Dra Sandra Regina Caiado

Maio 20

Pode ser um desafio para o Profissional selecionar uma veia:

Como proceder para que a punção suporte o tempo necessário para uma terapia tranquila, sem intercorrência.

Agulha metálica ou “mandril”Por ser biselada, a inserção é mais fácil, provocando um menor traumatismo.

Canhão do cateter Deve cumprir a normativa das cores segundo o calibre.

CÂNULACobre a agulha, é fabricada de diferentes materiais sendo os mais utilizados o teflón e o poliuretano. Deverá ser radiopaco para que em caso de acidente seja mais facilmente detectado.

TAMPÃOPrevine o refluxo De sangue.Para a punção o enfermeiro(a) deverá ir preparado com todos os tipos de cateteres, ou então deverá levar o cateter cujo calibre se adapte ao calibre da veia a puncionar. Deverá puncionar com o cateter de menor longitude e de menor diâmetro da cânula.

UNIFORMIZAÇÃO TÉCNICA

DA

Seleção da veia;

Exame da localização; Torniquete; Problemas específicos;

Uso de acessórios: Torniquetes multiplos;

Iluminação;
Aparelho de localização.

Avaliar o cateter e a agulha : O desenho, Calibre, Material. Cateter : Flexíveis, Macios, Rígidos.

Preparo psicológico do paciente.

Agulhas : O desenho do bisel, ajuda a reduzir traumas na pele e na veia. Selecionar materiais adequados para proporcionar segurança na terapia intravenosa de medicamentos e fluídos.

Antes de iniciar a terapia I.V. o profissional da saúde deve conhecer o diagnóstico e alergias de seus pacientes;

Alterações da pele, veias difíceis e esclerosadas, edemas, queimaduras, renal crônico, obesidade, demartites, toxicômanos e pele escura;

A escolha do material, afetará a técnica.

Colocar à 04 dedos do local de punção; Torniquetes multiplos podem ser usados, em casos de edema ou obesidade; Não fazer muita pressão para evitar lesões de pele; Torniquetes não devem ficar mais que 06 minutos.

EVITAR
Áreas de flexão;

Áreas de pressão.

venopunção inicial extremidades;

deve

ser

na

porção

distal

das

Verificar se a veia esta localizada e sustentada no tecido subcutâneo com bom suporte esquelético

VEIAS COLATERAIS

São veias solicitadas nas punções difíceis; Usar técnica de torniquetes multiplos em obesos e edema; Luminosidade complementar deve ser usada indiretamente; O uso do venoscópio é recomendado é de grande ajuda e não causa danos à pele.

VIA MUITO UTILIZADA, DIRETAMENTE NA VEIA

COM

INTRODUÇÃO

DE

MEDICAÇÃO

De preferência  membros superiores  evitar articulações  melhor local: face anterior do antebraço “esquerdo”( se dextro)

Indicações  necessidade de ação imediata do medicamento  necessidade de injetar grandes volumes - hidratação  introdução de substâncias irritantes de tecidos  coleta de sangue para exames

TIPOS DE MEDICAMENTOS INJETADOS NA VEIA

soluções solúveis no sangue  líquidos hiper, iso ou hipotônicos  sais orgânicos  eletrólitos  Medicamentos
PROIBID OS

oleosos conter cristais visíveis em

suspensão

 Exceto

diazepam diluído , (leitosa), não deve ser injetado intravenosa nada que seja LEITOSO.

VEIAS UTILIZADAS PARA MEDICAÇÃO ENDOVENOSA.

membros superiores
 veias

cefálica, basílica

 para

manutenção de via venosa contínua

 veia


intermediária do cotovelo para coletas de sangue para injeções únicas de medicamentos

dorso da mão  veias metacarpianas dorsais  para injeções únicas  manutenção de via venosa contínua (evitar)

AO PREPARAR E AO ADMINISTRAR, SEGUIR A REGRA DOS

5 CERTOS:
5 Certos X 9 Certos

paciente certo, via certa, dose certa, horário certo e medicamento certo.
Paciente certo; Via de adm. Certa; Dose certa; Horário certo; Medicamento certo;

ATUALMENTE SE

Registro certo; Devolução certa; ACRESCENTA: Orientação e informação certa ao paciente; Compatibilidade certa;

 

Veias utilizadas para medicação endovenosa membros inferiores POPLÍTEA  perna - veia safena magna e tibial anterior SAFEN  evitar devido risco de flebites e embolia A
TIBIAL
 pé

- rede dorsal do pé
DORSO DO PÉ

 metabolismo

de primeira passagem contra-indicada em pctes com lesões neurológicas

ESTRUTURA DAS VEIAS

Veias são vasos que conduzem sangue para o coração após ter circulado pelos tecidos do corpo. Túnica íntima – camada interna, consiste endotélio e tecido conjuntivo e elástico. Túnica média – camada intermediária, formada por fibras elásticas e nervosas. Túnica externa – camada externa, formada por tecido conjuntivo e elástico.

COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO VENOSA ALGUNS FATORES • INSERÇÃO INADEQUADA da AGULHA • GARROTEAMENTO FALHA NA OBTENÇÃO DE SANGUE • BAIXO VÁCUO NO TUBO • EDEMA NO LOCAL DE PUNÇÃO • OBESIDADE

VASCULARES COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES INFECÇÕES COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS ANEMIA COMPLICAÇÃO DERMATOLÓGICA

• FEBOSCLEROSE • ESCLERODERMIA

INSERÇÃO INADEQUADA DA AGULHA NO VASO = falta TREINAMENTO O dedo indicador do flebotomista precisa ajudar a “localizar” e “fixar” a veia enquanto a veia é puncionada

Agulha na posição correta

Transfixação da agulha

Inserção parcial da agulha

ADMINISTRAÇAO VIA PARENTERAL

Trauma tissular (hemorragias, hematomas, equimoses, dor, paresias, parestesias, paralisias, nódulos e necroses). Embolias. (pode ser devido à falta de aspiração antes de injetar uma droga, introdução inadvertida de ar, coágulo, substância oleosa ou suspensões por via intravenosa, ou à aplicação de pressão muito forte na injeção de drogas em suspensão ou oleosas causando a ruptura de capilares, conseqüentes micro embolias locais ou gerais).

Técnica de punção venosa - injeção única
 


 

lave as mãos explique o procedimento para o paciente use luvas de procedimento (não estéril) apóie o membro superior em um suporte coloque o garrote acima do local a ser puncionado, para dilatar a veia apalpe a veia. Se estiver rígida, escolha outra

APLICANDO O GARROTE (OUTORNIQUETE) A finalidade de aplicar o garrote é dilatar aveia, outras técnicas também ajudam a evidenciar as veias como colocar o membro pendendo por alguns segundos, friccionar apele na direção do torniquete, pedir ao paciente para abrir e fechar a mão, e aplicar calor local.Ao aplicar o garrote verifique o pulso distal, senão estiver presente, alivie o garrote e reaplique-o com menor tensão para impedir a oclusão arterial.O garrote deve ser aplicado com cuidado evitando-se as áreas onde já foram realizadas punções recentes, pois poderá constituir fator de risco para o trauma vascular e formação de hematomas.Tipos de garrote/torniquete

Fazer o torniquete (garrote): 15 a 20cm acima do local da realização da punção.
Pacientes com hipotensão mover o garrote tão próximo quanto possível do local da punção. Finalidade do garrote/torniquete Evitar áreas onde já foram realizadas punções Recentes, fator de risco para o trauma vascular e formação de hematomas. Pedir ao paciente para fechar a mão;

Garrotear mais ou menos 4cm acima do local a ser puncionado;  Palpar, com o dedo indicador e o médio, a veia onde será administrada a solução;

Fazer a anti-sepsia ampla com movimentos de baixo para cima;  Fixar a veia com o polegar da mão não dominante;  Segurar a seringa, horizontalmente, com a mão dominante, com o dedo indicador sobre o canhão da agulha, mantendo o bisel e a graduação da seringa voltada para cima;

DESVANTAGENS: DESCONFORTO DO USUÁRIO; EXIGE VIGILÂNCIA CONTÍNUA; RISCO DE INFILTRAÇÃO E FLEBITE. CUIDADOS ESPECIAIS: CONTROLAR O GOTEJAMENTO; EM CASO DE INFUSÕES PERIFÉRICAS INICIALMENTE; LONGAS USAR

VEIAS

COMPLICAÇÕES TARDIAS DO PROCEDIMENTO Infecção de pele; Obstrução do cateter; Ruptura parcial ou total do cateter; Infecção do próprio cateter;

Endotelite ou endocardite bacterianas; Septicemia; Lesões de câmara cardíaca, etc. CATETER CENTRAL

Retirar a punção em caso de extravasamento de substância no subcutâneo, flebite, dor, edema, celulite Trocar o esparadrapo diariamente ou de acordo com a necessidade Controlar o tempo de troca do acesso Verificar se o cateter permanece na veia (?)
Atentar para queixas ou expressões do paciente durante a administração IV

Nas infiltrações de soro (soroma) retirar logo o soro, aplicar compressas mornas e orientar elevação do membro Não puncionar veias que apresentam esclerosadas, circulatória Avaliar os sinais de complicações por deficiência

VEIAS FRÁGEIS OU USO DE ANTICOAGULANTE
Evite a técnica do torniquete;

O fluxo de sangue comprimido pode hiperdistender as veias frágeis, causando danos às veias, hemorragias e sangramento subcutâneo

Equimose ---> é uma infiltração de sangue na malha dos tecidos. Surge com a rotura de capilares. As que surgem à distância resultam da migração do sangue extravasado ou por aumento da pressão venosa por compressão das veias de drenagem,

Hematoma ---> define-se como uma colecção (ou acúmulo) de sangue num órgão ou tecido, geralmente bem localizado e que pode dever-se a traumatismo, alterações hematológicas ou outras causas. Também conhecido como nódoa negra

EQUIMOSE

COR 1- VERMELHOVIOLÁCEO 2 - AZULADO

EVOLUÇÃO EM DIAS 1-2

3-6 7 -12 12 - 20
após 20

3- ESVERDEADO 4 - AMARELADO
5 - NORMAL

variação. Vermelho violáceo, Azulado, Esverdeado, Amarelado. (ou VAVA – Vermelho-Violáceo, Azul, Verde, Amarelo).

HEMATOMAS

COR 1-= derme ou subcutâneo são vermelhos 2 - tom azul-violáceo. 3- tom esverdeado. 4 - cor amarelada

EVOLUÇÃO EM DIAS 1-2

3-9 10 -15 12 - 20

PROBLEMAS QUE PODEM OCORRER
  

Infecções locais ou gerais. Abscesso. Fleimão ou flegmão= inflamação pirogênica, com infiltração e propagação para os tecidos, caracterizando-se pela ulceração ou supuração. Fenômenos alérgicos ao produto usado para anti-sepsia ou às drogas injetadas.(urticária, edema, choque anafilático). Trauma psicológico (medo, tensão, choro, recusa do tratamento, podendo chegar à lipotimia).

Embolias. (pode ser devido à falta de aspiração antes de injetar uma droga, introdução inadvertida de ar, coágulo, substância oleosa ou suspensões por via intravenosa, ou à aplicação de pressão muito forte na injeção de drogas em suspensão ou oleosas causando a ruptura de capilares, conseqüentes micro embolias locais gerais).

=

A flebite é um tipo de inflamação que aparece na parede das veias permitindo a aderência de plaquetas podendo causar dores, vermelhidão no local, edemas, e endurecimento das veias

Podem ser tentadas punções com uso de cateter fino como 22G e/ou 24G

São veias solicitadas nas punções difíceis; Usar técnica de torniquetes multiplos em obesos e edema; Luminosidade complementar deve ser usada indiretamente; O uso do venoscópio é recomendado é de grande ajuda e não causa danos à pele.

A injeção endovenosa consiste na introdução da droga diretamente na corrente sangüínea. Seu uso permite a administração de grande volume de líquidos e ação imediata do medicamento. Inicia-se pela colocação de uma tira elástica (garrote) acima do local escolhido(aproximadamente 5 a 10 cm.

ENDOVENOSO

INTRAVENOSO
Administração endovenosa de um grande volume de líquido em infusão contínua através de um sistema de perfusão ou "gota a gota", como o utilizado na administração de soro.

A administração intravenosa necessita do recurso a diferentes procedimentos consoante a quantidade de medicamento e o ritmo de administração necessário

que está situado ou acontece no interior da veia

que se introduz ou que é aplicado no interior da veia

ERROS COMETIDOS

OBRIGAR A RECEBER MEDICAÇÃO

DEMONSTRAÇÃO DE INSEGURANÇA

COMPLICACÕES

EQUIPO CONTAMINADO AGULHA CONTAMINADA HEMATOS COM TIPAGEM ERRONEA

No caso da solução ser um vesicante, dentro dos quais salientam-se os quimioterápicos (vincristina, vinblastina…), bicarbonato de sódio, dopamina, esmolol e cloreto de potássio, poderá ocorrer lesões que vão desde a dor no local, a formação de vesículas, descamação do tecido e necrose tecidular extensa, o denominado Extravasamento, o extravasamento trata-se de uma situação bem mais grave do que a infiltração, apesar de ambas requererem especial atenção pelos Enfermeiros.

- Equimoses - Extravasamento de substâncias no subcutâneo - Flebite - Celulite

Soluções hipotônicasconcentraçã o menor que a do líquido intracelular (IC). Quando infundidas a água difundese para o meio IC provocando o inchamento das células. Exemplo: soro fisiológico 0,45%

Soluções isotônicastonicidade igual ao líquido IC. Mesma pressão osmótica, mantendo equilíbrio de água entre o meio EC e o meio IC. Exemplo: Soro glicosado 5%, soro fisiológico 0,9%.

Soluções hipertônicasconcentraç ão maior que a do meio IC. Quando infundidos rápidamente podem fazer com que a água sai do interior da célula para o meio extracelular (EC). Exemplos: soro glicosado 10%

Soluções hipertônicasconcentração maior que a do meio IC. Quando infundidos rápidamente podem fazer com que a água sai do interior da célula para o meio extracelular (EC). Exemplos: soro glicosado 10%

Soluções hipotônicasconcentração menor que a do líquido intracelular (IC). Quando infundidas a água difunde-se para o meio IC provocando o inchamento das células. Exemplo: soro fisiológico 0,45%

Soluções isotônicastonicidade igual ao líquido IC. Mesma pressão osmótica, mantendo equilíbrio de água entre o meio EC e o meio IC. Exemplo: Soro glicosado 5%, soro fisiológico 0,9%.

Os parâmetros a serem observados são: pulso, veias da mão, veias do pescoço, peso, sede, balanço hídrico( diferença entre perdas e ganhos), turgor cutâneo, turgor da língua, edema, pressão venosa central(PVC), valores de exames laboratoriais

FLEBITE
DEFINIÇÃO Flebite pode ser definida como inflamação da camada íntima da veia, permitindo aderência de plaquetas, os sinais e sintomas incluem os seguintes: - Dor discreta no local do acesso venoso - Eritema - Edema - aumento do calor local - ligeiro endurecimento do cordão venoso (palpável) - Velocidade de infusão lenta O processo de formação da flebite envolve o aumento da permeabilidade capilar, o que permite que proteínas e fluídos extravasem para o espaço intersticial.

FATORES QUE AFETAM A FORMAÇÃO DA FLEBITE: Técnica de inserção Condição do paciente

Condição da veia
Tipo e pH da medicação ou solução

Infiltração efetiva
Cateter (calibre, comprimento e material)

Tipos de Flebite:

Flebite mecânica Irritação mecânica que pode ser atribuída: ao uso de um cateter grande em uma veia pequena,  Fixações inadequadas que possibilitem mobilização do cateter dentro da veia, Manipulação do cateter durante a infusão, Acesso venoso em áreas de articulação, como por exemplo fossa cubital.
Flebite química A Flebite química pode ser causada por: Medicações ou soluções irritantes, Medicações diluídas inapropriadamente, Infusão muito rápida, Presença de pequenas partículas na solução
Quanto mais ácida a solução IV, maior o risco de flebite química. (O pH diminui com a estocagem) Fluídos hipertônicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite. Os aditivos podem diminuir o pH e aumentar a tonicidade da solução

.

Flebite bacteriana
As duas principais fontes de infecções associadas a qualquer dispositivo intravenoso são infecções na inserção e contaminação da infusão. Fatores que contribuem para a contaminação: Falha na técnica asséptica de punção, Falha na detecção de quebras na integridade dos dispositivos IV, Falha na manipulação Manipulação dos dispositivos IV, incluindo torneirinhas e polifix.

Além da flebite Choque PIROGÊNICO

A flebite bacteriana pode ser prevenida por: Lavagem das mãos Preparo cuidadoso da pele antes da punção, Troca freqüente dos dispositivos e antisepsia destes com álcool 70% antes do uso. Preparo de soluções em bancada com higienização A tricotomia, antes da punção, não é recomendada devido ao risco potencial de provocar escoriações que permitam a entrada de microorganismos no sistema vascular.

COMPLICAÇÕES DA TERAPIA INTRA VENOSA
As complicações locais ocorrem com maior freqüência, mas são menos graves. Complicações sistêmicas, embora raras, são graves, requerem reconhecimento imediato e intervenção. A detecção precoce preveniria muitos danos como extravasamento extenso, necrose. Entre as complicações locais citamos: hematoma, flebite, infiltração e Extravasamento Entre as complicações sistêmicas citamos: septicemia, embolia pulmonar e gasosa, edema pulmonar, choque de velocidade.

A DOCUMENTAÇÃO É ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR DETECTADA. Documentar o local da avaliação, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta e/ou tratamento utilizado.

Critérios de classificação de Flebites

A.F.B. 67 anos 7º DI AVC recente e prévios, HAS há 14 anos e DM há 4 anos Medicamentos EV prescritos: SF 0,9% 1000ml 8/8 hs Furosemida 1 amp 2x dia Metoclopramida 1 amp EV SN Ranitidina 50mg +8AD EV 8/8hs. FLEBITE MSD- FOSSA CUBITAL No dia seguinte não encontramos registro da flebite no prontuário do paciente, nem Hematoma + equimose condutas relacionadas. Hematoma+equimose Flebite Mesmo paciente no

Flebite

Mesmo paciente no dia seguinte com acesso venoso no punho D, mesmo braço da flebite. Note-se que devido ao leito encontrar-se junto a parede a equipe de enfermagem encontra dificuldades para realizar procedimentos do lado esquerdo do paciente. COMENTÁRIOS: Prescrição da diluição da ranitidina deveria ser em 20ml e administração lenta. Supondo que esta medicação tenha sido diluída com volume menor ou administrada muito rapidamente poderíamos suspeitar de flebite química. Porém, devido ao local da flebite inferimos que o acesso venoso estava localizado em fossa cubital, ou seja, em região de articulação o que nos leva a supor que a causa possa ter sido mecânica. Mas existe também a possibilidade de que a causa possa ter sido bacteriana. Sabemos que podem ocorrer flebites com causas associadas Flebite

Flebite Mecânica Irritação mecânica que pode ser atribuída: ao uso de um cateter grande em uma veia pequena, Fixações inadequadas que possibilitem mobilização do cateter dentro da veia, Manipulação do cateter durante a infusão, Acesso venoso em áreas de articulação, como por exemplo fossa cubital.
Sinais e Sintomas: local avermelhado; local quente, quando tocado; inchaço local; cordão fibrose palpávelao longo da veia; velocidade de infusão lenta; aumento na temperatura

Flebite Química A Flebite química pode ser causada por: Medicações ou soluções irritantes, Medicações diluídas inapropriadamente, Infusão muito rápida, presença de pequenas partículas na solução. Quanto mais ácida a solução IV, maior o risco de flebite química. (O pH diminui com a estocagem) Fluídos hipertônicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite. Os aditivos podem diminuir o pH e aumentar a tonicidade da solução. E.J.P. 33 a Abcesso cervical Scalp heparinizado Cefalotina EV 500mg 4xdia Dipirona 1 amp EV 6/6hs Calor local 3 xdia (abcesso)

Situações de risco relacionadas a medicações: Temperatura em que a solução é infundida (vasoespasmo) Periodicidade em que a droga é infundida (intervalo entre as doses) Controle da vazão (gotejamento)

Hiperemia e infiltração?

Refluxo de sangue no polifix

A DOCUMENTAÇÃO É ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR DETECTADA. Documentar o local da avaliação, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta e/ou tratamento utilizado. Critérios de classificação de Flebites

Os sistemas de soros e as torneiras de três vias deverão ser substituídas com intervalos não inferiores a 72 horas; Poderá o doente ficar com duas veias cateterizadas até 24 horas devendo retirar-se um cateter de uma delas, atendendo a que deverá ficar o de maior calibre REGISTOS DE ENFERMAGEM Nos cuidados de manutenção deveremos registar: Valorização do estado de inserção do cateter; Datas de mudança do penso e de sistemas de soros, Exemplo de um registro a efetuar:Foi repuncionado no dorso da mão esquerda 29/05/2012 às 14:00 horas com uma JELCO 22G, por apresentar flebite no antebraço direito.

Bolus: tempo menor ou igual a 1 minuto. Infusão rápida: realizada entre 1 e 30 minutos. Infusão lenta: realizada entre 30 e 60 minutos. Infusão contínua: tempo superior a 60minutos,ininterruptamente. Administração Intermitente: não contínua, por exemplo de 6 em 6 horas.

Dra Sandra Regina Caiad