LEUCOGRAMĂ

Judeţul………………………….
Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE
Nr…….
MORFOLOGIA SÂNGELUI
CNP
Data
a a a a

l l

z z

Numele…………………………Prenumele……………
Sexul M ; vârsta……………………….
F
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
Str…………………Nr….Trimis de………………….
HEMOGRAMĂ
Hematii………………………………………………..
Hemoglobină….………………………..…………….
Hematocrit……….……………………………………
Valoare globulară……………………………………..
H.E.M….……………………………………………..
C.H.E.M……………………V.E.M….………………
Reticulocite……………………………………………
Morfologie eritrocitară………………………………..
Trombocite…………………………………………….
Faţă

15.2 A6;t2

Judeţul………………………….
Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE
Nr…….
LIPIDOGRAMĂ

Leucocite………………………………………………..
Mieloblaşti………..…………………………………..
Promielocite..…………………………………………...
Mielocite………………………..…….………………...
Metamielocite……………………..…………………..
Neutrofile nesegm. …………………segm….…………
Eozinofile……………………………………………….
Bazofile…………………………………………………
Limfocite………………………………………………..
Monocite………………………………………………..
Plasmocite……………………………………………..
ALTE ANALIZE HEMATOLOGICE
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………….
Lucrat de:
………………………………………………………….
Semnătura şi parafa medicului,
………………………………………………………….

Verso
Reacţia Kunkel- fenol…………………………………..
Trigliceride……………………………………………..
Fosfolipide……………………………………………...
NEFA…………………………………………………...
Lipoproteine β/α………………………………………..
ALTE EXAMENE BIOCHIMICE

CNP
Data
a a a a

l l

z z

Numele…………………………Prenumele……………
Sexul M ; vârsta……………………….
F
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
Str…………………………………Nr…………………
Trimis de:………………………………………………
Produsul biologic şi examenul solicitat………………...
………………………………………………………….
REZULTATUL

…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Lucrat de :
………………………………………………………….
Semnătura şi parafa medicului,
………………………………………………………….

Colesterol total…………………………………………
Colesterol liber………………………………………….
Colesterol esterificat……………………………………
Lipemie…………………………………………………
Faţă

15.3 A6;t2

Verso

………………………………………………………. Aminoacizi…………………………………………..t2 ……………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………. ……………………………………….…………localitatea……………… Str………………. Bilirubina indirectă…………………………………. Unitatea sanitară………………. UREE/BILIRUBINA CNP ………………………………………………………… ………………………………………………………… Lucrat de: ……………………………… Semnătura şi parafa medicului. Trimis de……………………………………………….. vârsta………………………. Globuline: α1…………. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…….. ALTE ANALIZE BIOCHIMICE Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M . PROTEINOGRAMĂ/EX.……………Nr……………………. vârsta………………………..……………Nr…………………….. DISPROTEINEMIE CNP Thymol…………………………………………………. Gross lim... Fibrinogen…………………………………………… Faţă 15.... Albumine………………………………………………..4 A6. EXAMENE DE DISPROTEINEMIE BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. Sulfat de zinc…………………………………………. Trimis de………………………………………………. Creatinină………………………….t2 Judeţul…………………………. Bilirubina directă…………………………………….. Acid uric………………………………………………. Unitatea sanitară………………. Takata Ara……………………………………………. Verso . ………………………………………………………. Verso Bilirubina totală……………………………………… ………………………………………………………. Irev. F Domiciliul:judeţul. Uree urinară…………………………………………….Judeţul………………………….. Globuline……………………………………………….rev. Sulfat de cadmiu……………………………………….5 A6. Gross lim. Amoniac……………………………………………… ………………………………………………………. Localitatea……………………. …………………………………………………………. Produsul biologic şi examenul solicitat……………… ………………………………………………………… REZULTATUL Uree sanguină…………………………………………. F Domiciliul:judeţul. ALTE EXAMENE BIOCHIMICE Data a a a a l l ……………………………………………………… z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M .…………localitatea……………… Str………………...β………………… α2 ………………γ……………………. ………………………………………………………….. Localitatea…………………….. Raportul albumine/globuline…………………………. ………………………………………….………... Lucrat de: ……………………………… Semnătura şi parafa medicului. Produsul biologic şi examenul solicitat……………… ………………………………………………………… PROTEINOGRAMĂ Proteine totale…………………………………………. Faţă 15..………………….

Novobiocină 21.………………………………………………………… Verso REZULTATUL………………………………………. hematii …………………………….. cilindri ……………………………. vârsta………………………..Tetraciclină 32.t2 BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…….Cloramfenicol 9. Unitatea sanitară……………….Paramomicină 24. …………………………………………………………...…………localitatea……………… Str……………….Clindamicină 8.Streptomicină 29. Natriu……………………Plumb…. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. vârsta……………………….Alte antibiotice …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului. Albumină…………. Faţă Debitul urinei în ml/minut …………………………… Nr. (exprimat cantitativ în mm zonă de inh sau calitativ în : S = sensibil....………………….Calciu…….Ac. REZULTATUL Volumul din 24 ore…………………………………… Densitate………………………P.……………….Judeţul…………………………. Săruri biliare………………………………………….Penicilină G 25.………………. Semnătura şi parafa medicului..Meticilină 18.rotunde………………./minut Nr..Oleandomicină 22. Kaliu…………………………………………………… SEDIMENT URINAR CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M .Cephamandol 7.Oxacilină 23.Cotrimoxazol 12.. ………………………………………………………….Lincomicină 17. Nr..Sulphafurazol 30.Neomicină 19.Furazolidon 14. tulpinei……………………………. 15. Clor……………………. Urobilinogen…………………………………………… Faţă 15.Eritomicină 13. Mucus………………………………………………….Teramicină 31.Kanamicină 16. Localitatea…………………….…………localitatea……………… Str…………………………………Nr………………… Trimis de:……………………………………………… Examenul solicitat……………………………………...Gentamicină 15. leucocite ……………………………/minut Nr. ..Rifampicină 28.…………………………………… Glucoză……. a a a a Epitelii: plate……………….Nitrofurantoin 20..………………………………………….…………………………………. nalidixic 2.. foaie de obs. F Domiciliul:judeţul. ANTIBIOGRAMĂ CNP Data l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ..6 A6. I = intermediar.7 A6.Carbenicilină 5.H……. Trimis de……………………………………………….Ampicilina 3. (fişei)……………….…………….……………Nr……………………. Localitatea…………………….. Verso .t2 1.Polimixină B 27. Urobilină………………………………………………..Penicilină V 26. Tulpină testată…………………………………………. Data izolării şi nr.Cephalotină 6. ………………………………………………………….. F Domiciliul:judeţul..Aureomicina 4... EXAMEN DE URINĂ Corpi cetonici…………………………………………./minut Lucrat de: ………………………………………………………….Colistin 11.. Leucocite……………………………………………… Hematii………………………………………………… Clindri: granuloşi……………………………………… hialini…………………………………………………. Pigmenţi biliari……..Colimicină 10. R = rezistent) Judeţul………………………….. Unitatea sanitară……………….

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. ……………………………………………………………………. t2 REZULTATE …………………………………………………… …………………………………………………………………….măsuri suplimentare ………………… ……………………………………………………………………. Materiale utilizate ………………………………………………… ……………………………………………………………………. Secţia………………………. Radioprotecţia pacientului. …………………………………………….……. …………………………………………………………………….. Semnătura şi parafa medicului. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. RADIOLOGIE CNP Numele…………………………Prenumele……………………… Sexul M/ F ... …………………………………………………………………….... …………………………………………………………………….. Localitatea……………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….. 1 ………………………………………… 2 ………………………………………… 3 ………………………………………… 4 ………………………………………… 5 ………………………………………… Pregătirea pacientului pentru examenul radiologic ………………... ……………………………………………………………………. Verso .. Aparatura utilizată……………………………………………….8. nr…………… Medicul care trimite……………………………………………….. …………………………………………………………. Substanţe de contrast utilizate …………………………………….. Regiunea de examinat……………………………………………. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….O..Judeţul …………………………. Alte medicamente ………………………………………………… ……………………………………………………………………... Filme utilizate (mărimea şi numărul) ………………………. EXAMENE RADIOLOGICE EFECTUATE Denumirea Cod nr..……... Data zi luna anul ora: . A5..………………………. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Faţă 15. Concluzii şi recomandări………………………………………….…………………F.…. Unitatea sanitară………………...……………. BULETIN DE ANLIZE MEDICALE Nr……. Doza de iradiere iniţializată (cGy) ……………………………….…Domiciliul…………. ……………………………………………………………………. vârsta……. Toleranţa la substanţa de contrast ……………………………….. ……………………………………………………………………..

. ………………………………………………………. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. Digitală……………………chinidină………………. A6.9.Judeţul…………………………. Faţă 15.…………localitatea……………… …………………. F Domiciliul:judeţul.V2…………………. ………………………………………………………….. REZULTATUL Ritm a……………………Ritm V…………………… P………………P-Q………………QRS……………. vârsta………………………... ………………………………………………………...………………… Trimis de……………………………………………… Diagnostic clinic……………………………………… ……………………………………………………….Str………………. Localitatea……………………. Lucrat de: ………………………………………………………….. CONCLUZII: ………………………………………………………. …………QT………………… Negativare locală în: V1………. Semnătura şi parafa medicului.. ELECTROCARDIOGRAMĂ CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M . V5………V6…………………………………………... Unitatea sanitară……………….t2 Verso .

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. Tipul de efort…………………….. Unitatea sanitară……………….…………………….. Trimis de……………………………………………….12 A6.. Str………………. a medicului ………………………………… Data a 15. F Domiciliul:judeţul . Verso . Temperatura atm………………………………………... REZULTATUL Presiunea atm .. …………………………………………………………. …………+ …………..t2 Judeţul…………………………. a l l z z Verso Repaus CNP Data l l a .……………Nr …………………….. Testul cu bronhodilatator……………………………….…………localitatea ……………… Str………………. Localitatea…………………….. Înălţimea………………………………………………. Faţă CONCLUZII…………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… INDICAŢII…………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. Unitatea sanitară……………….Ventilaţie maximă indirectă actuală (Vmax ind.. Suprafaţa corporală…………………………………….. t) l/min Testul cu acetilcolină………………………………….………… localitatea……………………………………. TESTE VENTILATORII CNP Data a a a a l l z z Numele………………………… Prenumele…………… Sexul M .hografie frecvenţa V CONCLUZII Lucrat de: Semnătura şi parafa medicului.. …………………………………………………………. Faţă 15. ……. Localitatea……………………...Judeţul………………………….ml Capacitate vitală teoretică (CVt)………ml Volum expirator maxim pe secundă (VEMS)…………. REZULTATE Capacitate vitală actuală (Cva)……….. vârsta………greutatea…………… F Înalţimea…………………Domiciliul:judeţul.……………Nr……………………. Durata efortului………………………………………… Debitul pompă…………………………………………. Lucrat de: Semnătura şi parafa şefului de laborator. (val teoretică)………..……………………………………….. Greutatea……………………………………………….ml VEMSx100/CV……..(Vmax ind.. vârsta……………………….. ………………………………………………………….. TESTE DE EFORT a a a a a z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M .t2 Efort Revenire VO2 VCO2 Di PR VO2/V Oximetrie Cardiotatahimetrie frecvenţa TA ERG Pneumota.continuare - BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. a) l/mm Ventilaţie maximă indirectă teoretică …………. Trimis de……………………………………………….11 A6....

.……… …………………………………………………………. Localitatea……………………. .. depistarea stării de purtător de germeni. B. vârsta……………………….un singur exemplar de către unitatea sanitară emitentă la care se întoarce după consemnarea de către laborator a rezultatelor analizelor efectuate.... …………………………………………………………. Unitatea sanitară………………. Se completează într.. Coprocultură: …………………………………………………………. ALTE PRODUSE BACTERIOLOGICE ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului. Lucret de: ………………………………………………………….antiepidemice ca: ancheta epidemiologică în focar. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…… EXAMENE BACTERIOLOGICE CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M .……………Nr……………………. Cultură: ………………………………………………………… Însămânţări: …………………………………………………………. Bacteriologie …………………………………………………………... Trimis de……………………………………………….t2 .13 A6. control periodic al stării de sănătate în vederea executării analizelor bacteriologice.. produsul:…………………………………………. REZULTATUL Sensibilitate Exsudat Faringian………………………………………………. Urocultură……………………………………………… Bilicultură: ………………………………………………………….. F Domiciliul:judeţul. Faţă verso 15.... Produsul biologic……………………………………….. Examenul solicitat/germenul…………………………. Judeţul…………………………. …………………………………………………………...K..…………localitatea……………… Str………………. EXAMENE BACTERIOLOGICE 15. Hemocultură ………………………………….compartimentul de epidemiologie a produselor biologice recoltate de la persoanele cuprinse în acţiunile sanitaro.BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR.13 Serveşte unităţilor sanitare pentru trimiterea la laboratorul Inspecţiei Sanitare de Stat. …………………………………………………………..

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vârsta……………… URECHEA DREAPTĂ 500 1000 2000 4000 8000 Hz 1500 3000 6000 10000 15. t2 ..………………… Întrep / inst……………………………………………………………………… Trimis de : ……………………………………………………………………… ← Pierdere auditivă F Domiciliul: judeţul……………………………………… localitatea……………………….Judeţul……………………………. REZULTATUL : Fată – Norma -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 URECHEA STÂNGĂ 125 Sexul M . -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 250 500 1000 1500 2000 4000 8000 Hz 3000 6000 10000 Semnătura şi parafa medicului. ………………………………………………. A5. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR………….10.. Str………………………………………………………………………………… Ocupaţia :………………………………locul de muncă……. AUDIOGRAMĂ ← Pierdere auditivă 125 CNP Data a a a a l l z z 250 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Numele………………………………. Verso Norma -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Concluzii : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Localitatea………………………… Unitatea sanitară………………….prenumele…………………………… ………...

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