You are on page 1of 3

........................................................................

(Klinik ismi)

EXCİMER LASER CERRAHİSİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

Hasta Adı Dosya No Tarih


………………. .. …………….. ………………………
Bu formdaki bilgi size ameliyat için bilgilendirilmiş olarak karar verebilmeniz için ve bu kararınızın
yazılı olarak kayıt edilmesi için verilmiştir.

........................................................ Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki kırma kusurunun tedavisi için


başvurmuş bulunmaktasınız. Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze ………………………………………
…………… tanısı konulmuştur.
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Mevcut kusurun düzeltilmesi için Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze EKSİMER LASER yapılacaktır.
Bu ameliyatın amacı, göz(ler)inizdeki kırma kusurunu düzeltmektir.
Eksimer laser, kırma kusurlarını düzeltme yöntemlerinden yalnızca biridir. Kırma kusurlarını
düzeltmenin başka seçenekleri (gözlük, kontakt lens gibi) vardır. Bu cerrahi sağlığınız için ve tıbbi
olarak kesinlikle şart değildir ve tamamen sizin isteğinize ve tercihinize bağlıdır. Bu ameliyat acil
değildir, ameliyatı gerekli kılan her hangi bir tıbbi durum yoktur.
Tedavi Başarı Şansı ve Süresi:
Eksimer laser, her hangi bir komplikasyon gelişmediği sürece, 5.5 diyoptri miyopi, 3.0 diyoptri
hipermetropi ve 2.0 diyoptri astigmatizmaya kadar olan kırma kusurlarını düzeltilmesinde %90 ve
üzerinde başarılıdır.
Görmeniz genellikle 4-5 gün içinde araba kullanacak ve çalışabilecek düzeye ulaşır. Bu süre boyunca
enfeksiyona karşı gerekli önlemleri almanız -dinlenmeniz, işe gitmemeniz, fazla kişi ile temas
etmemeniz, kalabalık ortamlara girmemeniz, sigara dumanına maruz kalmamanız- gereklidir.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:
Eksimer laser, tüm ameliyatlar gibi bazı riskler taşır ve komplikasyonlar gelişebilir. En dikkatli ve iyi
yapılan cerrahiye rağmen komplikasyonlar ve yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu riskler ve
komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır. Ayrıca, şu aşamada anlaşılamayan ve daha sonra ortaya
çıkabilecek riskler de olabilir. Bunlar çok çok nadir olarak gerçekleşmektedir. Ancak, bu sizin
gözünüzde gerçekleşirse, görmeniz şu andakinden kötü bir düzeye inebilir ve gözlük veya kontakt
lensler ile ameliyat öncesi düzeye düzeltilemeyebilir.
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
1. Cerrahi sırasında kullanılacak eksimer laser cihazı, keratom veya her hangi bir alet düzgün
çalışmayabilir. Bu cerrahinin tamamlanmadan durdurulmasını gerektirebilir. Bu durum görme
kaybına yol açabilir veya açmayabilir.

1
2. Tüm ameliyatlarda olduğu gibi, anesteziye, ilaçlara ve diğer faktörlere bağlı komplikasyonlar
gelişebilir. Olabilecek tüm komplikasyonları belirmek mümkün değildir, dolayısıyla bu
formdaki komplikasyon listesinde eksikler olabilir.
Ameliyat sonrasında oluşabilecek görme kalitesini azaltabilecek komplikasyonlar:
1. Ameliyat sonrasında hafif veya şiddetli enfeksiyon gelişebilir. Hafif enfeksiyon antibiyotikler
ile tedavi edilebilir ve genellikle kalıcı görme kaybına yol açmaz. Şiddetli enfeksiyonlar,
antibiyotikler ile başarılı tedavi edilse bile kısmen kornea bulanıklığına yol açabilir. Bu durum
laser ve ameliyat ile düzeltilebilir veya düzeltilemeyebilir.
2. Çok çok nadir görülmekle birlikte, görmeyi tehdit edebilecek başka komplikasyonlar (kornea
incelmesi (ektazi), uçuşmalar (floaters) ve retina dekolmanı, kanama, damar tıkanıklığı,
katarakt gelişimi) da bildirilmiştir.
Ameliyat sonrasında oluşabilecek görmeyi tehdit etmeyen yan etkiler:
1. Ameliyat sonrasında görme kalitesinde zaman zaman azalma, ışığa ve parlamaya karşı
hassasiyet, görme keskinliğinde değişiklikler olabilir. Bunlar genellikle geçici olup ameliyat
sonrası 3-4 ayda düzelmekle birlikte çok nadiren kalıcı da olabilir.
2. Korneanızda puslanma (“haze”) gelişebilir. Bu durum genellikle geçicidir ve görmeyi
etkilemez.. Kalıcı olması durumunda laser ile tedavi edilebilir.
3. Ameliyattan sonraki 4-5 gün gözlerinizde ağrı veya yanma, batma, sulanma olacaktır.
Ameliyat sonrasında görmeniz düzelene kadar –genellikle 5 ila 7 gün- araba
kullanamayacaksınız ve çalışamayacaksınız.
4. Ameliyattan sonra 3-12 ay ilaç ve güneş gözlüğü kullanmanız gerekecektir. Düzenli ilaç ve
güneş gözlüğü kullanmayı aksatmanız ameliyat sonucumu olumsuz etkileyebilir.
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda ortaya çıkacak sonuçlar:
Eksimer laser, bu rahatsızlığı düzeltme yöntemlerinden yalnızca biridir, başka tedavi seçenekleri de
(gözlük, kontakt lens gibi) vardır; bu cerrahi sağlığınız için ve tıbbi olarak kesinlikle şart değildir ve
tamamen ilgili kişinin isteğine ve tercihine bağlıdır.
Hasta Onamı:
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum. Yukarıda anlatılan bilgilere ek olarak, eksimer laser cerrahisi,
sonuçları, olabilecek komplikasyonlar; cerrahi sonrası yapmam ve yapmamam gerekenler ile ilgili de
detaylı olarak bilgilendirildim. Ayrıca, ilgili sorularımı da sordum ve cevaplarını aldım. Yapılacak olan
müdahalelenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
Önerilen tedaviyi, sonuçlarını ve risklerini bilerek kabul ediyorum. Cerrahi esnasında ortaya
çıkabilecek şartlara göre, gereğinde müdahelenin değiştirilmesini ve genişletilmesini de kabul
ediyorum.
Bana yapılacak olan cerrahi esnasında ve sonrasında oluşabilecek organik, fonksiyonel ve psişik her
türlü komplikasyonu ve yan etkiyi; cerrahiye bağlı uğrayabileceğim maddi ve manevi kayıpları kabul
ediyorum.

2
Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması planlanan EKSİMER LASER ameliyatının Dr. ………
…………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından
gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Cerrahi öncesinde ve sonrasında; gözlerime ait verilerin, kayıtların ve sonuçların akademik
araştırmalarda kullanılmasını kabul ediyorum. Bu araştırmalar için doktorum tarafından gerekli
görülen cerrahi öncesi ve sonrası tüm tetkikleri kabul ediyorum ve yaptırmayı taahhüt ediyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu
imzalıyorum.

Hastanın Adı-Soyadı : ….……………………… İmzası:………….. Tarih:

Hasta vasisi/yakının Adı Soyadı:………………………….. İmzası:………….. Tarih:


(Yakınlığı:……………………..)
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin
sağlık için ve tıbbi olarak kesinlikle şart olmadığı ve tamamen ilgili kişinin isteğine ve tercihine bağlı
olduğunu, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak
olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici
açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası
ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.

Doktorun Adı Soyadı :….. ……………………… İmzası:………….. Tarih: