Cazuri clinice

Cazul clinic nr.1

GRILÃ PENTRU CULEGEREA DATELOR
Surse de informare: - mama - foaia de observatie a pacientei - echipa de îngrijire: medic specialist pediatrie, medic specialist Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, medic specialist medicinä de familie, asistent medical, infirmierã, asistent dietetician. Date fixe : - Nume si prenume: M. I. - Data nasterii: 24.01.2004 - Sex: feminin - Domiciliu: Calafat, Dolj - Nationalitatea: românã - Religia: ortodoxã Date variabile A.V. = 120 b/min Temperatura = 36,7 °C Respiratie = 30 r/min Puls = 120 b/min Data internärii: 21.04.2011 Data externärii: 26.04.2011 Diagnosticul la internare: Diabet zaharat. Acidocetozá severä. Sindrom de deshidratare severà >10%. Pneumonie acutä interstitialã.

Hipotofie ponderalã. DiagnosticuI la externare: Diabet zaharat tip I la debut. Acidocetozä formä severã. Sindrom de deshidratare severä >10%. Pneumonie acuts interstitialã. Hipotofie ponderalã.

Motivele internärii: durerei abdominale difuze, dispnee acidoticã, obstructie nazalã, tuse, greturi, refuzul alimenta?iei, anorexie, poliurie, polidipsie,obnubilare Antecedente heredo-colaterale: mama - 27 ani, studii medii, G III PII,sänätoasä; tata - 29 ani, studii medii, sänätos, plecat în Italia. Pãrintii neagã TBC, diabet zaharat, alte boli infecto-contagioase Antecedente personale fiziologice si patologice: primul copil, näseut la termen, sarcinä cu evolutie normalã, nastere normalã, greutate la nastere=3700

g., scor Apgar = 10, icter fiziologic absent, alimentat natural 1 an, diversificat corect. Vaccinuri efectuate la termen. Profilaxia rahitismului corect efectuatã. Dezvoltare neuropsihicã corespunzãtoare vârstei. Conditii de viatã: bune. Locuintà corespunzãtoare, la casã, 3 camere - 6 persoane; nu se fumeazã în locuintä.

Istoricul bolii: Debutul este insidios, în urmä cu 3 säptämâni, eu poliurie, polidipsie, scãdere ponderalã. În urmã cu 1 säptämânã simptomatologia se agraveazã, apar dureri abdominale, värsäturi alimentare, tuse. La Spitalul din Calafat glicemia este 470 mg/dl. Se instituie PEV cu ser fiziologic si KCl, fiind adusã cu Salvarea în Sectia Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, unde este internatã.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV:

Stare generalä: alteratã. Afebrilã, T = 36,7° C Talie: 100 cm. Greutate: 16 kg. Stare de nutritie: deficitarã. Stare de constientä - obnubilatä. > Tegumente si mucoase: integre, palide, buze useate, limbá saburalã, halenä acetonemicã. > Fanere integre, normal conformate, implantate > Tesut celulo-adipos subcutanat: modest reprezentat la nivelul toracelui, abdomenului, membrelor. > Sistem ganglionar superficial: nepalpabil. > Tesut muscular - hipoton, normotrofie, normokinetic. > Sistem osteo-articular - integru morfo-functional. Articulatii libere, –obstructie

mobile, nedureroase; oase lungi integre, torace evazat la baze. > Aparat respirator: Cãi aeriene superiare rinore

seromucoasã, tuse productivä,tiraj intercostal. Tahipnee. Frecventa respiratorie = 30 r/min. Torace normal conformat. Vibratii vocale normal transmise. Murmur vezicular prezent bilateral. Sonoritate pulmonarã: ambele arii pulmonare. cardio-vascular: Tahicardie. Aria precordialã de aspect

ronh usuri pe >Aparat

normal. Matitate cardiacã în limite normale. Soc apexian spatiul V intercostal stâng, pe linia medio-clavicularã. Zgomote cardiace ritmice, bine bätute. Nu se percep zgomote supraadãugate. Frecventa cardiacá = 120 b/min. puls periferic prezent >Aparat digestiv: Inapetentä. Congestie orofaringianã. Senzatie de sete, polidipsie. Abdomen dureros spontan si la palpare, difuz. Ficat în limite normale. Splina nepalpabilã. Tranzit intestinal prezent. Scaun normal.

>Aparat uro-genital: poliurie. Urini macroscopic normal. Loje renale libere, nedureroase. Mietiuni fiziologice. Organe genitale externe de tip infantil. >Sistem nervos central: ROT, RCA prezente. Färä semne de iritatie meningealã. Psihic: dezvoltare corespunzãtoare vârstei ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira si a avea o bunã circulatie: nesatisfäcutã. Pacienta prezintä tahipnee si tahicardie. Tuse productivä. Rinoree seromucoasä. Frecventa respiratorie = 30 r/min. Ronhusuri pe ambele arii pulmonare. Zgomote cardiace ritmice, bine bätute. Nu se percep zgomote

supraadäugate. Freeventa cardiacã = 120 b/min. 2. Nevoia de mânca si a bea: nesatisfäcutã. Pacienta prezintä refuz alimentar si inapetentä. Acuzä senzatia de sete, manifestä polidipsie. Masticatia e normalã. Reflex de deglutitie prezent. 3. Nevoia de a elimina: nesatisfäcutã. Pacienta prezintä poliurie; mietiuni spontane, sfinctere controlate. Urina este normal coloratã, pH acid. Tranzit intestinal prezent, normalä. 4. Nevoia de a se misca si a avea o bunã posturä: satisfäcutä. Pacienta se poate mobiliza singurã, are stabilitate în mers si påstreazã posturi adecvate în timpul mersului si repausului. Aparatul osteoarticular nu prezintä modificári. 5. Nevoia de a dormi si a se odihni: satisfäcutã. Pacienta prezintä somn linistit, odihnitor, de 5-6 ore pe noapte. 6. Nevoia de se îmbräca si dezbräca: satisfäcutã. un scaun pe zi, de aspect si consistentä

Pacienta participã activ, împreunã cu mama la realizarea procesului de îmbräcare. Are tinutã vestimentará curatã, îngrijitä. 7. Nevoia de a-si mentine temperatura în limite normale: satisfäcutä. Pacienta prezintä temperaturä normalä, dimineata si seara. 8. Nevoia de a pästra tegumentele si mucoasele curate si intacte: nesatisfåcutã. Pacienta are tegumente curate, integre, palide, buze uscate. Prezintä hiperemia mucoasei orofaringiene.. Limbá cu depozit sabural. 9. Nevoia de a evita pericolele: nesatisfäcutã. Pacienta prezintä rise de complicatii acute ale diabetului zaharat din cauza necunoasterii bolii si a debutului bruse, precipitat de o infectie respiratorie acutã. 10. Nevoia de a comunica: satisfäcutã. Pacienta este comunicativä, cooperantã, participä la discutii cu personalul de îngrijire si ceilalti copii internati pe sectie. 11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori: satisfäcutä. Pacienta este crestin-ortodoxã si o însoteste pe mamã cu drag la bisericã. 12. Nevoia de fi preocupat în vederea realizärii: satisfäcutä. Pacienta realizeazã activiti cotidiene usoare de autoîngrijire,

corespunzãtor vârstei. 13. Nevoia de a se recreea: satisfäcutã. Pacienta este sociabilä, îsi gäseste preocupäri adeevate vârstei: priveste la televizor desene animate, priveste pe cãrti cu povesti, coloreazã desene. 14. Nevoia de a înväta cum sä-si pästreze sänätatea: nesatisfäcutã. Mama si fetita nu cunose informatii despre diabetul zaharat (simptome, evolutie, complicatii si tratament) nici dezechilibräri glicemice. care sunt semnele unei

Epicriza: Copil în vârstã de 5 ani, 3 1, sex F., a prezentat debutul

simptomatologiei insidios de aproximativ 3 säptämâni, cu poliurie, polidipsie, scãdere în greutate. În urmã cu o säptämânã simptomatologia se accentueazã, apar värsäturi alimentare, dureri abdominale. La Spitalul din Calafat glicemia este 470 mg/dl. Se instituie PEV cu ser fiziologic si KCl, fiind adusã cu Salvarea în Sectia Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, unde este internatã. În spital se face tratament Insulinä Actrapid si Mixtard, se administreazã antibiotic (Medocef, apoi Augmentin) si se echilibreazã hidroelectrolitic, cu evolutie bunä. Recomandäri: 1. regim alimentar cu 150 g HC (6 mese) 2. interzicerea efortului fizic intens 3. tratament eu Insulinä Actrapid (ora 7 s.c.) si cu Mixtard 30 ora 19 - 6 U.I. s.c. 4. revine la control peste 2 säptämâni pentru reevaluare clinicã si biologicã - 6 U.I. s.c., ora 13 - 6 U.I.

PLAN DE INGRIJIRE
Data Diagnostic de nirsing
Aport alimentar si hidric in deficit din cauzaa dezechilibrului metabolismului glucidic manifestat prin refuz 21.04. alimentar inapetenta, 2011 polidipsie

Obbiective
Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 5 zile

Interventii proprii si delegate
-Recoltez probe de sange si urina conform indicatiilor medicului din f.o. -Observ starea pacientei -Masor functiile vitale si consemnez valoarea lor in f.o -informez mama ca in diabetul zaharat alturi de medicamentele prescrise de medic , mesurile igieno-dietetice reprezinta un mijloc terapeutic la fel de important - observ cum este alimenteaza pacienta, cu ce cantitati de alimente - am in vedere sa asigur o atmosfera agreabila, sa fie destinsa in timpul sevirii alimentelor -recoltez probe de sange pentru testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara la culcare - combat deshidratarea pacientei prin aport adecvat de lichide p.o. - masor diureza zilnic - masor glicozuria strangand urinile intre pranzuri intre ultimul pranz si ora 22 si in cursul noptii, determinand glicozuriasi testand pentru cetonurie - notez in foaia de temperatura bilantul hidric - recomand copilului si mamei sa respecte recomandarile medicului

Evaluare
Pacienta refuza alimentatia sieste inapetenta. Are senzatia de sete

21.04. Alterarea eliminarii Pacienta sa prezinte 2011 datorita diabetului zaharat diureza normala si manifestata-prin poliurie sa fie echilibrata hidroeloectrlitic in termen de 5 zile

Pacienta prezinta poliurie. Urina este decolorata

Data

Diagnostic de nursing Aport alimentar si hidric in deficit,din cauza echlibrului metabolismului glucidic manifestat prin refuz alimentar inapetenta polidipsie

Obiective Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 4 zile

Alterarea eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie

Vulnerabilitatea fata de pericole determinata de 22.04. necunoastera evolutia bolii 2011 sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharat Deshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemica Cunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorare

Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidro-elecrolitic in termen de 4zile Pacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de 4 zile Pacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de4 zile Pacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in

Interventii proprii si delegate -stabilesc nevoile calorice conform cu starea de nutritie afetitei adecvate diabetuluio zaharat -respecta dieta recomandata de medic -supraveghez si incurajez fetita sa serveasca alimentele si o ajut in timpul mesei cind e cazul -efectuez testarea glicemiei inainte si dupamese si seara la culcare -administrez insulina conform indicatiilor Observ cum urineaza pacienta -urmaresc diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura -determin valoarea funtiiilor vitale si le consemnez in f.o. -explic importanta hidratarii -explic normele de viata pe care trebuie sa le respecte mama si copilul pentu a fi ferita de aparitia complicatiilor acute(hipo sau hiperglicemii) -asigur conditiile de mediu ,de confort -linistesc mama si copilul prin furnizarea de informatii despre diabetul zaharat -Administrz lichide p.o. -Uramaresc mama cum face igiena bucala si orofaringiana de mai multe ori pe zi -Urmaresc integritatea tegumentelor

Evaluare Pacienta incepe sa se alimenteze. Este hidratata adecvat p.o.

Pacienta are in continuare poliurie

Mama stie notiuni despresemnele dereglarii metabolismului glucidic Pacienta preainta acelasi aspect al tegumentelor si mucoaselor -invat mama cum sa efectueze injectiile cu insulina Mama cunoaste - o informez despre tratamentul insulinic( tehnica de notiuni despre injecties.c. a insulinei; modul si timpul de actiune al tratamentul insulinelor utilizate in tratamentul sau reactiile locale si diabetului generale posibile sa apara in cursul insulinoterapiei) zaharat

Data

Diagnostic de nursing Aport alimentar si hidric in deficit, din cauza dezechilibrului metbolismului glucidic, manifestat prin refuz alimentar, inapetenta, polidipsie Alterare a eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie

termen de 4 zile Obiective Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 3 zile

23.04. 2011 Vulnerabilitatea fata de pericole determinata de necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharat Deshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemica Cunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorare

Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in termen de 3 zile Pacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de 3 zile

Interventii proprii si delegate -monitorizez glicemia zilnic inainte si dupa mese si seara inainte de culcare -continui hidratarea pacientei pe cale orala servesc alimentele la -temperatura moderata si intr-un mod atragator pentru a creste apetitul pacientei - ma asigur de faptul ca mananca si bea tot ce i se ofera, la toate mesele -determin glicozuria si corpii cetonici din urina -controlez terapeutic simptomele pacientei -urmaresc aspectul urinei diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura -informez medicul de starea pacientei

Evaluare Pacienta este alimentata de mama conform indicatiilor medicale

Diureza a scazut cantitativ, urina este normal colorata. Pacienta are stare ameliorata glicemia a inceput sa scada

-aplic tratamentul cu rol delegat -sfatuiesc parintii sa nuadministreze medicamente fara prescriptie medicala -recomand mamei sa urmeze recomandarile medicului privind interventia in cazul imbolnavirilor sau sa contacteze medicul oentru a cere sfatul Pacienta sa aiba Observ aspectul tegumentelor si mucoaselor mucoase integre Asigur toaleta tegumentelor si mucoaselor morfologic si Hidratez corect pacienta functional in terme de 3 zile Pacienta si mama sa Urmaresc starea generala a pacientei primeasca Verific daca mama stie sa administrze corect insulina informatii carecte Implic parintii intr-un program de educatie in acest program despre modul de fiind imlicate si asistenta de dietetica si de ocrotire sociala viata pe care trebuie Furnizez informatii corecte despre diabet sa-l adopte in

Mucoasa faringoamigdaliana este mai putin iritata Mama cunoaste notiunu despre diabetul zaharat

termen de 3 zile Aport alimentar si hidric in deficit, din cauza dezechilibrului metbolismului glucidic, manifestat prin refuz alimentar, inapetenta, polidipsie Alterare a eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie Efectuez testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara inainte de culcare Voi alcatui regimul alimentar cit mai flexibil in functie de apetitul si preferintele acesteia Explic mamei necesiotatea respectarii dietei Urmaresc alimentatia zilnica a copilului Acod un important numar de exercitii practice privind insulino-terapia si tehnica de alcatuire a dietei Pacienta sa Urmaresc aspectul urinei prezinte diureza Notez numarul de mictiuni si scaune in f,o. normala si sa fie Asigur o hidratare perfecta urmarindu-se mentinerea unei echilibrata concentratii constante a urinei hidroelectrolitic in termen de 2 zile Pacienta sa nu aiba Continui demersul de nursing din zilele anterioare complicatii acute Supraveghez cum se hidrateaza pacienta si notezin f.o bilantul ale diabetului hidric zaharat in ternen de Determin si consemnez in fo aloarea glicemiei si a functiilor 2 zile vitale de 2 ori pe zi Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 2 zile Pacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de 2 zile Pagienta este apetenta si accepta regimul alimentar indicat

Urina este normal colorata.diureza normala

Vulnerabilitatea fata de 24.04. pericole determinata de 2011 necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharat Deshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemica

Pacienta are glicemia in limite normale

Observ aspectul tegumentelor Pacienta Asigur toaleta corecta a tegumentelor si mucoaselor aretegumente si Sfatuiesc mama cum sa ingrijeasca copilul in spital si acasa mucoase nomal stiind ca diabetul zaharat poate avea complicatii in timp colorate,curate ,integre

Cunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorare

Pacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in termen de 2 zile

Explorez nivelul de cunostiinte al mamei privind boala modul de manifestare modul de ameliorare a simptomelor precum si masurile preventive Explic in detaliu semnificatia unor simptome ca poliuria,polidipsia,setea,pierderea ponderala,transpiratii reci,senzatia de foame.

Mama are interes sa afle mai multe notiuni despre boala

Aport alimentar si hidric in deficit, din cauza dezechilibrului metbolismului glucidic, manifestat prin refuz alimentar, inapetenta, polidipsie Alterare a eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie 25.04. 2011 Vulnerabilitatea fata de pericole determinata de necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharat Deshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemica

Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de o zi

,monitorizez strict glicemia de citeva ori pe zi pentru a avea o idee cit mai clara asupra controlului metabolic Administre tratamentul cu insulina conf.f.o Notez in f.o cantitatile de alimente ingerate zilnic

Mama beneficiaza de regim adecvat care e acceptat

Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in termen de o zi Pacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de o zi Pacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de o zi

Notez in f.o aspectul urinii si numarul mictiunilor pe 24 de ore Pacienta are Evaluez functia urinara,eliminarile urinare in functie de didiureza normala virsta,de alimentatie,de lichide ingerate sisi este echilibrata Informez medicul de starea pacientei hihidroelectrolitic

Respect schema terapeutica alcatuita de medic;2 injectiicu insulina cristalina dimineta si la prinz si o doza medie seara Hidratez pacienta in mod corespunzator afectiunii Adninistrez antibiotic in dozele indicate de catre medic Consemnez inf.o. valorile glicemiei

Pacienta este ferita de complicatii avind glicemia normala si fiind corect ingrijita Ajut pacienta pentru efectuarea toaletei tegumentelor Pacienta nu mai Asigur toaleta corecta ategumentelor si mucoaselor prezinta Explorez nivelul de cunostinte,obiceiurile sideprinderile disfagie gresite pe care le prezinta mama in ingrijirea copilului si incerc sa le corectez

Cunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorare

Pacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in termen de o zi

Informez mama de efortul fizic terapeutic(tipul de efort,perioada din zi cea mai potrivita pentru efectuarea lui,ajustarile insulinei si dietei la un efort fizic mei mare) Recomand mamei sa efectueze controlul periodic al glicemiei siglicozuriei precum si tehnica de urmarire la domiciliul acestora prin teste specifice

Mama si pacienta cunosc informatii corecte despre diabetul zaharat

ROPLUL DELEGAT
Data Functii vitale Temp 21.04. 2011 D: 36,8°C Puls 88 b/min Resp 36r/min TA 90/60 mm/Hg 90/60 mm/Hg Analize v.r-v.n Hg=11,2g% 10-15g% L=4500 4-8000/mm3 Tr=127000 150-300000 Glicem310 vn60-120mg/dl Glicozurie-urme Vsh-30/56mm/1h,2h Vn-4-13,12-17mm Glicozurie-absenta Calcemie 9.5mg% Uree 25 mg/dl-2040mg/dl ASLO 200 U/ml Fibrinogen 400 mg/dl Glicemie-207 Creatinina 0,90 mg/dl Rezerva alcalina 18 mEq/l Coproparazitar – negativ Potasiu 3,48 mmol/l Glicemie 116 mg/ dl Actrapid 9U.I s.c. Mixtard 30 9 ui Tratament Fl.1.Pev.ser fiziologic 9 HumulinR 11U.I Fl.II idem fl I,daca glicemia este.>250mg/dl Medocef 2g/zi
Explorari functionale

Dieta Regim.9, Dz tip1,hidrat are adecvata p.o.

S: 36,9°C

84b/min

34r/min

Examen de specialitate in cl. Boli nutritie si metabolism Ex,ORL Ex.EKG IDR 2UI PPD0mm

22.04. 2011

D : 36,6°C 80b/min

32r/min

95/65 mm/Hg

S: 36,8°C

84 b/min

30r/min

100/70 mm/Hg 90/60 mm/Hg 100/70 mm/Hg 105/55 mm/Hg 110/70

Regim.9, Dz tip1,hidrat are adecvata p.o. Actrapid 9U.I s.c. Mixtard 30 9 ui s.c Medocef 2g/zi Regim.9, Dz tip1,hidrat are adecvata p.o. Regim.9, Dz tip1,hidrat are

23.04. 2011

D: 36,5°C

80 /min

28r/min

S: 36,7°C 24.04. 2011 D: 36,6°C

76 b/min 80 b/min

25r/min 27r/min

S: 36,8°C

72 b/min

25r/min

mm/Hg

s.c Medocef 2g/zi Analize Glicemie 85 mg/dl Tratament Actrapid 9ui s.c Mixtard30 9u.i Augmentin ES Fl 1 7,5ml la 12 ore Explorari functionale

adecvata p.o. Dieta Regim.9, Dz tip1,hidrat are adecvata p.o.

Data 25.04. 2011

Temp D: 36,4°C

Puls 76b/min

Resp 22r/min

TA 100/60 mm/Hg

S: 36.6°C

72b/min

20r/min

115/70 mm/Hg

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful