You are on page 1of 44

1. Evaluarea aparatului locomotor.

Evaluarea n afeciunile aparatului neuro-mio-artro-kinetic Evaluarea se poate defini ca: "procesul de stabilire a valorii sau meritului dalelor culese, prin judecarea dup anumite criterii a rezultatelor msurtorilor". Msurarea = procesul prin care culegem informaiile Cuantificarea = descrierea numeric a unor caracteristici ale obiectelor sau fenomenelor, utiliznd standarde, etaloane sau uniti de msur specifice. Testul = prob determinat ce implic o sarcin de ndeplinit, identic pentru toi subiecii examinai pe baza unei tehnici precise, n scopul aprecierii succesului sau eecului sau notrii numerice a reuitei. Etalonarea = operaia de stabilire a scrii valorice a rezultatelor subiecilor Aprecierea, n comparaie cu msurarea, presupune emiterea unei judeci de valoare asupra fenomenului evaluat, pe baza datelor obinute prin msurare, acordndu-se semnificaii acestora prin raportarea Ia un termen de referin, la un sistem de valori sau criterii . Assesment = procesul de nregistrare-strngere a datelor, identificarea problemelor, formularea ipotezelor i luarea deciziilor pentru intervenii terapeutice (Pedretti) Assesmentul prezint urmtoarele etape: . 1.Triajul 2.Interviul iniial 3.Informaii subiective (anamnestice) 4.Informaii obiective (clinice i paraclinice) 5.Procesul de analiz al datelor: -stabilirea diagnosticelor (de boal, funcional i al capacitii de munc) -aprecierea restantului funcional, evoluiei deficitului -stabilirea obiectivelor programului de recuperare, necesitilor de ortezare-protezare/obiectelor de ajutorare/modificarea mediului ambiant. 6.Concluziile lucrative - stabilirea programului de recuperare 7.Reevaluarea (feed-back-ul necesar funcionrii oricrui sistem) - punct de plecare pentru alctuirea unui nou plan de recuperare. I Anamnez Latur a examinrii care culege prin examinarea clinic date de la pacient ducnd spre un diagnostic de probabilitate.

I.Vrsta 2.Sexul 3.Profesiunea i condiiile de munc 4.Locul naterii, domiciliul, condiiile de via 5.Antecedente eredocolaterale 6.Antecedente personale: 7.Istoricul afeciunii prezente: -debut; -evoluie; - tratamente anterioare efectuate i rezultatele lor. II Examenul general 1Tipul constituional, greutatea i nlimea 2Tegumentul i fanerele: culoare; consistena / mobilitatea; turgorul; temperatura; contuzii, echimoze, plgi; altele (cicatrici locale, pete distincte, localizri anormale de pilozitate, flictene, fistule, hiperhidroz, ulcer trofic) 3.esut subcutanat: - esut adipos si esutul fibros. Se urmareste alterarea n sensul mririi dimensiunilor unor regiuni sau pri ale corpului date de: tumefacie; edem; hipetrofie muscular; chisturi; depunere de esut osos; alterarea n sensul scderii dimensiunilor unor regiuni sau pri ale corpului date de: hipotrofia - atrofia muscular sau pierderea continuitii esutului moale 4.Ganglioni 5.Aparatul cardiovascular 6.Aparatul respirator 7.Aparat digestiv 8.Aparat uro-genital 9.Examen neurologic 10.Examen psihic Micrile active au n vedere: a). Apariia durerii b). Amplitudinile de micare articular (testare articular) c). Testele ce includ micri active contra unei rezistene (vezi teste neuromusculare) Tehnicile de evaluare clinic prin micri active sunt: A)generale - folosite n toate patologiile (de obicei pentru pacienii cu handicap mare):

Indicele Barthel;Gradul de independen funcional B)specifice - pentru o anumit patologie sau pentru evaluarea unei anumite funcii Micrile pasive: -localizeaza nivelul leziunii prin producerea unei dureri elective -determina cauzele de modificare a amplitudinilor de micare normale Teste neuromusculare: -Teste de for (testing muscular pe scara 0-5) -Teste de sensibilitate (atingerea, presiunea, vibraia, temperatura, durerea, propriocepia, kinestezia, simul dermolexic, stereognozia) -Reflexele osteo-tendinoase -Coordonarea, tonusul i reflexele patologice -Echilibrul i stabilitatea Evaluarea funciilor: -respiratorie (clinic, prin aparate - teste funcionale) -capacitii de efort -mersului -deglutiiei -apraxiei -prehensiunii

ntrebri:
1.Ce este evaluarea? 2.Care sunt etapele evalurii? 3.Ce se nelege prin anamnez? 4.ce se nelege prin examenul obiectiv?

2. Evaluarea creterii i dezvoltii fizice prin metode subiective i obiective.


Evaluarea creterii i dezvoltrii fizice se realizeaz prin metode subiective i obiective. Metode subiective Somatoscopia const din examinarea vizual a aliniamentului global i segmentar al corpului din fa, spate i profil, n stare static i dinamic (mers). Se efectueaz iniial subiectiv, fr instrumente de msur i control. Cnd se recurge la ajutorul acestora devine obiectiv, evalurile globale i segmentare fiind n msur s stabileasc un diagnostic precis al aliniamentului normal i al abaterilor de la acesta. Poziia ideal din care se realizeaz evaluarea este stnd: cu umerii relaxai, membrele superioare pe lng corp, palmele n poziie intermediar de pronosupinaie, degetele uor flectate, brbia orizontal, privirea anterior, membrele inferioare apropiate, genunchii extini, picioarele orientate anterior, clciele apropiate, vrfurile uor sau chiar mai mult deprtate, fr s depeasc 45. Somatoscopia general apreciaz: statura, care permite clasificarea subiecilor n normo-, hiper- i substaturali; starea de nutriie, care va conduce la etichetarea subiecilor n: normoponderali, hiper- i subponderali ; atitudinea global a corpului, pe care o apreciem ca normal sau deficient; proporionalitatea ntre ansamblul somatic i prile sale, dar i ntre segmente; concordana dintre vrsta biologic i cronologic, prin aprecierea nivelului creterii i dezvoltrii somatoponderale, comparativ cu dezvoltarea caracterelor endocrine i psiho-intelectuale; tegumentele i fanerele, apreciindu-se modificrile patologice ale tegumentelor, mucoaselor, prului i unghiilor; elemente ale sistemului limfatic prin inspecie; esutul celular subcutanat, apreciindu-se grosimea i caracterul distribuiei stratului adipos subcutanat; muchii scheletici, se apreciaz ca form i relief n funcie de: sex, vrst, biotip somatic, profesie, iar n cazul sportivilor i n funcie de sportul practicat; oasele se aproximeaz ca: dimensiuni, form, eventuale sechele dup rahitism, traumatisme sau alte boli, lipsa unor segmente (agenezie) sau segmente supranumerare, de exemplu polidactilia; articulaiile, respectiv modificrile de: form, volum, dezaxri, mobilitate articular voluntar liber; motricitate spontan sau provocat: atitudinea n timpul examinrii, precum i elementele comporta mentale capabile s aduc informaii asupra tipului de activitate nervoas superioar. Somatoscopia segmentar const n cercetarea caracterelor morfologice i funcionale ale regiunilor, prilor i segmentelor corpului, n mod metodic, de sus n jos, n urmtoarea

succesiune: cap, fa, gt, trunchi, torace, abdomen, membre superioare, spate, bazin i membre inferioare sau invers. Metode obiective Metodele obiective constau n: examinarea somatoscopic instrumental a aliniamentului corpului, examen clinic general, examen radiologie i somatometrie. 1. Examinarea somatoscopic instrumental a aliniamentului se realizeaz cu: firul cu plumb, la care raportrile se fac doar pe vertical; cadrul antropometric de simetrie (CAS), la care raportrile se fac att pe vertical, ct i pe orizontal. Cadrul antropometric de simetrie are dimensiuni de 2m nlime i Im lime. Gradarea se face pe orizontal de la mijloc, deci de la punctul zero (0) spre dreapta i stnga, din 10 n 10 cm, iar pe vertical de jos n sus, de la 0 pn la 200 cm. Astfel, CAS este mprit n ptrate cu latura de 10 cm. Verticala din mijloc, de la punctele zero (00) se suprapune liniei mediane a corpului. Examinarea somatoscopic instrumental se realizeaz: din spate, profil i fa. Examinarea din spate In aceast examinare, aliniamentul corpului este ideal, cnd linia median a cadrului antopometric de simetrie (verticala 00) coincide cu axa de simetrie a corpului, care trece prin: vertex, protuberanta occipital extern, apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale, toracale, lombare, pliul interfesier, printre epicondilii femurali interni, maleolele tibiale i se proiecteaz n mijlocul bazei de susinere. Verticala trebuie s fie echidistant fa de: relieful median al clcielor, gambelor i coapselor, fa de scapule i coincide cu linia median a trunchiului i capului La aceast vertical se raporteaz o serie de linii orizontale care unesc: - marginea inferioar a lobilor urechilor; - extremitile acromiale (biacromial); - spinele omoplailor (bispinoas) i tre - ce prin apofiza spinoas a vertebrei T3; - vrfurile omoplailor i trece prin apofiza spinoas a vertebrei T7; - crestele iliace (bicret); - trohanterele mari (bitrohanterian); - maleolele tibiale (bimaleolar). Toate aceste linii trebuie s fie perpendiculare pe verticala zero (00), dar i paralele ntre ele i cu orizontala cadrului antropometric de simetrie. . Examinarea din profil n aceast examinare), postura corect ideal se realizeaz cnd verticala zero (00) a CAS-ului coincide cu axa de simetrie a corpului, care trece prin: vertex, lobul urechii, articulaia umrului, marele trohanter al femurului, uor anterior fa de mediana genunchiului, uor anterior fa de maleola lateral, la nivelul proieciei cutanate a interliniei articulaiei mediotarsiene - Chopart. Examinarea din fa

n aceast examinare, aliniamentul corpului este ideal, cnd verticala liniei de simetrie a corpului coincide cu verticala zero (00) a cadrului antropometric de simetrie care, trece prin: mijlocul frunii, mijlocul nasului, mijlocul buzelor, mijlocul brbiei, sternului, ombilic, simfiza pubian, printre condilii femurali interni i maleolele tibiale i se proiecteaz n mijlocul bazei de susinere. La aceast vertical se raporteaz urmtoarele linii orizontale: - bisprncenoas; - biacromial; - bimamelonar (la brbai); - bicret; - bispinoas (spine iliace antero-superioare); - bitrohanterian; - bimaleolar. Toate aceste linii trebuie s fie perpendiculare pe verticala zero (00) i paralele ntre ele i cu orizontala cadrului antropometric de simetrie. 2. Examenul clinic general va fi precedat de anamnez medical, prin care se obin date despre: vrst, sex, stare civil, condiii de via i mediu, antecedente personale i heredo-colaterale, precum i date privind istoricul bolii. Este efectuat de medic i const n palpare, percuie i auscul-taie. Inspecia din poziie ortostatic reprezint practic examenul somatoscopic. 3. Examenul radiologic completeaz sau precizeaz datele exa menului clinic. Astfel, se pot depista aspecte morfologice i dimensionale legate de: forma, dimensiunile oaselor, raporturile articulare etc. 4. Somatometria reprezint un ansamblu de msurtori antropometrice pe baza crora, prin calcularea unor indici specifici, se apre ciaz nivelul de cretere i gradul dezvoltrii fizice. Utilizeaz repere antropometrice strict cutanate sau proiecii tegumentare ale unor elemente scheletale. Msurtorile antropometrice se sistematizeaz n: dimensiuni longitudinale: nlimea, bustul, capul, gtul, lungigimea membrelor inferioare, superioare, n ansamblu i pe segmente (coaps, gamb, picior, bra, antebra i palm); dimensiuni (diametre) transversale: diametrul bitemporal, bizigomatic, anvergura, diametrul biacromial, toracic, biepicondiliar (femural i humeral), bistiloidian, bicret, bispinal, bitrohanterian, bimaleolar, limea palmei, piciorului; dimensiuni sagitale: diametrul anteroposterior al capului, toracelui, sacro-pubian; dimensiuni circulare: perimetre ale capului, gtului, toracelui, abdomenului, braului, antebraului, oldului, coapsei, genunchiului, gambei, gleznei, talia; dimensiuni ale masei somatice: greutate i compoziie corporal; determinarea plicilor;

date fiziometrice: fora dinamometric a flexorilor minii, umerilor i a extensorilor lombari ai trunchiului. Msurtorile antropometrice se efectueaz cu: taliometru (pentru nlime, bust), band metric, compas, caliper, rigl gradat, echer. Determinarea plicilor Determinarea plicilor se realizeaz pentru aprecierea compoziiei corporale. Plic include un dublu strat, al pielii i al esutului adipos subcutanat, nu i muchiul. Plic se formeaz prin ciupire ntre police i index; se strnge ferm i se menine pe tot parcursul msurtorii. Se msoar cu caliperul, plasat cu muchiile la lcm de police i index.

nrebri:
1.Cum se face evaluarea creterii i dezvoltrii fizice? 2.Ce apreciaz somatoscopia general? 3.Care sunt msurtorile antropometrice?

3. Evaluarea amplitudinii de micare(1) Evaluarea amplitudinii articulare.


Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanul articular const n aprecierea gradului de mobilitate ntr-o articulaie, prin msurarea analitic a unghiurilor de micare, pe direciile anatomice posibile, n planurile i axele corespunztoare. Dup numrul axelor de micare i forma suprafeelor articulare, deosebim articulaii: uniaxiale cu o singur ax de micare: trohleare (humero-ulnar, interfalangiene), trohoide (radioulnar proximal i distal, atlantoaxoidian); biaxiale - cu dou axe de micare, perpendiculare una pe cealalt: elipsoidal (radiocarpian, metacarpofalangiene) i articulaii n a (carpometacarpian a policelui, trapezometacarpian); triaxiale - care permit micri n toate planurile spaiului i includ articulaii sferoidale, cotilice numite i enartoze (umr, old). Posibilitile de apreciere ale unghiurilor maxime de micare sunt numeroase, dar goniometria rmne cea mai uzitat. Goniometrele sunt de diferite modele i mrimi, adaptate dimensiunilor segmentelor de studiat. Se compun dintr-un raportor (0-180) i dou brae: unul fix i cellat mobil. Cele dou brae se ntlnesc ntr-un punct, care reprezint axul goniometrului. Condiii de aplicare ale goniometrului: raportorul se plasaz n planul micrii; axul goniometrului se aeaz n axul biomecanic al micrii, mai precis pe proiecia lui cutanat, definit cu precizie clinic relativ, respectiv prin repere vizibile sau palpabile; braele se aeaz paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formeaz unghiul articular ce urmeaz a fi msurat, astfel: braul fix pe segmentul fix, iar braul mobil pe segmentul mobil care execut micarea, deci practic se aliniaz pe segmentele situate de o parte i de alta a articulaiei; nu se va presa pe segmente, ci va fi aplicat uor, pentru a nu limita micarea; articulaia de testat, va fi poziionat n zero (0) anatomic (poziie neutr) sau

ntr-o poziie preferenial; poziia subiectului va fi comod i relaxant, micare n articulaia testat; poziia kinetoterapeutului va fi de asemenea comod i relaxant, pentru a asigura o maxim tehnicitate; testrile se vor realiza prin mobilizri active sau pasive. Valorile obinute, n urma msurtorilor, se exprim n grade de la 0 la 180, deoarece orice micare se ncadreaz ntre aceste limite. nregistrrile se noteaz n diverse sisteme de tabele, grupnd valorile micrilor opuse pe acelai ax (flexia i extensia, abducia i adducia, rotaia intern i rotaia extern), alturi de valorile standard. n cazul articulaiilor membrelor interpretarea se face n comparaie cu unghiul aceleiai micri, efectuat cu segmentul opus i/sau cu valorile standard ale amplitudinii maxime de micare. Unele articulaii se preteaz mai greu (coloana vertebral) sau nu se preteaz (sternocosto-claviculare i intercostale) evalurilor cifrice precise a amplitudinilor de micare. Amplitudinile articulare pot fi afectate n caz de redoare sau ankiloz. Redoarea - definete un deficit de amplitudine, indiferent de mecanismul su. De exemplu, redoarea n extensie evideniaz un deficit de flexie, redoarea n abducie reprezint un deficit de adducie etc. Ankiloz - este definit prin absena total, a oricrei micri la nivelul unei articulaii, ceea ce nu corespunde realitii din punct de vedere mecanic dect n fuziunea osoas. Constatarea unei anomalii de amplitudine articular, impune depistarea cauzei, reprezentat de anomalii prin exces (hiperlaxitate capsulo-ligamentar sau hipotonie muscular) sau prin deficit (redoare articular sau hipertonie muscular). Ideal este ca micrile s se execute n amplitudinea lor maxim. n activitatea cotidian ns, rareori solicitarea articular se realizeaz la aceti parametri. De aceea, este necesar definirea unor noiuni ca: poziie de funciune (utilitate), sector util i coeficient global funcional de mobilitate. subiectul dezbrcat la nivelul segmentului de examinat pentru a permite o evaluare corect a amplitudinii de

Poziia de funciune (utilitate) reprezint poziia de maxim utilitate a articulaiilor, care asigur independen funcional individului. Imobilizrile prelungite se efectueaz n poziia de funciune, tocmai pentru a o conserva, n eventualitatea instalrii ankilozelor secundare. Dac pierderea a 15-20 amplitudine spre sfritul cursei de micare nu are importan foarte mare, pierderile cu aceeai valoare, de o parte i de alta a poziiei de funciune, pot transforma individul ntr-un disabilitat motor, cu imposibilitate de autongrijire, autoservire sau deplasare. Valoarea total a acestor amplitudini, mici n aparen (30-40), care ncadreaz poziia de funciune, constituie sectorul util de mobilitate. Coeficientul global funcional de mobilitate, stabilit de Ch. Rocher este utilizat n mod curent n evaluarea amplitudinii articulare. Calcularea lui presupune: -descompunerea fiecrei micri, posibile n articulaia respectiv n mai multe sectoare; -efectuarea produsului ntre primul sector de mobilitate, pentru micarea respectiv, i coeficientul standard pentru acel sector (se exprim n procente); -efectuarea diferenei ntre valoarea maxim i cea minim a sectorului urmtor de mobilitate; -calcularea produsului dintre valoarea obinut i coeficientul standard pentru acest sector de mobilitate; -repetarea operaiunilor i pentru urmtoarele sectoare de mobilitate, atunci cnd micarea este descompus n trei sau patru sectoare; -calcularea sumelor produselor tuturor sectoarelor de mobilitate pentru micarea respectiv, sum care reprezint coeficientul funcional elementar, -repetarea operaiunilor amintite, pentru fiecare micare posibil n articulaia respectiv, finalizat cu obinerea tuturor coeficienilor funcionali elementari; -calcularea sumei tuturor coeficienilor funcionali elementari, sum care reprezint coeficientul global funcional i are, pentru articulaiile cu mobilitate normal, valoarea 100%.

ntrebri:
1.Ce este bilanul articular? 2.Care sunt condiiile de aplicare a goniometrului? 3.Ce este poziia de funciune? 4.Cum se calculeaz coeficientul global funcional de mobilitate?

4.Evaluarea amplitudinii de micare(2)


Bilanul articular al coloanei vertebrale Testul separrii degetelor se execut astfel: se plaseaz policele i indexul sau policele i rnediusul pe dou apofize spinoase vecine. Se msoar distana dintre aceste repere, nainte i dup flexia trunchiului. n mod normal, deprtarea este de 3-4cm. Testul lui Schober se efectueaz astfel: -se determin apofiza spinoas a vertebrei sacrale S1 (reper 1); -se msoar proximal l0 cm (reper 2). Se execut apoi flexia trunchiului, prin care n mod normal distana dintre cele dou repere crete cu 5cm. Se va nota Schober = 10 / 15cm. Distana degete - sol se apreciaz prin msurarea distanei dintre sol i vrful mediusului, dup executarea flexiei coloanei. Pentru coloana cervico-dorsal se msoar distana menton-stern nainte i dup executarea micrilor de flexie-extensie. Micri n plan frontal i ax sagital -reprezentate de nclinrile laterale pentru coloana cervico-dorsal se msoar distana lobul urechii - acromion; pentru coloana dorso-lombar se m soar distana dactilion - capul fibulei. Micri n plan transversal (orizontal) i ax vertical - reprezentate de rotaii pentru coloana cervico-dorsal se msoar distana menton-acromion; pentru coloana dorso-lombar (n cazul unui subiect aezat clare pe un scaun) se

msoar gradul deplasrii planului frontal al umerilor n raport cu planul bazinului. Bilanul articular al toracelui Morfologia toracelui condiioneaz pe cele ale trunchiului i centurii scapulare. Dimensiunile i mobilitatea lui influeneaz att mobilitatea membrului superior ct i dinamica ventilatorie. Bilanul toracelui se aplic mai ales n malformaii: torace n caren sau n plnie, precum i n deformaiile secundare deviaiilor vertebrale n plan sagital (mai ales cifoze), frontal sau tridimensionale, respectiv scolioze cu giboziti costale.

Bilanul articular al toracelui se apreciaz n mod indirect, prin msurarea perimetrului toracelui, completat dac este cazul, de msurtori spirografice i studiu radiologie al dinamicii costale. Bilanul articular al membrului inferior Articulaia coxofemural este o enartroz cu trei grade de libertate. Pentru msurarea amplitudinii articulare n cele trei planuri, se aleg: poziia zero (0) sau poziii prefereniale. Reamintim c goniometrul se plaseaz n planul micrii. Micri n plan sagital i ax frontal - reprezentate de flexie i extensie, axul micrii trece prin vrful trohanterului Aceste msurtori sunt nsoite, i eventual compensate, prin participarea coloanei lombare, care trebuie meninut n lordoz fiziologic. Flexia i extensia se msoar cu genunchiul extins sau flectat. n caz de retractur a muchilor ischiogambieri sau a dreptului anterior, poziia n flexie sau extensie a genunchiului influeneaz rezultatele msurtorilor. Micri n plan frontal i ax sagital -reprezentate de abducie i adducie; axul trece prin centrul capului femural. Pentru a putea fi corect msurate, se va poziiona n primul rnd bazinul: linia care unete cele dou spine iliace antero-superioare trebuie s fie perpendicular pe linia median a feei anterioare a coapsei de testat i s se menin astfel n timpul examinrii. -braul fix - situat orizontal, paralel cu linia care unete spinele iliace anterosuperioare; -braul mobil - pe linia median a feei anterioare a coapsei. Micri n plan transversal i ax vertical reprezentate de rotaie intern extern. Poziia zero (0): aezat sau decubit dorsal cu genunchii la marginea mesei de testat, deci flectai la 90 sau decubit dorsal cu coapsa la vertical i genunchiul flectat, astfel nct gamba s realizeze cu coapsa un unghi de 90. Important este ca spina iliac anterosuperioar, linia median a rotulei i feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre degetele II-III s fie aliniate. Micarea este limitat de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural, de ligamentele rotund i pubofemural.

Articulaia genunchiului este o trohleartroz cu un singur grad de libertate pentru: Micri n plan sagital i ax frontal - reprezentate de flexie i extensie, axul trece prin condilii femurali. Articulaiile degetelor. In practic, numai micrile n articulaia metatarsofalangian a halucelui pot fi exprimate cifric pentru flexie-extensie. Celelalte articulaii ale degetelor, fr a fi neglijate, sunt evaluate cu precizie mic. Bilanul articular al membrului superior Bilanul articular al membrului superior trebuie totdeauna completat cu bilanul funcional, care sugereaz importana minii n actul prehensiunii. Umrul. Are cea mai imperfect coaptare articular, datorat celor cinci articulaii care l compun. Articulaiile sterno-clavicular, acromio-clavicular i scapulo-toracic formeaz centura scapular prin care umrul dobndete particularitate biomecanica, executnd n raport cu toracele micri specifice: proiecie anterioar - posterioar i ridicare - coborre, a cror valoare se apreciaz n centimetri. Micrile de proiecie anterioar (antepulsie) i posterioar (retropulsie) realizeaz deplasri de 10-12 cm. Axul este vertical i trece prin extremitatea sternal a claviculei. Micrile de ridicare i coborre sumeaz 12-13 cm, 3 cm pentru coborre i 9-10 cm pentru ridicare. Se produc n jurul unui ax transversal i sagital, care trece prin extremitatea sternal a claviculei.

ntrebri:
1.Cum se realizeaz bilanul articular al coloanei vertebrale? 2. Cum se realizeaz bilanul articular al toracelui? 3. Cum se realizeaz bilanul articular al mebrului inferior? 4. Cum se realizeaz bilanul articular al membrului superior?

5. Evaluarea forei musculare


Evaluarea muscular este complex, n final ea trebuind s ne dea rspunsul asupra valorii forei musculare, a rezistenei musculare, a tonusului muscular, asupra inervrii musculare, a controlului motor i desigur a integritii anatomice a musculaturii. Testarea muscular are un mare rol chiar n precizarea diagnosticului de boal. Tot pe testarea exact a muchilor paralizai apreciem nivelul lezional medular la un traumatizat vertebromedular. n toate bolile neurologice testarea muscular alturi de cea sensitiv devine definitorie pentru diagnostic. Alturi de precizarea diagnosticului de boal, evaluarea muscular ne d o suit de lmuriri obligatorii pentru programul recuperator: a) s apreciem valoarea muscular disponibil pe care ne putem baza n programul terapeutic; b) s nelegem ct de mult slbiciunea muchilor afecteaz activitile zilnice (ADL); c) s putem preveni sau corecta dezechilibrele musculare care au gene rat diformiti sau dezaxri; d) s apreciem necesitile pentru aparate i dispozitive de asistare ca msur compensatorie (de la purtare de baston, orteze pn la stimulatoare neuromusculare); e) s putem selecta activitile posibile ale individului n funcie de capacitile musculare ale sale (ale restantului muscular); f) s tim exact ce muchi trebuie reeducai i ct de important tre buie s fie aceast evaluare. g) s apreciem posibilitile vocaionale. Evaluarea muscular se face ntotdeauna dup bilanul articular.

Evaluarea muscular subiectiv Primul contact cu deficitul muscular l lum prin anamnez asupra acestui deficit. Bolnavul ne va prezenta acuzele caracteristice. ntrebrile medicului sau kinetoterapeutului trebuie s completeze i s lmureasc toate aspectele observaiilor i afirmaiilor pacientului.

