei lent, spre o limitare progresiv o micrilor. Treptat, durerea dispare complet, dar mobilitatea articulaiei scalulohumerale este compromis total sau aproape total, realizndu-se aspectul de umr blocat. Bolnavul prezint dificulti mari n efectuarea unor gesturi cotidiene, cum ar fi mbrcatul, pieptnatul, precum i n exercitarea unor profesiuni manuale. Umrul pseudoparalitic Umrul pseudoparalitic are ca substrat anatomopatologic ruptura de diverse grade a tendoanelor muchilor calotei rotatorilor, pe un fond degenerativ (tendinoze) sau n urma unui traumatism, mai ales la tineri. Artroza umrului

20

Artroza umrului este rar. Artrozele scapulohumeral, acromioclavicular i sternoclavicular sunt, de cele mai multe ori, secundare unor traumatisme sau microtraumatisme profesionale, anomalii ale capului humeral etc. De asemenea, artroza articulaiilor umrului poate face parte din tabloul clinic al unei poliartroze.

Tratamentul kinetic de recuperare a umrului n afeciunile reumatismale Obiectivele urmrite n recuperarea funcional a umrului sunt urmtoarele: combaterea durerii, obiectiv realizat mai ales prin poziionri i posturri n poziie funcional; refacerea/meninerea mobilitii, prin exerciii pasive, active, active cu rezisten; refacerea forei i stabilitii umrului, prin exerciii cu rezisten; refacerea micrii controlate a umrului; meninerea sau ameliorarea abilitii pentru gesturile zilnice, prin antrenarea ntregului membru superior. Chestionar: Particularitile anatomofuncionale ale umrului care determin caracteristicile clinice ale suferinelor umrului n afeciunile reumatismale. Examenul obiectiv al umrului. Care sunt aspectele clinice ale periartitei scapulohumerale Obiectivele tratamentului kinetic de recuperare a umrului n afeciunile reumatismale.

21

6.Coloana vertebral n parctica reumatologic. Particularittile biomecanice ale coloanei vertebrale. Examinarea bolnavului cu lombalgie. Lombalgia acut i cronic.
Coloana vertebral n practica reumatologic Coloana vertebral este cel mai important segment al aparatului locomotor, de aceasta fiind legate att celelalte segmente care alctuiesc trunchiul- toracele i pelvisul, ct i membrele superioare i inferioare. Complexitatea morfofuncional a coloanei vertebrale explic patologia variat i simptomatologia divers a afeciunilor cantonate la acest nivel. Procesele patologice de tip postural, inflamator, degenerativ, tumoral etc. au la baz mecanisme fiziopatologice complexe: neurosomatice, neurovegetative, vasculare, osteoarticulare, ligamentare. Coloana vertebral, considerat n totalitate, reprezint axul de susinere al corpului, care din punct de vedere biomecanic are dou particulariti eseniale asociate i interdependete: rezistena i supelea. Statica coloanei vertebrale. Tipurile de inut Cunoaterea staticii corecte a coloanei vertebrale, dar i a tipurilor normale de inut sunt deosebit de importante n aprecierea modificrii acestora n cadrul diverselor afeciuni cu localizare la nivelul coloanei vertebrale. Echilibrul intrinsec. La adult, n ortostatism, linia gravitaiei trece, de sus n jos, prin tragus (naintea articulaiei atlantooccipitale), prin partea anterioar a umrului, prin mijlocului feei laterale a trohanterului mare, anterior axului transversal al articulaiei genunchiului, puin posterior de axul transversal al articulaiei talocrurale. Prezena curburilor n plan sagital ale coloanei vertebrale face ca, proiecia centrilor de greutate ai diferitelor segmente ale acesteia s nu se situeze pe linia de proiecie a centrului general de greutate al corpului. Din aceast cauz, fora gravitaional determin la nivelul fiecrei vertebre solicitrii rotaionale, care tind s accentueze curburile. Echilibrul extrinsec al coloanei vertebrale este meninut de tonusul numeroaselor grupe musculare situate att naintea, ct i napoia acesteia, realiznd un aa-zis corset muscular. Tipurile de inut 22

Pentru aprecierea corect a eventualelor modificri patologice trebuie cunoscute tipurile de inut considerate a fi normale, unele dintre acestea predispunnd la instalarea anumitor deformri ale coloanei vertebrale. inuta coloanei vertebrale este diferit de la un individ la altul, fiind dependent de doi factori: accentuarea sau diminuarea curburilor n plan sagital al coloanei, dar i de gradul de nclinare anterioar a bazinului. Dup F. Staffel exist cinci tipuri generale de inut ale coloanei vertebrale. Spatele normal Spatele rotund Spatele plat Spatele concav-plat Spatele concav-rotund

Lombalgia i examinarea bolnavului cu durere lombar Procesele patologice ale coloanei lombare, dar i unele boli ale organelor abdominopelvine pot produce dureri lombare acute i cronice, lombalgiile putnd avea att cauze vertebrale, ct i extravertebrale. Examinarea bolnavului cu durere lombar prezint cteva particulariti. 1. Anamneza i propune s obin date referitoare la modalitatea de debut i la cauza declanatoare, aceasta putnd fi: traumatismul (20%), efortul excesiv, o micare greit(50%); n 30% din cazuri, durerile survin fr o cauz evident. Durerea pe care o acuz pacientul trebuie analizat din mai multe puncte de vedere. Caracterul durerii iniiale Severitatea durerii Calitatea durerii Localizarea durerii i iradierea acesteia Durata durerii Reproducerea durerii 23

Cauzele care agraveaz Factorii care uureaz durerea 2. Examen obiectiv: Indiferent de tipul i de localizarea durerii vertebrale pe care o acuz bolnavul, examenul obiectiv trebuie efectuat asupra ntregii coloane vertebrale, pacientul fiind complet dezbrcat. n toate cazurile n care este posibil, examinarea se ncepe cu pacientul n ortostatism, n poziia de drepi, cu clciele lipite i cu membrele superioare pe lng trunchi. Examenul obiectiv cuprinde dou etape: examenul static i examenul dinamic. Examenul dinamic urmrete amplitudinea micrilor att active, ct i pasive ale coloanei lombare: flexiunea, extensiunea, inclinarea lateral i rotaia. n toate cazurile de dureri lombare, examenul obiectiv va cuprinde i un minuios examen neurologic, care va cuprinde: - testarea comparativ a sensibilitii; - aprecierea troficitii musculare i a tonusului muscular; - determinarea forei musculare (bilanul muscular); - examinarea reflexelor osteotendinoase, mai ales a celui achilian. Cauzele lombalgiilor

Durerile lombare-acute sau cronice, destul de frecvente, au etiologie variat, cauzele acestora putnd fi grupate n cauze vertebrale i extravertebrale, deoarece exist afeciuni ale organelor abdominopelvine care se manifest prin dureri lombosacrate. Aceste aspecte trebuie cunoscute de kinetoterapeut pentru evitarea unui tratament incorect. I. Cauzele vertebrale ale lombalgiilor

Durerile localizate la nivelul coloanei lombare pot fi cauzate de tulburri de static vertebral, procese degenerative, inflamatorii, metabolice, traumatice, care afecteaz coloana lombar.

24

Aspecte clinice ale durerilor lombare

Din punct de vedere clinic, durerile lombare pot mbrca trei aspecte principale: lombalgia acut (lumbago acut); lombalgia cronic (lumbago cronic); lombosciatica.

Dup cum am mai amintit, n faa unui bolnav cu lombalgii, indiferent de tipul clinic al acestora, trebuie s ne punem dou probleme i anume: dac nu este vorba de dureri reflectate, avnd ca punct de plecare unele prin extinderea examenelor clinic i paraclinic s excludem un proces procese patologice ale organelor abdominopelvine; vertebral care prezint o gravitate relativ mare: morb Pott, spondilodiscita infecioas, spondilita anchilopoietic, metastaze vertebrale etc. Lombalgia acut Lombalgia acut debuteaz n general brusc, de cele mai multe ori dup un efort de intensitate variabil, dup o micare forat de rotaie sau n urma expunerii la frig. Intensitatea durerii este foarte mare, accentundu-se la cea mai mic micare sau la tuse. Durerea imobilizeaz bolnavul la pat sau l blocheaz n flexiune. n anamnez, pacientul semnaleaz crize asemntoare n antecedente. Lombalgia cronic Lombalgia cronic definete o durere surd, persistent, median sau paravertebral unilateral, care iradiaz uneori ctre fese. Alteori, durerea este mai suprtoare dimineata, la sculare; este nsoit de o redoare mai pronunta, care diminu sau dispare dup micare, n 10-20 minute. Durerea reapare dup oboseal, mai ales dup ortostatism prelungit, mers indelungat, transport de obiecte grele, lucrul cu coloana flectat. n decubit dorsal, durerile diminu sau dispar.

