Lampiran 8 PMA No.

2 Tahun 1990 - Pasal 8 ayat (1) huruf a Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN

: KEBOGUYANG : JABON : SIDOARJO

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : 450/92.5.13/.../.../2010 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : AMIRUL MUKMININ : Sidoarjo, 29 Agustus 1984 : Indonesia : Islam : TNI : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal dengan seorang wanita : 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : SRIAMAH : Sidoarjo, 24 Januari 1961 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang : AHMAD SIMIN : Sidoarjo, 01 Februari 1956 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Keboguyang, 05 Oktober 2010 Kepala Desa/Lurah ...............

ANDIK DWINARTO *) nama terang

tanpa paksaan dari siapapun juga.. Tempat dan tanggal lahir 4... Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. dengan kesadaran sendiri... Keboguyang... Calon Suami AMIRUL MUKMININ TRISNA SANTI .. Warga negara 5.. 08 Keboguyang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dasar suka rela. Warga negara 5.. Agama 6.. Agama 6. Pekerjaan 7.. Kauman Baru Gempol Pasuruan : AMIRUL MUKMININ : AHMAD SIMIN : Sidoarjo. 477 Tahun 2004 . Calon Istri I. Tempat tinggal II.Lampiran 9 KMA No. . Tempat tinggal : TRISNA SANTI : SUTRISNO : Pasuruan. Bin 3.Pasal 7 ayat (2) huruf c Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan dibawah ini: I. Pekerjaan 7... Calon Istri : 1. setuju untuk melangsungkan pernikahan.. Nama Lengkap dan alias 2..20 II... 01 RW. Tempat dan tanggal lahir 4.... Bin 3. 29 Agustus 1984 : Indonesia : Islam : TNI : Buaran RT. 07 Januari 1990 : Indonesia : Islam : Swasta : Jl. Calon Suami : 1. Nama Lengkap dan alias 2..

.. ANDIK DWINARTO *) nama terang .. Warga negara 4. 01 RW.05 Oktober 2010 Kepala Desa/Lurah ... Keboguyang. Pekerjaan 6. 01 Februari 1956 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. 2 Tahun 1990 .. surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. 01 RW. 01 RW. Jenis Kelamin 5. Nama Lengkap dan alias 2....Lampiran 10 PMA No. 29 Agustus 1984 : Indonesia : Laki-laki : Islam : TNI : Buaran RT.5. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat dan tanggal lahir 3. Nama Lengkap dan alias 2. Pekerjaan 6.. Tempat tinggal Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Tempat dan tanggal lahir 3. Tempat tinggal : AMIRUL MUKMININ : Sidoarjo. 24 Januari 1961 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT... Warga negara 4. 1. 08 Keboguyang II../.. Tempat dan tanggal lahir 3.Pasal 8 ayat (1) huruf c Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN : KEBOGUYANG : JABON : SIDOARJO SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : 450/92. Nama Lengkap dan alias 2.13/../2010 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. Agama 5. Tempat tinggal : AHMAD SIMIN : Sidoarjo. 08 Keboguyang : SRIAMAH : Sidoarjo. Warga negara 4. 08 Keboguyang Demikianlah. 1... Agama 5..

. Agama 6. Jika pria. Status perkawinan a.. Keboguyang. terangkan perawan atau janda. duda atau beristri dan berapa istrinya. 01 RW. Nama istri/suami terdahulu : AMIRUL MUKMININ : Laki-laki : Sidoarjo.5.Lampiran 7 KMA No./. Pekerjaan 7. 477 Tahun 2004 . Jika wanita.. Tempat dan tanggal lahir 4... Jenis Kelamin 3. Tempat tinggal 8.13/. Warga negara 5. ANDIK DWINARTO *) nama terang ./2010 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Nama Lengkap dan alias 2. 10..... terangkan jejaka....Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN : KEBOGUYANG : JABON : SIDOARJO SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : 450/92.. b..05 Oktober 2010 Kepala Desa/Lurah .. Bin/binti 9. 08 Keboguyang : AHMAD SIMIN : : Jejaka : : Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. 29 Agustus 1984 : Indonesia : Islam : TNI : Buaran RT..

Tempat dan tanggal lahir 3. Agama 5. 01 Februari 1956 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. Tempat tinggal 1. I. Nama Lengkap dan alias 2. Pekerjaan 6. adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. 01 RW. Kauman Baru Gempol Pasuruan Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. Nama Lengkap dan alias 2. 07 Januari 1990 : Indonesia : Islam : Swasta : Jl. Warga negara 4. Pekerjaan 6. 01 RW. 05 Oktober 2010 II. 08 Keboguyang II. Warga negara 4. 08 Keboguyang memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1.Tempat dan tanggal lahir 3. Agama 5. 08 Keboguyang : SRIAMAH : Sidoarjo.Tempat dan tanggal lahir 3.Tempat dan tanggal lahir 3. 2 Tahun 1990 .Lampiran II PMA No. Pekerjaan 6.Pasal 8 ayat (2) huruf d Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini: I. Tempat tinggal : AHMAD SIMIN : Sidoarjo. Tempat tinggal : AMIRUL MUKMININ : Sidoarjo. Warga negara 4. Ayah Keboguyang. Agama 5. Ibu AHMAD SIMIN SRIAMAH . Agama 5. Warga negara 4. 24 Januari 1961 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. Tempat tinggal : TRISNA SANTI : Pasuruan. 01 RW. Pekerjaan 6. Nama Lengkap dan alias 2. 1. Nama Lengkap dan alias 2. 29 Agustus 1984 : Indonesia : Islam : TNI : Buaran RT.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful