Slide 1

© 2001 By Default!

When a woman is able to give birth, that is a gift. But when an HIV-positive woman is able to give birth, and the baby turns out to be negative, that is a miracle.
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 2

© 2001 By Default!

Prevention of Mother To Child Transmission (PMTCT)

Evy Yunihastuti

Perhimpunan Dokter Peduli AIDS Indonesia

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 3

© 2001 By Default!

Perkiraan jumlah anak <15 tahun hidup dengan HIV/AIDS di dunia pada akhir tahun 2003

80.000-12.000
19.000-31.000
Karibia

Amerika Utara

5.000-7.000
Afrika Utara & Timur Tengah

Eropa Barat

Eropa Timur & Asia Tengah

9.000-15.000

Asia Timur & Pasifik Asia Selatan & Tenggara

6.000-12.000

31.000-49.000
Afrika Sub-Sahara

110.000-190.000
Australia & Selandia Baru

37.000-50.000

Amerika Latin

2,0-2,2 juta

< 200

Total: 2,1 – 2,9 juta
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

World Health Organization

Slide 4

© 2001 By Default!

Perkiraan jumlah kasus baru anak <15 HIV/AIDS di dunia pada akhir tahun 2003
Eropa Barat Eropa Timur & Asia Tengah

Amerika Utara

< 500

< 500

800-1.200

Asia Timur & Pasifik

5.000-9.000
Amerika Latin

Karibia

Afrika Utara & Timur Tengah

8.000-12.000
Afrika Sub-Sahara

Asia Selatan & Tenggara

2.500-5.000

32.000-58.000
Australia & Selandia Baru

8.000-12.000 580.000-660.000

< 100

Total: 590.000 – 810.000 91% tertular dari ibunya!
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

World Health Organization

Slide 5

© 2001 By Default!

14 000 Infeksi baru setiap harinya pada tahun 2002

95% terjadi pada negara berkembang
2000 infeksi terjadi dibawah usia 15 tahun 600,000 anak <15 tahun meninggal

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 6

© 2001 By Default!

Keadaan di Indonesia 2002
Peningkatan akibat penularan pada pengguna narkoba Sebagian besar usia subur  masalah kesehatan reproduksi Jumlah kehamilan akan meningkat HIV dapat menurunkan fertilitas, terutama simtomatik Jumlah bayi yang dilaporkan HIV + 20 kasus Estimasi: ODHA: 90,000- 130,000 orang ODHA wanita yg hamil(angka kelahiran 2,5%)2,250- 3,250 org  merupakan target PMTCT Kharbiati, dkk  2,86% pada ibu hamil di Puskesmas Kampung Melayu, Tanah Abang, Petamburan (1999-2001)
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 7

© 2001 By Default!

Bayi yang terinfeksi HIV

Perjalanan penyakit lebih progresif dibanding orang dewasa Dulu : angka harapan hidup 9,4 bulan setelah diagnosis Saat ini ada 2 macam perjalanan penyakit
saat dan cara transmisi p24 antigenemia

2/3 perlahan Asimtomatik sampai usia sekolah

1/3 progresif Sudah bermanifestasi 1 tahun pertama

Tumbuh kembang terganggu, lebih mudah terinfeksi
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 8

© 2001 By Default!

Pengaruh kehamilan pada perjalanan penyakit HIV

Tidak secara signifikan mempengaruhi: penurunan CD4
Burns, dkk: CD4 tetap turun setelah melahirkan ECS dan SHPC: persentase penurunan stabil

peningkatan kadar HIV progresivitas menjadi AIDS
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 9

© 2001 By Default!

Pengaruh infeksi HIV pada kehamilan

Di negara maju
Tidak meningkatkan
Prematuritas BBLR Gangguan pertumbuhan intrauterin

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 10

© 2001 By Default!

Pengaruh infeksi HIV pada kehamilan

Di negara berkembang
Meningkatkan abortus prematuritas BBLR gangguan pertumbuhan kematian janin intrauterin terutama pada stadium lanjut
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 11

© 2001 By Default!

Rate MTCT tanpa Intervensi (yang dilaporkan)
*Zaire *Rwanda *Cote d'Ivoire Bangkok US-PACTS US-WITS French Collaborative Swiss European Collaborative 0
*Infants breastfed

5

10

15

20

25

30

Transmission Rate (%)

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 12

© 2001 By Default!

Transmisi vertikal HIV-1
15-45% Tanpa intervensi 21-43% Di negara berkembang 14-26% Di negara maju HIV-2 1% Transmisi dapat terjadi: intrauterin (risiko 6%) intrapartum (18%) pascapersalinan (4%)
ibu menyusui tidak menyusui

20-25% 60-70% 10-15%

24-40% 60-75%

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 13

© 2001 By Default!

TRANSMISI
intrauterin intrapartum pascapersalinan

Kriteria: tes kadar HIV bayi positif dalam 48 jam setelah kelahiran diikuti tes kadar HIV positif sesudahnya Mekanisme ?? diduga melalui plasenta Efek proteksi plasenta ?? hCG sebagai anti-HIV

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 14

© 2001 By Default!

intrauterin

intrapartum

pascapersalinan

Faktor yang mempengaruhi
Kadar HIV ibu jumlah CD4+ ibu malnutrisi defisiensi vitamin A rokok amniosentesis berat badan ibu

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 15

© 2001 By Default!

TRANSMISI
intrauterin intrapartum pascapersalinan

Kriteria
tes kadar HIV bayi negatif dalam 48 jam setelah kelahiran, 1 minggu kemudian positif, bayi tidak menyusui

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 16

© 2001 By Default!

intrauterin

intrapartum

pascapersalinan

Faktor yang mem pengaruhi

Kadar HIV ibu < 1000 kopi  Kadar HIV cairan servikovaginal penularan minimal cara persalinan Tidak ada angka ketuban pecah dini > 4 jam pasti persalinan prematur korioamnionitis penyakit ulkus genital aktif episiotomi penggunaan vakum atau forseps anak kembar: risiko anak pertama >>

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 17

© 2001 By Default!

Kadar HIV ibu menjelang persalinan dan risiko transmisi
Women & Infants Transmission Study (WITS)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
<1000 100010.000 1000150000 50001100000 >100000

persentase penularan

kadar HIV
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 18

© 2001 By Default!

intrauterin

intrapartum

pascapersalinan

Faktor yang mem pengaruhi

Kadar HIV ibu Kadar HIV cairan servikovaginal cara persalinan ketuban pecah dini > 4 jam persalinan prematur korioamnionitis penyakit ulkus genital aktif episiotomi penggunaan vakum atau forseps anak kembar: risiko anak pertama

32% cairan serviks, 10% vagina Duh abnormal, CD4+ rendah, defisiensi vit A

>>

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 19

© 2001 By Default!

TRANSMISI
intrauterin intrapartum pascapersalinan

Faktor yang mempengaruhi
o Konsentrasi HIV 1 per 104 sel o Kadar tertinggi: mulai minggu pertama, kolostrum sampai 3 bulan o Masih dapat dideteksi sampai 9 bulan o Risiko penularan tertinggi 6 bulan pertama air susu ibu mastitis abses payudara lesi mukosa mulut bayi bayi prematur respons imun bayi

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 20

© 2001 By Default!

Faktor Maternal viral load
 

Merupakan faktor terpenting Terjadi terutama pada awal infeksi dan pada fase AIDS Risiko tertinggi terjadi ketika

– Terinfeksi sewaktu hamil/menyusui – Wanita hamil dgn gejala AIDS

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 21

4 Strategi Utama WHO/UNAIDS
VCT Pertahankan HIVnegatif Tidak ingin hamil

© 2001 By Default!

Wanita

1

2

Tidak hamil Hamil

Menjadi HIV-positif

HIV Care

4

VCT ARV Pemberian Susu Bayi
3

1 2 3 4

Mencegah infeksi HIV pada wanita
Mencegah kehamilan yang tidak dikehendaki Mencegah penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bayi tak terinfeksi

Menyediakan perawatan HIV bagi wanita dgn HIV dan keluarganya

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Parent to child transmission of HIV: prevention and care
Primary prevention
(prevent infection of women and men)
Non-specific interventions (Prevent transmission between men and women) • Reduce stigma • Increase community resilience & capacity for behaviour change • Provide access to quality VCT • Peer education • Promote and distribute condoms • Improve treatment of STIs • Behaviour change communication with youth • Address problem of child sexual abuse Specific interventions (Prevent new infections during pregnancy, at delivery, and during lactation)

(Holmes, TALC)

Secondary prevention
(prevent HIV passing from positive women to infants)
Population-based interventions (Do not depend on testing during pregnancy) • Prevent unwanted pregnancies • Encourage women with any chronic illness to avoid pregnancy until well for 6 months • Improve health of pregnant women • Reduce risk of MTCT at delivery • Reduce risk of transmission through breastfeeding promote exclusive breastfeeding, train health workers Test-dependent interventions (depend on knowledge of women’s HIV status)

• Introduce as routine an
evening “couple” visit as the second ante-natal visit,  Counsel fathers after delivery, and provide condoms  Train midwives/drs to reduce need for transfusions, implement strict transfusion criteria and safe injection practice  Community education about PTCT, especially addressing men  Counsel discordant couples Counsel women / couples when a woman tests neg for HIV during pregnancy

Assist HIV positive women to avoid unwanted pregnancy
Provide VCT for pregnant women. For those HIV positive offer: • Antiretroviral prophylaxis • Counselling to assist women to make a choice between exclusive breast or replacement feeding, and follow up support • Elective Caesarean section (if feasible) • Counselling re termination of pregnancy (if legal) • Post-partum counselling re contraception choices

Plus - care and follow up support for infected mothers, sick babies, and carers of orphaned babies

Slide 23

© 2001 By Default!

Program pelayanan PMTCT
Semua perempuan
 

  

ANC Penyuluhan HIV HIV testing (VCT) Partner testing Keluarga Berencana

HIV+ Perempuan
     

Counseling diagnosis HIV ARV untuk PMTCT Counseling infant feeding Dukungan Psychosocial HIV care Diagnosis HIV untuk bayi

HIV- Perempuan  Counseling Pencegahan  Couple counseling

Masyarakat  Penyuluhan

Penjangkauan

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 24

© 2001 By Default!

Srategi I

Ubah perilaku risiko tinggi menjadi risiko rendah,
– A= abstinence – B= be faithful – C= condom – D= drugs

VCT  Kewaspadaan universal

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Kenalkan secara rutin „couple visit‟ pada kunjungan ante natal kedua Jgn sebut sebagai “kunjungan utk AIDS”  Diskusikan & tes utk tuberculosis dan STI  Diskusikan tanda yg timbul selama hamil & melahirkan, serta rencan utk emergency transport  Jelaskan si ayah ttg resiko yg dpt timbul pada bayinya jika melakukan sex yg tidak aman baik sekarang maupun setelah lahir

Holmes W, Lancet 2001;358(9285)

Slide 26

© 2001 By Default!

Strategi II Mencegah kehamilan yang tidak dikehendaki Setiap ODHA Wanita harus:

Dikonseling ttg: kesehatan reproduksi, KB, dan risiko penularan kepada bayinya Berhak memutuskan sendiri (setelah dikonseling) apakah ia mau hamil atau tidak, tidak boleh dipaksa untuk tidak hamil Jika tidak mau hamil, pastikan ODHA menggunakan alat kontrasepsi yang efektif (kondom, hormonal)

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 27

© 2001 By Default!

Strategi III: Pencegahan Penularan Perinatal (1)
1. 2. 3.

Selama masa kehamilan Pada saat persalinan Sesudah persalinan

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 28

© 2001 By Default!

Pemberian Antiretrovirus (ARV)

ARV direkomendasikan untuk diberikan pada semua Odha hamil Tujuan: 1. Memaksimalkan kesehatan ibu 2. Mengurangi risiko transmisi perinatal dengan menurunkan kadar HIV serendah mungkin Pertimbangan keuntungan dan kerugian (toksisitas, teratogenesis, efek samping jangka lama) Kombinasi ARV tidak meningkatkan risiko prematur, BBLR, kematian janin intrauterin (Toumala, dkk)

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 29

© 2001 By Default!

PACTG (Pediatric AIDS Clinical Trial Group) 076
mg 14 - 34 6 jam 6 mg

Ibu bayi

AP
ZDV 5x100 mg/hari po

IP
ZDV IV 2mg/kg lalu 1mg/kg/jam PP ZDV 2 mg/kg/6 jam Sirup ASI (-)

Transmisi 8,3% v.s. plasebo 25,5%  % penurunan 68% Kesulitan: rumit, perlu kepatuhan yang baik, biaya besar Wade, dkk: kepatuhan ? Jika dimulai antepartum 6,1% intrapartum 10%, bayi (12 jam) 15,9%, bayi (48 jam)18,4%
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 30

© 2001 By Default!

PACTG 185
mg 14 - 34 6 jam 6 mg

Ibu bayi

AP

IP

PP ZDV 2 mg/kg/6 jam ZDV 5x100 mg/hari po ZDV IV Sirup + IVIg/mg mulai mg 30 2mg/kg + IVIg usia 12 jam lalu 1mg/kg/jam ASI (-)

Transmisi 4,1% v.s. kontrol (tanpa IVIg) 25,5%  % penurunan 33%
Penambahan IVIg spesifik HIV tidak bermakna
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 31

© 2001 By Default!

Regimen singkat THAI CDC
mg 36

Ibu bayi

AP
ZDV 300 mg/2 hari po

IP
PP ZDV 300 mg/3 jam po ASI (-)

Transmisi 9,4% v.s. plasebo 18,9%  % penurunan 50%

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 32

© 2001 By Default!

Regimen singkat Abidjan CDC
mg 36 mg 1

Ibu bayi

AP
ZDV 2x300 mg/ hari po

IP
ZDV 300 mg/ 3 jam

PP
PP ASI (+)

Transmisi 12,2% v.s. plasebo 21,7%  % penurunan 44% (1 bulan)  % penurunan 37% (4 bulan)

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 33

© 2001 By Default!

Regimen singkat Abidjan ANRS (DITRAME)
mg 36 6 jam 6 mg

Ibu bayi

AP
ZDV 2x300 mg/ hari po

IP
PP ZDV 600 mg onset melahirkan ASI (+)

Transmisi

16,8% vs 25,1%  penurunan 37% (3 bulan) 18% vs 27,5%  penurunan 38% (6 bulan)

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 34

© 2001 By Default!

Regimen singkat HIVNET 012
hari 2-3

Ibu bayi

IP
NVP 200 mg po onset melahirkan PP NVP 2 mg/kg sirup ASI (+)

Transmisi

11,9% vs 21,3%  penurunan 44% (2 bulan) 13,1% vs 25,1%  penurunan 47% (4 bulan)

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 35

© 2001 By Default!

Regimen kombinasi PETRA (ZDV+3TC)
mg 36 7 hari % penurunan

Ibu bayi
Ibu bayi Ibu bayi

A B C

AP

IP IP IP

PP PP PP

52% 38% 5%

PP

ZDV 2x300 mg 3TC 2x150 mg

ZDV 300 mg/3 ZDV 2x300 mg ibu jam 3TC 2x150 mg 3TC 150 mg/12 ZDV 4mg/kg/12j bayi jam 3TC 2mg/kg/12j ASI (+)

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 36

© 2001 By Default!

SAINT
hari 2-3

% penurunan

Ibu bayi Ibu bayi

Dosis tunggal NVP 200 mg Dosis tunggal NVP 2 mg/kg

IP
PP
1 minggu

13,3%

ZDV + 3 TC ZDV + 3 TC sirup

IP
PP

10,8%

Tidak ada perbedaan transmisi bermakna

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 37

© 2001 By Default!

Penelitian regimen kombinasi yang sedang berjalan
AP
Botswana (Harvard) MTCT-Plus Kenya (CDC) Malawi (CDC/UNC ) Kamerun (EGPAF) Afrika (WHO)
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

IP
36 mg

PP ibu
6 bln ?? bln

?? mg

PP regimen ibu

ZDV/3TC/NVP? ZDV/3TC/NFV?

HAART x 6 bln ZDV/3TC/NFV (?) vs NVP bayi x 6 bln vs NVPx1 + nutrisi HAART selama ASI AP jika CD4> 200: ZDV VS HAART; IP: ZDV vs HAART PP: tanpa ARV vs HAART

Slide 38

© 2001 By Default!

Penatalaksanaan Obstetrik
Seksio sesarea mengurangi paparan bayi dengan cairan servikovaginal Seksio sesarea vs pervaginam European Collaborative Study  transmisi 11,7% vs 17,6% WITS lamanya ketuban pecah lebih bermakna Seksio sesarea elektif vs pervaginam European Mode of Delivery Collaboration dan the International Perinatal HIV Group  transmisi 1,8% s 10,5% (pengurangan risiko 80%) Pertimbangan komplikasi minor seksio pada Odha  endometritis, infeksi luka, infeksi traktus urinarius

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 39

Rekomendasi Perinatal HIV Guidelines

© 2001 By Default!