Evaluarea obiectiv Se refer la examenul clinico-funcional fcut pacientului. a) Inspecia ne arat relieful muscular comparat cu cel opus sau cu relieful normal al acelei zone. Astfel apreciem de la nceput hipotrofia sau hipertrofia muscular. Inspecia maselor musculare a teritoriilor interesate trebuie s aib ca termen de orientare starea nu numai a musculaturii simetrice, ci i a musculaturii ntregului corp, pentru a nu interpreta ca patologic musculatura subire, fr relief, a persoanelor slabe sau longiline. b) Palparea masselor musculare (n poziii de relaxare) ne precizeaz hipotoniile sau hipertrofiile (contracturile) musculare. i micarea pasiv a

segmentelor ne d informaii asupra acestor aspecte putnd chiar s deose bim o spasticitate piramidal (semnul lamei de briceag) fa de o rigiditate extrapiramidal (semnul roii dinate). Testarea forei musculare Testm fora maxim relativ, adic fora dintr-un anumit moment. Exist mai multe tehnici de testare a forei musculare. a) Testingul muscular manual sau bilanul muscular manual (metoda Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infantil, 1946, prelucrat i generalizat de L. Daniels i C. Warthingham) este cel mai folosit. Testul muscular manual cere o bun cunoatere a sistemului muscular de ctre testator. Testul apreciaz fora nu a unui muchi, ci a grupului muscular care execut o anume micare (este una din prile negative ale testului). Pentru fiecare grup muscular, testarea cere poziionri deosebite pentru anularea gravitaiei (for 0-1-2) sau, din contr, pentru implicarea gravitaiei (for 3-4-5) cu sau fr rezistene suplimentare. Execuia bilanului muscular are cteva precauii deosebite i contraindicaii cum ar fi: - dislocrile articulare - fracturile recente - stri postoperatorii (locale) - miozitele osifiante

- procese infecioase i inflamatorii locale - durerile intense - operaiile pe abdomen (pentru musculatura abdominal) - boli cardiovasculare severe - stri de oboseal local sau general. Fora poate fi testat i cu ajutorul unor aparate speciale numite dinamometre". Au fost create o serie de dinamometre adaptate unui singur sau mai multor tipuri de micri. Dinamometrele nregistreaz valoarea de vrf a forei grupului muscular respectiv. Valoarea real a forei unui muchi de fapt nu o obinem cu nici unul din testele de mai sus. Evalurile acestea au ns o mare valoare orientativ i n funcie de acurateea testrii ne putem apropia mult de valorile relative reale.

ntrebri: 1.De ce este important evaluarea muscular? 2.Ce nseamn evaluarea obiectiv? 3.Cum se face testarea forei musculare?

6.Evaluarea prehensiunii Prehensiunea este un gest precis, adaptat, contientizat sau reflex, care pe baza informaiilor instantanee extero i proprioceptive se automatizeaz prin repetare i determin coordonarea optim a minii pentru prindere sau apucare Dup Littler mna este divizat in trei elemente de micare: raza 1, policele, metacarpianul I i articulaiile dintre ele; metacarpianul I nu se articuleaz cu cel de-al doilea i astfel policele poate fi opus degetelor II-V; i muchii policelui. Raza 2, indexul, prin cei 7 muchi proprii poate fi mobilzat independent fat de celelalte trei degete; Raza 3 format din degetele III-V i metacarpienele corespunztoare. Razele 1 i 2 formeaz o unitate funciuonal pentru activiti de prehensiune fine, precise, la care particip n mic msur i degetul III. Legtura funcional dintre razele 1-3 asigur prehensiunea de for. Ea este evideniat de redoarea n extensie a inelarului , care face imposibil strngerea n pumn a celorlate degete. Aceste trei raze de micare sunt grupate n jurul unei uniti centrale stabile, reprezentat de rndul distal al carpienelor, metacarpienelor II i III i musculatura aferent: muchiul flexor radial al carpului i muchii extensori radial ai carpului (lung i scurt). Tipuri de prehensiune 1.Prehensiunea terminal se realizeaz ntre extremitatea pulpei policelui, aproape de unghie i extremitatea pulpei fiecrui deget, n particular a indexului. Este o prehensiune bidigital fin, discriminatorie prin care sunt sesizate obiectele fine. Testul de eficacitate const n apucarea unui ac sau a unui b de chibrit aezat pe mas. Aceast micare necesit integritatea flexorului lung al policelui i al flexorului profund al degetului opus acestuia. 2.Prehensiunea subterminal se realizeaz ntre pulpa policelui i pulpa altui deget cnd este bidigital sau pulpele a dou degete, cnd este tridigital. Acest mod de prehensiune este mai des folosit n activitile cotidiene i permite sesizarea unor obiecte mai groase care pot fi apucate cu dou sau trei degete, de obicei police, index i medius.

Testul de eficacitate pentru priza bidigital index-police const n ncercarea de a smulge o foaie de hrtie inut ntre aceste dou degete. 3.Prehensiunea subtermino-lateral se realizeaz ntre pulpa policelui i faa lateral a unui deget, mai frecvent indexul, ca i cum am numra banii, am prinde o farfurie sau am rsucii o cheie, motiv pentru care se mai numete pensa de cheie. Acest prehensiune bidigital realizeaz o priz mai puternic dect precedenta , deoarece degetul opus policelui, n special indexul se sprijin pe celelalte degete i astfel adductorii policelui pot dezvolta o for maxim. Se mai poate realiza i tridigital ntre pulpa policelui, indexului i faa lateral a mediusului; acest priz este utilizat la scris , motiv pentru care se mai numete pensa de scris. 4.Prehensiunea polici digitopalmar este o prehensiune de for realizat ntre palm i ultimele patru degete i police; se aplic n jurul unor obiecte grele si voluminoase. Cnd volumul obiectului este prea mare, policele nu poate realiza priza cu celelate degete, iar fora scade. 5.Prehensiunea prin opoziie digitopalmar opune palmei ultimele patru degete i permite sesizarea unor obiecte mai mici dect precedenta: mnuirea unui levier, apucarea volanului, agarea de o bar, purtarea unui geamantan. Este mai rar folosit, deoarce priza se menine greu. 6.Prehensiunea latero-lateral se realizeaz interdigital ntre feele alturate a dou degete, mai ales index i medius. Ex: meninerea igrii ntre degete. Este secundar, dar devine preioas n absena policelui.

ntrebri:
1.Care sunt elementele de micare al minii? 2.Care sunt tipurile de prehensiune?

7. Evaluarea mersului
Se poate spune c evaluarea mersului este o apreciere global-analitic cci poate furniza date importante att analitice pe segmente limitate ct i globale asupra unui complex funcional neuro-mio-artrokinetic static i dinamic ca i aspecte extrem de importante ale echilibrului. Evaluarea mersului se face n principal prin observaia testatorului care consider tipul de mers al pacientului. Subiectului i se solicit s execute variate modaliti de mers: - mers normal - mers rapid - mers n lateral - mers n tandem - mers peste mici obstacole - urcat-cobort scri. Se urmresc o serie de aspecte precum: echilibru simetria poziia piciorului comportarea lanului kinematic al membrului inferior parametrii msurabili ai mersului micrile bazinului micrile trunchiului micrile membrelor superioare. Mersul are trei momente funcionale de baz: 1. Sprijin pe ambele picioare; 2. Sprijin pe un picior; 3. Balansul sau avansarea unui picior. Cum primele 2 momente nseamn perioad de sprijin pe sol se consider c ciclul de mers este format din dou perioade distincte: sprijinul; balansul (oscilarea, pendularea). Analiza kinematic a mersului arat c exist 6 micri determinante ale mersului: rotaia pelvisului, nclinarea pelvisului, flexia genunchiului, micarea piciorului i genunchiului, deplasarea lateral a pelvisului. Faza I: atacul cu talonul Capul i trunchiul, verticale; braul opus este proiectat nainte; Bazinul face o uoar rotaie anterioar;

Genunchiul membrului de atac este extins; Piciorul respectiv este n unghi drept

cu

gamba.

Perturbri ale fazei I: Capul i trunchiul se apleac nainte. Se controleaz: extensorii genunchiului. Trunchiul alunec spre dreapta i oldul se roteaz extern - pasul se scurteaz. Se controleaz: rotatorii interni ai oldului, extensorii genunchiului i eversorii piciorului. Bazinul se roteaz posterior. Se controleaz: extensorii oldului i flexorii coapsei (evaluarea mrimii pasului). oldul n abducie. Se controleaz: adductorii. Genunchiul n extensie blocat sau n hiperextensie. Se controleaz: extensorii i flexorii genunchiului. Piciorul este pe plat, pe sol (cderea antepiciorului). Se controleaz: flexorii dorsali ai piciorului.

Faza a II-a: poziia medie. Capul i trunchiul verticale;. Braele apropiate de axa corpului; Bazinul foarte uor rotat anterior i uor nclinat spre stnga; Coapsa dreapt moderat rotat extern; Genunchiul drept extins, iar cel stng uor flectat. Perturbri ale fazei a II-a: Capul i trunchiul se apleac nainte, cu o rotaie anterioar crescut a bazinului. Se controleaz: extensorii genunchiului. Capul i trunchiul se apleac ndrt, cu o rotaie posterioar a bazinului. Se controleaz: extensorii oldului. Capul i trunchiul se apleac spre dreapta, bazinul se ridic pe partea stng, n timp ce braul drept se ndeprteaz de corp Se controleaz: abductorii coapsei drepte. Bazinul este n rotaie anterioar exagerat. Se controleaz: abdominalii i extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei. Bazinul este nclinat spre partea stng (mersul tip Trendelenburg").

Se controleaz: abductorii coapsei drepte. oldul n rotaie extern exagerat. Se controleaz: abductorii i rotatorii interni ai coapsei, extensorii genunchiului i eversorii gleznei. Genunchiul n extensie sau n hiperextensie. Se controleaz: flexorii i extensorii genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei (evaluarea amplitudinii flexiei dorsale a gleznei). Genunchiul are o flexie exagerat. Se controleaz: flexorii plantari ai gleznei.

Faza a IlI-a: desprinderea de sol a piciorului. Capul i trunchiul verticale; Braul drept naintea axului corpului, cu cotul stng uor ndrtul axului corpului, cu cotul extins; Bazinul n rotaie anterioar; Coapsa dreapt n uoar rotaie extern; Genunchiul drept uor flectat; Glezna dreapt n flexie plantar; Piciorul se sprijin pe partea anterioar; Degetele n extensie.

uor

flectat,

braul

Perturbri ale fazei a IlI-a: - Braele sunt la distane diferite de axa corpului; coatele sunt flectate. Se controleaz: flexorii plantari i extensorii coapsei i genunchiului. - Bazinul cu rotaie anterioar exagerat. Se controleaz: abdominalii i extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei. - oldul n rotaie extern exagerat. Se controleaz: flexorii plantari i extensorii coapsei i genunchiului. - Genunchiul este parial flectat i/sau flexia plantar este limitat, glezna putnd fi n dorsiflexie. Se controleaz: flexorii plantari. Faza a IV-a: balansarea. Capul i trunchiul, verticale; Braele n apropierea axei corpului; Bazinul cu foarte uoar rotaie anterioar; oldul n uoar rotaie intern;

Coapsa i genunchiul drept flectate; Membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin; Piciorul n unghi drept pe gamb i uor eversat. Perturbri ale fazei a IV-a: Trunchiul alunec spre stnga, n timp ce bazinul se ridic pe dreapta. Se controleaz: flexorii coapsei i genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei. Bazinul rotat posterior. Se controleaz: extensorii i flexorii coapsei, de verificat amplitudinea flexiei. Coapsa n abducie. Se controleaz: flexorii coapsei i genunchiului, ca i flexorii dorsali ai piciorului; de verificat amplitudinea adduciei i flexiei coapsei, ca i flexia genunchiului. oldul n rotaie extern. Se controleaz: rotatorii interni ai coapsei i eversorii piciorului. Flexia coapsei i a gambei este exagerat, iar antepiciorul cade (stepaj). Se controleaz: flexorii dorsali ai piciorului. Degetele se trsc pe sol. Se controleaz: flexorii coapsei, gambei i cei dorsali ai piciorului.

ntrebri:
1.De ce este important evaluarea mersului? 2.Care sunt perturbrile fazei I? 3. Care sunt perturbrile fazei II? 4. Care sunt perturbrile fazei III? 5. Care sunt perturbrile fazei IV?

8.Evaluarea ADL-urilor
ADL-urile, activitile umane zilnice, sunt acele aciuni obinuite ale fiecruia dintre noi pe care le facem pentru propria ngrijire i via. ADL-urile nu au scopuri de performan n nici un domeniu. Posibilitatea sau nu de a realiza aceste ADL-uri mparte indivizii n independeni" i dependeni". Incapacitatea de a realiza aceste ADL-uri poate s fie temporar, nedeterminat de mari invaliditi. ADL-urile n evaluare au fost introduse de terapia ocupaional, dar n ultima perioad au fost preluate i de kinetoterapeui. ADL-urile fac parte din testarea complex a capacitilor unui individ alturi de evalurile activitilor de munc i profesionale ca i a activitilor posibile de agrement. ADL-urile sunt importante i obligator de evaluat cci: ne precizeaz nivelul funcional al unui individ ca o linie de baz contribuie la precizarea att a diagnosticului ct i a prognosticului permite alctuirea complet a unui program recuperator; permite ncadrarea n ghiduri de invaliditi i incapaciti n baza permit terapistului de a distinge ntre optimumul" pacientului (nivelul de la care se pot urmri i msura progresele sau regresele; exprimnd nivelul de incapacitate;

crora se fac ncadrrile n conformitate cu legislaia; la care totul este foarte favorabil) i potenialul maxim" (nivelul cel mai nalt care se poate sau s-ar putea atinge prin recuperare); permit o apreciere corect a dificultilor reale pentru viaa pacientului difereniind ntre diverse ADL-uri. Evaluarea ADL trebuie precedat de o evaluare rapid analitic: amplitudine de micare, for, coordonare, echilibru. Testarea propriu-zis a ADL-urilor dureaz un timp mai ndelungat, uneori chiar 2-3 zile. n general, se face pe etape, urmrindu-se n ordine: testarea abilitilor personale; testarea abilitilor pentru timp liber (agrement); testarea posibilitilor de comunicare; testarea pentru activiti lucrative personale; testarea posibilitilor de transport; testarea activitilor n favoarea altora (ngrijire cas, copii etc);

testarea abilitilor educaionale, a capacitii de gndire,

corectitudinea de percepere etc. Ca metode de evaluare se folosesc: a) b) ntrebrile puse familiei, anturajului; Observaia proprie a testatorului a activitilor pacientului. Este metoda

cea mai bun dar greu sau imposibil de realizat pentru o serie de activiti. Se vede deci c testarea este mai mult informal. Rezultatele sunt scalate, dndu-se un punctaj pentru fiecare activitate. Aprecierea pe grade de independen i de dependen este urmtoarea: A. grade de independen 4. performan normal 3. performan adecvat dar dependent de aparate, instalaii amenajri speciale B. grade dedependen 2. necesit supraveghere pentru ndeplinirea 1.necesit asistare 0.activitate imposibil De asemenea, este utilizat i urmtoarea scal de apreciere: 1. 2. de protecie). 3. 4. 5. 6. Asistena minim (necesit supraveghere i o asisten de cca 20%). Asistena moderat (necesit supraveghere, dar necesit asistare 20Asistena maximal (necesit supraveghere, cu asisten de 50-80%). Dependent (poate performa cteva activiti dar obosete uor, Independent. Supravegheat (poate performa singur activitile, dar necesit o persoan activitilor

50%).

activeaz ncet, are nevoie de echipamente i amenajri, dar n marea majoritate a activitilor are nevoie de peste 80% asistare). Activitile vieii zilnice au fost mprite n ultimul timp n 2 categorii: I. ADL-urile propriu-zise care sunt activitile de baz personale (autongrijire, mobilitate, comunicare etc).

II. sociale etc.

ADL-uri instrumentate (I-ADL) care reprezint activiti mai elaborate

care utilizeaz aparatur, se refer la ngrijirea sntii, la activiti comunitare sau

I-ADL-urile sunt grupate pe direcii de activiti. 1. 2. 3. 4. 5. Gospodrie Manipularea aparatelor gospodreti ngrijirea sntii Activiti de protecie Activiti ale vieii comunitare

Evaluarea ADL-urilor nu este complet dac se limiteaz doar la aprecierea capacitii de aciune a pacienilor. Este obligatorie i o evaluare a mediului n care triesc acetia deoarece mediul ambiental poate fi un obstacol suplimentar sau, din contr, un ajutor important n executarea activitilor zilnice.

ntrebri:
1.Ce sunt ADL-urile? 2.Care este importana ADL-urilor? 3.Care sunt categorisite ADL-urile?

9. Explorarea motilitii i a tonusului muscular I.Examenul obiectiv al motilitii vizeaz motilitatea pasiv, activ, automat, reflex, involuntar i sincinetic. 1.Motilitatea pasiv se efectueaz de ctre examinator care imprim o serie de micri diferitelor segmente ale aparatului locomotor. Tulburrile motilitii se manifest prin: - limitarea dureroas sau nu a micrilor ce poate merge pn la lipsa oricrei motiliti, ca n anchilozele osoase; - prin pareze sau plegii mai mult sau mai puin extinse. Prin mobilizare pasiv se exploreaz i tonusul musular. 2.Motilitatea activ, voluntar se examineaz invitnd pacientul s efectueze micrile fiziologice, ncepnd cu cele ale degetelor, urmrite simetric i rizomelic; se examineaz deasemenea i micrile coloanei vertebrale. Pentru depistarea unor tulburri discrete de motilitate activ se folosesc probele de parez. Pentru membrele inferioare: Proba Grasset. Bolnavul n decubit dorsal este solicitat s menin coapsele flectate pe bazin la 50o-60o; de partea deficitului motor membrul inferior cade uor spre planul patului. Proba Mingazzini. Bolnavul n decubit dorsal cu membrele inferioare deprtate cu 5-10 cm este invitat s-i flecteze la 90o coapsele pe bazin i gambele pe coapse; de partea paretic (deficit piramidal) gamba cade uor spre planul patului. Proba Vasilescu. n decubit dorsal, bolnavul flecteaz rapid membrele inferioare de partea cu defict piramidal, membrul rmne n urm. Proba Brarr. In decubit ventral, bolnavul flecteaz gambele pe coapse n unghi de 50o 60o ; n cazul unui deficit unilateral, gamba respectiv cade treptat spre planul patului. n condiii fiziologice, meinerea gambelor n aceast poziie este posibil aproximativ 10 minute. Pentru membrele superioare. Bolnavul , indiferent n care postur, este invitat s ntind braele cu palmele n sus. De partea paretic, membrul superior nu poate fi meninut i va cdea treptat, iar antebraul ia atitudine de pronaie.