25

Chestionar: Care sunt particularitile biomecanice ale coloanei vertebrale? Statica coloanei vertebrale. Care sunt tipurile de inut? Examinarea bolnavului cu lombagie. Particularitile examenului obiectiv al coloanei vertebrale. Care sunt cauzele vertebrale ale lombagiilor? Aspectele clinice ale lombagiei acute. Aspectele clinice ale lombagiei cronice

26

7. Coloana vertebral n parctica reumatologic. Lombosciatica. Obiectivele kinetoterapiei n durerile lombare. Prticularitie recuperrii postlaminectomie.
Lombosciatica. Nevralgia sciatic

Lombosciatica reprezint o cauz important de incapacitate temporar de munc. Lombalgiei i se asociaz nevralgia sciatic. Nevralgia sciatic este o algie radicular care traduce suferina unei rdcini a nervului sciatic i, mult mai rar, o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Aceasta rezult, n majoritatea cazurilor, dintr-un conflict discoradicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1 Nevralgia sciatic este foarte frecvent, mai ales la vrsta ntre 25 i 60 de ani; se ntlnesc mai des la brbat dect la femeie, coloana vertebral a brbatului fiind supus la eforturi mai mari. I. Cauza cea mai frecvent a nevralgiei sciatice este alterarea degenerativ a discului intervertebral, Hernia discal localizat la nivelul discului L4-L5 determin nevralgia sciatic prin afectarea rdcinii L5 a nervului sciatic, iar cea localizat la discul L5-S1, nevralgia sciatic prin afectarea rdcinii S1 a nervului sciatic. Afectarea rdcinii L4 determin nevralgia crural. II Factorii declanatori ai nevralgiei sciatice prin hernie de disc sunt de cele mai multe ori condiii care suprasolicit coloana vertebral lombar III Debutul nevralgiei sciatice poate fi:

brutal insidios

27

Simptomatologia Durerea este simptomul dominant, uneori exclusiv. Este situat n regiunea lombar, de unde iradiaz n membrul inferior Paresteziile Tulburrile sfincteriene

n sciatica prin conflict discoradicular durerea este de tip mecanic: eforturile i micarea din timpul zilei cresc intensitatea durerii. De asemenea, tusea i strnutul mresc intensitatea durerii, prin creterea presiunii intradiscale i intrarahidiene. Durerea se calmeaz prin repausul la pat. Examenul obiectiv Examenul obiectiv al unui pacient cu lombasciatic se efectueaz n ortostatism, n decubit dorsal, n decubit ventral i se ncheie cu un examen neurologic minuios. Examinarea bolnavului n orstostatism pune n eviden mai multe semne. Atitudine antalgic, mai ales n hernia de disc L4-L5, cu trunchiul nclinat ctre partea opus celei dureroase. tergerea lordozei lombare. Scolioz consecutiv atitudinii antalgice. Contractur unilateral a musculaturii paravertebrale. Micrile coloanei lombare sunt extrem de dureroase, mai ales flexiunea trunchiului i nclinarea lateral a acestuia spre partea dureroas. Mobilitatea coloanei lombare, apreciat prin testul Schber i distana degete-sol, este mult redus. Mersul obinuit, de regul, nu este afectat. n sciatica S1, mersul pe vrfuri este dificil =>semnul poantei, iar n sciatica L5 este dificil mersul pe clci=>semnul talonului.

Examinarea pacientului n decubit dorsal i propune s obiectivizeze afectarea sciaticului prin teste de elongaie. Manevrele Lasgue i Bragard au fost deja descrise. n caz de lombosciatic apare durere la executarea acestora.

28

 Examinarea bolnavului in decubit ventral. La plaparea proceselor spinoase se gsete locul dureros, iar la 2 centimetri paravertebral, zona dureroas n dreptul discului afectat; Presiunea la acest nivel reproduce durerea =>semnul soneriei. Examenul neurologic se adreseaz studiului sensibilitii, forei musculare i a reflexelor osteotendinoase. Formele clinice ale nevralgiei sciatice n funcie de etiologie i de locul agresiunii sciaticului se descriu mai multe tipuri de sciatic. Sciatica prin hernie discal este cea mai frecvent form clinic a nevralgiei sciatice. Sciatica discal are i unele forme particulare: prelungite, hiperalgice, paralizante, acestea avnd indicaii speciale de tratament (chirurgical). Sciatica nediscal, n funcie de etiologie poate fi: sciatica radicular este simptomatic: poate fi produs de tumori maligne, spondilodiscit infecioas, morbul Pott, tumori benigne, canal lombar strmt, spondilita anchilopoietic, spondilolistez; adesea sunt hiperalgice i nsoite de paralizii i tulburri de sensibilitate; sciatica troncular este produs prin agresiune asupra trunchiului nervului sciatic; pot fi de origine traumatic sau tumoral; sciatica cordonal este determinat de suferine ale cordoanelor posterioare ale maduvei spinrii, leziuni medulare sau ale fasciculului spinotalamic. Aspecte anatomopatologice i clinice ale degenerescenei discului intervertebral Degenerescena discului intervertebral soldeaz n cele din urm cu protruzia i hernierea nucleului pulpos. Protruzia discal const dintr-un defect al inelului fibros, cu dou grade de intensitate: fisura simpl, n care o mic poriune a inelului fibros bombeaz brusc; blocajul intradiscal, n care nucleul pulpos se angajeaz lent i progresiv ntr-o fisur, fr s depaeasc mult perimetrul discului. 29

Hernia discal definete prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; de obicei, hernierea se face posterior, n canalul rahidian. Dup De Sze, deteriorarea discului evolueaz din punct de vedere al modificrilor anatomopatologice i al manifestrilor clinice, n patru faze, crora le corespunde un anumit tablou clinic. Faza I const n dezorganizarea i fragmentarea structural a discului intervertebral i apariia fisurilor la nivelul inelului fibros. Clinic, se manifest prin lombalgii cu discret contractur muscular. Faza a II-a: fragmente de nucleu pulpos migreaz posterior prin fisurile inelului fibros, fr a-l depsi. Clinic, se manifest prin instalarea brusc a durerii i contracturii lombare blocaj lombar. Faza a III-a: fragmente de nucleu pulpos depesc limita discului intervertebral i herniaz n canalul vertebral. Dup gradul compresiunii care se exercit pe rdcina nervoas, n cadrul acestei faze se difereniaz trei stadii: Stadiul I, de iritaie radicular Stadiul al II-a se caracterizeaz prin compresiune radicular cu fenomene neurologice. Stadiul al III-lea, de ntrerupere radicular Faza a IV-a se caracterizeaz prin modificri de tip degenerativ i radicular. Clinic, prezint simptomatologie polimorf de spondiloz lombar. Obiectivele i metodele kinetoterapiei n durerile lombosacrate Planul de tratament recuperator prin kinetoterapie i propune urmtoarele obiective generale: calmarea durerii; normalizarea flexibilitii esuturilor moi, reducerea contracturii musculare; normalizarea mobilitii articulare; stabilirea unui regim de exerciii eficient, pentru a obine un grad de funcionalitate maxim pentru pacient. Metodele indicate pentru atingerea acestor obiective sunt urmtoarele. Posturarea, pentru diminuarea durerii i a spasmului muscular. 30

 Tehnici de mobilizare, pentru creterea mobilitii articulare i scderea contracturii musculare (asuplizarea esuturilor moi). Stretching muscular, mai ales pentru extensorii lombari. Antrenament pentru: meninerea posturii corecte; folosirea unei mecanici corecte a corpului; creterea rezistenei la efort; activiti sportive n scop de recreere.

Antrenarea pentru programul care trebuie urmat la domiciliu: posturri pentru calmarea durerii i a contracturii musculare; exerciii de asuplizare muscular i cretere a mobilitii articulare; corectarea posturii; mbuntirea condiiei fizice pentru ntoarcerea la activitile cotidiene. n funcie de starea clinic a pacientului, se stabilesc obiective individualizate.

Particularitile recuperrii dup tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare. Metodele de recuperare funcional postoperatorie trebuie aplicate ct mai precoce, iar mijloacele utilizate s fie individualizate, i atent dozate i,de intensitate progresiv. Trebuie evitate manevrele dureroase, obiectivul kinetoterapiei fiind dezvoltarea unui corset muscular care s blocheze voluntar regiunea afectat att n poziiile statice, ct i n micare. Blocarea segmentului rahidian n delordoz (lordoz lombar corijat) evit poziiile extreme de hiperlordoz i hiperflexiune lombar, deplaseaz anterior centrul de greutate, uurnd partea posterioar a discului intervertebral i procesele articulare ale vertebrelor (L. Simon, O. Troisier). Recuperarea postoperatorie se desfoar n mai multe etape, aceasta trebuind s fie continuat la domiciliu timp de cteva luni.

31

Chestionar: Care sunt cauzele i factorii declanatoriai nevralgiei ssciatice? Simpromatologia nevralgiei sciatice. Particularitile examenului obiectiv n lombosciatic Aspectele anatomopatologice i clinice ale degenerescenei discului intervertebral. Obiectivele i metodele kinetoterapiei n durerile lombosacrate. Particularitile recuperrii postlaminectomie.

32

8.

Coloana

vertebral

parctica

reumatologic.

Artrozele

intervertebrale. Nevralgia cervicobrahial. Obiectivele kinetoterapiei n atrtozele intervertebrale i n boala Scheuermann.

Leziunile degenerative ale coloanei vertebrale sunt frecvente i cunoscute sub numele de spondiloz sau spondilartoz. Pot fi localizate la diferite nivele, dar mai ales n zonele de maxim mobilitate ale coloanei vertebrale. Pentru nelegerea mecanismului de producere i consecinele acestor modificri degenerative,este necesar prezentarea unor noiuni de anatomie normal i patologic. Anatomie patologic Procesele de uzur la nivelul coloanei vertebrale afecteaz att discul intervertebral, determinnd o discartroz sau artroz meniscosomatic, ct i articulaia interapofizar, producnd artoza posterioar sau interapofizar. De obicei,sunt afectate numeroase asemenea articulaii, leziunile predominnd la un anumit segment al coloanei vertebrale. Particulariti morfopatologice regionale n funcie de segmentul de coloan afectat de procesul degenerativ, exist anumite caractere morfopatologice particulare. La nivelul coloanei cervicale Discocartroza se localizeaz mai frecvent la nivelul spaiului C5-C6, C6-C7, C7-D1, spre deosebire de artrozele interapofizare care sunt situate mai sus (C2-C3, C3-C4). La nivelul coloanei dorsale discartroza este frecvent secundar bolii Scheuermann. La nivelul coloanei lombare, discurile cel mai frecvent afectate sunt L4-L5 i L5-S1. Etiopatogenie Factorii implicati n apariia artrozei intervertebrale sunt cei care intervin n etiopatogenia artozelor n general: mecanici (care duc la alterarea cartilajului din cauza unei repartiii inegale a presiunilor articulare), traumatici, endocrini i metabolici (acromegalie, mixedem, menopauz, dislipidemii), mbtrnirea, factori inflamatori cronici. 33

Aspecte clinice ale artrozelor intervertebrale Manifestrile clinice ale artrozelor intervertebrale sunt inconstante i imprevizibile. Destul de frecvent, bolnavii nu prezint nici cel mai discret simptom.

