Professional Documents
Culture Documents
PEMBIMBING: dr. Hardhi Pranata, Sp.S, MARS Disusun oleh : Nia Elisa Ginting
IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis
ANAMNESA
kesadaran menuru (-), Sakit kepala (-), Mual (-), muntah(-), kejan(-), trauma kepala (-), demam (-)
+
Sakit jantung Trauma kepala Penyakit ginjal Kegemukan Merokok
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Gizi Tanda vital Tekanan darah kanan Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu : 150/110 mmHg : 150/110 mmHg : 78x/menit regular : 78 x/menit regular : 20 x/menit teratur, abdominothorakal. : 37,2 C per axilla : Baik
Limfonodi
Jantung
Batas kanan jantung ICS IV kanan di linea parasternalis kanan Batas pinggang jantung ICS II kiri di linea parasternalis kiri Batas kiri jantung teraba 3 cm dari ICS V kiri linea midclavicula kiri.
STATUS INTERNUS
Paru : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-). wheezing (-/-) Hepar : Tidak teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaran Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), perfusi perifer baik.
STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku Perasaan hati Orientasi Jalan pikiran Daya ingat
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran Sikap tubuh Cara berjalan : E4 M6 V afasia : Berbaring terlentang : Tidak dilakukan
Gerakan abnormal
: Tidak ada
: : : :
Kaku kuduk
Laseque Kernique (-) (-)
(-)
(-) (-)
Brudzinsky I
Brudzinsky II
(-)
(-)
(-)
(-)
NERVUS CRANIALIS
N.I (Olfactorius) Daya penghidun
:Normosmia/Normosmia
: : : : :
: : : : : : : : :
Pupil Ukuran pupil : 3mm 3mm Bentuk pupil : Bulat Bulat Isokor/ anisokor : isokor Posisi : Sentral Sentral Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+) Refleks akomodasi/ konvergensi: (+) (+)
N.V (Trigeminus) Menggigit : (+) (+) Membuka mulut : (+) (+) Sensibilitas atas Tengah : (+) (+) Bawah : (+) (+) Refleks masseter : (+) Refleks zigomatikus: (+) Refleks kornea : (+) (+) Refleks bersin : tidak dilakukan
N.VII (Facialis)
Pasif : Kerutan kulit dahi : simetris Kedipan mata : simetris Lipatan naso labial : kanan lebih datar Sudut mulut : kanan lebih rendah dari kiri
Aktif : Mengerutkan dahi : simetris Mengerutkan alis : simetris Menutup mata : simetris Meringis : bagian kanan tertarik ke kiri Menggembungkan pipi : tidak dapat melakukan Gerakan bersiul : tidak dapat melakukan Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada
Mendengar suara gesekan jari tangan Mendengar detik arloji Test Schwabach Test Rhinne Test Weber
Arcus pharynx
Posisi uvula
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang Refleks muntah
: di tengah
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
BELUM
N. X (Vagus)
N.XI (Accesorius)
: Normal : Simetris
Mengangkat bahu
: Simetris.
N.XII (Hipoglossus) : Normal : atrofi pada lidah kanan : sulit dinilai : tidak ada
Menjulurkan lidah : deviasi kekanan Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah
MOTORIK
Gerakan Kekuatan : terbata s bebas terbatas bebas : 3333 5555 3333 5555 : hipertonus normotonus normotonus normotonus Atrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus
Trofi :
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon Refleks biceps Refleks triceps Refleks patella Refleks achilles : (+) (+)/(+) : (+) (+)/(+) : (+)/(+) : (+)/(+)
Refleks Permukaan Dinding perut Cremaster Spincter anii : (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS
kanan Hoffman Trommer : (-) Babinski : (+) Chaddock : (+) Oppenheim : (+) Gordon : (+) Schaeffer : (+) Rosolimo : (-) Mendel Bechterew : (-) Klonus paha : (-) Klonus kaki : (-) kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptif Nyeri : (+) Suhu : tidak dilakukan Taktil : (+) (+) (+)
