Pleno Modul 3 : Inflamasi Non Infeksi Susunan Muskuloskeletal

•FITRI ANNISAK •ALMIRA ULFA •NADRA DWI SILVANA •SELLY MAULITA •LUTFIANDA •RAHMAT HIDAYAT

•YOLANDA GUSTI •USWATUN HASANAH •ARY CHENDRIANI • ZATURRAIHANAH •RAUL ZIAS

Skenario :

Jump 1 : Clarify Unfamiliar Terms

Jump 2 : Define the Problems 1. Apa yang menyebabkan kaki Ampon bengkak, sakit dan berjalan agak pincang? 2. Kenapa keluar nanah yang hilang timbul? 3. Kenapa pembesaran lutut berangsur-angsur? 4. Kenapa demam yang tidak begitu tinggi, dan batuk yang hilang timbul pada anamnesis? Apa hubungan dengan keadaan penyakitnya sekarang? 5. Adakah hubungan dengan pekerjaan neneknya petani musiman? 6. Kenapa perlu diketahui jika ada luka cepat sembuh? 7. Bagaimana prognosis penyakitnya?

8. Kenapa tidak ada batuk dan sesak nafas yang berat dalam 2 bulan terakhir? 9. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dan rontgen? 10. Bagaimana px lab pada Ampon? 11. Apa DD kasus Ampon? 12. Bagaimana tatalaksana penyakit Ampon?

Jump 3 : Brainstorm Possible Hypotheses
1. Kaki Ampon bengkak dapat disebabkan oleh beberapa hal: otot, tulang dan sendi;ada eksudat hasil dari proses inflamasi, biasanya di patella dan daerah sekitarnya, sendi berbentuk ladam, dapat juga karena peningkatan cairan sinovial. Rasa sakit karena :inflamasi dan penumpukan pus, dapat juga karena peregangan otot dan tulang. Nyeri menetap menandakan trauma dan nyeri hilang timbul tanda suatu inflamasi. 2. Nanah berasal dari granulomatosa, granuloma yang berisi necrosis caseosa pecah-disalurkan melalui fistula, kemudian terbentuk granuloma baru, yang jika penuh akan pecah kembali. 3. Pembesaran lutut berangsur-angsur tergantung dari proses penyebarannya.

4. Dari anamnesis, demam tidak terlalu tinggi tanda suatu infeksi,batuk hilang timbul, curiga TB. Jadi Ampon suspect TB, TB salah satu etiologi arthritis. 5. Hubungan dengan neneknya dari faktor sosioekonomi dan epidemiologi, petani musiman cenderung dengan rentan infeksi karena kemiskinan dan jangkauan fasilitas kesehatan. 6. Untuk menyingkirkan dX arthritis hemofilik pada Ampon

7.

Pada anak-anak yang suspect TB, batuk dan sesak bukan patognomoni infeksi TB, fase resolusi biasanya tanpa batuk dan sesak lagi. Pemeriksaan fisik: shiny skin, peau d’orange, venectasia – dd suatu neoplasma tidak ada. doughy sensation: hiperplasia sinovial fluid atau caseasi /tuberkel pada TB sendi. Permukaan sendi tidak rata: tanda suatu arthritis. Px lab: leukosit > 15000, LED meningkat, mantoux tes (+), biopsi cairan sinovial, kultur darah dan pemeriksaan faktor reumatoid. Dx Ampon adalah arthritis TB, “GONITIS”

8.

7. 8.

7.

8.

Tatalaksana arthritis TB sama dengan TB paru, sinvektomi, bedah rekonstruksi(pembentukan sendi baru), drainage(pengeluaran nanah dan pengaliran cairan sinovial). Prognosis tergantung dari derajat kerusakan sendi dan penatalaksanaan yang cepat dan tepat.

Trauma Susunan Muskuloskeletal

EPIDEMIOLOGI

FAKTOR RESIKO

ETIOLOGI

Jump 4 : Scheme
ANAMNESIS

PATOFISIOLOGI & PATOGENESIS

PRINSIP DIAGNOSA

PEMERIKSAAN KLINIS

PEM. PENUNJANG

PEM.FISIK

RUJUKAN

PENATALAKSANAAN

KOMPLIKASI

PROGNOSIS

Jump 5 : Define Learning Objectives
Mahasiswa mampu memahami & menjelaskan :

Fraktur
Definisi Fraktur

Hilangnya kontinuitas tulang , tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun yang parsial

Proses Terjadinya Fraktur Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan

Klasifikasi Fraktur Klasifikasi Etiologis : 1. Fraktur traumatik  trauma yg tiba-tiba 2. Fraktur patologis Kelemahan tulang  kelainan patologis dalam tulang 3. Fraktur stres trauma terus menerus pd suatu tempat tertentu

Klasifikasi klinis - Fraktur tertutup (simple fracture) - Fraktur terbuka (compound fracture)  dari dalam (from within) / dari luar (from without) - Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)  delayed union, malunion, non union, infeksi

Klasifikasi Radiologis
Klasifikasi ini berdasarkan atas : 1. Lokasi - diafisis - metafisis - intra-artikuler - Fraktur dengan dislokasi

2. Konfigurasi

-fraktur transversal - fr segmental -fr oblik - fr epifisis - fr spiral - fr Z - fr komunitif  lebih dari 2 fragmen - fr baji  kompresi pada vertebra - fr avulsi - fr depresi  trauma lgsg pada tengkorak - fr impaksi - fr burst  fragmen kecil berpisah

2. Konfigurasi

-fraktur transversal - fr segmental -fr oblik - fr epifisis - fr spiral - fr Z - fr komunitif  lebih dari 2 fragmen - fr baji  kompresi pada vertebra - fr avulsi - fr depresi  trauma lgsg pada tengkorak - fr impaksi - fr burst  fragmen kecil berpisah

Plain Radiograph of Gonitis TB

3. Menurut Ekstensi - Fr total - Fr tidak total (crack) - Fr buckle / torus - Fr garis rambut - Fr greenstick

Bergeser dapat terjadi dalam 6 cara : a. Bersampingan b. Angulasi c. Rotasi d. Distraksi e. Over riding f. Impaksi
Plain Radiograph of Gonitis TB

4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya - Tidak bergeser ( undisplaced ) - Bergeser ( displaced )

• Penatalaksanaan gonitis tuberkulosa dapat ditempuh dengan cara pemberian istirahat, diet tinggi kalori dan tinggi protein, pembidaian atau traksi untuk mengurangi spasme dari otot serta pemberian regimen kemoterapi.

•Jenis terapi ini dilakukan dengan memberikan antituberkulosa, berupa pemberian obat berdasarkan standar pengobatan di Indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah:
a. Kategori 1: untuk penderita baru BTA (+) dan BTA (-)/rontgen (+) Tahap I: Rifampisin + INH + Etambutol atau Pirazinamid, selama 8 minggu secara bersama-sama. Obat diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60kali). Etambutol bersifat toksis sehingga tidak dapat dipergunakan untuk jangka waktu lama Tahap II: Rifampisin + INH. Obat ini diberikan tiga kali seminggu (intermiten) selama 4 bulan (54 kali).

Prinsip Diagnosa
1. Anamnesis - Penderita datang dgn riwayat trauma  ringan atau hebat - Tidak dapat menggunakan anggota gerak - fraktur dapat terjadi didaerah bukan trauma - Keluhan : nyeri, bengkak, gangguan fungsi ekstremitas, deformitas, kelainan gerak, krepitasi.
2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan awal, perlu diperhatikan adanya : 1. Syok atau perdarahan/anemia 2. Kerusakan organ2 lain, mis : otak, sumsum tulang belakang, organ dalam thoraks,panggul dan abdomen 3. Faktor predisposisi, mis fraktur patologis

Pemeriksaan Lokal : 1. Inspeksi (LOOK) - Bandingkan dengan bagian sehat - Perhatikan posisi anggota gerak - Keadaan umum penderita - Ekspresi wajah karena nyeri - Lidah kering atau basah - Tanda anemia karena perdarahan - Apakah terdapat luka pada kulit dan jar.lunak - Ekstravasasi darah subkutan - Deformitas  angulasi, rotasi dan kependekan - Survey seluruh tubuh apakah ada trauma organ lain. - Perhatikan kondisi mental pasien - Keadaan vaskularisasi

2. Palpasi (FEEL) Dilakukan secara hati-hati karena penderita mengeluh sangat sakit. Hal-hal yg perlu diperhatikan : - Temperatur setempat meningkat - Nyeri tekan - Krepitasi - Pemeriksaan vaskuler daerah distal trauma capillary refiling  < 2 detik - Pengukuran tungkai 3. Pergerakan (MOVE) -Melakukan pergerakan dengan mengajak penderita mengerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari trauma

4. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris 5. Pemeriksaan Radiologis Foto Polos Dengan pemeriksaan klinis sudah dapat mencurigai fraktur. Px radiologis diperlukan untuk : - menentukan keadaan fraktur - menentukan lokasi fraktur - menentukan ekstensi fraktur

Prinsip dan Metode Pengobatan Fraktur
Penatalaksanaan Awal : - Pertolongan pertama Yang penting dilakukan : - bersihkan jalan nafas - menutup luka dengan kassa bersih - imobilisasi fraktur - Penilaian klinis Luka  tembus tulang, trauma pemb.darah lain -Resusitasi

atau saraf, trauma

Ada enam prinsip pengobatan fraktur : 1. Jangan membuat keadaan lebih jelek.  iatrogenik oleh dokter
2. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat Diagnosis tepat  dapat menentukan prognosis  pengobatan yg tepat

3. Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus - menghilangkan nyeri - memperoleh posisi yg baik dari fragmen - mengusahakan terjadinya penyambungan tulang - mengembalikan fungsi secara optimal 4. Mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami 5. Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan

6. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual

Sebelum mengambil keputusan untuk dilakukan pengobatan definitif Ada 4 prinsip pengobatan fraktur (4R) yaitu : 1. Recognition,Diagnosis dan penilaian fraktur

prinsip pertama  mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, px fisik dan radiologis. 2. Reduction, reduksi fraktur apabila perlu

3. Retention , imobilisasi fraktur 4. Rehabilitation , mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin

Fraktur Terbuka
Dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit terjadi kontaminasi bakteri  komplikasi infeksi Luka pada kulit :
Tusukan tulang tajam keluar menembus kulit (from within) Dari luar misal oleh peluru atau trauma langsung (from without)

Klasifikasi
Gustilo, Merkow dan Templeman (1990) Tipe I Luka kecil kurang dari 1 cm panjangnya, biasanya luka tusukan dari dalam kulit menembus keluar. Terdapat sedikit kerusakan jaringan lunak Fraktur biasanya simpel, transversal, oblik pendek

Tipe II Luka melebihi 1 cm panjangnya Terdapat kerusakan jaringan lunak yang sedang Kontaminasi minimal
Tipe III Terdapat kerusakan hebat jaringan lunak otot, kulit dan neurovaskuler Kontaminasi hebat Mekanisme trauma  kecepatan tinggi Tipe IIIa : Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap Fraktur bersifat segmental atau komunitif yang hebat
28

Tipe IIIb :  Perlu flap untuk menutup tulang yang patah

Tipe IIIc
Terdapat kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.

Tahap –Tahap Pengobatan Fraktur Terbuka
1. Pembersihan luka  irigasi dengan NaCl fisiologis secara mekanis  mengeluarkan benda asing yg melekat 2. Eksisi jaringan mati dan tersangka mati (debrideman) pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fasia otot dan fragmen tulang yg lepas

3. Pengobatan fraktur itu sendiri Fiksasi interna atau eksterna
4. Penutupan kulit Jika diobati dalam periode emas (6 – 7 jam) sebaiknya kulit ditutup kulit tegang  tidak dilakukan
30

5. Pemberian antibakteri Antibiotik diberikan sebelum, pada saat dan sesudah operasi 6. Tetanus Komplikasi fraktur

Dapat terjadi spontan, iatrogenik atau tindakan pengobatan
Tiga faktor utama - penekanan lokal - traksi yg berlebihan - infeksi

Komplikasi terhadap organ 1. Komplikasi pada kulit - lesi akibat penekanan - ulserasi akibat dekubitus - ulserasi akibat pemasangan gips 2. Komplikasi pemb darah - lesi akibat traksi dan penekanan - Iskemik volkman - Gangren 3. Komplikasi pada saraf - Lesi akibat traksi dan penekanan

4. Komplikasi pada sendi - Infeksi (artritis septik) akibat operasi terbuka 5. Komplikasi pada tulang - Infeksi akibat operasi terbuka - Komplikasi pada lempeng epifisis Gambaran Umum Fraktur pada anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang Perbedaan anatomi Terdapat lempeng epifisis yg merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat

Perbedaan biomekanik Biomekanik tulang Tulang anak sangat porous, korteks berlubang-lubang oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang  elastis

Perbedaan Fisiologis
Pada anak-anak pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodeling yg lebih besar dibandingkan orang dewasa

Berdasarkan kelainan perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis Maka fraktur pada anak-anak mempunyai gambaran khusus, yaitu :
1. Lebih sering ditemukan  tulang relatif ramping 2. Periosteum sangat aktif dan kuat  jarang robek saat fraktur  bidai dari fraktur itu sendiri  Bersifat osteogenesis yg besar

3. Penyembuhan fraktur sangat cepat
4.Terdapat problem khusus dalam diagnosis Gambaran radiologis epifisis  sering membingungkan 5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual 6. Terdapat perbedaan didalam komplikasi Komplikasi fraktur pada anak mempunyai ciri khusus  fraktur lempeng epifisis.

7. Berbeda dalam metode pengobatan Prinsip utama  secara konservatif
8. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan  ligamen pada anak sangat kuat 9. Kurang toleransi terhadap kehilangan darah

Domo Arigatou Gozaimasu..! (^~^)/

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful