You are on page 1of 21

NERVUL FACIAL (NERVUS FACIALIS

)
I. ANATOMIA NERVULUI FACIAL (nervus facialis) Şl A NERVULUI INTERMEDIOFACIAL (nervus intermedius) 1. Generalitaţi Nervul facial este a VII-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt: motor, senzitiv, senzorial şi vegetativ. Este nervul celui de al doilea arc branhial, arcul hioidian. El prezintă pe traiectul sau un ganglion epibranhial, reprezentat de către ganglionul geniculat (ganglion geniculis). Nervul facial prezintă două rădacini: ■ rădacina motorie, ce constituie nervul facial propriu- zis, ■ rădacina senzitivă-senzorială, ce constituie nervul intermediofacial al lui Wrisberg (nervus intermedio-facialis). 2.Teritoriul de distribuţie: 2.1.Motor, asigură inervaţia musculaturii ce derivă din arcul hioidian: • muşchii mimicii, • muşchiul stilohioidian, • porţiunea mastoidiană a muşchiului digastric, • muşchiul luetei, • muşchiul stiloglos, • muşchiul stilo-faringian, • parţial muşchiul palatoglos, • muşchiul palatofaringian, • muşchiul scăriţei. 2.2.Senzitiv, asigură inervaţia: • tegumentului conductului auditiv extern ce constituie zona Ramsey-Hunt, • inervaţia mucoasei fornixului faringian, • mucoasei cavităţii nazale, • mucoasa vălului palatin. 2.3.Senzorial, gustativ, de la nivelul receptorilor gustativi situaţi în 2/3 anterioare ale limbii. 2.4.Vegetativ, parasimpatic: reprezentat de fibre parasimpatice preganglionare, ce asigură inervaţia glandelor salivare sublinguală şi submandibulară, a glandei lacrimale, a glandelor labiale, şi mucoasei vestibulului bucal. . 3.Traiect

Fibrele ce constituie rădacina motorie şi cele ce constituie rădacina senzitivo-senzorială se unesc într-un trunchi comun care, după ce păraseşte trunchiul cerebral, se angajează prin orificiul acustic intern, situat pe faţa posterioară a stâncii temporalului. Străbate în continuare canalul nervului facial, situat în stânca temporalului, urmând inflexiunile acestuia. Părăseşte craniul prin orificiul stilomastoidian, pentru a pătrunde apoi în glanda parotidă, unde se împarte în doua trunchiuri terminale. Nervul facial, prin componenta motorie, corespunde ca teritoriu de inervaţie

metamerelor craniene, derivate din arcul hioidian. Fibrele sale motorii se distribuie muşchilor ce derivă din mezodermul lateral, muşchilor branhiali, astfel încât nervul facial reprezintă nervul fizionomiei. El participă şi la desfaşurarea actului masticator, al vorbirii, a deglutiţiei (prin inervaţia muşchilor palatoglos şi stiloglos) şi auzului (asigură "jocul" oscioarelor auzului). În ansamblul morfologic al nervului facial, "facialul motor" reprezintă contingentul cel mai voluminos. Facialul senzitiv, senzorial şi vegetativ este constituit dintr-un contingent de fibre mult redus, comparativ cu "facialul motor". Totuşi prin fineţea şi diferenţierea inervaţiei teritoriilor cât şi prin diversitatea acestora, zona Ramsey- Hunt, o parte a mucoasei pilierului anterior, sensibilitatea gustativă a celor 2/3 anterioare ale limbii, inervaţia secretorie parasimpatică a glandelor salivare sublinguală şi submandibulară, această componentă a nervului facial reprezinta o structură calitativ superioară. Străbatând un teritoriu vast, căruia îi cedează numeroase colaterale, nervul facial trebuie "ferit" în diferitele intervenţii chirurgicale oro-maxilo-faciale, în parotidectomii, precum şi în mastoidectomii, ce impun conservarea lui . 4. EMBRIOLOGIE Formarea nervului facial începe în săptămâna a VI-a, corespunzator unui embrion de 10 mm. Dezvoltarea lui este dependentă de aceea a nervului acustico-vestibular, iniţial existând o singura masă ganglionară, acustico-facială, situată în dreptul celui de al IV- lea neuromer. La embrionul de 7 mm, ganglionul nervului facial se separă de ganglionul acusticului. Din musculatura arcului hioidian, musculatura facială, se dezvoltă: • segmentul anterior al muşchiul stapedian, • muşchiul stilohioidian, • muşchiul ridicător al vălului palatin. Restul musculaturii hioidiene se extinde în două direcţii: • caudal până la stern şi claviculă formând muşchiul platisma, • cranial formând musculatura mimicii. Datorită faptului ca nervul facial şi ramurile sale urmează această extindere a sistemului muscular, se poate înţelege dispoziţia supraetajată a ramurilor sale periferice. Fiecare nerv branhial, nervul trigemen, nervul facial, nervul glosofaringian, nervul vag, asigură inervaţia senzitivă şi motorie a arcului branhial corespunzator. Întocmai ca şi nervii spinali, nervii branhiali se împart în două ramuri: • ramura anterioară şi ramura posterioară, la locul de bifurcaţie aflându-se ganglionul epibranhial, ce coresponde ganglionului spinal. 4.1. Ramura posterioară (ramus dorsaiis) Emite o ramură laterală, care merge anterior către organele liniei laterale, continuânduse apoi ca ramură cutanată posterioară. 4.2. Ramura anterioară (ramus ventralis) Se împarte în trei ramuri:

Arcul branhial II, hioidian ramura post-trematică, ramura pre-trematică, • ramura faringiană. A. Ramura post-trematică (ramus posttrematicus), sau nervul hyomandibularis, reprezinta ramura principală a nervului. Acesta descrie o curbă principală din a carei convexitate se desprind ramurile motorii. Prin închiderea fantelor branhiale, cel de-al doilea arc branhial ajunge în raporturi apropiate cu mandibula, astfel încât ramul posttrematic va conţine şi ramuri mandibulare: ■ ramus mandibularis externus (ramus hyoideus), ce conţine fibre destinate arcului hioidian, ■ ramus mandibularis internus, ce conţine totalitatea fibrelor senzoriale şi vegetative, ce vor constitui nervul coarda timpanului. B. Ramura pre-trematică (ramus posttrematicus), conţine doar fibre vegetative ce se anastomozează cu ramura palatină a nervului facial destinat inervaţiei parţii rostrale a cavitaţii bucale primitive, stomodeum. C. Ramura faringiană (ramus pharyngicus), conţine fibre vegetative destinate porţiunii dorsale a arcului branhial precedent. Ramura dorsală, ce ajunge la tegumentul regiunii dorsale a arcului hioidian, este reprezentată de către ramura auriculară posterioară.

5. Originea reală Nervul facial este alcătuit din: ■ fibre somato-motorii, ■ fibre senzitivo-senzoriale,

■ fibre vegetative. 5.1. Fibrele somato-motorii: îşi au originea în nucleul motor al facialului (nucleus originis ventralis).

NUCLEUL MOTOR AL OCULOMOTORULUI

PEDUNCULII CEREBRALI
N.ACCES OR

3 .

3 .

NUCLEUL TRACTULUI MEZENCEFALIC

5 .
NUCLEUL MOTOR AL TRIGEMENULUI NUCLEUL MOTOR AL TROHLEARULUI N.SALIVATOR S UPERIOR

7 .

5 .
NUCLEUL MOTOR AL FACIALULUI

4.

PUNTEA
NUCLEUL PRINCIPAL PONTIN

7 .

NUCLEUL MOTOR AL ABDUNCESULUI

5 .
TUBERCULUL ACUS TIC

6 .

8 .

N.S ALIVATOR INFERIOR

BULBUL RAHIDIAN
N.TRACTULUI S OLITAR

9.
NUCLEUL AMBIGU
N.CARDIO -PNEUMO -ENTERIC

7 ,1 . ,9 0
NUCLEUL TRACTULUI S PINAL.

9,1 1 0,1 .

1 0 5 .

NUCLEUL MOTOR AL HIPOGLOS ULUI

1 2.
CORNUL POS TERIOR

CORNUL LATERAL

MADUVA SPINARII

CORNUL ANTERIOR

Nucleii, motor, senzitiv, şi vegetativi parasimpatici ai nervului facial şi ai nervului intermediofacial. Situat în puntea lui Varolio, nucleul motor are următoarele raporturi: ■ superior: cu nucleul motor (masticator) al nervului trigemen, ■ inferior: cu nucleul ambigu, ■ anterior: cu oliva pontină, ■ posterior: la 5 mm se află suprafaţa planşeului ventriculului al IV-lea, ■ lateral: cu nucleul motor al nervului abducens, ■ medial: cu fasciculul central al calotei. Nucleul motor este reprezentat de către o coloană de substanţa cenuşie, în lungime de 4 mm, dispusă craniocaudal (Hudowering). El este format din celule unipolare, asemanătoare cu cele din coarnele anterioare ale măduvei spinarii, ce se grupează în mai multe grupe celulare. • grupul extern (facialul inferior), ce asigură inervaţia muşchilor mimicii, • două grupe interne, ce asigură inervaţia muşchilor urechii şi a muşchiului scăriţei, • grupul superior, destinat muschiului orbicular al ochiului şi muşchiului fronto-occipital. Între celulele constitutive ale nucleului se află o bogată reţea fibrilară, formată de către

arborizaţiile terminale ale fibrelor nervoase ce au relaţii cu aceste celule. În acest sens, fibrele conţinute în ramura terminală superioară provin din grupul superior al nucleului motor, iar fibrele ce constituie ramura terminală inferioară provin din grupul celular extern şi grupul celular intern al nucleului motor. Această sistematizare morfofuncţională a nucleului motor al nervului facial permite explicarea teoriei facialului superior. Conform acesteia, în paraliziile faciale are loc păstrarea integritaţii funcţionale a muşchilor orbicular al ochiului şi frontal. Traiectul intra-protuberenţial Fibrele radiculare, cu originea în nucleul motor, grupate într-un fascicul, de formă cilindrică, au următorul traiect: ■ prima porţiune, în care traiectul este în sens antero-posterior, spre planşeul ventriculului al IV-lea, ajungând în partea antero-laterală a eminenţei teres, ce corespunde nucleului nervului abducens, ■ a doua porţiune, transversală, scurtă ca lungime, descinde până aproape de linia mediană, ■ a treia porţiune, longitudinală, coboară de-a lungul liniei mediane, ridicând de o parte şi de alta planşeul ventriculului al IV-lea, ■ a patra porţiune, cu o direcţie transversală, având 1 cm lungime, părăseşte linia mediana îndreptându-se lateral. ■ a cincea porţiune, este dispusă oblic, în sens postero-lateral. În concluzie, se diferenţiază: ■ o ramură de origine sau ascendentă, formată de porţiunea a 4-a şi a 5-a, ■ o ramură mijlocie, intermediară, ce reprezintă porţiunea a 3-a, ■ o ramura de ieşire, sau descendentă, formată de către porţiunea a 2-a şi a 1-a. Unghiul format între porţiunea 1-a şi a 2-a, în concepţia lui Testut, formează genunchiul facialului. Totalitatea fibrelor motorii, vor forma trunchiul principal al nervului facial (portio major), care merge în foseta supraolivară, se îndreaptă către faţa posterioară a stâncii temporalului, abordează şi pătrunde în conductul auditiv intern, parcurge canalul nervului facial, pentru a părasi craniul prin orificiul stilo-mastoidian, intrând în glanda parotidă, de unde prin intermediul celor doua ramuri terminale: temporo-facială şi cervico-facială se distribuie muşchilor orofaciali, pe care-i inervează motor. 5.2. Fibrele senzitivo-senzoriale Fibrele senzitivo-senzoriale îşi au originea în ganglionul geniculat. Format din celule pseudo-unipolare, situat la nivelul primei curburi în interiorul canalului nervului facial, ganglionul geniculat este un ganglion epibranhial asemănator ganglionilor spinali. Ganglionul geniculat conţine protoneuronul căii sensibilităţii nervului facial. Prelungirea periferică a ganglionului geniculat pătrunde în trunchiul nervului intermediofacial, intrând în constituţia următoarelor ramuri: ■ nervul petros mare, ■ nervul coarda timpanului, ■ ramura auriculară posterioară. Prelungirea centrală constituie nervul intermediar al lui Wrisberg, ce pătrunde în

trunchiul cerebral prin şanţul bulbo-pontin. Fibrele senzitivo-senzoriale fac sinapsă în: • Nucleul terminal al nervului facial, • Nucleii terminali ai nervului trigemen, • Nucleul terminal al tractului solitar. 1. Nucleul terminal al nervului facial (nucleus terminalis nervi facialis) numit şi nucleul lui Max Clara, este situat lateral de nucleul salivator superior, şi constitutie deutoneuronul fibrelor senzitive ale nervului intermediofacial. 2.Nucleii terminali ai nervului trigemen ■ Nucleul terminal al tractului spinal, primeşte fibrele sensibilităţii exteroceptive protopatice. ■ Nucleul terminal principal pontin, la care sosesc fibrele sensibilităţii exteroceptive epicritice. ■ Nucleul terminal mezencefalic, primeşte fibrele sensibilităţii proprioceptive. 3. Nucleul terminal al tractului solitar (nucleus terminalis tractus solitarii) primeşte fibrele senzoriale gustative ale nervului facial, nervului giosofaringian şi nervului vag. Nucleul tractului solitar, reprezintă un ansamblu heterogen de fibre nervoase şi nuclei aşezaţi în formă de fus, ce este situat profund în partea posterioară a substanţei reticulate. Are ca limită superioară aripa cenuşie, iar ca limită inferioară extremitatea inferioară a bulbului rahidian. Axul nucleului tractului solitar, este dispus oblic de sus în jos, şi dinafară înauntru, astfel încât distanţa faţă de şanţul median al ventriculului al IV-lea este de 7,5 mm, la nivelul extremităţii superioare, şi de 1 mm nivelul extremitaţii inferioare. Fibrele senzoriale gustative ale nervilor intermediofacial, glosofaringian şi vag abordează nucleul terminal al tractului spinal în primii săi 3 mm superiori şi nu de-a lungul întregului său traiect. Astfel, intermediofacialul lui Wrisberg abordează polul superior pe o lungime de 0,1 mm, fibrele glosofaringianului sosesc la circa 1 mm de polul superior, întinzându-se pe o distanţa de 0,25 mm, iar vagul ajunge la 1,9 mm de acelasi pol superior, ocupând un spaţiu de 0,8 mm. Nucleul tractului solitar, prin aşezarea sa, prezintă următoarele raporturi: • postero-medial cu nucleii vegetativi bulbari: ■ nucleul salivator superior, ■ nucleul salivator inferior, ■ nucleul cardio-pneumo-enteric. • postero-lateral cu nucleii vestibulari. • anterior cu fasciculul descendent al nervului trigemen. Fibrele aferente se termină în celule multipolare ale nucleului, abordându-1 etajat. Din celulele nucleului tractului solitar pornesc prelungirile centrale, care se încrucişează, urcând apoi prin lemniscul medial şi fasciculul spino-talamic, formând contingentul solitaro-talamic. Fibrele sensibilitaţii, corespunzatoare teritoriului cutanat al intermediarului, reprezentat de zona Ramsey-Hunt, se termină în rădacina aferentă a nervului trigemen, împreună cu fibrele sensibilitaţii exteroceptive ale nervilor glosofaringian şi vag. Fibrele sensibilitaţii generale şi gustative ale nervilor intermediofacial a lui Wrisberg, glosofaringian şi vag traversează orizontal trunchiul cerebral sub forma a trei fascicule distincte şi suprapuse. Fiecare dintre aceste fascicule, ajungând în dreptul nucleului tractului solitar, se împart în două contingente de fibre: unul superior şi altul inferior. 5.3. Fibrele vegetative,

ale nervului facial aparţin parasimpaticului cranian, ele asigurând inervaţia: • glandelor salivare sublinguală şi submandibulară, • glandei lacrimale, • glandelor mucoasei cavitătii nazale, • glandelor mucoasei palatine. Nervul facial prezintă doi nuclei vegetativi: ■ nucleul salivator superior, ■ nucleul lacrimo-muco-nazal. a) Nucleul salivator superior, se află situat în regiunea protuberenţială inferioară, inferior de nucleul lacrimo-muco-nazal. Sub forma unei coloane alungite, constituită dintr-o populaţie sărac celulară, se întinde în înalţime de la nivelul nucleului motor al nervului facial până la nivelul nucleului motor al nervului trigemen. Fibrele preganglionare, cu originea în nucleul salivator superior urmează traiectul trunchiului nervului intermediofacial al lui Wrisberg la locul de emergenţă al nervului coarda timpanului, abordând traiectul acestuia, pentru ca în final să se alăture nervului lingual, ramură a nervului mandibular. Acest contingent de fibre parasimpatice preganglionare fac sinapsă în ganglionul submandibular, unde se află celulele de origine ale fibrelor parasimpatice postganglionare. b) Nucleul lacrimo-muco-nazal (Yagita), de formă ovalară, este situat în substanţa reticulată a punţii, posterior de nucleul motor al nervului facial şi medial de rădacina descendentă a nervului trigemen. Fibrele parasimpatice preganglionare merg pe traiectul nervului facial propriu-zis, pâna la nivelul genunchiului facialului, apoi prin intermediul nervului petros mare, şi apoi prin nervul canalului pterigoidian, pentru a ajunge la nivelul ganglionului pterigo-palatin. La nivelul ganglionului pterigo-palatin, anexat morfologic nervilor pterigopalatini, fibrele preganglionare fac sinapsa cu fibrele postganglionare care prin intermediul nervului zigomatic şi apoi nervul lacrimal asigură inervaţia secretorie a glandei lacrimale. Prin intermediul nervilor nazali posteriori asigură inervaţia glandelor mucoasei nazale. Prin intermediul nervilor palatini asigură inervaţia glandelor mucoasei palatine. Nucleul lacrimo-muco-nazal are sub control secreţia normală, continuă a lacrimilor, precum şi secreţia mucoasei nazale, având ca excitant periferic senzaţiile culese de la nivelul corneei, conjunctivei şi a căilor respiratorii superioare. 6.CONEXIUNILE CENTRALE ALE NERVULUI FACIAL Nucleul motor La fel ca şi ceilalţi nuclei motori din trunchiul cerebral, nucleul motor al nervului facial este conectat cu scoarţa cerebrală prin intermediul fasciculului geniculat. Centrul cortical, destinat nucleului motor al nervului facial, se află situat în circumvoluţia frontală ascendentă. De la acest nivel fibrele coboară prin fasciculul geniculat, trecând prin genunchiul capsulei interne, apoi prin piciorul pedunculului cerebral. La nivelul punţii, fibrele celor două fascicule geniculate se încrucişează în totalitate, apoi abordează nucleul motor al nervului facial. Nucleul motor al facialului realizează conexiuni cu corpul striat, prin intermediul radiaţiilor calotei, precum şi cu nucleul roşu şi fasciculul central al calotei. Prin aceste conexiuni extrapiramidale este asigurată mobilitatea cutanată a muşchilor

mimicii. Nucleul tractului solitar, Reprezintă sediul deutoneuronului căii gustative, vehiculată prin nervul intermediofacial, nervul glosofaringian şi nervul vag. Prelungirile centrale ale nucleului tractului solitar urmează calea lemniscului medial, se încrucişează formând decusaţia gustativă şi ajung la nivelul nucleului arcuat al talamusului. Prelungirile axonice ale neuronului talamo-cortical merg prin pedunculul inferior al talamusului către circumvoluţia hipocampului, în aria 38 gustativă, precum şi în corpul gudronat şi cornul lui Amon. 7. ORIGINEA APARENTĂ Nervul facial păraseşte nevraxul la nivelul şanţului bulbopontin, respectiv în foseta supraolivară, sub forma a două rădacini: a) rădacina internă (portio major), mai voluminoasă, merge lateral şi posterior de rădacina nervului abducens. Ea reprezintă componenta motorie a nervului facial. b) rădacina externă (portio minor), mai mică, care constituie nervul intermediofacial al lui Wrisberg, se află situată între rădacina internă şi nervul acustico-vestibular. 8. TRAIECTUL NERVULUI FACIAL De la nivelul fosetei supraolivare, rădăcina internă, facialul motor, are un traiect oblic, în sens superior-lateral, strabătând etajul posterior al endocraniului. 8.1. Traiectul şi raporturile în etajul cranian posterior. Nervul facial este situat în loja cerebeloasă, în zona postero-laterală a unghiului pontocerebelos. În acest segment, nervul facial este însoţit de către nervul intermediofacial şi de către nervul acustico-vestibular, pia mater formând un înveliş în jurul fiecărui trunchi nervos. Dispoziţia celor trei formaţiuni nervoase este următoarea: ■ superior: nervul facial, ■ la mijloc: nervul intermediofacial, ■ inferior: nervul acustico-vestibular. În traiectul său, nervul facial trece peste marginea superioară a flocusului, anterior de braţul punţii, şi apoi peste tuberculul jugular al osului occipital. 8.2. Traiectul şi raporturile în conductul auditiv intern Cei trei nervi, facialul motor, intermediofacialul şi acustico-vestibularul, pătrund în orificiul auditiv intern, perforând dura mater ce închide acest orificiu. În fundul conductului auditiv intern, traiectul celor trei formaţiuni nervoase se desparte, pentru a se angaja în orificii diferite. Fundul conductului auditiv intern este împărţit în patru canale, de către două creste: una dispusă orizontal, alta dispusă vertical. Nervul facial şi intermediarul lui Wrisberg se angajează prin foseta antero-superioară (fovea facialis) şi pătrunde astfel în canalul nervului facial. La acest nivel cele două rădăcini ale nervului facial se unesc. 8.3. Traiectul şi raporturile în canalul nervului facial Ajuns în fundul conductului auditiv intern, facialul se angajează în canalul nervului facial, pe care îl parcurge pe toata lungimea lui, urmărind toate inflexiunile acestuia. Canalul nervului facial prezintă trei porţiuni:

a) prima porţiune, porţiunea orizontală,de 6 mm, (pars labyrintica), are o direcţie antero-posterioară, de la nivelul fundului conductului auditiv până la prima schimbare de direcţie. În această primă porţiune, nervul facial şi nervul intermediofacial merg paralel, până la extremitatea acestei porţiuni, unde cei doi nervi işi schimbă direcţia traiectului, în unghi de 75°, deschis postero-lateral. La acest nivel formează genunchiul extern al facialului, loc unde se află ganglionul geniculat (ganglio geniculi). Ganglionul geniculat are forma unei piramide triunghiulare (Testut), sau de triunghi isoscel (Poirer), prezentând o baza şi un vârf. El este situat într-o excavaţie, de formă ovalară, loja ganglionului geniculat. Ganglionul geniculat este în raport prin baza sa cu nervul facial, la extremitatea sa internă primind fibrele nervului intermediar, iar la extremitatea laterală fibrele nervului facial. Vârful ganglionului geniculat este orientat în sens antero-lateral, corespunzând canalul nervului facial. La nivelul vârfului emerge nervul petros mare. Pe parcursul acestei porţiuni nervul merge între melc şi vestibul, fiind plasat în acelaşi plan orizontal cu peretele superior al cavitaţii vestibulare. b) a doua porţiune, porţiunea timpanică (pars tympanica), este situată pe peretele medial al casei timpanului. Această porţiune, cu o direcţie transversală, uşor oblic dinăuntru înapoi şi de sus în jos, măsoară aproximativ 10-12 mm. Nervul facial se află situat în acest segment: • supero-posterior de fereastra ovală, • antero-inferior de canalul semicircular extern. Această a doua porţiune se termină inferior de aditusul ad antrum, acolo unde canalul face a doua curbură pentru a deveni verticală. Nervul facial şi nervul intermediar al lui Wrisberg sunt fuzionaţi în acest segment. c) A treia porţiune (pars mastoidea), cu o dispoziţie verticală, se întinde de la cea de-a doua curbură până la nivelul găurii stilo-mastoidiene. În această porţiune, cu o lungime de 10-12 mm, canalul nervului facial este

Porţiunea mastoidiană a nervului facial situat într-o scobitură a compactei numită lama arcuată premastoidiană a lui Chipaut (masivul osos al lui Galle). Prin intermediul acestui masiv, nervul facial are raporturi posterior şi lateral cu celule

mastoidiene. Anterior nervul facial vine în raport cu jumatatea posterioară a membranei timpanice, anterior şi medial cu canalul muşchiului scăriţei, cu piramida, înconjurată de cele trei fosete: • sinus timpani, • foseta suprapiramidala a lui Sappy, • foseta piramidală a lui Grivot. Antero-inferior nervul facial este în raport cu conductul auditiv extern. Nervul facial este situat subiacent antrului, fiind situat la 13 mm posterior de planul frontal ce trece prin spina lui Henle. 8.4. Traiectul şi raporturile nervului facial în gaura stilo-mastoidiană. Prin orificiul stilo-mastotidian intră şi ies diferite formaţiuni anatomice: • nervul facial, • artera stilo-mastoidiana, • un mic plex nervos. Raporturile nervului facial la nivelul orificiului stilo-mastoidian sunt urmatoarele: ■ anterior: baza procesului stiloidian, ■ posterior: sutura occipito-temporală, ■ lateral: porţiunea timpanică a osului temporal şi procesul mastoidian, ■ medial: fosa jugulară şi golful venei jugulare interne. 8.5. Traiectul şi raporturile nervului facial în fosa retro-mandibulară În acest spaţiu nervul facial are un traiect oblic în jos şi anterior, având urmatoarele raporturi: ■ anterior cu procesul stiloidian şi cu muşchiul stilohioidian. Muşchiul stilo-hioidian împreună cu muşchiul stiloglos şi muşchiul stilofaringian formează peretele anterior al spaţiului retrostilian, ■ medial cu baza procesului stiloidian, care o separă de vena jugulară internă, ■ lateral cu vârful procesului mastoidian, porţiunea mastoidiană a muşchiului digastric şi muşchiul sternocleidomastoidian. În spaţiul retromandibular nervul facial este înconjurat de către artera auriculară posterioră, care la acest nivel dă una din ramurile sale colaterale: artera stilomastotidiană. Înainte de a aborda glanda parotidă nervul facial traversează un spaţiu triunghiular intermuscular situat între muşchiul digastric şi muşchiul stilohioidian. Este triunghiul retrostilohioidian sau stilodigastric al lui J.L.Faure. 8.6. Traiectul şi raporturile nervului facial în glanda parotidă. După ce a străbatut spaţiul retromandibular, nervul facial abordează glanda parotidă, de cele mai multe ori pe faţa posterioară a glandei. Traiectul nervului facial este curb, descriind o concavitate orientată anterior, el îndreptându-se inferior, anterior şi lateral, devenind superficial la nivelul marginii anterioare a glandei parotide. În glanda parotidă, nervul facial reprezintă elementul anatomic cel mai superficial. Artera carotidă externă şi ramurile sale terminale reprezintă planul cel mai profund. Între nervul facial şi artera carotidă externă se află vena jugulară externă şi ramurile sale de origine, între care se găsesc nenumaraţi ganglioni limfatici parotidieni. În concluzie, glanda parotidă este strabatută în sens vertical şi în profunzime de artera carotidă externă şi de vena jugulară externă, iar în sens transversal şi superficial de catre nervul

facial. Dupa Gregoire, nervul facial traversează glanda parotida la circa 2 cm inferior de arcada temorozigomatică, clivând-o în două planuri: • unul superficial mai voluminos, • altul profund mai redus.

Nervul facial în regiunea parotidiană De remarcat că tumorile parotidiene se dezvoltă cu predilecţie în planul superficial, nervul facial păstrându-şi situaţia obişnuită fiind înconjurat de un ţesut fibro-adipos. În aceste situaţii, parotidectomia se poate desfăşura făra lezarea integritaţii fibrelor nervoase. Masa tumorală poate, dimpotrivă, să înglobeze nervul facial, caz în care punerea în evidenţă a filetelor nervoase devine deosebit de dificilă. Pentru descoperirea trunchiului nervos şi disecţia intraparotidiană a nervului facial se practică două incizii: • una cu originea la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a mastoidei, ce se continuă inferior de-a lungul marginii anterioare a muşchiului sternocleidomastoidian, • a doua, ce începe tot la nivelul mastoidei, apoi înconjoara lobului urechii urcând până la tragus, mai precis până în dreptul rădacinii helixului. Se dilacerează ţesutul celular subcutanat până la glanda parotidă care se ridică antero-superior. Se reperează în profunzime procesul stiloidian, iar apoi cu sonda canelată se caută unghiul drept format de marginea anterioră a mastoidei şi de faţa inferioară a stâncii temporalului. Acest unghi, din aria triunghiului retrostilohioidian, reprezintă un reper anatomic precis pentru descoperirea nervului facial. De la acest nivel, nervul facial, după un scurt traiect oblic în jos şi anterior, abordează faţa posterioară a glandei parotide. 9. DIVIZIUNEA NERVULUI FACIAL Asigurând inervaţia unui teritoriu întins, de la nivelul feţei şi a regiunii cervicale, format din elemente derivate din arcul hioidian, nervul intermediofacial îşi distribuie ramurile unor elemente anatomice şi unor organe diferite din punct de vedere morfologic şi funcţional. Nervul facial se împarte, în glanda parotidă, în ramurile sale terminale. După majoritatea autorilor, nervul facial se termină prin două ramuri: ■ ramura superioră, mai voluminosă, temporo-facială, orientată orizontal, superior de canalul lui Stenon, şi inferior de vasele transverse ale feţei. Înainte de a părasi glanda parotidă se împarte în 4 - 5 ramuri divergente, ce se anastomozeaza între ele, ■ ramura inferioră, orientată oblic în jos şi anterior, cervico-facială. Părăseşte glanda parotidă la polul său inferior, şi se împarte în 2 - 3 ramuri. Diviziunea nervului facial are loc la nivelul unde se încrucişează cu vena jugulară externă. Abordarea modernă a nervului facial stabileşte că acest tip de diviziune reprezintă aproximativ 10% din cele patru posibilitaţi existente. Celelalte trei tipuri sunt: 1. Tipul cu trei ramuri de diviziune, aproximativ 55% din cazuri, în care nervul facial se împarte în trei ramuri: a) ramul superior, temporo-facial, b) ramul mijlociu, transverso-facial, c) ramul inferior, cervico-facial. 2. Tipul plexiform perivenos, aproximativ 25% din cazuri, în care nervul facial se împarte în cinci până la opt ramuri, ce se anastomozează între ele, sub forma unor anse nervoase dispuse perivenos.

3. Tipul plexiform extra-venos, aproximativ 10% din cazuri, similar cu precedentul, dar anastomozele nervoase sunt plasate pe faţa externă a venei jugulare externe. În toate cele patru tipuri de diviziune, nervul facial şi ramurile sale terminale sunt plasate în plin parenchim glandular parotidian. 9.1. Ramurile colaterale Ramurile colaterale ale nervului facial se împart în ramuri intra-petroase şi ramuri extrapetroase. 9.1.1. Ramurile intra-petroase 9.1.1.1. Nervul petros superficial mare (nervus petrosus major). Marele nerv petros superficial se desprinde din vârful ganglionului geniculat, părăseşte stânca temporalului prin hiatul canalului situat pe faţa anterioară a stâncii temporalului, ajungând sub dura mater, în şantul care-i poarta numele. Se îndreaptă către foramen lacerum, perforează fibrocartilajul bazal şi se anastomozează cu nervul petros profund mare (nervus petrosus profundum), ramura simpatică a plexului carotic intern, formând astfel nervul canalului pterigoidian (nervus canalis pterigoidei), care pătrunde în fosa pterigopalatină şi se termină în ganglionul pterigopalatin, anexat morfologic nervului maxilar. Nervul petros superficial mare conţine: a) fibre parasimpatice preganglionare, cu originea în nucleul lacrimo-muco-nazal, destinate inervaţiei: • glandelor mucoasei palatine, • mucoasei cavităţii nazale, • mucoasei fornixului faringian, • glandei lacrimale. b) fibre motorii, destinate inervaţiei muşchiului ridicător al vălului palatin, c) fibre senzitive, ce asigură inervaţia mucoasei din porţiunea posterioară

N U C L E U L S A L IV A T O R S U P E R IO R N U C L E U L L A C R IM O M O C O N A Z A L

N ER VU L FAC IAL N E R V U L I N -F E R MA E D I O T AC I L
N .L A C R IM A L G L A N D A L A C R IM A L A

N U C L E U L G U S T A T IV

N U C L E U L T R A C T U L U I S O L IT A R
N .Z IG O M A T IC

NUCLEUL M O TO R

G G L .G E N I C U L A T G G L . P T E R IG O P A L A T IN

O R IF IC IU L A C U S T IC IN T E R N N .P IE T R O S S U P E R F IC IA L M A R E N E R V U L -5- I N G U A L L C A N A L U L F A C IA L U L U I R A M U R I L IN G U A L E

N E R V U L C O A R D A T IM P A N U L U I
N .G L O S O F A R IN G IA N

G LANDA S U B L IN G U A L A

O R IF IC IU L ST ILO M A S T O ID IA N F A C I A L U L M O T O R T R U N C H IU L-F TAE CMIAP LO R O
R A M .M U S C H IU L P A L A T O F A R IN G IA N

G A N G L IO N U L S U B M A N D IB U L A R ANSA LUI HALLER

T R U N C H IU L T -F AA CN IA VL E R S O R S

G L A N D A S U B M A N D IB U L A R A
T R U N C H IU -F A C R VL IC O L C E IA N .M U S C H I S T IL O H IO ID IA N N .M U S C H I D IG A S T R IC

a foselor nazale şi de la nivelul peretelui superior al cavităţii bucale. 9.1.1.2. Nervul muşchiului scăriţei (nervul stapedius)

Este un filet subţire şi scurt ce se desprinde din porţiunea a treia, verticală, a canalului nervului facial. Se angajează printr-un canalicul osos situat în peretele posterior al urechii medii şi ajunge în casa timpanului, distribuindu-se muşchiului scăriţei. 9.1.1.3 Nervul coarda timpanului (nervus choarda timpany) Reprezintă ramura cea mai voluminoasă a nervului facial. Se desprinde din nervul facial cu 3 - 4 mm înainte ca acesta să se angajeze prin orificiul stilo-mastoidian. Nervul coarda timpanului se angajează într-un canalicul osos ce are un traiect recurent ce merge înainte şi în sus, pătrunde apoi printr-o porţiune nesudată a scizurii pietro-timpanice, perforează peretele posterior al casei timpanului şi ajunge în casa timpanului pe care o traversează în sens postero-anterior, descriind o curbă cu concavitatea orientată inferior, fiind aplicat intim pe peretele medial al casei timpanului, trecând între ramura verticală a nicovalei, situată medial, şi mânerul ciocanului, situat lateral. În continuare coboară în baza plicii maleare anterioare şi se angajează într-un canal osos cu, numit canalul lui Hughuer, şi păraseşte stânca temporalului prin fisura pietro-timpanică a lui Glasser, ajungând astfel din nou la baza craniului. Dupa ce a ieşit din scizura lui Glasser, nervul coarda timpanului are un traiect oblic, în sens antero-inferior prin spaţiul maxilo-faringian, unde ocupă regiunea interpterigoidiană, trecând medial de nervul auriculo-temporal şi de nervul alveolar inferior.

Anastomoza nervului coarda timpanului cu nervul lingual După ce primeşte 3-4 filete nervoase de la ganglionul otic se îndreaptă către nervul lingual cu care se întâlneşte în unghi ascuţit, fuzionând în final cu acesta, medial de muşchiul pterigoidian lateral. În acest fel senzaţiile gustative din cele 2/3 anterioare ale limbii sunt transmise prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg până la nivelul nucleului gustativ al lui Nageotte, situat în substanţa cenuşie adiacentă nucleului tractului solitar. Calea pe care o urmează, în nervul coarda timpanului, fibrele senzoriale cu origine la nivelul limbii este deosebit de complexă fiind supusă unor variaţii individuale.

Dintre cele patru căi posibile, două sunt mai frecvent întâlnite şi constau în: a) calea directă, prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg, până la nivelul nucleului tractului solitar, b) calea indirectă, prin nervul coarda timpanului, ganglionul otic, de unde fibrele împrumută calea nervului petros mare superficial spre ganglionul geniculat. De la acest nivel, prin fibrele nervului intermediar al lui Wrisberg, până la nucleul tractului solitar, iar de aici prin lemniscul medial spre nucleii talamici. În afara fibrelor gustative nervul coarda timpanului conduce: ■ fibre parasimpatice preganglionare cu originea în nucleul salivator superior. Fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsa în ganglionul submandibular, de unde fibrele parasimpatice postganglionare se îndreaptă către glanda submandibulară şi glanda sublinguală asigurând inervaţia secreto-motorie, ■ fibre senzitive din vecinatatea găurii oarbe (Max Clara) şi a trompei lui Eustache, ■ fibre motorii, care desprinse din nervul coarda timpanului se îndreaptă către ganglionul otic, pentru a se distribui muşchiului ridicător al vălului palatin şi muşchiului uvulei. 9.1.1.4 Ramul senzitiv al conductului auditiv extern (ramus auricularis). Această ramură este considerată ca o anastomoză a nervului facial cu ramura auriculară a nervului vag. Se desprinde din trunchiul nervului facial la 4 - 5 mm deasupra orificiului stilo-mastoidian. Printr-un mic canalicul osos ajunge în fosa jugulară. Abordând peretele anterior al fosei jugulare, înconjoară în semicerc vena jugulară internă şi ajunge la nivelul ganglionului superior al nervului vag. Sappey a descris această ramura ca fiind formată din două filete acolate, unul de la nervul facial la nervul vag, celalalt de la nervul vag la nervul facial. 9.1.2. Ramurile extra-pietroase Sunt reprezentate de catre ramuri colaterale şi ramuri terminale. Ramurile colaterale. 9.1.2.1. Nervul auricular posterior, sau nervul auriculo-occipital al lui Cruveilhier, este un nerv mixt, senzitiv şi motor, ce se desprinde din trunchiul nervului facial la 5 mm sub gaura stilo-mastoidiană. Are un traiect supero-posterior în jurul procesului mastoidian şi posterior de pavilionul urechii, însoţind artera auriculară posterioară şi ramura auriculară a nervului vag. Se împarte în două ramuri: a) ramura anterioră (ramus auriculus), este un filet cu direcţie ascendentă fiind situată între procesul mastoidian şi pavilionul urechii pentru a se distribui muşchilor auricular superior şi auricular posterior, precum şi muşchiului temporo- parietal, b) ramura posterioră (ramus occipitalis), are un traiect orizontal, posterior, urmărind linia nucală superioară. Apoi descrie o curba cu concavitatea orientată superior şi se termina prin 2-3-4 ramuri destinate muşchiului occipital, precum şi tegumentelor regiunii occipitale. 9.1.2.2. Ramura pentru muşchiul stilo-hioidian şi muşchiul digastric (ramus stylohyoideus si ramus digastricus) Aceste ramuri părasesc trunchiul nervului facial, fie printr- un trunchi comun, fie separat la 10 mm sub gaura stilo-mastoidiană. Ramul digastric are un traiect pe marginea anterioară a porţiunii mastoidiene a muschiului digastric căruia îi trimite câteva filete nervoase. Înainte de a da ramurile pentru muşchiul digastric, se desprinde ramul stilohioidian care coboară pe marginea anterioară a muşchiului digastric şi pătrunde în muşchiul stilohioidian. Cele două ramuri, digastrică şi stilohioidiană, se anastomozează printr-un ram comunicant cu nervul glosofaringian, realizând ansa lui Haller. Prin această anastomoză fibre motorii din

nervul facial trec în nervul glosofaringian şi vor asigura inervaţia muşchiului palato-faringian. 9.1.2.3. Ramul lingual (ramus lingualis nervi facialis) Este o ramură inconstantă. Are un traiect lung, cu originea în trunchiul nervului facial la nivelul găurii stilomastoidiene, mergând pâna la baza limbii. În traiectul său înconjoara baza procesului stiloidian, apoi merge paralel cu marginea anterioară a muşchiului stilo-faringian. Părăseşte spaţiul retrostilian şi descinde pe faţa laterală a faringelui, perforând fasciculul pterigo-mandibular al muşchiului constrictor superior al faringelui, apoi se angajează între muşchiul palato-glos şi amigdala palatină pentru a se termina la nivelul bazei limbii prin 4-5 filete nervoase: ■ motorii, ce asigură inervaţia muşchilor stilo-glos şi palato-glos, ■ senzitive, destinate mucoasei bazei limbii, vălului palatin, marginii anterioare a amigdalei palatine. Dupa Paturet, abordarea ramului lingual este condiţionată de existenţa ansei lui Haller. În acest sens se disting două posibilitaţi: ■ când ramul lingual al nervului facial există si ansa lui Haller lipseşte. Este situaţia ceea mai des întâlnită. În acest caz ramul lingual este voluminos şi suplineşte ansa lui Haller. Fibrele motorii sunt destinate muşchilor stiloglos, stilofaringian şi palatoglos, iar fibrele senzitivo-senzoriale inervează mucoasa limbii, mucoasa stâlpului anterior al vălului palatin şi marginea anterioară a amigdalei palatine. ■ când ramul lingual există cu ansa lui Haller. În această situaţie ramul lingual este foarte subţire. Fibrele motorii au aceeaşi dispoziţie ca în primul caz. Fibrele senzitivosenzoriale, pentru a ajunge la nivelul nucleului tractului solitar, urmează două căi: • prin ramul lingual, apoi prin trunchiul nervului facial pâna la nucleul tractului solitar, • prin ramul lingual, apoi prin ansa lui Haller, pentru a ajunge la nucleul tractului solitar prin nervul glosofaringian. 9.2. Ramurile terminale După ce nervul facial a emis ramurile colaterale, abordează glanda parotidă. La acest nivel trunchiul nervului facial conţine fibre motorii ce asigura inervaţia muşchilor orofaciali.

Facialul motor În interiorul glandei parotide ramurile temporofacială şi cervicofacială, situate pe un plan superficial faţa de artera temporală superficială, formează o reţea nervoasă complexă cunoscută sub numele de "Pes Anserinus Major", ce prezintă variaţii individuale. Fibrele plexului nervos prind în ochiurile lor lobulii şi ganglionii parotidieni. Traiectul şi distribuţia trunchiurilor temporo şi cervico-faciale nu sunt simetrice de o parte şi alta a extremitatii cefalice. 9.2.1. Trunchiul temporo-facial Este cel mai voluminos trunchi. Îşi are originea într-o reţea intraparotidiană, apoi are un traiect ascendent până la nivelul condilului mandibulei. Aici el înconjoară nervul auriculotemporal cu care are numeroase schimburi de fibre. Trunchiul temporo-facial se împarte în trei, patru sau cinci ramuri ce se divid într-o multitudine de filete nervoase din ce în ce mai fine. a) Ramuri temporale (râmi temporalis) În număr de 2 – 5, urcă vertical anterior de tragus şi de artera temporală superficială. Ramurile temporale sunt destinate muşchilor auricular anterior şi auricular posterior, precum şi muşchilor mici de la nivelul pavilionului urechii, muşchiul helixului, muşchiului tragusului, muşchiului antetragusului. b) Ramuri frontale (râmi frontales) Au un traiect oblic în sus şi anterior, încrucişează arcada temporozigomatică, apoi vin în contact intim cu fascia muşchiului temporal, fiind acoperite de către muşchiul temporo-parietal. Ajung la marginea laterală a muşchiului frontal şi inervează prin câteva filete nervoase ce au aspect plexiform, muşchiul sprâncenos. Ramurile frontale din nervul facial se anastomozează cu ramuri ale nervului frontal din nervul oftalmic, ramură a nervului trigemen. Deasemenea ramurile frontale ale nervului facial realizează anastomoze, în profunzimea muşchiului frontal cu ramurile anterioare ale nervului auriculotemporal şi cu nervul zigomaticotemporal, formând un plex nervos. Deci ramurile frontale ale nervului facial realizează anastomoze cu cele trei ramuri: • nervul oftalmic,

• nervul maxilar, • nervul mandibular, ale nervului trigemen. c) Ramuri zigomatice (râmi palpebrales) Apar la marginea anterioară a glandei parotide, se îndreaptă către unghiul extern al orbitei, trecând peste osul zigomatic şi pătrund sub muşchiul orbicular al ochiului, asigurând inervaţia acestuia şi a muchiului sprâncenos. d) Ramuri bucale superioare (râmi bucale superiores) Sub forma a două sau trei ramuri, reprezintă cele mai voluminoase colaterale ramuri terminale. Au un traiect anterior, mergând paralel cu canalul Stenon al glandei parotide, şi cu artera transversă a feţei. Pătrund sub muşchiul zigomatic mare şi se distribuie: • jumataţii inferioare a muşchiului orbicular al ochiului, • muşchiului nazal, • muşchiului zigomatic mare, • muşchiului zigomatic mic, muşchiului zigomatic mic, muşchiului ridicător al buzei superioare, muşchiului ridicător comun al buzei superioare şi al aripii nasului, • jumatatea superioară a muşchiului orbicularul buzelor • porţiunea muşchiului buccinator situată superior de canalul lui Stenon. Inferior de muşchiul zigomatic mare, ramurile bucale se anastomozează cu ramuri din nervul suborbital, ramură din nervul maxilar. Ramurile destinate muşchiului buccinator se anastomozează cu nervul bucal, ramură senzitivă din nervul mandibular. 9.2.2. Trunchiul cervico-facial Reprezintă cel de-al doilea trunchi terminal al nervului facial. Mai puţin voluminos, în raport cu trunchiul temporo-facial, şi cu o individualitate mai puţin pronunţată, are un traiect, în sens antero- inferior, pentru a se împarţi, de cele mai multe ori, în trei ramuri. a) Ramurile bucale inferioare (râmi bucales inferiores). Au un traiect antero-inferior, către unghiul mandibulei, apoi înconjoară faţa superficială a muşchiului maseter, apoi merg paralel cu baza mandibulei intersectând artera şi vena facială, pentru a se termina la nivelul muşchiului depresor al unghiului gurii. La acest nivel se realizează anastomoza cu nervul mentonier, ramură din nervul alveolar inferior. Prin această anastomoză sunt vehiculate fibre parasimpatice postganglionare cu originea în ganglionul otic, ce se distribuie glandelor labiale de la nivelul buzei inferioare. Ramurile bucale inferioare, asigură inervaţia motorie a muşchilor: • buccinator, • jumatatea inferioară a muşchiului orbicularul buzelor, • jumătatea inferioară a muşchiului rizorius, • depresor al unghiului gurii. b) Ramurile cervicale (râmi cervicales) În număr de două sau trei, apar la baza glandei parotide. Au un traiect, în sens antero-inferior, mergând pe fascia cervicală superficială, fiind • •

acoperite de către muşchiul platisma. Una dintre aceste ramuri se anastomozează cu o ramură cervicală transversă, cu originea în plexul cervical superficial, pentru a forma ansa lui Langer. Celelalte ramuri se distribuie muşchiului platisma şi muşchiului depresor al buzei inferioare. Dupa autorii clasici, Testut, Poirer, Braus, Beninghoff, nervul facial prezintă două trunchiuri terminale: • temporo-facial, • cervico-facial. Dupa Paturet, nervul facial se împarte în trei trunchiuri principale motorii: • temporo-facial, • transverso-facial, • cervico-facial. Trunchiul transverso-facial se desprinde din pes anserinus major şi se îndreaptă anterior, peste prelungirea maseterina a glandei parotide, încrucişând canaliculele de origine ale canalului lui Stenon. În continuare merg paralel cu canalul lui Stenon, la 2 - 3 mm superior de acesta, fiind situate pe faţa superficială a muşchiului maseter şi se termină prin 4-5 filete nervoase. Acest trunchi transverso-facial, denumit şi mijlociu, corespunde ramusului maximus al lui Frohse, şi din el se desprind ramurile suborbitale şi bucale superioare.