Simptomatologie Simptomele cele mai dese sunt durerea i un grad variat de impoten funcional; rar, artrozele intervertebrale pot cauza unele complicaii, o parte dintre acestea fiind specifice regiunii interesate. Durerea este simptomul dominant. Aceasta poate mbrca dou aspecte: durere localizat durere radicular

Redoarea articular este prezent aproape ntotdeauna dup repaus prelungit i dispare dup 10-15 minute de micare. Uneori,poate nsoii durerea. Limitarea amplitudinii de micare se instaleaz progresiv. Sunt limitate n special micrile de flexiune, nclinare lateral, rotaie a trunchiului, mai ales la nivelul coloanei cervicale i a celei lombare. Sindroamele radiculare apar atunci cnd este prezent compresia rdcinilor nervoase Examen obiectiv La inspecia coloanei vertebrale se pot pune n eviden modificri de static ale coloanei: deviaii n plan frontal sau sagital, sindrom trofostatic. La palparea coloanei se constat prezena unor puncte dureroase mediane sau laterovertebrale. Amplitudinea de micare a coloanei poate fi limitat; aceasta se apreciaz prin teste specifice fiecrei regiuni.

34

Formele clinice ale artrozelor intervertebrale Artrozele intervertebrale se pot clasifica dup cel puin dou criterii. Dup segmentul afectat predominant, artrozele intervertebrale sunt de trei feluri: artroza cervical; artroza dorsal; artroza lombar. artroza anterioar = discartroza = artroza meniscosomatic; artroza posterioar = artroza interapofizar; spondiloza = osteofitoza vertebral difuz. Obiectivele kinetoterapiei n artrozele intervertebrale n situaiile n care nu sunt prezente tulburri de sciatic vertebral sau disfuncii musculoligamentare, obiectivele kinetoterapiei sunt: ameliorarea supleei coloanei vertebrale; ameliorarea tonusului i a forei musculare a chingilor musculare care asigur funcia static i dinamic a coloanei vertebrale; meninerea unei poziii corecte a coloanei vertebrale de cei care lucreaz n ortostatism, eznd sau n poziia de flexiune a trunchiului. Obiectivele recuperrii n boala Scheuermann Obiectivele recuperrii n boala Scheuermann. Descrcarea zonelor afectate,prin evitarea compresiunilor mecanice pe acestea (cele mai nocive sunt eforturile fcute din poziia aplecat nainte i ridicarea de greuti); rol important l are gimnastica postural, ajutat, acolo unde este indicat, de un mijloc ortopedic; Evitarea accenturii cifozei i corectarea acesteia; Profilaxia discartrozelor sau recuperarea acestora; Corijarea lordozei compensatorii; Combaterea atrofiilor musculare i a osteoporozei de imobilizare;

n funcie de localizarea leziunilor de uzur, se disting:

35

Reeducarea respiratorie. Nevralgia cervicobrahial

Nevralgia cervicobrahial este definit ca o durere radicular la nivelul membrului superior, cauzat frecvent de artroza cervical i, mai rar, de alte suferine ale coloanei cervicale sau ale teritoriilor din jur. Este corespondentul nevralgiei sciatice a membrului inferior. Aspecte clinice Simptomatologie. De cele mai multe ori, nevralgia cervicobrahial este precedat de dureri cervicale cronice; durerea poate fi acut la debut, dar i moderat, agravndu-se progresiv. Durerea este unilateral i poate iradia n umr sau n membrul superior. Traiectul brahialgiei depinde de rdcina interesat a plexului brahial, cele mai vulnerabile fiind ultimele rdcini cervicale. Cnd este afectat rdcina C5, durerea este prezent pe faa lateral a umrului i a prii superioare a braului; C6, pe faa anterolateral a braului i antebraului la nivelul policelui i indexului; C7, pe faa posterioar a braului, antebraului i minii, degetele II, III, IV; C8, pe faa medial a braului, a antebraului i degetul V.

Chestionar:
Unde sunt localizate procesele degenerativela nivelul coloanei vertebrale? Particularitile morfopatologice regioanle i clinice ale artrozelor intervertebrale. Aspectele clinice ale artrozelor intervertebrale. Recuperarea n boala Scheuermann. Simptomatologia nevralgiei cervicobrahiale.

36

9. Scolioza, cifoza, cifoscolioza: aspecte clinice, evaluare. Obiectivele kinetoterapiei.

Scolioza Scolioza este o deformare n plan frontal a coloanei vertebrale, care poate fi situat n una sau mai multe regiuni ale acesteia Definiie. Clasificare

Pentru definirea ct mai corect a scoliozei trebuie s se in seama de trei elemente: Primul element este curbarea n plan frontal a coloanei vertebrale, cu rotaia vertebrelor, rotaie pe care o gsim prezent, mai mult sau mai puin accentuat, n toate scoliozele, indiferent de etiologie, i fr de care nici curburile de compensare nu s-ar putea forma. Al doilea element trebuie s cuprind compensarea i reductibilitatea curburii scoliotice. O curbur scoliotic care nu are tendin la compensare superioar sau inferioar n ortostatism i care dispare cu uurin n decubit sau la suspendare, este mai curnd o atitudine scoliotic sau antalgic. Al treilea element trebuie s-l constituie rsunetul rotaiei i devierii laterale a coloanei vertebrale asupra regiunilor nvecinate. O scolioz-chiar la debutul ei - spre deosebire de atitudinea scolioticduce la modificri ale diametrelor toracelui, ale arcurilor costale, sternului, musculaturii lomboabdominale. Avnd n vedere cele expuse mai sus, scolioza se definete ca o boal evolutiv, caracterizat printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, cu tendin la compensare superioar i inferioar a curburilor, dar fr tendin la reducerea complet a acestora prin suspendare sau decubit i cu rsunet asupra morfologiei trunchiului. Clasificarea scoliozelor. Majoritatea autorilor clasific scoliozele n scolioze nestructurale i structurale.

37

Scoliozele nestructurale(dup definiie nu ar trebui ncadrate n aceast categorie) pot avea cauze multiple: posturale, de compensare, inflamatorii (tuberculoz, osteomielite, miozite etc.) lombosciatice, isterice. Nenlturarea cauzei devierii coloanei vertebrale poate duce la deformri durabile, greu de redus ulterior. Scoliozele structurale sunt adevratele scolioze i ridic probleme complexe de tratament. Ele se clasific n 8 grupe: 1. Scolioza idiopatic, cea mai frecvent; 2. Scolioza osteopatic, cu etiologii variate: fragiliti osoase; osteoporoze; anomalii vertebrale congenitale; boal Scheuermann. 3. Scolioza neuropatic, secundar unor afeciuni ca: poliomielita; neurofibromatoza; boala Charcot-Marie; infirmitatea motorie cerebral; siringomielia; mielomeningocelul; anestezia dureroas congenital; sechela dup meningite purulente. 4. Scolioza miopatic, care apare frecvent n: artrogripoza congenital; distrofiile musculare; amiotonia congenital; miopatii. 5. Scolioza dismetabolic: boala Marfan; scolioza rahitic. 6. Scolioza toracogen apare ca urmare a unei deformri toracice, congenital sau ctigat. 38

7. Scolioza de cauz extrinsec: scolioza de aparat, care se instaleaz n urma portului unor aparate ortopedice necorespunztoare; scolioza radioterapic; scolioza 8. Cifoscolioza, mai des secundar ntlnit inegalitii ca boal membrelor congenital inferioare sau sau dezechilibrrii pelvisului osos. secundar neurofibromatozei. Terminologie. Curbura primar a unei scolioze este reprezentat de segmentul de coloan vertebral, prezentnd o curbur n plan frontal, structural, cu rotaia vertebrelor componente. Caracteristic pentru curbura primar este persistena rotaiei vertebrale i a unui grad de curbur lateral, chiar n flexia coloanei, n timp ce curburile de compensaie se pot corecta complet. Dac persistena acestor dou elemente este evident la dou curburi, atunci este vorba de o scolioz combinat sau dubl. n aprecierea curburii primare, cel mai util este examenul clinic, care poate furniza o serie de indicii: n cazul a 3 curburi, cea din mijloc este curbura primar; curbura care pstreaz gibozitatea cea mai persistent n flexie este curbura primar; n cazul mai multor curburi, cea mai lung este curbura primar. Curburile compensatorii sunt curburile supra- i subjacente celei sau celor primare, cu orientare n sens contrar acestora. Unghiul curburii este un element primordial de apreciere a gravitii scoliozei i de urmrire a evoluiei i a tratamentului acesteia, (metoda lui Ferguson, metoda lui Cobb- mai fidel). Este important ca msurarea unghiului s se fac ntodeauna, pe parcursul urmriri bolnavului, la nivelul acelorai vertebre iar liniile sale s treac prin platoul superior i respectiv, inferior al vertebrelor extreme ale curburii. Echilibrarea i dezechilibrarea unei scolioze este de o importan fundamental. Pentru majoritatea scoliozelor cercetarea amnunit a echilibrrii este mai important dect mrimea curburii primare sau forma curburilor compensatorii. 39

O scolioz este echilibrat, compensat, cnd firul cu plumb, plasat n dreptul protuberanei occipitale externe, trece prin procesul spinos C7 i prin anul interfesier. Cnd este dezechilibrat, firul cu plumb trece n afara anului interfesier. Se msoar n cm. distana dintre firul cu plumb i anul interfesier. Etiopatogenia i fiziopatologia scoliozelor Date precise asupra cauzelor i mecanismelor care pot duce la diformitile cu caracter invalidant nu exist. Scoliozele reprezint 3-5% din afeciunile aparatului locomotor. Cele mai frecvente dintre scolioze sunt cele idiopatice 70%-90%. Ele intereseaz cu precdere sexul feminin i sunt observate n jurul vrstei de 10-15 ani. Cele mai vechi ipoteze privind patogenia scoliozelor idiopatice pot fi grupate n dou teorii: musculoligamentar i osteopatic. Diagnosticul clinic al scoliozelor Bolnavii cu scolioz sunt pacieni care se afl n observaie chiar de zeci de ani. De aceea este recomandabil pstrarea unei evidene ct mai complete i concise a cazurilor n tratament, cuprinznd toate datele, ncepnd cu anamneza i antecedentele bolnavului i terminnd cu controalele periodice. Istoricul bolii poate furniza date preioase n legtur cu tipul scoliozei i tendina sa evolutiv. Examen obiectiv Examenul clinic al scoliozelor este bine s fie ct mai complet, lucru util pentru urmrirea evoluiei bolii i stabilirea tacticii terapeutice. naintea examinrii curburilor este necesar explorarea atent a unor aparate: cardiovascular, respirator, sistem nervos, aparat locomotor, aparat acusticovestibular, acuitatea vizual. Examenul local trebuie fcut att n ortostatism, ct i n clinostatism. Pot fi constatate o serie de semne specifice.

40

Bureletul lombar, proeminent de partea convexitii unei curburi lombare. Este dat de proeminarea proceselor costiforme lombare prin masa muscular a anurilor vertebrale.

Gibozitatea costal, determinat de proeminena arcurilor posterioare ale coastelor de partea convexitii unei curburi toracale. Asimetria umerilor i denivelarea acestora. Denivelarea i bascularea unghiului inferior al scapulelor. Unghiul inferior al scapulei de partea convex a curburii este mai ascensionat i proeminent. Inegalitatea triunghiurilor taliei (cuprinse ntre marginile laterale ale toracelui i bazinului i membrul superior de partea respectiv). De partea concav, unghiul medial al acestui triunghi este mai ascuit i mai cobort, dect cel de partea opus.

anul interfesier este dirijat cu extremitatea cranial spre convexitatea curburii lombare. Pliurile subfesiere sunt denivelate, cel situat n partea convexitii coloanei lombare fiind mai cobort. De asemenea, fesa respectiv este mai proeminent.

Examenul dinamic al coloanei vertebrale are mare valoare diagnostic i prognostic. n funcie de stadiile clinice evolutive, o scolioz mbrac patru grade: Gradul I. este caracterizat printr-o curbur supl,corectiv n flexia coloanei; Gradul al II-lea. cu o curbur primar cu rotaie instalat, ireductibil total n flexie, dar reductibil n suspensie. Apar cele dou curburi compensatorii, la care se observ i un nceput de rotaie vertebral. Gradul al III-lea. se caracterizeaz printr-o inflexiune lateral mare a curburii primare, nsoit de rotaie vertebral marcat, ireductibil. Cele 3 curburi sunt instalate, rotate, din ce n ce mai greu reductibile. Gradul al IV-lea. este scolioza sudat, la care orice ncercare de reducere este inutil i periculoas. n aceast faz bolnavii se plng de afeciuni nsoitoare ale aparatului locomotor (artroze deformante dureroase), cardiorespirator (dispnee de efort, tuberculoz pulmonar, broniectazii, cord pulmonar), ale sistemului nervos (nevralgii, pareze).

41

Simptomatologie n perioadele evolutive, bolnavii pot acuza dou simptome suprtoare: astenie i durere; mai rar, dispnee. Scoliozele posturale Sunt date de vicii de postur, cel mai adesea fiind vorba de inegaliti ale membrelor inferioare, care pot fi reale sau false. Atitudinea scoliotic, este o simpl deviaie lateral a coloanei vertebrale, reductibil i fr rotaie a vertebrelor. Ea poate aprea la fetie, mai frecvent, n anumite perioade ale creterii: vrsta precolar sau prepubertar. Se pare c la baza acestei curburi ar sta o relaxare musculocapsuloligamentar la nivelul coloanei vertebrale i a pelvisului osos, precum i o inut defectuoas colar sau profesional. Tratamentul kinetic de recuperare n scolioze Planul terapeutic se elaboreaz n funcie de stadiul bolii, timpul scoliozei, caracteristicile psihosomatice ale bolnavului. Procedeele trebuie s fie nedureroase, acceptate uor de bolnav, pentru ca acesta s poat colabora. Kinetoterapia-pasiv, activ, combinat, se aplic n toate fazele scoliozei, din etapa profilactic pn la recuperarea bolnavului. Obiectivele kinetoterapiei n scolioze. 1. Ameliorarea poziiei coloanei 2. Creterea flexibilitii coloanei 3. Creterea forei musculare abdominale i paravertebrale (=>obiectivul principal); 4. Ameliorarea respiraiei

Cifoza
Definiie: Cifoza este cea mai frecvent deviaie a coloanei vertebrale. Este determinat de accentuarea curburii dorsale i apare ntr-un numr mare de afeciuni. Cifoza reprezint atitudinea sau diformitatea n care coloana vertebral ia poziia cea mai convenabil, n vederea ameliorrii durerilor- ligamentul vertebral longitudinal anterior i faa anterioar a coloanei vertebrale sunt cel mai bogat inervate.

42

Clinic, se disting dou tipuri mari de cifoze: cifoza unghiular, cu raz mic de curbur; cifoza arcuat, cu raz mare de curbur. Cifoscolioza

Cifoscoliozele sunt de fapt scolioze care prezint un grad de cifoz, dar care n realitate reprezint accentuarea cifozei toracale fiziologice. Cel mai frecvent se ntlnesc astfel de situaii n scoliozele idiopatice infantile. Tratamentul kinetic de recuperare al cifozelor Obiectivele urmrite: contientizarea deficitului postural; ndreptarea coloanei vertebrale i a spatelui; tonifierea i creterea forei muchilor spinali; lrgirea toracelui; reeducarea respiraiei.

Chestionar: Care sunt elementele de care trebuie s se in seama n definirea corect a scoliozei? Clasificarea scoliozelor Cum sunt definite curbura primar, curburile compensatorii ui unghiul curburii? Metode de evaluare a unghiului scoliiozei. Care sunt semnele specifice scoliozei la nivelul trunchiului? Care sunt gradele scoliozei, n funcie de stadiile clinice evolutive? Obiectivele kinetoterapiei n scolioze, cifoze i cifoscolioze?

43

10. Spondilita anchilopoietic: aspecte clinice, aevaluare, obiectivele kinetoterapiei.

Spondilita anchilopoietic
Spondilita anchilopoietic (S. A.), boal a brbatului tnr, se poate defini ca un reumatism inflamator cronic al articulaiilor sacro iliace, al coloanei vertebrale i ligamentelor acesteia, cu evoluie progresiv ctre anchiloz. Studiile epidemiologice evidenieaz o frecven de ~1 n rndurile populaiei. Frecvena S. A. variaz n funcie de condiiile geografice, vrst, sex, profesie (este foarte frecvent n S. U. A.) Prevalena masculin este evident, raportul la brbai este de 4/1, iar la femei 10/1.

I. Etiopatogenie Cauzele apariiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis diferite ipoteze: tendina actual este de a fi incriminat tot mai mult factorul genetic; rolul unor infecii care ar putea fi incriminate, cum ar fi cele sterptococice, tuberculoase, gonococice, enteritice, luetice, virale, nu a putut fi demonstrat; intervenia unor factori endocrini nu a putut fi demonstrat, cu toate c unii autori au crezut c poate fi vorba de o hiperfuncie paratiroidian; o ipotez interesant este aceea referitoare la creterea fosfatazelor acide prostatice, care determin mobilizarea calciului osos i depunerea lui n ligamente; nu a fost nc demonstrat (Buckley); traumatismul, expunerea la frig i umezeal, par mai mult factori precipitani, de redeteptare a bolii.

44

Aspecte clinice ale spondilitei anchilopoietice

Tabloul clinic al S. A. este dominat de o simptomatologie variat i polimorf, boala evolund de la stadii incipiente, pn la fazele avansate, de-a lungul multor ani i chiar zeci de ani; evoluia poate fi continu, sau ntrerupt de perioade lungi de acalmie. n evoluie, S. A. prezint patru stadii: stadiul prodromal sau prespondilitic; stadiul de debut, precoce (faza incipient); stadiul spondilitic propriu-zis sau florid (stadiul clinic manifest, de extensie sau perioada de stare); stadiul avansat (tardiv, terminal).

Simptomatologie Spondilita anchilopoietic poate debuta prin sciatic, lombalgie sau poliartrit periferic.

Examen obiectiv Examinarea coloanei vertebrale se face cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativ n diagnosticul precoce al S. A. Semnul corzii de arc al lui Forestier const n contractarea muchilor paravertebrali de aceeasi parte cu nclinarea trunchiului (invers dect normal). Distana brbie-stern - normal este zero. Distana occiput-perete - normal este zero. nclinarea lateral a capului normal, urechea atinge umrul. Unghiul vizual Hepp la normal este considerat 240-268. Semnul Schber i Schber modificat exploreaz mobilitatea coloanei lombare: se repereaz un punct situat la mijlocul distanei dintre cele dou spine iliace posterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se msoar apoi n sens

45

cranial 10 cm. Dup o flexie maxim cu genunchii perfect ntini, devine, la normal, 14,5 -15 cm. n spondilit,distana poate fi mai mic cu civa cm sau zero. Schber modificat. Se mai noteaz un semn sub L5, la 5 cm. n flexie maxim distana crete, la normal, cu 6-7 cm. Semnul Ott: Se msoar de la T1 n jos 30cm; n flexie maxim, distana devine de 33-33,5 cm, la normal. Semnul Stibor. Se msoar distana de la procesul spinos C7 la S1. n flexie maxim, distana crete cu 10cm. Distana degete-sol, normal este zero. Limitarea extensiei coloanei lombare. Limitarea rotaiei trunchiului: examinatorul cuprinde cu minile ambele creste iliace ale bolnavului n ortostatism; bolnavul execut o rotaie maxim a trunchiului de o parte, apoi de cealalt. La tentativa bolnavului de a face maxima rotaie posibil, examinatorul va nregistra o presiune puternic a pelvisului de partea opus rotaiei, creia trebuie s i se opun cu toat fora. Se poate msura distana dintre L5 i foseta jugular, nainte i dup efectuarea rotaiei. Limitarea nclinrii laterale a trunchiului. Examinatorul, situat la spatele bolnavului, cuprinde braele acestuia, imediat deasupra cotului. n acest timp, bolnavul va nclina trunchiul de o parte, apoi de cealalt. Semnul Mendel. Bolnavul st n decubit ventral. Se efectueaz o rotaie a pelvisului, odat cu rotarea extern a membrului inferior flectat din genunchi i uor extins din old. Hemipelvisul opus se menine fixat pe planul patului. Semnul trepiedului se efectueaz producnd dureri n articulaiile sacroiliace prin apsarea sacrului, cnd bolnavul se afl n decubit ventral pe un plan dur. Limitarea excursiilor toracelui. Msurarea se face la nivelul spaiului intercostal IV. Valoarea normal este de 8 cm. Este considerat un semn important pentru stadiul precoce al S. A. Distana bimamelonar, nainte i dup inspiraie. Semnul Lasgue este negativ n S. A.

46

Clinica formelor constituite Simptomatologie Timp de cteva luni sau ani, unica manifestare a unei spondilite anchilopoietice o poate constitui durerea spontan la palpare sau percuie n regiunea articulaiilor sacroiliace. Odat cu instalarea anchilozei durerile dispar. Urmeaz apoi prinderea n procesul inflamator a coloanei lombare i dorsale, manifestat prin lombalgii, dorsalgii i impoten funcional. Examenul obiectiv evideniaz o serie de aspecte. La nivelul coloanei lombare: limitarea micrii, spasmul musculaturii paravertebrale i rectitudinea coloanei lombare; la tentativa bolnavului de a realiza flexia i extensia forat, apar dureri vii, la fel i la percuia proceselor spinoase. La nivelul coloanei dorsale: dureri n centur la inspirul forat i micorarea amplitudinii micrilor respiratorii. Rigiditatea coloanei toracale prezint dou aspecte tipice: cifoza exagerat sau dispariia cifozei obinuite i nlocuirea acesteia cu o hiperextensie dorsal. Cifoza dorsal apare n stadiile avansate i se face pe seama segmentului superior; frecvent, segmentul inferior se fixeaz n rectitudine. Coloana cervical este ultima afectat de procesul inflamator. La acest nivel apar dureri spontante sau provocate de micrile de extensie; pot aprea crize paroxistice de torticolis. n timp, se ajunge la o rigiditate accentuat a cefei, capul este nclinat lateral i nainte; lordoza cervical este accentuat. Musculatura cervical, dup faza iniial de spasticitate, sufer un proces intens de atrofie. Manifestrile inflamatorii ale oldurilor i umerilor, frecvent bilaterale, sunt semne de agravare; evolueaz spre anchiloz. Hidartroza la nivelul genunchilor, frecvent unilateral. Artrite, tendinite, bursite la nivelul articulaiilor piciorului. Modificri ale strii generale: astenie, adinamie, pierderea ponderal, febr, inapeten. 47

Tratamentul Kinetic de recuperare n spondilita anchilopoietic Deoarece S. A. este o boal cu caracter evolutiv i cu un nalt grad de invaliditate, kinetoterapia trebuie nceput ct mai precoce. Obiectivele i metodele programului kinetic 1. 2. 3. 4. Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului. Meninerea supleei articulare. Meninerea unui bun tonus muscular al extensorilor paravertebrali ai trunchiului. Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale. n cazul n care s-au instalat deja deficitele morfofuncionale, se va aduga la obiective, alturi de meninere i conceptul de corectare a deficitelor. Din momentul n care boala a depit stadiul de pelvispondilit, cele dou concepte meninerea i corectarea se asociaz n diferite grade. Chestionar: Care este etiopatogena spondilitei anchilopoetice? Precizai formele de debut ale SA. Examinarea coloanei vertebrale n SA Particularitile clinice ale formelor constitutive ale SA Obiectivele programului kinetic n SA

48

11. oldul n parctica reumatologic. Coxartoza, periartrita coxofemural, bursitele periarticulare: aspecte clinice, aevaluare, obiectivele kinetoterapiei. Igiena ortopedic a oldului.
oldul n practica reumatologic Articulaia oldului sau articulaia coxofemural face parte din articulaiile portante, fiind foarte important att n static, ct i n mers. Majoritatea afeciunilor localizate la nivelul articulaiei coxofemurale, avnd caracter invalidant major trebuie tratate cu mare responsabilitate. De asemenea, meninerea unei amplitudini de micare i stabiliti convenabile, n poziie funcional trebuie s constituie o preocupare permanent n cadrul programelor de kinetoprofilaxie a decondiionrii fizice. Examenul obiectiv al oldului Examenul obiectiv al oldului se face mpreun cu examinarea pelvisului i coloanei vertebrale. Examinarea pacientului se efectueaz n ortostatism i n decubit. Inspecia n ortostatism Se vor urmri spinele iliace anterosuperioare, care trebuie s fie la aceeai nlime. La inspeia din spate se apreciaz orizontala care unete spinele iliace posterosuperioare, care trebuie s fie perpendicular pe verticala axului rahidian. Se studiaz apoi bazinul n staiune unipodal: normal, spinele iliace posterosuperioare trebuie s fie orizontale. Se observ dac exist inegaliti ale membrelor inferioare sau atitudini vicoase: coxa vara, coxa valga, coaps n flexum. Mersul este observat dup metoda standard. Inspecia n decubit dorsal. Pacientul este aezat n decubit dorsal pe un plan dur, cu coloana lombar n repaus i cu membrele inferioare ntinse i apropiate. La omul normal, n aceast poziie, membrele inferioare sunt simetrice. Linia dreapt care corespunde planului mediosagital trece prin unghiul sternal, ombilic, mijlocul simfizei pubiene i ajunge la punctul de contact dintre cele dou maleole mediale. Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale 49

care unesc proeminenele osoase simetrice biiliaca superioar, bitrohanterian, birotulian, bimaleolar sunt perpendiculare, iar ntre ele sunt paralele. Palparea. Prin palpare se caut punctele dureroase anterioare, posterioare i laterale fa de articulaie i eventuala iradiere a acestora. Msurtorile care se efectueaz n afeciuni ale oldului sunt urmtoarele: distana spino-maleolar; distana spino-trohanterian; lungimea femurului; lungimea real a membrului inferior; circumferina oldului; circumferina coapsei (la 10 cm deasupra bazei rotulei).

Msurtorile se fac comparativ. Mobilitatea activ i pasiv se apreciaz prin efectuarea bilanului articular i determinarea coeficientului funcional de mobilitate. Bilanul muscular ncheie examenul obiectiv al oldului. Se testeaz fora muscular a muchilor glutei (mare, mijlociu i mic), adductori, iliopsoas i a dreptului femural (component a muchiului cvadriceps femural).

Tipurile lezionale reumatismale ale oldului

oldul, fiind o articulaie important n cadrul lanului cinematic al membului inferior, ndeplinete dou funcii contradictorii: stabilizarea n faza de propulsie a mersului, alergrii, sriturii, dar i oscilaia membrului inferior, n faza de pendulare. La nivelul articulaiei coxofemurale se pot localiza afeciuni reumatismale degenerative, inflamatorii i abarticulare. Coxartroza Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei oldului poart denumirea de coxartroz sau artroz coxofemural. Este o afeciune relativ des ntlnit, fiind

50

n acelasi timp i cea mai invalidant dintre artroze. De obicei, se ntlnete la vrsta de 50-60 de ani. La tineri, evolueaz spre coxartroz anomaliile articulaiei coxofemurale. Etiologie n 45% din cazuri, coxartroza este primitiv, neavnd o cauz decelabil. Coxartrozele secundare pot avea cauze diverse: anomalii congenitale ale oldului: subluxaia i displazia coxofemural congenital (cele mai frecvente), protruzia acetabular, coxa plana etc.; osteonecroza aseptic a capului femural; modificri ale unghiului de nclinaie (coxa vara sau coxa vaga); coxita mai veche;

Simptomatologie Debutul bolii este insidios. Simptomele suprtoare pentru pacient sunt durerea i impotena funcional. Examen obiectiv

Bolnavul cu coxartroz trebuie examinat n mers, n ortostatism i n decubit. Afeciuni reumatismale abarticulare

n aceast categorie de afeciuni reumatismale abarticulare vom insista asupra celor mai frecvente: periartrita coxofemural i bursitele periarticulare. Periartrita coxofemural Periartrita coxofemural este o form de reumatism abarticular localizat la articulaia oldului. Este mult mai rar dect cea scapulohumeral. Simptomatologie Simptomul dominant este durerea de old localizat n zona posterosuperioar a trohanterului mare. Poate iradia pe faa posteroextern a coapsei, spre gamb sau ctre spina iliac anterosuperioar, spre creasta iliac i sacru. Durerea este de tip mecanic, accentunduse la micri, mers, oboseal. 51

Durerea nu determin o impoten funcional evident, dar poate s limiteze unele gesturi, cum ar fi ieitul din main sau din cada de baie. Mai rar, durerea poate fi violent, imobiliznd bolnavul la pat. Bursitele periarticulare Bursita trohanterian Bursita iliopsoasului Tratamentul kinetic n afeciunile oldului Aproape toate afeciunile oldului evolueaz spre coxartroz secundar, care determin disfuncionaliti de sustenie, micare i coordonare, la mers. n ntocmirea programului, kinetoterapeutul trebuie s in seama de stadiul clinic si anatomofuncional al bolii. (T. Sbenghe). Obiectivele programului kinetic n coxartroze:

scderea durerilor; creterea stabilitii; creterea mobilitii; creterea gradului de coordonare i echilibru la mers. Igiena ortopedic a oldului

Sub aceast denumire sunt grupate regulile care urmresc profilaxia secundar, profilaxia agravrii coxopatiilor. Respectarea regulilor de profilaxie secundar. reducerea sau meninerea greutii corporale sub greutatea ideal; evitarea ortostatismului i a mersului prelungit pe jos; mersul cu sprijin n baston n mna opus pentru SI i SE i pentru SF n majoritatea cazurilor; n mna homolateral n cazurile severe din SF, cu dureri accentuate i disfuncionalitate accentuat; evitarea mersului pe teren accidentat;

52

evitarea chioptrii prinr-un control voliional al mersului i prin antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic; de cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus postural la pat, cu oldurile ntinse; se vor prefera deplasrile cu bicicleta; se vor purta pantofi cu tlpi moi; se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2cm n sus; evitarea ederii prelungite pe scaun, care favorizeaz redoarea articulaiei i tendina la flexum a coapsei; repausul pe un scaun mai nalt; se va executa, de cel puin dou ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie pentru old.

Chestionar: Particularitile examenului clinic al oldului. Coxartroza: etiologie i clasificare Care sunt simptomele coxartrozei. Afeciunile reumatismale abarticulare ale oldului. Obiectivele programului kinetic n coxartroze. Profilaxia secundar n coxopatii.

53

12. Genunchiul genunchiului.

n parctica reumatologic. Gonartroza, afeciunile

inflamatorii i abarticulare. Obiectivele kinetoterapiei. Igiena ortopedic a

Genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior, avnd rol deosebit n biomecanica membrului inferior. Stabilitatea genunchiului n extensiune i permite suportarea presiunilor mari exercitate de greutatea corporal, iar amplitudinea mare a flexiunii i asigur mobilitatea necesar mersului i adaptarea piciorului la neregularitile planului de mers. Orice afectare a componentelor articulare i a muchilor motori compromite stabilitatea i/sau mobilitatea acestei articulaii. Examen obiectiv Examinarea genunchiului se face cu pacientul aezat n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensiune i cu genunchii apropiai. Inspecia poate pune n eviden, n principal, devieri ale genunchiului, cauzatoare de tulburri de static, precum i modificri de volum: Genu-flexum Genu-recurvatum Genu-varum Genu-valgum Tumefacia genunchiului, parial sau global Controlul formelor normale ale reliefurilor osoase i a raporturilor normale dintre acestea poate evidenia o mrire a volumului patelei (artroza femuropatelar). Punctele dureroase se caut prin apsarea cu pulpa indexului a urmtoarelor zone: patela, condilii femurali, interlinia articular, pes anserinus, spaiul popliteu. Pentru a stabili cu precizie nivelul interliniei articulare se flecteaz uor gamba pe coaps; n aceast poziie vrful patelei ajunge n dreptul interliniei articulare. De la vrful patelei se ntinde transversal un nur, pe urmele cruia se trage o linie cu creionul dermatograf Palparea mai poate pune n eviden prezena unor formaiuni pseudotumorale fluctuente n bursite sau n chistul popliteu Baker ocul rotulian este prezent n coleciile intraarticulare

Palparea genunchiului cuprinde cteva etape.

54

Temperatura cutanat a regiunii genunchiului Tonusul muscular al grupelor supra- i subjacente este modificat aproape n toate afeciunile genunchiului Crepitaiile se pot palpa i ausculta la mobilizarea genunchiului, combinat cu palparea regiunii La palpare se pot depista modificrile burselor sinoviale ale genunchiului.

Msurtorile, care sunt obligatorii n anumite situaii, se vor efectua comparativ: pentru determinarea gradului de hipo- sau atrofie muscular se vor msura perimetrele coapsei i gambei; pentru aprecierea gradului de tumefacie, se msoar perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei; n genu-valgum se msoar distana dintre cele dou maleole mediale, feele interne ale genunchilor fiind n contact; n genu-varum se msoar distana dintre feele interne ale genunchilor, cele dou maleole mediale fiind n contract. lungimea membrului inferior, a coapsei i a gambei.

Mobilitatea genunchiului att activ, ct i pasiv prezint modificri caracteristice n diversele afeciuni ale genunchiului. Bilanul muscular se adreseaz att muchilor coapsei, ct i ai gambei.

Tipurile lezionale reumatismale ale genunchiului

La nivelul genunchiului se pot ntlni afeciuni reumatismale degenerative, inflamatorii i abarticulare care pot compromite att stabilitatea genunchiului, ct i flexibilitatea acestuia, ambele funcii fiind indispensabile staticii i locomoiei.

55

Gonartroza Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei genunchiului. Este o form frecvent a reumatismului degenerativ, afeciunea fiind suprtoare i uneori invalidant. Procesul de uzur poate interesa separat sau mpreun cele dou articulaii femurotibial i femurorotulian. Deseori, este nsoit de o sinovit medie cu prezena unei cantiti variabile de exudat. Etiologie Gonartroza poate fi primitiv i secundar. Gonartroza primitiv este mai frecvent la femeie; apare la vrsta de 40-70 de ani. Dintre factorii incriminai n producerea gonartrozei, amintim: factorii endocrini boala este mai frecvent la femeia dup menopauz; obezitatea dou treimi din bolnavi sunt supraponderali; tulburri venoase 40% din bolnavii cu gonartroz au varice

Gonartroza secundar: Cea cu debut femurotibial este secundar: unor tulburri ale biomecanicii articulare de origine traumatic: fracturi, luxaii, entorse grave, rupturi de menisc sau de origine static: genu-varum, genu-valgum; biomecanica genunchiului mai poate fi afectat de suprancrcri de la distan a genunchiului: picior plat, anomalii ale oldului, coxartroz; unor boli localizate la nivelul genunchiului: osteocondromatoza, boala Paget, osteocondrita disecant etc.; Aspecte clinice Debutul gonartrozei este insidios. Simptomatologie Simptomul principal este durerea.

56

Impotena funcional, de grade diferite, este prezent n perioada de intensificare a durerilor. Examen obiectiv n perioada de nceput a gonartrozei, genunchiul nu prezint modificri la inspecie. La palpare se constat o sensibilitate pe faa anterioar i/sau anteromedial a genunchiului, pe interlinia articular. n gonartroz apar treptat modificri ale mobilitii. Amplitudinea flexiunii se reduce, aplecarea n genuflexiune fiind limitat. Extensiunea genunchiului devine incomplet. Instabilitatea articular poate fi cauzat fie de insuficiena structurilor care asigur stabilitatea pasiv (congruena articular, integritatea ligamentelor), fie acelor care menin stabilitatea activ. Limitarea amplitudinii de micare a felxiunii i/sau extensiunii beneficiaz de kinetoterapie numai atunci cnd este cauzat de afectarea esuturilor moi periarticulare i a capsulei articulare. Mobilitatea patologic hiperextensia sau micrile de lateralitate, poate fi protezat prin tonifierea musculaturii. Afeciuni reumatismale abarticulare La nivelul genunchiului pot exista, de sine stttoare sau n cadrul reumatismelor inflamatorii i degenerative, inflamaii ale numeroaselor burse sinoviale periarticulare. Simptomatologia este dominat de durere care poate fi spontan sau provocat de micare. Tratamentul kinetic n afeciunile genunchiului Obiectivele, metodele i mijloacele programului kinetic de recuperare a afeciunilor reumatismale ale genunchiului depind de tipul afeciunii, dar i de stadiul evolutiv al acesteia. Recuperarea genunchiului n reumatismele inflamatorii Obiective:

57

Calmarea durerilor. Prevenirea instalrii unui genu flexum ireductibil. Meninerea/ creterea amplitudinii de micare. Echilibrarea forei musculare a extensorilor i flexorilor genunchiului. Asigurarea stabilitii genunchiului. Recuperarea genunchiului n gonartroze Obiective: Prevenirea instalrii unui genu flexum ireductibil. Echilibrarea forei musculare a extensorilor i flexorilor genunchiului. Meninerea / creterea amplitudinii de micare. Asigurarea stabilitaii genunchiului. Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers. Igiena ortopedic a genunchiului Respectarea regulilor de profilaxie secundar este important pentru evoluia i prognosticul gonartrozei. Principalele reguli de igien ortopedic a genunchiului sunt: - meninerea unei greuti corporale normale; - evitarea ortostatismului i a mersului prelungit; - evitarea mersului pe teren accidentat; - mersul cu sprijin n baston; - evitarea poziiilor de flexiune maxim; - evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului; - micri libere de flexiune extensiune dup un repaus mai prelungit i nainte de trecerea n ortostatism; - corectarea cu susintoare plantare a piciorului plat; - evitarea tocurilor nalte; - evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat n genunchi.

58

Chestionar: Particularitile examenului obiectiv al genunchiului. Care sunt msurtorile obligatorii n genuvarum i genuvalgum? Etiologia i clasificarea gonartrozelor. Examenul obiectiv n gonartroz. Obiectivele programului kinetic n reumatismele inflamatorii cantonate la nivelul genunchiului. Obiectivele kinetoterapiei n gonartroz. Regulile igienei ortopedice a genunchiului

59

13. Piciorul n parctica reumatologic. Piciorul n afeciunile reumatice, iflamatorii i degenerative. Principiile i recomandrile necesare ntocmirii programului de recuperare, inclusiv a mersului.
Glezna (gtul piciorului) i piciorul alctuiesc un tot funcional, reprezentnd a treia prghie principal a membrului inferior, adaptat structural celor dou funcii: statica i locomoia. Afeciunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile componente ale piciorului au repercursiuni uneori invalidante asupra deplasrii n spaiu a individului, dar i asupra meninerii staiunii bipede caracteristice omului. Statica bolii plantare Bolta plantar poate fi comparat cu o bolt arhitectonic; cnd ambele picioare sunt alipite prin marginea lor medial, bolile lor mpreun formeaz o cupol (Saymanowski). Spre deosebire de bolta tehnic, care i suport greutatea prin forma i aezarea pieselor componente, cea a scheletului piciorului i are punctele de sprijin n micare, iar liniile de for mai puin constante. Astfel, greutatea corpului uman nu poate fi meninut dect prin ntriri suplimentare ale legturilor dintre piesele osoase i punctele lor de sprijin. Dintre elementele importante cu rol n meninerea activ a bolii plantare, amintim muchii lungi ai gambei cu tendoanele lor plantare care joac rol de ching. Bolta plantar mai este susinut de aponevroza plantar, secionarea acesteia, chiar parial, ducnd la prbuirea bolii plantare. Trabeculele osoase din substana spongioas a tarsului i metatarsului sunt dispuse paralel cu arcurile bolii plantare, ntrind architectural bolta. Astfel, transmiterea tensiunilor de presiune se realizeaz prin intermediul tibiei la talus. De aici, liniile de for se transmit n dou direcii: posteroinferior, spre calcaneu i anteroinferior spre navicular, primul cuneiform i primul metatarsian; de la calcaneu forele se distribuie spre cuboid i metatarsienii IV. i V. Rolul nclmintei nu este de neglijat n statica piciorului, modul n care se transmit forele de presiune fiind influenat n sens negativ sau pozitiv. Piciorul este astfel constituit, nct s suporte n cele mai bune condiii presiunile cnd axa lung a acestuia este perpendicular pe axa gambei. Sub aceast inciden presiunea se repartizeaz uniform la tarsul posterior i la cel anterior. Un toc excesiv de nalt accentueaz presiunea asupra tarsului anterior, calcaneul primind numai dou cincimi din greutatea corpului. Efectul este prbuirea bolii plantare. Un toc de 2cm sau purtarea unui suport 60

plantar ortopedic evit apariia piciorului plat sau amelioreaz statica, n cazul cnd acesta s-a instalat. Clasic, se consider ca arcul longitudinal medial al bolii plantare este arcul de micare, iar cel lateral este arcul de sprijin (Charpey). Rdulescu Al. i Robnescu N. consider c nu ar exista o bolt de sprijin i alta de micare, ci o singur bolt care se adapteaz funcional la modurile variate de static sau de micare, talusul fiind considerat ca o cheie a bolii. Staiunea se realizeaz pe un picior, cnd n uoar pronaie, cnd n uoar supinaie, alternativ; n felul acesta, cele dou arcuri plantare nu sunt solicitate simultan. n acest joc al bolii exist un moment n care metatarsienii mijlocii suport apsarea greutii, care se deplaseaz spre partea anterioar a bolii, i anume cnd sarcina se mut de la o bolt, la cealalt. Acelai lucru se ntmpl i n cazurile n care calcaneul este ridicat de pe sol: poziia pe vrfuri sau purtarea unui toc prea nalt la pantofi. Prin schimbul succesiv al bolilor, toate capetele metatarsienilor devin, pe rnd, puncte de sprijin. n mers, alergare, srituri, coborrea scrilor, unde intervine efortul digitigrad, greutatea se transmite prin talus navicularului i apoi metatarsienilor, cu rol de susinere. Stlpul posterior al bolii d inserie tendonului tricepsului sural, care reprezint rezultanta forelor care se opun gravitaiei, dar i muchilor plantari, factori importani n meninerea piciorului n poziie digitigrad. Examenul obiectiv al piciorului Examenul obiectiv al piciorului se va efectua n strns legtur cu cel al membrelor inferioare n totalitate, cu examinarea bazinului i a coloanei vertebrale dorsale i lombare. n cele ce urmeaz vom prezenta numai examenul obiectiv al piciorului. Inspecia se va adresa mai multor elemente. Examenul clinic al piciorului se ncepe cu stabilirea tipului de picior. Conform clasificrii propus de Lelivre, exist ase tipuri, n raport cu lungimea degetelor: egiptean, standard, grec, egal I-II, ptrat i halomegalic. Se va observa existena unor deformaii ale degetelor (anomalii congenitale, diformiti ale unghiilor, halux-valgus, degete n ciocan) sau ale piciorului (plat, scobit, equin, varus, valgum, balant).

61

Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate exercitate de nclminte asupra unei proeminene osoase. Edemul piciorului trebuie bine interpretat, putnd avea att cauze reumatismale, ct i generale(diabet, afeciuni renale, cardiace, venoase). O atenie deosebit se acord inspeciei pielii, mai ales a celei plantare. Studiul topografiei i tipului zonelor de hiperkeratoz poate da informaii asupra cauzelor i repartiiei anormale a presiunilor plantare. Se pot observa tofi gutoi, micoze etc. Tumefierile n regiunile unde exist burse sinoviale ridic problema unor inflamaii ale acestora (mai frecvent a tibialului anterior i a tendonului Achile). Palparea va cuprinde mai multe etape. Controlul raporturilor reperelor osoase maleole. Punctele dureroase se vor depista prin palparea cu pulpa indexului a anumitor zone: interlinia articular talocrural, inseria ligamentelor laterale, interlinia articulaiei mediotarsiene, baza metatarsienilor I i V, articulaiile metatarsofalangiene i interfalangiene, bursele seroase i tecile sinoviale la nivelul retinaculului extensorilor, retromaleolar medial, bursa seroas retroahilian. Se apreciaz tonusul i troficitatea muchilor gambei i piciorului. Se determin temperatura local. Modificrile de sensibilitate se cerceteaz att la picior, ct i la gamb. Bilanul neurologic se adreseaz sensibilitii superficiale, profunde i reflexelor osteoteninoase. Bilanul vasculotrofic vizeaz: boala varicoas, claudicaia intermitent, oscilometria, palparea pulsului la artera pedioas i la artera tibial posterioar. Mobilitatea pasiv i activ. Aplitudinea de micare se va msura cu goniometrul. Este limitat in artrozele i artritele articulaiilor piciorului. Bilanul muscular se adreseaz att muchilor gambei, ct i celor proprii ai piciorului. Dup testarea manual a forei musculare se va efectua testarea global clinico-funcional a grupelor musculare care asigur micrile fundamentale ale piciorului.

62

Studiul podoscopic. Se determin conturul i forma amprentei plantare, zonele de presiune la nivel plantar, modificrile survenite n timpul mersului.

Tipurile lezionale ale piciorului reumatismal Leziunile localizate la nivelul piciorului pot fi caracteristice anumitor afeciuni sau pot reprezenta forme particulare de debut ale altora. Cauzele leziunilor localizate la nivelul piciorului, degetelor acestuia i gleznei sunt multiple. Dintre acestea amintim: - artritele reumatismale; - procesele degenerative; - tulburrile statice; - algoneurodistrofiile simpatice; - traumatismele; - infeciile; - tumorile; - reumatismele abarticulare; - bolile metabolice cu localizare i articular.

Tratamentul kinetic de recuperare n afeciunile piciorului. Recuperarea mersului

nainte de ntocmirea programului recuperator, trebuie efectuat un studiu amnunit al staticii piciorului cu afeciuni reumatismale, ocazie cu care se contureaz i diagnosticul tulburrilor sprijinului pe sol. n aprecierea staticii piciorului trebuie inut cont de faptul c echilibrul omului n ortostatism nu este perfect static, ci are o component dinamic important. Deoarece centrul de greutate al corpului este situat sus(L2), n ortostatism, echilibrul nu ar putea fi meninut fr aciunea continu a tonusului musculaturii antigravitaionale: muchii paravertebrali, glutei, cvadriceps femural, triceps sural, la care particip i musculatura lojei anterioare a gambei (Pietrogrande, Joseph).

63

Att ortostatismul corect, ct i mersul depind de buna funcionalitate a tuturor articulaiilor membrului inferior att din punct de vedere al amplitudinii de micare, ct i al forei funcionale a acestora. La acestea se adaug i o for muscular bun sau foarte bun. La nceput, exerciiile se execut din poziia de decubit dorsal, apoi eznd, continunduse din ortostatism. n final, se fac exerciii de mers, fug, salturi i jocuri. Principii i recomandri n alctuirea programului de recuperare prin kinetoterapie Dei kinetoterapia ocup un loc central n reeducarea funcional a mersului, n practica medical curent metodele specifice acesteia nu sunt suficient recomandate. De cele mai multe ori, se recurge la kinetoterapie prea trziu, cnd modificrile statice i dinamice ale piciorului sunt ireversibile. Pentru aplicarea corect i cu real folos a kinetoterapiei n reeducarea funcional a mersului v prezentm cteva recomandri. Aplicarea kinetoterapiei trebuie s fie ct mai precoce, nainte de constituirea leziunilor osteocartilaginoase ireversibile i a deformailor ireductibile. Dac deformaiile sunt constituite, trebuie s se stabileasc cu precizie dac acestea in de oase, articulaii, de ligamente sau de muchii periarticulari. Diagnosticul morfologic trebuie completat cu un studiu funcional, care s precizeze ct mai precoce orice tulburri ale sprijinului piciorului pe sol, tulburri ale mersului sau ale memoriei kinestezice i coordonrii micrii membrelor. Exist situaii n care tulburrile morfofuncionale sunt prezente la toate cele trei pri ale piciorului; programele de kinetoterapie se vor ntocmi separat pentru fiecare segment afectat. nainte de ntocmirea programului kinetic se va stabili gradul de reductibilitate a deformaiilor piciorului i de reversibilitate a leziunilor. n cazurile reductibile i reversibile, cnd articulaiile sunt mobile kinetoterapia are dou obiective principale: creterea forei grupelor musculare hipotrofice i decontracturarea celor hipertone. n celelalte cazuri, kinetoterapia este util numai postoperator. n reeducerea gleznei i piciorului se recomand mai multe metode. Mobilizri pasive analitice; se fixeaz cu o mn partea proximal a articulaiei i se mobilizeaz cu cealalt mn partea distal. Ordinea n care se mobilizeaz

64

articulaiile piciorului este urmtoarea: talocrural, substragalian, mediotarsian, intermetatarsiene, metatarsofalangiene i interfalangiene. Posturri. kinetoterapeutul execut o mobilizare pasiv cu meninerea articulaiei i a muchilor n poziia permis de limitarea amplitudinii de micare permis n articulaie. Principalii muchi la care se aplic posturrile sunt muchii celor trei loji ale gambei, extensorul scurt al degetelor, scurtul flexor plantar al degetelor i al halucelui. Mobilizri active analitice n urmtoarea succesiune: flexiunea degetelor, extensiunea degetelor, flexiunea dorsal a piciorului, adducia-supinaia piciorului, abducia-pronaia piciorului, circumducia la nivelul gleznei. Mobilizrile active se fac la nceput fr gravitaie, apoi cu gravitaie i, n final, contra unei rezistene. n etapa urmtoare, n programul kinetic se introduc mobilizri active ce conin mai multe micri analitice. Din combinarea diverselor micri analitice se pot concepe multiple exerciii reeducative adaptate fiecrui caz n parte. Individualizarea programului va ine cont de tipul deformaiei, de gradul de reductibilitate al acesteia, de grupele musculare hipo-sau atrofice i de cele hipertone sau cu tendin la retractur. Chestionar: Statica bolii plantare. Biomecanica sprijinului plantar. Particularitile examenului obiectiv al piciorului. Care sunt tipurile lezionale ale piciorului reumatismal? Recuperarea mersului: principii i recomandri.

65

14.