Working Group

Seksio sesarea direkomendasikan pada Odha dengan HIV RNA minggu ke-36 > 1000 kopi / mL. Seksio sesarea direncanakan pada usia kehamilan 38 minggu, untuk mengurangi kemungkinan ruptur membran. Pada Odha hamil dengan HIV RNA minggu ke-36 < 1000 kopi / mL, kemungkinan transmisi 1 – 2% dengan persalinan pervaginam. Seksio sesarea dilakukan atas indikasi obstetrik.

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 40

© 2001 By Default!

Pastikan Persalinan yang aman
 Jangan memecah ketuban terlalu cepat,  Tangani ketuban pecah dini dgn baik  Tidak melakukan prosedur invasif misal episiotomi, forceps, vakum, dll  Sectio cesarea terencana – hanya dilakukan bila aman dan sanggup  Hindari penggunaan nasal suction  Bersihkan semua sekresi dan darah maternal dari tubuh bayi segera

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 41

© 2001 By Default!

ASI vs Susu Formula

Miotti, dkk: ASI meningkatkan risiko transmisi HIV Usia 0-5 bulan 0,7%/bulan usia 6-11 bulan 0,6%/bulan Usia 12-17 bulan 0,3%/bulan Leroy, dkk: risiko melalui ASI 3,2 per 100 anak-tahun Negara maju direkomendasikan menghindari ASI ibu HIV Negara berkembang ? Sulit dilakukan kesulitan dana, air dan botol bersih, norma Keadaan ibu  Odha yang menyusui risiko kematian tinggi
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 42

© 2001 By Default!

ASI vs Susu Formula

Coutsoudis, dkk ASI eksklusif 3 bulan lebih baik daripada ASI + susu formula

Rekomendasi WHO, Unicef, UNAIDS menghindari ASI jika alternatif lain(PASI) dapat diterima, terjangkau, dapat berkesinambungan dan aman Bila tidak memungkinkan, ASI eksklusif 6 bulan pertama Bayi terinfeksi in utero  ASI eksklusif, kec ibu tak mungkin
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 43

Pilihan Pemberian Makanan yang lebih aman untuk bayi dari Ibu HIV +
Pengganti ASI – Susu formula komersial – Formula rumah tangga (seperti susu sapi yang diencerkan)  ASI – ASI Eksklusif – Penyapihan lebih dini – ASI dipanasi  ASI dari wanita lain yang tidak terinfeksi HIV (masih memerlukan data pendukung)

Source: UNICEF, UNAIDS, WHO. “HIV and Infant Feeding: A guide for health care managers and supervisors”

© 2001 By Default!

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 44

© 2001 By Default!

Table 3: Estimated Rates of Mother-Infant HIV Transmission by Intervention

No intervention Exclusive breast-feeding and early cessation only Replacement feeding only Short regimen ZDV only Breast-feeding + short regimen ZDV EBF+short regimen ZDV+ baby ZDV+ early weaning Short regimen ZDV+RF Nevirapine+RF Long regimen ZDV Short regimen ZDV+Nevirapine+RF Long regimen ZDV+CS
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

30 23 20 20 15 10 9.4 9 7.6 6.4 2
Transmission Rate (%)

Slide 45

© 2001 By Default!

DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA BAYI

Bayi < 18 bulan

Pemeriksaan kultur HIV, DNA HIV atau RNA HIV HIV +  2 sampel dari 2 pengambilan yang berbeda hasil + HIV -  2 sampel dari 2 pengambilan yang berbeda hasil -

Bayi > 18 bulan

Seperti di atas atau dengan pemeriksaan IgG anti HIV Elisa HIV +  2 kali pemeriksaan antibodi + menetap atau bayi meninggal akibat penyakit terkait HIV HIV –  2 kali pemeriksaan antibodi – Kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan Western Blot
A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 46

© 2001 By Default!

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Slide 47

© 2001 By Default!

Kesimpulan

Kehamilan tidak mempengaruhi perjalanan penyakit HIV, namun HIV dapat mempengaruhi kehamilan Penularan vertikal HIV dapat terjadi pada saat kehamilan, intrapartum, dan pascapersalinan Risiko penularan dapat dikurangi dengan pemberian antiretrovirus, persalinan dengan seksio sesarea, dan penggunaan susu formula Odha yang ingin hamil dan pasangannya harus mendapat informasi yang lengkap untuk menentukan keputusan reproduksinya

A Free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful