You are on page 1of 64

STROKE NON HEMORAGIK

PEMBIMBING: dr. Hardhi Pranata, Sp.S, MARS Disusun oleh : Nia Elisa Ginting

IDENTITAS
Nama

Usia
Jenis

kelamin Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan

: Tn. MS : 69 tahun : Laki-laki : Purnawirawan : 17 juli 2011 : 20 juli 2011

ANAMNESA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Lemah pada tangan dan kaki kanan hingga pasien sulit menapakan kakinya sejak 8 jam SMRS Pada saat serangan pasien sedang istirahat lalu didapatkan terjatuh dari tempat tidurnya

Pasien juga mengeluh sulit bicara

kesadaran menuru (-), Sakit kepala (-), Mual (-), muntah(-), kejan(-), trauma kepala (-), demam (-)

Keluhan ini sudah berulang yg ke 3X nya


Pasien memiliki riwayat hipertensi yg tidak terkontrol

Kebiasaan minum kopi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Hipertensi sejak 25 tahun yang lalu

+
Sakit jantung Trauma kepala Penyakit ginjal Kegemukan Merokok

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kelahiran/ pertumbuhan/ perkembangan

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Gizi Tanda vital Tekanan darah kanan Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu : 150/110 mmHg : 150/110 mmHg : 78x/menit regular : 78 x/menit regular : 20 x/menit teratur, abdominothorakal. : 37,2 C per axilla : Baik

Limfonodi
Jantung

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah


bening : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Batas kanan jantung ICS IV kanan di linea parasternalis kanan Batas pinggang jantung ICS II kiri di linea parasternalis kiri Batas kiri jantung teraba 3 cm dari ICS V kiri linea midclavicula kiri.

STATUS INTERNUS
Paru : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-). wheezing (-/-) Hepar : Tidak teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaran Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), perfusi perifer baik.

STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku Perasaan hati Orientasi Jalan pikiran Daya ingat

: Wajar : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran Sikap tubuh Cara berjalan : E4 M6 V afasia : Berbaring terlentang : Tidak dilakukan

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Kepala Bentuk Simetris Pulsasi Nyeri tekan

: : : :

Normocephal Simetris Teraba Tidak ada

Leher Sikap Gerakan Vertebra Nyeri tekan Pulsasi a. Carotis

: Normal : Bebas : Normal : Tidak ada : Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL


Kanan Kiri

Kaku kuduk
Laseque Kernique (-) (-)

(-)
(-) (-)

Brudzinsky I
Brudzinsky II

(-)
(-)

(-)
(-)

NERVUS CRANIALIS
N.I (Olfactorius) Daya penghidun

:Normosmia/Normosmia

N.II (Optikus) Ketajaman penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang Fundus

: Tidak dilakukan : Baik /Baik : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N.III (Occulomotorius) / N.IV (Trochlearis) / N.VI (Abducens)

Ptosis Strabismus Nistagmus Exoptalmus Enoptalmus


Gerakan bola mata Lateral Medial Atas lateral Atas medial Bawah lateral Bawah medial Atas Bawah Gaze

: : : : :
: : : : : : : : :

(-) (-) (-) (-) (-)


baik baik baik baik baik baik baik baik (-)

(-) (-) (-) (-) (-)


baik baik baik baik baik baik baik baik (-)

Pupil Ukuran pupil : 3mm 3mm Bentuk pupil : Bulat Bulat Isokor/ anisokor : isokor Posisi : Sentral Sentral Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+) Refleks akomodasi/ konvergensi: (+) (+)

N.V (Trigeminus) Menggigit : (+) (+) Membuka mulut : (+) (+) Sensibilitas atas Tengah : (+) (+) Bawah : (+) (+) Refleks masseter : (+) Refleks zigomatikus: (+) Refleks kornea : (+) (+) Refleks bersin : tidak dilakukan

N.VII (Facialis)

Pasif : Kerutan kulit dahi : simetris Kedipan mata : simetris Lipatan naso labial : kanan lebih datar Sudut mulut : kanan lebih rendah dari kiri

Aktif : Mengerutkan dahi : simetris Mengerutkan alis : simetris Menutup mata : simetris Meringis : bagian kanan tertarik ke kiri Menggembungkan pipi : tidak dapat melakukan Gerakan bersiul : tidak dapat melakukan Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada

N.VIII (Acusticus) : : : : : (+) (+) (+) (+)

Mendengar suara gesekan jari tangan Mendengar detik arloji Test Schwabach Test Rhinne Test Weber

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

N.IX (Glossopharyngeus) : simetris

Arcus pharynx

Posisi uvula
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang Refleks muntah

: di tengah
: tidak dilakukan

: tidak dilakukan

BELUM

N. X (Vagus)

Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara Menelan

: teraba, reguler : Simetris : Normal : Normal

N.XI (Accesorius)
: Normal : Simetris

Memalingkan kepala Sikap bahu

Mengangkat bahu

: Simetris.

N.XII (Hipoglossus) : Normal : atrofi pada lidah kanan : sulit dinilai : tidak ada

Menjulurkan lidah : deviasi kekanan Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah

MOTORIK
Gerakan Kekuatan : terbata s bebas terbatas bebas : 3333 5555 3333 5555 : hipertonus normotonus normotonus normotonus Atrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus
Trofi :

REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon Refleks biceps Refleks triceps Refleks patella Refleks achilles : (+) (+)/(+) : (+) (+)/(+) : (+)/(+) : (+)/(+)

Refleks Permukaan Dinding perut Cremaster Spincter anii : (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

REFLEKS PATOLOGIS
kanan Hoffman Trommer : (-) Babinski : (+) Chaddock : (+) Oppenheim : (+) Gordon : (+) Schaeffer : (+) Rosolimo : (-) Mendel Bechterew : (-) Klonus paha : (-) Klonus kaki : (-) kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

SENSIBILITAS
Eksteroseptif Nyeri : (+) Suhu : tidak dilakukan Taktil : (+) (+) (+)

Propioseptif Vibrasi : tidak dilakukan Posisi : (+) (+) Tekan dalam : tidak dilakukan

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN


Test Romberg Test Tandem Test Fukuda Disdiadokokenesis Rebound phenomen Dismetri Test Telunjuk hidung Test Telunjuk telunjuk Test Tumit lutut : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : baik : tidak dilakukan : tidak dapat melakukan : tidak dapat melakukan : tidak dapat melakukan

FUNGSI OTONOM
Miksi (terpasang kateter) Inkontinentia : terpasang kateter Retensi : terpasang kateter Anuria : terpasang kateter Defekasi Inkontinentia : tidak ada kelainan Retensi : tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Fungsi emosi
Fungsi kognisi

: sulit dinilai
: sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Ureum Kreatinin 43 1,2

Hasil

Nilai Rujukan

12,2 39 4,7 5900 204000 85 26 30

(13-18 g/dl) (40-52%) (4,3- 6,0juta/uL) (4800-10800/uL) (150000-400000/uL) (80-96fl) (27-32pg) (32-36g/dl)

(20-50 mg/dl) (0,5-1,5 mg/dl)

Natrium
Kalium Klorida Glukosa 2 Sewaktu

146
4,2 98 138

(135-145 mEq/L)
(3,5-5,3 mEq/L) (97-107 mEq/L) (<140 mg/dl)

Jenis Pemeriksaan Kimia Protein total Albumin Globulin Cholesterol Trigliserida Bilirubin Total SGPT SGOT Gama GT Glukosa Puasa Glukosa 2 jam PP Urinalisa pH Berat jenis Protein Glukosa 5,5 1.025 Positif Negative Negative 6,6 3,8 2,8 162 72 1,3 10 16 52 107 113

Hasil

Nilai Rujukan

(6-8,5g/dl) (3,5-5 g/dl) (2,5-3,5 g/dl) (<200 mg/dl) (<160 mg/dl) (<1,5 mg/ dl) (<40 U/L) (<35 U/L) (<55 U/L) (70-100 mg/dl) (<140 mg/dl) 4,6 8,0 1.010 1020 Negatif Negatif Negatif

Bilirubin
Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epitel Lain lain

2-1-2
3-4-3 Negative Negative Negative Negative

< 2 / LBP
< 5/LBP Negatif Negatif Positif Negatif

PEMERIKSAAN CT SCAN
Infark luas di kortikal temporooksipital kiri dan cerebellum kiri Lakunar infark di basal ganglia kiri dan periventrikel lateralis kiri

CTSCAN 13052011

Kesan: infark di kapsula eksterna kanan dan pons kiri

RESUME

Pasien laki2 69 tahun dengan keluhan utama lemah pada tangan dan kaki kanan. Lemah hingga sulit menapakan kakinya Keluahn ini sudah dialami pasien ke 3 kalinya Riwayat hipertensi. Sejak 25 tahun yang lalu

Status internus:

KU/Kes TD Nadi ka = ki Napas Suhu Jantung

: TSS, CM, GCS 15 : 150/110 (R) , 150/110 (L) : 80x/menit : 18x/menit : 37.2oC

BJ I II reguler, murmur ( - ), gallop ( - ) Batas kanan jantung : ICS IV kanan di linea parasternalis kanan Batas pinggang jantung : ICS II kiri di linea parasternalis kiri Batas kiri jantung teraba 3 cm dari ICS V kiri linea midclavicula kiri.

MOTORIK
Gerakan Kekuatan : terbata s bebas terbatas bebas : 3333 5555 3333 5555 : hipertonus normotonus normotonus normotonus Atrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus
Trofi :

Refleks Fisiologis Refleks biceps Refleks triceps Refleks patella Refleks achilles : (+) (+)/(+) : (+) (+)/(+) : (+)/(+) : (+)/(+)

Refleks patologis

Babinski Chaddok Oppenheim Gordon Schafer

: : : : :

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

PENILAIAN SKOR STROKE

Algoritme Stroke Gajah Mada

Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)

Kesan: Stroke Non Haemoragik

Djonaedi Stroke Skor Permulaan serangan : 6.5 Waktu serangan :1 Sakit kepala waktu serangan :0 Muntah :0 Kesadaran :1 Tekanan darah sistolik :1 Tanda Rangsang selaput otak :0 Pupil :5 Fundus Okuli : Jumlah = 14,5 Kesan : Stroke non Hemoragik (>20 stroke hemoragik, <20 stroke non hemoragik)

Djoenaedi Stroke Score TIA sebelum serangan : Permulaan serangan : mendadak Waktu serangan : istirahat Sakit kepala waktu serangan : tidak ada Muntah : tidak ada Kesadaran : tidak ada gangguan Tekanan darah sistolik :(150/110 mmHg) :1 Tanda rangsang selaput otak : tidak ada kaku kuduk Pupil : isokor Fundus okuli : tidak dilakukan : Total score : 14,5 Kesan: Stroke non hemoragik

: 6,5 :1 :0 :0 :1 :0 :5

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis :Hemiparese dekstra, parese N. VII dekstra tipe sentral dan parese nervus XII dekstra, suspek afasia Diagnosis topik : Hemisfer serebri sinistra Diagnosis etiologi: Stroke non Haemoragik,

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan umum ( 5 B ) : Breathing : kelancaran jalan nafas Blood : Pemantauan tekanan darah dan Pemeberian cairan IVFD larutan RL + NB 5000 diberikan 20 tetes per menit Brain : Hindari peningkatan suhu tubuh. Bladder : Pasang kateter. Bowel : Perhatikan kebutuhan cairan, kalori, dan hindari obstipasi, pasien dipasang NGT.

Medikamentosa : Infus RL 20 tpm Neurobion 5000 2x1 amp Injeksi Citicholin 2 X 500 mg Clopidogrel 1 x 75 mg Captopril 25 mg Non medikamentosa : Diet makanan lunak rendah garam Mobilisasi bertahap Fisioterapi Speach terapi

Mengontrol faktor resiko Konsul penyakit jantung

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam Quo ad cosmeticum

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan:

Anamnesis Pemeriksaan fisik (internus dan neurologis) Pemeriksaan penunjang


Laboratorium CT-Scan kepala

ANAMNESIS
Tn. MS usia 69 tahun datang ke UGD RSPAD dengan keluhan tangan dan kaki kanan tiba- tiba lemah sejak 8 jam SMRS. Saat serangan pasien sedan gistirahat Pasien sulit bicara Tidak ditemukan adanya nyeri kepala, kejang, muntah, dan penurunan kesadaran.

Faktor resiko
Riwayat Hipertensi 25 tahun Laki-laki Usia 69 tahun, Keluhan yang ke 3 kali
Gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan gejala fokal maupun global > 24 jam, dapat menimbulkan kematian,dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak

RPS

Definisi STROKE

KLASIFIKASI STROKE
Gejala Onset Saat Onset Peringatan Nyeri Kepala Kejang Muntah Stroke Hemoragik mendadak Sedang aktif +++ + + Stroke Non Hemoragik Mendadak Istirahat + -

Penurunan Kesadaran

+++

Faktor Resiko yang dapat dikontrol :


Hipertensi Merokok Atrial Fibrilasi Alkohol Kolesterol yang tinggi Aktifitas Fisik yang rendah Diabetes Melitus Obesitas Aterosklerosis

Faktor Resiko yang tidak dapat dikontrol :

Usia Gender Ras Riwayat Keluarga Riwayat Stroke Sebelumnya atau TIA

PEMERIKSAAN FISIK

Hemiparese dekstra tipe UMN


Parese N XII sinistra tipe UMN

Motorik : Gerakan lengan dan tungkai kanan terbatas. Kekuatan 3333 5555 3333 5555 Refleks fisiologis + meningkat Reflefks babinski

Disartria

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik (status internus dan neurologis), dan pemeriksaan penunjang; dilakukan penilaian skor stroke berdasarkan:
Algoritme Gajah Mada :stroke non hemoragik Djoenaedi Stroke Score : total 14,5: stroke non hemoragik Siriraj Stroke Score : total -7 : stroke non hemoragik

55

diagnosis klinis pasien ini:

hemiparesis dekstra

Diagnosis topik pada pasien ini didapatkan dari PF dan CT-SCAN Diagnosis Etiologi : Penilaian skor stroke memberi kesan untuk Stroke Non Hemoragik. Hal ini ditunjang hasil CT-Scan didapatkan kesan Infark di kapsula eksterna kanan dan pons kiri.

56

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan umum 5B (breathing, blood, brain, bladder, bowel). IVFD RL 20 tpm untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, memasukkan obat mll vena.

57

Medikamentosa: Anti platelet: Clopidogrel 1x75 mg per oral mencegah terjadinya bekuan darah pada penyakit cerebrovaskular Neuroprotektor: Citicolin injeksi 2x 500mg memperbaiki selsel otak dan meningkatkan aliran darah ke otak. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin sutau transmitter untuk fungsi kognitif. Neurobion 5000 2x1 terapi support yang kandungannya vit B1, B6, B12 Captopril 25 mg

Non-medikamentosa: Mobilisasi bertahap: miring ke kanan dan ke kiri setiap 2 jam mencegah dekubitus dan kontraktur. Fisioterapi: speech dan fungsi motorik ekstremitas. Mempercepat penyembuhan Konsul ke penyakit jantung Hipertensi

59

PEMERIKSAAN ANJURAN
U/ menunjang diagnosis, mencari dan mengontrol faktor risiko Lab: DL, profil Lipid, elektrolit, GDS EKG: untuk melihat adanya kelainan jantung Foto thorax : untuk menilai ada/tidaknya kardiomegali

60

MEKANISME

Laki-laki 61 tahun Riwayat DM Resistensi insulin

Riwayat hipertensi

resistensi perifer

Preload

tekanan Ventrikel kanan


Afterload

Tekanan darah tinggi Asam lemak bebas Sel busa

CO Perfusi Plak aterom

Hidrolisis cadangan trigliserid

Hipertrofi otot vasokonstriktor

Platelet menempel Pd endotel yg rusak


Platelet terlepas mjd trombus Terbawa aliran darah Ke otak

Kerusakan endotel PD (cedera endotel)


Menyumbat arteriosus Sirkulus serebri Gangguan aliran Darah Ke otak Iskemik

Tjd terus menerus Infark pd otak

STROKE NON HEMORAGIK

K A S K A D E I S K E M I K

Iskemia O2 & glukosa Glikolisis anaerob, asidosis Kerusakan membran

Glutamat >> aktivasi NMDA

Aktivasi sal. Ca

Ca intrasel
Pemecahan protein Aktivasi PLA2 Pemecahan lipid Radikal bebas : NOS, ROS Kematian sel

PROGNOSA
quo ad vitam adalah ad bonam pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil. quo fungsionam adalah dubia bergantung dr fisioterapi yang dijalankan quo ad sanam adalah dubia ad bonam mengendalikan faktor resiko quo ad cosmeticum adalah dubia ad bonam kekuatan motorik 3 sulit untuk kembali

You might also like