You are on page 1of 34

1

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE


PLACE: NHPP [Escribir texto]

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

INDICE
Hipertensin Pulmonar Persistente en el Recin nacido. Limpieza Ineficaz de las Vas Areas. Deterioro del Intercambio de Gases. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea. Riesgo de Infeccin. Disminucin del Gasto Cardiaco. Deterioro Parental. Mapa Mental de Hipertensin Pulmonar Persistente en el Recin Nacido. Referencias bibliogrficas y electrnicas. Participantes. 3 14 17 20 23 26 29 31 32

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO Definicin La HPPRN es un sndrome de falla respiratoria aguda caracterizado por elevacin sostenida de la resistencia vascular pulmonar (RVP) que produce hipertensin persistente de la arteria pulmonar despus del nacimiento, que ocasiona cortocircuitos extra -pulmonares de derecha a izquierda de sangre no oxigenada a travs del conducto arterioso (CA) y foramen oval (FO) con hipoxemia severa y acidosis secundarias. Epidemiologa La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN) se presenta en aproximadamente 1,9 por 1000 recin nacidos y puede ser ms frecuente en los pases en desarrollo. Hay pruebas slidas a favor del xido ntrico inhalado (ONi) y la oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO, por sus siglas en ingls) en el tratamiento de la HPPRN. Sin embargo, muchos pases en desarrollo no tienen el acceso o la pericia tcnica que se requiere para estos costosos tratamientos. El sulfato de magnesio es un vasodilatador potente y, por lo tanto, tiene la capacidad de reducir las altas presiones arteriales pulmonares

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

asociadas con la HPPRN. Si se comprueba que el sulfato de magnesio es eficaz para el tratamiento de la HPPRN, podra constituir un tratamiento capaz de salvar vidas y eficaz en funcin de los costos. Factores de riesgo I. Muscularizacin excesiva de las arterias pulmonares (mortalidad mayor del 50%) Hipoxia fetal o estrs intrauterino crnico, toxemia, hipoxemia materna, gestacin prolongada, disfuncin placentaria, SAM. Constriccin intrauterina del ductus arterioso: aspirina, salicilatos, indometacina, ibuprofeno, naproxeno. Idioptica Malformaciones: displasia alveolo capilar (mortalidad mayor del 90%) II. Desarrollo vascular pulmonar normal con vasoconstriccin pulmonar funcional condicionada por substancias vasoactivas o Mala adaptacin (80% buen pronstico) Asfixia perinatal (mal pronstico en casos severos) Enfermedades pulmonares (SAM, Neumona, SDR, TTRN) Infeccin por estreptococo del grupo B Problemas metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica) Sepsis, choque sptico (mal pronstico en casos severos). III. Disminucin del nmero total de vasos pulmonares o hipodesarrollo (mortalidad del 40-60%) Hernia diafragmtica congnita Hipoplasia pulmonar congnita o SDM de Potter Quistes pulmonares. IV. Obstruccin al flujo pulmonar (buen pronostico) Policitemia Hiperfibrinogenemia.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

Signos y sntomas El cuadro clnico es variable y depende muchas veces de la patologa asociada. Los recin nacidos afectados generalmente son de trmino o postrmino con buen peso al nacer o con RCIU. En la historia clnica materna podemos encontrar antecedentes de madre fumadora, ingesta prenatal de antiinflamatorios no esteroides o antidepresivos (SRI), tero inhibicin con indometacina, hipoxia fetal crnica o aguda con SFA, liquido amnitico teido de meconio, oligohidramnios, HDC, ruptura prematura de membranas, colonizacin vaginal o corioamnionitis.7-8 En el 30% de los casos existe el antecedente de asfixia perinatal y en el 60% de hipoxia severa por enfermedad parenquimatosa pulmonar (SAM, neumona, SDR o TTRN). El signo clnico predominante es la cianosis que se acompaa de grados variables de dificultad respiratoria con taquipnea y taquicardia. Inicialmente presentan cianosis intermitente que progresa a cianosis persistente, rpidamente progresiva y que mejora poco con altas concentraciones de oxgeno. Otro signo observado es la labilidad de la oxigenacin que se caracteriza por cambios intermitentes de coloracin (de rosados a cianticos en minutos) y oscilaciones amplias de la PaO 2 y SO2 en forma espontnea durante el llanto, estimulacin, tratamientos efectuados (aspiracin, pasaje de sondas, inyecciones) o cambios de posicin del neonato. Aunque este signo se seala como patognomnico es posible observarlo en casos de enfermedad parenquimatosa pulmonar grave, cuando el desequilibrio entre la ventilacin y perfusin es importante. La auscultacin cardiovascular cuidadosa revelar precordio prominente o desdoblamiento simple del componente pulmonar del 2 ruido cardiaco el cual puede ser intenso con caractersticas de repique denominado de tamborn (S2 simple) y que al parecer desaparece cuando hay resolucin de la HPPRN. En el 50% de los casos encontramos soplo sistlico de

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

eyeccin en el borde esternal inferior izquierdo por regurgitacin tricuspdea. En casos severos de este sndrome podemos observar datos de mala perfusin e hipotensin, disminucin del gasto cardiaco y dificultad para mantener un volumen intravascular adecuado. Diagnstico El diagnstico de HPPRN puede establecerse en base a los antecedentes, evolucin clnica con dificultad respiratoria, cianosis y labilidad de la oxigenacin. Pruebas gasomtricas (hiperoxia, pre y posductal, hiperventilacin-hiperoxia) y radiografa de trax. Sin embargo el diagnstico definitivo se realiza al demostrar la HP por ecocardiograma. Gases Sanguneos Arteriales. En neonatos con HPPRN observamos hipoxia progresiva que lleva a hipoxemia persistente con PaO2 menor de 50 mmHg a pesar de FiO 2 al 100%. La PaO2 puede disminuir de 100 a 40 mmHg en cuestin de minutos y puede desarrollarse acidosis mixta con pH menor de 7.25 Es necesario un monitoreo cuidadoso de los gases en sangre arterial para calcular el gradiente alveolo-arterial de oxgeno (AaDO2) y el ndice de oxigenacin (IO), los cuales son tiles para valorar la gravedad de la HPPRN. Un IO mayor de 25 o AaDO2 mayor de 610 mmHg, indican una enfermedad grave. Pruebas Gasomtricas. Desde hace ms de 2 dcadas estas pruebas se han utilizado con la finalidad de establecer el diagnstico presuntivo de HPPRN, aunque hasta la fecha no han sido adecuadamente validadas.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

Prueba de hiperoxia. Al paciente se le administra FiO2 al 100% por 5 a 10 minutos, posteriormente la PaO 2 es comparada con la PaO2 obtenida previamente. Un incremento en la PaO2 >150mmHg sugiere enfermedad parenquimatosa pulmonar, pero si la PaO2 no aumenta y el neonato persiste hipoxmico (PaO2 <50 mmHg) esto probablemente se debe a un shunt verdadero de derecha a izquierda y el diagnstico diferencial se limita a cardiopata congnita ciangena e HPPRN. Diferencia de oxigenacin pre y postductal. En la HPPRN puede producirse un cortocircuito en el AO, el CA, o ambos. Cuando el cortocircuito ocurre exclusivamente en el CA los gases sanguneos arteriales extrados preductalmente (arteria radial derecha o temporal derecha) son mayores que los gases postductales (umbilical o extremidades inferiores). Una diferencia mayor de 15-20 mmHg debe considerarse significativa; una prueba negativa no excluye el diagnstico pues el cortocircuito a nivel auricular no produce esta diferencia (40% de los casos). Esta prueba tambin puede realizarse con oximetra transcutnea. Se emplean dos oxmetros con un sensor colocado en la parte superior derecha de la pared torcica (preductal) y el otro en la parte inferior izquierda del abdomen (postductal). Como alternativa puede usarse el oxmetro de pulso con un sensor colocado en el pulgar derecho (preductal) y otro en el dedo grande del pie izquierdo (postductal). Una saturacin mayor del 10% preductal que la postductal sugiere un cortocircuito de derecha a izquierda por el conducto arterioso. Prueba de hiperventilacin hiperoxia. Con FiO2 al 100% se hiperventila al neonato hasta llegar a una PaCO 2 crtica por lo general de 20 a 25 mm Hg, si se produce un aumento acelerado en la PaO2 al disminuir la PaCO2 se infiere que existe HPPRN. Un incremento de la PaO2 de ms de 40 mmHg o de la saturacin transcutnea de ms del 15% en respuesta a la hiperventilacin sugiere este sndrome, mientras que una prueba negativa apoya cardiopata congnita ciangena. El peligro de sta tcnica es

