PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Jln. Veteran Ds. Mancar Kec. Peterongan Kab. Jombang Jawa Timur

Telp/Fax (0321) 877025

Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Nama : Ny. H No. Reg : 159

Umur : 31 tahun Tgl MRS : 21 april 2012

Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa :Chusing syndrom

Suku/bangsa : Jawa/indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Ds. Pagak Kec. Megaluh Kab. Jombang

Penanggung : JPS

I.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat keluhan utama :

Pasien mengatakan memar pada kulit, pasien mengeluh lemah, terjadi kenaikan berat
badan.
Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengatakan terjadinya penambahan berat badan dan memar pada kulit
terjadi sejak 3 bulan yang lalu hingga sekarang di bawa k RSUD JOMBANG pada
hari senin 23 april 2012 pada pukul 09.00

Upaya yang dilakukan :

Pasien mengatakan tidak pernah berobat sebelumnya

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Pasien mengatakan pasien mengatakan tidak penah operasi sebelumya

Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit menurun atau menular di keluarganya

Genogram :

= perempuan

= Laki - laki

= pasien

= satu rumah
 = meninggal

Riwayat kesehatan masa lalu :

Pasien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya

Riwayat kesehatan lainnya :

Pasien mengatakan tidak memiliki pnyakit menurun atau menular

Alat bantu yang dipakai :

- Gigi Palsu :tidak

- Kacamata : tidak

- Pendengaran :tidak

Riwayat sebelum sakit :

Pasien mengatakan tidak mersakan gejala apapun

Riwayat berat yang pernah diderita :

Pasien mengatakan tidak pernah sakit berat sebelumnya

Obat – obat yang biasa d konsumsi:

Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan berobat

Kebiasaan berobat:

Pasien mengatakan pasien mengatakan hanya mengkonsumsi obat dari dokter atau
puskesmas

Alergi:
 Pasien mengatakan tidak alergi terhadap apapun

Kebiasaan merokok/alkohol:

Pasien mengatakan tidak pernah merokok atau mengkonsumsi alcohol

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.

Keadaan umum :

Composmentis

Tanda – tanda vital, TB dan BB :

S : 37,8oC N : 88x/menit TD :120/80 mmHg

Axila teratur lengan kiri

rectal tidak teratur lengan kanan

oral kuat berbaring

lemah duduk

RR : 24x/menit HR :88 x/menit

normal teratur

cyanosis tidak teratur

cheynestoke

kusmaul

MK : Tidak ada masalah keperawatan

TB :156 cm BB : 75kg

Body Systems :
1. Pernapasan (B1 : Breathing)

Hidung : RR : 24x/menit

Trachea :

nyeri dyspnea orthopnea

cyanosis batuk darah napas dangkal

retraksi dada sputum tracheostomy

respirator

Suara napas :

Vesikuler Bronchovesikuler ronchiale

Suara ucapan :

Bronchofoni pectoryloqui sophoni

Perkusi :

sonor redup pekak

Suara tambahan :

Wheezing : Tidak ada

Rochi : Tidak ada

Rales : Tidak ada

Crackles : Tidak ada

Bentuk dada :

Simetris tidak simetris

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

2. Kardiovaskuler (B2 : Bleeding)

 Nyeri dada pusing kram kaki palpitasi

Clubbing finger

Suara jantung :

Perkusi : sonor

Palpasi :tidak ada nyeri tekan

Ictus cordis : Teraba

Irama jantung : tunggal S1 S2

N : 84x/menit CRT :<2 S

Edema :

palpebra anasarka ekstremitas atas ekstremitas

bawah ascites tidak ada

Masalah keperawatan :

Masalah keperawatan dengan adanya edema

3. Persyarafan (B3 : Brain)

Composmetis apatis somnolent

spoor koma gelisah

Glasgow Coma Scale (GCS) :

E:4 V:5 M:6 Nilai normal : 15

Kepala dan wajah :

Mata :

Sklera : putih icterus merah perdarahan

konjungtiva : pucat merah muda

pupil : isokor anisokor miosis midriasis

 Masalah keperatan : Tidak ada Masalah keperawatan

Persepsi sensori :

Pendengaran :

Lesi : tidak ada

Masa : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Penciuman:

Fungsi Penciuman : baik

Pengecapan : manis:baik asin :baik pahit :baik

Pengelihatan :

- Kanan :baik

- Kiri :baik

Perabaan : panas :baik dingin :baik tekan : baik

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

4. Perkemihan (B4 : Bladder)

Produksi urine : 1500mL frekuensi : 5-6x/hari

Warna : Kuning jernih bau : khas

oliguri poliuri dysuri hematuri

nucturi nyeri dipasang kateter

menetes panas sering inkontinen retensi

cystotomi tidak ada maslah

Masalah keperawatan :
 Tidak ada masalah keperawatan

5. Pencernaan (B5 : Bowel)

Mulut dan tenggorokan :

- Warna lidah : merah muda

- Lesi : tidak ada

- Masa : tidak ada

- Gangguan bicara : Tidak ada

- Sakit tenggorokan : Tidak ada

Abdomen :

- Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi

- Auskultasi : bising usus 23 - 26

- Perkusi : meteorismus

- Palpasi : Nyeri tekan daerah lambung

Rectum :

BAB : ± 1 x/hari konsestensi : Lembek

diare konstipasi feses berdarah tidak berasa

kesulitan melena colostomi wasir

pencahar lavament tidak ada bermasalah

Masalah keperawatan :

Masalah keperawatan adanya nyeri tekan

6. Tulang (B6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi bebas terbatas

- Parese : ya tidak
 - Paralise : ya tidak

- Hemiparase ya tidak

Ekstremitas :

- Atas : tidak ada kelainan peradangan

patah tulang perlukaan

Uji kekuatan otot : 5 5

5 5

Tulang belakang: Tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan

Kulit :

- Warna kulit : ikterik cyanotic pucat

kemerahan pigmentasi

- Akral : hangat panas dingin kering

Dingin basah

- Turgor : baik cukup jelek/menurun

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Endokrin (tidak dikaji)

Terapi hormon :

Tidak ada

Sistem Reproduksi

Perempuan :
 - Payudara : Bentuk simetris asimetris

- Benjolan : tidak ada ada

- Kelamin : Bentuk normal tidak normal

Keputihan : tidak ada ada

- Siklus haid : 28hari teratur tidak teratur

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

III. POLA AKTIVITAS

Nutrisi Di rumah Di Rumah Sakit

Makan :

Frekuensi 3x/hari 3x/hari

Jenis diet - TKTP

Porsi yang dihabiskan

Komposisi menu

Pantangan

Alergi

Minum :

Frekuensi

Jenis minuman

Pantangan

Alergi

Keluhan
Kebersihan diri:

Mandi : 2x/hari

Keramas : 2x/minggu

Sikat gigi : 2x/hari

Memotong kuku : 1x/minggu

Ganti pakaian : 1x/hari

Istirahat dan aktivitas:

Sehat:

Tidur siang : lama 2 jam;jam 12.00 s/d 14.00 jam

Tidur malam : lama 8 jam;jam 21.00 s/d 05.00 jam

Sakit :

Tidur siang : lama 1 jam;jam 11.00 s/d 12.00 jam

Tidur malam : lama 9 jam;jam 20.00 s/d 05.00 jam

No Kegiatan dan istirahat Sehat Sakit

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Skala pengukuran:

0 = Tidak tergantung secara keseluruhan

 1 = Membutuhkan penggunaan alat bantu

2 = Membutuhkan bantuan minimal

3 = Membutuhkan bantuan dan atau beberapa pengawasan

4 = Membutuhkan pengawasan total

5 = Membutuhkan bantuan total

IV. PSIKOSOSIAL

1. Sosial/Interaksi: (dilakukan dengan menyuruh pasien menulis dan

memberikan isyaratmenggunakan tangan serta gerak bibir)

Hubungan dengan klien:

Kenal tidak kenal

Lainnya(sebutkan):....................................................................................................

Dukungan keluarga:

aktif kurang tidak ada

Dukungan kelompok/teman/masyarakat:

aktif kurang tidak ada

Reaksi saat interaksi:

kooperatif tidak kooperatif bermusuhan mudah tersinggung

defensif curiga kontak mata

lainnya(sebutkan):...................................................................................................

Konflik yang terjadi terhadap:

peran nilai

lainnya(sebutkan):....................................................................................................
 2. Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan:

Tuhan Allah Dewa Lainnya(sebutkan)........................

Sumber kekuatan/harapan saat sakit:

Tuhan Allah Dewa Lainnya(sebutkan)........................

Ritusl agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini:

Shalat Baca kitab suci Lainnya(sebutkan)........................

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini:

Lewat ibadah Rohaniawan Lainnya(sebutkan)........................

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:

Makanan Tindakan Obat-obatan Lainnya(sebutkan)....................

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi

sakit saat ini:

ya tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:

ya tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit

hukuman cobaan/peringatan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap :

Hematologi
Hb : 12,9

Leukosit : 9,200

Trombosit : 463.000

LED : 38/37

SGOT : 10

SGPT : 27

Urea : 18,5
No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS:

Pasien mengatakan badanya lemas Glukokortiroid Resiko cedara

meningkat
KU : Lemah

DO:
Kelemahan umum
- turgor menurun

- mata cowong
Resiko cedera
TTV :

TD : 120/80 mmHg

S : 37,8 c

N : 24x/menit

RR : 88x/menit

HR : 88x/menit

2 DS: Gangguan Resti Infeksi

imunitas
Pasien mengatakan badanya panas

DO:
Kulit tipis
- turgor menurun

- mata cowong
Gangguan
TTV :
integritas kulit
TD : 120/80 mmHg
Resti infeksi
S : 38c

N : 24x/menit

RR : 88x/menit

HR : 88x/menit

3 DS : Obesitas Gangguan
integritas Kulit
Pasien mengatakan lemas,pusing
 ANALISA DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko cedera berhubungan dengan kelemahan dan menurunnya matriks tulang.

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya kekebalan tubuh.
3. Gangguan intregritas kulit berhubungan dengan kulit tipis daan rapuh.