P. 1
Nursing Diagnosis Fluid Excess

Nursing Diagnosis Fluid Excess

|Views: 140|Likes:

More info:

Published by: Luthfiy Irfanasruddin on Jun 20, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/04/2012

pdf

text

original

Nursing

NANDA

Diagnosis:
Definition:

Excess
Increased isotonic

Fluid
fluid

volume
retention

Betty J. Ackley and Martha A. Spies

Defining Characteristics: Jugular vein distention; decreased hemoglobin and hematocrit; weight gain over short period; changes in respiratory pattern, dyspnea or shortness of breath; orthopnea; abnormal breath sounds (rales or crackles); pulmonary congestion; pleural effusion; intake exceeds output; S3 heart sound; change in mental status; restlessness; anxiety; blood pressure changes; pulmonary artery pressure changes; increased central venous pressure; oliguria; azotemia; specific gravity changes; altered electrolytes; edema, may progress to anascara; positive hepatojugular reflex Related Factors: Compromised regulatory mechanism; excess fluid intake; excess sodium intake NOC Outcomes (Nursing Outcomes Classification) Suggested NOC Labels

• • • • • • • • • • •

Electrolyte and Acid-Base Balance Fluid Balance Hydration Client Outcomes Remains free of edema, effusion, anascara; weight appropriate for client Maintains clear lung sounds; no evidence of dyspnea or orthopnea Remains free of jugular vein distention, positive hepatojugular reflex, and gallop heart rhythm Maintains normal central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure, cardiac output, and vital signs Maintains urine output within 500 ml of intake and normal urine osmolality and specific gravity Remains free of restlessness, anxiety, or confusion Explains measures that can be taken to treat or prevent excess fluid volume, especially fluid and dietary restrictions and medications Describes symptoms that indicate the need to consult with health care provider NIC Interventions (Nursing Interventions Classification) Suggested NIC Labels Fluid Management Fluid Monitoring Nursing Interventions and Rationales Monitor location and extent of edema; use a millimeter tape in the same area at the same time each day to measure edema in extremities. Heart failure and renal failure are usually associated with dependent edema because of increased hydrostatic pressure; dependent edema will cause swelling in the legs and feet of ambulatory clients and the presacral region of clients on bed rest. Dependent edema was found to demonstrate the greatest sensitivity as a defining characteristic for excess fluid volume (Rios et al, 1991). Generalized edema (e.g., in the upper extremities and eyelids) is associated with decreased oncotic pressure as a result of nephrotic syndrome. Measuring the extremity with a millimeter tape is more accurate than using the 1 to 4 scale (Metheny, 2000). Monitor daily weight for sudden increases; use same scale and type of clothing at same time each day, preferably before breakfast. Body weight changes reflect changes in body

• • •

fluid volume. Clinically it is extremely important to get an accurate body weight of a client with fluid imbalance (Metheny, 2000).

Monitor lung sounds for crackles, monitor respirations for effort, and determine the presence and severity of orthopnea. Pulmonary edema results from excessive shifting of fluid from the vascular space into the pulmonary interstitial space and alveoli. Pulmonary edema can interfere with the oxygen-carbon dioxide exchange at the alveolar-capillary membrane (Metheny, 2000), resulting in dyspnea and orthopnea. With head of bed elevated 30 to 45 degrees, monitor jugular veins for distention in the upright position; assess for positive hepatojugular reflex. Increased intravascular volume results in jugular vein distention, even in a client in the upright position, and also a positive hepatojugular reflex. Monitor central venous pressure, mean arterial pressure, pulmonary artery pressure, pulmonary capillary wedge pressure, and cardiac output; note and report trends indicating increasing pressures over time. Increased vascular volume with decreased cardiac contractility increases intravascular pressures, which are reflected in hemodynamic parameters. Over time, this increased pressure can result in uncompensated heart failure. Monitor vital signs; note decreasing blood pressure, tachycardia, and tachypnea. Monitor for gallop rhythms. If signs of heart failure are present, see nursing care plan for Decreased Cardiac output. Heart failure results in decreased cardiac output and decreased blood pressure. Tissue hypoxia stimulates increased heart and respiratory rates. Monitor serum osmolality, serum sodium, blood urea nitrogen (BUN)/creatinine ratio, and hematocrit for decreases. These are all measures of concentration and will decrease (except in the presence of renal failure) with increased intravascular volume. In clients with renal failure the BUN will increase because of decreased renal excretion. Monitor intake and output; note trends reflecting decreasing urine output in relation to fluid intake. Accurately measuring intake and output is very important for the client with fluid volume overload. Monitor client's behavior for restlessness, anxiety, or confusion; use safety precautions if symptoms are present. When excess fluid volume compromises cardiac output, the client will experience tissue hypoxia. Cerebral tissue is extremely sensitive to hypoxia, and the client may demonstrate restlessness and anxiety before any physiological alterations occur. When the excess fluid volume results in hyponatremia, the cerebral function will also be altered because of cerebral edema (Fauci et al, 1998). Monitor for the development of conditions that increase the client's risk for excess fluid volume. Common causes are heart failure, renal failure, and liver failure, all of which result in decreased glomerular filtration rate and fluid retention. Other causes are increased intake of oral or IV fluids in excess of the client's cardiac and renal reserve levels, increased levels of antidiuretic hormone, or movement of fluid from the interstitial space to the intravascular space (Fauci et al, 1998). Early detection allows the institution of specific treatment measures before the client develops pulmonary edema. Provide a restricted-sodium diet as appropriate if ordered. Restricting the sodium in the diet will favor the renal excretion of excess fluid. Take care to avoid hyponatremia. Decreasing sodium can be more important that restricting fluid intake (Fauci et al, 1998). Monitor serum albumin level and provide protein intake as appropriate. Serum albumin is the main contributor to serum oncotic pressure, which favors the movement of fluid from the interstitial space into the intravascular space. When serum albumin is low, peripheral edema may be severe. Administer prescribed loop, thiazide, and/or potassium-sparing diuretics as appropriate; these may be given intravenously or orally. Therapeutic responses to diuretic therapy include natriuresis, diuresis, elimination of edema, vasodilation, reduction of cardiac filling pressures, decreased renal vasculature resistance, and increased renal blood flow (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997). Monitor for side effects of diuretic therapy: orthostatic hypotension (especially if client

is also receiving angiotensin-converting enzyme [ACE] inhibitors) and electrolyte and metabolic imbalances (hyponatremia, hypocalcemia, hypomagnesemia, hyperuricemia, and metabolic alkalosis). In clients receiving loop or thiazide diuretics, observe for hypokalemia. Observe for hyperkalemia in clients receiving a potassium-sparing diuretic, especially with the concurrent administration of an ACE inhibitor. The blood pressure reduction in response to ACE inhibitors is greater in the presence of sodium depletion and diuretic therapy. The incidence of electrolyte and metabolic imbalances ranges from 14% to 60%; the most common is hypokalemia (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).

Implement fluid restriction as ordered, especially when serum sodium is low; include all routes of intake. Schedule fluids around the clock, and include the type of fluids preferred by the client. Fluid restriction may decrease intravascular volume and myocardial workload. Overzealous fluid restriction should not be used because hypovolemia can worsen heart failure. In one study, instituting fluid restriction, distributing fluids over a 24-hour period, and using a fluid restriction when the client had hyponatremia all had high intervention content validity scores for the fluid management intervention label (Cullen, 1992). Client involvement in planning will enhance participation in the necessary fluid restriction. Maintain the rate of all IV infusions carefully. This is done to prevent inadvertant exacerbation of excess fluid volume. Turn clients with dependent edema frequently (i.e., at least every 2 hours). Edematous tissue is vulnerable to ischemia and pressure ulcers (Cullen, 1992). Provide for scheduled rest periods. Bed rest can induce diuresis related to diminished peripheral venous pooling, resulting in increased intravascular volume and glomerular filtration rate (Metheny, 2000). Promote a positive body image and good self-esteem. Visible edema may alter the client's body image (Cullen, 1992). See the care plan for Disturbed Body image. Consult with physician if signs and symptoms of excess fluid volume persist or worsen. Because excess fluid volume can result in pulmonary edema, it must be treated promptly and aggressively (Fauci et al, 1998). Geriatric

• • •

• •

Recognize that the presence of risk factors for excess fluid volume is particularly serious in the elderly. Decreased cardiac output and stroke volume are normal aging changes that increase the risk for excess fluid volume (Metheny, 2000). Home Care Interventions Assess client and family knowledge of disease process causing excess fluid volume. Teach about disease process and complications of excess fluid volume, including when to contact physician. Knowledge of disease and complications promotes early detection of and intervention for pending problems. Assess client and family knowledge and compliance with medical regimen, including medications, diet, rest, and exercise. Assist family with integrating restrictions into daily living. Knowledge promotes compliance. Assistance with integration of cultural values, especially those related to foods, with medical regimen promotes compliance and decreased risk of complications. If client is confined to bed rest or has difficulty reclining, follow previously mentioned positioning recommendations. Teach and reinforce knowledge of medications. Instruct client not to use over-thecounter medications (e.g., diet medications) without first consulting the physician. Instruct client to make primary physician aware of medications ordered by other physicians. There is potential for undesirable interaction among multiple medications, especially when use of over-the-counter and other prescribed medications is not monitored. Identify emergency plan for rapidly developing or critical levels of excess fluid volume when diuresing is not safe at home. When out of control, excess fluid volume can be life threatening.

• •

Teach about signs and symptoms of both excess and deficient fluid volume and when to call physician. Fluid volume balance can change rapidly with aggressive treatment. Client/Family Teaching Describe signs and symptoms of excess fluid volume and actions to take if they occur. Teach the importance of fluid and sodium restrictions. Help client and family to devise a schedule for intake of fluids throughout entire day. Refer to dietitian concerning implementation of low-sodium diet. Teach how to take diuretics correctly: take one dose in the morning and second dose (if taken) no later than 4 PM. Adjust potassium intake as appropriate for potassium-losing or potassium-sparing diuretics. Note the appearance of side effects such as weakness, dizziness, muscle cramps, numbness and tingling, confusion, hearing impairment, palpitations or irregular heartbeat, and postural hypotension. Emphasise the need to consult with health care provider before taking over-the-counter medications (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).

Diagnosa Keperawatan: Kelebihan volume cairan Betty J. Ackley dan A. Martha Spies NANDA Definisi: retensi cairan isotonik Peningkatan Mendefinisikan Karakteristik: distensi vena jugularis, penurunan hemoglobin dan hematokrit, kenaikan berat badan selama periode pendek; perubahan dalam pernapasan, dispnea pola atau sesak napas, ortopnea, suara nafas abnormal (rales atau crackles); kongesti paru; efusi pleura; asupan melebihi output; S3 jantung sehat, perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan, perubahan tekanan darah, perubahan tekanan arteri pulmonalis, peningkatan tekanan vena sentral, oliguria, azotemia, perubahan berat jenis; elektrolit diubah; edema, dapat berkembang menjadi anascara; refleks hepatojugular positif Faktor Terkait: mekanisme pengaturan berkompromi; asupan cairan yang berlebihan; asupan natrium berlebih NOC Hasil (Outcomes Keperawatan Klasifikasi) Disarankan NOC Label • Elektrolit dan Asam-Base Balance • Cairan Saldo • Hidrasi Klien Hasil • Tetap bebas dari anascara edema,, efusi; berat badan yang sesuai untuk klien • Menjaga suara paru yang jelas, tidak ada bukti dispnea atau ortopnea • Tetap bebas dari distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positif, dan irama jantung berpacu • Menjaga tekanan vena sentral yang normal, tekanan baji kapiler paru, curah jantung, dan tanda-tanda vital • Menjaga output urin dalam 500 ml intake dan osmolalitas urin normal dan berat jenis • Tetap bebas dari kegelisahan, kecemasan, atau kebingungan • Menjelaskan langkah-langkah yang dapat diambil untuk mengobati atau mencegah volume cairan berlebih, terutama pembatasan cairan dan diet dan obat • Menjelaskan gejala yang mengindikasikan kebutuhan untuk berkonsultasi dengan dokter