Propioseptif Vibrasi : tidak dilakukan Posisi : (+) (+) Tekan dalam : tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi (terpasang kateter) Inkontinentia : terpasang kateter Retensi : terpasang kateter Anuria : terpasang kateter Defekasi Inkontinentia : tidak ada kelainan Retensi : tidak ada kelainan
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai
Fungsi emosi
Fungsi kognisi
: sulit dinilai
: sulit dinilai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Ureum Kreatinin 43 1,2
Hasil
Nilai Rujukan
(13-18 g/dl) (40-52%) (4,3- 6,0juta/uL) (4800-10800/uL) (150000-400000/uL) (80-96fl) (27-32pg) (32-36g/dl)
Natrium
Kalium Klorida Glukosa 2 Sewaktu
146
4,2 98 138
(135-145 mEq/L)
(3,5-5,3 mEq/L) (97-107 mEq/L) (<140 mg/dl)
Jenis Pemeriksaan Kimia Protein total Albumin Globulin Cholesterol Trigliserida Bilirubin Total SGPT SGOT Gama GT Glukosa Puasa Glukosa 2 jam PP Urinalisa pH Berat jenis Protein Glukosa 5,5 1.025 Positif Negative Negative 6,6 3,8 2,8 162 72 1,3 10 16 52 107 113
Hasil
Nilai Rujukan
(6-8,5g/dl) (3,5-5 g/dl) (2,5-3,5 g/dl) (<200 mg/dl) (<160 mg/dl) (<1,5 mg/ dl) (<40 U/L) (<35 U/L) (<55 U/L) (70-100 mg/dl) (<140 mg/dl) 4,6 8,0 1.010 1020 Negatif Negatif Negatif
Bilirubin
Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epitel Lain lain
2-1-2
3-4-3 Negative Negative Negative Negative
< 2 / LBP
< 5/LBP Negatif Negatif Positif Negatif
PEMERIKSAAN CT SCAN
Infark luas di kortikal temporooksipital kiri dan cerebellum kiri Lakunar infark di basal ganglia kiri dan periventrikel lateralis kiri
CTSCAN 13052011
RESUME
Pasien laki2 69 tahun dengan keluhan utama lemah pada tangan dan kaki kanan. Lemah hingga sulit menapakan kakinya Keluahn ini sudah dialami pasien ke 3 kalinya Riwayat hipertensi. Sejak 25 tahun yang lalu
Status internus:
: TSS, CM, GCS 15 : 150/110 (R) , 150/110 (L) : 80x/menit : 18x/menit : 37.2oC
BJ I II reguler, murmur ( - ), gallop ( - ) Batas kanan jantung : ICS IV kanan di linea parasternalis kanan Batas pinggang jantung : ICS II kiri di linea parasternalis kiri Batas kiri jantung teraba 3 cm dari ICS V kiri linea midclavicula kiri.
MOTORIK
Gerakan Kekuatan : terbata s bebas terbatas bebas : 3333 5555 3333 5555 : hipertonus normotonus normotonus normotonus Atrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus
Trofi :
Refleks Fisiologis Refleks biceps Refleks triceps Refleks patella Refleks achilles : (+) (+)/(+) : (+) (+)/(+) : (+)/(+) : (+)/(+)
Refleks patologis
: : : : :
Djonaedi Stroke Skor Permulaan serangan : 6.5 Waktu serangan :1 Sakit kepala waktu serangan :0 Muntah :0 Kesadaran :1 Tekanan darah sistolik :1 Tanda Rangsang selaput otak :0 Pupil :5 Fundus Okuli : Jumlah = 14,5 Kesan : Stroke non Hemoragik (>20 stroke hemoragik, <20 stroke non hemoragik)
Djoenaedi Stroke Score TIA sebelum serangan : Permulaan serangan : mendadak Waktu serangan : istirahat Sakit kepala waktu serangan : tidak ada Muntah : tidak ada Kesadaran : tidak ada gangguan Tekanan darah sistolik :(150/110 mmHg) :1 Tanda rangsang selaput otak : tidak ada kaku kuduk Pupil : isokor Fundus okuli : tidak dilakukan : Total score : 14,5 Kesan: Stroke non hemoragik
: 6,5 :1 :0 :0 :1 :0 :5
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis :Hemiparese dekstra, parese N. VII dekstra tipe sentral dan parese nervus XII dekstra, suspek afasia Diagnosis topik : Hemisfer serebri sinistra Diagnosis etiologi: Stroke non Haemoragik,
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan umum ( 5 B ) : Breathing : kelancaran jalan nafas Blood : Pemantauan tekanan darah dan Pemeberian cairan IVFD larutan RL + NB 5000 diberikan 20 tetes per menit Brain : Hindari peningkatan suhu tubuh. Bladder : Pasang kateter. Bowel : Perhatikan kebutuhan cairan, kalori, dan hindari obstipasi, pasien dipasang NGT.