Principiile

generale

ale kinetoterapiei

procesele

inflamatorii articulare. Cauzele deficienelor funcionale n bolile reumatice i recomadri de recuperare ale acestora.
Suferinele articulaiilor periferice, indiferent de etiologie, prezint clinic aceleai semne date de procesul inflamator articular. Conduita kinetoterapeutic este dictat de realitile clinice. Dac o articulaie este tumefiat, cald, dureroas, cu mobilitatea limitat, important nu este denumirea bolii, ci gradul n care sunt prezente semnele clinice amintite mai sus. Indiferent de cauz, procesul inflamator articular este cantonat la nivelul membranei sinoviale, capsulei articulare, tecilor i burselor sinoviale; din cauza inflamaiei sinovialei, lichidul sinovial este secretat n exces. ngroarea sinovialei i excesul de lichid sinovial cauzeaz o presiune crescut intraarticular, ceea ce tensioneaz structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice ncercare de ntindere ale acestora (micare articular), cauznd durerea. n acelai timp, contractura muscular reflex cauzeaz redoare articular i scderea amplitudinii de micare pe grupele flexoare i adductoare; contractura muscular este un mijloc reflex de protecie a articulaiei inflamate. Cronicizarea procesului inflamator articular duce treptat la distrugerea cartilajului articular, leziuni capsulare i ligamentare, cauze ale dezaxrii i deformrii articulare. Procesul inflamator articular poate evolua n trei stadii-acut, subacut i cronic, n funcie de semnele clinice i de durata procesului inflamator, bolile se ncadreaz n unul din cele trei stadii de evoluie. Unii autori descriu i o faz cronic activ, n care procesul inflamator evolueaz ntr-un grad sczut, dar pe o perioad lung de timp (ex. poliartrita reumatoid, spondilita anchilopoietic).

66

Obiectivele i metodele kinetoterapiei n funcie de faza evolutiv

n faza acut se urmresc: reducerea durerii i a inflamaiei: imobilizare articular (ortez, bandaj gipsat, repaus simplu n postura antalgic), traciune uoar n ax, periaj sau masaj cu ghea; meninerea mobilitii articulare: mobilizri pasive, autopasive, pasivo-active, fr a ntinde esuturile; posturri n poziii extreme (cu atele) alternante sau posturri simple n poziii funcionale; exerciii de mobilizare activ ampl contralateral i axio-periferic; meninerea forei i a rezistenei musculare: exerciii izometrice.

n faza subacut se urmresc: reducerea durerii i a inflamaiei: la fel ca la faza acut; meninerea mobilitii articulare: identic ca n faza acut, dar la limita amplitudinii de micare posibil se poate tenta o forare pentru ctigarea amplitudinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare i scripetoterapie; posturri, chiar forate pn la limita de toleran a durerii; meninerea forei i rezistentei musculare: exerciii izometrice; micri active cu rezisten; activiti ocupaionale fr ncrcare intens. n faza cronic-activ se urmresc: combaterea inflamaiei i tendinitei distructive cu consecinele acestora: posturri n conditii funcionale, utilizarea unor echipamente protective i ajuttoare (ex. orteze, obiecte casnice adaptate), un raport favorabil ntre activitatea i repausul articular; meninerea mobilitii articulare: exerciii pasive, pasivo-active, active pe amplitudini maxime, terapie ocupaional individualizat i adecvat pacientului; meninerea forei musculare: exerciii izometrice, dinamice cu rezisten progresiv. 67

Cauzele deficitelor funcionale n bolile reumatice i recomandri de recuperare ale acestora prin kinetoterapie Manifestrile bolilor reumatice, n majoritatea acestora, sunt cauzate de afectarea unuia sau mai multor componente ale sistemului neuromusculoarticular, i anume: sistemul nervos, sistemul muscular i sistemul articular. n ceea ce privete sistemul nervos, n cazul bolilor reumatice intr n discuie numai sistemul nervos periferic care poate fi interesat de modificrile morfopatologice articulare (de exemplu sciatica n hernia de disc). Limitarea amplitudinii de micare cauzat de esutul moale apare n situaiile n care mobilizarea unei articulaii este restricionat. Dintre cauzele restriciei de mobilizare articular, amintim: durerea care nsoete inflamaia articulaiei (exemplu, poliartrita reumatoid, spondilita anchilopoietic), scderea forei musculare, spasmul muscular, contractura muscular, arsurile etc. Poate aprea i la subiecii care, prin stilul de via, i limiteaz amplitudinile maxime de micare articular (exemplu, decondiionarea aparatului locomotor la sedentari i la cei de vrsta a treia). n urma restriciilor de mobilitate se produc unele modificri adaptative. Pierderea forei musculare este un deficit funcional important, care constituie obiectul de baz al recuperrii prin kinetoterapie. Cauzele scderii/pierderii forei musculare pot fi grupate astfel: scderea utilizrii unui grup sau mai multor grupe musculare, pn la blocarea total a activitii musculare, n condiiile n care muchii primesc comenzi activatoare normale; comanda central de activare muscular nu mai pleac n mod normal; comanda central exist, dar cile de conducere a acesteia spre muchi sunt afectate, muchiul neprimind influxul nervos; metabolismul muscular patologic nu mai poate asigura o contracie muscular normal. Modaliti de refacere a amplitudinii de micare. nainte de a stabili metodologia de rectigare/ameliorare a mobilitii articulare, trebuie s cunoatem cauzele care au determinato, indiferent de boala reumatic pe care o prezint pacientul. Boala reumatic- etiopatogenia, aspectele clinice, stadiul evolutiv, este luat n considerare numai n aprecierea modului de aplicare a metodelor kinetice alese.

68

Pentru refacerea mobilitii articulare prin interesarea esutului moale se recomand: stretchingul muscular i al esutului conjunctiv; inhibiia activ numai pentru muchi.

Pentru refacerea mobilitii articulare prin interesarea articular se indic: mobilizri: rulare, alunecare, rsucire, compresie, traciune; manipulri.

Modaliti de cretere a forei musculare Metodele i tehinicle folosite n tratamentul kinetic cu scopul creterii forei musculare se bazeaz pe substratul morfologic i pe factorii de care depinde fora de contracie a unui muchi. 1. Exerciiul rezistiv este un exerciiu activ n care contracia muscular, dinamic sau static, trebuie s lupte cu o for extern care i se opune. Un muchi nu poate s-i creasc performana dac nu este antrenat prin exerciiul rezistiv (T. Sbenghe). Fora extern care creeaz rezistena poate fi manul (indicat atunci cnd fora muscular este foarte slab) sau mecanic (aparatele utilizate permit aprecierea valorii rezistenei i progresivitatea acesteia). Exerciiile rezistive cresc fora, rezistena i puterea muscular. Exist trei tipuri de exerciii care folosesc rezisten la contracie, aceasta putnd fi izometric, izotonic i izokinetic. Atenie! Exerciiile rezistive sunt contraindicate n inflamaia articular sau muscular i n situaii n care n timpul efecturii exerciiului apare durerea articular sau muscular, care persist mai mult de 24 de ore. Contracia muscular izometric trebuie s ndeplineasc cteva condiii, n ceeea ce privete tensiunea dezvoltat n muchi, durata contraciei izometrice i lungimea muchiului la care se execut izometria. Izometria cu o tensiune care reprezint 20%-35% din tensiunea maxim posibil menine fora muscular existent. Hipertrofia muscular i deci, creterea forei musculare se obine atunci cnd izometria dezvolt o tensiune de 60% din cea maxim a muchiului antrenat.

69

n ceea ce privete durata meninerii tensiunii maxime posibile, se recomand n scop terapeutic, 3-5-6 secunde pentru o contracie. T. Sbenghe recomand grupaje de 3 contracii izometrice de 6 secunde, cu pauz ntre contracii de 20-30 secunde;grupajul se repet de cteva ori pe zi. Hettinger, Mller,Rose recomand o singur contracie izometric cu durata de 6 secunde, o edin pe zi => exerciiu unic scurt izometric zilnic;pentru a obine rezultate, muchiul trebuie s ating 60% pn la 70% din fora maxim posibil.

n ceea ce privete lungimea muchiului, fora dezvoltat de acesta este cea mai mare la lungimea maxim iniial. S-a demonstrat faptul c, tensiunea dezvoltat de muchiul n izometrie depinde i de braul momentului muchiului.

Pentru antrenarea forei musculare, se recomand ca exerciiul izometric s fie precedat de un efort dinamic, care asigur o mai bun coordonare nervoas i o nclzire musculoarticular, prin micri libere sau stretching. Contracia muscular izoronic, fr ncrcare, nu crete fora muscular. Exist i excepii: un muchi de for 2 i poate crete fora prin contracii izotone n timpul micrilor fr gravitaie sau, cu gravitaie cnd fora este de 2, -3. La un muchi de for 4 i 5, fr ncrcare, nu se obine nici hipertrofia muscular i nici creterea forei musculare. Contraciile dinamice cu rezisten att cele concentrice, ct i cele excentrice, au ca efect creterea forei musculare numai dac raportul dintre capacitatea muchiului i valorea rezistentei este adecvat. Pentru creterea forei musculare i pentru obinerea hipertrofiei musculare, cele mai utilizate n slile de kinetoterapie sunt exerciiile care utilizeaz contraciile musculare izotonice, acestea avnd unele avantaje: determin o coordonare nervoas mai bun, antreneaz n mod egal toate fibrele musculare pe ntreaga amplitudine de micare, antreneaz n acelai timp i muchii sinergiti i fixatori; de asemenea, pstreaz/rectig imaginea motorie. n funcie de valoarea rezistenei aplicate, exist mai multe tipuri de exerciii care utilizeaz contracia muscular izotonic, cu scopul hipertrofierii i creterii forei musculare a muchiului antrenat. Contracia muscular izokinetic este o metod care utilizeaz o aparatur special care permite acomodarea rezistenei pe tot parcursul amplitudinii de micare la o velocitate

70

fix. Aceast metod are unele avantaje: muchiul se contract dinamic la capacitatea sa maxim pe ntreaga amplitudine de micare, n tot timpul exerciiului, nu exist pericolul lezrii musculare, scade forele compresive articulare la viteze mari. Chestionar: Care sunt obiectivele i metodele kinetoterapiei n fazele acut i subacut ale proceselor inflamatorii articulare? Limitarea amplitudinii de micare: cauze i modalitatea de refacere a AM. Modaliti de cretere a forei musculare. Care sunt cauzele scderii forei musculare?

71