P. 1
Garispanduan Rekod Perubatan KKM 3/2005

Garispanduan Rekod Perubatan KKM 3/2005

5.0

|Views: 5,006|Likes:
Published by WanRozain

More info:

Published by: WanRozain on Jan 04, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC or read online from Scribd
See more
See less

05/09/2014

ISI KANDUNGAN PERKARA 1 2 3 4 PENGENALAN UNIT REKOD PERUBATAN REKOD PERUBATAN KANDUNGAN REKOD PERUBATAN 4.1 Catitan maklumat 4.

2 Susunatur borang/dokumen 5 PENGENDALIAN REKOD DI LUAR UNIT REKOD 5.1 Unit daftar masuk 5.2 Wad 5.3 Klinik 6 PENGURUSAN REKOD DI UNIT REKOD PERUBATAN 6.1 Pendaftaran rekod 6.2 Penerimaan dan semakan 6.3 Pelaksanaan sistem fail 6.4 Pinjaman rekod 7 KESELAMATAN REKOD 7.1 Keselamatan umum 7.2 Kes perundagan perubatan 7.3 Kehilangan rekod 8 9 10 11 12 13 14 HAK PESAKIT KEATAS REKOD PERUBATAN PENYIMPANAN DAN PELUPUSAN REKOD PEMANTAUAN KUALITI PENGUMPULAN DATA JAWATANKUASA REKOD PERUBATAN TANGGUNGJAWAB PENGARAH HOSPITAL PENUTUP 11 12 13 13 13 14 14 10-11 8-9 6-7 MUKA SURAT 3 3 4 5-6

1

LAMPIRAN-LAMPIRAN Bil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lampiran Lampiran 1A Lampiran 1B Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8A Lampiran 8B Perkara Format folder untuk rekod perubatan Format folder untuk X-ray Susunatur borang/dokumen dalam rekod perubatan Data/maklumat untuk buku daftar rekod perubatan Format kad Patient Master Index (PMI) Borang pinjaman rekod perubatan oleh wad/klinik Borang pinjaman rekod perubatan oleh individu Garispanduan keselamatan rekod perubatan Borang statistic rekod perubatan mengikut hospital Borang statistic rekod perubatan mengikut negeril

2

GARISPANDUAN REKOD PERUBATAN 1 PENGENALAN i) Rekod perubatan adalah dokumen penting dalam perkhidmatan rawatan perubatan. Setiap individu yang mendapat rawatan di hospital akan mempunyai rekod perubatan masing-masing yang disimpan oleh pihak hospital. Diantara ciri penting mengenai rekod perubatan ialah dokumen ini perlu sentiasa ada bila diperlukan (accessible) dan isi kandungan nya jelas, lengkap dan boleh difahami. Rekod perubatan diklasifikasikan sulit berdasarkan etika perubatan oleh itu dokumen ini tidak boleh diserahkan kepada sesiapa sahaja yang tidak berkenaan tanpa mendapat izin pesakit. Kegunaan rekod perubatan ialah untuk membantu dalam pemberian rawatan yang tepat dan berterusan, pengumpulan data untuk tujuan perancangan dan pembanguan perkhidmatan, penyelidikan serta untuk pengajaran dan pembelajaran. Walaupun Unit Rekod Perubatan dipertanggungjawabkan untuk mengurus rekod, kerjasama semua pihak amat perlu dalam segala urusan seperti penyediaan, pengisian maklumat, penyusunan, penyimpanan, peminjaman dan penggunaan rekod. Pengurusan rekod yang sempurna akan dapat mengatasi masalah rekod rosak, tidak dapat dikesan, hilang dan sebagainya. Garispanduan Rekod Perubatan ini bertujuan untuk menggariskan tindakan-tindakan yang perlu dilaksanakan oleh pihak hospital untuk mempertingkatkan kualiti pengurusan rekod perubatan. Ia merangkumi aspek penyediaan dan pengurusan rekod disemua bahagian yang terlibat serta pengurusan rekod di unit rekod perubatan. Pelbagai kategori anggota termasuk pakar-pakar perubatan telah memberikan input keatas penyediaan garisipanduan ini.

ii)

iii)

iv)

v)

2

UNIT REKOD PERUBATAN i) Setiap hospital perlu mempunyai unit rekod perubatan yang diketuai oleh pegawai ataupun penolong pegawai rekod perubatan serta mempunyai bilangan anggota yang mencukupi dan terlatih untuk menjalankan tugastugas berkaitan dengan rekod dan maklumat. Diantara tugas unit rekod perubatan ialah,

3

Menyelaras semua urusan berkaitan dengan rekod perubatan di hospital seperti menyediakan sistem nombor rekod, sistem fail dan prosidur mengurus rekod disemua bahagian dihospital. Memantau pergerakan dan penggunaan rekod bagi menjaga aspek kerahsiaan dan keselamatan serta mengelakkan insiden rekod hilang atau tidak dapat dikesan. Menyimpan rekod mengikut tempoh yang ditetapkan dan melaksanakan aktiviti pelupusan bagi rekod yang tidak lagi diperlukan. Menyelaras permohonan laporan perubatan, lembaga perubatan dan juga penyediaan statistik rawatan perubatan.