Gradul tulburrii motilitii active va fi notat: uor dimminuat, diminuat, foarte diminuat, limitat, schiat. 3.Motilitatea automat se apreciaz prin urmrirea clipitului, masticaiei, rsului, plnsului, vorbirii, mersului n pas de voie sau n fug, urcatul sau cobortul scrilor, balansarea braelor n mers. 4. Motilitatea involuntar se exploreaz prin urmrirea eventualelor micri involuntare prezente mai ales n leziuni extrapiramidale: convulsiile tonice sau clonice, tremurturi, fasciculaii, micri coreice sau atetozice, mioclonii, ticuri, crampe funcionale, hemibalism. 5. Motilitatea sincinetic ( micri asociat patologice) const din micri sincinetice de partea hemiplegic sau hemiparetic ce apar cnd se face o flexie de partea sntoas, creia i se opune o rezisten. II. Tulburri de motilitate. 1.Disociaia funciilor motorii se manifest ca tulburri ale micrilor refelxe, automate sau voluntare ale extremitilor. 2. Parezele i paraliziile se realizeaz ca urmare leziunilor fasciculului piramidal i a neuronului motor periferic. Parezele reprezint scderi ale motiliti active privind att ritmul ct i amplitudinea i fora muscular. Paraliziile reprezint pierderea motilitii active i sunt produde de: -leziuni ale neuronului motor central: hemiplegia cortical , nsoit de convulsii i tulburri de vorbire; hemiplegia capsular, asociat cu tulburri de sensibilitate; n leziuni de trunchi cerebral, se poate asocia cu paralizia unor nervi cranieni; hemiplegia medular; paraplegia: cerebral sau medular. -leziuni ale neuronului motor periferic prin afectarea cornului anterior , rdcinilor motorii, leziuni ale plexurilor, polinevrite i alte afeciuni ale nervilor periferici. Tetraplegiile pot fi determinate de leziuni ale fasciculului piramidal, bilateral, deasupra lui C5 , frecvent prin leziuni medulare sau de trunchi cerebral. III. Explorarea tonusului muscular

n mod fiziologic muchii sunt ntr-o uoar i permanent satre de tensiune muscular chiar i n condiii de repaus; este o stare de semicontracie. Se va explora tonusul de repaus, tonusul de atitudine i n timpul unei contraii voluntare. Tonusul de repaus. Se urmrete prin palpare consistena i tensiunea muchiului, extensibilitatea maxim a muchiului i rezistena la micarea pasiv impus de examinator. Tonusul de atitudine (posibilitatea tonusului muchiului de a se adapta la o nou poziie). Acest tonus asigur poziia corpului printr-o serie de refelexe de postur general sau local. n timpul unei contraii voluntare tonusul crete. Tulburrile de tonus muscular sunt hipertonia i hipotonia. Hipertonia este: -piramidal= contractur -extrapiramidal=rigiditatea -spinal. Se poate ntlnii i contarctura antalgic. Hipotonia survine n : -leziuni ale nervilor periferici -leziuni ale fascicolelor medulare ascendente -leziuni ale cerebelului -n coree i atetoz se asociaz cu micri involuntare caracteristice. n hipertonia extrapiramidal se evideniaz semnul roii dinate al lui Negro i semnul Noica. Semul roii dinate se evideniaz prin executarea unei micri pasive cu deosebire al nivelul cotului sau gtului minii, cnd se observ c cedarea hipertoniei se face sacadat sau ntrerupt, dnd o senzaie similar cu cea pe care o d un lan tras pe o roat dinat. Semunl Noica evideniaz hipertonia extrapiramidal latent: bolnavul este aezat n decubit dorsal. n timp ce i plimb ncet membrul inferior n jos i n sus, examinatorul execut la mna de aceeai parte, micri pasive de flexie i de extensie ale minii bolnavului din articulaia radiocarpian. n caz de hipertonie extrapiramidal se evideniaz o rezisten muscular care cedeaz sacadat sau tinde s blocheze micarea. n cazul leziunilor piramidale avem semnul lamei de briceag.

ntrebri:
1.Care este scopul examenului obiectiv al motilitii? 2.Care sunt probele de parez? 3.Care sunt etaple evalurii tonusului muscular?

10. Explorarea sensibilitii


Din punct de vedere clinic, sensibilitatea se mparte: -sensibilitatea subiectiv i obiectiv; -sensibilitate superficial i profund I.Sensibilitatea subiectiv cuprinde paresteziile i durerea, care poate mbrca diferite aspecte: nevralgie, cauzalgie, dureri radiculare, dureri polinevritice, cefalee, migren, neptur, junghi, fulguraie, arsuri. n funcie de localizare, durerea este de mai multe tipuri: n leziunile nervilor periferici durerea se localizeaz pe traiectul nervilor respectivi i se exacerbeaz la presiunea acestora. Durerea radicular are distribuie radicular, este exacerbat de factori care cresc tensiunea: tuse, strnut , defecaie sau de manopere de elongarea trunchiului nervos: Manopera Lasgue; const n ridicarea membrului inferior bolnav ntins ceea ce provoa o durere vie pe traiectul rdcinii ( Lasgue pozitiv); Manopera Bonn : flectarea gambei pe coaps i a coapsei pe bazin cu adducie concomitent provoac durere (Bonne pozitiv). Lasegue pozitiv se poate cuantifica prin precizarea gradelor la care devine pozitiv: 30, 40, 50,, grade. Durerea cordonal are extindere difuz imprecis nsoit de parestezii. Durerea talamic apare n jumtatea corpului opus leziunii cu caracter particular = sindromul talamic: are sediul profund i distrubuie difuz, cu caracter de arsur, intes, parial influenat de analgezice; durerea este exagerat de stimulri algogene minimale i de stimulri nealgogene. II. Sensibilitatea obiectiv Examenul sensibilitii obiective trebuie s se efectueze dup mai multe reguli: explorarea se face ntr-o camera lintit cu temperatura de confort; subiectul va avea ochii nchii pentru a nu vedea aplicarea excitantului; nainte de nceperea examinrii vom face cunoscut subiectului excitantul care va fi aplicat; examinarea se face comparativ, pe zone simetrice; regiunea cu tulburri de sensibilitate se delimiteaz cu un creion dermatograf

Explorarea sensibilitii superficiale. Se examineaz pe rnd sensibilitatea tactil, termic i dureroas. 1.Sensibiliatea tactil a)sensibilitatea tactil se examineaz cu ajutorul unei bucti de vat cu care atingem diferite regiuni ale corpului. Se apreciaz intensitatea excitantului i localizarea lui. Atingerea se face uor i cu aceeai intensitate. n condiii patologice sensibilitatea tactil poate fi diminuat=hipoestezie sau abolit=anestezie. b)discriminarea tactil este posibilitatea de a distinge doi excitani tactili aplicai simultan pe piele, la o oarecare distan. Ea se examineaz cu compasul lui Weber care are dou brae (unul cu vrful ascuit cellalt cu vrful bont) aezate pe o bar metalic gradat. Distana minim la care cei doi excitati aplicai simultan sunt apreciai corect este diferit n funcie de regiune: la nivelul buzelor= 1-3 mm, la nivelul pulpei degetelor =1-2 mm, la spate i la coapse =6-8 mm. c)dermolexia const n capaciatea subiectului de a recunoate cu ochii nchii literele, cifrele sau desenele executate de examinator, pe diferite regiuni ale pielii corpului. Tulburrile dermolexiei se numesc adermolexie. 2.Sensiblitatea termic Sensibilitatea termic permite aprecierea temperaturii unui obiect pus n contact cu tegumentele. Pentru explorare se utilizeaz dou eprubete, una cu ap nclzit la 40-50o C i o alta cu ap rece sub 15oC. Se aplic alternativ cald i rece pe regiunile de examinat. Excitanii trebuie aplicai la un oarecare interval de timp, deoarece senzaia persist un timp mai ndelungat. Sensibilitatea termic poate fi modificat n plus=hiperestezie, diminuat=hipoestezie sau abolit=anestezie. 3.Sensibilitatea dureroas Sensibilitatea dureroas nregistreaz excitanii care produc durerea. Pentru explorarea ei se folosete un ac cu un vrf bine ascuit pe care l aplicm moderat, dar suficient ca s provoace o senzaie dureroas si nu tactil. Sensibilitatea dureroas poate fi diminuat= hipoestezie sau abolit=anestezie Exploarea sensibilitii profunde 1.Simul mioartrocinetic

Acest tip de sensibilitate permite subiectului (avnd ochi nchii) s recunoasc poziiile imprimate de examinator unui segment de membru, ntr-o anumit articulaie Examinarea se face ncepnd cu articulaiile mici de la nivelul degetelor. Deplasm un deget de la un membru, ntr-un anumit sens i subiectul trebuie s imite la membrul opus micarea fcut de examinator, s spun ce segment am micat, la care membru i n ce direcie. 2.Sensibilitatea vibratorie Sensibilitatea vibratorie se examineaz cu ajutorul diapazonuluicu timbru jos. Se aplic piciorul diapazonului (pus n vibraie) pe emineele osoase ale membrelor (maleole, rotul, creasta tibiei etc). Se apreciaz durata ct subiectul percepe vbraiile i sensibilitatea cu care percepe aceste vibraii. 3.Sesnsibiltatea barestezic Se examineaz prin aplicarea unor greuti difeite, persoana apreciind diferena de greutate. 4.Stereognozia Steeognozia reprezint posibilitatea de a recunoate, cu ochii nchii, un obiect , pipindu-l cu degetele. Uneori, subiectul poate denumi forma, mrimea, consistena, regulariatea obiectului, dar nu i poate spune numele. 5.Somatognozia este simul schemei corporale. Se exploreaz prin solicitarea persoanei s recunoasc , cu ochii nchii , segemntele corpului i a raportului lor spaial.

ntrebri:
1.Cum se mparte sensibilitatea din punct de vedere clinic? 2.Care sunt regulile de examinare a sensibilitii obiective? 3.Cum se face explorarea sensibilitii profunde?

11.Explorarea reflexelor
1.Refelxele osteotendinoase (miotatice) se exploreaz cu ajutorul unui ciocan de refelexe. Ca metod este folosit percuia tendonului unui muchi, iar ca rspuns se obine contracia muchiului respectiv. Cu ciocanul de refelxe se percut bilateral , comparativ, simetric tendonul sau locul de inserie a acestuia pe os. Reflexul bicipital: prin percuia tendonului muchiului biceps brahial la plica cotului; se obine flexia antebraului pe bra. Refelxul tricipital: prin percuia tendonului muchiului triceps brahial se produc extensia antebraului pe bra. Reflexul achilian se obine prin percuia tendonului lui Achile, cnd se produce flexia plantar a piciorului (bolnavul se afl n decubit ventral sau n genunchi la marginea patului). Reflexul rotulian: prin percuia tendonului rotulian se obine extensia gambei pe coaps. Reflexul medioplantar: prin percuia plantei n 1/3 mijlocie se obine flexia plantar a piciorului. 2.Reflexele cutanate. Se exploreaz prin excitarea cu un ac a tegumentelor din diverse regiuni. Reflexele cutanate abdominale se obin prin excitarea cu un ac a tegumentelor abdominale. Subiectul st n decubit dorsal cu membrele inferioare n semiflexie. Se obine contracia muchilor drepi abdominali la trecerea acului paralel cu arcul costal , n dreptul ombilicului i paralel cu plica inghinal. Reflexul cremasterian: excitarea tegumentelor feei interne a coapsei determin contracia muchiului cremaster i ridicarea testicolului de partea respectiv. Refelexul cutanat plantar: excitarea tegumentelor de pe marginea extern a plantei, de la clci spre degete, produce flexia plantar a degetelor. 3.Reflexele patologice Refelxul lui Babinski este fiziologic pn la vrsta de 2 ani; patologic apare n leziuni ale cii piramidale. Se declaneaz prin excitarea cu un ac a marginii externe a feei plantare a piciorului. Const n extensia halucelui nsoit, uneori, de rsfirarea degetelor n form de evantai. Se poate pune n eviden i prin alte tehnici: presiunea tegumentelor de sus n jos pe

creasta tibial (semnul Oppenheim) , ciupirea tendonului lui Achile (semnul Schaffer) presiunea musculaturii gambiere anterioare (semnul lui Gordon). Reflexul lui Rossalino const n flexia plantar a degetelor produs prin percuia pulpei degetor membrelor inferioare; este pozitiv n leziunile cii piramidale. Reflexul lui Mendel-Bechterew se produce prin percuia cu ciocanul pe faa dorsal a piciorului, n dreptul cuboidului; rspunsul este o flexie plantar a degetelor; este pozitiv n leziunile cii piramidale. Clonusul este rezultatul exagerrii reflexului de ntindere i const n declanarea de secuse clonoide la ntinderea brusc a tendonului lui Achile sau a muchiului cvadriceps. Apare n leziuni piramidale accentuate. Refelxul Marinescu-Radovici (palmo-mentonier) se produce prin excitarea tegumentelor eminenei tenare i const n contracia mentonului de aceeai parte; apare n leziuni de trunchi cerebral i piramidale bilaterale.

ntrebri:
1.Care sunt reflexele osteotendinoase? 2.Care sunt reflexele patologice?

12. Evaluarea echilibrului


Exist multe teste pentru aprecierea tulburrilor de echilibru explicabile de altfel datorit proceselor complexe care concur la meninerea stabilitii. n general, testul se repet de 3 ori lundu-se cea mai bun performan. Ortostatism static a) Testul Romberg clasic, cu nchiderea ochilor 20-30 sec, picioarele lipite. Se apreciaz gradul de legnare. Variante cu aezarea picioarelor unul naintea altuia; b) Testul branciului" se execut n dou moduri: - din ortostatism ca la Romberg aplicm scurte mpingeri neanunate pacientului la nivelul sternului, n spate, pe bazin, din lateral i apreciem stabilitatea; - idem, dar cerem pacientului s se opun, s nu se lase mpins. c) Testul unipodal, genunchiul. d) Testul stressului postural - o ching legat de talie i avnd n spate un inel de care este prins o coard care trece peste un scripete. La captul coardei se atrn nite greuti care reprezint 1,5%; 3%; 4,25% din greutatea corpului. La nivelul clcielor este tras o linie. Cronometrare ct rezist i nu balanseaz nainte braele, nu apleac trunchiul, nu face pasul sau paii ndrt sau dac chiar nu este gata s cad. Ortostatism activ Testul ntinderii membrului superior foarte utilizat mai ales la vrstnici, n ortostatism lipit cu umrul de un zid, picioarele paralele. Braul anteflectat la 90 (cot ntins) lipit de zid. Se ncepe aplecarea nainte cu avansarea membrului superior maxim posibil, fr pierdere de echilibru. Se noteaz pe zid nivelul atins de vrful degetelor. Se msoar distana de la nivelul iniial al vrfului degetelor pn la cel final. ntr-un picior cu braele ncruciate pe piept, se cronometreaz ct i poate ine echilibrul (30-150 sec). Se poate complexa flectnd

Bilanuri funcionale Sunt frecvent utilizate n serviciile de specialitate aducnd informaii complexe cci pacientul este pus s ndeplineasc o serie de aciuni care cer oarecare abiliti. Dup modul de execuie, se pot aprecia deficitele funcionale: a) Scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe care pacientul trebuie s le execute .Dup modul cum sunt executate fiecare se codific cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil s execute, iar 4 = execut fr nici o dificultate). b) Scala Utilizeaz ca abilitilor scor de micare 0-1-2 are (0 = 10 teste de 1 = mobilizare performeaz cuantificrile incapabil;

cu dificultate; 2 = performeaz fr dificultate). c) Testul ridic-te i mergi" este foarte frecvent utilizat la btrni, hemiplegiei etc. i acest test se poate cuantifica pe scala 0--1-2-3. Practic, el se desfoar astfel: pacientul st pe scaun, i se comand s se ridice n picioare (fr sprijin), s mearg 6-10 m; s se ntoarc i s se reaeze pe scaun. Durata acestor aciuni se poate cronometra. d) Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2) e) Testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva componente ale mersului care se poate face la viteza obinuit a pacientului sau/i vitez crescut. i la acest test, gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0 1-2. Deseori ambele teste Tinetti sunt asociate dnd o mai bun apreciere. f) Scala evalurii mersului este ceva mai complex dect testul de mers Tinetti, cci se introduc o serie de micri automate din mers ale articulaiilor membrelor inferioare i ale membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 n care ns 0 este normalitatea i 3 aspectul cel mai grav. Evaluarea se realizeaz la vrstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de cderi.

ntrebri:
1.Cum se evalueaz echilibrul static? 2.Ce sunt bilanurile funcionale? 3.Din ce este alctuit testul ridic-te i mergi"?

13.

Evaluarea

funcional,

cardiorespiratorie

reactivittii

neuromusculare
Evaluarea funcional Evaluarea funcional este important n dirijarea programului recuperator, deoarece - chiar dac sunt aplicate local - efectele mijloacelor specifice i asociate utilizate se rsfrng, imediat i tardiv, asupra ntregului organism. Cele imediate sunt utilizate n dirijarea operativ a efortului fizic i a pauzelor necesare refacerii dup efort. Eforturile pot fi clasificate dup durat i intensitate, n funcie de raportul dintre aceti doi parametrii. Se consider c ntre volumul i intensitatea efortului exist un raport invers proporional, n sensul c eforturile cu volume mari (de lung durat) se pot desfura numai dac intensitile la care se lucreaz sunt reduse. Aceste eforturi au la baz un consum ridicat de oxigen, adic se desfoar n condiii de aerobioz. Creterea intensitii efortului (tempo-uri crescute de lucru) atrage dup sine, n mod implicit, scderea volumelor, deoarece activitatea fizic la parametrii ridicai se realizeaz prin consumarea rapid a rezervelor energetice. Refacerea dup aceste eforturi poate fi realizat prin trei tipuri de pauze, care permit: a) refacerea complet a capacitii de efort; b) refacerea incomplet a capacitii de efort;
c) supracompensarea sau creterea capacitii de efort peste

valorile iniiale. Pauzele constituie elementul fundamental de progres, indiferent dac se lucreaz cu volume sau intensiti mari. Evaluarea funcional se impune cu att mai mult, cu ct datele recoltate n timpul efortului i a pauzelor sunt cele care determin raionalizarea ntregului proces recuperator.

Evaluarea cardio-respiratorie Cele mai semnificative sunt efectele asupra aparatelor cardiovascular i respirator, considerai i factori limitativi ai efortului. Explorarea cardiovascular va include determinarea: frecvenei cardiace, tensiunii arteriale n clino- i ortostatism, electrocardiograma, care trebuie s devin investigaia de rutin nainte de instituirea tratamentului, deoarece poate ridica probleme deosebite de dozare a efortului. Colegiul American de Medicin Sportiv a stabilit o formul de calculare a frecvenei cardiace optime, la care o persoan poate desfura efort fizic: frecvena cardiac optim = 220 - vrsta n ani. n cardiac optim. Evaluarea capacitii de adaptare la efort se poate realiza pe baza unui test simplu, cunoscut n literatura de specialitate sub numele autorului - testul Ruffier, prin care se calculeaz indicele Ruffier. Calificativul specialitate. Explorarea care (FR). Evaluarea reactivitii neuromusculare Reactivitatea neuromuscular se apreciaz prin timpul de reacie sau latena reaciei motrice. Aceasta reprezint perioada de timp scurs ntre momentul aplicrii unui stimul (vizual, acustic, cutanat sau proprioceptiv) i apariia rspunsului motor voluntar adecvat. Dup Demeter timpul de reacie nsumeaz: evideniaz respiratorie valorile se realizeaz prin: spirografie-spirometrie, VEMS-ului i capacitii vitale (CV), nesatisfctor necesit un consult cardiologie de programul de lucru de a reeducare crei se recomand este 50-70% pacienilor din o frecven valoare frecvena cardiac

volumului curent de aer (VC); se va urmri i frecvena respiratorie

durata recepionrii stimulului i transformarea excitantului n

influx nervos (3-5 ms);


durata transmiterii aferente ctre SNC, care pentru impulsurile

vizuale i acustice este de 5-10 ms, iar pentru cele cutanate i proprioceptive de 20-25 ms;
timpul central de conducere, care include timpul de conducere

cerebral spre zona motorie i timpul necesar acceptrii aciunii de elaborare a rspunsului motor (70-82 ms); durata transmiterii eferente, care variaz ntre 8-10 ms;
timpul efector, care dureaz n medie 25-35 ms i este consti

tuit din depolarizarea plcii neuromotorii i contracia fibrelor musculare. Cu ct micrile sunt mai complexe, cu att timpii sunt mai mari. Promptitudinea rspunsului motor voluntar la diveri stimuli se amelioreaz prin exersare. Un rspuns motor voluntar poate fi obinut numai din partea unui pacient contient, capabil s reacioneze la comenzile verbale ale kinetoterapeutului: "trage", "rezist", "mpinge", "relaxeaz" etc. La primele execuii, viteza de reacie este sczut, dar prin repetare, rspunsul va deveni din ce n ce mai rapid. Promptitudinea i performana rspunsului motor se poate auto-aprecia i autocorecta prin biofeed-back. Biofeed-back-ul folosete aparate electronice sofisticate, compuse din: EMG, osciloscoape, monitoare, circuite electronice exterioare, vizuale sau sonore, care furnizeaz pacientului retrocontrolul, crescndu-i astfel motivaia participrii la actul recuperator. Cnd micrile voluntare se normalizeaz, controlul extern dispare i pacientul realizeaz micarea cu coordonatele ateptate: amplitudine, vitez, precizie.

ntrebri:

1.Care este importana evalurii funcionale n kinetoterapie? 2.Ce include explorarea cardiovascular?

3.Cum se apreciaz reactivitatea neuromuscular?

14. Evaluarea capacitii de efort i a capacitii psihice


Evaluarea capacitii de efort Capacitatea de efort reprezint cantitatea maxim de lucru mecanic efectuat de un individ ntr-o unitate de timp. Dac pentru un individ aparent sntos, dirijarea creterii capacitii de efort este relativ simpl, pentru un pacient lucrurile sunt mai complicate, deoarece depind de o serie de variabile, enunate deja, respectiv: vrst, sex, stadiul bolii, boli asociate etc. Capacitatea de efort a organismului nu reprezint o sum a capacitii funcionale a tuturor organelor i sistemelor corpului omenesc. In kinetoterapie efortul este mai ales de tip aerob, fiind condiionat de cantitatea de O2 consumat de muchi n unitatea de timp. Cu ct muchiul consum mai mult oxigen n unitatea de timp, cu att elibereaz o cantitate mai mare de energie i ca urmare, intensitatea efortului crete. La valoarea maxim a consumului de oxigen (VO2 max.) inima ajunge la limita maxim funcional. Consumul maxim de oxigen se determin prin metode directe, iar efortul se efectueaz la cicloergometru sau la covorul rulant i indirecte. Determinarea indirect a VO2 max. utilizeaz relaia liniar dintre frecvena cardiac i consumul de oxigen, n cursul unui efort submaximal de 6 minute, care determin creterea frecvenei cardiace intraefort la 130-170 bti/minut. Programul kinetic, efectuat n cadrul edinei de recuperare, include cicluri de micri, care prin repetare devin mai sigure, dobndesc continuitate armonioas, economisesc energie i prin aceasta oxigen. Dac numrul de repetri este prea mare scade coordonarea.
Sntatea nu confer totdeauna capaciti maxime de efort. De asemenea, sunt bolnavi, care dup recuperare ating doar nivelul efor cum alii, cu o stare de sntate turilor uoare, automatizate, dup limitat, datorat unor afeciuni cronice sau

disabilitii motrice, cu sechele ireversibile, dobndesc o capacitate de efort foarte bun i sunt motivai s practice chiar activiti sportive competiionale.

Evaluarea activitii psihice


Recuperarea psihologic adaptrii lui experien de a ca orice act n de medical vederea unei presupune i cunoaterea tratamentului, atitudini, ntre observaia, eficiente

pacientului caracteristicilor via) i

individualizrii ct mai

personalitate comunicri

(temperament,

stabilirii

echipa medical i bolnav. Metodele de psihodiagnoz sunt multiple: anamnez psihologic, autoobservaia, autocunoaterea i autoevaluarea, interviul, chestionarele i testele. Evaluarea temperamentului. Se cunoate modul n care unele mai puin acceptate sau performante. mentale ale trsturi ancheta, experimentul,

temperamentale se suprapun convingerilor i obinuinelor de determinnd comportamente mai mult sau

comunicare i reactivitate,

Cele patru tipuri temperamentale - au primit n teoria lui I.P. Pavlov explicaii psihonerviste, n care fora, echilibrul i mobilitatea proceselor funda sistemului nervos central - excitaia i inhibiia - se afl coleric - este tipul puternic, mobil, neechilibrat; sanguin - este tipul puternic, mobil, echilibrat; flegmatic - este tipul puternic, inert, echilibrat; melancolic - este tipul slab, inhibitiv. ntr-o anumit combinaie:

Evaluarea temperamentului se poate realiza pe baza chestionarelor. Nu exist tipuri temperamentale "pure", doar combinaii de trsturi n proporii diferite. Caracterizarea temperamentului are la baz i sistematizarea trsturilor n extraversie i introversie. Dup Eysenck:
extravertul este sociabil, vorbre, sritor la nevoie, agreaz

oamenii i compania lor; nu este totdeauna de ncredere, se plictisete repede, nu agreaz lucrurile neinteresante sau care i consum timpul;
introvertul - este tocmai opusul.

Nu se poate spune c unul este superior celuilalt; ei sunt numai diferii.

Autoobservaia i autoaprecierea sunt indisolubil legate. Pacientul poate s-i observe i analizeze reaciile locale i generale la mijloacele terapeutice aplicate: durere intens, limitarea amplitudinii de micare, scderea tonusului muscular etc. sau dimpotriv, scderea acuzelor dureroase, creterea amplitudinii articulare, a tonusului muscular etc. Rezultatele introspeciei pot fi trecute n fie i comparate apoi cu rezultatele evalurilor obiective, efectuate de psiholog sau kinetoterapeut. Anamnez psihologic, dup F. Antonelli, trebuie s ncheie activitatea de psihodiagnostic, terapeutul avnd posibilitatea s clarifice unele aspecte neelucidate de testele i chestionarele aplicate. n afara datelor personale obinuite, oferite de orice interviu anamnestic, se pot recolta informaii privind posibile dificulti de adaptare la situaia creat de boal, spitalizare, colaborare cu echipa medical, motivaie n efectuarea programului recuperator, relaia cu familia, msura n care se autoevalueaz. Prin conturarea personalitii fiecrui pacient se poate individualiza planul de recuperare.

ntrebri:
1.Ce tip de efort ntlnim n kinetoterapie? 2.Cum se determini indirect VO2 max? 3.Cum se evalueaz temperamentul? 4.Ce ncheie psihodiagnosticul?