Medikamentosa : Infus RL 20 tpm Neurobion 5000 2x1 amp Injeksi Citicholin 2 X 500 mg Clopidogrel 1 x 75 mg Captopril 25 mg Non medikamentosa : Diet makanan lunak rendah garam Mobilisasi bertahap Fisioterapi Speach terapi
PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam Quo ad cosmeticum
ANALISA KASUS
ANAMNESIS
Tn. MS usia 69 tahun datang ke UGD RSPAD dengan keluhan tangan dan kaki kanan tiba- tiba lemah sejak 8 jam SMRS. Saat serangan pasien sedan gistirahat Pasien sulit bicara Tidak ditemukan adanya nyeri kepala, kejang, muntah, dan penurunan kesadaran.
Faktor resiko
Riwayat Hipertensi 25 tahun Laki-laki Usia 69 tahun, Keluhan yang ke 3 kali
Gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan gejala fokal maupun global > 24 jam, dapat menimbulkan kematian,dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
RPS
Definisi STROKE
KLASIFIKASI STROKE
Gejala Onset Saat Onset Peringatan Nyeri Kepala Kejang Muntah Stroke Hemoragik mendadak Sedang aktif +++ + + Stroke Non Hemoragik Mendadak Istirahat + -
Penurunan Kesadaran
+++
Hipertensi Merokok Atrial Fibrilasi Alkohol Kolesterol yang tinggi Aktifitas Fisik yang rendah Diabetes Melitus Obesitas Aterosklerosis
Usia Gender Ras Riwayat Keluarga Riwayat Stroke Sebelumnya atau TIA
PEMERIKSAAN FISIK
Motorik : Gerakan lengan dan tungkai kanan terbatas. Kekuatan 3333 5555 3333 5555 Refleks fisiologis + meningkat Reflefks babinski
Disartria
Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik (status internus dan neurologis), dan pemeriksaan penunjang; dilakukan penilaian skor stroke berdasarkan:
Algoritme Gajah Mada :stroke non hemoragik Djoenaedi Stroke Score : total 14,5: stroke non hemoragik Siriraj Stroke Score : total -7 : stroke non hemoragik
55
hemiparesis dekstra
Diagnosis topik pada pasien ini didapatkan dari PF dan CT-SCAN Diagnosis Etiologi : Penilaian skor stroke memberi kesan untuk Stroke Non Hemoragik. Hal ini ditunjang hasil CT-Scan didapatkan kesan Infark di kapsula eksterna kanan dan pons kiri.
56
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan umum 5B (breathing, blood, brain, bladder, bowel). IVFD RL 20 tpm untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, memasukkan obat mll vena.
57
Medikamentosa: Anti platelet: Clopidogrel 1x75 mg per oral mencegah terjadinya bekuan darah pada penyakit cerebrovaskular Neuroprotektor: Citicolin injeksi 2x 500mg memperbaiki selsel otak dan meningkatkan aliran darah ke otak. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin sutau transmitter untuk fungsi kognitif. Neurobion 5000 2x1 terapi support yang kandungannya vit B1, B6, B12 Captopril 25 mg
Non-medikamentosa: Mobilisasi bertahap: miring ke kanan dan ke kiri setiap 2 jam mencegah dekubitus dan kontraktur. Fisioterapi: speech dan fungsi motorik ekstremitas. Mempercepat penyembuhan Konsul ke penyakit jantung Hipertensi
59
PEMERIKSAAN ANJURAN
U/ menunjang diagnosis, mencari dan mengontrol faktor risiko Lab: DL, profil Lipid, elektrolit, GDS EKG: untuk melihat adanya kelainan jantung Foto thorax : untuk menilai ada/tidaknya kardiomegali
60
MEKANISME
Riwayat hipertensi
resistensi perifer
Preload
K A S K A D E I S K E M I K
Aktivasi sal. Ca
Ca intrasel
Pemecahan protein Aktivasi PLA2 Pemecahan lipid Radikal bebas : NOS, ROS Kematian sel
PROGNOSA
quo ad vitam adalah ad bonam pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil. quo fungsionam adalah dubia bergantung dr fisioterapi yang dijalankan quo ad sanam adalah dubia ad bonam mengendalikan faktor resiko quo ad cosmeticum adalah dubia ad bonam kekuatan motorik 3 sulit untuk kembali