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Informacion Medica Melanoma

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I N F O R M A C I Ó N

I N F O R M A C I Ó N
I N F O R M A C I Ó N

PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MELANOMA CUTÁNEO
Antonio Clemente Ruiz de Almirón Servicio de Dermatología. Hospital Clínico San Cecilio. Granada
Premio al mejor protocolo. Reunión de Residentes de Dermatología Santa Cruz de Tenerife. Septiembre 2006

1. Introducción y epidemiología 2. Formas clínicas y diagnóstico 3. Historia natural 4. Estadiaje y clasificación TNM 5. Factores pronósticos 6. Biopsia del tumor 7. Generalidades del tratamiento
7.1. Excisión y márgenes quirúrgicos

9. Tratamientos adyuvantes
9.1. Interferón alfa 9.2. Quimioterapia en melanoma 9.3. Radioterapia en melanoma 9.4. Otros tratamientos

10. Algoritmos terapéuticos
10.1. Algoritmo de tratamiento 10.2. Algoritmo de estudio de extensión 10.3. Algoritmo de seguimiento

8. Tratamiento de las áreas ganglionares
8.1. Biopsia selectiva del ganglio centinela

11. Agradecimientos 12. Bibliografía

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1. Introducción y epidemiología
El melanoma cutáneo es un tumor de origen melanocitario con una incidencia y mortalidad en aumento. Dado que los melanocitos proceden embriológicamente de la cresta neural, la gran mayoría de los melanomas se dan en la piel, pero también pueden aparecer en cualquier lugar donde podamos encontrar dichas células. Así, existen también melanomas en mucosas, en coroides ocular, etc. Aunque existe la creencia popular de que los melanomas surgen porque un lunar se hace “malo”, actualmente más del 50% de los mismos surgen sobre piel normal, sin lesiones melanocíticas previas. La elevada incidencia de melanoma en los últimos años, unida a la gran mortalidad de este tumor (hay que recordar que, a pesar de suponer tan sólo un 2-7% de los tumores cutáneos, es responsable del 65% de la mortalidad por cáncer de piel1,2), está generando gran alarma social tanto entre los pacientes como entre los médicos, y esto hace que se estén buscando continuamente nuevas armas terapéuticas que nos ayuden a combatir esta enfermedad. Este aumento de la incidencia en las últimas décadas está relacionado con una mejora en los métodos de diagnóstico, pero también con el envejecimiento de la población y con factores externos como la exposición a la luz solar3. A pesar de ello, y gracias en gran parte al diagnóstico precoz y a las campañas de divulgación y prevención, la mortalidad está aumentando a un ritmo mucho menor2,3. Epidemiológicamente el melanoma se da más en la edad media de la vida2, aunque en los ancianos es más frecuente encontrar tumores de mayor grosor, probablemente porque consultan más tarde. Además, mientras que en personas de más de 70 años predominan los melanomas nodulares y lentiginosos acrales, en jóvenes son más frecuentes los melanomas de extensión superficial. Respecto al sexo, es más frecuente en mujeres que en hombres, a pesar de que en ellas la supervivencia es mayor. Esto parece estar en relación con la localización más frecuente de los melanomas, que en mujeres es las extremidades, con un mejor pronóstico que los localizados en tronco, que son los más frecuentes en hombres. Además de la edad y el sexo, que son los principales marcadores epidemiológicos de riesgo, existen otros factores que influyen en la aparición de melanoma. Así, son más frecuentes también en personas con fototipos bajos, con presencia de múltiples nevos pigmentocelulares (sobre todo si son atípicos), y con historia de exposiciones repetidas al sol desde la infancia, sobre todo con quemaduras4. También influyen la localización geográfica, siendo menos frecuente conforme nos alejamos del Ecuador, y determinadas alteraciones genéticas como mutaciones en el gen CDKN2A y el gen CDK4, relacionadas con el melanoma familiar. Todos estos factores epidemiológicos se podrían resumir en el siguiente fenotipo1: “Mujer en la edad media de la vida que viva cerca del Ecuador, tenga un fototipo bajo, haga exposiciones agudas o intermitentes a la luz solar desde la infancia con quemaduras que han dejado el marcador de los lentigos actínicos

3

La historia natural del melanoma es conocida e incluye el crecimiento local del tumor y la producción de metástasis por vía linfática y hemática que originan la diseminación de la enfermedad y finalmente la muerte del paciente. PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . especialmente si son congénitos o atípicos.en la espalda. El pronóstico está en relación directa con la precocidad del diagnóstico y la eficacia del tratamiento. y tenga antecedentes de melanoma”. Nuestro objetivo es crear un protocolo asistencial dirigido a los pacientes con melanoma. Para ello intentaremos realizar una revisión de las evidencias científicas actuales en el tratamiento de este tumor en sus distintos estadios y mostrar así un protocolo terapéutico sencillo pero efectivo y que goce de un amplio respaldo en la literatura científica. presente un elevado número de nevos. por lo que disponer de unos criterios ordenados y protocolizados se traduciría en una disminución importante de la mortalidad y del gasto sanitario.

2). Este autor fue el primero en distinguir entre melanoma de extensión superficial (MES).2. y de contornos asimétricos (fig. Lentigo maligno melanoma. 2. 1. Fig. representando un 10-15% de los casos de melanoma. ya que tiene interés en la práctica clínica habitual. Lentigo Maligno Melanoma: Supone entre un 4 y un 15% de los casos de melanoma.6 de los distintos tipos de melanoma cutáneo. melanoma lentiginoso acral (MLA). e invade en profundidad de manera temprana. Puede localizarse en cualquier zona del cuerpo. Fig. siendo algo más frecuente en el tórax de los hombres y en las piernas de las mujeres. 5 . Clínicamente se trata de una lesión pigmentada que aparece en áreas fotoexpuestas. pero es más frecuente en el tórax de los hombres y en las extremidades inferiores de las mujeres. melanoma nodular (MN) y lentigo maligno melanoma (LMM). Por ello decimos que estamos ante un lentigo maligno cuando la lesión está limitada a la epidermis y ante un lentigo maligno melanoma cuando la lesión se hace invasiva (fig. Este tipo de melanoma tiene una fase de crecimiento radial muy prolongada. Formas clínicas y diagnóstico Sin entrar en demasiados detalles.5. Melanoma nodular. 1). Clínicamente suele presentarse como una placa pigmentada de tamaño variable. negro o pardusco. de color marrón oscuro. pigmentada y de coloración marrón oscura o negra (fig. Melanoma de extensión superficial: Es la forma más frecuente de melanoma ya que representa el 70% de los casos de melanoma. Fig. Se relaciona por tanto principalmente con la exposición solar crónica4. describiendo además las fases de crecimiento radial y vertical en cada uno de estos subtipos de melanoma. 3). 3. 2. sobre todo en la cara y el cuello de personas de edad avanzada. El melanoma nodular tiene una fase de crecimiento radial corta. Clínicamente suele tratarse de una lesión sobreelevada. Melanoma nodular: Es la segunda forma de melanoma en frecuencia. pudiendo tardar varios años en hacerse invasivo. 1. 3. Melanoma de extensión superficial. Puede desarrollarse en cualquier localización. es necesario comentar la clasificación que hicieron Clark y cols.

4. 5. El diagnóstico de melanoma se basa principalmente en la clínica y en la exploración física. plantas y región periungueal. Fig. en la observación de una lesión pigmentada asimétrica. C: coloración heterogénea. 4). pero es la forma más frecuente de melanoma en personas de raza negra y asiáticos. Algoritmo clínico de diagnóstico de melanoma (ABCD). de bordes irregulares y de coloración heterogénea. aunque este último criterio PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . Las características de cada una de estas variedades se resumen en la siguiente tabla: % MES LMM MLA MN 70-80 4-15 <5 10-15 Edad 30-40 60-70 50-60 45-55 Localización tronco / extremidades Cara y cuello Palmas. Estos criterios clínicos se resumen en el acrónimo ABCD7 (Fig. Su localización preferente es en palmas. es decir. plantas y ungueal Cualquiera Fase radial Variable Larga Variable Corta Simétrico Regulares Monocromía < 6 MM A B C D Asimétrico Irregulares Policromía > 6 MM Fig. 4. B: bordes irregulares. 5. Melanoma lentiginoso acral: Es el menos frecuente. y es más frecuente en personas de edad avanzada (fig. Melanoma lentiginoso acral. D: diámetro mayor de 6 mm.A: Asimetría. representando <5% de los melanomas..

Los cambios iniciales más frecuentes son el prurito. Diagnóstico Fig. tomografía de emisión de positrones. 6. que es útil para discriminar entre las lesiones benignas y aquellas en las que existe un grado de sospecha9. tomografía de coherencia. microscopía confocal.ahora está en entredicho8). el aumento de tamaño. Toda esta tecnología. puede ayudarnos a realizar un mejor diagnóstico que nos lleve a un más precoz tratamiento. hoy día contamos con numerosas formas de dermatoscopia y de monitorización de lesiones. o el desarrollo de lesiones satélites. si bien nunca sustituye a un dermatólogo experimentado. Siempre que tengamos sospecha clínica de un melanoma la lesión debe ser biopsiada. a ser posible incluyendo toda la lesión. Además de la clínica. 7 . etc. ultrasonografía transcutánea. dermatoscopia digital. los cambios en la coloración y la forma. En lesiones más evolucionadas pueden existir sangrado y/o ulceración. Así. los dermatólogos nos hemos proporcionado en los últimos años nuevos métodos de diagnóstico que aumenten la sensibilidad y la precocidad del mismo. Diferentes formas de dermatoscopia. Cuando existen nevus previos la observación de cambios en los mismos también ha de alertar sobre la existencia de melanoma10.

• Diseminación hematógena: explica las metástasis en pulmón. y la extirpación quirúrgica sería curativa. Los ganglios ilíacos. IV y V de Clark). de manera que la capacidad de metastatizar es teóricamente nula.3. sólo sobreviven las células intraepidérmicas que invaden hasta la capa basal y espinosa de forma radial. PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . sin existir por lo general saltos. • Invasión ganglionar ordenada ganglio a ganglio. • Fase de crecimiento vertical: se produce la propagación de las células tumorales hacia la profundidad de la dermis reticular y tejido subcutáneo (Niveles III. cerebro… y otros órganos. que puede durar meses o años. la producción de metástasis por vía linfática y hemática. 7. hígado. Historia natural La historia natural del melanoma es conocida e incluye el crecimiento e invasión local. Esta historia natural se podría por tanto resumir en las siguientes fases11: • Fase de crecimiento radial: en esta fase. Niveles de Clark. y finalmente la diseminación de la enfermedad y la muerte del paciente. paraórticos y mediastínicos se consideran metastásicos. Tasa de supervivencia a los 10 años Niveles de Clark 93% 71% 59% 36% 1 2 3 4 5 0> 94 % Tasa de supervivencia a los 10 años 1> Índice de Breslow (mm) 82 % 2> 63 % 3> 61 % 4> 40 % 5> Fig. El tumor adquiere por tanto la capacidad de metastatizar.

9 .Esta invasión en profundidad tiene su correlación histológica que se expresa con el espesor o grosor del tumor (índice de Breslow) y con los niveles de Clark (fig. en el nivel I. y finalmente en el nivel V llegar al tejido celular subcutáneo. que comprenden cinco niveles que reflejan el grado de profundidad y de penetración en la dermis y en el tejido celular subcutáneo. En el nivel II. En el nivel III alcanza la unión entre la dermis papilar y la reticular. 7). para ya invadir plenamente la dermis reticular en el nivel IV. el tumor estaría confinado a la epidermis y no tendría capacidad de metastatizar. Así. el melanoma penetra a través de la capa basal hasta alcanzar la dermis papilar.

y establece ciertos niveles de riesgo en función del estadio. teniendo en cuenta la valoración del ganglio centinela. o metas en tránsito/ satelitosis con ganglios afectos Sitio Piel. e introdujeron algunas modificaciones en la misma12. Simplifican el Breslow a 1. Estadiaje y clasificación TNM En el año 2001 la American Joint Comitee on Cancer Staging revisaron la clasificación TNM vigente hasta entonces. tipifican adecuadamente la afectación ganglionar. Además. afectación ganglionar (N) y metástasis a distancia (M): Clasificación T T1 T2 T3 T4 Clasificación N N1 N2 Breslow ≤ 1mm 1-2 mm 2-4 mm > 4 mm Nº Ganglios 1 ganglio 2-3 ganglios Ulceración A: sin ulceración y Clark II/III B: con ulceración y Clark IV/V A: sin ulceración B: con ulceración A: sin ulceración B: con ulceración A: sin ulceración B: con ulceración Histología A: micrometástasis B: macrometástasis A: micrometástasis B: macrometástasis C: metas en tránsito / satelitosis sin ganglios afectos N3 Clasificación M M1 M2 M3 4 o más ganglios. subcutáneo o ganglios a distancia Pulmón Otras vísceras Cualquier sitio LDH Sérica normal normal normal elevada PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . 2 y 4 mm y tienen en cuenta la presencia o no de ulceración. Esta nueva clasificación se correlaciona mejor con la supervivencia que la anterior. conglomerado.4. y le dan valor a la LDH (enzima láctico deshidrogenasa). A continuación se resumen en las siguientes tablas los parámetros tumor primario (T). por cuanto influye en el pronóstico.

En función de esta clasificación se definen varios estadios que se resumen de manera didáctica en la siguiente tabla: T1A N0 N1 N2 N3 III IA T1B IB T2A T2B T3A IIA T3B T4A IIB T4B IIC Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIC 11 .

implicaciones terapéuticas. M0 T1-4b. N2a. M0 T1-4a. N1a. M0 T1-4b. N1b. M0 ESTADIO IIIC: T1-4b. M0 Cualquier T. N2b. y en el resto de estadios los cambios más importantes los encontraríamos en el estadio III. que quedaría de la siguiente manera: ESTADIO IIIA: T1-4a. N2a. ya que en función del estadio deberemos planificar el tratamiento que hemos de realizar. M0 ESTADIO IIIB: T1-4b. 100 80 60 40 20 0 Ia Ib IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV Supervivencia a 5 años PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . Los estadios 0 y IA no requieren evaluación patológica. M0 T1-4a. M0 T1-4b. En el siguiente gráfico se expone la correlación entre estadio y supervivencia. N2b. M0 El interés de realizar un correcto estadiaje radica en que tiene por un lado implicaciones pronósticas. N2c. debido a que el estadio se correlaciona con la supervivencia y. por tanto. M0 T1-4a. requiere la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela o de una linfadenectomía parcial o completa. por otro lado. N2c. N3. N1b. M0 T1-4a. N1a.Además de la estadificación clínica. existe una estadificación patológica12 que tiene en cuenta además el estudio histológico de los ganglios locorregionales y que.

que determina por tanto el pronóstico y la supervivencia de los enfermos con melanoma. bien tras la realización de una linfadenectomía. Sin embargo. el otro gran factor pronóstico es el estado de los ganglios regionales. como por ejemplo la detección de enzimas de tirosinasa en ganglios linfáticos o en sangre. la regresión (indicaría un peor pronóstico) y la invasión vascular (también indicaría un peor pronóstico). manos y pies tienen peor pronóstico). El pronóstico también empeora al aumentar el nivel de Clark. pero también el nivel de Clark tienen importancia en cuanto al pronóstico del paciente. Junto con el espesor en milímetros. como son la localización (los localizados en cuero cabelludo. el sexo (las mujeres suelen presentar mejor pronóstico). la edad (a mayor edad peor pronóstico). el índice mitótico (mitosis/mm2. Factores pronósticos Ya hemos dicho que tanto el índice de Breslow. 13 . El índice de Breslow es una variable independiente de otros factores. sobre todo. pero tiene menor valor que el espesor medido por medio del índice de Breslow13.5. la respuesta inflamatoria al tumor (una intensa reacción inflamatoria indicaría un mejor pronóstico). existen otros factores que también influyen en el pronóstico13. Estos dos factores son los que más condicionan la supervivencia de los pacientes con melanoma.14. con el objetivo de detectar la presencia de tumor en los ganglios o de enfermedad diseminada. un alto índice mitótico presenta un peor pronóstico). pero hasta el momento no se han obtenido resultados concluyentes. obtenido bien mediante el estudio histológico del ganglio centinela. Se está investigando la utilidad de otros marcadores que tengan utilidad pronóstica en el estudio de enfermos con melanoma.

en función de sus resultados. y en que también evita la realización de un segundo acto quirúrgico. Esta biopsia se realiza en el mismo acto quirúrgico y. PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . También es recomendable obtener información acerca de la presencia o ausencia de regresión. el clínico debe disponer de una confirmación histológica del diagnóstico. la presencia o ausencia de ulceración y satelitosis. la afectación o no de márgenes. el patrón de invasión. Clark y Breslow. tan sólo sirve para confirmar el diagnóstico. de acuerdo con el estudio histológico del tumor16. Otra modalidad de biopsia factible. ulceración. si existe disponibilidad de la misma. se procede a realizar el tratamiento quirúrgico. Sus ventajas principales radican en que evita la ansiedad ante el diagnóstico al paciente y a sus familiares. satelitosis… necesarios en todo estudio anatomopatológico). y no nos facilita los factores de histopronóstico (afectación de márgenes. Se consideran imprescindible el espesor de Breslow. debido a que esta última tiene algunos inconvenientes: a veces se producen errores en el espesor máximo del tumor. y que cada vez cuenta con más seguidores. y para ello debe realizarse una biopsia del tumor sospechoso. y posteriormente se programará una segunda intervención con ampliación de márgenes si es necesario. a pesar de que existen evidencias de que no afecta al pronóstico15. pero en principio siempre será preferible una biopsia excisional a una incisional.10. el tipo de infiltrado linfocitario y el índice mitósico del tumor. Por todo ello algunos autores la consideran la técnica de elección. Biopsia del tumor Es importante destacar que antes de iniciar cualquier actitud terapéutica. En todos los demás casos se realizará una biopsia excisional con un margen de 2-5 mm. El tipo de biopsia a realizar dependerá de las características del tumor y del paciente. es la biopsia intraoperatoria.6. Por tanto. este tipo de biopsia debe reservarse sólo para casos seleccionados en los que no se pueda realizar la exéresis completa del tumor (habitualmente en tumores de más de 2 cm de diámetro). el estudio patológico de cualquier melanoma debería incluir los factores de histopronóstico1. Como hemos dicho antes. y el nivel de Clark (en tumores de <1 mm de espesor).

la diseminación por vía linfática y la diseminación por vía hematógena. o mediante la biopsia selectiva del ganglio centinela. como podemos ver en la siguiente tabla UK MSG In situ < 1 mm 1-2 mm 2-4 mm > 4 mm 2-5 mm 1 cm 1-2 cm 2-3 cm 3 cm WHO 5 mm 1 cm 1-2 cm 2 cm 2 cm AUSTRALIAN 5 mm 1 cm 1 cm 1 cm 2 cm AAD 5 mm 1 cm 1 cm 2 cm 2 cm DUTCH MSG 2 mm 1 cm 1 cm 2 cm 2 cm Atrás quedaron las décadas en las que se realizaban sistemáticamente auténticas mutilaciones a los pacientes para intentar conseguir aumentos de supervivencia. Balch19 para el Melanoma Intergroup Comitee estadounidense. Excisión y márgenes quirúrgicos Son muchos los grupos que han estudiado la correlación entre los márgenes quirúrgicos a la hora de extirpar un tumor y la supervivencia de los pacientes. y por tanto es difícil de curar. la propagación por vía hemática ocasiona la enfermedad generalizada. Por otro lado. la diseminación por vía linfática se controla mediante la linfadenectomía terapéutica. 15 . y dos estudios llevados a cabo por un grupo francés20 y otro sueco21. si bien son esencialmente iguales. Todos estos estudios demuestran que márgenes mayores no aportan beneficios en términos de supervivencia global. que concluyen que para melanomas de ≤ 2 mm es suficiente con una extirpación con 1 cm de margen. Generalidades del tratamiento Ya hemos comentado que la historia natural del melanoma se realiza mediante tres pasos principales: la invasión local. Estos grupos establecen unos márgenes en función del espesor del tumor que. Así. la mayoría en fase de ensayo clínico.7.1. pretendemos controlar la invasión local esencialmente con un tratamiento quirúrgico adecuado y con márgenes suficientes en función del espesor del tumor. difieren ligeramente en algunos aspectos. ni de desarrollo de metástasis. 7. Y por último. En este caso sólo queda intentar ciertos tratamientos adyuvantes. en determinados pacientes.18 y cols para la OMS. supervivencia libre de enfermedad. seguida o no de linfadenectomía. Estudios más serios por tanto han establecido las bases de la extirpación quirúrgica de nuestros melanomas estableciendo los siguientes márgenes: • MELANOMAS DE ≤ 2 mm: Existen varios trabajos realizados por Veronesi17. Este comportamiento de la enfermedad es la que va a condicionar su tratamiento.

ni las recidivas. ya que no modifica la supervivencia y sí dificulta la técnica quirúrgica. pero sin extirparla.• MELANOMAS DE >2 mm: De nuevo Balch22 y un trabajo reciente llevado a cabo por Thomas23 y cols comparan márgenes de 2 cm o más en melanomas de distinto espesor. y sí que hace aumentar las complicaciones y los días de estancia hospitalaria. es necesario llegar a la fascia muscular subyacente. Márgenes menores en tumores de ese espesor podrían constituir un perjuicio en términos de supervivencia. concluyendo que en tumores de >2 mm es suficiente la extirpación quirúrgica con márgenes de 2 cm. • MELANOMAS DE > 4 mm: En melanomas de alto riesgo parece que la extirpación con márgenes de >2 cm no modifica la supervivencia global. Respecto a los márgenes en profundidad. PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . la supervivencia libre de enfermedad. por tanto no están justificados24.

Tratamiento de las áreas ganglionares Durante un buen número de décadas los distintos grupos de tratamiento de melanoma han venido realizando linfadenectomías electivas o profilácticas en todos los casos. sin ganglios clínicamente afectados) para identificar así a esos subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de una linfadenectomía regional. la técnica de BSCG. y esto nos conduce directamente al concepto de biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). pero actualmente la mayoría de autores utilizan un radiotrazador que después es captado con la ayuda de una gammacámara y una sonda empleada a tal efecto (fig.Melanomas de < 1 mm con factores de mal pronóstico: regresión histológica. La principal indicación1. por presentar metástasis ocultas.Melanomas de > 4 mm en pacientes con buen estado general y sin enfermedades intercurrentes.Edad. y todos concluyen que la linfadenectomía electiva es inútil para aumentar la supervivencia. individualizando cada caso. aunque este autor ya apunta “la posibilidad de que algunos subgrupos de pacientes con melanoma puedan beneficiarse de la linfadenectomía electiva”.8. .1. Por tanto la BSGC sería útil en pacientes en estadio I y II (es decir. estudios más rigurosos y serios han puesto en entredicho esa actitud tan agresiva demostrando que. • Sin embargo la mayoría de autores también aceptan como indicaciones relativas: . Shen29 y cols realizan un metaanálisis de los cuatro trabajos anteriores. descrita por Morton y cols en 199330. esas linfadenectomías sistemáticas aumentan mucho la morbilidad del paciente y no obtienen ningún beneficio real en términos de supervivencia. ratificando sus conclusiones. que ya no sería profiláctica sino terapéutica. Balch27 de nuevo para el Melanoma Intergroup Comitee. 17 . Pues bien. Biopsia selectiva del ganglio centinela (BSCG) Sin entrar en demasiados detalles. 8. realizados por Veronesi25 y Cascinelli26 para la OMS. consistiría en inyectar en las proximidades del tumor primario una sustancia que se absorba por vía linfática de manera que podamos detectar cuál es el primer ganglio de la cadena linfática en que drena el tumor. lejos de aumentar la supervivencia. y por tanto no debe ser realizada de rutina. . En un principio se utilizaba azul de isosulfán.31 aceptada de la BSGC sería: • Pacientes con enfermedad localizada y melanoma de espesor entre 1 y 4 mm. Son cuatro los trabajos al respecto. y Sim28 para la clínica Mayo. basándose en un no muy escaso número de estudios no aleatorizados que promulgaban un aumento de la supervivencia con dicha técnica. y así podemos ser capaces de extirparlo y analizarlo y detectar precozmente la presencia de micrometástasis (que darían la cara clínicamente mucho más tarde). 8). embolización vascular y/o Clark > III. Además. ulceración.

La utilidad de la BSGC vendría dada por su valor en tres aspectos32: • Valor diagnóstico: es una técnica muy poco invasiva y muy eficaz en la detección de metástasis ocultas. • Valor pronóstico: al detectar afectación ganglionar. comparado con una linfadenectomía realizada más tardíamente una vez aparezcan metástasis ganglionares clínicamente detectables. en el que demuestran un ligero aunque estadísticamente significativo aumento de la supervivencia en el grupo de la BSGC respecto al grupo sujeto a observación. casi todos los autores aceptan que la principal indicación de la BSGC viene dada por el propio paciente. ya que ha quedado demostrado que dicha afectación es el principal factor pronóstico independiente en los pacientes con melanoma. al igual que un paciente con un melanoma de > 4 mm pero que presente buen estado de salud y no tenga evidencias de enfermedad diseminada. Imágenes que ilustran la técnica de la BSGC PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . ya que se trata de una técnica mínimamente invasiva y que da muchísima información respecto al pronóstico. 8.En la actualidad. por lo que se debe individualizar cada caso. Recientemente éste ha sido el objeto de estudio de un grupo dirigido por Morton36. Por ello son necesarios más estudios que evalúen correctamente la utilidad que tendría sobre la supervivencia la realización de una linfadenectomía realizada precozmente tras una BSGC positiva. y no son pocos los detractores de la misma que opinan que una vez hay afectación ganglionar ya hay enfermedad diseminada y que por tanto es inútil realizar esa linfadenectomía35.34.33. con un valor superior incluso al Breslow33. con una sensibilidad que varía según los trabajos entre el 80 y el 100%31. Fig. Por ello un paciente joven con un melanoma de <1 mm de espesor podría ser un excelente candidato a la técnica. Éste es el aspecto más controvertido de la técnica. sino porque identificaría precozmente a aquellos pacientes candidatos a una linfadenectomía terapéutica y/o a recibir IFN. • Valor terapéutico: no por sí misma.

40.1. pero no de la supervivencia global. Respecto a la supervivencia global (SG). y en ellos demuestran un aumento de la supervivencia libre de enfermedad (SLE) de un 10-20% con el tratamiento con IFN a dosis altas (nivel de evidencia A. pero falta por establecer su utilidad en términos de supervivencia global. Tratamientos adyuvantes 9. Por tanto parece claro que el IFN a dosis altas es útil en términos de supervivencia libre de enfermedad. IFN Bajas dosis Melanoma riesgo intermedio Melanoma alto riesgo SLE SG SLE SG ? No IFN Altas dosis N/D ? 19 .42 y Pehamberger43 en los que demuestran un aumento de la supervivencia libre de enfermedad con IFN a dosis bajas (nivel de evidencia A. en el primero de ellos. El segundo estudio. A la hora de establecer las indicaciones debemos diferenciar entre melanomas de riesgo intermedio (estadio II) y melanomas de alto riesgo (estadios IIB y III).9. el ECOG 168437. dado que el IFN es un tratamiento con una alta toxicidad y que no está libre de efectos secundarios. Sí parece claro que IFN a dosis bajas o intermedias no muestra ningún beneficio en estos pacientes de alto riesgo38. se le podría ofrecer a los pacientes como opción terapéutica. Interferón alfa Son muchos los tratamientos que se han ensayado en los pacientes con melanoma. • Melanomas de alto riesgo: Los tres principales estudios llevados a cabo al respecto en EEUU han sido realizados por Kirkwood y cols. pero hasta la fecha el fármaco que se ha mostrado más beneficioso para estos pacientes es el interferón alfa (IFN). y el más reciente ECOG 169439 sí lo hizo. Estos autores concluyen que.45. no mostró beneficios en términos de supervivencia global. aunque el mismo grupo años más tarde revisó los resultados y publicó que ese beneficio se había perdido a largo plazo. • Melanomas de riesgo intermedio: Existen tres estudios europeos llevados a cabo por Grob41. también se encontró un aumento de la misma. En la siguiente tabla se resumen las principales evidencias científicas que existen actualmente respecto al uso de IFN en pacientes con melanomas de intermedio o alto riesgo44. el ECOG 169038. explicándoles de manera clara el riesgo/beneficio. Grado de recomendación I). Grado de recomendación I).

consiguiendo unos resultados variables y no todo lo buenos que nos gustarían. y cuyos estudios en fase II y III parecen mostrar una eficacia similar a la DTIC pero con algunas ventajas sobre ésta47: se puede administrar por vía oral con una buena biodisponibilidad. BCNU. el pronóstico de estos pacientes es francamente malo. son necesarios más estudios que avalen este aumento de respuestas y que demuestren claramente un beneficio que compense el aumento de toxicidad que conllevan estas terapias más agresivas.9. 9. Sin embargo.2. taxanos o cisplatino no han mostrado beneficios sobre la DTIC46.2. Quimioterapia en melanoma Una vez la enfermedad está avanzada.2.2. y en la que algunos autores consiguen respuestas de hasta un 55%50. En la actualidad se han ensayado diversos fármacos tanto en mono como en poliquimioterapia. Hasta la fecha.1. Otras pautas comúnmente usadas son PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . la DTIC se ha combinado a numerosos fármacos con la esperanza de encontrar algún régimen que mostrara beneficios en términos de supervivencia con respecto al uso aislado de los mismos. Otros quimioterápicos como las nitrosoureas. CDDP y Tamoxifeno. Sin embargo. pero atraviesa la barrera hematoencefálica y parece que podría ser útil para retrasar la aparición de metástasis en el Sistema Nervioso Central49. y en ese caso la única arma con la que cuenta el clínico es la quimioterapia. 9. en la que se combinan DTIC. Este fármaco parece obtener un porcentaje de respuestas comparable a la DTIC. la pauta que se ha mostrado más efectiva es la llamada pauta de Darmouth. Este fármaco consigue un 20% de respuestas y un 4-6% de remisiones completas46. Poliquimioterapia: En poliquimioterapia. por lo que podría ser útil en metástasis cerebrales48. Monoquimioterapia: El régimen estándar que hasta la fecha ha logrado mayor porcentaje de respuestas es la Dacarbacina (DTIC). los alcaloides de la vinca. También se están consiguiendo buenos resultados con la Fotemustina. como la Temozolamida. que es un análogo de la DTIC aún no aprobado. diversos estudios están mostrando resultados esperanzadores con otros quimioterápicos. es mejor tolerado y atraviesa la barrera hematoencefálica.

50. Sí se ha visto que. incluso algunas usando dosis supraletales de citotóxicos. por lo que son necesarios nuevos estudios que avalen dichas combinaciones53. consiguiendo excelentes respuestas. y afirman que se consigue un control locorregional de la enfermedad superior a la 21 . ya que parece tener efectos sensibilizadores sobre tumores resistentes51.3. y sí un aumento muy notable del coste y de la toxicidad. A pesar de ello. hasta la fecha varios estudios no han conseguido demostrar beneficios en términos de supervivencia. no han mostrado por el momento beneficios claros que compensen el aumento de toxicidad. vinblastina y DTIC). Radioterapia en melanoma Aunque clásicamente siempre se ha considerado al melanoma un tumor radiorresistente. la mayoría de esos autores también coinciden en señalar que un pequeño porcentaje de pacientes sí podría beneficiarse de la bioquimioterapia.la BOLD (bleomicina.3. Sin embargo.55. aunque el Tamoxifeno de forma aislada no es eficaz. CCNU y DTIC) y la pauta CVD (cisplatino. Bioquimioterapia: La bioquimioterapia consiste en asociar citocinas como el IFN o la IL-2 a los tratamientos con citostáticos. de manera conjunta o secuencial. pero con respuestas menores que con la pauta de Darmouth46. Otras combinaciones. 9. Así. en la actualidad existen diferentes situaciones clínicas en las que la radioterapia podría jugar un papel importante como parte del manejo de estos pacientes: • Tratamiento adyuvante: muchos autores defienden la utilidad de la radioterapia a dosis bajas tras la cirugía.2. 9. e incluso remisiones completas. con el objetivo de buscar sinergismos entre los mismos que mejoren las respuestas obtenidas con dichos fármacos por separado. al usarlo en combinación con otros citotóxicos (como en la pauta de Darmouth) se consiguen unos mejores resultados. ciertos estudios avalan la utilidad de la radioterapia en el tratamiento de los pacientes con melanoma. frente al 23% que podrían ser subsidiarios de la misma en algún punto de su enfermedad56. Esta creencia generalizada de que la radioterapia es inútil en el manejo de esta enfermedad ha hecho que tan sólo el 1% de los melanomas sean tratados con radioterapia.54. vincristina. Es necesario por tanto diseñar nuevos ensayos que nos permitan definir las características clínicas y el perfil de esos pacientes que podrían ser candidatos a dicha terapia. En el caso de estadios IIIc con presencia de letálides o metástasis en tránsito en una extremidad y que no son susceptibles de cirugía se están consiguiendo buenos resultados con la perfusión hipertérmica de quimioterápicos como el cisplatino o el melfalán (asociado o no a TNF alfa)52.

Otros tratamientos • Excisión quirúrgica de metástasis: en casos seleccionados. con células de melanoma completas autólogas o heterólogas. a la distinta respuesta a los antígenos y a fenómenos de escape del control tumoral1. Esta inmunoterapia por tanto no tendría un efecto citotóxico directo. o se ha realizado una disección incompleta57. PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . extensión extracapsular. • Vacunas: La inmunoterapia activa trata de aprovechar la propia respuesta inmune del huésped frente a las células tumorales. Existen numerosos tipos de vacunas61: inmunización con Ag de melanoma. sangrado metastásico. ya que no se puede recomendar de manera universal. cuando hay ganglios mayores de 3-4 cm.60. el tratamiento quirúrgico de algunos casos de oligometástasis puede aumentar la supervivencia de los pacientes59. cuando hay múltiples ganglios afectos. con células dendríticas… Con resultados esperanzadores en algunos casos. En la actualidad hay numerosos estudios tratando de dilucidar el papel de las vacunas antitumorales en el tratamiento del melanoma en fase avanzada. con lisados tumorales. como por ejemplo en léntigo maligno melanoma irresecables o en recidivas locales demasiado extensas. Estaría indicado principalmente en tumores de cabeza y cuello. Las mayores dificultades se deben a la heterogenicidad antigénica del tumor. donde es la técnica de elección. 9. • Tratamiento paliativo: la radioterapia es muy efectiva en metástasis cerebrales (hay ensayos que evalúan su eficacia con/sin Temozolamida58). para reducir el dolor debido al efecto masa del tumor o sus metástasis. en recidivas locales tras disección ganglionar. son necesarios más ensayos que demuestren su utilidad en términos de aumento de supervivencia y que definan el perfil de los posibles candidatos a estas terapias. sino que trataría de que el sistema inmune reaccionase frente a antígenos de las células tumorales. • Terapia antisense: el Genasense® (Oblimersen) es una molécula proapotótica que actúa bloqueando el bcl-2 con la que se está ensayando en combinación con Dacarbacina. Sin embargo. y una supervivencia similar o incluso superior. es necesario individualizar y valorar cada caso. • Alternativa a la cirugía: en aquellos casos donde la cirugía no es posible.4. Sin embargo. algunos autores han conseguido buenos resultados usando la radioterapia como tratamiento alternativo57.cirugía sola. para así conseguir influir en la historia natural de la enfermedad. o en compresiones del cordón espinal. cutáneas u óseas. consiguiendo mejores resultados que con el quimioterápico solo62.

23 . IL18. BAY 50-4798…). Es de esperar que en los próximos años alguno de estos fármacos ofrezca alguna ventaja sobre los tratamientos estándares actuales. inhibidores de la señal de transducción (STI 571. BAY 43-9006…).• Otros tratamientos: Se están ensayando nuevas modalidades terapéuticas con diversas citoquinas (GM-CSF. IL12. inhibidores de la angiogénesis (talidomida. CCI 779. terapia génica intratumoral. taxanos a dosis bajas…). pero hasta la fecha los resultados no son concluyentes y todavía no existe suficiente evidencia científica para recomendarlos en ningún protocolo.

Algoritmos terapéuticos 10.10. Algoritmo de tratamiento TUMOR SOSPECHOSO Biopsia excisional con 5 mm y estudio AP MELANOMA Breslow < 1 mm * Breslow 1-4 mm Breslow > 4 mm * Margen 1 cm Seguimiento Margen 2 cm Ganglio Centinela Ganglio - Margen 2 cm Linfadenectomía / Ganglio Centinela Ganglio + Linfadenectomía + IFN d Ganglio IFN d * En casos seleccionados realizar BSGC (ver indicaciones) IFN d PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO .1.

Algoritmo de seguimiento Seguimiento Estadio IA Anamnesis y EF Estadio IB-III Anamnesis y EF Analítica RX Tórax ECO ABD/TC 1º AÑO 6m 1º AÑO 3m 6m 6m Anual 2º AÑO Anual 2º AÑO 6m Anual Anual Anual Sucesivos Anual Sucesivos Anual Anual Anual Anual 25 .10. GOT/GPT/FA/yGT) + Rx Tórax y Eco Hepática Ganglios + Ídem + TC Toracoabdominal +/TC Craneal (opcional) +/PET (si disponible) 10.2. Algoritmo de estudio de extensión MELANOMA ESTUDIO DE EXTENSIÓN Breslow < 1 mm Breslow > 1 mm Anamnesis. exploración física y seguimiento Ganglios Anamnesis. BQ. LDH. EF + Analítica (HG.3.

Lupe. 11.11. sostenerme y soportarme cada día que he pasado preparando esto. y en especial de la Unidad de Melanomas. También me gustaría agradecer su apoyo y comprensión a mis compañeros residentes: Vivi. Fran y Cristina (que me metió en la cabeza embarcarme en este proyecto). y en especial a mi familia y a Esther. Agradecimientos La presente revisión no podría haber sido hecha sin el apoyo del Servicio de Dermatología del Hospital Clínico San Cecilio de Granada. Jesús. sin los cuales tampoco podría haber visto la luz este trabajo.. PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON MEL ANOMA CUTÁNEO . muchas gracias.AGRADECIMIENTOS. A todos ellos. magistralmente dirigida por mi tutor y maestro Salvio Serrano. por apoyarme.

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