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

que frecuentemente conduce a un trata-miento con hiperventilacin constante con los riesgos consecuentes de la exclusin de otras modalidades teraputicas, lo que puede evitarse si se hiperventila manualmente al paciente con bolsa y mscara con diferentes frecuencias y presiones para saber que combinacin es la que proporciona mayor oxigenacin. Radiografa de Trax. En HPPRN idioptica la radiografa de trax es usualmente

normal, o puede mostrar leve o moderada cardiomegalia con disminucin del flujo sanguneo pulmonar. En los casos en que existe afectacin del parnquima pulmonar los hallazgos radiolgicos son variables (SAM, neumona, SDR) y no correlacionan con la gravedad de la hipoxemia. La radiografa de trax tambin es til para descartar hernia diafragmtica congnita y sndromes de escape de aire pulmonar. Ecocardiograma bidimensional con doppler pulsado en color. Con el doppler pulsado en color podemos establecer el diagnstico definitivo de HPPRN. El nivel del cortocircuito se puede delinear claramente, se puede definir la direccin y el nivel del shunt de derecha a izquierda en el DA, FO, o ambos. La magnitud de la hipertensin pulmonar puede estimarse en base a la velocidad del chorro regurgitado en la vlvula tricspide o pulmonar en el 80% de los casos. Por otra parte el ecocardiograma nos provee tambin informacin muy especfica acerca de la integridad estructural del corazn. Estudios seriados de ecocardiografa bidimensional son benficos para determinar el volumen cardiaco minuto, la funcin de bomba y la respuesta cardiaca a los agentes inotrpicos.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

Tratamiento Los neonatos con HPPRN representan tal vez el problema de manejo mdico ms difcil de la UCIN y su tratamiento requiere de todos los recursos disponibles de la neonatologa moderna. Ellos deben ser manejados por mdicos experimentados en este problema y atendidos en un medio hospitalario adecuado. Un diagnstico temprano y la referencia oportuna del paciente a un centro hospitalario que cuente con los recursos necesarios para su manejo, puede limitar la mortalidad y disminuir la morbilidad asociada con la HPPRN. Una vez efectuado el diagnstico debemos establecer la etiologa o causa de este sndrome, ya que el tratamiento puede ser diferente segn los mecanismos fisiopatolgicos involucrados. Los principios generales del tratamiento se resumen en: 1) Mantener una oxigenacin adecuada y minimizar el barotrauma Ventilacin conservadora o gentil Hiperventilacin Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria ECMO El tratamiento es principalmente de soporte y dirigido a apoyar aquellas medidas que permiten disminuir la resistencia vascular pulmonar y mantener una adecuada oxigenacin tisular adems de tratar la causa pulmonar asociada. General: Resucitacin precoz, monitoreo, adecuado aporte de oxgeno y ambiente termal neutro.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

10

Oxgeno: Es un vasodilatador por lo que debe ser administrado al 100% con la intencin de revertir la vasoconstriccin pulmonar. La PaO2 debe mantenerse en rango de 50 90 mm Hg. Debe evitarse la hipoxemia persistente, especialmente en el prematuro. Ventilacin asistida: La acidosis respiratoria puede aumentar la resistencia vascular pulmonar por lo que debe mantenerse una ventilacin normal (PaCO2 35 40 mm Hg). Se debe notar que la estrategia ventilatoria va a depender de la presencia o ausencia de enfermedad del parnquima pulmonar. En nios sin enfermedad pulmonar (hipoxemia dado principalmente por el shunt) se debe facilitar el gasto cardiaco usando presiones bajas y tiempos inspiratorios cortos. En pacientes con enfermedad pulmonar asociada (hipoxemia principalmente dado por la mala distribucin) se deben usar estrategias de reclutamiento alveolar con mantencin de un buen volumen residual pulmonar de reposo. Si la enfermedad es severa se recomienda ventilacin oscilatoria de alta frecuencia. Surfactante: Debe ser administrado segn la recomendacin en patologa pulmonar, pero parece no tener efecto sobre la hipertensin pulmonar persistente. Sedacin: La agitacin puede agravar la hipertensin pulmonar por lo que sedacin con morfina (carga 100 150 mcgr/kg en una hora, infusin continua 10 20 mcgr/kg/hr) o fentanil (1 5 mcgr/kg) est indicada. Si no se logra acoplar al recin nacido con el ventilador se puede utilizar pancuronium, pero esta prctica debe ser evaluada cuidadosamente por sus efectos adversos.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

11

Indice de oxigenacin: Este ndice es utilizado para evaluar la severidad de la hipoxemia en la hipertensin pulmonar persistente y guiar decisiones como la administracin de Oxido Nitroso y utilizacin de ECMO. La frmula para calcularla es: (presin media de la va area x FiO2 PaO2) x 100. Un ndice de oxigenacin alto indica una falla respiratoria hipoxmica severa. Soporte hemodinmico: Una resistencia vascular disminuida o un gasto cardiaco bajo pueden aumentar el shunt de derecha a izquierda, de ah que el soporte hemodinmico es necesario en pacientes con hipertensin pulmonar persistente. Se debe mantener un buen volumen intravascular con el adecuado aporte de volumen y reemplazo de glbulos rojos para mantener una concentracin de Hb de 15 g (hematocrito de 40 45%). Se recomienda comenzar con Dopamina (2.5 a 10 mcg/kg/min) en dosis crecientes hasta alcanzar una presin media mayor de 50 mm Hg, presin que minimizara el shunt. Correccin de la acidosis: La acidosis aumenta la resistencia vascular pulmonar por lo que debe ser controlada y corregida, pero la infusin de lcalis no est recomendada ya que su uso est asociado a un mayor requerimiento de ECMO y suplementacin de oxgeno a los 28 das, aunque no est claro si estos resultados son efectos de la terapia o de la gravedad de los recin nacidos en los que se utiliz. Oxido ntrico (ON) inhalado: El xido ntrico endgeno reg ula el tono vascular produciendo relajacin. Inhalado es un vasodilatador pulmonar selectivo, su administracin disminuye la presin de la arteria pulmonar y la razn presin de arteria pulmonar/presin arterial sistmica. La oxigenacin mejora en la medida que los vasos se dilatan en reas bien ventiladas del pulmn, redistribuyendo flujo sanguneo desde regiones con ventilacin disminuida y por lo

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

12

tanto reduciendo el shunt. En la circulacin el ON se combina con la hemoglobina convirtindose rpidamente en metahemoglobina y nitrato por lo que hay poco efecto en la presin sistmica. El ON inhalado reduce la necesidad de ECMO en nios recin nacidos de trmino y pretrmino con HPPRN severa sin aparente toxicidad (40), mejora la oxigenacin en la mitad de los casos que reciben la droga. La toxicidad del ON incluye metahemoglobinemia secundario a inhalacin en exceso o por un metabolismo disminuido, injuria pulmonar por lo mismo y contaminacin del aire ambiental. No obstante lo anterior el ON inhalado es seguro cuando est suficientemente monitorizado. Se han observado tiempos de sangra prolongados en paciente en tratamiento con ON pero sin sangramientos significativos. En algunos centros se utiliza el ON en recin nacidos de trmino y cercanos al trmino (EG > de 34 sem) con una falla respiratoria severa definida como un IO > 25 con mximo soporte ventilatorio convencional o con ventilacin de alta frecuencia, que tienen una ecocardiografa que descarta cardiopata congnita. Generalmente se utiliza ON inhalado en 20 ppm esperando una mejora de un 20% en la oxigenacin, lo que ocurre a los 20 minutos. Luego el ON se disminuye en la medida que la oxigenacin mejora. Se deben monitorizar la concentracin de metahemoglobina srica y los niveles de dixido de nitrgeno en el aire ambiental.
Recomendacin Nivel Los nios nacidos de trmino o cercanos al trmino con falla respiratoria hipoxmica, que no responden a la terapia habitual, se 1a benefician del uso de xido nitrico inhalado excluyendo a los recin nacidos con hernia diafragmtica.. (R19) Grado A

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

13

Oxigenacin por membrana extracorporea (ECMO). Aproximadamente el 40% de los recin nacidos con falla respiratoria severa y HPPRN, con aporte de ON requieren ECMO por 5 a 6 das.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

14

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE


Dominio 11: Seguridad / Proteccin. Clase 2: Lesin Fsica.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
DEFINICIN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas areas permeables. Etiqueta (problema) (P) Limpieza ineficaz de las vas areas (00031)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN
Desviacin grave del rango normal. Desviacin sustancial del rango normal. Desviacin moderada del rango normal. Desviacin leve del rango normal. Sin desviacin del rango normal. Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno. 1 2 3 4 5

PUNTUACIN DIANA

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vas respiratorias.

Frecuencia respiratoria. Capacidad para eliminar secreciones.

MANTENER A: AUMENTAR A: 10

Factores relacionados (causas) (E) Va area artificial.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Cambios en la frecuencia respiratoria. Cianosis. Excesiva cantidad de esputo.

Acumulacin de esputos. Cianosis.

1 2 3 4 5

MANTENER A: AUMENTAR A: 10

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

15

INTERVENCIONES (NIC): Aspiracin de las Vas Areas. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la Ventilacin Mecnica: Invasiva. ACTIVIDADES

J J J J J J J J J J J J J J J J

Determinar la necesidad de aspiracin oral y / o traqueal. Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Proporcionar sedacin, si procede. Disponer precauciones universales: guantes, googles, cubrebocas, si es el caso. Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin traqueal. Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueostoma o va area del paciente. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxgeno. Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared necesaria para extraer las secreciones. Observar el estado de oxgeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinmico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de la succin. Basar la duracin de cada aspiracin de acuerdo a la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiracin. Hiperoxigenar con el ventilador mecnico entre cada pase y despus del ltimo pase de aspiracin. Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin traqueal. Detener la succin traqueal si el paciente experimenta bradicardia, o desaturacin. Variar las tcnicas de aspiracin en funcin de la respuesta clnica del paciente. Anotar el tipo y cantidades obtenidas. Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede.

J J J J J J J J J J J J J J

Consultar con otros cuidados para la seleccin de ventilacin (modo inicial habitual de control de volumen con frecuencia respiratoria, nivel de FIO2, y volumen corriente diana especificado. Asegurarse de que las alarmas del ventilador estn conectadas. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificacin del aire inspirado. Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador. Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presin inspiratoria. Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes, y analgsicos narcticos prescritos, segn proceda. Controlar las actividades que aumentan el consumo de oxgeno (fiebre, escalofros, convulsiones, dolor o actividades bsicas de enfermera) que pueden sustituir los ajustes de soporte del ventilador y causar una desaturacin de oxgeno. Controlar los sntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio ( p. ej., aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, hipertensin, diaforesis). Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del paciente. Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas. Realizar una tcnica antisptica en todos los procedimientos de succin, si proceden. Realizar aspiracin, en funcin de la presencia de sonidos adventicios y / o aumento de las presiones de inspiracin. Controlar la cantidad, color, consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados peridicamente. Asegurar la presencia del equipo de emergencia a pie de cama en todo momento ( p. ej., bolsa de reanimacin manual conectada a oxgeno, mascarillas, equipo / suministros de succin) incluidos los preparativos necesarios si se producen cadas de tensin elctrica.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

16

INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin Respiratoria. ACTIVIDADES

J J J J J J J J J J

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de los msculos accesorios y retraccin de msculos intercostales y supraclaviculares. Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico). Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin / ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios. Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en las vas areas principales. Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados. Controlar las lecturas del ventilador mecnico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede. Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de valores de gases en sangre arterial, si procede. Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

17

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE

DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio.

CLASE IV: Funcin Respiratoria.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
DEFINICION: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de bixido de carbono en la membrana alveolo capilar. Etiqueta (problema) (P) Deterioro del Intercambio de Gases (0030) Factores relacionados (causas) (E) Ventilacin - Perfusin.

RESULTADO (NOC)

INDICADOR
PH arterial. ventilacin y

ESCALA DE MEDICIN
Desviacin grave del rango normal. Desviacin sustancial del rango normal. Desviacin moderada del rango normal. Desviacin leve del rango normal. Sin desviacin del rango normal. Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno. Desviacin grave del rango normal. Desviacin sustancial del rango normal. Desviacin moderada del rango normal. Desviacin leve del rango normal. Sin desviacin del rango normal. Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

PUNTUACIN DIANA

Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso.

Saturacin de O2. Equilibrio entre perfusin.

MANTENER A: AUMENTAR A: 15

Disnea en reposo. Cianosis.

MANTENER A: AUMENTAR A: 10

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Hipoxemia. Taquicardia. Gasometra Arterial anormal. Cianosis.

Estado Respiratorio: Ventilacin.

Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Profundidad de la respiracin.

MANTENER A: AUMENTAR A: 15

Utilizacin de los accesorios. Diaforesis. Disnea de reposo.

msculos

MANTENER A: AUMENTAR A: 15

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

18

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de las Vas Areas. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin Respiratoria. ACTIVIDADES

J J J J J J J J J

Abrir la va area, mediante la tcnica de la elevacin de la barbilla o empuje de mandbula. Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. Abordar la va area oral o nasofarngea. Eliminar las secreciones mediante la aspiracin. (con ayuda del mdico) Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos. Realizar la aspiracin endotraqueal o nasotraqueal. Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador mecnico. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. Manipulacin mnima.

J J J J J J J J J J

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retraccin de msculos intercostales y supraclaviculares. Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos y ronquidos. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica.

Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay de privacin o ronquido en las vas areas principales. Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Controlar las lecturas del ventilador mecnico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente. Vigilar las secreciones aspiratorias del paciente. Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

19

INTERVENCIONES (NIC): Intubacin y Estabilizacin de Vas Areas. ACTIVIDADES

J J J J J J J J J

Observar si hay disnea ronquidos o ruidos inspiratorios de la va area

Colaborar con el mdico para seleccionar el tamao y tipo correcto del tubo endotraqueal. Limitar la insercin de tubos endotraqueales por personal calificado y con experiencia. Ayudar a la insercin del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de intubacin y el equipo de emergencia necesario. Auscultar el trax despus de la intubacin. Fijar el tubo endotraqueal.

Marcar el tubo endotraqueal en la posicin de los labios utilizando las marcas de centmetros de tubo endotraqueal y registrar. Verificar la colocacin del tubo con una radiografa del trax. Minimizar la palanca y traccin de la va area artificial, colgando el intubado del ventilador de soportes desde arriba, utilizando montajes flexibles de catter, y soportando los tubos durante el giro, succin y conexin desconexin del ventilador.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

20

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE

DOMINIO 11: Seguridad y Proteccin.

CLASE II: Lesin Fsica.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
DEFINICIN: adversa. Riesgo de alteracin cutnea

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN
Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno. Gravemente comprometido. Sustancialmente comprometido. Moderadamente comprometido. Levemente comprometido. No comprometido. Gravemente comprometido. Sustancialmente comprometido. Moderadamente comprometido. Levemente comprometido. No comprometido. Grave. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1

PUNTUACIN DIANA
MANTENER A: AUMENTAR A: 05

Consecuencias de la Inmovilidad: Fisiolgicas.

lceras por Presin.

Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea (00047) Factores relacionados (causas) (E)

Estado Nutricional. Tono Muscular.

MANTENER A: AUMENTAR A: 10

Inmovilidad Fsica. Cambios en el tersor de la piel. Cambios en la pigmentacin.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Integridad tisular: piel membranas mucosas.

Temperatura de la piel. Hidratacin. Textura. Perfusin tisular. Integridad de la piel.

MANTENER A: AUMENTAR A: 25

Pigmentacin anormal. Lesiones cutneas.

MANTENER A: AUMENTAR A: 20

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

21

Eritema. Induracin.

Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno.

2 3 4 5

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de Presiones. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Prevencin de lceras por Presin. ACTIVIDADES

J J J J J J J

Colocar al paciente sobre un colchn / o nido teraputico. Observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de continuidad de la piel.

J J J J J J J J J J J

Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala de Braden). Utilizar mtodos de medicin de la temperatura corporal para determinar el riesgo de lceras por presin, segn protocolo de la institucin. Documentar cualquier incidencia anterior de formacin de lceras por presin. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por diversos factores.

Utilizar los dispositivos adecuados para mantener las prominencias seas libres de presiones continuas. Mantener las sbanas libres de pliegues y humedad para evitar la presin sobre los dedos de los pies. Vigilar el estado nutricional del paciente. Movilizar al paciente de acuerdo con el protocolo del servicio y de acuerdo a su estado de salud. Observar si hay fuentes de cizallamiento.

Aplicar barreras de proteccin (cremas, etc.) para eliminar el exceso de humedad, si procede. Cambiar de posicin al paciente gentilmente. Inspeccionar la piel de las zonas donde se localizan los puntos de presin al cambio de posicin al menos por cada turno. Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos. Mantener la ropa de las incubadoras limpias y secas, sin arrugas.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

22

INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la Piel. ACTIVIDADES

J J J J J J J J J J J J

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades. Valorar el estado de la zona de incisin de los diversos catteres o drenajes del paciente. Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar a pacientes con riesgo de prdida de la integridad de la piel (escala de Braden). Vigilar el color y la temperatura de la piel. Observar si hay zonas de decoloracin y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y prdida de integridad. Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Observar si hay zonas de presin y friccin. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematizadas. Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ej., colchn anti escaras, horario de cambio de posicin, etc.)

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

23

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE


DOMINIO 11: Seguridad y Proteccin. CLASE I: Infeccin.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
DEFINICIN: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos. Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Infeccin (0004) Factores relacionados (causas) (E)

RESULTADO (NOC)
Conocimiento: control de la infeccin.

INDICADOR
Importancia de la higiene de las manos. Signos y sntomas de infeccin. Procedimientos del control de la infeccin. Practicas que reducen la transmisin. Importancia de finalizar el rgimen de tratamiento. Riesgo de resistencia farmacolgica.

ESCALA DE MEDICIN
Ningn conocimiento. Conocimiento escaso. Conocimiento moderado. Conocimiento sustancial. Conocimiento extenso. 1 2 3 4 5

PUNTUACIN DIANA
MANTENER A: AUMENTAR A: 30

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

24

Procedimientos invasivos. Defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular). Destruccin Tisular. Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos.

Reconoce conductas asociadas al riesgo de infeccin. Identifica el riesgo de infeccin en situaciones diarias. Identifica signos y sntomas que indican un riesgo potencial. Controla conductas personales para evitar los factores asociados al riesgo de infeccin. Controla el entorno para evitar los factores asociados para al riesgo de infeccin. Mantiene un entorno limpio. Utiliza estrategias para desinfectar suministros. Utiliza precauciones universales. Practica la higiene de las manos. Se adapta a estrategias de control de la infeccin si es necesario. Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Control del riesgo: proceso infeccioso.

Nunca demostrado. Raramente demostrado. A veces demostrado. Frecuentemente demostrado. Siempre demostrado.

1 2 3 4 5

MANTENER A: AUMENTAR A: 55

Integridad tisular: piel membranas mucosas.

Temperatura de la piel. Hidratacin. Textura. Perfusin tisular. Integridad tisular.

Gravemente comprometido. Sustancialmente comprometido. Moderadamente comprometido. Levemente comprometido. No comprometido. Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno.

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 25

Pigmentacin anormal. Lesiones cutneas. Eritema. Induracin.

MANTENER A: AUMENTAR A: 20

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

25

INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la Piel. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Identificacin de Riesgo. ACTIVIDADES

J J J J J J

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje de la piel y las membranas mucosas. Valorar el estado de los sitios de puncin de los diversos catteres. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Tomar nota de los cambios en la piel o membranas mucosas. Vigilar el color y la temperatura de la piel.

J J J J J J J

Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. Mantener en los registros clnicos la fecha y hora de instalacin de los diversos dispositivos teraputicos. Realizar los cambios oportunos de los dispositivos teraputicos (sondas de drenaje, venoclisis, etc.) de acuerdo a los indicadores de la secretaria de salud. Vigilar el sitio de insercin de catteres y sondas que tenga el paciente. Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales bsicas. Determinar el cumplimento de los tratamientos mdicos y cuidados. Planificar las actividades de disminucin de riesgos en colaboracin con el individuo/grupo.

Llevar a cabo las diversas curaciones de los sitios de puncin de acuerdo a los indicadores universales.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

26

INTERVENCIONES (NIC): Control de Infecciones. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Proteccin contra las Infecciones. ACTIVIDADES

J J J J J J

Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn la norma de la institucin. Ensear al personal el cuidados de manos apropiados Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos.

Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes. Aplicar las normas universales. Ensear a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de las habitaciones a si como el uso de gorro, bata y cubre bocas.

J J J J J J J

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Limitar el nmero de visitas. Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades transmisibles. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel.

Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Inspeccionar el estado de cualquier incisin/drenaje. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar. Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.

J J J J Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud


Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE

DOMINIO 4: Actividad y Reposo.

CLASE IV: Respuesta Cardiovascular / Pulmonar..

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

27

1 DEFINICIN: La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo. Etiqueta (problema) (P) Disminucin del Gasto Cardiaco(00029) Factores relacionados (causas) (E) Estado Cardiopulmonar. Desviacin grave del rango normal. Desviacin sustancial del rango normal. Desviacin moderada del rango normal. Desviacin leve del rango normal. Sin desviacin del rango normal. Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno. Desviacin grave del rango normal. Desviacin sustancial del rango normal. Desviacin moderada del rango normal. Desviacin leve del rango normal. Sin desviacin del rango normal. Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno. 2 3 4 5 MANTENER A: AUMENTAR A: 20

Frecuencia cardiaca apical. Ritmo cardiaco. Frecuencia respiratoria. Saturacin de oxgeno.

Alteracin de la Frecuencia Cardiaca. Palidez. Cianosis. Rubor.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Taquicardia. Variaciones en la lectura de la presin arterial. Cambios del color de la piel.

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

MANTENER A: AUMENTAR A: 15

Perfusin tisular: cardiaca.

Presin sangunea sistlica. Presin sangunea diastlica. Hallazgos del electrocardiograma. Presin arterial media.

MANTENER A: AUMENTAR A: 20

Taquicardia. Bradicardia. Arritmia.

1 2 3 4 5

MANTENER A: AUMENTAR A: 15

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

28

INTERVENCIONES (NIC): Cuidados Cardiacos. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Regulacin hemodinmica. ACTIVIDADES

J J J J J J J

Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades). Tomar nota de los signos y sntomas significativos de disminucin del gasto cardiaco. Observar signos vitales con frecuencia. Monitorizar el estado cardiovascular.

Observar si hay disrritmias cardiacas, incluyendo trastornos tanto del ritmo como de conduccin. Controlar el estado respiratorio por si se producen sntomas de insuficiencia cardiaca. Controlar el equilibrio de lquidos (ingestin / eliminacin y si se puede peso diario).

J J J J J J J J J J

Reconocer la presencia de alteraciones en la presin sangunea. Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. Auscultar los sonidos cardiacos. Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiacos y pulsos. Vigilar los niveles de electrlitos. Administrar medicamentos inotrpicos / de contractilidad positivos. Evaluar los efectos secundarios de frmacos inotrpicos negativos. Mantener el equilibrio de lquidos administrando lquidos IV, o diurticos segn sea el caso. Administrar frmacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso. Evaluar los efectos de la terapia de lquidos.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

29

J J J J

Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas, niveles de electrlitos). Reconocer la presencia de alteraciones de la presin sangunea. Disponer terapia antiarrtmica segn la poltica del centro (medicamentos antiarrtmicos, cardioversin o desfibrilacin), si procede. Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos antiarrtmicos.

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE

DOMINIO 7: Rol / Relaciones.

CLASE I: Roles de Cuidador.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

30

DEFINICIN: Incapacidad del cuidador principal para crear, mantener o recuperar un entorno que promueva el ptimo crecimiento y desarrollo del nio. Etiqueta (problema) (P) Deterioro Parental (00056) Factores relacionados (causas) (E) Ejecucin del rol de padres.

nio.

Proporciona una estructura familiar para el Estimula el crecimiento espiritual. Nunca demostrado. Raramente demostrado. A veces demostrado. Frecuentemente demostrado. Siempre demostrado. 1 2 3 4 5

Enfermedad del lactante.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Vinculacin inadecuada. Verbalizacin de frustracin.

Interacciona de forma positiva con el nio. Demuestra empata hacia el nio. Manifiesta una relacin de afecto con el nio. Expresa satisfaccin con el rol de padre. Demuestra una autoestima positiva.

MANTENER A: AUMENTAR A: 35

Verbalizacin de inadecuacin del rol.

INTERVENCIONES (NIC): Apoyo a la familia (padres). ACTIVIDADES

J J J J J J

Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del nio. Determinar la carga psicolgica para la familia que tiene el pronstico. Ofrecer una esperanza realista. Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. Favorecer una relacin de confianza con la familia. Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

31

J J J J J

Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener respuestas, hasta lo permitido. Identificar la naturaleza del apoyo espiritual para la familia. Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.

Presentar a la familia a otras familias que estn pasando por experiencias similares, si procede. Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede.

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

MAPA MENTAL DE HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE EN EL RECIN NACIDO

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

32

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN PACIENTE NEONATO CON HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:
1.- http://www.pediatrasyucatan.org.mx/docs/medicos/HPPRN_articulo_de_revisi%C3%B3n.pdf 2.- http://healthlibrary.epnet.com/PamphletPrint.aspx?token=de6453e6-8aa2-4e28-b56c-5e30699d7b3c&chunkiid=231247

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

33

3.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2009. 4.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009. 5.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.

PARTICIPANTES:
Elabor: ALUMNOS DE LA ESPECIALIDAD EN NEONATOLOGA Lic. Enf. Sara De la Cruz Hernndez.- Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa, Tabasco. Lic. Enf. Glenys Guadalupe Flores Valenzuela.- Hospital de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Prez / Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Villahermosa, Tabasco. Lic. Enf. Araceli Jimnez Jimnez.- Hospital de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Prez. Villahermosa, Tabasco. Lic. Enf. Patricia del Socorro Ricardez Marn.- Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa, Tabasco. Lic. Enf. Miguel Snchez Garca.- Hospital de Alta Especialidad de la Mujer / Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Villahermosa, Tabasco. Lic. Enf. Carlos Mario Ventura Oln.- Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa, Tabasco. Revisin y validacin:

PLACE: NHPP

[Escribir texto]

34

PLACE: NHPP

[Escribir texto]