PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG Jln. Veteran Ds. Mancar Kec.

Peterongan Kab. Jombang Jawa Timur Telp/Fax (0321) 877025

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Penanggung : Ny. H : 31 tahun : Perempuan : Jawa/indonesia : Islam : Swasta : SMA : Ds. Pagak Kec. Megaluh Kab. Jombang : JPS No. Reg Tgl MRS Diagnosa : 159 : 21 april 2012 :Chusing syndrom

I.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan memar pada kulit, pasien mengeluh lemah, terjadi kenaikan berat
badan.

laki = pasien = satu rumah .Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan terjadinya penambahan berat badan dan memar pada kulit terjadi sejak 3 bulan yang lalu hingga sekarang di bawa k RSUD JOMBANG pada hari senin 23 april 2012 pada pukul 09.00 Upaya yang dilakukan : Pasien mengatakan tidak pernah berobat sebelumnya Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Pasien mengatakan pasien mengatakan tidak penah operasi sebelumya Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit menurun atau menular di keluarganya Genogram : = perempuan = Laki .

= meninggal Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya Riwayat kesehatan lainnya : Pasien mengatakan tidak memiliki pnyakit menurun atau menular Alat bantu yang dipakai : - Gigi Palsu Kacamata Pendengaran :tidak : tidak :tidak Riwayat sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mersakan gejala apapun Riwayat berat yang pernah diderita : Pasien mengatakan tidak pernah sakit berat sebelumnya Obat – obat yang biasa d konsumsi: Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan berobat Kebiasaan berobat: Pasien mengatakan pasien mengatakan hanya mengkonsumsi obat dari dokter atau puskesmas Alergi: .

Keadaan umum : Composmentis Tanda – tanda vital.8oC Axila rectal oral teratur tidak teratur kuat lemah RR : 24x/menit normal cyanosis cheynestoke kusmaul MK : Tidak ada masalah keperawatan TB :156 cm BB : 75kg N : 88x/menit TD :120/80 mmHg lengan kiri lengan kanan berbaring duduk HR :88 x/menit teratur tidak teratur Body Systems : . OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK. TB dan BB : S : 37.Pasien mengatakan tidak alergi terhadap apapun Kebiasaan merokok/alkohol: Pasien mengatakan tidak pernah merokok atau mengkonsumsi alcohol II.

Kardiovaskuler (B2 : Bleeding) . Pernapasan (B1 : Breathing) Hidung : Trachea : nyeri cyanosis retraksi dada respirator Suara napas : Vesikuler Suara ucapan : Bronchofoni Perkusi : sonor Suara tambahan : Wheezing Rochi Rales Crackles Bentuk dada : Simetris Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan tidak simetris : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada redup pekak pectoryloqui sophoni Bronchovesikuler ronchiale dyspnea batuk darah sputum orthopnea napas dangkal tracheostomy RR : 24x/menit 2.1.

Nyeri dada Clubbing finger Suara jantung : Perkusi Palpasi : sonor pusing kram kaki palpitasi :tidak ada nyeri tekan Ictus cordis : Teraba Irama jantung : tunggal S1 S2 N : 84x/menit Edema : palpebra bawah anasarka ascites ekstremitas atas tidak ada ekstremitas CRT :<2 S Masalah keperawatan : Masalah keperawatan dengan adanya edema 3. Persyarafan (B3 : Brain) Composmetis spoor apatis koma somnolent gelisah Glasgow Coma Scale (GCS) : E:4 V:5 M:6 Nilai normal : 15 Kepala dan wajah : Mata : Sklera : putih icterus pucat anisokor merah merah muda miosis midriasis perdarahan konjungtiva : pupil : isokor .

Masalah keperatan : Tidak ada Masalah keperawatan Persepsi sensori : Pendengaran : Lesi : tidak ada Masa : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada Penciuman: Fungsi Penciuman : baik Pengecapan : Pengelihatan : Kanan Kiri :baik :baik panas :baik dingin :baik tekan : baik manis:baik asin :baik pahit :baik Perabaan : Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 4. Perkemihan (B4 : Bladder) Produksi urine Warna oliguri nucturi menetes cystotomi : 1500mL : Kuning jernih poliuri nyeri panas dysuri frekuensi : 5-6x/hari bau : khas hematuri dipasang kateter sering inkontinen retensi tidak ada maslah Masalah keperawatan : .

Tidak ada masalah keperawatan 5. Pencernaan (B5 : Bowel) Mulut dan tenggorokan : - Warna lidah : merah muda Lesi : tidak ada Masa : tidak ada Gangguan bicara : Tidak ada Sakit tenggorokan : Tidak ada Abdomen : - Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi Auskultasi : bising usus 23 . Tulang (B6 : Bone) Kemampuan pergerakan sendi bebas terbatas Parese : ya tidak .26 Perkusi Palpasi : meteorismus : Nyeri tekan daerah lambung Rectum : BAB diare kesulitan pencahar : ± 1 x/hari konstipasi melena lavament konsestensi : Lembek feses berdarah colostomi tidak ada bermasalah tidak berasa wasir Masalah keperawatan : Masalah keperawatan adanya nyeri tekan 6.

- Paralise : ya ya tidak tidak Hemiparase Ekstremitas : Atas : tidak ada kelainan perlukaan peradangan patah tulang Uji kekuatan otot : 5 5 5 5 Tulang belakang: Tidak ada kelainan. tidak ada nyeri tekan Kulit : Warna kulit : ikterik pigmentasi : hangat panas dingin kering cyanotic pucat kemerahan Akral Dingin basah Turgor : baik cukup jelek/menurun Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan Sistem Endokrin (tidak dikaji) Terapi hormon : Tidak ada Sistem Reproduksi Perempuan : .

- Payudara : Bentuk Benjolan : Kelamin : Bentuk simetris tidak ada normal tidak ada teratur asimetris ada tidak normal ada tidak teratur Keputihan : - Siklus haid : 28hari Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan III. POLA AKTIVITAS Nutrisi Makan : Frekuensi Jenis diet Porsi yang dihabiskan Komposisi menu Pantangan Alergi Minum : Frekuensi Jenis minuman Pantangan Alergi Keluhan 3x/hari - Di rumah Di Rumah Sakit 3x/hari TKTP .

00 s/d 12.00 jam Sehat 1 1 2 3 4 2 3 4 5 1 2 Sakit 3 4 5 : lama 2 jam.jam 20.00 s/d 14.Kebersihan diri: Mandi Keramas Sikat gigi : 2x/hari : 2x/minggu : 2x/hari Memotong kuku : 1x/minggu Ganti pakaian : 1x/hari Istirahat dan aktivitas: Sehat: Tidur siang Tidur malam Sakit : Tidur siang Tidur malam No : lama 1 jam.00 jam : lama 9 jam.jam 11.00 s/d 05.00 jam : lama 8 jam.00 jam Kegiatan dan istirahat Skala pengukuran: 0 = Tidak tergantung secara keseluruhan .00 s/d 05.jam 12.jam 21.

......... Sosial/Interaksi: (dilakukan dengan menyuruh pasien menulis dan memberikan isyaratmenggunakan tangan serta gerak bibir) Hubungan dengan klien: Kenal tidak kenal Lainnya(sebutkan):......... PSIKOSOSIAL 1..................................................................1 = Membutuhkan penggunaan alat bantu 2 = Membutuhkan bantuan minimal 3 = Membutuhkan bantuan dan atau beberapa pengawasan 4 = Membutuhkan pengawasan total 5 = Membutuhkan bantuan total IV......................................... Dukungan keluarga: aktif kurang tidak ada Dukungan kelompok/teman/masyarakat: aktif kurang tidak ada Reaksi saat interaksi: kooperatif defensif tidak kooperatif curiga bermusuhan kontak mata mudah tersinggung lainnya(sebutkan):................................................................................................................... .................... Konflik yang terjadi terhadap: peran nilai lainnya(sebutkan):..........................................

....2.......... Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: ya tidak Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: ya tidak Persepsi terhadap penyebab penyakit hukuman cobaan/peringatan V.. Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: Lewat ibadah Rohaniawan Lainnya(sebutkan)........... Ritusl agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: Shalat Baca kitab suci Lainnya(sebutkan)........................... Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: Makanan Tindakan Obat-obatan Lainnya(sebutkan).... Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan Allah Dewa Lainnya(sebutkan)........... Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan Allah Dewa Lainnya(sebutkan). PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap : Hematologi .................................................

5 .9 Leukosit : 9.Hb : 12.000 LED : 38/37 SGOT : 10 SGPT : 27 Urea : 18.200 Trombosit : 463.

turgor menurun .turgor menurun .No 1 DS: DATA ETIOLOGI MASALAH Pasien mengatakan badanya lemas KU : Lemah DO: .mata cowong TTV : TD : 120/80 mmHg S : 38c N : 24x/menit RR : 88x/menit HR : 88x/menit Gangguan imunitas Resti Infeksi Kulit tipis Gangguan integritas kulit Resti infeksi 3 DS : Pasien mengatakan lemas.mata cowong TTV : TD : 120/80 mmHg S : 37.pusing Obesitas Gangguan integritas Kulit .8 c N : 24x/menit RR : 88x/menit HR : 88x/menit Glukokortiroid meningkat Resiko cedara Kelemahan umum Resiko cedera 2 DS: Pasien mengatakan badanya panas DO: .

Resiko cedera berhubungan dengan kelemahan dan menurunnya matriks tulang. . 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya kekebalan tubuh.ANALISA DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan intregritas kulit berhubungan dengan kulit tipis daan rapuh. 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful