You are on page 1of 2

´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•µÖ ×¾ÖªãŸÖ ×¾ÖŸÖ¸üÖ Óú¯Ö−Öß ´ÖµÖÖÔפüŸÖ

×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšÖ •ÖÖê›üÖß †•ÖÔ ‹-1

‘Ö¸ü÷ÖãŸÖß

ײÖ÷Ö¸ü ‘Ö¸ü÷ÖãŸÖß/ײÖ÷Ö¸ü †ÖîªÖê×÷֍ú (¾ÖÖ×Ö•µÖ)ú

Power Supply Application Form A-I Residential

−Ö¾Öß−Ö •ÖÖê›ü
Öß New Connection
†×ŸÖ׸üŒŸÖ ³ÖÖ¸ Additional Load

Non Domestic/Non Industrial (Commercial)

÷ÖÏÖÆüú Îú. ___________________________ (−Ö¾Öß−Ö •ÖÖê›ü
Öß †ÃÖ»µÖÖÃÖ −Öו֍ú“µÖÖ ÷ÖÏÖÆüúÖ“ÖÖ/†×ŸÖ׸üŒŸÖ ³ÖÖ¸ü †ÃÖ»µÖÖÃÖ Ã¾ÖŸÖ:“ÖÖ)
Consumer No.

(†×ŸÖ׸üŒŸÖ ³ÖÖ¸üÖÃÖÖšüß †•ÖÔ †ÃÖ»µÖÖÃÖ ±úŒŸÖ ‹ (1), ²Ö ¾Ö ‡ Æüê ŸÖŒŸÖê ³Ö¸ü
µÖÖŸÖ µÖÖ¾Öê.)

(Neighbour’s for New Connection / Self for Additional Load )

(In case of Additional Load only Tables A (1), B & E are required to be filled)

Subject to the provisions of MERC (Electricity Supply Code & Other
´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ×¾ÖªãŸÖ ×−ÖµÖִ֍ú †ÖµÖÖê÷Ö (×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ÃÖÓ×ÆüŸÖÖ †Ö×
Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“µÖÖ
Conditions of Supply ) Regulation, 2005.
‡ŸÖ¸ü †™üß) ×¾Ö×−ÖµÖ´Ö -2005 ×¾ÖÂÖµÖß“µÖÖ ‡ŸÖ¸ü ¿ÖŸÖᓵÖÖ †¬Öß−Ö ¸üÖÆæü−Ö
ÖÖ»Öß −Ö´Öã¤ü êú»Ö껵ÖÖ •ÖÖ÷Öê¾Ö¸üᯙ −Ö¾Öß−Ö •ÖÖê›ü
Öß“µÖÖ ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖÃÖÖšüß / †×ŸÖ׸üŒŸÖ ³ÖÖ¸üÖÃÖÖšüß ´Öß / †Ö´Æüß †•ÖÔ ú¸üŸÖ †ÖÆêü / †ÖÆüÖêŸÖ.
I/We hereby submit this application for New connection/ Additional load for supply of electrical energy at the premises mentioned below.

×™ü¯¯Ö
Öß: éú¯ÖµÖÖ µÖÖê÷µÖ ¯ÖµÖÖÔµÖÖ¾Ö¸ †¿Öß

ü Öæ
Ö ú¸üÖ ¾Ö »ÖÖ÷Öæ −ÖÃÖ»Öê»Öê ¿Ö²¤ü ÖÖê›üÖ. Note: Please tick

‹.) †•ÖÔ¤üÖ¸ü ¾Ö •ÖÖ÷Öê“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ ÖÖ»Ö߻֯ÖÏ´ÖÖÖê
1) * †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öê −ÖÖ¾Ö (šüôûú †Ö¸üÖŸÖ) (†ÖêôûÖ¯Ö¡ÖÖ¯ÖÏ´ÖÖ
Öê)

appropriate box and strike off which is not applicable.

Details of Applicant and Premises{*-†Ö¾Ö¿µÖú ¸üúÖ−Öê Mandatory Fields }
−ÖÖ¾Ö First name
¾Ö×›ü»ÖÖÓ“Öê /¯ÖŸÖß“Öê −ÖÖ¾Ö Name of Father/Husband
†Ö›ü−ÖÖÓ¾Ö Surname

A.

Applicants Name (IN BLOCK LETTERS)
(As per the proof of Identity)

2)

•µÖÖ •ÖÖ÷Öß ¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ú¸üÖ¾ÖµÖÖ“ÖÖ †ÖÆêü ŸµÖÖ •ÖÖ÷Öê“ÖÖ ¯Ö¢ÖÖ (éú¯ÖµÖÖ ¯Öæ
ÖÔ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ ªÖ¾ÖÖ) * Address of premises at which supply is required (Please furnish
complete details) (Minimum as per the Address proof) (׍ú´ÖÖ−Ö ¾ÖÖß־µÖÖ“ÖÖ ¯Öã¸üÖ¾ÖÖ ´Æü
Öæ−Ö ¤êü
µÖÖŸÖ †Ö»Ö껵ÖÖ ¤üßÖÖ‹ê¾Ö•ÖÖ¯ÖÏ´ÖÖ
Öê)
‘Ö¸ü Îú. / ÃÖ¾Öì Îú.
÷Ö»»Öß / ¸üßÖÖ /•Ö¾Öôû“Öß Öæ
Öú
House No./ Survey No.:

Lane / Street/ Landmark :
:
Flat/Gala/Village
:

ÃÖÖêÃÖÖµÖ™üß“Öê −ÖÖ¾Ö/ ³ÖæÖÓ›ü Îú.

ÃÖ¤ü×−֍úÖ /÷ÖÖôûÖ / ÷ÖÖ¾Ö

Society Name/ Plot No.:

ŸÖÖ»ÖãúÖ / ¿ÖÆü¸ü ¾Ö וֻÆüÖü
Taluka/City & District :
‡Ô´Öê»ÖÃÖÖšüß ¯Ö¢ÖÖ

3)

ׯÖ−Ö úÖê›ü Pin Code :
¤æü¸ü¬¾Ö−Öß Îú.:
(Phone No)
³ÖÖ›üµÖÖ“Öß

Email Id:
4)

þ֟Ö:“µÖÖ ´Öֻ֍úß“Öß

*•ÖÖ÷Öê“ÖÖ ¯ÖύúÖ¸

Self Owned

Type of premises

Rented

´ÖÖê²ÖÖ‡Ô»Ö Îú.:
(Mobile No)
¯ÖÏŸµÖÖ ŸÖÖ²Öê¤üÖ¸ü / ‡ŸÖ¸ü ( éú¯ÖµÖÖ Ã¯Ö™ü ú¸üÖ)
Occupier / Other (Pl. Specify)

´Öֻ֍úÖ“Öê −ÖÖ¾Ö ¾Ö ¯Öæ
ÖÔ ¯Ö¢ÖÖ (†•ÖÔ¤üÖ¸ü ‘Ö¸ü´Öֻ֍ú −ÖÃÖ»µÖÖÃÖ)

5)

Name & Address of the Owner :

(If not self owned)
×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“Öß ´ÖÖ÷ÖÖß

B . ²Öß.

Power Supply Requirement

×ÃÖ÷Ö»Ö ±êú•Ö (»Ö‘Öã¤üÖ²Ö)

3 ±êú•Ö (»Ö‘Öã¤üÖ²Ö)

Single Phase (LT)

Three Phase (LT)

C.

ÃÖ¬µÖÖ“ÖÖ •ÖÖê›ü³ÖÖ¸ü (êú›ü²»µÖæ ): *
Existing Connected Load (KW)

−Ö¾Öß−Ö / †×ŸÖ׸üŒŸÖ ³ÖÖ¸ü (êú›ü²»µÖæ ):
New /Additional Load (KW):

ú¸üÖ¸ü ´ÖÖ÷Ö
Öß (êú¾Æüß‹)
Contract Demand (KVA)

ÃÖß.

a) ÃÖÖ´ÖÖ−µÖ
b) †−ÖãÃÖã×“ÖŸÖ •ÖÖŸÖß/•Ö´ÖÖŸÖß #
c) ¤üÖ׸ü¤üµÎ Ö ¸êüÂÖêÖÖ»Öᯙ #
†•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öß ¾Ö÷ÖÔ¾ÖÖ¸üß
General
SC/ST#
BPL #
D. ›üß. ¯ÖÏן־Öê¤ü−Ö Declaration :
# Documents as per G (c) to be enclosed •Öß (ÃÖß) ´Ö¬µÖê ˆ»»ÖêÖ êú»Öê»Öê ¯ÖÏ´ÖÖÖ¯Ö¡Ö •ÖÖê›üÖ¾Öê
´Öß / †Ö´Æüß †ÃÖê •ÖÖÆü߸ü ú¸üŸÖÖê úß ;
• ×¾ÖªãŸÖ úÖµÖ¤üÖ 2003 †Ö×
Ö ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ×¾ÖªãŸÖ ×−ÖµÖִ֍ú †ÖµÖÖê÷Ö (×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ÃÖÓ×ÆüŸÖÖ †Ö×
Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“µÖÖ ‡ŸÖ¸ü †™üß ) ×¾Ö×−ÖµÖ´Ö 2005 ´Ö¬Öᯙ ¯ÖÏÖ¾Ö¬ÖÖ−ÖÖÓ“Öê ¯ÖÖ»Ö−Ö ú¸üß−Ö /úºý .
• ÃÖ¬µÖÖ •µÖÖ ×šüúÖ
Öß ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“Öß ´ÖÖ÷Ö
Öß êú»Öß †ÖÆêü ŸµÖÖ ×šüúÖ
Öß ¯Öæ¾Öá“Öß £Öú²Ö֍úß †ÃÖ»µÖÖÃÖ †¿Öß £Öú²Ö֍úß ³Ö¸ü
Öê ´Ö»ÖÖ / †Ö´ÆüÖ»ÖÖ ²ÖÓ¬Ö−֍úÖ¸üú †ÃÖê»Ö ¾Ö ¯Öæ¾Öá“Öß £Öú²Ö֍úß
†ÃÖ»µÖÖÃÖ ´Ö»ÖÖ / †Ö´ÆüÖ»ÖÖ −Ö¾Öß−Ö ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ×´Öôû
ÖÖ¸ü −ÖÖÆüß, µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ ´Ö»ÖÖ / †Ö´ÆüÖ»ÖÖ †¾Ö÷ÖŸÖ ú¸ü
µÖÖŸÖ †Ö»Öê †ÖÆêü.
• ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö“µÖÖ ¯ÖÏ“Ö×»ÖŸÖ ¾Öß•Ö ¤ü¸ü ¯Ö¡ÖúÖ−ÖãÃÖÖ¸ü ¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“µÖÖ ¸üú´Öê“ÖÖ ³Ö¸ü
ÖÖ ú¸üß−Ö /úºý .
• ˆ¯Ö¸üÖêŒŸÖ ×¾Ö×−ÖµÖ´ÖÖ−ÖãÃÖÖ¸ü ¤êüµÖ ÆüÖê
ÖÖ¸êü †−µÖ †ÖúÖ¸ü ŸÖÃÖê“Ö ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö−Öê ´ÖÓ•Öæ¸ü êú»Öê»Öê ÃÖӍúß
ÖÔ †ÖúÖ¸ü µÖÖÓ“ÖÖ ³Ö¸ü
ÖÖ ú¸üß−Ö /úºý .
• ˆ¯Ö¸üÖêŒŸÖ úÖµÖ¤üÖ ¾Ö ×¾Ö×−ÖµÖ´Ö µÖÖ−ÖãÃÖÖ¸ü ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö»ÖÖ ¤êüµÖ †ÃÖ»Ö껵ÖÖ ÃÖã¸üÖÖ †−ÖÖ´ÖŸÖ ¸üŒú´Öê“ÖÖ ³Ö¸ü
ÖÖ ú¸üß−Ö / úºý .
• ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö−Öê ´ÖÖ—µÖÖ / †Ö´Ö“µÖÖ •ÖÖ÷Öê¾Ö¸ü ¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ú¸ü
µÖÖÃÖ ŸÖµÖÖ¸ü †ÃÖ»µÖÖ“Öß ÃÖæ“Ö−ÖÖ ×¤ü»µÖÖ¯ÖÖÃÖæ−Ö ‹ú ´Ö×Æü−µÖÖ“µÖÖ úÖ»ÖÖ¾Ö¬ÖßŸÖ ÃÖ¤ü¸ü ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ‘Öê
µÖÖ“Öß Æü´Öß ¤êüŸê ÖÖê , †−µÖ£ÖÖ
´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö»ÖÖ »ÖÖ÷Öã †ÃÖ»Öê»ÖÖ ×ú´ÖÖ−Ö / Ûãָüü ¾Öß•Ö †ÖúÖ¸ü ³Ö¸ü
µÖÖ“Öß Æü´Öß ¤êüêŸÖÖê.
• µÖÖ †•ÖÖÔ¯ÖÏ´ÖÖ
Öê ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ‘Öê
ÖêÃÖÖšüß úÖµÖªÖ−Öê †Ö¾Ö¿µÖú †ÃÖ»Ö껵ÖÖ ÃÖ¾ÖÔ ¯Ö¸ü¾ÖÖ−Ö÷µÖÖ ´ÖÖ—Öêú›êü ˆ¯Ö»Ö²¬Ö †ÖÆêüŸÖ. ´Öß †ÃÖê ¾Ö“Ö−Ö ¤êüŸÖÖê úß, ¾ÖêôûÖ¾ê Öêôûß »ÖÖ÷Ö
ÖÖ·µÖÖ ÃÖ¾ÖÔ úÖµÖ¤êü¿Ö߸ü
†Ö¾Ö¿µÖúŸÖÖÓ“Öß ¯ÖæŸÖÔŸÖÖ ú¸êü−Ö. ¯Öãœêü †ÃÖê ¾Ö“Ö−Ö ¤êüŸÖÖê úß, ¾Ö¸üᯙ úÖµÖ¤êü¿Ö߸ü ¯Ö¸ü¾ÖÖ−Ö÷µÖÖ ¾Ö †Ö¾Ö¿µÖúŸÖÖ ×¾ÖÂÖµÖß •Ö¸ü úÖÆüß ¾ÖÖ¤ü ˆ¯ÖÛÃ£ÖŸÖ —ÖÖ»ÖÖ ŸÖ¸ ü ŸµÖÖ ²Ö§ü»Ö ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö •Ö²ÖÖ²Ö¤üÖ¸ü ¸üÖÆü
ÖÖ¸ü −ÖÖÆüß.
• †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“ÖÖ ´Ö韵Öã —ÖÖ»µÖÖÃÖ ´ÖÖ—µÖÖ / †Ö´Ö“µÖÖ −ÖÖ¾ÖÖ¾Ö¸ü •Ö´ÖÖ †ÃÖ»Öê»Öß ÃÖã¸üÖÖ †−ÖÖ´ÖŸÖ ¸üŒú´Ö †£Ö¾ÖÖ ²Ö֍úß †ÃÖ»Öê»Öß ×¿Ö»»Öú ¸üŒú´Ö ¯ÖÏÖ¯ŸÖ ú¸ü
µÖ֍ú¸üߟÖÖ Øú¾ÖÖ ÃÖ´ÖÖµÖÖê×•ÖŸÖ ú¸ü
µÖ֍ú¸üߟÖÖ
´Öß / †Ö´Æüß ÖÖ»Öᯙ ¾µÖŒŸÖß“Öê −ÖÖ´Ö×−Ö¤ìü¿Ö−Ö ú¸üßŸÖ †ÖÆüê / †ÖÆüÖêŸÖ.
ÁÖß/ÁÖß´ÖŸÖß ______________________________________________
• ¾Ö¸üᯙ ÃÖ¾ÖÔ ´ÖÖ×ÆüŸÖß Ö¸üß †ÃÖæ−Ö ŸµÖÖŸÖ úÖÆüß “Öãúß“Öß ´ÖÖ×ÆüŸÖß †Öœüôû»µÖÖÃÖ ŸµÖÖÃÖÖšüß ´Öß / †Ö´Æüß ¯Öæ
ÖÔŸÖ: •Ö²ÖÖ²Ö¤üÖ¸ü ¸üÖÆüß−Ö / ¸üÖÆæü.
Applicants Classification :

(‡Ó÷ÖÏÖ•Öß´Ö¬µÖê ¯ÖÏן־Öê¤ü−Ö ¯ÖÆüÖ
µÖÖÃÖÖšüß www. mahadiscom.in µÖÖ ÃÖӍêúŸÖãÖôûÖ»ÖÖ ³Öê™ü ªÖ¾Öß.) (For English version of declaration please refer our website : www. mahadiscom.in)
¤üÖÖ»Ö êú»Öê»Öß ÃÖ¾ÖÔ úÖ÷Ö¤ü¯Ö¡Öê ´Öß ŸÖ¯ÖÖÃÖ»Öê»Öß †ÖÆêüŸÖ †Ö×
Ö †Ó÷ÖšüµÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ ´ÖÖ—µÖÖÃÖ´ÖÖê¸ü ˆ´Ö™ü¾Ö»ÖÖ †ÖÆêü.
All submitted documents are verified by me and thumb impression done before me .

(´Ö.¸üÖ.×¾Ö.×¾Ö.Óú.´Ö.,“µÖÖ ¯ÖÏןÖ×−Ö¬Öß“Öê −ÖÖÓ¾Ö, Æãü§üÖ ¾Ö ÃÖÆüß )
( Name, Designation & Sign of Representative of MSEDCL)

†•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öß ÃÖÆüß / †Ó÷ÖšüµÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ ¾Ö פü−ÖÖӍú :
Signature of Applicant / Thumb Impression & Date

(†Ó÷ÖšüµÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ †ÃÖ»µÖÖÃÖ ŸÖÖê ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö“µÖÖ ¯ÖÏןÖ×−Ö¬ÖßÃÖ´ÖÖê¸ü »ÖÖ¾Ö
µÖÖŸÖ µÖÖ¾ÖÖ)(In case of thumb impression the same to be done before the representative of MSEDCL)

ÃÖÆüúÖµÖÔ ú¸üÖ ×¾Ö•Ö ×²Ö»Ö ¾Öêôêû¾Ö¸ü ³Ö¸üÖ....

´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•µÖ ×¾ÖªãŸÖ ×¾ÖŸÖ¸üÖ Óú¯Ö−Öß ´ÖµÖÖÔפüŸÖ

×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšÖ •ÖÖê›üÖßÃÖÖšüß •ÖÖê›ü¯Ö¡Ö

Annexure to the Power Supply Application Form

‡Ô. ×¾ÖªãŸÖ Óú¡ÖÖ™ü¤üÖ¸üÖ“ÖÖ úÖ´Ö ¯Öæ
ÖÔ ú¸ü
µÖÖŸÖ †Ö»µÖÖ“ÖÖ †Æü¾ÖÖ»Ö (¯ÖÏ¯Ö¡Ö -›üß-1)
E. ELECTRICAL CONTRACTOR'S WORK COMPLETION REPORT

×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ú¸üÖ¾ÖµÖÖ“ÖÖ •ÖÖ÷ÖêŸÖᯙ ŸÖ¯Ö×¿Ö»Ö †Ö×
Ö ŸÖ¯ÖÖÃÖ
Öß ÖÖ»Ö߻֯ÖÏ´ÖÖ
Öê.
×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšÖ“µÖÖ ´ÖÖ÷ÖÖß“ÖÖ ¯ÖύúÖ¸ü

¯ÖÖò‡Õ™ü“Öß ÃÖӏµÖÖ ü

Nature of Demand

No. of Points

(Form D-1)
The details of the installation and test obtained are as follows:

¯ÖÏŸµÖêú ¯ÖÖчԙü“Öê ¾Öò™êü•Ö

‹æúÖ ¾Öò™êü•Öü

‡Ó−ÃÖã»Öê¿Ö−Ö ¸ü×ê •ÖÙü−ÃÖ

Total
Wattage

Insulation resistance to
earth

Wattage of each Points

¿Öê¸üÖü
Remarks

פü¾ÖÖ (Light)
¯ÖӏÖê (Fans) / ¾ÖÖŸÖÖ−Öãæú»ÖßŸÖ µÖÓ¡Ö A/ C
س֟Öß¾Ö¸üᯙ ¯»Ö÷Ö (Wall Plugs)
¤ãü¸ü¤ü¿ÖÔ−Ö (Television)
×±Ïú•Ö (Refrigerator)
¾ÖÖò™ü¸ü ×Æü™ü¸ü / ×÷Ö—Ö¸ü Water Heater / Geyser
¾ÖÖòØ¿Ö÷Ö ´Ö׿Ö−Ö Washing Machine
‡Ã¡Öß Iron / ÆüÖò™ü ¯»Öê™ü Hot Plate
س֟Öß¾Ö¸üᯙ ¯»Ö÷Ö Wall Plugs (Power Sockets)
¯ÖÖ
µÖÖ“ÖÖ ¯ÖÓ¯Ö Water Pump
‡ŸÖ¸ü Other
‹æú
Ö TOTAL
¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ †ÃÖ»Ö껵ÖÖ •ÖÖ÷Öê“Öß ‡−ÃÖã»Öê¿Ö−Ö ŸÖ¯ÖÖÃÖ
Öß ´Öß ×¤ü._____20___»ÖÖ êú»Öß †ÖÆêü. ±êú•Ö †Ö×
Ö †£ÖÔ´Ö¬µÖê ____´Öê÷ÖÖ†ÖêÆü´Ö †Ö×
Ö ¤üÖê−Æüß ±êú•Ö´Ö¬µÖê ____ ´Öê÷ÖÖ†ÖêÆü´Ö †ÃÖÖ ŸÖ¯ÖÖÃÖ
Öß ×−֍úÂÖÔ ÆüüÖêŸÖÖ.
Insulation test at the point of supply was carried out by me on __________20__ and the result was ____________________MΩ between phase to earth and
__________________ MΩ between phases

•µÖÖ •ÖÖ÷Öê¾Ö¸ü ¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ‘Öê
µÖÖŸÖ †Ö»ÖÖ †ÖÆêü ŸµÖÖ úÖ´ÖÖ¿Öß ÃÖÓ²ÖÓÛ¬ÖŸÖ †ÃÖ»Ö껵ÖÖ ¯Ö¸ü¾ÖÖ−ÖÖ¬ÖÖ¸üú ‡»ÖêÛŒ™üҍú»Ö úÖò−™üÒòŒ™ü¸ü“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öß»Ö
The Wiring & Load Details Certified by the following Licensed Electrical Contractor
Name −ÖÖ¾Ö _________________________________________________________
Address ¯Ö¢ÖÖ _______________________________________________________
Ùòü´¯Ö †Ö×
Ö ÃÖÆüß
E-Mail æü‡Ô-´ÖÓ»Ö _________________________Phone No(S) ¤æü ¸ü¬¾Ö−Öß Îú
Stamp & Signature
_________________
License No. ¯Ö¸ü¾ÖÖ−ÖÖ Îú.
Valid upto: ¯ÖµÖÕÓŸÖ ¾Öî‘Ö

F. ‹±ú. ´ÖÆüŸ¾ÖÖ“Öß ÃÖã“Ö−ÖÖ Important Note:
‡Ó×›üüµÖ−Ö ‡»ÖêÛŒ™üÒß×ÃÖ™üß ¹ý»ÃÖ 1956 “µÖÖ ×−ÖµÖ´Ö 45 †−¾ÖµÖê úÖê
ÖŸµÖÖÆüß ÷ÖÏÖÆüúÖ“µÖÖ, ´Öֻ֍úß“µÖÖ Øú¾ÖÖ ŸÖÖ²Öê¤üÖ¸üÖ“µÖÖ •ÖÖ÷Öê¾Ö¸ü ׍úÓ¾ÖÖ ŸµÖÖ“µÖÖ¾ÖŸÖß−Öê ¸üÖ•µÖ ÃÖ¸üúÖ¸ü−Öê ¯Ö¸ü¾ÖÖ−ÖÖ ×¤üü»Ö껵ÖÖ ¯Ö¸ü¾ÖÖ−ÖÖ¬ÖÖ¸üú
‡»ÖêÛŒ™üҍú»Ö úÖò−™üÒòŒ™ü¸ü¾¤üÖ¸êüê †ÖÛ
Ö µÖÖê÷µÖ ¯ÖÖ¡ÖŸÖê“Öê ¯ÖÏ´ÖÖ
Ö¯Ö¡Ö †ÃÖ
ÖÖ-µÖÖ ¾µÖŒŸÖß“µÖÖ ¯ÖÏŸµÖÖ ¤êüÖ¸êüÖß׿־ÖÖµÖ ¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“Öê þֹý¯Ö †£Ö¾ÖÖ Ö´ÖŸÖÖ / ³ÖÖ¸ü ²Ö¤ü»Öê»Ö †¿ÖÖ Ã¾Ö¹ý¯ÖÖ“Öê פü¾Öê, ¯ÖӏÖê, °µÖã•Ö, Ûþ֓ÖêÃÖ,
ú´Öß ¾ÆüÖê»™êü•Ö¾Ö¸ü “ÖÖ»Ö
ÖÖ¸üß ‘Ö¸ü÷ÖãŸÖß ˆ¯Öú¸ü
Öê ¾Ö •ÖÖê›ü
µÖÖ ²Ö¤ü»Ö
µÖÖ“Öß úÖ´Öê ¾Ö÷ÖôûŸÖÖ ¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖÃÖÓ¤ü³ÖÖÔŸÖᯙ ¾ÖÖœüß¾Ö úÖ´Ö, ²Ö¤ü»Ö ú¸ü
Öê, ¤ãü¹ýßÖß †ÖÛ
Ö •Öãôû¾Ö
Öß ú¸ü
µÖÖ“µÖÖ úÖ´ÖÖÓ“µÖÖ †ÓŸÖ³ÖÖÔ¾ÖÖÃÖÆü
úÖê
ÖŸÖêÆüß ×¾ÖªãŸÖ ˆ¯Öú¸ü
Öê ‡ŸµÖÖפü ²ÖÃÖ¾Ö
µÖÖ“Öê úÖ´Ö ú¸ü
µÖÖŸÖ µÖê‰ú −ÖµÖê. (‡Ô ¯ÖÏ´ÖÖ
Öê ÃÖÖê²ÖŸÖ •ÖÖê›üÖ¾Öê)
Under Rule 45 of the Indian Electricity Rules, 1956, No electrical Installation work including additions alterations repair and adjustment to an existing installation
except such replacement of lamps, fans, fuses, switches, low voltage domestic appliances and fittings in no way alter its capacity or character shall be carried
out upon the premises of or on behalf of any consumer owner or occupier except by an electrical contractor licensed in this behalf by the State Government and
under the direct supervision of person holding a certificate of Competency and by a person holding a permit issued or recognized by the State Government
( As per E mandatory )

G. •Öß.

¯Ö›üŸÖÖôû
Öß ú¹ý−Ö •ÖÖê›ü»Öê»Öß úÖ÷Ö¤ü¯Ö¡Öê (éú¯ÖµÖÖ µÖê£Öê

Öã
Ö ú¸üÖ)

Documents Attached & Verified (Please Tick )

1. Applicable to all Applicants (Any document from a & b and if applicable from c)
a. ‹. ¯Ö¢µÖÖ“ÖÖ ¯Öã¸üÖ¾ÖÖ (ÖÖ»Ö߻֯Öîúß úÖê
ÖŸÖêÆüß ‹ú)
b. ²Öß. †ÖêôûÖ¯Ö¡Ö (ÖÖ»Ö߻֯Öîúß úÖê
ÖŸÖêÆüß
Address Proof (Any one of the following)
‹ú) Identity Proof (Any One of
the following)

c. ÃÖß. ¾Ö¸üᯙ Îú. ÃÖß (²Öß) ¾Ö ÃÖß (ÃÖß) †ÃÖ»µÖÖÃÖ
»ÖÖ÷Ö
ÖÖ¸ß ‡ŸÖ¸ü úÖ÷Ö¤ü¯Ö¡Öê Other documents

׿֬ÖÖ¯Öס֍úÖ Ration Card
ãÖÖ×−֍ú ú¸ü ¯ÖÖ¾ÖŸÖß Local Authority Tax Bill/ Receipt
‘ÃÖÖ´Ö ¿ÖÖÃ֍úßµÖ †×¬ÖúÖ¸üß µÖÖÓ“ÖÖ ´ÖÓ•Öæ¸ü −֍úÖ¿ÖÖ’ ‘ Approved plan by Competent

Caste Certificate

Govt. Authority’

×−Ö¾Ö›ü
Öæú †ÖêôûÖ¯Ö¡Ö Voter ID Card
µÖã†ÖµÖ›üß úÖ›Ô / †Ö¬ÖÖ¸ü úÖ›Ô UID Card/ Aadhar Card
¯ÖÖÃÖ¯ÖÖê™üÔ Passport ¾ÖÖüÆü−Ö ¯Ö¸ü¾ÖÖ−ÖÖ Driving License
Ö¸êü¤üß/׾֍Îúß ú¸üÖ¸ü Purchase / Sale Agreement
‘Ö¸ü´Öֻ֍úÖ“Öê −ÖÖ-Æü¸üúŸÖ ¯ÖÏ´ÖÖ
Ö¯Ö¡Ö (†•ÖÔ¤üÖ¸ü ³ÖÖ›êüú¹ý †ÃÖ»µÖÖÃÖ) ؍ú¾ÖÖ ŸÖß−Ö ´Ö×Æü−µÖÖ“µÖÖ
³ÖÖ›µÖÖ“µÖÖ ¯ÖÖ¾ÖŸµÖÖ †ÃÖ»µÖÖÃÖ Owners NOC with Leave & License / Lease
Agreement/ In the alternative he can produce rent receipt for last
three months (if applicant is not owner of premises)
•Ö´Öß−Ö ´Öֻ֍ú /¸üÖÆü
ÖÖ¸üÖ/ ÃÖÆüúÖ¸üß üÃÖÓãÖê²Ö¸üÖê²Ö¸ü ׾֍úÖÃ֍úÖ−Öê êú»Öê»ÖÖ ú¸üÖ¸ Developer
Agreement with Land Owner/ Occupier/ Govt. Agency

×−Ö¾Ö›ü
Öæú †ÖêôûÖ¯Ö¡Ö

Voter's
Identification Card

וֻÆüÖ׬֍úÖ¸üß/ −ÖÖ´Ö ×−Ö¤ìü×¿ÖŸÖ ¿ÖÖÃ֍úßµÖ
†×¬ÖúÖ-µÖÖ−Öêê ¯ÖÏ´ÖÖ×
ÖŸÖ êú»Öê»Öê ”ûÖµÖÖד֡Ö
†ÃÖ»Öê»Öê †ÖêôûÖ¯Ö¡Ö Collector / Govt
Authorized Photo ID

µÖã†ÖµÖ›üß úÖ›Ô /†Ö¬ÖÖ¸ü úÖ›Ô

UID Card/
Aadhar Card
¯ÖÖÃÖ¯ÖÖê™üÔ Passport
¯Öò−Ö úÖ›Ô PAN Card
¾ÖÖüÆü−Ö ¯Ö¸ü¾ÖÖ−ÖÖ Driving License

±úÖê™üÖê ¯ÖÖÃÖ (¿ÖÖÃÖ−Ö ´ÖÖ−µÖŸÖÖ ¯ÖÏÖ¯ŸÖ ”ûÖµÖÖד֡ÖߟÖ
†ÖêôûÖ¯Ö¡Ö) Photo Pass (Recognized
¿ÖÖÃÖ−ÖÖ−Öê פü»Öê»Öê ¾Ö¸üßšü −ÖÖ÷Ö׸üúÖ“Öê †ÖêôûÖ¯Ö¡Ö

Govt. Issued Property Card or 7/12 Extract

Sr. Citizens Identity Card issued
by Govt.

on Rs.200/- stamp paper should be submitted. (format-1 enclosed)

¯ÖÖê“Ö ¯ÖÖ¾ÖŸÖß
†•ÖÔ Îú. :
†•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öê −ÖÖ¾Ö :
¯Ö¢ÖÖ :

†−ÖãÃÖã×“ÖŸÖ •ÖÖŸÖß /•Ö´ÖÖŸÖß“Öê ¯ÖÏ´ÖÖ
Ö¯Ö¡Ö SC/ ST
¤üÖ׸ü¤ü뵅 ¸êüÂÖêÖÖ»Öᯙ ¯ÖÏ´ÖÖ
Ö¯Ö¡Ö
BPL Certificate

ˆªÖê÷ÖÖ¯ÖÏ´ÖÖ
Öê »ÖÖ÷Ö
ÖÖ¸êü ¿ÖÖÃÖ−ÖÖ“Öê ¯Ö¸ü¾ÖÖ−ÖÖ¯Ö¡Ö (±úŒŸÖ
¾ÖÖ×
Ö•µÖ ¾Öß•Ö •ÖÖê›ü
Öߍú¸üߟÖÖ)
License from the concerned
government department as per the
activity. (For Commercial Connections
Only)

By Govt. Department)

¿ÖÖÃÖ−ÖÖ−Öê פü»Öê»Öê ´ÖÖ»Ö´Ö¢ÖÖ úÖ›üÔ Øú¾ÖÖ 7/12 ˆŸÖÖ¸üÖ
ÃÖÓãÖê“Öß −ÖÖëÓ¤ü
Öß Society Registration
ÃÖÓãÖê“Öß ¾Ö¸ü߻֯Öîúß úÖê
ÖŸÖÖÆüß ¯Öã¸üÖ¾ÖÖ ˆ¯Ö»Ö²¬Ö −ÖÃÖ»µÖÖÃÖ ºþ. 200/- ÙÑü¯Ö¯Öê¯Ö¸ü¾Ö¸ü ¯ÖÏן֖ÖÖ¯Ö¡Ö
(−Ö´Öæ−ÖÖ -1ÃÖÓ»Ö÷−Ö) If none of the above documents is available then affidavit

required (if applicable) for relevant
category at C (b) & C (c)

Ö¸êü¤üß/ ׾֍Îúß ú¸üÖ¸üÖ“Öê ”ûÖµÖÖ×“Ö¡Ö †ÃÖ»Öê»Öê
†ÖêôûÖ¯Ö¡Ö. Photo ID in
Purchase/Sale Agreement

†•ÖÔ ×´ÖôûÖ»µÖÖ“ÖÖ ×¤ü−ÖÖӍú :
ÃÖÆüß ¾Ö úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖ“ÖÖ ×¿ÖŒúÖ
(´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö“Öê ¯ÖÏןÖ×−Ö¬Öß )