You are on page 1of 5

LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi

MEI

2012

(Bulan)

(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan (B)

Gred / Kategori / (Kumpulan)* Jawatan : No. Gaji *Nama/Alamat Bank *No. Akaun Bank *Kod Bank Gaji Elaun Memangku Pendapatan (RM) Lain-lain Elaun Jumlah Jenis / Model : Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (c.c.) Kelas Tuntutan : : : : : : RM RM 0.00 : RM

PEJABAT PELAJARAN DAERAH, Alamat Pejabat PETI SURAT 297, 89108 KOTA MARUDU.

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak (km)

Tarikh
Bertolak Sampai

Tujuan / Tempat

Jumlah -2-

KENYATAAN TUNTUTAN
Bagi : 500 km pertama 501 km hingga 1000 km 1001 km hingga 1700 km 1701 km dan seterusnya km x km x km x km x 0.70 sen/km : 0.65 sen/km : 0.55 sen/km : 0.50 sen/km : RM RM RM RM 0.00 -

JUMLAH

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM


Teksi Bas Kereta Api Feri [ .........] [ .........] [ .........] [ .........] RM RM RM RM RM
JUMLAH RM

Lain-lain Nota Kursus / Pendaftaran

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM X Elaun Makan sebanyak RM X Elaun Harian sebanyak RM X Elaun Harian sebanyak RM

/hari
65.00 /hari

(Semenanjung Malaysia) (Sabah/Sarawak/Labuan) (Semenanjung Malaysia) (Sabah/Sarawak/Labuan)

RM RM RM RM

/hari
32.50 /hari

JUMLAH

RM

-3-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING


- x BSH sebanyak Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : - x Elaun Lojing sebanyak RM 60.00 /hari JUMLAH : RM /hari RM RM RM RM -

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol Tempat Letak Kereta Dobi Yuran Pendaftaran Telefon, Teleks, Faks [..] [..] [..] [Resit No. ] RM RM RM RM RM RM -

[..] JUMLAH TUNTUTAN

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat-syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; telah

-4-

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan (e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : .

.. (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : .

.. (Tandatangan)

.. (Nama)

.. (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)


Pendahuluan diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik
Catatan : ( * ) - Potong mana yang tidak berkenaan ( ** ) Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

RM RM RM

-5-