KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

EFEK SAMPING KORTIKOSTEROID Kortikosteroid merupakan obat yang mempunyai khasiat dan indikasi klinis yang sangat luas. Manfaat dari preparat ini cukup besar tetapi karena efek samping yang tidak diharapkan cukup banyak, maka dalam penggunaannya dibatasi. Berikut efek samping kortikosteroid sistemik secara umum. Tempat 1. Saluran cerna Macam efek samping Hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikum/perforasi, pankreatitis, ileitis regional, kolitis ulseratif. 2. Otot 3. SSP Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu. Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudah tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis, kecendrungan bunuh diri), nafsu makan bertambah. 4. Tulang Osteoporosis, fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur tulang panjang. 5. Kulit Hirsutisme, hipotropi, strie atrofise, dermatosis akneiformis, purpura, telangiektasis. 6. Mata 7. Darah 8. Pembuluh darah Glaukoma dan katarak subkapsular posterior Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit dan limfosit Kenaikan tekanan darah

9. Kelenjar adrenal bagian Atrofi, tidak bisa melawan stres kortek 10. Metabolisme protein, Kehilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia,gula KH dan lemak 11. Elektrolit meninggi, obesitas, buffalo hump, perlemakan hati. Retensi Na/air, kehilangan kalium (astenia, paralisis, tetani, aritmia kor) 12. Sistem immunitas Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi Tb dan herpes simplek, keganasan dapat timbul.

Efek samping pada tulang terjadi umumnya pada manula dan wanita saat menopause. Efek samping lain adalah sindrom Cushing yang terdiri atas muka bulan, buffalo hump, penebalan lemak supraklavikula, obesitas sentral, striae atrofise,

Page | 1

terutama di bahu dan otot paha.5mg Prednisone per hari.25 MEI 2012 Dellysa Eka Nugraha T (1010. Hal ini diperkirakan hingga 50% dari pasien dengan kortikosteroid oral akan mengalami patah tulang. efek samping yang serius jarang. Jarang. kurangnya respon terhadap steroid terhadap stres seperti infeksi atau trauma dapat mengakibatkan sakit parah. Namun masalah yang mungkin timbul berikut:     Gangguan tidur Meningkatkan nafsu makan Meningkatkan berat badan Efek psikologis. Selama dan setelah pengobatan steroid. Page | 2 . Pada anak memperlambat pertumbuhan. dan pasien dengan diabetes atau masalah paru-paru. perempuan post menopausal.  Osteoporosis terutama perokok. Untuk sampai dua belas bulan setelah steroids dihentikan.   Otot lemah. nyeri kepala. Efek Samping Dari Penggunaan Singkat Steroids Sistemik Jika sistemik steroids telah ditetapkan untuk satu bulan atau kurang.  Penurunan pertumbuhan pada anak-anak. diabetes dan nekrosis aseptik yang pinggul. Ini terjadi setelah tahun pertama dalam 10-20% dari pasien dirawat dengan lebih dari 7. termasuk peningkatan atau penurunan energi Jarang tetapi lebih mencemaskan dari efek samping penggunaan singkat dari kortikosteroids termasuk: mania. ulkus peptik. nekrosis avascular pada caput tulang paha (pemusnahan sendi pinggul). hepatomegali dan keadaan aterosklerosis dipercepat. hiperhidrosis.013) FK UPN VETERAN JAKARTA purpura. orang-orang yang kurang berat atau yg tak bergerak. Efek Samping Penggunaan Steroid dalam Jangka Waktu yang Lama1  Pengurangan produksi cortisol sendiri. ribs atau pinggul bersama dengan sedikit trauma. yang tidak dapat mengejar ketinggalan jika steroids akan dihentikan (tetapi biasanya tidak). Selain itu juga gangguan menstruasi. kejiwaan.221. flushing. vertigo.KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl . maka kelenjar adrenal memproduksi sendiri sedikit cortisol. jantung. impotensi. orang tua. dermatosis akneformis dan hirsustisme. yang dihasilkan dari kelenjar di bawah otak-hypopituitary-adrenal (HPA) penindasan axis. Osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang belakang. psedudotumor serebri.