Intervensi NIC (Perawatan Intervensi Klasifikasi) Disarankan NIC Label • Cairan Manajemen • Cairan Pemantauan Intervensi Keperawatan dan alasan-alasan • Memantau lokasi dan luasnya edema; menggunakan pita milimeter di daerah yang sama pada waktu yang sama setiap hari untuk mengukur edema pada ekstremitas. Gagal jantung dan gagal ginjal biasanya berhubungan dengan edema dependen karena tekanan hidrostatik meningkat, edema dependen akan menyebabkan pembengkakan di kaki dan kaki klien rawat jalan dan wilayah presacral klien pada istirahat. Edema dependen ditemukan untuk menunjukkan sensitivitas terbesar sebagai ciri khas untuk volume cairan yang berlebihan (Rios dkk, 1991). Edema umum (misalnya, dalam ekstremitas atas dan kelopak mata) dikaitkan dengan tekanan onkotik menurun sebagai akibat dari sindrom nefrotik. Mengukur ekstremitas dengan pita milimeter lebih akurat daripada menggunakan skala 1 sampai 4 (Metheny, 2000). • Memantau berat badan setiap hari untuk peningkatan mendadak; menggunakan skala yang sama dan jenis pakaian pada waktu yang sama setiap hari, sebaiknya sebelum sarapan. Tubuh perubahan berat badan mencerminkan perubahan volume cairan tubuh. Secara klinis adalah sangat penting untuk mendapatkan berat badan yang akurat dari klien dengan ketidakseimbangan cairan (Metheny, 2000). • Memantau paru terdengar untuk crackles, memantau respirasi untuk usaha, dan menentukan keberadaan dan tingkat keparahan ortopnea. Hasil dari edema paru yang berlebihan memindahkan cairan dari ruang vaskuler ke ruang interstisial paru dan alveoli. Pulmonary edema dapat mengganggu pertukaran oksigen-karbon pada membran alveolar-kapiler (Metheny, 2000), mengakibatkan dispnea dan ortopnea. • Dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat, memantau vena jugularis untuk distensi dalam posisi tegak; menilai refleks untuk hepatojugular positif. Peningkatan hasil volume intravaskular di distensi vena jugularis, bahkan di klien dalam posisi tegak, dan juga refleks hepatojugular positif. • Pantau tekanan vena sentral, berarti tekanan arteri, tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji kapiler paru, dan output jantung; catatan dan laporan yang menunjukkan tren tekanan meningkat seiring waktu. Volume pembuluh darah meningkat dengan kontraktilitas jantung menurun meningkatkan tekanan intravaskular, yang tercermin dalam parameter hemodinamik. Seiring waktu, tekanan ini meningkat dapat mengakibatkan gagal jantung yang tidak dikompensasi. • Monitor tanda-tanda vital, perhatikan penurunan tekanan darah, takikardia, dan takipnea. Memantau ritme lari kencang. Jika tanda-tanda gagal jantung yang hadir, lihat keperawatan rencana perawatan untuk output jantung menurun. Hasil gagal jantung pada penurunan curah jantung dan penurunan tekanan darah. Hipoksia jaringan merangsang jantung meningkat dan tingkat pernapasan. • Memantau osmolalitas serum, natrium serum, nitrogen urea darah (BUN) / rasio kreatinin, dan hematokrit untuk menurun. Ini semua adalah ukuran konsentrasi dan akan berkurang (kecuali dengan adanya gagal ginjal) dengan volume intravaskuler meningkat. Pada klien dengan gagal ginjal BUN akan meningkat karena ekskresi ginjal menurun. • Monitor intake dan output, perhatikan tren mencerminkan penurunan output urin dalam kaitannya dengan asupan cairan. Secara akurat mengukur intake dan output sangat penting bagi klien dengan volume overload cairan. • Memantau perilaku klien untuk kegelisahan, kecemasan, atau kebingungan, penggunaan tindakan pencegahan jika gejala yang hadir. Bila volume cairan berlebih

kompromi curah jantung, klien akan mengalami hipoksia jaringan. Jaringan otak sangat sensitif terhadap hipoksia, dan klien dapat menunjukkan kegelisahan dan kecemasan sebelum perubahan fisiologis terjadi. Bila hasil volume yang kelebihan cairan dalam hiponatremia, fungsi otak juga akan diubah karena edema otak (Fauci et al, 1998). • Memantau untuk pengembangan kondisi yang meningkatkan risiko klien untuk volume cairan berlebih. Penyebab umumnya adalah gagal jantung, gagal ginjal, dan gagal hati, yang semuanya menghasilkan laju filtrasi glomerulus menurun dan retensi cairan. Penyebab lainnya adalah meningkatkan asupan cairan oral atau IV lebih dari tingkat jantung dan ginjal klien cadangan, peningkatan kadar hormon antidiuretik, atau pergerakan cairan dari ruang interstisial ke ruang intravaskular (Fauci et al, 1998). Deteksi dini memungkinkan institusi tindakan pengobatan tertentu sebelum klien mengembangkan edema paru. • Menyediakan makanan terbatas-natrium tepat jika dipesan. Membatasi natrium dalam makanan akan mendukung ekskresi ginjal kelebihan cairan. Berhati-hatilah untuk menghindari hiponatremia. Penurunan natrium bisa lebih penting bahwa membatasi asupan cairan (Fauci et al, 1998). • Memonitor kadar albumin serum dan memberikan asupan protein yang sesuai. Serum albumin adalah kontributor utama untuk tekanan onkotik serum, yang mendukung pergerakan cairan dari ruang interstisial ke dalam ruang intravaskular. Ketika serum albumin rendah, edema perifer bisa berat. • Administer lingkaran yang ditentukan, thiazide, dan / atau diuretik hemat kalium yang sesuai; ini dapat diberikan secara intravena atau secara lisan. Respon terapi untuk terapi diuretik termasuk natriuresis, diuresis, penghapusan edema, vasodilatasi, penurunan tekanan pengisian jantung, penurunan resistensi pembuluh darah ginjal, dan peningkatan aliran darah ginjal (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997). • Memantau efek samping terapi diuretik: hipotensi ortostatik (terutama jika klien juga menerima angiotensin-converting enzyme [ACE] inhibitor) dan elektrolit dan ketidakseimbangan metabolik (hiponatremia, hipokalsemia, hypomagnesemia, hiperurisemia, dan alkalosis metabolik). Pada klien yang menerima diuretik loop atau thiazide, amati untuk hipokalemia. Amati hiperkalemia pada klien menerima diuretik hemat kalium, terutama dengan administrasi bersamaan ACE inhibitor. Tekanan darah penurunan respon terhadap ACE inhibitor lebih besar dengan adanya deplesi natrium dan terapi diuretik. Insiden elektrolit dan ketidakseimbangan metabolik berkisar antara 14% sampai 60%, yang paling umum adalah hipokalemia (Cody, Kubo, Pickworth, 1994). • Menerapkan pembatasan cairan seperti yang diperintahkan, terutama bila natrium serum rendah; mencakup semua rute asupan. Jadwal cairan sepanjang waktu, dan termasuk jenis cairan disukai oleh klien. Restriksi cairan dapat menurunkan volume intravaskular dan beban kerja miokard. Restriksi cairan berlebihan tidak boleh digunakan karena hipovolemia dapat memperburuk gagal jantung. Dalam sebuah penelitian, melembagakan restriksi cairan, distribusi cairan selama periode 24-jam, dan menggunakan restriksi cairan ketika klien mengalami hiponatremia semua memiliki skor tinggi intervensi validitas isi untuk label intervensi manajemen cairan (Cullen, 1992). Klien keterlibatan dalam perencanaan akan meningkatkan partisipasi dalam restriksi cairan yang diperlukan. • Menjaga tingkat semua infus IV hati-hati. Hal ini dilakukan untuk mencegah eksaserbasi inadvertant volume cairan berlebih. • Aktifkan klien dengan edema dependen sering (misalnya, setidaknya setiap 2 jam). Jaringan edematous rentan terhadap bisul iskemia dan tekanan (Cullen, 1992). • Menyediakan waktu istirahat yang dijadwalkan. Istirahat di tempat tidur dapat

menginduksi diuresis berhubungan dengan vena perifer berkurang penyatuan, sehingga volume intravaskular meningkat dan laju filtrasi glomerulus (Metheny, 2000). • Mempromosikan citra tubuh yang positif dan harga diri yang baik. Terlihat edema dapat mengubah citra tubuh klien (Cullen, 1992). Lihat rencana perawatan untuk Gambar tubuh terganggu. • Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk. Karena volume cairan yang berlebihan dapat menyebabkan edema paru, harus segera diobati dan agresif (Fauci et al, 1998). Geriatrik • Mengakui bahwa adanya faktor risiko untuk volume cairan yang berlebihan sangat serius pada orang tua. Curah jantung menurun dan stroke volume adalah perubahan penuaan normal yang meningkatkan risiko untuk volume cairan yang berlebihan (Metheny, 2000). Home Care Intervensi • Menilai klien dan pengetahuan keluarga dari proses penyakit yang menyebabkan volume cairan berlebih. Mengajarkan tentang proses penyakit dan komplikasi volume cairan yang berlebihan, termasuk kapan harus menghubungi dokter. Pengetahuan tentang penyakit dan komplikasi mempromosikan deteksi dini dan intervensi untuk masalah tertunda. • Menilai klien dan pengetahuan keluarga dan kepatuhan terhadap rejimen medis, termasuk obat-obatan, diet, istirahat, dan olahraga. Membantu keluarga dengan mengintegrasikan ke dalam pembatasan kehidupan sehari-hari. Pengetahuan mempromosikan kepatuhan. Bantuan dengan integrasi nilai-nilai budaya, khususnya yang berkaitan dengan makanan, dengan rejimen medis mendorong kepatuhan dan penurunan risiko komplikasi. • Jika klien di tempat tidur istirahat atau memiliki kesulitan berbaring, mengikuti rekomendasi posisi yang disebutkan sebelumnya. • Ajarkan dan memperkuat pengetahuan tentang obat-obatan. Instruksikan klien untuk tidak menggunakan over-the-counter (misalnya, obat diet) tanpa konsultasi terlebih dahulu dokter. Instruksikan klien untuk membuat dokter utama menyadari obat diperintahkan oleh dokter lain. Ada potensi untuk interaksi yang tidak diinginkan di antara berbagai obat, terutama ketika menggunakan over-the-counter dan resep obat lain tidak dipantau. • Mengidentifikasi rencana darurat untuk cepat berkembang atau tingkat kritis volume cairan yang berlebihan ketika diuresing tidak aman di rumah. Ketika keluar dari kontrol, volume cairan yang berlebihan dapat mengancam nyawa. • Ajarkan tentang tanda dan gejala volume cairan baik kelebihan dan kekurangan dan kapan harus menghubungi dokter. Keseimbangan volume cairan dapat berubah dengan cepat dengan pengobatan agresif. Client / Pengajaran Keluarga • Menjelaskan tanda dan gejala volume cairan berlebih dan tindakan yang harus dilakukan jika mereka terjadi. Ajarkan pentingnya cairan dan pembatasan natrium. Membantu klien dan keluarga untuk merancang jadwal untuk asupan cairan sepanjang hari seluruh. Lihat ahli diet tentang implementasi rendah sodium diet. • Ajarkan bagaimana mengambil diuretik benar: mengambil satu dosis dalam dosis pagi dan kedua (jika diminum) paling lambat 4 sore. Mengatur asupan potasium yang sesuai untuk diuretik potassium KALAH atau hemat kalium. Perhatikan munculnya efek samping seperti lemas, pusing, kram otot, mati rasa dan kesemutan, kebingungan, gangguan pendengaran, palpitasi atau denyut jantung tidak teratur, dan hipotensi

postural. Menekankan kebutuhan untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum mengambil over-the-counter (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->