P. 1
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukd…

Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukd…

|Views: 764|Likes:
Published by Alfred Janson

More info:

Published by: Alfred Janson on Jun 13, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

Anv|sn|ngor |ör behond||ng ov pot|enter

med go||stenssjukdomen och dess
komp||kot|oner






Arbefsgruppen för behond||ng ov go||sfenssjukdomen

K|rurgk||n|ken, Akodem|sko sjukhuset
K|rurgk||n|ken, Losorettet | Enköp|ng
Kortvórdsk|rurg|sko enheten, Somor|terhemmets Sjukhus
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
2




















Ansvor|go |ör utg|vn|ngen:

K||u|gk||n|ken. Akccen|:kc S¡uknu:et.
F|kc|c Hen||c::cn. cvce|n|ng:|ökc|e
8||tt-/c||e Kc||:cn. nec c|. öve||ökc|e
|c Cn||:t|cn Fc:nu::en. nec c|. cccent. öve||ökc|e
Gcc||e| Scncc|cn. nec c|. cvce|n|ng:|ökc|e

K||u|g|:kc k||n|ken. Lc:c|ettet | Fnköp|ng.
8cnncn Dc|kcn|. öve||ökc|e
Hckcn L||¡enc|n. öve||ökc|e

Kc|tvc|c:k||u|g|:kc enneten. Scnc||te|nennet: S¡uknu:.
/|kce| L¡ungccn|. nec c|. öve||ökc|e
Stc||cn Wc||e|t. nec c|. öve||ökc|e

Av p|ckt|:kc c|:cke| nc| c|cetet |nce|ct: :c ctt |ö|¡cnce nc| vc||t nuvuccn:vc||g |ö| c||kc ce|c|
cv p|cg|cnnet.
8ckg|unc. Hckcn L||¡enc|n. 8cnncn Dc|kcn|. |c Cn||:t|cn Fc:nu::en
8encnc||ng cv gc||c|c:e:ten. Stc||cn Wc||e|t
Akut kc|ecy:t|t. |c Cn||:t|cn Fc:nu::en
Kc|eccku::ten. /|kce| L¡ungccn|
Akut gc||:ten:pcnk|ect|t. |c Cn||:t|cn Fc:nu::en
Gc||:ten:||eu:.. |c Cn||:t|cn Fc:nu::en
|ct|cgenc gc||gcng::kccc|. |c Cn||:t|cn Fc:nu::en
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
3

Förord
Patienter som söker med symtomgivande gallsten är vanligt förekommande på en kirurgisk
mottagning. Kirurgisk behandling – kolecystektomi - är den behandling som vid
symptomgivande gallstenssjukdom kan ge bot. Utfallet av den kirurgiska behandlingen är
dock beroende av flera faktorer. Indikationen för behandlingen skall vara korrekt. Ett stort
antal patienter har gallsten men hos flertalet är stenarna asymtomatiska, samtidigt som andra
sjukdomar kan debutera med symtom som liknar gallstensbesvär.

Kirurgiskt är laparoskopisk kolecystektomi i dag den rekommenderade behandlingen men
konventionell öppen kolecystektomi är värdefull om patienten har andra komplicerade
sjukdomar eller svåra komplikationer till gallstensjukdomen. Utöver kirurgisk behandling
finns även endoskopisk behandling av fram för allt sten i gallvägarna. Denna behandling är
särskild lämpad vid behandling av äldre och för patienter med andra medicinska sjukdomar.

För att kvalitetssäkra behandlingen av patienter med gallstenssjukdom bildades en grupp med
representanter från de tre centra i länet (Akademiska sjukhuset, lasarettet i Enköping,
Kortvårdskirurgiska enheten Samariterhemmets sjukhus) som bedömer och behandlar dessa
patienter. Arbetsgruppen har haft regelbundna möten för gemensamma diskussioner. Januari
2003 upprättades ett gemensamt register för hela länet där samtliga galloperationer blev
registrerade. En årsrapport för 2004 är nyligen utkommen. Samtidigt beslutades att
behandlingen av gallstenssjukdomen skulle samordnas och följa evidensbaserade utrednings-
och behandlingskrav. För att uppnå detta har gruppen under det senaste året gemensamt
sammanställt det nu utgivna vårdprogrammet som skall gälla inom C-län.

Under samma period har man påbörjat ett nationellt samarbete för att skapa ett
kvalitetsregister för hela landet som skall starta under maj månad. Vi har representanter i
styrgruppen för detta nationella register som har fått namnet Gallriks.


Detta vårdprogram skall revideras regelbundet och gäller till 2007-05-01.


Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
4
Innehållsförteckning
ANSVAkIGA FÖk bIGIVNINGEN: ................................................................................................................... 2
FÖRORD............................................................................................................................................................... 3
BAKGRUND ......................................................................................................................................................... 6
DEFINITION AV GALLSTENSSJUKDOM................................................................................................................... 6
FÖREKOMST......................................................................................................................................................... 6
ETIOLOGI ............................................................................................................................................................. 6
NATURALFÖRLOPP............................................................................................................................................... 6
CHOLECYSTOLITHIASIS – GALLBLÅSESTEN ......................................................................................... 6
DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP..................................................................................................................... 6
DIAGNOSTISKA METODER.................................................................................................................................... 7
VÅRDPLANERING AV PATIENTER SOM SÖKER AKUT PGA. MISSTÄNKT OKOMPLICERAT GALLSTENSANFALL......... 7
VÅRDPLANERING AV PATIENTER MED VERIFIERAD SYMTOMGIVANDE GALLSTENSSJUKDOM............................... 7
Behandlingsindikation .................................................................................................................................... 7
Gravida patienter med gallblåsesten .............................................................................................................. 8
PATIENTER SOM REMITTERAS FRÅN PRIMÄRVÅRDEN PÅ GRUND AV GALLSTENSBESVÄR..................................... 8
KIRURGISKA KLINIKER I UPPSALA LÄN................................................................................................................ 8
Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset............................................................................................................ 8
Lasarettet i Enköping...................................................................................................................................... 8
Kortvårdskirurgiska enheten, Samariterhemmets Sjukhus.............................................................................. 8
BEHANDLINGSMETOD – ELEKTIV KOLECYSTEKTOMI ........................................................................................... 9
Laparoskopisk operation................................................................................................................................. 9
Öppen operation ............................................................................................................................................. 9
Peroperativ kolangiografi ..............................................................................................................................10
Fynd av koledokussten vid peroperativ kolangiografi ...................................................................................10
PREOPERATIV FÖRBEREDELSE VID ELEKTIV KOLECYSTEKTOMI ..........................................................................10
KOMPLIKATIONER OCH RISKER...........................................................................................................................10
UPPFÖLJNING......................................................................................................................................................10
AKUT KOLECYSTIT.........................................................................................................................................11
DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP....................................................................................................................11
DIAGNOSTISKA METODER...................................................................................................................................11
BEHANDLINGSINDIKATION .................................................................................................................................11
BEHANDLINGSMETODER.....................................................................................................................................12
PRIMÄRT OMHÄNDERTAGANDE ..........................................................................................................................12
OPERATIV BEHANDLINGSMETOD.........................................................................................................................12
KOMPLIKATIONER OCH RISKER...........................................................................................................................13
KONSERVATIV BEHANDLINGSMETOD..................................................................................................................13
Perkutan kolecystostomi.................................................................................................................................13
UPPFÖLJNING......................................................................................................................................................14
CHOLEDOCHOLITIASIS – GALLGÅNGSSTEN.........................................................................................14
FÖREKOMST........................................................................................................................................................14
DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP....................................................................................................................14
SYMTOM.............................................................................................................................................................14
DIFFERENTIALDIAGNOS ......................................................................................................................................15
DIAGNOSTIKA METODER.....................................................................................................................................15
Choledocholitiasis..........................................................................................................................................15
Kolangit..........................................................................................................................................................15
BEHANDLINGSINDIKATION .................................................................................................................................15
BEHANDLINGSMETOD.........................................................................................................................................16
Galloperation planeras eller pågår ...............................................................................................................16
Gallgångsten hos patient med kvarvarande gallblåsa där kolecystektomi ej är planerad.............................16
Gallgångsten hos tidigare kolecystektomerad patient ...................................................................................16
Kolangit..........................................................................................................................................................17
UPPFÖLJNING......................................................................................................................................................17
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
5
AKUT GALLSTENSPANKREATIT.................................................................................................................17
FÖREKOMST........................................................................................................................................................17
DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP....................................................................................................................17
Lätt akut pankreatit ........................................................................................................................................17
Svår akut pankreatit .......................................................................................................................................18
SYMTOM.............................................................................................................................................................18
DIFFERENTIALDIAGNOS ......................................................................................................................................18
DIAGNOSTISKA METODER...................................................................................................................................18
Ultraljudsundersökning (UL).........................................................................................................................19
Datortomografi (CT)......................................................................................................................................19
Endoskopisk ultraljudsundersökning, magnetisk resonansundersökning (MR, MRCP) ................................20
Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP)..........................................................................20
INITIALT OMHÄNDERTAGANDE...........................................................................................................................20
BEHANDLINGSINDIKATION .................................................................................................................................20
BEHANDLINGSMETOD.........................................................................................................................................20
Behandling av lätt akut gallstenspankreatit ...................................................................................................21
KOMPLIKATIONER OCH RISKER...........................................................................................................................21
UPPFÖLJNING......................................................................................................................................................21
Behandling av svår akut gallstenspankreatit .................................................................................................22
UPPFÖLJNING......................................................................................................................................................22
GALLSTENSILEUS............................................................................................................................................23
DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP....................................................................................................................23
DIAGNOSTISKA METODER...................................................................................................................................23
BEHANDLINGSMETOD.........................................................................................................................................23
IATROGENA GALLGÅNGSSKADOR............................................................................................................23
FÖREKOMST........................................................................................................................................................23
DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP....................................................................................................................23
ORSAKER............................................................................................................................................................23
SYMTOM.............................................................................................................................................................23
DIAGNOSTIKA METODER OCH BEHANDLINGSMETODER.......................................................................................23
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
6
Bakgrund
Definition av gallstenssjukdom
Förekomst av sten i gallblåsa och/eller gallvägar.
Förekomst
Förekomsten av gallsten i befolkningen är endast delvis känd och varierar från världsdel till
världsdel på samma sätt som sjukdomen varierar inom samma land. Gallsten förekommer i
alla åldrar men incidensen och prevalensen av symtomgivande gallsten ökar med åldern. I
Sverige har prevalensen uppskattats till omkring 30 % hos män och 50 % hos kvinnor över 40
år. Trots att incidensen av sten i gallblåsan är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män
minskar skillnaden mellan könen med stigande ålder. Omkring 80 % av patienter som har fått
diagnosticerat gallsten är symtomfria. Årligen utförs uppemot 10 000 kolecystektomier i
Sverige. I vårt län görs omkring 450 kolecystektomier per år.
Etiologi
Många faktorer är av betydelse för utveckling av gallsten men de exakta mekanismerna är inte
kända. Hereditet är av avgörande betydelse för förekomst av gallsten. Att fler kvinnor än män
har gallsten beror bl.a. på att graviditet ökar risken för utveckling av gallsten. Orsaken till
detta är att tömningen av gallblåsan är försämrad vilket kan leda till kristallutfällningar och
senare stenbildning. Andra disponerande faktorer är övervikt, högt fettinnehåll i blodet,
östrogentillskott (P-piller) och vissa kroniska sjukdomar (bl. a. inflammatoriska
tarmsjukdomar).

Gallstenar kan delas in i två grupper med tanke på sammansättningen. I västvärlden består de
flesta stenarna av kolesterol. Pigmentstenar är små, rödbruna och innehåller mindre än 25 %
kolesterol. I princip bildas flertalet av stenarna i gallblåsan.
Naturalförlopp
Från obduktionsstudier, kliniska prevalens- och incidensstudier kan man konkludera att
flertalet av personer med gallsten aldrig blir opererade för sin gallsten. Flertalet har inga och
får förmodligen aldrig symtom från sina gallstenar. I dag är den rådande inställningen att
gallsten utan symtom inte skall behandlas. Ser man på hela populationen med gallsten,
inkluderande såväl symtomatiska som asymtomatiska, blir omkring 10 – 30 % förr eller
senare opererade antingen på grund av återkommande besvär eller på grund av
komplikationer till gallstensjukdomen. Risken för allvarliga komplikationer hos den enskilde
patienten är dock låg.

Cholecystolithiasis – gallblåsesten
Definition av sjukdomsbegrepp
Enstaka eller recidiverande smärtanfall lokaliserade till bukens högre övre kvadrant med
samtidigt utstrålande smärtor till ryggen och mellan skulderbladen. Smärtorna uppstår på
grund av ett ökat tryck i gallblåsan och kontraktioner i gallblåsans muskulatur på grund av en
eller flera stenar stänger till gallblåsehalsen och därmed hindrar gallans utflöde. Ofta
framkallas smärtorna efter intag av vissa födoämnen. I anslutning till smärtanfallet är
patienten öm över gallblåsan.
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
7
Diagnostiska metoder
För diagnostik av symtomgivande sten i gallblåsan rekommenderas ultraljudsundersökning
(UL) (sensitivitet: 0,97; specificitet: 0,95). Datortomografi (CT) (sensitivitet: 0,79;
specificitet: 0,99) kan användas för att ställa diagnosen men är osäker, då ett negativt fynd
inte utesluter förekomsten av gallsten.

Det finns inte tillräcklig evidens för att rutinmässigt använda magnetisk resonans tomografi
(MR) eller endoskopiskt ultraljudsundersökning (EUL) i diagnostiken av gallblåsesten. Oral
kolecystografi kan inte rekommenderas beroende på att gallblåsan endast kan visualiseras i 60
% av undersökningarna. Dessutom är undersökningen strålbelastande och medför risk för
läkemedelstoxicitet och allergiska reaktioner.

Identifikation av sten mindre än 4 – 5 mm är förenad med stor osäkerhet.
Vårdplanering av patienter som söker akut pga. misstänkt okomplicerat
gallstensanfall

Patienter som söker akutmottagningen pga. ett okomplicerat misstänkt gallstensanfall, som
viker på behandling med ett NSAID preparat (diklofenak, indometacin) handläggs enligt
något av följande alternativ där alternativ 1 är förstahandsval.

1: Remiss och kopia av mottagningsanteckning skickas till husläkare med begäran om
uppföljning och ställningstagande till utredning med ultraljudsundersökning av gallblåsan.

2: Patient som har tidigare diagnostiserad gallstenssjukdom och som har haft upprepade
gallstensanfall kan inplaneras för återbesök på mottagningen antingen på KVK, Akademiska
sjukhuset eller Enköping för ställningstagande till operation.

3: Endast undantagsvis skrivs remiss för elektiv ultraljudsundersökning från
akutmottagningen. I dessa fall får remisskrivaren själv följa upp ultraljudsundersökningens
resultat och ge patienten besked om resultatet exempelvis per brev eller telefon. Om
undersökningen visar gallsten och patienten har haft upprepade anfall görs vårdplanering för
återbesök på KVK/ÖAK för bedömning och sällningstagande till operation. Om
undersökningen är negativ hänvisas patienten till husläkare för fortsatt handläggning.
Vårdplanering av patienter med verifierad symtomgivande gallstenssjukdom
Behandlingsindikation
Patienter med recidiverande besvär eller komplikationer till sin gallstenssjukdom kan komma
i fråga för kolecystektomi. Undantag från denna regel är patienter med förkalkad
gallblåsevägg (”porslinsgallblåsa”), eller där man vid ultraljudsundersökning har påvisat en
eller flera polyper i gallblåsan.

Varje enskild patient måste värderas individuellt. En noggrann evaluering av symtomen bör
genomföras vid ställningstagande till elektiv kirurgi. Anledningen till detta är att en stor del
av befolkningen har gallsten men endast en minoritet av dessa har associerade symtom.
Tröskeln för kolecystektomi är, av naturliga skäl, lägre hos yngre patienter (<40 år) men även
äldre patienter (>70 år) tolererar en planerad kolecystektomi väl såvida det inte föreligger en
signifikant ökad operationsrisk pga. en dåligt reglerad systemsjukdom.
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
8
Gravida patienter med gallblåsesten
Hos gravida patienter kan man välja en avvaktande hållning då symtomen kan försvinna efter
graviditeten beroende på att besvären kan ha orsakats av grus i gallblåsan (sludge). Vid
invalidiserande symtom rekommenderas laparoskopisk kolecystektomi, om möjligt i andra
trimestern. Det finns ingen skillnad i fetomaternal mortalitet mellan laparoskopisk och öppen
kolecystektomi. Kolecystektomi bör ske endast på sjukhus med obstetrisk rådgivning.
Patienter som remitteras från primärvården på grund av gallstensbesvär
Om patienten remitteras till specialist för bedömning bör remissen innehålla anamnes, status,
förekomst av ikterus och uppgifter om aktuella leverprover. Vidare skall en
ultraljudsundersökning ha utförts.

Kirurgiska kliniker i Uppsala län
Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset
Vid avd 70A1 och 70A2 opereras företrädesvis patienter med akut komplikation till
gallstenssjukdomen i form av akut kolecystit, ikterus, känd koledokussten eller gallstensutlöst
pankreatit. Även patienter med dåligt allmäntillstånd pga. komplicerande sjukdomar bör i
första hand planeras för kirurgi på Akademiska Sjukhuset eller Enköping.
Lasarettet i Enköping
Vid kliniken finns 7 dagars vård och UVA är öppet 24 tim/dygn och man gör såväl elektiva
som akuta operationer.
Kortvårdskirurgiska enheten, Samariterhemmets Sjukhus
Kortvårdskirurgiska enheten har 5 dagars vård med möjlighet till övernattning måndag till
fredag.

Enheten saknar under jourtid läkare ”i huset” och UVA stänger kl. 20.00 (fredagar 15.00).
Möjligheten att ta hand om akuta komplikationer under jourtid är således begränsad. Det är
därför av största vikt att en noggrann bedömning av patientens status och operationsrisk görs
vid det preoperativa besöket på mottagningen.

I samband med mottagningsbesöket bedöms patienten av anestesiolog.

Patienter som t.ex. har obehandlad eller dåligt reglerad hypertoni eller en otillfredsställande
inställd diabetes återremitteras till inremitterande läkare för optimering.

Patienter som behandlas med antikoagulantia (Waran, Trombyl) skall ha noggranna
instruktioner om hur de skall medicinera inför operationen.

Vissa patienter lämpar sig inte för kortvårdskirurgi (se nedan) och bör operationsplaneras vid
annan enhet (AS eller Enköping).


Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
9
Exklusionskriterier för operation vid SHS:

• Kraftig övervikt, vid BMI >32 alltid narkoskonsult.
• Ålder >70 år.
• Komplicerad sömnapné.
• Pågående tyngre drog- eller alkoholmissbruk.
• Grav blödningsbenägenhet.
• Obehandlad hypertoni/diabetes.
• ASA >2. Patient med ASA 3 kan accepteras förutsatt att normal ansträngning inte orsakar
trötthet, hjärtklappning, dyspné eller angina. Vid tveksamhet begär narkoskonsult.

För att patienten ska kunna opereras i dagkirurgi krävs dessutom

• Tillfredsställande passning hemma efter operation. Patienten skall ej vara ensamboende
samt ha anhörig eller god vän som kan följa med från sjukhuset.
• Patienten skall tillhöra ASA-klass 1-2.
• Operationen skall utföras på förmiddagen.
• Peroperativ kolangiografi skall ha varit lyckad och inte påvisa gallgångssten.
• Konvertering till öppen operation skall inte ha skett.
• Ingen andningspåverkan eller upprepade kräkningar får förekomma postoperativt och
behovet av smärtstillande medel efter operationen skall vara begränsat.
• Operationen skall ha varit problemfri och patienten skall i förväg ha varit informerad och
förberedd på att gå hem operationsdagen.
• Rimligt kort resväg till sjukhuset (mindre än 2 mil).
Behandlingsmetod – elektiv kolecystektomi
Laparoskopisk operation
Laparoskopisk kolecystektomi är förstahandsmetod vid i princip alla galloperationer.
Tröskeln skall hållas låg för att konvertera till en öppen operation om det pga. blödning eller
uttalade inflammatoriska förändringar är svårt att säkert kartlägga gallvägsanatomin. En
konvertering skall inte ses som ett misslyckande utan är en nödvändig åtgärd för att man skall
kunna genomföra säker kirurgi. Konverteringsfrekvensen vid elektiv kolecystektomi ligger
runt 5 %.

Elektiv laparoskopisk kolecystektomi kan f.n. hos 25 % utföras polikliniskt, d.v.s. patienten
opereras på morgonen och skrivs ut på eftermiddagen efter ca. 6 timmars postoperativ
övervakning.
Öppen operation
Öppen elektiv kolecystektomi föredras om det finns sjukdomar som kan påverkas negativt vid
laparoskopisk operation. Dessa inkluderar svår hjärt- och lungsjukdom, där
pneumoperitoneum kan bli en alltför stor kardiopulmonell belastning, eller hos patienter med
en känd koagulationsstörning som kan förväntas komplicera operationen. Vidare skall öppen
kolecystektomi väljas vid förekommen misstanke om gallblåsemalignitet eller om den
preoperativa utredningen visat ”porslinsgallblåsa”.
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
10
Peroperativ kolangiografi
Peroperativ kolangiografi skall alltid utföras vid såväl öppen som laparoskopisk operation för
att kartlägga gallvägsanatomin och minimera risken för peroperativ gallgångsskada samt för
att diagnosticera eventuella gallgångsstenar (förekommer i 10-15 %).
En normal preoperativ ERCP undersökning är inget skäl till att avstå från peroperativ
kolangiografi.
Om peroperativ kolangiografi av tekniska skäl inte går att utföra skall en erfaren kollega
tillkallas för gemensam bedömning av anatomin innan några strukturer delas. Om anatomin är
oklar skall konvertering till öppen kirurgi ske.
Fynd av koledokussten vid peroperativ kolangiografi
Se sidan 14.
Preoperativ förberedelse vid elektiv kolecystektomi
Profylaktisk antibiotikabehandling ges inte rutinmässigt. Patienter med mekanisk hjärtklaff
eller som tidigare haft endokardit skall ges antibiotika i form av enkeldos Tazocin® 4 g i.v.
samt en aminoglykosid, ex. Netilyn (100mg/ml) 2 ml i.v. 0,5-1 timme före planerad kirurgi.
• Trombosprofylax ges till alla patienter antingen i form av Klexane subkutant
preoperativt eller av dextran 500 ml i samband med operationen.
• Giltig blodgruppering och bastest skall alltid finnas.
• Hb analyseras hos alla kvinnor samt hos män äldre än 60 år.
• Kalium tas endast hos patienter som medicinerar med diuretika eller senaste tiden
besvärats av frekventa kräkningar. Natrium tas ej rutinmässigt
• INR (PK) tas om patienten står på peroral antikoagulantiabehandling eller har känd
leversjukdom. APTT tas endast på patienter med pågående heparinbehandling.
• Kreatinin tas endast på patienter med känd njursjukdom eller diabetes mellitus.
• Bilirubin, ALP, ASAT och ALAT tas på samtliga patienter och analyserna bör ej vara
äldre än 3 månader.
• Morgonblodsocker tas på patienter med diabetes mellitus.
• Såväl insulin som perorala antidiabetika samt ACE hämmare sätts ut operationsdagen
• Patienter som medicinerar p.g.a. epilepsi, astma eller står på beta- respektive
kalciumblockare, skall ta dessa mediciner operationsdagens morgon.
Komplikationer och risker
Frekvensen av gallgångsskador vid laparoskopisk kolecystektomi är omkring 0,7 – 1,2 %,
högst i inlärningsfasen. Frekvensen av ductus cysticus-läckage är 0,5 – 2 %. Förekomsten av
övriga postoperativa komplikationer är lägre än vid öppen kolecystektomi och omfattar
hematom 0,6 – 2,0 %, sårinfektion 0,5 – 1,2 %, skador på intraperitoneala organ och
retroperitoneum 0,1 – 0,3 %.
Uppföljning
Patienter som har genomgått elektiv kolecystektomi behöver inte kontrolleras postoperativt.
Inga dietföreskrifter skall ges. Om patienten har behandlas för sten i gallgångarna
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
11
rekommenderas ett återbesök 4 – 6 veckor efter operationen för klinisk kontroll och kontroll
av leverprover.

Akut kolecystit
Akut kolecystit är den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom.
Definition av sjukdomsbegrepp
1. Akut kalkulös kolecystit är en inflammation i gallblåsan och är en komplikation till
stenar i gallblåsan. Orsaken är att en eller flera stenar stänger till gallblåsehalsen och
hindrar gallans utflöde. Tillståndet karakteriseras av ihållande akuta molande smärtor
lokaliserade till bukens övre högra kvadrant, lokaliserad ömhet och temperaturstegning.
Leukocytos är inte ett nödvändigt kriterium.
2. Akut akalkulös kolecystit är en inflammation i gallblåsan där orsaken inte är
gallsten i gallvägarna. Den utgör mindre än 5 – 10 % av samtliga fall av akut kolecystit.
Symtomen är samma som vid akut kalkulös kolecystit. Sjukdomen har högre morbiditet
och mortalitet jämfört med gallstensutlöst akut kolecystit beroende på senare diagnos och
på att patientgruppen ofta är mer belastade av andra medicinska sjukdomar. Risken för
gangrän av gallblåseväggen vid diagnostidpunkten är hög. Predisponerande faktorer är
hjärt- och kärlsjukdomar, nyligen genomgången hjärt-, kärl eller bukkirurgi, multitrauma
och brännskador.
3. Akut emfysematös kolecystit är ovanligt förekommande och ledsagas av samma
symtom som vid annan akut kolecystit, men vid emfysematös kolecystit har
gasproducerande bakterier (Clostridium welchii, gasproducerande E. Coli)
sekundärinfekterat gallblåseväggen resulterande i gasbildning i och omkring gallblåsan.
4. Kronisk kolecystit är en patoanatomisk diagnos utan tillhörande klinisk
sjukdomsbild.
Diagnostiska metoder
Akut kolecystit med sten i gallblåsan kan i de flesta fall verifieras vid hjälp av UL
(sensitivitet: 0,66; 0,94; specificitet: 0,78; 0,96). Förekomst av sten i gallblåsan har betydelse
för val av behandling och därför rekommenderas ultraljud som den primära
rutinundersökningen.

Ett alternativ till ultraljudsundersökning är kolescintigrafi som har bättre sensitivitet (0,97)
och specificitet (0,90) än UL. Undersökningen kan inte direkt påvisa sten i gallblåsan. För
närvarande är tillgången till denna undersökning begränsad i vårt landsting.

CT med intravenös kontrast har nästan samma sensitivitet (0,73) och specificitet (1,0) som
ultraljud. Studier med MR-undersökning är lovande och uppvisar högre sensitivitet och nästan
samma specificitet som ultraljud.

Infusionskolecystografi kan inte rekommenderas.
Behandlingsindikation
I mottsättning till behandling av gallblåsesten utan komplikationer, där
behandlingsindikationen är relativ, finns alltid indikation för behandling vid akut kolecystit.

Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
12
Tidig operation efter insjuknandet har visat sig fördelaktigt ur såväl komplikationsrisk som ur
sjukvårdsekonomiska aspekter. Konservativ behandling med planerad kolecystektomi i ett
senare skede är ett sämre alternativ beroende på att ett antal patienter återinsjuknar innan den
planerade operation har utförts och att ett antal konservativt behandlade patienter ändå måste
opereras akut eftersom den konservativa behandlingen inte visar sig framgångsrik.

Operationstidpunkten vid akut kolecystit är helt avgörande för ett framgångsrikt postoperativt
resultat. Om operationen genomförs inom 2 – 4 dygn efter sjukdomsdebut (feber, smärtor)
reduceras den perioperativa morbiditet, konverteringsfrekvensen och konvalescensperioden.
Ifall tillståndet har pågått mellan 4 – 6 dygn är det inte klarlagt om kolecystektomi skall
utföras, däremot om sjukdomen har pågått i mer än sex dygn bör behandlingen fortsatt vara
konservativ, om inte det finns tecken till perforation.
Behandlingsmetoder
Det primära behandlingssyftet är att få den akuta inflammationen att upphöra. Det sekundära
behandlingssyftet är att förhindra recidiv av akut kolecystit.
Primärt omhändertagande
Patienten skall vara fastade och ordineras parenteral vätsketillförsel. Som smärtstillande ges
NSAID (diklofenak, indometacin). Vid kontraindikation mot dessa läkemedel kan som
alternativ opiater ges intravenöst, intramuskulärt eller subkutant.

Vid akut kolecystit bör s-amylas och CRP kontrolleras. I övrigt gäller samma riktlinjer för
provtagning, blodgruppering, EKG, etc. som vid elektiv galloperation.

För att fastställa diagnosen rekommenderas en ultraljudsundersökning genomförs inom 12
timmar efter inkomsten. Undersökningen bör göras dagtid för att uppnå bästa diagnostiska
säkerhet.

Operation bör göras inom 1 – 2 dygn efter inkomsten.

Antibiotikaprofylax ges preoperativt eftersom omkring 60 % av patienterna har
bakterieförekomst i gallvägarna, incidensen ökar ytterligare om det finns sten eller striktur i
gallgångarna.

Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin eller dextran rekommenderas enligt gällande
PM.
Operativ behandlingsmetod
Laparoskopisk kolecystektomi bör vara förstahandsmetod. På grund av hög
konverteringsfrekvens vid fördröjd operation kan man överväga att operera patienter - om
behov finns - som har mer än 4 – 6 dygns anamnes med öppen kolecystektomi. Laparoskopisk
kolecystektomi bör göras av erfaren kirurg.

Det är enbart ett fåtal patienter som behöver opereras nattetid.

Det är inte klarlagt om det är ökad risk för sten i gallgångarna vid akut kolecystit jämfört med
elektiv kolecystektomi, enstaka studier antyder detta. Peroperativ kolangiografi är
obligatorisk för att bedöma eventuell förekomst av stenar i gallgångarna och för en samtidig
kartläggning av gallgångsanatomin.
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
13

Sten i gallgångarna behandlas enligt samma riktlinjer som stenar upptäckta vid elektiv
kolecystektomi (se sidan 14).

Hög ålder i sig är ingen kontraindikation till laparoskopisk kolecystektomi för akut kolecystit.
Jämfört med yngre patienter med akut kolecystit (<65 år) har äldre större risk för konvertering
till öppen operation, längre vårdtid och längre rehabiliteringsperiod.
Komplikationer och risker
Jämfört med elektiv laparoskopisk kolecystektomi för gallstenssmärtor är laparoskopisk
kolecystektomi för akut kolecystit förenad med en högre konverteringsfrekvens, ökad
morbiditet och förlängd rehabiliteringsperiod.
Konservativ behandlingsmetod
Konservativ behandling skall i princip endast användas hos patienter som bedöms som
inoperabla (ASA-klass 4 – 5), eller hos patienter som på grund av demenssjukdom eller
psykisk sjukdom inte förstår eller kan förmås att ta ställning till den föreslagna kirurgiska
behandlingen, och därmed inte kan förväntas medverka till sin egen rehabilitering.

Fasta och adekvat parenteral vätsketillförsel. Patientens kliniska status avgör när man kan
övergå till peroral försörjning.

Kontroll av CRP dagligen, eftersom detta i regel väl avspeglar den inflammatoriska
aktiviteten.

Som smärtstillande medel ges NSAID (diklofenak, indometacin). Opiater kan användas, om
kontraindikationer mot NSAID finns, och ges intravenöst, intramuskulärt eller subkutant.

Såväl NSAID som opiater kan eventuellt försvåra upptäckten av en försämring av tillståndet
(gallblåseperforation med eller utan gallperitonit). Regelbunden kontroll av bukstatus är
därför viktigt.

Det finns inga hållpunkter för att antibiotika skall ges till patienter som behandlas
konservativt för akut kolecystit. Däremot kan man överväga att ge antibiotika till patienter
som inkommer med hög feber (>39ºC) och allmänpåverkan samt till patienter som samtidigt
har andra allvarliga sjukdomar.

Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin kan övervägas.
Perkutan kolecystostomi
Vid kraftigt utspänd gallblåsa, kan en ultraljudsledd perkutan kolecystostomi anläggas. Man
kan placera katetern antingen transhepatiskt eller intraabdominalt. Indikationer för perkutan
kolecystostomi är: 1. Patienten som är allvarligt sjuka i sin grundsjukdom och inte förväntas
att bli bättre (ASA-klass 4 – 5), dvs. definitiv behandling vid allvarliga komplicerande
sjukdomar. 2. Patienter med uttalat påverkat allmäntillstånd eller manifest organinsufficiens
som kan förväntas bli förbättrade med avlastande dränage och därmed eventuellt senare kan
genomgå kolecystektomi.

Katetern kan vanligen avlägsnas inom 5 – 7 dagar. Aspiration och spolning med 20 ml
natriumklorid 9 mg/ml 3 ggr per dygn rekommenderas. Innan kolecystostomin tas bort
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
14
rekommenderas att det görs en röntgenundersökning med kontrast via katetern för att utesluta
sten eller förträngningar i gallgångarna och helst skall det komma klar galla i katetern.
Uppföljning
Patienter som har genomgått akut kolecystektomi behöver inte kontrolleras postoperativt.
Inga dietföreskrifter skall ges. Om patienten har behandlats för sten i gallvägarna
rekommenderas ett återbesök 4 – 6 veckor efter operationen för klinisk kontroll och kontroll
av leverprover.

Patienter som har behandlats konservativt och där elektiv operation planeras sätts upp för
operation 6 – 8 veckor efter utskrivningen.

Patienter i ASA-klass >3 som har behandlats konservativt eller med perkutan kolecystostomi
kan få återbesök på mottagningen efter ytterligare behandling av sin grundsjukdom för
bedömning av operabilitet.


Choledocholitiasis – gallgångssten
Förekomst
Majoriteten av patienter med sten i gallgångarna har samtidigt sten i gallblåsan. Omvänt
uppskattas 10 – 15 % av patienter med gallblåsesten samtidigt ha sten i gallgångarna.
Omkring hälften av patienterna med gallstensorsakad ikterus har inte någon tidigare anamnes
på gallbesvär. Akut kolangit på grund av sten i gallgångarna anges uppträda hos 6 – 7 % av
alla patienter med kända gallstenar.
Definition av sjukdomsbegrepp
Sten i ductus choledochus eller ductus hepaticus har oftast passerat från gallblåsan via ductus
cysticus. Vid stas och infektion kan stenar primärt bildas i ductus choledochus. Mindre stenar
(< 3 – 4 mm) anses normalt kunna passera vidare från gallgången till tarmen, medan de av
större diameter riskerar att fastna distalt i koledokus och därmed orsaka gallstas och ikterus.
Obstruktionen kan vara ofullständig eller intermittent vilket förklarar att graden av ikterus
ofta fluktuerar hos en och samma patient. Övriga kliniska tecken på ikterus är mörkfärgad
urin, avfärgad faeces och klåda.

Kolangit är ett akut inflammatoriskt tillstånd i gallgångarna som oftast är orsakat av
obstruerande sten. Detta är ett ytterst allvarligt tillstånd som kan leda till leversvikt, sepsis,
eventuellt med utveckling av multipel organsvikt.
Symtom
Stenar i gallvägarna kan vara asymtomatiska, men orsakar oftast besvär. Buksmärta är vid
sidan av ikterus den vanligaste orsaken till att patienten söker hjälp vid koledokussten.
Smärtan beskrivs ofta som kolikartad och intermittent. Inte sällan förekommer samtidigt
illamående och kräkning.

Omkring en tredjedel av patienter med gallgångssten har feber. Denna behöver inte per se
innebära indikation för antibiotikabehandling, men kan indicera en begynnande kolangit.
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
15
Kardinalsymptomen vid akut kolangit är hög och svängande feber, buksmärtor och ikterus
(Charcot's triad).
Differentialdiagnos
Åtskilliga andra tillstånd kan orsaka ikterus. De vanligaste differentialdiagnoserna till
obstruerande gallgångssten är:

• Tumörer i lever, gallgångar, pankreas
• Kronisk pankreatit
• Benign gallgångsstriktur
• Hepatit
• Levercirrhos
• Toxisk läkemedelsskada
Diagnostika metoder
Vid ikterus gäller att i första hand differentiera mellan posthepatisk ikterus
(gallvägsobstruktion) och andra orsaker till ikterus. Hos patienter med känd gallstenssjukdom
och med laboratoriemässiga indikationer på gallstas är diagnostiken initialt riktad mot att
bekräfta/utesluta koledokussten. Basen för diagnostiken baseras på noggrann anamnes,
kliniskt status samt laboratorieprover. Följande prover - liksom dess inbördes relationer - är
av störst värde:
• Bilirubin - konjugerat/okonjugerat
• Alkalisk fosfatas (ALP)
• Transaminaser (ASAT, ALAT)
• INR (PK)

Vid kolangit krävs ett snabbt omhändertagande med blododlingar, allmän blodprovstagning
och intravenös antibiotikabehandling. Dränering av gallvägarna, främst endoskopiskt, bör i
dessa fall övervägas.
Choledocholitiasis
För diagnostik av sten i ductus choledochus och i ductus hepaticus rekommenderas MR
cholangiopancreaticografi (MRCP) (sensitivitet: 0,90; specificitet: 0,96). Endoskopisk
retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP) är jämförbar med MRCP men bör på grund av
risken för komplikationer reserveras för patienter där terapi är indicerad. CT med eller utan
kontrast har lägre sensitivitet (0,78) än övriga undersökningar. UL är inte lämplig för att
påvisa sten i ductus choledochus beroende på risk för stort antal negativa fynd men kan dock
utföras i differentialdiagnostiskt syfte. Ultraljud kan diagnosticera sten i gallblåsan med stor
säkerhet och vid samtidigt förekomst av dilaterade gallgångar är sannolikheten stor för att det
även kan finnas sten i de extrahepatiska gallgångarna. Man kan därefter gå vidare med någon
av de andra undersökningsmetoderna.
Kolangit
Sten i ductus choledochus diagnosticeras enligt ovan. Ofta, och speciellt i fall med kolangit,
är ERCP den primära undersökningen vid misstanke om obstruerande sten i gallvägarna,
därför att terapeutiska åtgärder då kan genomföras samtidigt.
Behandlingsindikation
Påvisade koledokussten skall i princip avlägsnas.
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
16
Behandlingsmetod
Behandlingen av koledokussten beror till stor del på de faktiska förhållandena:
Galloperation planeras eller pågår
Preoperativt kan förekomst av koledokussten misstänkas men i vissa fall vara svårt att
bekräfta. Vid rimlig misstanke om koledokussten bör beredskap för stenextraktion finnas i
samband med den planerade kolecystektomin. Vid påvisad gallgångssten finns flera
behandlingsalternativ.
Grundprincipen är att rensa gallvägarna under pågående operation. Små stenar (2-3 mm) kan i
vissa fall lämnas för spontan avgång. Stenar av större diameter bör avlägsnas. Postoperativ
ERCP är inte något vi rekommenderar men kan i enstaka fall övervägas. Det är i så fall viktigt
att säkra tillgången till gallvägarna med ett transcystiskt inlagt dränage med fronthål.
Vid laparoskopisk kolangiotomi krävs kunskap och erfarenhet. Laparoskopisk liksom öppen
kolangiotomi kräver att ductus choledochus är vidgad (>1 cm). Transcystisk stenextraktion är
1:a handsåtgärd om det finns enstaka stenar < 6 mm lokaliserad distalt om ductus cysticus
inmynning i ductus choledochus. Sten > 6 mm eller multipla stenar kan avlägsnas genom
laparoskopisk koledokotomi. Vid valet mellan dessa två tekniker anser vi att den egna
erfarenheten är av avgörande vikt. Konvertering till öppen kolangiotomi skall alltid
övervägas. Ännu starkare indikation för öppen kirurgi föreligger vid multipla och/eller
intrahepatiskt belägna stenar.
Såväl vid laparoskopisk som vid öppen kolangiotomi skall T-rör anläggas och postoperativ
kolangiografi genomföras 5 – 10 dagar postoperativt. Däremot kan ductus cysticus förslutas
utan dränage efter lyckad transcystisk stenextraktion. Det finns inga hållpunkter för att detta
tillvägagångssätt ökar risken för postoperativa komplikationer såsom exempelvis galläckage.
Hos patienter som tidigare är ventrikelresecerade ad modum Billroth II eller Roux-en-Y,
rekommenderas att koledokussten alltid avlägsnas peroperativt. Det kan nämligen vara svårt
hos dessa patienter endoskopiskt kanylera gallgången och genomföra papillotomi och
stenextraktion, även om ”rendez-vous” teknik användas.
Den optimala tidpunkten för postoperativ ERCP med stenextraktion är inte fastställd.
Peroperativ ERCP och papillotomi med stenextraktion kan göras om expertis finns på plats.
Gallgångsten hos patient med kvarvarande gallblåsa där kolecystektomi
ej är planerad
Hos äldre och/eller i övrigt sjukdomsbelastade patienter utförs i regel endoskopisk
stenextraktion (ERCP). Efter ett lyckat ingrepp och om patienten inte har besvär av sina
gallblåsestenar bedöms patienten härefter vara färdigbehandlad, dvs. man planerar inte någon
kolecystektomi. Undersökningar har visat att endast 10-15 % av dessa patienter i framtiden
kommer vara i behov av en galloperation.
Om man bestämmer sig för att genomföra kolecystektomi efter genomförd ERCP är den
optimala operationstidpunkten inte säkert fastställt. Väljer man att vänta omkring 2 – 3
månader medför det att en eventuell inflammation efter ERCP har gått tillbaka.
Gallgångsten hos tidigare kolecystektomerad patient
I denna grupp är ERCP med papillotomi och stenextraktion förstahandsterapi. Vid
gallgångssten större än 15 mm i diameter, eller då stenens diameter väsentligt överstiger
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
17
diametern på distala ductus choledochus, kan mekanisk lithotripsi ibland vara nödvändig för
att uppnå stenfrihet.
Hos äldre och sjukliga patienter med stora stenar i ductus choledochus kan behandlingen
bestå i inläggning av endoprotes. Endoprotesen behöver inte bytas rutinmässigt utan endast
om patienten på nytt blir ikterisk eller får kolangit. Detta inträffar i mindre än 25 % av fallen.
Kolangit
Vid konstaterad gallgångssten eller annat hinder i gallgångarna utförs endoskopiskt
gallgångsdränage, primärt med endoskopisk papillotomi och stenextraktion. I visse fall kan
endoprotes eller nasobiliärt dränage vara en möjlighet.
Uppföljning
Uppföljningen efter en framgångsrik kirurgisk eller endoskopisk behandling av gallgångssten
varierar. Vanligen följs dessa patienter upp med ett återbesök på mottagningen för en klinisk
evaluering samt kontroll av leverprover.
Hos äldre och/eller i övrigt sjukdomsbelastade patienter som enbart behandlats med
endoskopisk stenextraktion via ERCP överväger man inte sällan att avstå från kolecystektomi
(se ovan). Det bör dock alltid göras en riskbedömning där även patientens egna preferenser
efterfrågas. Det är viktigt att informera patienten om att söka på nytt vid fortsatta eller nya
liknande besvär.

Akut gallstenspankreatit
Förekomst
Incidensen av akut pankreatit i Sverige är ca 15 – 20 nya fall/100 000 invånare/år. De två
vanligaste orsakerna till akut pankreatit är alkohol och gallsten. Tillsammans svarar de för 75
– 80 % av fallen. Den precisa mortaliteten vid akut pankreatit är svår att fastställa. I vårt land
har man beräknat mortaliteten till omkring 1,3/100 000 invånare/år. Ålder över 70 år och
övervikt (BMI > 30) är två oberoende riskfaktorer. Mortaliteten hos patienter över 70 år är
upp till 19 %.
Definition av sjukdomsbegrepp
Akut pankreatit definieras som en akut (icke bakteriell) inflammatorisk process i pankreas
som i varierande grad kan leda till störningar i såväl näraliggande som mera avlägsna organ.
Orsaken är troligen en fastsittande gallsten i ampulla Vateri eller ödem efter en sten som
avgått. Hos 70 - 80 % av patienterna med gallstenspankreatit har stenen avgått inom 72
timmar. Akut pankreatit kan praktiskt delas in i lätt (interstitiell, ödematös) eller svår
(nekrotiserande) pankreatit.
Lätt akut pankreatit
Lindrig akut pankreatit är associerad med minimal organpåverkan. Sjukdomen är
självbegränsande och den inflammatoriska processen avtar spontant inom loppet av några
dagar. Det dominerande patologiska kännetecknet är ödem av pankreas. Omkring 80 % av
alla patienter med akut pankreatit uppvisar denna sjukdomsbild.
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
18
Svår akut pankreatit
Svår akut pankreatit är associerad med svikt i ett eller flera organsystem och/eller lokala
komplikationer såsom nekros (± infektion), abscess eller pseudocysta. Omkring 20 % av alla
patienter med akut pankreatit uppvisar denna sjukdomsbild.
Symtom
• Plötsligt insättande smärtor i epigastriet, eventuellt med utstrålning mot ryggen
• Illamående och kräkningar
• Eventuellt subfebrilitet
Differentialdiagnos
• Perforerat ulkus
• Gallstensanfall
• Kronisk pankreatit
• Tarmobstruktion/-perforation
• Mesenterialkärlsocklusion
• Aortaaneurysm
• Njurstensanfall
• Hjärtinfarkt
• Pneumoni/pleurit
Diagnostiska metoder
Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd tillsammans med förhöjt S-amylas (3 – 4
gånger det övre normalvärdet). Förhöjt S-amylas förekommer fram för allt under de första 48
timmarna och har vanligen normaliserats inom 2 – 4 dygn. Sensitiviteten för pankreasamylas
sjunker påtagligt efter 2 – 4 dagar efter insjuknandet. S-lipas förblir förhöjt längre än S-
amylas och kan därför vara ett supplement till S-amylas speciellt om patienten söker sent.

S-amylas kan vara förhöjt vid andra sjukdomar än akut pankreatit. Det gäller båda intra- och
extraabdominala sjukdomar. Normalt S-amylas har rapporterats förekomma hos 19 – 32 % av
patienter med akut pankreatit. Nivåerna av S-amylas är inte korrelerade till sjukdomens
svårhetsgrad och det finns därför ingen anledning att följa S-amylas under vårdtiden.

Ett normalt alaninaminotransferas (ALAT) utesluter med stor säkerhet gallstenspankreatit.

För värdering av svårhetsgraden av pankreatit kan CRP, eventuellt U-trypsinogen
aktiveringspeptid (TAP) eller kliniska scoringssystem (Ranson kriterierna, Glasgow
kriterierna, APACHE-II) användas. CRP-stegringen uppnår sitt maximum först 2 – 4 dagar
efter sjukdomsdebut. Vid CRP > 150 mg/l eller Ranson-/Glasgow-score 3 föreligger svår
akut pankreatit.

Variablerna skall mätas vid inkomsten till sjukhus och upprepas inom 48 timmar.
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
19


Glasgow kriterierna
Ålder > 55 år
B-Lpk > 15 x 10 e9/l
B-glukos > 10 mmol/l (gäller ej vid diabetes)
P-Urea > 16 mmol/l
pO
2
< 8 kPa
P-calcium < 2 mmol/l
P-albumin
P-LD
P-ASAT/ALAT
< 32 g/l
> 600 units/l (>10 kat/l)
> 100 units/l (>1,67 kat/l)
Ultraljudsundersökning (UL)
Ultraljudundersökning är framför allt användbar för att påvisa sten i gallblåsan och därmed få
en sannolik orsak till pankreatiten. Detta är viktigt speciellt hos patienter med svår pankreatit
som är i behov av akut ERCP. Ultraljudsundersökningen kan dock vara falsk negativ i den
akuta fasen. UL är mindre användbar för påvisande av sten i gallgångarna men eventuell
gallgångsdilatation kan fastställas. En svullen pankreas kan eventuellt ses men i 25-30 % av
fallen visualiseras pankreas dåligt. Därför är ultraljudsundersökning inte användbar för
definitiv diagnos av akut pankreatit. Andra patologiska tillstånd i buken kan påvisas, varför
ultraljud är värdefullt vid oklar diagnos. Ultraljudundersökning kan för närvarande inte
användas för bedömningen av sjukdomens svårhetsgrad.
Datortomografi (CT)
Datortomografi används för diagnostik, bedömning av svårhetsgrad och förekomst av
nekroser och vätskeansamlingar hos patienter med svårare former av akut pankreatit. CT bör
göras inom 4 – 10 dygn. Det finns ingen anledning att göra CT-undersökning vid lindrig
pankreatit. Undersökningen kan vara indicerat vid differentialdiagnostiska överväganden.

För att få den bästa undersökning krävs intravenös kontrasttillförsel. Detta kan vara
problematiskt hos patienter med kontrastallergi och hos patienter med påverkad njurfunktion
som ett led i sin akuta pankreatit.

Kontrastförstärkt CT graderingssystem
Grad CT morfologi
A Normal
B Fokal eller diffus pankreasförstoring; små
intrapankreatiska vätskeansamlingar
C Som ovan plus peripankreatiska
inflammatoriska förändringar och < 30 %
körtelnekros
D Som ovan plus enkel extrapankreatisk
vätskeansamling, pankreasabscess och 30-50
% körtelnekros
E Som ovan plus extensiv extrapankreatisk
vätskeansamling, pankreasabscess och > 50 %
körtelnekros
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
20
Endoskopisk ultraljudsundersökning, magnetisk resonansundersökning
(MR, MRCP)
Dessa undersökningar är användbara men ännu inte tillräckligt dokumenterade. Ytterligare är
kapaciteten för dessa undersökningar begränsad speciellt när det gäller möjligheten för akuta
undersökningar.
Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP)
Vid samtidig förekomst av sten i gallblåsan och patologiska leverprover, akut kolangit eller
dilaterade gallgångar bör ERCP genomföras så snart som möjligt, och helst inom 24 timmar
efter ankomsten till sjukhuset. Papillotomi med stenextraktion har i flera undersökningar visat
en gynnsam effekt på sjukdomsförloppet. ERCP skall endast användas i terapeutiskt syfte inte
diagnostiskt.
Initialt omhändertagande
Den kliniska bedömningen är viktig. Diagnosen måste verifieras med hjälp av UL för att
påvisa gallsten. Undersökningen kan i de flesta fall med fördel göras på dagtid för att uppnå
den bästa bedömningen. Svårhetsgraden av sjukdomen måste estimeras (CRP, Glasgow-
kriterier).
På grund av risken för hypovolemi under de första dygnen är tillförsel av parenteral väska
(Ringers-acetat) i adekvat volym mycket viktigt. Tillförseln styrs efter klinik, provsvar och
urinproduktion. Syrgastillförsel är viktig. Smärtlindring bör ges som injektion av opioider
(i.v., i.m., s.k.). Ventrikelsond skall endast sättas vid behov. Parenteral/enteral nutrition
påbörjas inom första dygnen vid tecken på svår pankreatit.

Provtagning:

• Temperatur, puls, blodtryck, urinmätning (eventuellt timdiures)
• CRP
• Hb, EVF, LPK
• Trombocyter, PK-INR
• Na, K, Ca, Kreatinin, Urea
• B-glukos
• P-albumin
• Bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, LD
• P-amylas
• Arteriell blodgas
Behandlingsindikation
Eftersom risken för recidiv av sjukdomen är i storleksorden 25-50 % finns, som överordnad
princip, alltid behandlingsindikation för en patient som har fått diagnosen gallstenspankreatit,.
Behandlingsmetod
Det primära behandlingssyftet är att säkra att patientens pankreatit inte utvecklar sig till ett
allvarligt tillstånd. Det sekundära behandlingssyftet är att avlägsna orsaken till patientens
pankreatit för att därmed undvika recidiv.

Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
21
De metoder som används är:
• Kolecystektomi i form av traditionell öppen laparotomi, minilaparotomi eller
laparoskopi eventuellt kombinerat med öppen eller endoskopisk behandling av sten i
gallgångarna. OBS, peroperativ kolangiografi är ett måste.

• Endoskopiska ingrepp (ERCP med papillotomi) eventuellt efterföljd av
kolecystektomi i lugn skede.
Behandling av lätt akut gallstenspankreatit
Patienten kan behandlas på kirurgisk vårdavdelning och initialt bör patienten vara fastande
och få parenteral vätsketillförsel. När buksmärtorna avtar kan patienten börja dricka och få
allmän kost. Kontroll av temperatur, puls, blodtryck, O
2
saturation och dygnsurin görs
dagligen. Under de första dagarna tas CRP, Hb, EVF, LPK, Na, K och B-glukos dagligen.
Leverstatus kontrolleras vid några tillfällen under vårdtiden. Antibiotikabehandling bör endast
ges endast vid tecken på infektion. Vid kolangit ges exempelvis piperacillin (inf. Tazocin 4 g
x 3 i.v).

Vid tecken på gallvägsobstruktion, med eller utan kolangit, rekommenderas tidig (inom 24 –
48 timmar) ERCP och papillotomi. Om sten inte påträffas vid undersökningstillfället har
randomiserade undersökningar visat divergerade resultat beträffande endoskopisk papillotomi
i den akuta fasen. Bland högriskpatienter som inte är ägnade för senare kirurgi är papillotomi
dock indicerad. Om det inte finns tecken till gallgångsobstruktion är indikationen för tidig
ERCP inte lika stark. Däremot bör ERCP med papillotomi eller laparoskopisk kolecystektomi
utföras när sjukdomsaktiviteten har avtagit och om möjligt innan patienten skrivs ut.

Vid operation gäller samma rekommendationer som vid elektiv kolecystektomi. Det är
särskilt viktigt att utföra peroperativ kolangiografi för att utesluta sten i gallgångarna. Vid
förekomst av sten i gallgångarna gäller samma rekommendationer som vid kolangiotomi.
Ifall patienten skrivs ut utan att ha fått sina gallstenar åtgärdade bör laparoskopisk
kolecystektomi göras inom 2-3 veckor efter utskrivningen.
En del patienter kan eventuellt ha flera etiologiska orsaker till sin pankreatit – till exempel
gallsten och alkohol eller gallsten och möjligen en läkemedelinducerat pankreatit. Dessa
patienter skall ha sina gallvägar sanerade (kolecystektomi eller endoskopisk papillotomi)
samtidigt med behandling av övriga etiologiska orsaker.
Komplikationer och risker
Hos patienter som har genomgått ERCP och papillotomi är risken för recidiverande pankreatit
mindre än 1 % och indikationen för laparoskopisk kolecystektomi beror på patientens symtom
på grund av gallstenssjukdomen.
Utan sanering av gallvägarna (kolecystektomi eller endoskopisk papillotomi) är risken för
recidiv mellan 35 – 40 % inom 3-6 månader.
Uppföljning
Patienter som har genomgått akut eller elektiv kolecystektomi behöver inte kontrolleras
postoperativt. Inga dietföreskrifter skall ges. Om patienten har behandlats för sten i
gallvägarna rekommenderas ett återbesök 4 – 6 veckor efter operationen för klinisk kontroll
och kontroll av leverprover. Patienter med klinisk misstanke på gallstensutlöst pankreatit men
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
22
med negativ akut UL skall få återbesök i samband med UL omkring en månad efter
utskrivningen.
Behandling av svår akut gallstenspankreatit
Patienten bör ofta behandlas på intensivvårdsavdelning speciellt om det förekommer tecken
på hypovolemi, tackycardi (pulsfrekvens > 100/min), hypotension (systolisk blodtryck < 90
mm Hg eller medelblodtryck < 60 mm Hg), oliguri/anuri eller hypoxi (paO
2
< 8 kPa). Central
venkateter (CVK) för vätskebehandling och parenteral nutrition samt mätning av centralt
ventryck (CVP) behövs.
CT med intravenös kontrast bör utföras mellan 4 – 10 dagar efter inkomsten. Den precisa
tidpunkten för den första CT-undersökningen är avhängig av kliniska och logistiska faktorer.
Den bästa tidpunkten anses vara efter den initiala behandlingsfasen. Genom användning av
kontrastförstärkning kan graden av nedsatt pankreasgenomblödning – ett tecken ischemi och
begynnande nekros – och graden av förekomst av nekroser i pankreas evalueras. Vidare kan
förekomsten av intra- och extrapankreatiska vätskeansamlingar bedömas. Beroende på den
kliniska situationen kan undersökningen upprepas var eller varannan vecka.
Smärtlindring bör ofta ges antingen som patientstyrd morfinanalgetika eller via
epiduralkateter. Syrgastillförsel ges för att optimera syrgastensionen i vävnaderna.
Respiratorbehandling är ofta nödvändig.
Njurinsufficiens är vanlig och tidig hemodialys kan behövas.
Hyperglykemi förekommer pga. ökad glukosintolerans och regleras med minskad
glukostillförsel och med administration av snabbverkande insulininjektioner. Hypokalcemi
kan förekomma och intravenöst administration av kalcium kan behövas.
Antibiotikabehandling vid svår pankreatit är kontroversiell speciellt när det avser profylax,
men bör alltid sättas in vid tecken på infekterade nekroser. Nekroser med infektion ses hos
30-40 % av patienter med mer än 30 % nekros av pankreas. Det finns dock vissa hållpunkter
för att antibiotikaprofylax har gynnsam effekt i form av minskad förekomst av infekterade
nekroser, reducerad förekomst av abscesser, minskat mortalitet samt reducerat behov av
kirurgisk intervention. Behandlingen bör dock begränsas till 7-10 dagar för att undvika risken
för svampinfektion och antibiotikaresistensutveckling. Man måste välja preparat som har god
penetration till pankreasvävnad och nekroser (imipenem, ciprofloxacin, metronidazol,
piperacillin). Exempelvis ges infusion Tienam 0,5 g x 3 – 4 alternativt Ciproxin 400 mg x 2-3
i.v. det senare kombinerat med Flagyl eller Elyzol 500 mg x 3 i.v. för att få anaerob täckning.
Ultraljudslett perkutant anlagt dränage kan vara indicerat vid infekterade vätskeansamlingar
eller abscesser men fungerar inte bra för dränering av infekterade nekroser.
Vid förekomst av infekterade nekroser är kirurgisk intervention nödvändig (nekrosektomi,
dränage och spolning). Om möjligt vill man avvakta med kirurgisk intervention under de
första två veckorna efter insjuknandet.
Indikationen för ERCP och papillotomi är i princip desamma som vid lindrig
gallstenspankreatit.
Uppföljning
Regelbundna kontroller på mottagningen med poliklinisk CT vid behov för att bedöma
inflammationsgraden och eventuell förekomst av komplikationer (pseudocysta, fistlar etc.).
Kolecystektomi efter svår akut gallstenspankreatit bör göras först efter att de inflammatoriska
förändringarna har gått i regress (3-6 månader).
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
23

Gallstensileus
Definition av sjukdomsbegrepp
Mekanisk intestinal obstruktion orsakad av en stor intraluminalt belägen gallsten som har
passerat från gallblåsan via en kolecystoenterisk fistel till tarmen.
Diagnostiska metoder
Gallstensileus kan diagnosticeras med hjälp av en röntgenundersökning (buköversikt).
Diagnosen baseras på påvisning av mekanisk ileus, gas i gallvägarna och ibland en onaturligt
lokaliserad gallsten. Samtliga dessa tecken finns dock endast hos omkring 1/3 av fallen.
Korrekt preoperativ diagnos anges vara 4 – 88 %. Diagnosen ställs ofta sent, 2 – 6 dagar efter
sjukdomsdebut. Gallstensileus förekommer primärt hos äldre och i 80 % av fallen
förekommer tillståndet tillsammans med andra alvarliga sjukdomar.
Behandlingsmetod
Gallstensileus kan orsakas av en eller fler stenar. Frekvensen av multipla stenar är 3 – 15 %.
Stenen har ofta fastnat i terminala ileum eller i colon sigmoideum. Behandlingen är manuell
manipulation av stenen i oral riktning, enterotomi och slutligen borttagning av stenen.

Kolecystektomi bör inte göras i samband med den akuta operationen, beroende på att detta
kan resultera i hög förekomst av septiska komplikationer och mortalitet. Bukens högra övre
kvadrant skall därför lämnas orörd.


Iatrogena gallgångsskador
Förekomst
Förekomsten av iatrogena gallgångskador efter laparoskopisk kolecystektomi är 0,7 – 1,2 %.
Definition av sjukdomsbegrepp
Skador på gallgångarna som uppkommer i samband med ingrepp på dessa eller på lever,
ventrikel, duodenum eller pankreas.
Orsaker
De vanligaste orsaker till skador på gallgångarna i samband med kolecystektomi är bristfällig
visualisering av anatomin och variationer i de extrahepatiska gallgångarnas anatomi.
Symtom
Inte alla skador upptäcks peroperativt. Vid förekomst av feber, smärtor eller ikterus
postoperativt skall gallgångskada misstänkas. Tidiga postoperativa symtom är smärtor,
ikterus, gallfistel eller sepsis.
Diagnostika metoder och behandlingsmetoder
Vid postoperativ misstanke om gallgångsskador görs UL eller CT för att bedöma eventuell
förekomst av vätskeansamling. Om vätskeansamling förekommer skall denna punkteras och
vid tecken på galla skall perkutant drän anläggas. För att kartlägga en eventuell skada görs
Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län
24
ERCP som dels kan diagnostisera skadans lokalisation och samtidigt i vissa fall behandla den
med hjälp av nasobiliärt drän eller endoprotes. Om ERCP inte är möjlig utförs perkutan
transhepatisk kolangiografi (PTC). Vid postoperativ ikterus bör alltid ERCP eller MRCP
övervägas.

OBS! Vid misstanke om skador på gallvägarna (per- eller postoperativa) skall kontakt
tas med ÖAK, Akademiska sjukhuset för vidare diagnostik och behandling.


Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen

Uppsala län

!" # ! !

$ ' ( $

%

&

( $ ) ) *

& & ( $ !( + !" $ & # ,! " (

! ' ) ) *

(

) !"

)

!"

!"

2

Detta vårdprogram skall revideras regelbundet och gäller till 2007-05-01. Kirurgisk behandling – kolecystektomi . För att uppnå detta har gruppen under det senaste året gemensamt sammanställt det nu utgivna vårdprogrammet som skall gälla inom C-län. Vi har representanter i styrgruppen för detta nationella register som har fått namnet Gallriks. Under samma period har man påbörjat ett nationellt samarbete för att skapa ett kvalitetsregister för hela landet som skall starta under maj månad. En årsrapport för 2004 är nyligen utkommen. Utfallet av den kirurgiska behandlingen är dock beroende av flera faktorer. lasarettet i Enköping. Indikationen för behandlingen skall vara korrekt. 3 . Ett stort antal patienter har gallsten men hos flertalet är stenarna asymtomatiska. Januari 2003 upprättades ett gemensamt register för hela länet där samtliga galloperationer blev registrerade. Kortvårdskirurgiska enheten Samariterhemmets sjukhus) som bedömer och behandlar dessa patienter. För att kvalitetssäkra behandlingen av patienter med gallstenssjukdom bildades en grupp med representanter från de tre centra i länet (Akademiska sjukhuset. Denna behandling är särskild lämpad vid behandling av äldre och för patienter med andra medicinska sjukdomar. Arbetsgruppen har haft regelbundna möten för gemensamma diskussioner. Utöver kirurgisk behandling finns även endoskopisk behandling av fram för allt sten i gallvägarna.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Förord Patienter som söker med symtomgivande gallsten är vanligt förekommande på en kirurgisk mottagning. Kirurgiskt är laparoskopisk kolecystektomi i dag den rekommenderade behandlingen men konventionell öppen kolecystektomi är värdefull om patienten har andra komplicerade sjukdomar eller svåra komplikationer till gallstensjukdomen.är den behandling som vid symptomgivande gallstenssjukdom kan ge bot. Samtidigt beslutades att behandlingen av gallstenssjukdomen skulle samordnas och följa evidensbaserade utredningsoch behandlingskrav. samtidigt som andra sjukdomar kan debutera med symtom som liknar gallstensbesvär.

................15 Kolangit....................................................................................................................................................................................... 8 PATIENTER SOM REMITTERAS FRÅN PRIMÄRVÅRDEN PÅ GRUND AV GALLSTENSBESVÄR ............................................16 Gallgångsten hos patient med kvarvarande gallblåsa där kolecystektomi ej är planerad.....................................................................................14 CHOLEDOCHOLITIASIS – GALLGÅNGSSTEN ......................................................................... 2 FÖRORD ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................13 Perkutan kolecystostomi...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10 KOMPLIKATIONER OCH RISKER ..................................11 BEHANDLINGSMETODER .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 9 Laparoskopisk operation..................................................................................12 KOMPLIKATIONER OCH RISKER .............................. 7 Gravida patienter med gallblåsesten ...............................14 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP .......................................10 AKUT KOLECYSTIT....................... 8 BEHANDLINGSMETOD – ELEKTIV KOLECYSTEKTOMI ...................................................................................... 7 VÅRDPLANERING AV PATIENTER SOM SÖKER AKUT PGA................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................11 BEHANDLINGSINDIKATION ..................................................................... 9 Peroperativ kolangiografi.......................................................... 6 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP ................................................... 6 DIAGNOSTISKA METODER .........................10 PREOPERATIV FÖRBEREDELSE VID ELEKTIV KOLECYSTEKTOMI ...... 8 KIRURGISKA KLINIKER I UPPSALA LÄN ............................................................12 PRIMÄRT OMHÄNDERTAGANDE .....................................................................................................................15 BEHANDLINGSINDIKATION ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 7 Behandlingsindikation ............................................ 6 ETIOLOGI ..................................................................................................................................................Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Innehållsförteckning ! "# $ % '( ! # $ &" $# ............................................................ 7 VÅRDPLANERING AV PATIENTER MED VERIFIERAD SYMTOMGIVANDE GALLSTENSSJUKDOM ................................................14 DIFFERENTIALDIAGNOS ...................................................................................................................................................................12 OPERATIV BEHANDLINGSMETOD.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................14 SYMTOM ....................................17 UPPFÖLJNING .............................................................................................................................13 UPPFÖLJNING ...........................................................15 DIAGNOSTIKA METODER .................................................................................................................................................................................. Samariterhemmets Sjukhus.....................................................................................................16 Gallgångsten hos tidigare kolecystektomerad patient ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 6 FÖREKOMST ................................................... 3 BAKGRUND ................................................16 Galloperation planeras eller pågår .................................................. 6 NATURALFÖRLOPP .. 8 Lasarettet i Enköping ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6 DEFINITION AV GALLSTENSSJUKDOM.......................................... 9 Öppen operation ...........................................................................11 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP . Akademiska Sjukhuset............................................................................................10 UPPFÖLJNING ...........16 Kolangit.......................................................... 6 CHOLECYSTOLITHIASIS – GALLBLÅSESTEN ......................................................................................................... 8 Kortvårdskirurgiska enheten............................................................................................................................11 DIAGNOSTISKA METODER ..............................................14 FÖREKOMST .....................................................................17 4 ..............................................................15 BEHANDLINGSMETOD .................................15 Choledocholitiasis.........13 KONSERVATIV BEHANDLINGSMETOD ................ 8 Kirurgkliniken............................................................ MISSTÄNKT OKOMPLICERAT GALLSTENSANFALL ......................10 Fynd av koledokussten vid peroperativ kolangiografi ........................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................21 UPPFÖLJNING ................................................................................................................................................................17 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP .....................................................................................................................................................................................17 Svår akut pankreatit ...............................................................................................................23 DIAGNOSTISKA METODER .............................23 IATROGENA GALLGÅNGSSKADOR.......................................................17 FÖREKOMST ............................................................................20 INITIALT OMHÄNDERTAGANDE ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................18 SYMTOM ...................................21 Behandling av svår akut gallstenspankreatit .....................................................................................................................21 KOMPLIKATIONER OCH RISKER ....................................................................................................................................................................................................20 Behandling av lätt akut gallstenspankreatit...............20 Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP)................................................................................................................17 Lätt akut pankreatit ...................................................23 SYMTOM ................................................................. magnetisk resonansundersökning (MR.................18 Ultraljudsundersökning (UL)........................................................................................................................................18 DIFFERENTIALDIAGNOS .......................................................................................................................18 DIAGNOSTISKA METODER ..................................................................Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län AKUT GALLSTENSPANKREATIT............................................................................................................................23 BEHANDLINGSMETOD .......................................................................................20 BEHANDLINGSINDIKATION .........................................................22 GALLSTENSILEUS.......................................................................................................................... MRCP) ............................................................22 UPPFÖLJNING ..........19 Datortomografi (CT).......................................................................23 ORSAKER ......................................................................23 5 ....................................................................................................................................................................................................................23 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP ..................................................................................20 BEHANDLINGSMETOD ...........................................................................................................................................................................................23 FÖREKOMST ......19 Endoskopisk ultraljudsundersökning.................................................................................................................23 DIAGNOSTIKA METODER OCH BEHANDLINGSMETODER .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................23 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP .......................................................

och incidensstudier kan man konkludera att flertalet av personer med gallsten aldrig blir opererade för sin gallsten. Att fler kvinnor än män har gallsten beror bl. på att graviditet ökar risken för utveckling av gallsten. 6 . Flertalet har inga och får förmodligen aldrig symtom från sina gallstenar. Smärtorna uppstår på grund av ett ökat tryck i gallblåsan och kontraktioner i gallblåsans muskulatur på grund av en eller flera stenar stänger till gallblåsehalsen och därmed hindrar gallans utflöde. Pigmentstenar är små. inkluderande såväl symtomatiska som asymtomatiska. Trots att incidensen av sten i gallblåsan är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män minskar skillnaden mellan könen med stigande ålder. Ser man på hela populationen med gallsten. Andra disponerande faktorer är övervikt. Cholecystolithiasis – gallblåsesten Definition av sjukdomsbegrepp Enstaka eller recidiverande smärtanfall lokaliserade till bukens högre övre kvadrant med samtidigt utstrålande smärtor till ryggen och mellan skulderbladen. Hereditet är av avgörande betydelse för förekomst av gallsten. Omkring 80 % av patienter som har fått diagnosticerat gallsten är symtomfria. I vårt län görs omkring 450 kolecystektomier per år. rödbruna och innehåller mindre än 25 % kolesterol. Risken för allvarliga komplikationer hos den enskilde patienten är dock låg. Förekomst Förekomsten av gallsten i befolkningen är endast delvis känd och varierar från världsdel till världsdel på samma sätt som sjukdomen varierar inom samma land. I dag är den rådande inställningen att gallsten utan symtom inte skall behandlas. blir omkring 10 – 30 % förr eller senare opererade antingen på grund av återkommande besvär eller på grund av komplikationer till gallstensjukdomen. Naturalförlopp Från obduktionsstudier. kliniska prevalens. Ofta framkallas smärtorna efter intag av vissa födoämnen. östrogentillskott (P-piller) och vissa kroniska sjukdomar (bl. Årligen utförs uppemot 10 000 kolecystektomier i Sverige.a.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Bakgrund Definition av gallstenssjukdom Förekomst av sten i gallblåsa och/eller gallvägar. I Sverige har prevalensen uppskattats till omkring 30 % hos män och 50 % hos kvinnor över 40 år. I princip bildas flertalet av stenarna i gallblåsan. Orsaken till detta är att tömningen av gallblåsan är försämrad vilket kan leda till kristallutfällningar och senare stenbildning. inflammatoriska tarmsjukdomar). I västvärlden består de flesta stenarna av kolesterol. Etiologi Många faktorer är av betydelse för utveckling av gallsten men de exakta mekanismerna är inte kända. I anslutning till smärtanfallet är patienten öm över gallblåsan. högt fettinnehåll i blodet. Gallstenar kan delas in i två grupper med tanke på sammansättningen. a. Gallsten förekommer i alla åldrar men incidensen och prevalensen av symtomgivande gallsten ökar med åldern.

misstänkt okomplicerat gallstensanfall Patienter som söker akutmottagningen pga. Undantag från denna regel är patienter med förkalkad gallblåsevägg (”porslinsgallblåsa”). Varje enskild patient måste värderas individuellt.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Diagnostiska metoder För diagnostik av symtomgivande sten i gallblåsan rekommenderas ultraljudsundersökning (UL) (sensitivitet: 0. Akademiska sjukhuset eller Enköping för ställningstagande till operation. Om undersökningen är negativ hänvisas patienten till husläkare för fortsatt handläggning. 2: Patient som har tidigare diagnostiserad gallstenssjukdom och som har haft upprepade gallstensanfall kan inplaneras för återbesök på mottagningen antingen på KVK. som viker på behandling med ett NSAID preparat (diklofenak. 3: Endast undantagsvis skrivs remiss för elektiv ultraljudsundersökning från akutmottagningen. Anledningen till detta är att en stor del av befolkningen har gallsten men endast en minoritet av dessa har associerade symtom. specificitet: 0. Datortomografi (CT) (sensitivitet: 0.97. I dessa fall får remisskrivaren själv följa upp ultraljudsundersökningens resultat och ge patienten besked om resultatet exempelvis per brev eller telefon. av naturliga skäl. Oral kolecystografi kan inte rekommenderas beroende på att gallblåsan endast kan visualiseras i 60 % av undersökningarna. Vårdplanering av patienter med verifierad symtomgivande gallstenssjukdom Behandlingsindikation Patienter med recidiverande besvär eller komplikationer till sin gallstenssjukdom kan komma i fråga för kolecystektomi. ett okomplicerat misstänkt gallstensanfall. Vårdplanering av patienter som söker akut pga. Det finns inte tillräcklig evidens för att rutinmässigt använda magnetisk resonans tomografi (MR) eller endoskopiskt ultraljudsundersökning (EUL) i diagnostiken av gallblåsesten. 1: Remiss och kopia av mottagningsanteckning skickas till husläkare med begäran om uppföljning och ställningstagande till utredning med ultraljudsundersökning av gallblåsan.95). specificitet: 0.99) kan användas för att ställa diagnosen men är osäker. 7 . indometacin) handläggs enligt något av följande alternativ där alternativ 1 är förstahandsval. En noggrann evaluering av symtomen bör genomföras vid ställningstagande till elektiv kirurgi. Om undersökningen visar gallsten och patienten har haft upprepade anfall görs vårdplanering för återbesök på KVK/ÖAK för bedömning och sällningstagande till operation. då ett negativt fynd inte utesluter förekomsten av gallsten. en dåligt reglerad systemsjukdom. Tröskeln för kolecystektomi är. eller där man vid ultraljudsundersökning har påvisat en eller flera polyper i gallblåsan. lägre hos yngre patienter (<40 år) men även äldre patienter (>70 år) tolererar en planerad kolecystektomi väl såvida det inte föreligger en signifikant ökad operationsrisk pga.79. Identifikation av sten mindre än 4 – 5 mm är förenad med stor osäkerhet. Dessutom är undersökningen strålbelastande och medför risk för läkemedelstoxicitet och allergiska reaktioner.

Det är därför av största vikt att en noggrann bedömning av patientens status och operationsrisk görs vid det preoperativa besöket på mottagningen. Akademiska Sjukhuset Vid avd 70A1 och 70A2 opereras företrädesvis patienter med akut komplikation till gallstenssjukdomen i form av akut kolecystit. 8 . Samariterhemmets Sjukhus Kortvårdskirurgiska enheten har 5 dagars vård med möjlighet till övernattning måndag till fredag. Patienter som behandlas med antikoagulantia (Waran. Patienter som t. Det finns ingen skillnad i fetomaternal mortalitet mellan laparoskopisk och öppen kolecystektomi. Lasarettet i Enköping Vid kliniken finns 7 dagars vård och UVA är öppet 24 tim/dygn och man gör såväl elektiva som akuta operationer. Kortvårdskirurgiska enheten. känd koledokussten eller gallstensutlöst pankreatit. Vid invalidiserande symtom rekommenderas laparoskopisk kolecystektomi. status. I samband med mottagningsbesöket bedöms patienten av anestesiolog. har obehandlad eller dåligt reglerad hypertoni eller en otillfredsställande inställd diabetes återremitteras till inremitterande läkare för optimering.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Gravida patienter med gallblåsesten Hos gravida patienter kan man välja en avvaktande hållning då symtomen kan försvinna efter graviditeten beroende på att besvären kan ha orsakats av grus i gallblåsan (sludge).00 (fredagar 15. Enheten saknar under jourtid läkare ”i huset” och UVA stänger kl. Vidare skall en ultraljudsundersökning ha utförts. Kirurgiska kliniker i Uppsala län Kirurgkliniken. Patienter som remitteras från primärvården på grund av gallstensbesvär Om patienten remitteras till specialist för bedömning bör remissen innehålla anamnes. komplicerande sjukdomar bör i första hand planeras för kirurgi på Akademiska Sjukhuset eller Enköping. Kolecystektomi bör ske endast på sjukhus med obstetrisk rådgivning. Även patienter med dåligt allmäntillstånd pga. om möjligt i andra trimestern.00). 20. Möjligheten att ta hand om akuta komplikationer under jourtid är således begränsad. ikterus. Vissa patienter lämpar sig inte för kortvårdskirurgi (se nedan) och bör operationsplaneras vid annan enhet (AS eller Enköping).ex. förekomst av ikterus och uppgifter om aktuella leverprover. Trombyl) skall ha noggranna instruktioner om hur de skall medicinera inför operationen.

Operationen skall utföras på förmiddagen. ASA >2.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Exklusionskriterier för operation vid SHS: • • • • • • • Kraftig övervikt. där pneumoperitoneum kan bli en alltför stor kardiopulmonell belastning. 9 . Patienten skall ej vara ensamboende samt ha anhörig eller god vän som kan följa med från sjukhuset. Behandlingsmetod – elektiv kolecystektomi Laparoskopisk operation Laparoskopisk kolecystektomi är förstahandsmetod vid i princip alla galloperationer. Vidare skall öppen kolecystektomi väljas vid förekommen misstanke om gallblåsemalignitet eller om den preoperativa utredningen visat ”porslinsgallblåsa”. Konverteringsfrekvensen vid elektiv kolecystektomi ligger runt 5 %.v. Konvertering till öppen operation skall inte ha skett.och lungsjukdom. Pågående tyngre drog. Vid tveksamhet begär narkoskonsult. vid BMI >32 alltid narkoskonsult. Ålder >70 år.eller alkoholmissbruk. Obehandlad hypertoni/diabetes. Ingen andningspåverkan eller upprepade kräkningar får förekomma postoperativt och behovet av smärtstillande medel efter operationen skall vara begränsat. d. En konvertering skall inte ses som ett misslyckande utan är en nödvändig åtgärd för att man skall kunna genomföra säker kirurgi. För att patienten ska kunna opereras i dagkirurgi krävs dessutom • • • • • • • • Tillfredsställande passning hemma efter operation. Peroperativ kolangiografi skall ha varit lyckad och inte påvisa gallgångssten. Tröskeln skall hållas låg för att konvertera till en öppen operation om det pga.s. Grav blödningsbenägenhet. Patient med ASA 3 kan accepteras förutsatt att normal ansträngning inte orsakar trötthet. 6 timmars postoperativ övervakning. hjärtklappning. Operationen skall ha varit problemfri och patienten skall i förväg ha varit informerad och förberedd på att gå hem operationsdagen. Öppen operation Öppen elektiv kolecystektomi föredras om det finns sjukdomar som kan påverkas negativt vid laparoskopisk operation. Patienten skall tillhöra ASA-klass 1-2.n. Komplicerad sömnapné. Rimligt kort resväg till sjukhuset (mindre än 2 mil). eller hos patienter med en känd koagulationsstörning som kan förväntas komplicera operationen. patienten opereras på morgonen och skrivs ut på eftermiddagen efter ca. blödning eller uttalade inflammatoriska förändringar är svårt att säkert kartlägga gallvägsanatomin. Elektiv laparoskopisk kolecystektomi kan f. dyspné eller angina. hos 25 % utföras polikliniskt. Dessa inkluderar svår hjärt.

Preoperativ förberedelse vid elektiv kolecystektomi Profylaktisk antibiotikabehandling ges inte rutinmässigt. Såväl insulin som perorala antidiabetika samt ACE hämmare sätts ut operationsdagen Patienter som medicinerar p. Komplikationer och risker Frekvensen av gallgångsskador vid laparoskopisk kolecystektomi är omkring 0. Fynd av koledokussten vid peroperativ kolangiografi Se sidan 14. skall ta dessa mediciner operationsdagens morgon.3 %. Uppföljning Patienter som har genomgått elektiv kolecystektomi behöver inte kontrolleras postoperativt. sårinfektion 0. Förekomsten av övriga postoperativa komplikationer är lägre än vid öppen kolecystektomi och omfattar hematom 0.5 – 2 %. Bilirubin. Inga dietföreskrifter skall ges. 0. Natrium tas ej rutinmässigt INR (PK) tas om patienten står på peroral antikoagulantiabehandling eller har känd leversjukdom. Giltig blodgruppering och bastest skall alltid finnas. epilepsi.6 – 2. Patienter med mekanisk hjärtklaff eller som tidigare haft endokardit skall ges antibiotika i form av enkeldos Tazocin® 4 g i. • • • • • • • • • • Trombosprofylax ges till alla patienter antingen i form av Klexane subkutant preoperativt eller av dextran 500 ml i samband med operationen.0 %. högst i inlärningsfasen. ASAT och ALAT tas på samtliga patienter och analyserna bör ej vara äldre än 3 månader. Om peroperativ kolangiografi av tekniska skäl inte går att utföra skall en erfaren kollega tillkallas för gemensam bedömning av anatomin innan några strukturer delas.a.v. Frekvensen av ductus cysticus-läckage är 0. Kreatinin tas endast på patienter med känd njursjukdom eller diabetes mellitus. Morgonblodsocker tas på patienter med diabetes mellitus. Kalium tas endast hos patienter som medicinerar med diuretika eller senaste tiden besvärats av frekventa kräkningar.1 – 0. En normal preoperativ ERCP undersökning är inget skäl till att avstå från peroperativ kolangiografi.5-1 timme före planerad kirurgi.7 – 1. samt en aminoglykosid.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Peroperativ kolangiografi Peroperativ kolangiografi skall alltid utföras vid såväl öppen som laparoskopisk operation för att kartlägga gallvägsanatomin och minimera risken för peroperativ gallgångsskada samt för att diagnosticera eventuella gallgångsstenar (förekommer i 10-15 %).5 – 1. Om anatomin är oklar skall konvertering till öppen kirurgi ske. Netilyn (100mg/ml) 2 ml i.v. Hb analyseras hos alla kvinnor samt hos män äldre än 60 år.2 %. skador på intraperitoneala organ och retroperitoneum 0.g.2 %. APTT tas endast på patienter med pågående heparinbehandling. ex. astma eller står på beta.respektive kalciumblockare. Om patienten har behandlas för sten i gallgångarna 10 . ALP.

För närvarande är tillgången till denna undersökning begränsad i vårt landsting. Infusionskolecystografi kan inte rekommenderas. Predisponerande faktorer är hjärt. Risken för gangrän av gallblåseväggen vid diagnostidpunkten är hög. Akut emfysematös kolecystit är ovanligt förekommande och ledsagas av samma symtom som vid annan akut kolecystit. men vid emfysematös kolecystit har gasproducerande bakterier (Clostridium welchii.73) och specificitet (1.96). Ett alternativ till ultraljudsundersökning är kolescintigrafi som har bättre sensitivitet (0. 3. där behandlingsindikationen är relativ. Diagnostiska metoder Akut kolecystit med sten i gallblåsan kan i de flesta fall verifieras vid hjälp av UL (sensitivitet: 0. finns alltid indikation för behandling vid akut kolecystit. specificitet: 0. Förekomst av sten i gallblåsan har betydelse för val av behandling och därför rekommenderas ultraljud som den primära rutinundersökningen. kärl eller bukkirurgi. nyligen genomgången hjärt-.och kärlsjukdomar. 11 . 2. Definition av sjukdomsbegrepp 1.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län rekommenderas ett återbesök 4 – 6 veckor efter operationen för klinisk kontroll och kontroll av leverprover. Sjukdomen har högre morbiditet och mortalitet jämfört med gallstensutlöst akut kolecystit beroende på senare diagnos och på att patientgruppen ofta är mer belastade av andra medicinska sjukdomar.90) än UL. Akut akalkulös kolecystit är en inflammation i gallblåsan där orsaken inte är gallsten i gallvägarna. Kronisk kolecystit är en patoanatomisk diagnos utan tillhörande klinisk sjukdomsbild. Akut kalkulös kolecystit är en inflammation i gallblåsan och är en komplikation till stenar i gallblåsan.66. multitrauma och brännskador.97) och specificitet (0. Symtomen är samma som vid akut kalkulös kolecystit.94. Akut kolecystit Akut kolecystit är den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom. 0. lokaliserad ömhet och temperaturstegning. CT med intravenös kontrast har nästan samma sensitivitet (0. Behandlingsindikation I mottsättning till behandling av gallblåsesten utan komplikationer. Undersökningen kan inte direkt påvisa sten i gallblåsan. 0. Studier med MR-undersökning är lovande och uppvisar högre sensitivitet och nästan samma specificitet som ultraljud. Tillståndet karakteriseras av ihållande akuta molande smärtor lokaliserade till bukens övre högra kvadrant. gasproducerande E.0) som ultraljud. Orsaken är att en eller flera stenar stänger till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde. Coli) sekundärinfekterat gallblåseväggen resulterande i gasbildning i och omkring gallblåsan. Den utgör mindre än 5 – 10 % av samtliga fall av akut kolecystit. Leukocytos är inte ett nödvändigt kriterium.78. 4.

12 . EKG. Om operationen genomförs inom 2 – 4 dygn efter sjukdomsdebut (feber. incidensen ökar ytterligare om det finns sten eller striktur i gallgångarna. Operativ behandlingsmetod Laparoskopisk kolecystektomi bör vara förstahandsmetod. Vid kontraindikation mot dessa läkemedel kan som alternativ opiater ges intravenöst. Operationstidpunkten vid akut kolecystit är helt avgörande för ett framgångsrikt postoperativt resultat. För att fastställa diagnosen rekommenderas en ultraljudsundersökning genomförs inom 12 timmar efter inkomsten. Ifall tillståndet har pågått mellan 4 – 6 dygn är det inte klarlagt om kolecystektomi skall utföras. Operation bör göras inom 1 – 2 dygn efter inkomsten. smärtor) reduceras den perioperativa morbiditet. däremot om sjukdomen har pågått i mer än sex dygn bör behandlingen fortsatt vara konservativ. om inte det finns tecken till perforation. indometacin). Antibiotikaprofylax ges preoperativt eftersom omkring 60 % av patienterna har bakterieförekomst i gallvägarna. Som smärtstillande ges NSAID (diklofenak. intramuskulärt eller subkutant. Konservativ behandling med planerad kolecystektomi i ett senare skede är ett sämre alternativ beroende på att ett antal patienter återinsjuknar innan den planerade operation har utförts och att ett antal konservativt behandlade patienter ändå måste opereras akut eftersom den konservativa behandlingen inte visar sig framgångsrik. I övrigt gäller samma riktlinjer för provtagning. Primärt omhändertagande Patienten skall vara fastade och ordineras parenteral vätsketillförsel. Laparoskopisk kolecystektomi bör göras av erfaren kirurg. På grund av hög konverteringsfrekvens vid fördröjd operation kan man överväga att operera patienter . Det sekundära behandlingssyftet är att förhindra recidiv av akut kolecystit. Undersökningen bör göras dagtid för att uppnå bästa diagnostiska säkerhet.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Tidig operation efter insjuknandet har visat sig fördelaktigt ur såväl komplikationsrisk som ur sjukvårdsekonomiska aspekter. Det är inte klarlagt om det är ökad risk för sten i gallgångarna vid akut kolecystit jämfört med elektiv kolecystektomi. Vid akut kolecystit bör s-amylas och CRP kontrolleras.som har mer än 4 – 6 dygns anamnes med öppen kolecystektomi. blodgruppering. enstaka studier antyder detta. Behandlingsmetoder Det primära behandlingssyftet är att få den akuta inflammationen att upphöra. konverteringsfrekvensen och konvalescensperioden. etc. Peroperativ kolangiografi är obligatorisk för att bedöma eventuell förekomst av stenar i gallgångarna och för en samtidig kartläggning av gallgångsanatomin. som vid elektiv galloperation.om behov finns . Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin eller dextran rekommenderas enligt gällande PM. Det är enbart ett fåtal patienter som behöver opereras nattetid.

Patienten som är allvarligt sjuka i sin grundsjukdom och inte förväntas att bli bättre (ASA-klass 4 – 5). och därmed inte kan förväntas medverka till sin egen rehabilitering. Regelbunden kontroll av bukstatus är därför viktigt. kan en ultraljudsledd perkutan kolecystostomi anläggas. Fasta och adekvat parenteral vätsketillförsel. Perkutan kolecystostomi Vid kraftigt utspänd gallblåsa. Som smärtstillande medel ges NSAID (diklofenak. Hög ålder i sig är ingen kontraindikation till laparoskopisk kolecystektomi för akut kolecystit. Aspiration och spolning med 20 ml natriumklorid 9 mg/ml 3 ggr per dygn rekommenderas. Patientens kliniska status avgör när man kan övergå till peroral försörjning. Patienter med uttalat påverkat allmäntillstånd eller manifest organinsufficiens som kan förväntas bli förbättrade med avlastande dränage och därmed eventuellt senare kan genomgå kolecystektomi. Komplikationer och risker Jämfört med elektiv laparoskopisk kolecystektomi för gallstenssmärtor är laparoskopisk kolecystektomi för akut kolecystit förenad med en högre konverteringsfrekvens. eftersom detta i regel väl avspeglar den inflammatoriska aktiviteten. intramuskulärt eller subkutant. om kontraindikationer mot NSAID finns. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin kan övervägas. ökad morbiditet och förlängd rehabiliteringsperiod. eller hos patienter som på grund av demenssjukdom eller psykisk sjukdom inte förstår eller kan förmås att ta ställning till den föreslagna kirurgiska behandlingen. Katetern kan vanligen avlägsnas inom 5 – 7 dagar. dvs. Konservativ behandlingsmetod Konservativ behandling skall i princip endast användas hos patienter som bedöms som inoperabla (ASA-klass 4 – 5). Innan kolecystostomin tas bort 13 . Det finns inga hållpunkter för att antibiotika skall ges till patienter som behandlas konservativt för akut kolecystit. 2. Däremot kan man överväga att ge antibiotika till patienter som inkommer med hög feber (>39ºC) och allmänpåverkan samt till patienter som samtidigt har andra allvarliga sjukdomar. och ges intravenöst. Såväl NSAID som opiater kan eventuellt försvåra upptäckten av en försämring av tillståndet (gallblåseperforation med eller utan gallperitonit). Jämfört med yngre patienter med akut kolecystit (<65 år) har äldre större risk för konvertering till öppen operation.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Sten i gallgångarna behandlas enligt samma riktlinjer som stenar upptäckta vid elektiv kolecystektomi (se sidan 14). längre vårdtid och längre rehabiliteringsperiod. Opiater kan användas. Indikationer för perkutan kolecystostomi är: 1. Kontroll av CRP dagligen. indometacin). definitiv behandling vid allvarliga komplicerande sjukdomar. Man kan placera katetern antingen transhepatiskt eller intraabdominalt.

eventuellt med utveckling av multipel organsvikt. sepsis. Övriga kliniska tecken på ikterus är mörkfärgad urin. Definition av sjukdomsbegrepp Sten i ductus choledochus eller ductus hepaticus har oftast passerat från gallblåsan via ductus cysticus. Uppföljning Patienter som har genomgått akut kolecystektomi behöver inte kontrolleras postoperativt. Obstruktionen kan vara ofullständig eller intermittent vilket förklarar att graden av ikterus ofta fluktuerar hos en och samma patient.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län rekommenderas att det görs en röntgenundersökning med kontrast via katetern för att utesluta sten eller förträngningar i gallgångarna och helst skall det komma klar galla i katetern. 14 . Symtom Stenar i gallvägarna kan vara asymtomatiska. men kan indicera en begynnande kolangit. Detta är ett ytterst allvarligt tillstånd som kan leda till leversvikt. avfärgad faeces och klåda. Om patienten har behandlats för sten i gallvägarna rekommenderas ett återbesök 4 – 6 veckor efter operationen för klinisk kontroll och kontroll av leverprover. medan de av större diameter riskerar att fastna distalt i koledokus och därmed orsaka gallstas och ikterus. Omkring hälften av patienterna med gallstensorsakad ikterus har inte någon tidigare anamnes på gallbesvär. Mindre stenar (< 3 – 4 mm) anses normalt kunna passera vidare från gallgången till tarmen. Omkring en tredjedel av patienter med gallgångssten har feber. Choledocholitiasis – gallgångssten Förekomst Majoriteten av patienter med sten i gallgångarna har samtidigt sten i gallblåsan. Buksmärta är vid sidan av ikterus den vanligaste orsaken till att patienten söker hjälp vid koledokussten. Smärtan beskrivs ofta som kolikartad och intermittent. Omvänt uppskattas 10 – 15 % av patienter med gallblåsesten samtidigt ha sten i gallgångarna. men orsakar oftast besvär. Inga dietföreskrifter skall ges. Denna behöver inte per se innebära indikation för antibiotikabehandling. Akut kolangit på grund av sten i gallgångarna anges uppträda hos 6 – 7 % av alla patienter med kända gallstenar. Inte sällan förekommer samtidigt illamående och kräkning. Patienter i ASA-klass >3 som har behandlats konservativt eller med perkutan kolecystostomi kan få återbesök på mottagningen efter ytterligare behandling av sin grundsjukdom för bedömning av operabilitet. Patienter som har behandlats konservativt och där elektiv operation planeras sätts upp för operation 6 – 8 veckor efter utskrivningen. Vid stas och infektion kan stenar primärt bildas i ductus choledochus. Kolangit är ett akut inflammatoriskt tillstånd i gallgångarna som oftast är orsakat av obstruerande sten.

främst endoskopiskt. Choledocholitiasis För diagnostik av sten i ductus choledochus och i ductus hepaticus rekommenderas MR cholangiopancreaticografi (MRCP) (sensitivitet: 0. UL är inte lämplig för att påvisa sten i ductus choledochus beroende på risk för stort antal negativa fynd men kan dock utföras i differentialdiagnostiskt syfte. Ultraljud kan diagnosticera sten i gallblåsan med stor säkerhet och vid samtidigt förekomst av dilaterade gallgångar är sannolikheten stor för att det även kan finnas sten i de extrahepatiska gallgångarna. De vanligaste differentialdiagnoserna till obstruerande gallgångssten är: • • • • • • Tumörer i lever. kliniskt status samt laboratorieprover. allmän blodprovstagning och intravenös antibiotikabehandling. Följande prover . bör i dessa fall övervägas. Ofta. 15 .78) än övriga undersökningar. CT med eller utan kontrast har lägre sensitivitet (0. Dränering av gallvägarna.liksom dess inbördes relationer . specificitet: 0. Differentialdiagnos Åtskilliga andra tillstånd kan orsaka ikterus. buksmärtor och ikterus (Charcot's triad). Basen för diagnostiken baseras på noggrann anamnes. Man kan därefter gå vidare med någon av de andra undersökningsmetoderna. och speciellt i fall med kolangit. Behandlingsindikation Påvisade koledokussten skall i princip avlägsnas. Kolangit Sten i ductus choledochus diagnosticeras enligt ovan. därför att terapeutiska åtgärder då kan genomföras samtidigt. Hos patienter med känd gallstenssjukdom och med laboratoriemässiga indikationer på gallstas är diagnostiken initialt riktad mot att bekräfta/utesluta koledokussten.konjugerat/okonjugerat • Alkalisk fosfatas (ALP) • Transaminaser (ASAT. Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP) är jämförbar med MRCP men bör på grund av risken för komplikationer reserveras för patienter där terapi är indicerad.96). pankreas Kronisk pankreatit Benign gallgångsstriktur Hepatit Levercirrhos Toxisk läkemedelsskada Diagnostika metoder Vid ikterus gäller att i första hand differentiera mellan posthepatisk ikterus (gallvägsobstruktion) och andra orsaker till ikterus.90. är ERCP den primära undersökningen vid misstanke om obstruerande sten i gallvägarna. ALAT) • INR (PK) Vid kolangit krävs ett snabbt omhändertagande med blododlingar. gallgångar.är av störst värde: • Bilirubin .Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Kardinalsymptomen vid akut kolangit är hög och svängande feber.

Hos patienter som tidigare är ventrikelresecerade ad modum Billroth II eller Roux-en-Y. Små stenar (2-3 mm) kan i vissa fall lämnas för spontan avgång. Vid laparoskopisk kolangiotomi krävs kunskap och erfarenhet. Laparoskopisk liksom öppen kolangiotomi kräver att ductus choledochus är vidgad (>1 cm). Peroperativ ERCP och papillotomi med stenextraktion kan göras om expertis finns på plats. Vid rimlig misstanke om koledokussten bör beredskap för stenextraktion finnas i samband med den planerade kolecystektomin. man planerar inte någon kolecystektomi. Undersökningar har visat att endast 10-15 % av dessa patienter i framtiden kommer vara i behov av en galloperation. Gallgångsten hos tidigare kolecystektomerad patient I denna grupp är ERCP med papillotomi och stenextraktion förstahandsterapi. eller då stenens diameter väsentligt överstiger 16 . Om man bestämmer sig för att genomföra kolecystektomi efter genomförd ERCP är den optimala operationstidpunkten inte säkert fastställt. Postoperativ ERCP är inte något vi rekommenderar men kan i enstaka fall övervägas. Det kan nämligen vara svårt hos dessa patienter endoskopiskt kanylera gallgången och genomföra papillotomi och stenextraktion. Stenar av större diameter bör avlägsnas. Efter ett lyckat ingrepp och om patienten inte har besvär av sina gallblåsestenar bedöms patienten härefter vara färdigbehandlad. Konvertering till öppen kolangiotomi skall alltid övervägas. Grundprincipen är att rensa gallvägarna under pågående operation. rekommenderas att koledokussten alltid avlägsnas peroperativt. Det finns inga hållpunkter för att detta tillvägagångssätt ökar risken för postoperativa komplikationer såsom exempelvis galläckage. Vid gallgångssten större än 15 mm i diameter. Såväl vid laparoskopisk som vid öppen kolangiotomi skall T-rör anläggas och postoperativ kolangiografi genomföras 5 – 10 dagar postoperativt. Sten > 6 mm eller multipla stenar kan avlägsnas genom laparoskopisk koledokotomi. Den optimala tidpunkten för postoperativ ERCP med stenextraktion är inte fastställd. Transcystisk stenextraktion är 1:a handsåtgärd om det finns enstaka stenar < 6 mm lokaliserad distalt om ductus cysticus inmynning i ductus choledochus. Det är i så fall viktigt att säkra tillgången till gallvägarna med ett transcystiskt inlagt dränage med fronthål. Gallgångsten hos patient med kvarvarande gallblåsa där kolecystektomi ej är planerad Hos äldre och/eller i övrigt sjukdomsbelastade patienter utförs i regel endoskopisk stenextraktion (ERCP).Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Behandlingsmetod Behandlingen av koledokussten beror till stor del på de faktiska förhållandena: Galloperation planeras eller pågår Preoperativt kan förekomst av koledokussten misstänkas men i vissa fall vara svårt att bekräfta. Däremot kan ductus cysticus förslutas utan dränage efter lyckad transcystisk stenextraktion. Ännu starkare indikation för öppen kirurgi föreligger vid multipla och/eller intrahepatiskt belägna stenar. även om ”rendez-vous” teknik användas. Väljer man att vänta omkring 2 – 3 månader medför det att en eventuell inflammation efter ERCP har gått tillbaka. Vid påvisad gallgångssten finns flera behandlingsalternativ. Vid valet mellan dessa två tekniker anser vi att den egna erfarenheten är av avgörande vikt. dvs.

I visse fall kan endoprotes eller nasobiliärt dränage vara en möjlighet. primärt med endoskopisk papillotomi och stenextraktion. De två vanligaste orsakerna till akut pankreatit är alkohol och gallsten. Ålder över 70 år och övervikt (BMI > 30) är två oberoende riskfaktorer. I vårt land har man beräknat mortaliteten till omkring 1.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län diametern på distala ductus choledochus. Definition av sjukdomsbegrepp Akut pankreatit definieras som en akut (icke bakteriell) inflammatorisk process i pankreas som i varierande grad kan leda till störningar i såväl näraliggande som mera avlägsna organ. Endoprotesen behöver inte bytas rutinmässigt utan endast om patienten på nytt blir ikterisk eller får kolangit.80 % av patienterna med gallstenspankreatit har stenen avgått inom 72 timmar. Akut gallstenspankreatit Förekomst Incidensen av akut pankreatit i Sverige är ca 15 – 20 nya fall/100 000 invånare/år. Sjukdomen är självbegränsande och den inflammatoriska processen avtar spontant inom loppet av några dagar. Omkring 80 % av alla patienter med akut pankreatit uppvisar denna sjukdomsbild. Det bör dock alltid göras en riskbedömning där även patientens egna preferenser efterfrågas. Den precisa mortaliteten vid akut pankreatit är svår att fastställa. Hos 70 . Uppföljning Uppföljningen efter en framgångsrik kirurgisk eller endoskopisk behandling av gallgångssten varierar. kan mekanisk lithotripsi ibland vara nödvändig för att uppnå stenfrihet. 17 . Mortaliteten hos patienter över 70 år är upp till 19 %. Orsaken är troligen en fastsittande gallsten i ampulla Vateri eller ödem efter en sten som avgått. Vanligen följs dessa patienter upp med ett återbesök på mottagningen för en klinisk evaluering samt kontroll av leverprover. Tillsammans svarar de för 75 – 80 % av fallen. Kolangit Vid konstaterad gallgångssten eller annat hinder i gallgångarna utförs endoskopiskt gallgångsdränage. ödematös) eller svår (nekrotiserande) pankreatit. Det dominerande patologiska kännetecknet är ödem av pankreas. Detta inträffar i mindre än 25 % av fallen. Hos äldre och sjukliga patienter med stora stenar i ductus choledochus kan behandlingen bestå i inläggning av endoprotes. Lätt akut pankreatit Lindrig akut pankreatit är associerad med minimal organpåverkan. Det är viktigt att informera patienten om att söka på nytt vid fortsatta eller nya liknande besvär. Hos äldre och/eller i övrigt sjukdomsbelastade patienter som enbart behandlats med endoskopisk stenextraktion via ERCP överväger man inte sällan att avstå från kolecystektomi (se ovan).3/100 000 invånare/år. Akut pankreatit kan praktiskt delas in i lätt (interstitiell.

S-amylas kan vara förhöjt vid andra sjukdomar än akut pankreatit. Normalt S-amylas har rapporterats förekomma hos 19 – 32 % av patienter med akut pankreatit. Förhöjt S-amylas förekommer fram för allt under de första 48 timmarna och har vanligen normaliserats inom 2 – 4 dygn. Vid CRP > 150 mg/l eller Ranson-/Glasgow-score 3 föreligger svår akut pankreatit.och extraabdominala sjukdomar. Ett normalt alaninaminotransferas (ALAT) utesluter med stor säkerhet gallstenspankreatit. APACHE-II) användas.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Svår akut pankreatit Svår akut pankreatit är associerad med svikt i ett eller flera organsystem och/eller lokala komplikationer såsom nekros (± infektion). S-lipas förblir förhöjt längre än Samylas och kan därför vara ett supplement till S-amylas speciellt om patienten söker sent. Glasgow kriterierna. För värdering av svårhetsgraden av pankreatit kan CRP. Symtom • Plötsligt insättande smärtor i epigastriet. Sensitiviteten för pankreasamylas sjunker påtagligt efter 2 – 4 dagar efter insjuknandet. abscess eller pseudocysta. 18 . CRP-stegringen uppnår sitt maximum först 2 – 4 dagar efter sjukdomsdebut. Det gäller båda intra. Variablerna skall mätas vid inkomsten till sjukhus och upprepas inom 48 timmar. Omkring 20 % av alla patienter med akut pankreatit uppvisar denna sjukdomsbild. eventuellt U-trypsinogen aktiveringspeptid (TAP) eller kliniska scoringssystem (Ranson kriterierna. Nivåerna av S-amylas är inte korrelerade till sjukdomens svårhetsgrad och det finns därför ingen anledning att följa S-amylas under vårdtiden. eventuellt med utstrålning mot ryggen • Illamående och kräkningar • Eventuellt subfebrilitet Differentialdiagnos • Perforerat ulkus • Gallstensanfall • Kronisk pankreatit • Tarmobstruktion/-perforation • Mesenterialkärlsocklusion • Aortaaneurysm • Njurstensanfall • Hjärtinfarkt • Pneumoni/pleurit Diagnostiska metoder Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd tillsammans med förhöjt S-amylas (3 – 4 gånger det övre normalvärdet).

Undersökningen kan vara indicerat vid differentialdiagnostiska överväganden. pankreasabscess och > 50 % körtelnekros 19 . varför ultraljud är värdefullt vid oklar diagnos.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Ålder B-Lpk B-glukos P-Urea pO2 P-calcium P-albumin P-LD P-ASAT/ALAT Glasgow kriterierna > 55 år > 15 x 10 e9/l > 10 mmol/l (gäller ej vid diabetes) > 16 mmol/l < 8 kPa < 2 mmol/l < 32 g/l > 600 units/l (>10 kat/l) > 100 units/l (>1. Andra patologiska tillstånd i buken kan påvisas. Det finns ingen anledning att göra CT-undersökning vid lindrig pankreatit. Ultraljudsundersökningen kan dock vara falsk negativ i den akuta fasen. pankreasabscess och 30-50 % körtelnekros Som ovan plus extensiv extrapankreatisk vätskeansamling. Detta kan vara problematiskt hos patienter med kontrastallergi och hos patienter med påverkad njurfunktion som ett led i sin akuta pankreatit. Grad A B C D E Kontrastförstärkt CT graderingssystem CT morfologi Normal Fokal eller diffus pankreasförstoring. små intrapankreatiska vätskeansamlingar Som ovan plus peripankreatiska inflammatoriska förändringar och < 30 % körtelnekros Som ovan plus enkel extrapankreatisk vätskeansamling. UL är mindre användbar för påvisande av sten i gallgångarna men eventuell gallgångsdilatation kan fastställas.67 kat/l) Ultraljudsundersökning (UL) Ultraljudundersökning är framför allt användbar för att påvisa sten i gallblåsan och därmed få en sannolik orsak till pankreatiten. För att få den bästa undersökning krävs intravenös kontrasttillförsel. Därför är ultraljudsundersökning inte användbar för definitiv diagnos av akut pankreatit. Ultraljudundersökning kan för närvarande inte användas för bedömningen av sjukdomens svårhetsgrad. CT bör göras inom 4 – 10 dygn. Detta är viktigt speciellt hos patienter med svår pankreatit som är i behov av akut ERCP. En svullen pankreas kan eventuellt ses men i 25-30 % av fallen visualiseras pankreas dåligt. bedömning av svårhetsgrad och förekomst av nekroser och vätskeansamlingar hos patienter med svårare former av akut pankreatit. Datortomografi (CT) Datortomografi används för diagnostik.

urinmätning (eventuellt timdiures) CRP Hb.v. Undersökningen kan i de flesta fall med fördel göras på dagtid för att uppnå den bästa bedömningen. som överordnad princip. Kreatinin. Det sekundära behandlingssyftet är att avlägsna orsaken till patientens pankreatit för att därmed undvika recidiv. LPK Trombocyter. ASAT. i. MRCP) Dessa undersökningar är användbara men ännu inte tillräckligt dokumenterade. provsvar och urinproduktion. ERCP skall endast användas i terapeutiskt syfte inte diagnostiskt.k. ALAT. Syrgastillförsel är viktig. Smärtlindring bör ges som injektion av opioider (i.m. magnetisk resonansundersökning (MR. Ventrikelsond skall endast sättas vid behov. Provtagning: • • • • • • • • • • Temperatur.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Endoskopisk ultraljudsundersökning. puls. Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP) Vid samtidig förekomst av sten i gallblåsan och patologiska leverprover. Ytterligare är kapaciteten för dessa undersökningar begränsad speciellt när det gäller möjligheten för akuta undersökningar. På grund av risken för hypovolemi under de första dygnen är tillförsel av parenteral väska (Ringers-acetat) i adekvat volym mycket viktigt. Glasgowkriterier). LD P-amylas Arteriell blodgas Behandlingsindikation Eftersom risken för recidiv av sjukdomen är i storleksorden 25-50 % finns. Behandlingsmetod Det primära behandlingssyftet är att säkra att patientens pankreatit inte utvecklar sig till ett allvarligt tillstånd. EVF. 20 . s. Urea B-glukos P-albumin Bilirubin. PK-INR Na.. och helst inom 24 timmar efter ankomsten till sjukhuset. blodtryck. Initialt omhändertagande Den kliniska bedömningen är viktig. Ca. akut kolangit eller dilaterade gallgångar bör ERCP genomföras så snart som möjligt.. alltid behandlingsindikation för en patient som har fått diagnosen gallstenspankreatit. Parenteral/enteral nutrition påbörjas inom första dygnen vid tecken på svår pankreatit. Diagnosen måste verifieras med hjälp av UL för att påvisa gallsten.. Papillotomi med stenextraktion har i flera undersökningar visat en gynnsam effekt på sjukdomsförloppet. K. Svårhetsgraden av sjukdomen måste estimeras (CRP.). ALP. Tillförseln styrs efter klinik.

Det är särskilt viktigt att utföra peroperativ kolangiografi för att utesluta sten i gallgångarna. Bland högriskpatienter som inte är ägnade för senare kirurgi är papillotomi dock indicerad. När buksmärtorna avtar kan patienten börja dricka och få allmän kost. Om det inte finns tecken till gallgångsobstruktion är indikationen för tidig ERCP inte lika stark. O2 saturation och dygnsurin görs dagligen. Na. Kontroll av temperatur. minilaparotomi eller laparoskopi eventuellt kombinerat med öppen eller endoskopisk behandling av sten i gallgångarna. Komplikationer och risker Hos patienter som har genomgått ERCP och papillotomi är risken för recidiverande pankreatit mindre än 1 % och indikationen för laparoskopisk kolecystektomi beror på patientens symtom på grund av gallstenssjukdomen. Uppföljning Patienter som har genomgått akut eller elektiv kolecystektomi behöver inte kontrolleras postoperativt. Vid operation gäller samma rekommendationer som vid elektiv kolecystektomi. Vid förekomst av sten i gallgångarna gäller samma rekommendationer som vid kolangiotomi. blodtryck. LPK. Ifall patienten skrivs ut utan att ha fått sina gallstenar åtgärdade bör laparoskopisk kolecystektomi göras inom 2-3 veckor efter utskrivningen. Om sten inte påträffas vid undersökningstillfället har randomiserade undersökningar visat divergerade resultat beträffande endoskopisk papillotomi i den akuta fasen. Vid tecken på gallvägsobstruktion. med eller utan kolangit. Inga dietföreskrifter skall ges. Utan sanering av gallvägarna (kolecystektomi eller endoskopisk papillotomi) är risken för recidiv mellan 35 – 40 % inom 3-6 månader. En del patienter kan eventuellt ha flera etiologiska orsaker till sin pankreatit – till exempel gallsten och alkohol eller gallsten och möjligen en läkemedelinducerat pankreatit. Behandling av lätt akut gallstenspankreatit Patienten kan behandlas på kirurgisk vårdavdelning och initialt bör patienten vara fastande och få parenteral vätsketillförsel. Under de första dagarna tas CRP. Vid kolangit ges exempelvis piperacillin (inf. Leverstatus kontrolleras vid några tillfällen under vårdtiden. puls. Hb. Tazocin 4 g x 3 i.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län De metoder som används är: • Kolecystektomi i form av traditionell öppen laparotomi. K och B-glukos dagligen. peroperativ kolangiografi är ett måste. rekommenderas tidig (inom 24 – 48 timmar) ERCP och papillotomi. EVF. Antibiotikabehandling bör endast ges endast vid tecken på infektion. Däremot bör ERCP med papillotomi eller laparoskopisk kolecystektomi utföras när sjukdomsaktiviteten har avtagit och om möjligt innan patienten skrivs ut. OBS. Patienter med klinisk misstanke på gallstensutlöst pankreatit men 21 . • Endoskopiska ingrepp (ERCP med papillotomi) eventuellt efterföljd av kolecystektomi i lugn skede.v). Om patienten har behandlats för sten i gallvägarna rekommenderas ett återbesök 4 – 6 veckor efter operationen för klinisk kontroll och kontroll av leverprover. Dessa patienter skall ha sina gallvägar sanerade (kolecystektomi eller endoskopisk papillotomi) samtidigt med behandling av övriga etiologiska orsaker.

och extrapankreatiska vätskeansamlingar bedömas. Nekroser med infektion ses hos 30-40 % av patienter med mer än 30 % nekros av pankreas. Om möjligt vill man avvakta med kirurgisk intervention under de första två veckorna efter insjuknandet. Respiratorbehandling är ofta nödvändig. Antibiotikabehandling vid svår pankreatit är kontroversiell speciellt när det avser profylax. CT med intravenös kontrast bör utföras mellan 4 – 10 dagar efter inkomsten. ciprofloxacin.v. fistlar etc. minskat mortalitet samt reducerat behov av kirurgisk intervention. Vid förekomst av infekterade nekroser är kirurgisk intervention nödvändig (nekrosektomi. Uppföljning Regelbundna kontroller på mottagningen med poliklinisk CT vid behov för att bedöma inflammationsgraden och eventuell förekomst av komplikationer (pseudocysta. Den bästa tidpunkten anses vara efter den initiala behandlingsfasen. piperacillin). Exempelvis ges infusion Tienam 0. Njurinsufficiens är vanlig och tidig hemodialys kan behövas. metronidazol. det senare kombinerat med Flagyl eller Elyzol 500 mg x 3 i. Behandlingen bör dock begränsas till 7-10 dagar för att undvika risken för svampinfektion och antibiotikaresistensutveckling. dränage och spolning). Det finns dock vissa hållpunkter för att antibiotikaprofylax har gynnsam effekt i form av minskad förekomst av infekterade nekroser. Kolecystektomi efter svår akut gallstenspankreatit bör göras först efter att de inflammatoriska förändringarna har gått i regress (3-6 månader). Ultraljudslett perkutant anlagt dränage kan vara indicerat vid infekterade vätskeansamlingar eller abscesser men fungerar inte bra för dränering av infekterade nekroser.). hypotension (systolisk blodtryck < 90 mm Hg eller medelblodtryck < 60 mm Hg). Man måste välja preparat som har god penetration till pankreasvävnad och nekroser (imipenem. men bör alltid sättas in vid tecken på infekterade nekroser.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län med negativ akut UL skall få återbesök i samband med UL omkring en månad efter utskrivningen.5 g x 3 – 4 alternativt Ciproxin 400 mg x 2-3 i. Smärtlindring bör ofta ges antingen som patientstyrd morfinanalgetika eller via epiduralkateter. Genom användning av kontrastförstärkning kan graden av nedsatt pankreasgenomblödning – ett tecken ischemi och begynnande nekros – och graden av förekomst av nekroser i pankreas evalueras. Central venkateter (CVK) för vätskebehandling och parenteral nutrition samt mätning av centralt ventryck (CVP) behövs. ökad glukosintolerans och regleras med minskad glukostillförsel och med administration av snabbverkande insulininjektioner. tackycardi (pulsfrekvens > 100/min). Den precisa tidpunkten för den första CT-undersökningen är avhängig av kliniska och logistiska faktorer. Hypokalcemi kan förekomma och intravenöst administration av kalcium kan behövas. oliguri/anuri eller hypoxi (paO2 < 8 kPa). Beroende på den kliniska situationen kan undersökningen upprepas var eller varannan vecka. Behandling av svår akut gallstenspankreatit Patienten bör ofta behandlas på intensivvårdsavdelning speciellt om det förekommer tecken på hypovolemi. 22 . Vidare kan förekomsten av intra. reducerad förekomst av abscesser. Hyperglykemi förekommer pga.v. Indikationen för ERCP och papillotomi är i princip desamma som vid lindrig gallstenspankreatit. Syrgastillförsel ges för att optimera syrgastensionen i vävnaderna. för att få anaerob täckning.

Symtom Inte alla skador upptäcks peroperativt.Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län Gallstensileus Definition av sjukdomsbegrepp Mekanisk intestinal obstruktion orsakad av en stor intraluminalt belägen gallsten som har passerat från gallblåsan via en kolecystoenterisk fistel till tarmen. beroende på att detta kan resultera i hög förekomst av septiska komplikationer och mortalitet. Tidiga postoperativa symtom är smärtor. Behandlingen är manuell manipulation av stenen i oral riktning. Iatrogena gallgångsskador Förekomst Förekomsten av iatrogena gallgångskador efter laparoskopisk kolecystektomi är 0. enterotomi och slutligen borttagning av stenen. Vid förekomst av feber. Samtliga dessa tecken finns dock endast hos omkring 1/3 av fallen. Bukens högra övre kvadrant skall därför lämnas orörd. ikterus. gas i gallvägarna och ibland en onaturligt lokaliserad gallsten. Gallstensileus förekommer primärt hos äldre och i 80 % av fallen förekommer tillståndet tillsammans med andra alvarliga sjukdomar. Behandlingsmetod Gallstensileus kan orsakas av en eller fler stenar. Stenen har ofta fastnat i terminala ileum eller i colon sigmoideum. 2 – 6 dagar efter sjukdomsdebut. ventrikel. Diagnosen ställs ofta sent.7 – 1. Diagnostika metoder och behandlingsmetoder Vid postoperativ misstanke om gallgångsskador görs UL eller CT för att bedöma eventuell förekomst av vätskeansamling. Orsaker De vanligaste orsaker till skador på gallgångarna i samband med kolecystektomi är bristfällig visualisering av anatomin och variationer i de extrahepatiska gallgångarnas anatomi. Om vätskeansamling förekommer skall denna punkteras och vid tecken på galla skall perkutant drän anläggas. duodenum eller pankreas.2 %. Diagnosen baseras på påvisning av mekanisk ileus. smärtor eller ikterus postoperativt skall gallgångskada misstänkas. Korrekt preoperativ diagnos anges vara 4 – 88 %. Diagnostiska metoder Gallstensileus kan diagnosticeras med hjälp av en röntgenundersökning (buköversikt). gallfistel eller sepsis. Kolecystektomi bör inte göras i samband med den akuta operationen. Frekvensen av multipla stenar är 3 – 15 %. Definition av sjukdomsbegrepp Skador på gallgångarna som uppkommer i samband med ingrepp på dessa eller på lever. För att kartlägga en eventuell skada görs 23 .

24 .Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län ERCP som dels kan diagnostisera skadans lokalisation och samtidigt i vissa fall behandla den med hjälp av nasobiliärt drän eller endoprotes. Akademiska sjukhuset för vidare diagnostik och behandling.eller postoperativa) skall kontakt tas med ÖAK. Vid postoperativ ikterus bör alltid ERCP eller MRCP övervägas. Om ERCP inte är möjlig utförs perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC). OBS! Vid misstanke om skador på gallvägarna (per.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->