  Sakit kepala dan menaikkan tekanan intrakranial. nyeri otot dan sendi dan depresi. Penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan. gula darah (seminggu sekali). menaikkan tekanan darah.   Ulkus peptikum. 2. Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal Page | 3 . Redistribusi lemak tubuh: wajah bulan.221. Efek samping yang tidak diinginkan adalah berhubungan dengan sifat potensiasinya. kegembiraan. Kenaikan lemak darah (trigliserida). Peningkatan resiko infeksi internal. urin lengkap kadar Na dan K dalam darah. terutama ketika dosis tinggi diresepkan (misalnya tuberkulosis). hendaknya diperiksa tekanan darah dan berat badan (seminggu sekali) terutama pada usia diatas 40 tahun dan pemeriksaan laboratorium Hb. perubahan mood. Dengan ini efek samping hanya bisa dielakkan sama ada dengan bergantung pada steroid yang lebih lemah atau mengetahui dengan pasti tentang cara penggunaan. Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif. hitung jenis.013) FK UPN VETERAN JAKARTA Meningkatkan diabetes mellitus (gula darah tinggi). terutama pada pengobatan yang menggunakan anti-inflamasi. L.D. kapan. termasuk kelelahan. kecuali mungkin merujuk kepada supresi dari adrenokortikal sistemik. meningkatkan berat badan dan gagal jantung. Penyakit mata.E. dan dimana harus digunakan jika menggunakan yang lebih paten.KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl . punuk kerbau dan truncal obesity. Ada juga efek samping dari mengurangi dosis. Pada penggunan kortikosteroid topikal efek samping dapat terjadi apabila : 1.   Kegoyahan dan tremor.  Efek psikologis termasuk insomnia. jumlah leukosit. apakah ada tuberkulosis paru (3bulan sekali). foto toraks. khususnya glaukoma (peningkatan tekanan intraocular) dan katarak subcapsular posterior.25 MEI 2012     Dellysa Eka Nugraha T (1010. Retensi garam: kaki bengkak. peningkatan energi. tetapi belum dibuktikan kemungkinan efek samping yang terpisah dari potensi. delirium atau depresi. sakit kepala. Pada pengobatan jangka panjang harus waspada terhdap efek samping.

Vasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darah yang kecil mengalami dilatasi berlebihan. Pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi dapat diberikan seminggu sekali Page | 4 . telangiektasis. suatu keadaan seperti vitiligo. jika terjadi defisiensi K · Obat anabolik · ACTH diberikan 4 minggu sekali. Efek Vaskular Efek ini termasuk : 1. dan kadang-kadang pustulasi. hipopigmentasi. telah ditemukan. inflamasi lanjut. 2. Sebaliknya pada pengobatan jangka panjang (beberapa bulan/tahun) harus diadakan tindakan untuk mencegah terjadi efek tersebut. yang biasanya kami berikan ialah ACTH sintetik yaitu synacthen depot sebanyak 1 mg (qoo IU). yang bisa mengakibatkan edema.221. Ini nantinya akan terserap dan membentuk jaringan parut stelata. Vasodilatasi yang terfiksasi. Terjadi efek samping bergantung pada dosis. Inhibisi dari melanosit. Ini menyebabkan terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akan menyebabkan mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan vasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial. Pada pendek (beberapa hari/minggu) umumnya tidak terjadi efek samping yang gawat. hipertrikosis setempat. Pendarahan intradermal yang terjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage.013) FK UPN VETERAN JAKARTA termasuk atrofi. Fenomena rebound. Efek Dermal Terjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. suatu penurunan ketebalan rata-rata lapisan keratosit.Komplikasi ini muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid intrakutan.25 MEI 2012 Dellysa Eka Nugraha T (1010. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secara konkomitan. striae atrofise. purpura. dermatitis peroral. Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal. Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid kepada beberapa tingkat yaitu Efek Epidermal Ini termasuk : 1. dermatosis akneformis. yang terlihat seperti usia kulit prematur. lama pengobatan macam kortikosteroid.KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl . 2. dengan pendataran dari konvulsi dermoepidermal. yaitu : · Diet tinggi protein dan rendah garam · Pemberian KCl 3 x 500 mg sehari untuk orang dewasa.

osteoporosis. positive purified derivative. kortikosteroid tidak boleh diberikan pada keadaan infeksi jamur yang sistemik. hipersensitivitas biasanya kortikotropin dan preparat intravena. dan bekerja dalam keadaan inflamasi akut maupun kronik. katarak. Page | 5 . Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik.013) FK UPN VETERAN JAKARTA · Antibiotik perlu diberikan jika dosis prednison melebihi 40 mg sehari · Antasida Kontraindikasi pada kortikosteroid terdiri dari kontraindikasi mutlak dan relatif. menghambat fungsi makrofag.KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl . Induksi sintesis protein ini yang akan menghasilkan efek fisiologik steroid. cyclooxigenase.Kortikosteroid diberikan disertai dengan monitor yang ketat pada keadaan hipertensi. glaucoma. Hanya di jaringan target hormon ini bereaksi dengan reseptor protein yang spesifik dalam sitoplasma sel dan membentuk kompleks reseptor-steroid. Molekul hormon memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif. diabetes. Kortikosteroid bekerja dengan cara mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Kortikosteroid berfungsi dalam proses glukoneogenesis di hati. gagal jantung.221. Kortikosteroid memiliki dua efek utama. herpes simpleks keratitis. lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. berasal dari kolesterol dengan struktur utama siklopentanoperhidrofenantren dan hasil akhir berupa aldosteron dan kortisol (21 atom C). yaitu dalam metabolisme dan inflamasi. Selain kortikosteroid juga dihasilkan androgen lemah (19 atom C). kehamilan. Sedangkan untuk efek antiinflamatiknya. degranulasi sel mast). lipolisis dan mobilisasi asam amino (sebagai substrat untuk glukoneogenesis) serta menghambat/inhibisi ambilan glukosa di otot dan jaringan adiposa. Istilah “kortikosteroid” sendiri sebenarnya mengacu baik kepada glukokortikoid dan mineralokortikoid. Kortikosteroid dan efek sampingnya Penggunaan dan mekanisme kerja kortikosteroid Kortikosteroid adalah hormon yang disintesis di korteks adrenal. efek tersebut terjadi melalui penekanan pembentukan berbagai mediator inflamasi (fosfolipase A. Sedangkan kontraindikasi relatif kortikosteroid dapat diberikan dengan alasan sebagai life saving drugs. Pada kontraindikasi absolut. Kompleks ini mengalami perubahan konformasi. ulkus peptic. depresi berat.25 MEI 2012 Dellysa Eka Nugraha T (1010. riwayat adanya gangguan jiwa. tuberculosis aktif. namun dalam penggunaan sehari-hari lebih banyak mengacu kepada glukokortikoid saja.

Efek samping dapat timbul karena penghentian pemberian secara tiba-tiba atau pemberian terus menerus terutama dengan dosis besar. Insufisensi adrenal akut sebaiknya dibedakan dari Addison disease. penyempurnaan fungsi paru pada fetus dll.013) FK UPN VETERAN JAKARTA Penggunaan kortikosteroid dapat dibagi sebagai terapi substitusi hormon maupun terapi non endokrin. Untuk menghindari insufisiensi adrenal maka penghentian penggunaan kortikosteroid harus secara perlahan /bertahap. keganasan dll). buffalo hump. Insufisiensi adrenal akut terjadi akibat penekanan sumbu hipothalamus-hipofisis-adrenal oleh kortikosteroid eksogen. Efek samping yang dapat timbul antara lain: Insufisiensi adrenal akut/krisis adrenal Pemberian kortikosteroid jangka lama (>2 minggu) yang dihentikan secara mendadak dapat menimbulkan insufisiensi adrenal akut (krisis adrenal). Efek samping kortikosteroid Kortikosteroid jarang menimbulkan efek samping jika hanya digunakan dalam waktu singkat dan non-sistemik. alergik. Dapat terjadi kehilangan ion Na+ dan shock. Gejala yang timbul antara lain moon face. Moon face dan buffalo hump disebabkan redistribusi/akumulasi lemak di wajah dan punggung. terkait aktivitas mineralokortikoid yang ikut berkurang. Namun apabila digunakan untuk jangka waktu yang lama dapat menimbulkan beragam efek samping. sehingga kelenjar adrenal kurang memproduksi kortikosteroid endogen. terjadilah kekurangan kortikosteroid (endogen). disertai asupan air. Cl-. Ada dua penyebab timbulnya efek samping pada penggunaan kortikosteroid. dan arthralgia. Na+. Striae (parut kulit berwarna Page | 6 . shock anafilaktik. Gejala yang timbul antara lain gangguan saluran cerna. sedangkan untuk terapi non-endokrin antara lain untuk pengobatan arthritis. granulomatosa. Untuk terapi substitusi hormon. Pada saat kortikosteroid eksogen dihentikan.25 MEI 2012 Dellysa Eka Nugraha T (1010. dan glukosa secepatnya. rasa lemah. penumpukan lemak supraklavikular. Hal ini diatasi dengan pemberian hidrokortison. di mana pada Addison disease terjadi destruksi adrenokorteks oleh bermacam penyebab (mis.autoimun.KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl . ekstremitas kurus. acne dan hirsutism. penyakit kulit (dermatitis). Kortikosteroid yang berlebihan akan memicu katabolisme lemak sehingga terjadi redistribusi lemak di bagian tertentu tubuh. striae. kortikosteroid diberikan kepada penderita insuffisiensi adrenal. dehidrasi. asthma bronkial. demam.221. mialgia. Habitus Cushing Penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu lama menyebabkan kondisi hiperkortisme sehingga menimbulkan gambaran habitus Cushing. hipotensi.

KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl . Pemberian dosis besar sebaiknya dilakukan pada waktu lambung berisi. prostasiklin. Sebab itu bila ada kecurigaan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan radiologi terhadap saluran cerna bagian atas sebelum obat diberikan. Perforasi yang terjadi sewaktu terapi kortikosteroid dosis besar sangat berbahaya karena dapat berlangsung dengan gejala klinis minimal.25 MEI 2012 Dellysa Eka Nugraha T (1010. dan di antara waktu makan diberikan antasida (bila perlu).Mudah terkena infeksi Kortikosteroid selain memiliki efek metabolik juga memiliki efek antiinflamatik.Keseimbangan nitrogen negatif Kortikosteroid juga menyebabkan mobilisasi asam amino dari jaringan ekstrahepatik. sehingga menyebabkan diabetes steroid (steroid-induced diabetes). . maka akan timbul gejala berupa peninggian kadar glukosa dalam darah sehingga terjadi hiperglikemia dan glikosuria. . tromboksan dan leukotrien.013) FK UPN VETERAN JAKARTA merah muda) muncul akibat peregangan kulit (stretching) di daerah perut yang disebabkan oleh akumulasi lemak subkutan.221. dan keseimbangan nitrogen negatif. Page | 7 . . Hal ini dapat membuat keseimbangan kalsium yang negatif. Hiperglikemia dan glikosuria Karena kortikosteroid (glukokortikoid) berperan dalam memetabolisme glukosa yaitu melalui peningkatan glukoneogenesis dan aktivitas enzim glukosa-6-pospat. peningkatan pembentukan urea. namun dapat memudahkan pasien terkena infeksi.Penurunan absorpsi kalsium intesinal Penelitian menunjukkan bahwa betametason serta prednison menyebabkan penurunan absorpsi kalsium di intestinal dalam jumlah signifikan. Oleh karena itu pada pemberian kortikosteroid sebagai antiinflamatik sebaiknya disertakan dengan pemberian antibiotik/antifungal untuk mencegah infeksi. Dapat juga terjadi resistensi insulin dan gangguan toleransi glukosa. . Efek antiinflamatik ini terjadi melalui mekanisme salah satunya penekanan aktifitas fosfolipase sehingga mencegah pembentukan prostaglandin. Hal ini menyebabkan tingginya kadar asam amino dalam plasma. Penekanan sistem imun ini bermanfaat untuk menghentikan reaksi peradangan. yang digunakan sebagai substrat untuk glukoneogenesis.Tukak peptik Tukak peptik merupakan komplikasi yang kadang-kadang terjadi pada pengobatan dengan kortikosteroid.

. bahu dan pelvis.Osteoporosis (steroid-induced osteoporosis) Kortikosteroid dapat menurunkan kadar Ca2+ dalam darah dengan cara menghambat pembentukan osteoklast.Miopatik Katabolisme protein akibat penggunaan kortikosteroid yang dapat menyebabkan berkurangnya massa otot.Hiperkoagubilitas darah Hiperkoagulabilitas darah dengan kejadian tromboemboli telah ditemukan terutama pada pasien yang mempunyai penyakit yang memudahkan terjadinya trombosis intravaskular.dari intestinal dan meningkatkan ekskresinya melalui ginjal.221.Peningkatan tekanan darah Page | 8 . antara lain: nervositas. Miopatik biasanya terjadi pada otot proksimal lengan dan tungkai. Gangguan jiwa akibat penggunaan hormon ini dapat hilang segera atau dalam beberapa bulan setelah obat dihentikan.Psikosis Psikosis merupakan komplikasi berbahaya dan sering terjadi. namun dalam jangka waktu lama malah menghambat pembentukan tulang (sintesis protein di osteoblast) dan meningkatkan resorpsi sehingga memicu terjadinya osteoporosis.25 MEI 2012 Dellysa Eka Nugraha T (1010. Mekanisme terjadinya melalui stimulasi somatostatin. . skizofrenik. yang pada akhirnya menyebabkan gangguan proses penulangan sehingga menghambat pertumbuhan. sehingga secara tidak langsung akan mengaktifkan PTH yang menyebabkan resorpsi. Miopatik merupakan komplikasi berat dan obat harus segera dihentikan. sehingga menimbulkan kelemahan dan miopatik. Salah satu komplikasinya adalah fraktur vertebra akibat osteoporosis dan kompresi.Pertumbuhan terhambat Pada anak-anak penggunaan kortikosteroid dapat menyebabkan pertumbuhan terhambat. harus disertai pemberian antikoagulan sebagai terapi profilaksis. . insomnia. psikopatik. Selain itu kortikosteroid menyebabkan kehilangan Ca2+ melalui ginjal. sehingga mempengaruhi kepekaan otak. Berbagai bentuk gangguan jiwa dapat muncul.KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl . Kortikosteroid juga menghambat hormon-hormon gonad. akibatnya terjadi sekresi PTH yang meningkatkan aktivitas osteoklast meresorpsi tulang. Pengobatan kortikosteroid dosis besar pada pasien ini.013) FK UPN VETERAN JAKARTA . . yang menghambat growth hormone. . Selain itu juga menurunkan absorpsi Ca2+ dan PO43. Kemungkinan hal ini terjadi karena adanya gangguan keseimbangan elektrolit dalam otak. kecenderungan bunuh diri. dan pada pengobatan dengan dosis besar.

Dan masih ada beberapa efek samping lain seperti katarak. lambatnya penyembuhan luka. insidens efek samping dan efek lethal potensial akan bertambah. Penggunaan kortikosteroid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik. akne. Diduga terdapat defek berupa peningkatan akumulasi glikosaminoglikan atau peningkatan aktivitas respons protein trabecular-meshwork inducible glucocorticoid (TIGR) sehingga menyebabkan obstruksi cairan. Selain itu bukti lain mengisyaratkan terjadi perubahan sitoskeleton yang menghambat pinositosis aqueous humor atau menghambat pembersihan glikosaminoglikans dan menyebabkan akumulasi. diajukan minimal 6 prinsip terapi yang perlu diperhatikan sebelum obat digunakan: 1. 6.013) FK UPN VETERAN JAKARTA Kortikosteroid dengan efek mineralokortikoidnya dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah/hipertensi. 5. virilisasi. dan harus dievaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit. Yaitu efek retensi sodium yang mengakibatkan retensi air dan peninggian tekanan darah. Kecuali untuk insufisiensi adrenal. Penghentian pengobatan tiba-tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar. Mekanisme terjadinya beragam efek samping ini masih ada yang belum diketahui dan sedang diteliti. harus diberikan dalam dosis minimal yang masih efektif melalui trial and error. osteoporosis. Untuk tiap penyakit pada tiap pasien. Suatu dosis tunggal kortiksteroid umumnya tidak berbahaya. 3. dan diturunkan secara Page | 9 . Bila pengobatan diperpanjang sampai 2 minggu/lebih hingga dosis melebihi dosis substitusi. peninggian kolesterol LDL. 4. sterilitas dll. 2. pembesaran prostat.Glaukoma (steroid-induced glaucoma) Patofisiologi glaukoma akibat kortikosteroid belum diketahui dengan baik. tidak membahayakan kecuali dosis sangat besar. Dosis awal harus kecil kemudian secara bertahap ditingkatkan. Secara ringkas dapat dikatakan bahwa bila kortikosteroid akan digunakan untuk jangka panjang. . Untuk menghindari efek samping yang tidak diinginkan tsb. ginekomastia. Beberapa obat dengan efek mineralokortikoid kuat antara lain fludrokortison dan hidrokortison.221. Awasi dan sadari risio pengaruhnya terhadap metabolisme terutama bila gejala terkait muncul misalnya diabetes resistensi insulin. penggunaan kortikosteroid bukan terapi kausal melainkan hanya paliatif saja. dosis efektif harus ditetapkan dengan trial and error. mempunyai risiko insufisiensi adrenal yang hebat dan mengancam jiwa.25 MEI 2012 Dellysa Eka Nugraha T (1010.KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl .

23rd ed. Rhee DJ. 2007. Differential effect of glucocorticoids on calcium absorption and bone mass. 5.013) FK UPN VETERAN JAKARTA bertahap pula. kortikosteroid dosis besar dapat diberikan untuk waktu singkat selama tidak ada kontraindikasi spesifik. Kirkland L. Farmakologi dan Terapi.221.com/article/116716-overview 3. 2010.al. Ganong’s Review of Medical Physiology. Brooks H. Referensi 1.medscape. 2. Gennari C.25 MEI 2012 Dellysa Eka Nugraha T (1010.KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl . [Online]. dan bila dalam beberapa hari belum terlihat efeknya dosis dapat dilipatgandakan. Untuk terapi yang bertujuan mengatasi keadaan yang mengancam. Adrenal Crisis. 1993 May [cited 2010 Sep 22]. 2009 May 18 [cited 2010 Sept 22]. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 4. Br J Rheumatol. Boitano S.com/article/1205298-overview Page | 10 .medscape. Sedangkan untuk keadaan yang tidak mengancam jiwa. 5th ed. US: The McGraw-Hill Companies. available from: URL:http://emedicine. [Online]. Syarif A et. Sebelum mengambil keputusan. Barret K. dokter harus dapat mempertimbangkan antara bahaya pengobatan dan bahaya akibat penyakit itu sendiri. Barman M. Available from: URL:http://emedicine. 2010 Mar 8 [cited 2010 Sep 22]. Glaucoma.32 Suppl 2:11-4. Drug-Induced Glaucoma. dosis awal haruslah cukup besar.