1 SULIT Borang KPKK 11)Pin.

2/01

Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia Jabatan Perdana Menteri BORANG SOALAN KESELAMATAN UNIT TAPISAN KESELAMATAN KETERANGAN DIRI ( Untuk dipenuhkan dalam tiga (3) salinan )

1.

Jawatan sekarang/pekerjaan yang diminta :

di dalam Kementerian/Jabatan : 2. 3. 4. Nama Penuh (Huruf Besar) : Nama dalam Tulisan Cina (jika berkenaan) : Lain-lain nama : (Perempuan yang sudah kahwin, tulis nama asal) -Tiada-

Nama dalam Tulisan Cina (jika berkenaan) : 5. 6. 7. 9. 10. (a) No Kad Pengenalan Baru / Lama : Jantina : Tarikh Lahir : Kerakyatan Sekarang : Malaysia 8. Tempat Lahir : No. Sijil :

Alamat Penuh Tempat Tinggal Sekarang :

SULIT

2 11. Alamat Dari Hingga . Alamat-alamat tempat tinggal dalam masa 10 tahun yang lepas.

Blok B7.3 12. 62502 Wilayah Persekutuan Putrajaya SULIT . Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan. Aras 1& 2. periksa jawapan tuan/puan dan hantar borang ini dengan segera kepada : Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia. Jabatan Perdana Menteri. Nama dan alamat suami/isteri Tarikh : (Tandatangan) Tindakan Selepas Mengisi Borang ini: Apabila tuan/puan telah selesai mengisi Borang ini. bacalah dengan cermat. Nama dan alamat bapa : 13.