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ICTERICIA NEONATAL     Ictericia  coloración amarillenta de la piel. VN de bilirrubina tot=1.2, Dir=0.4, Indir=0.8 mg/dl La indirecta en la neurotóxicaliposolubleatraviesa la BHE.

Causas ó etiología con aumento de bil Ind - eritroblastosis fetal, - cefalohematoma, - caput sucedáneo, - abs intestinal de bil, - falta de la enzima alfa antitrpsina??, alt enzimática - ioinmunizacion rh, - alt de la formula roja de GR, , Q malformaciones de las vías intra y extra hepáticas pueden producir ictéricia. - Intraobs, agenesia de conductos biliares - Extramalformaciones congénitas (eleva la bil directa) , obst cond hepático común, colédoco. Las ictericias obstructivas aumentan la bilirrubina directa, en cambio las ictericias hepatocelulares aumenta la bilirrubina indirecta. ICTERICIA FSLAlt de la piel ocurre luego de las 24 horas. Al 2do dia, mayor predominio en prematuros, Dura hasta los 7dias. Valor hasta 15-16mg/dl Ictericia a causa de la lactancia maternaSd de ARIAS Clasificación de KRAMER: - A nivel de cuello 3 - Ombligo 6 - Rodilla 9 - Tobillos 15 - Palma y planta 20 mg/dl Para q haya ictericia debe subir la bilirrubina total hasta el DOBLEa partir de 3 mg/dl. Cuanto aumenta la bilirrubinemia por horapor dia hasta 5mg/dl0.5mg/dl por hora. Por eso es necesario hacer dosificación de bilirrubina 3 veces dia. Conducta en ictericia FSL - orientación a la madre, dar lactancia materna, exposición del niño al sol por un periodo de 15 – 20 min c/lado, cubriendo al niño los ojos y genitales, - Fototerapiacolocacion del niño en una camilla expuesto a luz azul  a 30 cm de altura  COMPLICACIONES a 30cm puede haber el Sd del niño broceado, DHT,  MEC DE ACCION, produce FOTOISOMERIZACION DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA hace que no pase por el sistema (conjugacion) sin convertirse en bilirrubina directa,

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- Fenobarbital KERNICTERUS adhesión ó impregnacion de la bilirrubina toxica indirectaa los nucleos basales del SNC, la bilirrubinemia llega hasta 25-26mg/dl. Clínica Kernicterus: - 1ª faseHipotonicos, inactivos, Somnolencia, Succion débil o ausente - 2ª faseOpistotonos - 3ª faseconvulsones Tx de kernicterus - fenobarbital 10mg/kg - exanguineo transfusión ERITROBLASTOSIS FETALllamado tb SD HEMOLITICO DEL RN POR INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO SANGUINEOreaccion de atg atc que atacan a las cels de los GR donde la madre es rH (-) y el padre rH (+). Hemolisis de GR rH(+) del RN. - Coombs directo para el niño y indirecto para la madrepara diagnostico de eritroblastosis fetal. - El primer hijo nace normal,  se sensibiliza a la madre con gama globulina 48 a 72 hrs después del parto, ó después del aborto para el segundo hijo. Clasificación clínica, estadios de eritroblastosis fetal acumulan liquido en todas sus cavidades, - niño buda, piel brillosa, anasarca, iC, IH, IR, nacen y mueren intrautero.

MEMBRANA HIALINA  MEMBRANA HIALINAStress respiratorio por falta o deficit de sustancia surfactante afecta mas a prematuros, a partir de las 24 34 sem. Hay una buena perfusión y mala ventilación. Los neumocitos tipo II forman sustancia surfactante sust tensioactiva que evita el colapso alveolar, formado por: - Fosfolipidos - Colesterol - Lecitina esfingomielina - Fosfatidil glicerol - Proteinas En la membrana hialina hay una buena perfusión pero MALA VENTILACION por déficit de esta sustancia. Clx de membrana hialina - Retraccion subcostal,subxifoidea - Aleteo nasal TEST DE SILVERMAN Sirve para valorar el Distres respiratorio puntuación del 0 al 10. Si el niño sobrevive 2 dias buen pronostico..

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Al examen Rx q tiene la membrana hialina. - Imagen en panal de abeja, vidrio esmeriladopor infiltración nodular e ambos campos pulmonares. - Broncograma aereo La gasometría en la MHacidosis metabolica. - pH <7.35 - co2 >40 - pO2<60 Otros exámenes q se puede pedirlab de rutina (hemograma, perfil renal, perfil hepático(bilirrubinas-TGO-TGP) ionograma, glucemia), Rx de torax, gasometría, Clasificación de maduración pulmonar en relación a la lecitina y esfingomielina: - La relación normal es de 2:1 - Cuando la lecitina esta de 1 ½ -2 insuf resp leve - Cuando la lecitina esta 1-1 ½  insuf mod - Si la lecitina es menor a 1  insuf grave Conducta de MH

Aplicar surfactante via endo traqueal 50mg/kg. (niño entubado). Puede recibir 50mg c/12h ó 25mg c/6 h en total 100mg en un niño de 2 kg de peso. solo un dia. - Ó se puede dar (expectorante, fluidifica las secreciones) ambroxol 1 amp=15mg 1 amp c/6h-8h EV solo un dia. - Administrar oxigenoCPAPpresion alveolar positiva continua de O2. - Hidratar al pacienteliquidos y electrolitos - Profilaxis ATBcefalosporina 3ª gen + aminogucosidoceftriaxona 100mg/kg+ gentamicinaPNC 50-100mil U/kg + genta 5-7mg/kg. Complicación durante el Tx - Estenosis de la traque + frec - Bronquitos cronica - Cierre precoz de la persistencia del conducto arterioso y/ó foramen oval que produce comunicación inter auricular por el uso del corticoide. Normalmente se debe cerrar en 24-36h- Hemorragia intra ventricular - Cardiopatias congenitas MADURACION PULMONAR Se coloca antes q nazca el producto. - DEXAMETAZONA 6 mg c/12 h x 2 diasó 6mg c/6h en 1 dia. - BETAMETAZONA 12 mg c/dia x 2 diasc/amp=4mg - Hidrocortisona  250 mg IM stat La maduración pulmonar con corticoides se previene - Membrana hialina - Hemorragia intraventricular - Enteritis necrotizante - Neumotórax Formas de administración de O2: - Puntas nasalesde 21 a 25% - Catéter laríngeo28% - Mascarilla32-35% - Tienda de O2, campana38% - Tubo endotraqueal Cuanto de O2 hay en este ambiente21 %

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APGARvalora la vitalidad del RN y pronostico: - Frecuencia cardiaca0 ausente1 <100 lpm2 >100lpm - Esfuerzo respiratorio0 ausente llanto débil2 llanto vigoroso - Tono muscular0 flacido1 ligera flexion2 flexion activa - Irritabilidad refleja0 ausente  1 cuando hace muecas2 llanto - Coloracion 0 cianotico-1 cianosis distal- 2 rosado Normal de 7 a10: mod de 5-6: grave 1-3va a neonato.

Cuales son la primeras atenciones del RN
Pasos:  Recepción del RN en la sala de parto  Secado  Poner en cama radiante  Evaluación de respiración, frecuencia cardiaca y color y según estos, definir la necesidad de reanimación.  APGAR: al minuto y a los 5 minutos  Aspiración de secreciones (Ayuda a descartar malformaciones.) Primero aspirar boca, después nariz  Ligadura y sección del cordón umbilical  Antropometría  Control de signos vitales  Identificación del RN  Profilaxis ocular: limpieza y 1 gota de colirio AB  Profilaxis hemorrágica: 1 mg de vitamina K  Muestra de cordón para grupo sanguíneo, RH, y coombs

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Para descartar una estenosis-atresia en duodeno, imperforación anal que se debe hacerpara duodeno se introduce una SNG, y ano un termómetro. En estos Rn ya se puede descubrir luxación de caderasi , con las maniobras de ortolani y marlov A q tiempo se hace el APGAR al min, 5 y 10 min. Escala de silverman a mayor puntuación mayor gravedad. - Respiración toraco abd012 - Retracion subcostal - Retracción xifoidea - Aleteo nasal - Quejido respiratorio Tratamiento del cordon umbilical q se encuentra con una pinzaaseo qx, se clampea a 3 cm de la piel de la pared del abdomen. En el cordon hay 2 arterias y 1 vena. - La arteria ligamento umbilical y uraco?? - La vena ligamento redondo Q le cubre al cordon gelatina de warton

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De q tamaño es el cordon30 a 50 - Brevedad de cordon<30cm - Largo>60cm Q malformaciones GI hay en el RN a nivel abdominal - Gastrosquisis - Evisceración - Diastasis del rectos - onfalocele cuantas fontanelas tiene el niño - bregmaticaant2.5cm palpable  se cierra al año de edad - lambdapost - temporo laterales ant y post A q temperatura debe estar la sala de parto 35-36 grados el niño y del ambiente34 y 36 por q la hipotermia puede producir una acidosis metabolica. Q se examina en ojos y oídosojos, si son simetricas, pupilas reactivas, profilaxis oftálmica con genta, cloranfenicol. Oídos simetricos implantación a la altura de la nariz En q patologia hay nariz en silla de montar sífilis congénita Q se llama las manchas verduscas en la espaldamancha mongólica desaparece a los 6 mesesaparecen en raza mestiza. Los niños nacen con cabellos en post termino Malformaciones en el tubo neuralespina bífida – manifestaciones de la columna – meningocele. Pueden nacer con dientes los RN si, se encuentra con deformación de sus dientes y piernas arqueadasdientes de Hutchinson, puede haber sordera, sifilis? El niño cuando comienza a ver, escucha o no normalmente??  puede ver a partir del mes, la sensibilidad y tacto esta as desarrollado, en cuantoal ruido puede presentar reflejos Hay viceromegalia si puede haber hepatoesplenomegalia, ascitis Congenita Mileunnormal en RN sust blanca al momento de nacer, Reanimación neonatal - Estimulación y calor en plantas de pies - Masaje cardiacocon los pulgares en apéndice xifoides Dx clínico de acidosis metabolica en RN - Respiración ansiosa 40-60xmin - Coloración de la pielmarmorea- cianosis - Hipotermia - Se solicita gasometría e ionograma  la sangre se obtiene del cordon, onfaloclisis - Hipoglucemia < 50mg/dl

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Otro lugar pa obtener sangre para gasometría del talon se divide en 3 tercios longitudinales y se debe extraer de los extremos, también de la oreja La frecuencia del niño esta 30-40 que medicamente se debe usaradrenalina, atropina, Con q solución se mantiene la onfaloclisis??se puede usar Dxa al 5%-10%  33% hipertrosa para hipoglucemia 1 ml/kg previa monitorización de la glucemia Adrenalina al 0.1 ml /kg x onfaloclisisse diluye en 9 ml de agua destilada. Otras vías de adm via orotraqueal. EV, intracardiacase toma en cuenta a nivel del de choque de punta en línea media clavicular, por encima de la costilla del 4to espacio inetrcostal, otra via a nivel de la punta del apendice xifoides hacia la tetilla se aspira si sale sangre ahí se administra, se monitoriza al min la fc Frente a una acidosis metabolica adm bicarbonato 0.5 a 1 meq/kg. Lo ideal es deacuerdo al pesoc/amp=22meq  la formula (HCO3 ideal-HCO3 real) x 0.3 x peso esto se distribuye en 24 horas. Gasometría seriada tiene valor, en cambio una sola NO. En el dia. Si el niño esta intubado cuanto de oxigeno se adm3-4 lt La resucitación pediátrica3 c/5seg el masaje, ?? Como escojo el tubo orotraqueal deacuerdo al dedo meñique del px Cuales son las 4 viasO2, SNG, folley, via periférica. Cuanto de aire se insufla al tubo orotraqueal5cc Escala de Glasgow

APERTURA OCULAR PUNTOS o ESPONTANEA 4 o AL HABLA 3 o AL DOLOR 2 o NINGUNA 1 MEJOR RESPUESTA MOTORA o OBEDECE A ORDENES 6 o LOCALIZACION 5 o RETIRADA 4 o FLEXION NORMAL 3 o EXTENSION 2 o NINGUNA 1 MEJOR RESPUESTA VERBAL o ORIENTACION 5 o CONVERSACION CONFUSA 4 o TERMINOS INAPROPIADOS 3 o RUIDOS INCOMPRENSIBLES 2 o NINGUNA 1 TOTAL DE LA ESCALA: 15 PUNTOS

LEVE  MODERADA  SEVERA 

13-15 PUNTOS 9-12 PUNTOS < 8 PUNTOS

PAI II VACUNA BCG Antipolio EDAD Recién Nacido Recién Nacido 2 Meses 18 Meses 3 – 4 Años 4 Meses 18 Meses 3 – 4 Años 6 Meses 18 Meses 3 – 4 Años 2 y 4 meses 6 Meses – 24 Meses 12 – 23 Meses ENFERMEDAD  Tuberculosis  Poliomielitis     VIA  Intradérmica  Via Oral DOSIS 0.1 Ml. 2 Gotas

D.P.T (Triple Bacteriana) Pentavalente

Rotavirus Antisarampiono sa Triple Viral

                

Difteria Coqueluche Tétanos DPT + HB + HIB

 Intramuscular  Intramuscular oral  Subcutánea  Subcutánea  Subcutánea  

0.5 Ml.

0.5 Ml. 2 gotas 0.5 Ml.

 rotavirus  Sarampión       Sarampión Rubéola Papera Varicela

0.5 Ml. 1 Dosis

Varicela influenza antiamarilica   

12 Meses

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Contraindicaciones  en BCG no se debe vacunar a niños de bajo peso, y en reacciones alérgicas Cuandoel niño tiene diarrea se debe vacunarcontra el polioSI pero se repite al mes. DHT según Gomez - Leve  perdida de peso corporal 3-5% - Mod  6-10% - Sev  > 10% Dx de TBC en niños, escala de kaplan y Toledo - Bacteriológico 7 - Anatomopatlogico 4 - Inmunológico 3 - Rx 2 - Clínico 2 - Epidemiológico 2 TORCH toxoplasmosis. Otras enf, rubeola, citomegalovirus, herpes. Glucemia normal70-110mg /dl y en embarazadas hasta 95mg/dl Control niño sano Hist.clx ,verificar vacunas, control peso/talla, examen físico. En relación al peso/tallaejemplo niño de 3 kg/50cms

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- A los 6duplica peso RN aumenta 50% del RN6kg/75cm - Al año triplicaaumenta el 25%  9kg/87.5cm - A los 2 añoscuatriplicaaumenta el 12.5%  12kg/ 93cm Hitos del desarrollo Alimentación del RN - 0 a 6 mlactancia materna exclusiva, leches de formula - 6 m dieta con papillas, cereales sin gluten, ademas se db combinar los alimentos cada 2 semanas (arroz, manzana, platano, durazno, piña, sopas) - 9 m  se INICIA YEMA DE HUEVO, carnes rojas, CEREALES CON GLUTEN. - A l año  CLARA DE HUEVO, pescado Por q primero la yema y no la clarapor q es rica en CH, prot, en cambio si se inicia con la clara puede haber una reacción anafiláctica y/ó puede ser alergenico Contraindicaciones de lactancia materna - Hivfase activa, carga viral alta > 200 - Varicela - Alt psikiatricas - Tbc activa - Salmonelosis - Por uso de citostaticos - En el absceso NO, (si hay infecc por STF se debe tratar cloxaclina y suspender LM ) en la mastitis SI SE DA lactancia materna - Paladar hendido - Galactosemia - Alcoholismo - Drogadicción Las dos primeras puedes no ser contraindicaciones absolutas Cuidado antes de LM higiene, si hubiera fisura se continua con la LM Las características de la mama postparto la red de haller disminuye. Si hay pezón imbricadose pide ayuda al esposo, se db succionar. Sino se forma los abscesos. En relación al CALOSTRO

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¿Cuáles son las características del calostro? - Se produce durante los primeros 5 días y es un líquido amarillento. - Volumen de 2-20 ml aproximadamente. - Valor energético es de 67 kcal/100. - El color amarillento se debe al beta caroteno. - El contenido de grasa y lactosa es menor en relación a la leche de vaca.

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Es rico en IgA secretora que es principalmente atc de la leche materna, es como si estuviéramos recibiendo la 1ra vacuna que protege al bebe de problemas digestivos y respiratorios. Hay más: Na, K, Cl, proteínas y vitaminas. pH 7.6 alcalino

¿Por qué es importante la alimentación con la leche materna? VENTAJAS - Es natural y de nuestra especie. - Es un alimento óptimo. - Es un líquido vivo, mediante la leche materna no solo se está pasando nutrientes sino también de atc, células vivas, hormonas. Es un tejido nutriente la leche materna humana en comparación a la leche de vaca que solamente tiene proteínas e hidratos de carbono. Si se coloca un vaso de leche materna a lado de un vaso de leche de vaca, la 1ra se defiende 4-8 horas contra cualquier atg, en cambio la 2da es infectada y sirve como mecanismo de cultivo. - Favorece la salud de la mujer de tan solo el hecho de amamantar o dar de lactar, tiene menos incidencia a enfermedades de cáncer de mama. Cuando una mujer se embaraza aumento de peso, después de dar a luz para volver a tener la silueta de antes deberá de dar de lactar a su bebe, para consumir el exceso de grasa que adquirió en el embarazo, por lo menos se debe de dar de lactar 6 meses. - Mejora el vínculo del binomio madre – hijo, el bebe se siente seguro. - Ahorra recursos, el tan solo hecho de dar de lactar favorece en la economía de a familia y la sociedad.  Un niño puede enfermar sarampión hasta los 9 m? NO tiene inmunidad por la LM  TECNICAS DE AMAMANTAMIENTO Factores en que se debe de dar de lactar al Bebe.-Para el éxito de una buena lactancia se debe hablar a la madre de los beneficios que pueden haber tanto en la madre como en los bebes, tb es importante mencionar lo siguiente:  La forma de agarrar el seno debe ser en forma de “C” y no en forma de tijera (bloquea los conductos).  El bebe tiene el reflejo de búsqueda, donde el pezón tiene que tocar el labio inferior del bebe, entonces el bebe abre la boca y la madre debe introducir toda la areola a la boca del bebe, para que el bebe pueda ordeñar con la lengua, porque si se introduce hasta la encía del bebe este morderá (se introduce hasta el paladar blando).  La posición del bebe debe ser horizontal, la cabeza del bebe debe apoyarse en el ángulo que forma el brazo con el antebrazo y la mano de la madre debe ir hasta la nalga del bebe (posición sentada); y debajo del brazo de la mama debe estar apoyado sobre una almohada y los pies de la madre deben apoyarse en una banqueta. Posición balón de fútbol, sobre una mesa los pies del bebe están por detrás y la mano de la madre sujeta la cabeza, es poco incómodo en la cama, pero es mejor sobre una mesa o colchoneta o almohada el bebe succiona mucho mejor, pocas practican esta posición. Posición horizontal, el bebe se encuentra en posición horizontal.

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 Se debe evitar la interrupción de la succión, porque puede causar agrietamiento de los pezones que se pueden agrandar, la forma correcta de quitar el pezón es introducir el dedo meñique a la boca del bebe y así disminuye la presión y suelta el pezón sin lastimar el pezón. Cada q time se da LM c/3h, si no hay LM se puede dar leche artificial 1 onza=30 ml c/3h a un inicio luego aumenta a demanda. Leches artificialesNAN, Bebelac,Nutrilon. Q se usa pa estimular la producion de lechemetoclopramida, entre otros métodos caseros Cuales son los reflejos arcaicos: A esta edad el bebé es incapaz de controlar sus
movimientos. Por esa razón la naturaleza le dota de unos reflejos que le van a ayudar a sobrevivir. - El reflejo de succión es el más intenso, junto al de búsqueda, que le permite agarrarse al pecho de su madre y alimentarse. El reflejo de presión palmar es otro reflejo importante en el bebé. Si le pones algo en la mano (tu dedo, por ejemplo), lo agarra con fuerza. Es probable que tengas que recurrir a separarle los dedos para soltarte. Se pierde a los 2 meses. Reflejo del abrazo se produce cuando se sobresalta por algo. Es un intento de protegerse que le impulsa a echar los brazos hacia atrás y a cerrarlos, como si quisiera abrazar. Se pierde a los 2-3 meses. Reflejo de marcha. Si se pone al bebé de pie, en cuanto toque la superficie, empezará a colocar un pie delante de otro, como si caminara. Se pierde a los pocos días de nacer.

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- Reflejo de moro - Babinski es FSL en el niño hasta el año de edad En q momento aumenta el bb de peso  primero pierde un 10% en los primeros días recuperando hasta el mes en un promedio de 30 mg por dia. Enfermedades exantemáticas:
ENFERMEDADES FEBRILES EXANTEMATICAS (EFE): 1. 2. 3. 4. 5. 6. SARAMPIÓN. RUBÉOLA. DENGUE. EXANTEMA SUBITO. ESCARLATINA. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PRIN CIPALES ENFERMEDADES EXANTEMATOSAS  ENFERMEDAD PERIODO DE PRODROMO EXANTEMA INCUBACION 7 – 14 días 3 – 5 días 3 – 4 días fiebre, SARAMPION (virus del Fiebre, tos, exantema rojo violáceo sarampión coriza, maculopapular Morbilivirus de la conjuntivitis, confluente cara a pies, familia fotofobia termina en descamación Paramixovirus) RUBEOLA 14 – 21 días (virus RNA de la familia Togaviridae) 10 – 21 días (Virus de la Varicela Zoster de la familia Herpesviridae) 9 – 10 días (HHV6) No hay ó muy leve Rosado, maculopapular 3 días

ENANTEMA Manchas de Koplic

Ninguno ó tenue

VARICELA

No hay ó muy leve

Exantema vesicular, evolutivas mácula, vesícula, costra 1 – 2 días maculopapula, rosado, no confluente, tronco, cuello, cara, extremidades Rojo, puntiforme, rubor confluente, líneas de pastia, dura 7 días Vesiculoso, forma costras duras y melicéricas Placa eritematosa, elevada, con borde preciso, se extiende progresivamente Alrededor de lesión previa, en partes blandas, edema, enrojecimiento que se extiende rápidamente Maculopapuloso, eritematoso confluente, cara, tronco y extremidades, después de ampicilina

Lesiones vesiculosas

EXANTEMA SUBITO

ESCARLATINA

IMPETIGO ESTREPTOCOCICO

ERISIPELA

2 – 5 días (STREPTOCOCO PYOGENES) (STREPTOCOCO PYOGENES Y STAFILOCOCO AUREUS) (STREPTOCOCO)

Fiebre alta 2 – 4 (3 días), irritabilidad, faringitis, convulsión febril 1 – 2 días de fiebre, vómito, faringitis No hay

Ninguno ó tenue

Faringe roja, amigdalitis, petequias Ninguno

2 – 4 días, fiebre brusca, manifestaciones toxico infecciosas

Ninguno

CELULITIS

(STREPTOCOCO PYOGENES Y STAFILOCOCO AUREUS) 4 a 8 semanas (VIRUS DE EPSTEIN BARR) Malestar, anorexia, escalofríos

Ninguno

MONONUCLEOSIS

Faringitis difusa con exudado blanquecino extenso

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Afecta palmas y plantas  SARAMPION-SIFILIS-STEVEN JHONSON-VARICELA EVOLUCION de la varicela en cuanto a lesión en pielmacula-papula-vesiculapustula-costra. Aspecto de cielo estrellado

DNT deficiencia de estado nutricional MARASMO Calórico Afecta < 1 año cronico Irritable Signo del pliegue ++ Caída del pelo y debil Fasciepayaso/anciano Delgado, enflaquecido TCS disminuido Piel seca y delgada Surco de Harrison Pecho en quilla PELAGRADiarrea,DNT,Dermatits,D Déficit Vit Draquitismo Bolas de BICHAT KWASHIORKOR Proteico Afecta a >1-5 años Agudo Tranquilo Signo del pliegue -Signo de la bandera Fascie edematosa, cushinoide Edematoso TCS aumentado Piel descamativa

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Déficit Vit D en niños = raquitismo (cráneo tabes, piernas arqueadas), en adultos = osteomalacia. Déficit Vit Cescorbuto Déficit Vit B3 pelagraniacina ó ac------Déficit Vit B9 ac fólico(se usa antes y durante el embarazo pa prevenir malformación en tubo neural) Micronutrientesq es??  Mg, P, Zn, Ca, litio, Vit A E D C. Déficit Vit A hemeralopía (ceguera nocturna), manchas de Bitot en la conjuntiva.

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PEDIATRIA Describa la composición de los nutrientes en pediatría para que se da al bebe a o a los niños Nutribebe Chispitas Sulfato ferroso Zing Clasificación de las DHT por su osmolaridad y por clínica • Hipotónicas ,Isotónicas , Hipertónicas • Leve moderada y grave

Mencione las manifestaciones clínicas DHT leve e niños Perdida de peso 5% Lagrimas presente Des presente Buen estado general - Presencia de lágrimas - Ausencia del signo del pliegue Turgencia de la piel normal Mencione 5 manifestaciones clínicas en niños con DHT moderada Inquieto - Irritable - Ojos hundidos (enoftalmos) - Bebe ávidamente - Lágrimas disminuidas - Mucosa oral seca

Describa 6 sintomatología para decir es DHT grave Letárgico ó inconsciente (signo clave) - Ausencia de lágrimas - Ojos muy hundidos y secos - Bebe mal o no puede beber (signo clave) - Mucosa oral muy seca - Signo del pliegue presente, (signo clave) - Oliguria o anuria - llenado capilar > 2 minutos - Hipotensión

Que medidas generales utilizas para valorar una DHT estado de deshidratacion Determinación del peso Indiquen que consiste el plan A a quienes se debe aplicar Diarrea sin deshidratación (Plan A) (en domicilio) • Aumentar los líquidos más de lo habitual, agua de arroz, caldos, mates y/o sales de hidratación, ofrecer después de cada evacuación o vómito • En menores de 2 años, 50 a 100 ml (1/4 a 1/2 taza) • De 2 a 4 años, 100 a 200ml. (1/2 taza a 1 taza) • Mayor de 4 años, todo lo que desee • Mantener la lactancia materna • Citar en dos días a su control ò antes si empeora Describe enque cosiste es Plan B Diarrea con deshidratación ( Plan B) (en sala de rehidratación oral) Administrar sales de rehidratación oral (SRO): • Dar 50 a 100 ml/kg. en lapso de 4 horas • Si vomita, espera 10 minutos y después continuar, pero más lento A las 4 horas reevaluar y clasificar la deshidratación: - Si el niño no presenta deshidratación: cambie a Plan A - Si el niño continua deshidratado: repita el Plan B durante 2 horas más - Si el niño presenta signos de deshidratación grave: cambie a Plan C • Administrar SRO por sonda nasogástrica, mediante gastroclisis en los siguientes casos: - Vómitos persistentes - Volumen de evacuaciones superior a la ingesta de líquidos • Gastroclisis: 15 a 30 ml/kg/ hora • Si durante la administración de la gastroclisis, se presenta vómito o distensión abdominal, disminuir el goteo a 15ml/Kg./hora, durante media hora; Si persiste la distensión, suspenda el procedimiento, pase al plan C.

Describe el plan C y en quienes se debe Utilizar Diarrea con deshidratación grave ó choque (Plan C) (en Centro Hospitalario) • Carga rápida con ringer lactato o solución fisiológica al 0. 9% para pasar en un periodo de tres horas, siguiendo el siguiente esquema: - 50 ml/kg. en la primera hora - 25 ml/kg. en la segunda hora control en cada hora - 25 ml/kg. en la tercera hora • Evaluar al paciente constantemente si no está mejorando aumentar la velocidad de infusión • Probar tolerancia oral a las de 2 a 4 horas, mientras continua con tratamiento endovenoso • Al completar la carga rápida evaluar estado de hidratación, para cálculo de líquidos y electrolitos. Si no se presentó diuresis, valorar falla renal. • Calcular requerimientos basales de líquidos y electrolitos más pérdidas concurrentes

sodio 2-4 mEq/ kg/día y potasio 1-3 mEq/ kg/día. Cual es el tratamiento Shiguellosis Lamentablemente la resistencia a ampicilina, cotrimoxazol y ácido nalidíxico se ha diseminado, dejando muy pocas alternativas costo efectivas (ver cuadro # 2). Actualmente la ciprofl oxacina se convierte en el antimicrobiano de primera elección para shigellosis, a continuación se muestran algunas investigaciones que demuestran su efi cacia clínica: Antibiótico Ciprofl oxacina Azitromicina Ceftriaxona Cefi xima Cuadro # 2. Opciones de tratamiento para shigellosis Dosis, tiempo y vía de administración 15mg/kg/dosis, 3 días, 2 veces al día VO 10mg/kg/día, 5 días, una dosis diaria VO 50 mg/kg/día, 5 días, una dosis diaria IM 8mg/kg/día, 5 días, una dosis diaria VO. Observaciones Costo elevado Costo elevado. Su efi cacia clínica no es buena Costo elevado. Alta tasa de falla de cura bacteriológica De: World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis includings epidemics due Shigella dysenteriae type 1. 2005 pp Cual de los medicamentos se Utiliza en giardiasis - Metronidazol: 15-30 mg/kg/día por 10 días

Cual es la composición de SRO Glucosa anhidrida BP 13.5g Cloruro de sodio BP 2.6g Cloruro de potasio BP 1.5g Citrato de sodio BP 2.9 Osmolaridad 245 mOsm/l

Cual es la composición de Ringer Lactato Y fisiológico Composición del Suero Glucosado al 5%

pH: 4 Osmolaridad: 278 mOsm/L Glucosa: 5 gr/100mL Calorías: 200 Kcal/L

50g de glucosa en 1000cc

Composición Suero Glucosado al 10% pH: 4 Osmolaridad: 555 mOsm/L Glucosa: 10 gr/100mL Calorías: 400 Kcal/L Composición Ringer Lactato pH: 6 Osmolaridad: 272 mOsm/L Sodio: 131 mEq/L Potasio: 5 mEq/L Cloro: 112 mEq/L Calcio: 0.75 mEq/L Lactato: 28 mmol/l Composición Suero Fisiológico al 0,9% pH: 5,5 Osmolaridad: 308 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L Cuales son las Formas De diagnostico de la tuberculosis Infantil • Epidemiología • Cuadro clínico • Antecedentes Formas pulmonares • Tos persistente • Estridor laringeo • Hipereactividad bronquial • Dolor torácico • Expectoración hemoptoica (escolares) • Hemoptisis (rara) Forma meníngea • Cefalea • Vómitos explosivos • Rigidez de nuca • Convulsiones • Pérdida del conocimiento • Irritabilidad • Signos meníngeos Kernig y Brudzinsky positivos • Depresión paulatina del sensorio Forma ganglionar (Habitualmente cervicales, torácica)

• Aumento del volumen ganglionar sin signos inflamatorios

Cual de los Exámenes complementarios te permite realizar el diagnostico preciso de tuberculosis en niños • Rx ,Baciloscopia en aspirado gástrico

Cuales son criterios de diagnostico de la tuberculosis infantil según el autor En la mayoría de los casos el diagnóstico de tuberculosis infantil es difícil, sin embargo se puede establecer combinando un mínimo de 2 de los siguientes criterios: Criterio diagnóstico de la Tuberculosis Infantil • Bacteriológico: aislamiento del M. Tuberculosis (7 puntos) • Anatomopatológico: granuloma especifico (4 puntos) • Inmunológico: reacción de tuberculina> 10 m m (3 puntos) • Radiológico: patrón sugestivo de TB (2 puntos) • Clínico: sintomatología sugestiva de TB (2 puntos) • Epidemiológico: antecedentes de contacto TB 2 puntos: no existe TB. Infantil • 2 - 4 puntos: posible TB.infantil • 5 - 6 puntos: probable TB. Justifica prueba terapéutica • 7 ó más puntos: diagnóstico seguro Un niño menor de 5 años, contacto con enfermo TB. BAAR (+) y que presente sintomatología o signos que sugieren una TB., debe ser considerado como enfermo de TB. y recibir un tratamiento completo. En ausencia de todos los signos mencionados es muy poco probable que el niño presente TB. ¿Que fármacos se utiliza en la primera fase de tratamiento en la tuberculosis infantil? TERCER ESQUEMA Primera fase: 52 dosis de administración diaria( excluyendo domingos) de Rifampicina (en jarabe) ò tabletas de Rifampicina asociada a Isoniacida y Pirazinamida. Segunda fase: 104 dosis de administración diaria( excluyendo domingos) de Rifampicina e Isoniacida En quienes se realiza la quimioprofilaxis • Contactos familiares • Personas con tuberculosis positiva • En SIDA • Leucemia Sarampión tratamiento prolongado con corticoides • Recién nacido con madre tuberculosa • Madre con tuberculosis hematógena Tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores

- Pacientes con leucemias, enfermedad de Hodking y otras patologías malignas - Pacientes con VIH positivo o SIDA

¿Cual es el fármaco que se utiliza en la quimioprofilaxis cuanto es la dosis y por cuanto tiempo’ • Se utiliza INH 5 mg día por 6 meses si la tuberculina fuera positiva continuar hasta 12 meses

Defina Que es APGAR Es primera valoración simple (macroscópica), y clínica sobre el estado general del neonato después del parto.utilizado por el neonatologo y ginecoobstetricia. ¿Que valora el APGAR y su escala de puntuación Normal y patológico? signo 0 1 2 Frecuencia Ausente Menos de 100 Mayor de 100 cardiaca latidos por min latidos por minuto Esfuerzo Ausente lentos Llanto fuerte respiratorio Tono Muscular Flacides Alguna flexion de Buena motilidad las extremidades Irritabilidad Sin respuesta muecas Estornudos, tos refleja Color Cianosis, palides Cuerpo rosado, Completamente cianosis d manos y rosado pies Interpretación EL APGAR al minuto se utiliza como índice de asfixia neonatal: • Puntaje de 7 a 10 = Normal • Puntaje de 4 a 6 = Asfixia Moderada • Puntaje de 0 a 3 = Asfixia Severa Defina DNT Marasmatica y enumere la sintomatología Marasmo. Presenta una deficiencia calórica y un peso menor del 60%. Puede aparecer a cualquier edad aunque la incidencia máxima es a los 6-18 meses, puede ser la causa de numerosas enfermedades como infecciosas síntomas Crecimiento deficiente. Emaciación. Los músculos siempre se encuentran muy disminuidos. Hay poca grasa subcutánea Estado de alerta. Los niños con marasmo raramente son desinteresados Apetito. El niño por lo general tiene buen apetito Anorexia. Algunos niños son anoréxicos Diarrea. La materia fecal puede ser suelta, pero no es una característica