• •

ii) Unit rekod perlu dilengkapkan dengan kemudahan dan ruang mencukupi untuk semua urusan rekod termasuk penyimpanan. Kemudahan ruang/bilik yang dilengkapi komputer perlu disediakan di unit rekod untuk kegunaan pegawai dan anggota yang ingin membuat semakan keatas rekod untuk tujuan laporan, kajian, penyelidikan dan sebagainya. Ini bagi mengelakkan risiko kehilangan sekiranya rekod dibawa keluar dari unit rekod.

3 REKOD PERUBATAN i) Rekod perubatan adalah dokumen yang mengandungi berbagai jenis maklumat mengenai kesihatan individu dan rawatan yang diperolehinya semasa di hospital. Bagi memastikan penyediaan rekod perubatan yang teratur, setiap hospital hendaklah melaksanakan perkara berikut, • • Menyediakan satu folder rekod perubatan bagi setiap pesakit yang mendapat rawatan di hospital. Contoh folder seperti dilampiran 1. Memberikan hanya satu nombor rekod perubatan (MRN) atau nombor rekod pesakit untuk seseorang pesakit. Nombor ini akan digunakan disemua borang/dokumen berkaitan rawatan disemua bahagian di hospital. Ini bagi memudahkan pengenalpastian borang dan dokumen dan untuk mengesan rekod perubatan dengan cepat dan senang. Menyimpan semua rekod perubatan bagi seseorang pesakit, terutama bagi rekod kemasukan ke wad, dalam satu folder (single folder record) dan di simpan di unit rekod ataupun dibawah pengurusan unit rekod. rekod perubatan pesakit seharusnya mengandungi semua maklumat rawatan yang diterima dari berbagai jabatan dan unit di hospital. 4

ii)

Melaksanakan nota kes / rekod berintegrasi (integrated case note/record) yang bermaksud bagi setiap kemasukan ke wad, catitan rawatan oleh semua personel kesihatan dibuat dalam ‘continuation sheet’ yang sama, berturutan (tanpa ada ruang ditinggalkan) dan tersusun mengikut kronologi. Menyimpan semua dokumen dan borang dalam sesuatu rekod perubatan secara teratur dan mengikut susunan yang ditetapkan.

4 KANDUNGAN REKOD PERUBATAN 4.1 Catitan maklumat i) Pegawai dan anggota perubatan yang terlibat dengan pemeriksaan dan rawatan individu perlu membuat catitan yang lengkap, jelas dan senang dibaca. Semua catitan hendaklah di nyatakan masa dan tarikhnya, ditandatangani beserta cop nama pegawai. Semua maklumat mengenai pemeriksaan dan rawatan individu di hospital, konsultasi melalui telefon dan sebagainya perlu didokumenkan dalam rekod perubatan. Catitan yang dibuat hendaklah yang berkaitan dengan masalah kesihatan dan rawatan pesakit. Maklumat di dalam rekod perubatan tidak boleh dipinda sewenang-wenangnya. Sekiranya terdapat kesilapan, ianya perlu dipotong dengan kemas (a single line). Maklumat yang betul perlu dicatit dan diiringi dengan tandatangan ‘initial’ pencatit serta tarikh dan masa pembetulan dibuat. Penggunaan pemadam atau ‘liquid paper’ tidak dibenarkan. Penggunaan kata singkatan (abbreviation) tidak digalakkan. Sekiranya perlu digunakan, hanya kata singkatan yang diluluskan oleh Kementerian Kesihatan dibenarkan. Ringkasan discaj perlu disediakan bagi semua kemasukan dan merangkumi maklumat mengenai masalah kesihatan, pemeriksaan, rawatan, diagnosa penyakit serta tindakan susulan. Semua diagnosa penyakit hendaklah menggunakan versi terkini ‘International Classification of Diseases’ (ICD). Borang serta format yang digunakan dalam rekod perubatan adalah seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia. 5

ii)

iii)

iv)

v)

vi)

4.2 Susunatur borang/dokumen i) Rekod perubatan mengandungi berbagai jenis borang dan dokumen penting yang berkaitan dengan rawatan pesakit. Semua borang dan dokumen ini perlu disusun secara teratur bagi memudahkan semua pihak mencari maklumat. Setiap helaian borang, muka surat dan dokumen perlu dicatitkan MRN pesakit bagi memastikan tidak berlaku pertukaran ataupun kesilapan filing.

ii)

ii) Unit Rekod Perubatan bertanggungjawab memastikan semua borang dan dokumen telah disusun sebelum rekod di failkan. Cadangan susunatur rekod perubatan seperti dilampiran 2. 5 PENGENDALIAN REKOD DI LUAR UNIT REKOD 5.1 Unit daftar masuk i) Unit daftar masuk perlu memastikan pesakit hanya diberi satu nombor rekod perubatan yang akan digunakan setiap kali datang mendapatkan rawatan di hospital berkenaan. Sekiranya pesakit telah pernah datang, semakan boleh dibuat dengan unit rekod. Borang kemasukan, surat rujukan dan lain-lain dokumen yang berkaitan perlu dikemukakan ke wad untuk dimasukkan kedalam rekod perubatan pesakit.

ii)

5.2

Wad i) Pihak wad perlu mengenalpasti seorang anggota yang akan dipertanggungjawabkan untuk mengendali rekod perubatan semasa pesakit di wad. Di antara perkara yang perlu dilaksanakan ialah: • Mengurus dan menyimpan rekod di wad secara teratur dan memastikan rekod tidak diambil oleh orang yang tidak berkenaan. Memastikan rekod perubatan dibawa oleh anggota hospital sendiri dan tidak diserah kepada pesakit, keluarganya atau sesiapa sahaja yang tidak berkenaan, semasa pergi ke klinik, ke dewan bedah atau ke bahagian-bahagian lain di hospital. 6

ii) Setelah pesakit discaj, anggota yang bertanggungajawab di wad perlu melaksanakan perkara-perkara berikut, • • • Menghantar senarai discaj ke unit rekod pada keesokan hari selepas discaj. Menyemak dan memastikan rekod perubatan mengandungi borang dan dokumen yang lengkap. Memastikan ringkasan discaj yang telah disediakan oleh pegawai perubatan di simpan satu salinan dalam rekod perubatan. Menghantar rekod perubatan bagi pesakit yang telah discaj ke unit rekod dalam tempoh 72 jam selepas discaj. Sekiranya ringkasan discaj belum disiapkan, pegawai yang berkenaan perlu berurusan dengan unit rekod untuk meminjam rekod. Memastikan rekod dihantar oleh anggota bertugas terus ke unit rekod dengan menggunakan bekas atau beg yang sesuai untuk menjaga kerahsiaan dan keselamatan rekod.

5.3

Klinik i) Pihak klinik perlu mengenalpasti seorang anggota yang akan bertanggungajawab keatas rekod perubatan yang dipinjam atau disimpan di klinik. Perkara yang perlu dilaksanakan ialah, • Mengurus dan menyimpan rekod secara teratur dan memastikan rekod tidak diambil oleh orang yang tidak berkenaan. Memastikan rekod perubatan di bawa oleh anggota hospital sendiri dan tidak diserah kepada pesakit atau keluarganya semasa pesakit pergi menjalani ujian ataupun prosidur dibahagian lain. Menghantar rekod yang di pinjam kembali ke unit rekod dalam tempoh 24 jam selepas klinik selesai. Memastikan rekod dihantar oleh anggota bertugas terus ke unit rekod dengan menggunakan bekas atau beg yang sesuai untuk menjaga kerahsiaan dan keselamatan rekod.

• •

7

6 PENGURUSAN REKOD DI UNIT REKOD PERUBATAN 6.1 Pendaftaran Rekod dan pemantauan rekod i) Semua rekod yang dihantar ke unit rekod perubatan perlu didaftar. Data/maklumat untuk buku daftar rekod perubatan seperti dilampiran 3. Bagi kemasukan kali kedua dan seterusnya, hanya maklumat bagi perkara 5-13 perlu di isi. Bagi pinjaman rekod perubatan hanya maklumat bagi perkara 14 – 18 perlu diisi. Unit rekod perubatan perlu mewujudkan kad index pesakit atau patient master index (PMI) bagi semua rekod perubatan. Penggunaan kad ini akan memudahkan unit rekod menyemak dan mengesan rekod. Contoh kad index pesakit seperti dilampiran 4.

ii)

6.2

Penerimaan dan semakan i) Pegawai di unit rekod perubatan akan menerima rekod perubatan dari wad dalam tempohmasa yang telah ditetapkan iaitu 72 jam selepas pesakit didiscaj dari wad. Rekod perubatan yang diterima hendaklah disemak dengan senarai discaj (PER PD 103) yang dikemukakan oleh wad bagi memastikan semua rekod telah dhantar. Isi kandungan rekod hendaklah disemak untuk memastikan borang dan dokumen penting ada dan butiran mengenai pesakit lengkap di isi. Sekiranya tidak lengkap perlu di maklumkan kepada bahagian yang berkenaan. Borang dan dokumen hendaklah disusun mengikut susunatur yang telah ditetapkan.

ii)

iii)

iv)

6.3 Pelaksanaan sistem fail i) ii) Rekod perubatan hendaklah difailkan sebaik sahaja selesai disemak dan disusun. Rekod perubatan hendaklah difailkan mengikut sistem yang sesuai menggunakan nombor (contohnya sistem terminal digit) dan kod warna untuk memudahkan pencarian dan pengesanan rekod.

8

iii) iv)

Semua rekod yang disimpan dibahagian lain hendaklah juga difail menggunakan sistem yang sama. Apabila rekod dikeluarkan dari tempatnya, tempat tersebut perlu digantikan dengan tracer yang menyatakan ke mana rekod telah di hantar dan tarikhnya. Rekod yang tidak aktif hendaklah di asingkan dan disimpan ditempat lain bagi mengatasi masalah ruang tidak mencukupi.

v)

6.4 Pinjaman rekod Masalah kehilangan rekod berlaku kerana pergerakan rekod tidak dikawal dan dipantau. Bagi mengatasi masalah ini tindakan-tindakan berikut perlu diambil, i) Pinjaman untuk tujuan rawatan • Pihak wad ataupun klinik perlu mengisi borang dan mengemukakan senarai nama pesakit dan MRN ke unit rekod. Contoh borang seperti dilampiran 5. Rekod hendaklah dihantar semula ke unit rekod dalam tempoh 72 jam selepas pesakit discaj ataupun dalam tempoh 24 jam selepas klinik selesai. Unit rekod hendaklah menyemak rekod yang diterima dengan senarai asal rekod yang di pinjam.

ii) Pinjaman untuk tujuan lain • Pinjaman untuk tujuan lain seperti penyediaan laporan, penyelidikan dan sebagainya perlu dibuat atas nama pegawai terbabit. Permohonan pinjaman untuk kajian/penyelidikan perlu disertakan dengan surat pengesahan atau kelulusan pengarah hospital/ketua jabatan. Contoh borang permohonan seperti dilampiran 6. Semua pinjaman untuk tujuan diatas hendaklah dihadkan tempohnya dan dipantau bagi memastikan rekod dikembalikan semula apabila tamat tempoh. Sekiranya perlu pegawai boleh meminjam semula rekod. Contoh format pemantauan pergerakan rekod seperti dilampiran 3. Pegawai yang meminjam bertanggungajawab keatas kerahsiaan dan keselamatan rekod semasa dalam tempoh 9

pinjaman. Rekod hendaklah dikembalikan dalam keadaan sempurna. Pihak hospital boleh mengambil tindakan sekiranya berlaku kerosakan ataupun kehilangan. • Pegawai yang meminjam bertanggungjawab memulangkan rekod dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya rekod diperlukan untuk tujuan rawatan, unit rekod boleh mengambil semula rekod walaupun tempoh pinjaman belum tamat. Pinjaman rekod adalah terhad dalam kawasan hospital. Rekod tidak dibenarkan dibawa keluar dari kawasan hospital melainkan ada sebab-sebab yang kukuh dan mendapat kelulusan bertulis daripada pengarah hospital.

7 KESELAMATAN REKOD 7.1 Keselamatan umum i) Keselamatan rekod-rekod perubatan semasa di luar Unit Rekod Perubatan adalah menjadi tanggungjawab ketua-ketua jabatan/unit diwad dan klinik. Unit Rekod Perubatan bertanggungjawab memantau pergerakan rekod perubatan bagi memastikan keselamatan dan kerahsiaan rekod perubatan terpelihara. Rekod perubatan tidak boleh diserahkan kepada mana-mana pihak yang tidak berkenaan tanpa mendapat kelulusan Pengarah Hospital. Semasa dipindahkan dari satu tempat kesatu tempat, rekod hendaklah diletakkan dalam bekas yang sesuai serta tidak terdedah dan dibawa oleh anggota hospital. Buku dispatch digunakan sebagai bukti penghantaran dan penerimaan rekod. Rekod perubatan tidak boleh dibawa keluar dari kawasan hospital melainkan dengan kelulusan Pengarah Hospital.

ii)

iii)

iv)

v) 7.2

Kes perundangan perubatan i) Bagi kes perundangan perubatan (kes medical negligence ataupun kes forensik), rekod perubatan hendaklah segera di kesan dan di simpan ditempat berasingan (contohnya di simpan oleh pengarah hospital) dan kawalan dipertingkatkan bagi mengelakkan berlaku perkara yang tidak di ingini seperti rekod hilang, rekod di pinda dan sebagainya. 10

ii)

Rekod berkenaan tidak boleh diserahkan kepada mana-mana pihak tanpa kelulusan Pengarah Hospital.

7.3

Kehilangan rekod i) Rekod yang tidak dipinjam oleh mana-mana pihak sepatutnya berada dalam tempat simpanan rekod. Sekiranya tidak dapat dikesan, kemungkinan rekod telah tersalah letak ataupun telah diambil tanpa pengetahuan anggota di unit rekod. Unit rekod perlu mengambil tindakan-tindakan untuk mengesan rekod termasuk memaklumkan perkara ini kepada Pengarah Hospital. Sekiranya rekod telah dianggap hilang, tindakan membina semula rekod perlu dilaksanakan. Pembinaan semula rekod boleh dilakukan berpandukan kepada maklumat-maklumat yang ada dalam daftar masuk wad, rekod-rekod di wad, Jabatan Patologi, Jabatan Pengimejan Diagnostik, rekod dewan bedah dan sebagainya. Sekiranya perlu pesakit boleh dipanggil semula untuk mendapatkan maklumat lanjut. Prosedur untuk pembinaan semula rekod bagi hospital perlu ditetapkan oleh Jawatankuasa Rekod Perubatan.

ii)

iii)

iv)

8 HAK PESAKIT KEATAS REKOD PERUBATAN i) Walaupun rekod perubatan merupakan dokumen hakmilik hospital, maklumat didalamnya adalah mengenai pesakit dan dari segi perundangan tidak ada yang menghalang pesakit untuk membaca ataupun mendapatkan maklumat dalam rekod perubatannya sendiri. Kebiasaanya pesakit memohon mendapatkan laporan perubatan yang disediakan oleh pihak hospital. Laporan perubatan di pohon untuk berbagai tujuan diantaranya tuntutan insuran, SOCSO dan KWSP, kes perundangan di mahkamah dan sebagainya. Sekiranya pesakit memohon untuk mendapatkan salinan rekod perubatannya, pihak hospital hendaklah memastikan perkara berikut, • Permohonan rasmi kepada Pengarah Hospital hendaklah dibuat oleh pesakit sendiri dengan menyatakan tujuannya. 11

ii)

iii)

Pesakit perlu dijelaskan bahawa pihak hospital tidak akan bertanggungjawab keatas apa-apa interpretasi atau laporan perubatan yang dibuat oleh pihak lain berpandukan kepada maklumat yang diperolehi dari salinan rekod perubatan tersebut. Pesakit sendiri perlu datang mengambil salinan rekodnya dan menandatangani borang pengesahan penerimaan salinan rekod untuk simpanan pihak hospital. Bagi mengenalpasti borang dan dokumen kepunyaan pesakit dalam rekod berkenaan, setiap muka surat borang dan dokumen hendaklah dicatitkan MRN pesakit. Walaupun pesakit berhak keatas maklumat dalam rekod perubatan nya, terdapat beberapa bahagian dalam rekod perubatan yang bukan menjadi hak pesakit contohnya maklumat yang diperolehi dari pihak ketiga yang perlu di rahsiakan dari pesakit dan pendapat atau pandangan intelektual doktor berdasarkan keputusan ujian yang dijalankan. Terpulang kepada pihak hospital untuk menentukan bahagian-bahagian rekod yang bukan hakmilik pesakit oleh tidak perlu dberikan. Sekiranya permohonan diterima daripada pesakit yang mana kesnya sedang disiasat kerana berkemungkinan berlaku ‘medical negligence’, pihak hospital perlu merujuk kepada Kementerian untuk mendapatkan pandangan.

9 PENYIMPANAN DAN PELUPUSAN REKOD PERUBATAN i) Rekod perubatan perlu diurus, disimpan dengan cara dan di tempat yang selamat bagi mengelakkan berlaku kehilangan, kebakaran, kerosakan dan lain-lain. Ruang simpanan rekod hendaklah mempunyai suhu yang sesuai, dilengkapi dengan alat pengesan dan pemadam kebakaran serta bebas dari makhluk perosak. Sila rujuk garispanduan mengenai penyimpanan dan keselamatan rekod perubatan dilampiran 7. Rekod aktif dan tidak aktif perlu di simpan berasingan. Rekod aktif di simpan di unit rekod manakala yang tidak aktif boleh disimpan ditempat lain bagi mengatasi masalah kekurangan ruang di unit rekod Rekod perubatan perlu disimpan untuk tempoh yang ditetapkan bagi memenuhi keperluan rawatan, perundangan, penyelidikan dan 12

ii)

iii)

iv)

sebagainya. Jadual penyimpanan rekod perubatan seperti yang telah disahkan oleh Arkib Negara Malaysia. v) vi) Rekod perubatan yang telah tamat tempoh penyimpanan hendaklah dilupuskan mengikut peraturan yang ditetapkan. Pegawai yang bertanggungjawab bagi pelupusan rekod perlu mengesahkan bahawa rekod-rekod telah dilupuskan dengan betul dan borang pelupusan rekod hendaklah ditandatangani oleh pegawai berkenaan dan disimpan selama-lamanya sebagai bukti pelupusan.

10 PEMANTAUAN KUALITI i) Beberapa aktiviti kualiti yang perlu dilaksana ataupun di selaraskan oleh unit rekod ialah, • • • • • Memantau tempoh penghantaran rekod dari wad dan dari klinik ke unit rekod selepas pesakit discaj/selesai sesi klinik. Menyemak kelengkapan borang dan dokumen dalam rekod perubatan termasuk maklumat yang didokumenkan. Menjalankan audit keatas rekod untuk memastikan dokumentasi yang lengkap, jelas dan teratur. Memantau pinjaman ditetapkan. rekod yang melebehi tempohmasa yang

Memantau insiden rekod tidak dapat dikesan kerana tersilap letak atau filing, di pinjam tanpa pengetahuan, rosak, hilang dan sebagainya

ii) Unit rekod perlu membawa isu-isu perkhidmatan rekod yang tidak menepati kualiti ke Jawatankuasa Rekod untuk perbincangan dan penyelesaian masalah. 11 PENGUMPULAN DATA Setiap hospital perlu mengumpul data-data penting mengenai rekod dan laporan perubatan sebagai contoh bilangan rekod perubatan yang dikendalikan, bilangan laporan perubatan yang perlu disediakan. Statistik mengenai rekod dan laporan perubatan hendaklah dikemukan ke Bahagian Perkembangan Perubatan setiap 6 bulan menggunakan format seperti dilampiran 8A dan 8B. 13

12 JAWATANKUASA REKOD PERUBATAN i) Setiap hospital hendaklah menubuhkan Jawatankuasa Rekod Perubatan yang dipengerusikan oleh pengarah hospital dan dianggotai oleh ketua-ketua jabatan klinikal dan lain-lain unit yang berkenaan. Diantara tugas utama Jawatankuasa Rekod ialah menetapkan dasar operasi, prosidur dan piawaian mengenai perkhidmatan rekod di hospital dan memantau pelaksanaan garispanduan yang berkaitan dengan perkhidmatan rekod. Jawatankuasa juga bertanggungjawab memantau kualiti rekod perubatan serta statistik/maklumat yang dikumpulkan. Jawatankuasa rekod perlu mengadakan mesyuarat secara berkala untuk membincangkan dan menyelesaikan isu berkaitan dengan perkhidmatan rekod.

ii)

iii)

13 TANGGUNGJAWAB PENGARAH HOSPITAL Pengarah Hospital hendaklah memastikan garispanduan ini dilaksanakan dengan berkesan. Semua ketua jabatan/unit perlu diberi taklimat mengenai perkara-perkara yang terdapat dalam garispanduan ini dan tanggungjawab masing-masing. 14 PENUTUP Pengurusan rekod berkualiti memerlukan kerjasama semua pihak. Ucapan penghargaan ditujukan kepada semua pegawai dan anggota yang secara langsung atau tidak langsung telah menyumbang kepada penyediaan garispanduan ini.

Disediakan oleh: 14

Bahagian Perkembangan Perubatan Kementerian Kesihatan Malaysia

15

Lampiran 1A

FORMAT FOLDER UNTUK REKOD PERUBATAN

31cm X 26 cm

3cm X 26 cm

SULIT
Dilarang membawa keluar rekod dari kawasan hospital

Nombor Rekod Pesakit _________________ No K.P/Passport/lain-lain: ________________ Nama: ______________________________ (Seperti di kad pengenalan)

HOSPITAL: ________

ALERGI ______________ ______________ ______________

16

Lampiran 1B FORMAT FOLDER UNTUK X-RAY 54 cm X 41 cm 3 X 41cm 41cm 3X

SULIT
Dilarang membawa keluar rekod dari kawasan hospital

Nombor Rekod Pesakit ____________________ No K.P/Passport/lain-lain: __________________ Nama: ________________________________ (Seperti di kadpengenalan)

HOSPITAL: ________

Catatan x-ray Tarikh No X-Ray

Pemeriksaan

Catatan x-ray Tarikh No X-Ray

Pemeriksaan

Peringatan maklumat rawatan pesakit TIDAK boleh didokumenkan di atas folder x-ray.

17

Lampiran 2

SUSUNATUR BORANG/DOKUMEN DALAM REKOD PERUBATAN 1 Ringkasan Discaj 2 3 Borang daftar masuk (PER PD 301) Nota/rekod mengenai kemasukan Contohnya, • Nota doktor di jabatan kecemasan/ klinik • Surat rujukan ke hospital • Lain-lain dokumen kemasukan

4 Nota/rekod mengenai rawatan Contohnya, • Borang pemeriksaan doktor (clerking form) • Catitan rawatan oleh doktor, jururawat dan kakitangan lain yang berkaitan (continuation sheet) • Lain-lain nota rawatan 5 Pemeriksaan dan Ujian Contohnya, • Borang dan laporan ujian makmal • Borang dan laporan x-ray • Borang ECG • Lain-lain laporan ujian/pemeriksaan 6 Carta Contohnya, • Carta pemerhatian ‘vital signs’ • Carta input dan output • Carta pesakit kencing manis dll. 7 Ubat-ubatan Contohnya, • Senarai ubat • Jadual pemberian ubat dll. 8 Prosidur dan pembedahan Contohnya, 18

• •

Nota /laporan prosidur atau pembedahan Senarai semak sebelum dan selepas pembedahan dll.

9 Surat keizinan/pengesahan Contohnya, • Keizinan untuk pembedahan • Keizinan untuk pengeluaran laporan perubatan • Borang ‘Discharge Against Medical Advice’ 10 Lain-lain Contohnya, • Surat rujukan / maklumbalas ke klinik/ hospital lain • Salinan laporan perubatan/bedah siasat • Borang notifikasi penyakit berjangkit • Lain-lain

19

Lampiran 3 DATA / MAKLUMAT UNTUK BUKU DAFTAR REKOD PERUBATAN DAN PEMANTAUAN REKOD PERUBATAN 1. Nombor rekod pesakit: 2. Nama Pesakit: 3. No K/P Passport pesakit: 4. Kewarganegaraan: 5. Tarikh Masuk: 6. Tarikh discaj: 7. Disiplin: 8. Tarikh terima rekod: 9. Ringkasan discaj: ada/tiada 10. Rekod lengkap /tidak lengkap 11. Status pesakit semasa discaj: hidup/meninggal dunia 12. Kes perundangan perubatan: ya/tidak 13. Jenis rekod: rekod pesakit dalam / rekod klinik pakar / rekod kecemasan 14. Tarikh permohonan pinjaman rekod 15. Tarikh rekod dipinjamkan: 16. Dipinjam oleh: 17. Tarikh rekod dipulangkan: 18. Status rekod: tidak aktif / telah dilupuskan

20

Lampiran 4 FORMAT KAD PATIENT MASTER INDEK (PMI)

Abjad (Ikut nama) Nombor rekod pesakit

Nama: .................................................................... No KP/Passport:........................................................... Alamat:......................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... Tarikh Lahir ....................... Jantina............................. Tarikh masuk Tarikh discaj

Lokasi simpanan

Lampiran 5

21

Lampiran 5 BORANG PINJAMAN REKOD PERUBATAN OLEH KLINIK/WAD Nama wad/klinik:......................................... No telefon: ..........................................
Bil Nama Pesakit Nombor rekod pesakit atau No K/P Tarikh akhir masuk Tarikh keluar Catitan oleh Unit Rekod

Tandatangan Nama pemohon Jawatan Tarikh Nama anggota yang diwakilkan

…………………………………… ……………………………………. …………………………………… …………………………………… ……………………………………

Untuk kegunaan unit rekod perubatan: Permohonan diterima oleh: ......................................Tarikh / Masa terima:...................... Rekod perubatan diserahkan oleh:...............................Tarikh / Masa serah:......................

22

Lampiran 6 BORANG PINJAMAN REKOD PERUBATAN OLEH INDIVIDU
Maklumat pemohon: Nama: No K.P/ Passport: Jawatan: Jabatan / Unit: Maklumat pinjaman Tujuan pinjaman ................................................................................................................................... (CME / kajian/penyelidikan dll.) Bilangan rekod di pinjam...................................... Sila sertakan bersama surat arahan/ kelulusan ketua jabatan Perakuan Saya akan menjaga kerahsiaan dan keselamatan rekod perubatan yang di pinjam dan tidak akan menyerahkan kepada pihak lain. Semua rekod akan di pulangkan dalam tempoh 2 minggu dari tarikh pinjaman. Tandatangan Pemohon............................................ Tarikh ...........................................

Tel. pejabat: Telipon bimbit:

Untuk Kegunaan Pejabat:

Permohonan diterima oleh :................................................... Tarikh/Masa ……………………. Rekod perubatan diserahkan oleh :......................................... Tarikh/Masa …………………….

Lampiran 7

23

GARISPANDUAN KESELAMATAN REKOD PERUBATAN (DOKUMEN NO 3)

UNIT SISTEM MAKLUMAT DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA TARIKH : FEBRUARI 1993

GARISPANDUAN KESELAMATAN REKOD PERUBATAN 24

1. PENGENALAN Walaupun perkhidmatan Rekod Perubatan sudah lama wujud di negara ini, tetapi langkah-langkah dan polisi keselamatan yang seragam masih belum diadakan. Baru-baru ini beberapa kebakaran telah berlaku di Hospital / Institusi yang dipercayai telah bermula di Pejabat Rekod. Selain dari itu, terdapat juga kebocoran dan penyalahgunaan maklumat berlaku termasuk kehilangan rekod perubatan. 2. OBJEKTIF Am i) Mengadakan satu sistem keselamatan yang sesuai dan seragam di semua hospital dan kemudahan kesihatan di seluruh negara

Spesifik i) ii) Mengadakan satu sistem keselamatan yang sesuai dan seragam di semua hospital dan kemudahan kesihatan di seluruh negara. Meningkatkan taraf pengawalan untuk menetukan kerahsiaan (’confidentiality’) rekod perubatan / maklumat kesihatan terjamin.

3. MAKSUD KESELAMATAN Keselamatan tempat-tempat menyimpan Rekod Perubatan dari segi:• Kebakaran • Bencana Alam • Lokasi (Pembinaan / Penempatan) • Kecurian • Makhluk Perosak 4. KERAHSIAAN (CONFIDENTIALITY) Memelihara daripada kebocoran kandungan rekod perubatan/maklumat kesihatan. 5. PERATURAN KESELAMATAN Peraturan keselamatan rekod perubatan mestilah meliputi bahagian-bahagian berikut:-

25

5.1 Keselamatan di Pejabat Rekod Perubatan 5.2 Keselamatan semasa memindah atau menghantar rekod perubatan dari pejabat rekod ke tempat lain atau sebaliknya 5.3 Keselamatan di tempat atau di unit lain, misalnya di wad, di klinik dan lainlain tempat termasuk bila ianya diserahkan kepada pegawai perubatan untuk penyediaan laporan perubatan atau dibawa ke mahkamah 6. PENYEDIAAN LAPORAN PERUBATAN Beberapa perkara mengenai hal di atas hendaklah diberi perhatian serius misalnya: 6.1 6.2 6.3 Rekod Perubatan tidak boleh dibawa balik ke rumah. Semua rekod perubatan yang diserahkan kepada Pegawai Perubatan perlulah dicatit dan direkodkan. Pegawai Perubatan mestilah menyimpan rekod perubatan yang diterima di tempat yang selamat, di hospital. Ini bertujuan untuk mencegah kehilangan dan menjaga kerahsiaan. Seboleh-bolehnya pihak hospital mesti menyediakan laci atau kabinet untuk setiap pegawai perubatan bagi menyimpan rekod perubatan tersebut atau Pihak hospital mestilah menyediakan suatu tempat atau bilik khas yang selamat di hospital untuk pegawai perubatan membuat laporan perubatan. Tempat ini hendaklah juga boleh digunakan selepas waktu pejabat.

6.4

6.5

7. CARTA ALIRAN REKOD PERUBATAN Suatu carta aliran rekod perubatan yang seragam untuk semua hospital Kementerian Kesihatan perlu diwujudkan bagi menggariskan langkahlangkah ynag perlu diikuti apabila rekod-rekod perubatan dikeluarkan dari dan dikembalikan semula ke Pejabat Rekod Perubatan. 8. KESELAMATAN REKOD Perkara ini perlulah dipatuhi di semua tempat menyimpan rekod perubatan seperti di Pejabat Rekod Perubatan, Jabatan Pesakit Luar Am, Klinik-klinik Pesakit Luar Pakar, A&E, Jabatan Xray, dan unit-unit lain di hospital serta semua kemudahan kesihatan: 8.1 Mencegah Kebakaran 26

Mengambil langkah-langkah pencegahan kebakaran seperti berikut:• Dilarang merokok • Mengadakan sistem penyembur air (water sprinkler) • Mengadakan alat pemadam api (Fire Extinguisher) di tempattempat strategik • Hos pemadam api • Sistem penggera api (Fire Alarm) • Mengelakkan bahan-bahan yang mudah teerbakar disimpan di pejabat rekod seperti minyak petrol, gas cecair dan sebagainya. • Semua pendawaian elektrik termasuk pendawaian tambahan (extension) hendaklah disahkan oleh pihak kejuruteraan elektrik • Elakkan penggunaan perkakas elektrik seperti ‘water boiler’ dan sebagainya di pejabat rekod • Penggunaan ubat nyamuk juga hendaklah dielakkan • Memberi pendidikan / latihan untuk mencegah / memadam kebakaran 8.2 Bencana Alam dan Lokasi Memastikan Pejabat Rekod tidak dibina di kawasan banjir, berdekatan dengan dapur dan bengkel 8.3 Kecurian • • Kawasan berpagar dan berkunci Pegawai Keselamatan meronda di kawasan pejabat rekod perubatan terutama di waktu malam. Buku lawatan hendaklah disediakan untuk pegawai keselamatan supaya ia boleh menandatanganinya semasa membuat lawatan Melarang masuk tanpa urusan rasmi Hanya pegawai yang diberi kuasa dibenarkan masuk ke kawasan penyimpanan rekod perubatan Sistem Penggera (Theft alarm)

• • • 8.4

Makhluk Perosak • • • • Mengaturkan pengawalan mahkluk perosak secara berkala supaya mahkluk perosak seperti anai-anai, tikus dan lipas tidak membiak Melarang kakitangan menyimpan makanan dan makan di dalam jabatan rekod (filing area) Memastikan sampah sarap dikutip setiap hari Pastikan semua rekod perubatan difail di atas rak, BUKAN di atas lantai atau di tempat yang lembab 27

8.5

Kerahsiaan (Confidentiality) • • • • • • • • • • Semua kakitangan yang terlibat tidak dibenarkan memberi rekod perubatan / maklumat kesihatan kepada sesiapa yang tidak mempunyai kuasa untuk memperolehinya Semua kakitangan Jabatan Rekod dimestikan mengangkat sumpah supaya tidak membocorkan isi kandunagn rekod perubatan / maklumat kesihatan Rekod perubatan asal tidak boleh dibawa keluar dari premis melainkan dengan arahan sepena mahkamah Pesakit tidak dibenarkan memegang atau membawa rekodnya sendiri semasa berjumpa doktor dan semasa berurusan dengan unit-unit lain Keselamatan rekod-rekod perubatan semasa di luar Jabatan Rekod adalah menjadi tanggungjawab kakitangan klinik-klinik, wadwad dan unit-unit berkenaan Salinan fotostat tidak boleh dibuat tanpa kebenaran Ketua Jabatan Permohonan maklumat melalui telipon tidak dibenarkan kecuali pegawai-pegawai yang berkuasa, verifikasi pemohon adalah diwajibkan Mengadakan sistem ‘porter’ untuk memastikan rekod-rekod perubatan tidak dikendalikan oleh kakitangan-kakitangan di lain unit/jabatan Mengadakan sistem pengawalan pergerakan rekod perubatan Maklumat perubatan pesakit di komputer hendaklah dihadkan kepada beberapa peringkat pengguna dengan memperuntukan ‘Password’. Hanya kakitangan yang dibenarkan sahaja boleh menggunakan komputer (access to information in the computers) Semua pengguna komputer dikehendaki merekodkan ke dalam ‘Log book’ yang disediakan sebelum dan selepas penggunaannya

28

Lampiran 8A BORANG STATISTIK REKOD PERUBATAN MENGIKUT HOSPITAL TAHUN.................

Hospital................................ Bulan Rekod perubatan baru yang di wujudkan Rekod yang di pinjam Wad/klinik Individu Jumlah

Jumlah

Lampiran 8B BORANG STATISTIK REKOD PERUBATAN MENGIKUT NEGERI TAHUN............. Negeri……………………………… Hospital Rekod perubatan baru yang di wujudkan Rekod yang di pinjam Wad/klinik Individu Jumlah

29

Jumlah

30

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->