Anemia. Casi siempre se encuentra anemia. Ulceraciones en la piel. Puede haber úlceras por presión Cambios del cabello Deshidratación. Aunque por sí misma no es una característica de la enfermedad, es común que la deshidratación acompañe al marasmo; como resultado de una fuerte diarrea (y algunas veces del vómito). Defina DNT Kwashiorkor y mencione la sintomatología Se observa a menudo en niños de uno a tres años de edad, pero puede aparecer a cualquier edad. Se encuentra en niños que tienen una dieta por lo general baja en energía y proteína y también en otros nutrientes SINTOMMAS Edema. La acumulación de líquido en los tejidos hace que se hinchen Crecimiento deficiente. Siempre hay una carencia en el crecimiento Emaciación. La emaciación también es típica, pero puede no descubrirse por el edema. Los brazos y piernas del niño son delgados debido a la pérdida de masa muscular. Infiltración grasa del hígado Cambios mentales. Los cambios mentales son comunes pero no siempre se perciben Cambios en el cabello. el cabello se vuelve más sedoso y delgado. Cambios en la piel. La dermatosis Anemia. Diarrea. Las heces por lo común son sueltas y con partículas de alimentos no digeridos. Cara de luna. xeroftalmía resultante de la falta de vitamina

¿Que valora el SILVERMAN y aquienes se aplica? Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman) SIGNOS Quejido espiratorio Respiración nasal Retracción esternal 2 Audible sin fonendo Aleteo 1 Audible con el fonendo Dilatación Débil 0 Ausente Ausente Ausente

Retracción costal Marcada

Hundimiento del Hundimiento de Ausente cuerpo la punta Hundimiento de Expansión de tórax y el ambos en la abdomen inspiración

Concordancia Discordancia toraco-abdominal

Interpretación [editar] La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluación se interpreta así: Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria. Recién nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.

Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada. Recién nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa. mhhg USO Después del nacimiento el cuadro clínico del SDR, no difiere en términos generales del que se presenta a otras edades como son: disnea, tiros intercostales, cianosis, taquipnea, quejido. En términos generales se acepta que un recién nacido tiene insuficiencia respiratoria, cuando estando en condiciones basales (sin llanto, fiebre, o convulsiones, etc.) tenga más de 40 respiraciones por minuto y una calificación de Silverman mayor de 2. Para el cálculo de esta última se requiere consultar el cuadro 4. Será más probable pensar en SDR cuando existan uno o varios de los antecedentes que acompañan a esta entidad como: a) Diabetes materna. b) Nacimiento por cesárea (cuya correlación con SDR se establece porque a menudo el producto se encuentra en sufrimiento fetal agudo antes de iniciar la cesárea). c) Parto prolongado (más de 12 horas en multigesta y más de 24 en primigesta). d) Situaciones desencadenantes de choque en el feto, entre éstas: separación placentaria, torsión del cordón, hemorragia. e) Líquido amniótico meconial en presentación cefálica.

¿Cual es la utilidad del tes de Capurro y que parámetro toma en cuenta ? es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato SIGNOS FISICOS : Textura de la piel Forma de la oreja Tamaño de la glándula mamaria Pliegues plantares SIGNOS NEUROLÓGICOS : Prueba de la bufanda Reflejo de prensión Nota : En el test de capurro se evalúa los signos mencionados anteriormente., de la cual nos da una noción sobre la edad gestacional del recién nacido.

Método. [editar] A cada parametro fisiológico se le asocia una puntuación de acuerdo con la siguiente tabla: Sistema de Puntuaciones Forma de la oreja (Pabellón) Aplanada, Borde sup. sin parcialmente incurvación incurvado (8 Todo el borde Pabellón sup. incurvado totalmente (16 pts) incurvado (24

(0 pts)

pts)

pts) Palpable mayor de Palpable entre 10mm (15 pts) 5 y 10 mm (10 pts) Diámetro mayor de 7.5 mm, areola punteada, borde no levantado (10 pts) Más gruesa, discreta, descamación superficial (10 pts) Diámetro mayor de 7.5 mm, areola punteada, borde levantado (15 pts) Gruesa, grietas superficiales, descamacion de manos y pies (15 pts)

Palpable Tamaño de No palpable menor de la glándula (0 pts) 5mm (5 pts) mamaria

Apenas Formación visible sin del pezón areola (0 pts)

Diámetro menor de 7.5 mm, areola lisa y chata (5 pts)

-

Muy fina, Textura de gelatinosa la piel (0 pts)

Fina, lisa (5 pts)

Gruesa, grietas profundas apergaminadas (20 pts)

Pliegues plantares

Marcas mal definidas en Sin pliegues la mitad (0 pts) anterior (5 pts)

Marcas bien definidas en la surcos en surcos en mas mitad anterior, mitad anterior de la mitad surcos en (15 pts) anterior (20 pts) mitad anterior (10 pts)

A continuación se suman las puntuaciones obtenidas (a esta suma la llamaremos P) y se aplica la siguiente formula para obtener la edad gestacional estimada (que llamaremos E):

Obtenido de "http://es.wikipedia.org/wiki/Test_de_Capurro"

¿Que porcentaje de agua corporal tiene un RN y Cuanto porciento esta en el Intra y Extra celular. • Es 80% de agua • 45 % se encuentra en el espacio extracelular • 35 se encuentra en el espacio intracelular • todas

¿Cual es la diferencia laboratorial entre meningitis Viral y Bacteriana, Tuberculosa? componente Leucocitos Neutrofilos Glucosa bacteria Mayor a 100 Mayor 50 Menor 30 viral 100-500 Menor 50 Mayor 30 Tuberculosa 25-100 Menor 80 Menor 50 herpes

Proteinas Eritrocitos

Mayor 100 0-10

50-100 0-2

100-200 -

Defina que es sepsis y Mencione 7 sintomatologías de lo mismo Infección aguda ocasionada por la invasión y proliferación de bacterias con manifestaciones tóxico sistémicas. Manifestaciones clínicas • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica - Sub-ictericia - Hiperbilirrubinemia - Alteración del sensorio - Fiiebre - Taquipnea - Taquicardia - Hipotensión - Mialgias - Petequias en conjuntivas y paladar - Oliguria, poliuria - Hemorragia digestiva • Síndrome séptico: - Fiebre - Alteraciones del sensorio - Alteraciones dérmicas: caliente y seca (hiperdinamia), fría y sudorosa (hipodinamia) Petequias y equimosis. Edema localizado y generalizado, escleredema (mal pronóstico). Vasculitis, eritema e ictericia. - Llenado capilar lento - Hipotensión y taquicardia - Taquipnea - Hepato-esplenomegalia - Ileo, distensión abdominal - Oliguria • Choque séptico - Confusión, desorientación, coma - Palidez, cianosis, sudoración - Taquiarritmia - Pulmón de choque: hiperventilación, taquipnea, distress respiratorio, insuficiencia respiratoria grave, edema agudo no cardiogénico. - Riñón de choque: oliguria, necrosis tubular aguda - Intestino de choque: necrosis y hemorragia • Síndrome de disfunción orgánica múltiple - Agotamiento - Hipoperfusión generalizada - Alteraciones inmunológicas - Alteraciones metabólicas

¿Que es neumonía y mencione 5 agentes etológicos en orden de frecuencia en niños menores de 10 años? Etiología Recién nacidos a 2 meses • Bacterias: - Eherichia coli, Estreptococcus del grupo B, Estafilococcus aureus Proteus, Klebsiella, Enterobacter • Virus - Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza A y B De 3 meses a 4 años • Bacterias - Estreptococcus pneumoniae, Haemophius influenzae tipo B, Estafhilococcus aureus, Klebsiella, Micoplasma, Chlamidia Trachomatis • Virus - Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza, Rinovirus

Mayores de 4 años Bacterias: - Estreptococcus pneumoniae, Micoplasma, Clamidia trachomatis, Estafilococcus aureus, Klebsiella. Describe el esquema de Vacunación de PAI en Bolivia Previene Edad de Esquema de Aplicación Vacunas Aprobado por el Comité Nacional de Inmunización ( CNI) Vacuna BCG Formas graves de Recien Tuberculosis Nacido – 11 meses Miliar y meningitidis Anti Poliomielitis 1ª - 2 meses Polio 2ª - 4 meses mielitis 3ª - 6 meses

Via de adminis tración

Numero de dosis

Intradermica

1 0,10 ml

Oral

3 dosis 2 gotas c/do

Penta valente

Difteria Tosferina Tétanos

1ª - 2 meses 2ª - 4 meses 3ª - 6 meses

Intra muscular

3 dosis 0,5 ml c/do

Hepatitis B Meningitis, Neumonía por H. influenza tipo B

S.P.R.

Sarampión Rubeola Parotiditis Fiebre Amarilla

Entre 12 y 23 meses

Sub cutanea

1 dosis 0,5 ml c/do

Anti malaria D.P.T.

Difteria Tos ferina Tetans

A partir del año y población en riesgo 18 meses

Sub cutanea Intra muscular

1 dosis 0,5 ml c/do 1 dosis 0,5 ml c/dosis

d.T

Tetanos del recien nacido y difteria en mujer embarazada

Mujer en edad fértil

Intra muscular

5 dosis 0,5 ml c/do

antirotavirus

dirrea por rotavirus 2-4 ms

VO

jeringas de 1ml carga

contra la influenza población en riesgo IM 0.5ml produce dolor en la zona Frasco de 5 mL (para 10 dosis). ● 0.5 mL a inyectar por vía intramuscular en el deltoides (brazo). ● Para prevenir contra el tétanos 3 dosis, con refuerzos cada 10 años. ● Para proteger contra el tétanos neonatal, se debe aplicar 5 dosis: tres dosis iniciales (serie primaria ) + dos refuerzos. - dT 1 (Primera dosis): en el primer contacto con la mujer. - dT 2 (Segunda dosis): 1 mes después de la primera dosis. - dT 3 (Tercera dosis): 6 meses después de dT 2. - dT 4 (Primer refuerzo): 1 año después de dT 3. - dT 5 (Segundo refuerzo) : 1 año después de dT4. Con 5 dosis, los bebes de futuros embarazos están protegidos, ● Si una mujer ha recibido 2 dosis durante el embarazo el recién nacido/a está protegido contra el tétanos. Si ha recibido 3 dosis, los niños/as

que tenga en los siguientes 10 años estarán protegidos contra el tétanos del recién nacido/a y ella durante 10 años contra difteria y tétanos. Enumere las enfermedades que previene el PAI Bolivia Describe la dosis y vía de administración de las vacunas de PAI EN Bolivia ¿Cual es el programa de salud que se aplica actualmente en Bolivia y que beneficios tienen? En cuanto a los programas de promoción orientados a la población infantil y a la mujer gestante, se cuenta con el Seguro Básico de Salud y Seguro Básico Indígena. ¿Cual les son antibióticos que se utilizan en neumonía bacterianas comunitarias en niños menores de 10 años? Específico De acuerdo a la edad y considerando etiología: • Recien nacidos a 1 mes - Ampicilina 100 – 200 mg./kg. IV. cada 12 horas más Gentamicina 5 mg/Kg. IV. cada 12 horas de 10 a 14 días de tratamiento. - Cefotaxima 100 mg/Kg. IV. cada 12 horas más Amikacina 15 mg/Kg. IV. cada 12 horas de 14 a 21 días de tratamiento. - Cloxacilina 100 mg/Kg. IV. cada 12 horas más Vancomicina 20 mg/Kg. IV. cada 12 horas por 21 días. • En lactantes menores de 1 a 3 meses - Penicilina G sódica 100.000 a 200.000 UI/Kg./día repartido en 4 a 6 dosis intravenosa mas Gentamicina 7,5 mg/Kg./día repartido en 3 dosis durante 7 a 10 días. - Ampicilina 40 mg/Kg./día cada 6 horas mas Gentamicina 5 mg/Kg./día cada 8 horas o Cefotaxina 100 mg/Kg./día intravenosa cada 6 horas durante 7 a 10 días - Ceftriaxone 50 a 75 mg/Kg./día cada 12 horas o cada 24 horas - Ampicilina mas Cloranfenicol 50 a 75 mg/Kg. • En Pre escolares y escolares - Penicilina G sódica 100.000 UI/Kg./día en 4 dosis intravenosa si la evolución es favorable se puede continuar con Penicilina Procainica 50.000 UI/Kg./día IM, cada 12 horas, hasta completar los 7 días. - Si la evolución es desfavorable a las 72 horas o se constata derrame pleural, neumonía de focos múltiples o presencia de bulas, se administra Cloxacilina 100 a 150 mg/Kg./día IV cada 6 horas, durante 21 días como mínimo, más Cloranfenicol 50 a 75 mg/Kg./día IV, cada 6 horas 14 días. - En algunos casos se puede medicar Cefalosporinas de tercera generación como: Cefotaxima 100 mg/Kg. Día, IV cada 6 horas o Ceftriaxone a 100 mg/Kg./cada 12 ó 24 horas IV. - Ante la sospecha de Chlamidia trachomatis, utilizar Eritromicina 30 a 50 mg/Kg./ día VO por 3 días cada 24 horas. ¿Cual es la dosis de PNC Sodica, Procainica? sodica 100,000-200,000 UI kg cada 4-6h

Procainica 50,000-100,000 UI kg cada 12h Dosis de amoxicilina y contrimoxazol en pediatria amoxicilina 50-100mg kg peso dia cada 6-8h Clotrimoxazol 40 mg kg peso dia cada 12h Describa la signosintomatologia de la DNT MARASMATICA Y KASIWORKOR Diagnostico Nutricional pediatría tablas de sben La evaluación del estado nutricional debe incluír: Historia médica y dietética (anamnesis nutricional) Examen físico, incluyendo antropometría Exámenes de laboratorio Causas fisiopatología DX TX de ictericia Neonatal Fisiopatología El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oral está disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática. Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina y además ya no existe la dependencia fetal de la placenta. Cuadro # 1. Mayor número de eritrocitos Menor sobrevida del glóbulo rojo Eritrocitos envejecidos en proceso de destrucción Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor circulación entero-hepática) Insuficiente funcionalidad hepática Presencia de sangrados y hematomas Ausencia de placenta

Cuadro # 1. Factores que predisponen a la hiperbilirrubinemia neonatal La mayoría de la bilirrubina deriva de la hemoglobina

liberada por la destrucción del eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal. Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 - 35 26

HIPERBILIRRUBNEMIA NEONATAL / Mazzi E. y Col. 27 La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse fácilmente en presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis), agentes terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas (estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzílico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo de albúmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente al tejido nervioso causando encefalopatía bilirrubínica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la conjugación, siendo la enzima más importante la uridil difosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina. La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias la transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado transito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugación de la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino,

incrementando la circulación entero hepática. Figura # 1. Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico fisiopatológico: - Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa. - Reacción de Coombs Directa e Indirecta. - Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada. - Recuentos de Reticulocitos. Tratamiento (4, 6, 12-15) Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes: Fototerapia Exanguinotransfusión Terapia Farmacológica Fototerapia: es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administración redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusión y no se demostraron efectos adversos en la evolución alejada de los niños tratados. Mecanismo de acción: § Fotooxidación: destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados. § Fotoisomerización: es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina). Indicaciones: se detallan más adelante en los Cuadros 4 y 5. Recomendaciones: - El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz (Figura 1). - No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de las pérdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia. - Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletéreos sobre el niño (Figura 1). - Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento.

Figura 1. RN con Ictericia sometido a Fototerapia. Modo de Administración: tanto la administración en forma continua como intermitente demostraron tener la misma eficacia terapéutica. En la actualidad existe la fototerapia de fibra óptica, es una nueva manera de fototerapia la cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Probablemente sea una alternativa segura a la fototerapia convencional en niños a término con ictericia fisiológica. Exanguinotransfusión: este procedimiento ha sido reemplazado por la utilización adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clínico del RN. Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador. Principales efectos: - Remover Anticuerpos. - Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh). - Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular. Indicaciones: se muestran en los Cuadros 4 y 5. Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolíticas Severas, cuando la administración intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopatía bilirrubínica. En los RN severamente afectados por enfermedad hemolítica, el Criterio Clínico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado hemodinámicamente. Los Cuadros 4 y 5 detallan en qué situaciones se hallan indicadas la fototerapia y exanguinotransfusión. Edad (hs) ≤ 24 Considerar ExanguinoFototerapia Fototerapia tranfusión -------

25 – 48 ≥ 12* 49 – 72 ≥ 15* > 72 ≥ 17* Cuadro 4. RN sano de Término. *Bilirrubina sérica en mg/dl.

≥ 15* ≥ 18* ≥ 20*

≥ 20* ≥ 25* ≥ 25*

Ictericia en las primeras 24 horas de vida: de presentarse, el niño no debe ser considerado como sano (sale de estas indicaciones). Considerar ExanguinoFototerapia Fototerapia Tranfusión < 24 ------25 – 48 ≥ 10* ≥ 12* ≥ 20* 49 – 72 ≥ 12* ≥ 15* ≥ 20* > 72 ≥ 15* ≥ 17* ≥ 20* Cuadro 5. RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacional. *Bilirrubina sérica en mg/dl. Edad (hs) Terapia Farmacológica: - Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la producción de bilirrubina, disminuyendo así sus niveles plasmáticos. Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los índices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros. También, cuando se administra en un tiempo apropiado después del nacimiento puede: suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de términos y cercanos al término ictéricos, y en consecuencia, disminuir su tiempo de internación. - Fenobarbital: es un inductor enzimático, que estimula las etapas de captación, conjugación y excreción de la bilirrubina. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adicción, sedación excesiva y efectos metabólicos adversos, han limitado su aplicación a los RN con déficit de G-6-PD. También puede ser útil para diferenciar el Síndrome de CriglerNajjar tipo ll del tipo I. La administración a la madre durante el embarazo en el último trimestre se asoció con una disminución: en los niveles de bilirrubina sérica en el RN, y el riesgo de Kernicterus. - Administración Oral de sustancias No absorbibles: estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorción enteral de ésta y, así se puede disminuir los niveles de bilirrubina sérica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos son: Agar, Carbón, Colestiramina.

Causa cuadro clínico y DX TX del sufrimiento fetal agudo Causas patologías maternas vasculares retardo de crecimiento intrauterino hipertensión arterial con o sin proteinuria e hipotensión arterial mala historia obstétrica

hipercontractilidad uterina isoinmunización rH diabetes patologías del cordón umbilical, incluyendo compresiones, circulares, procidencias y torsiones anemia fetal Clinica Taquicardia fetal fc + 160x Bradicardia fetal menos de 120x Dessaceleraciones tardias Dips tipo2 Presencia de meconio Diagnóstico Modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) Taquicardia basal sostenida (mayor a 160 latidos por minutos Ausencia de variabilidad de la FCF Ausencia de reactividad de la FCF Dips tipo II Desaceleraciones variables severas ( Dips tipo III) Bradicardia basal severa (menor a 100 latidos por minuto) Modificaciones bioquímicas del medio interno fetal Disminución de la PO2 por debajo de 17 mm Hg Aumento de la PCO2 por encima de 50 mm Hg Disminución en el pH por debajo de 7.20 Expulsión de meconio Reciente, de color verde oscuro, en presencia de alteraciones de LCF y/o del equilibrio ácido base. Actualmente el tratamiento es profilactico que es la extracción del producto por la via explicita lo mas antes posible. En caso de pretermino se utiliza sulfato de magnesio, ritodrina, terbuitalina Hidratación Control del desequilibrio acido base con bicarbonato de sodio Corregir hipo o hiperglicemias de madres con diabeste Transfusión de sangre en caso de anemia de la madre dar oxigenacion Lateralizacion de la madre Control de signos vitales
Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción , o se produce menos de 20 segundos después (5) y tienen un decalage corto (1). Su presencia se atribuye a una estimulación refleja del vago, producida en la mayoría de los casos por compresión de la cabeza del feto después de rotas las membranas y después de los 5 cm de dilatación cervical (1). Por lo tanto es un patrón tranquilizante relacionado con pH fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afección fetal (6), sin embargo con membranas íntegras su aparición se asocia a oligoamnios, que favorece la compresión del polo cefálico (5). Los dips II alcanzan su punto de menor FCF de 20 a 60 segundos después de la acmé de la contracción y tienen un decalage largo (1). Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2), por lo que cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno,
(1)