Cubiti tunnel syndrome (Sindrom terowongan cubiti

)
Steven Cutts Sindrom terowongan cubiti merupakan sindrom paling umum kedua tentang jebakan saraf perifer dalam tubuh manusia. Ini adalah penyebab dari rasa sakit dan cacat bagi pasien. Ketika didiagnosis dengan tepat, kondisi ini dapat diobati dengan cara konservatif dan operatif. Dalam review ini, pemikiran terkini tentang kondisi penting dan umum dibahas literatur baru pada sindrom terowongan cubiti telah diulas, dan makalah kunci pada ekstremitas atas dan bedah tangan didiskusikan dengan rekan. Sindrom terowongan cubiti merupakan yang paling umum kedua saraf neuropati jebakan perifer pada ekstremitas atas. Ini merupakan sumber ketidaknyamanan yang cukup besar dan cacat bagi pasien, dan dalam kasus ekstrim dapat berkembang menjadi kehilangan fungsi tangan. Sindrom terowongan cubiti tetap merupakan kondisi yang sering salah didiagnosis. Pada artikel ini, saya mempertimbangkan etiologi dari sindrom, presentasi klinis dan konsep saat ini tentang pengobatan. ANATOMI N. ULNARIS DAN TEROWONGAN CUBITI Terowongan cubiti dibentuk oleh retinakulum terowongan cubiti yang melintasi jarak kira-kira 4 mm antara epikondilus medialis dan olecranon.1 Pada gilirannya, lantai terowongan dibentuk oleh kapsul dan pita posterior ligamentum kolateral medial sendi cubiti. Ini berisi beberapa struktur, yang paling penting adalah saraf ulnaris. N. ulnaris adalah cabang terminal dari saraf pleksus brakialis medial, dan mengandung serat dari C8 dan T1 akar saraf tulang belakang. Ini menurun hanya kepada septum medial anterior dan kemudian intermuskularis menembus septum ini dalam sepertiga akhir panjangnya. Terus ke bawah, septum dan berdekatan dengan otot

trisep melintasi terowongan cubiti untuk memasuki lengan bawah di mana ia lewat di antara kedua caput dari otot fleksor carpi ulnaris. Susunan anatomi ini memiliki dua implikasi untuk saraf. Pertama, ulnaris mengikuti jalur yang relatif dibatasi, dan kedua, terletak agak jauh dari sumbu rotasi sendi siku. Gerakan siku karena itu saraf harus dapat peregangan dan geser melalui terowongan cubiti. Pergeseran memiliki peran terbesar dalam proses ini, meskipun saraf itu sendiri dapat meregang hingga 5 mm. Anatomi yang tidak biasa dari terowongan cubiti dan peningkatan cukup tinggi dalam tekanan intraneural berhubungan dengan fleksi siku diyakini menjadi masalahmasalah kunci dalam patogenesis sindrom terowongan cubiti. Selain itu, perubahan bentuk terowongan dari oval ke elips dengan pergerakan fleksi siku. Manuver ini juga mempersempit kanal sebesar 55%. fleksi Siku, ekstensi pergelangan tangan dan abduksi bahu meningkatkan tekanan intraneural sebanyak enam kali. Ada lima lokasi utama dimana saraf ulnaris dapat tertekan di sekitar siku:
1) alur Struthers

2) septum medial intermuskularis 3) medial epikondilus
4) terowongan cubiti 5) aponeurosis fleksor dalam.

Dari jumlah tersebut, terowongan cubiti adalah yang sangat paling umum. Telah lama diakui bahwa substansi retinakulum terowongan cubiti dapat bervariasi secara dramatis antara individu. Pada tahun 1991, O'Driscoll et al1 menerbitkan hasil studi kadaver luas (27 kasus) di mana ia mencoba untuk membagi variasi ini menjadi empat jenis. Pada sebagian kecil pasien, jaringan retinacular ditemukan benar-benar tidak ada (tipe 0). Di lain-seperti yang sudah dipahami-itu adalah struktur otot yang dikenal sebagai epitrochlearis anconeus (O'Driscoll tipe II). O'Driscoll menganggap sebagai retinakulum berserat lebih sering, dan dalam situasi ini, secara tradisional disebut sebagai ligamentum arkuata atau pita Osborne.

Filogenetis, O'Driscoll dianggap ligamentum arkuata untuk mewakili sisa-sisa dari otot epitrochlearis anconeus. Penelitian rinci juga mencatat bahwa ketatnya retinakulum fibrous bervariasi dengan posisi siku. Paling umum (tipe IA), itu tegang di fleksi penuh dan lalai dalam ekstensi, dengan beberapa kasus menjadi tegang pada 90-120° fleksi (tipe Ib). O'Driscoll melanjutkan untuk berspekulasi bahwa variasi halus dalam anatomi mungkin menjelaskan mengapa beberapa pasien tampaknya lebih cenderung untuk mendapat sindrom terowongan cubiti daripada yang lain. Sebagai contoh, sebuah ketiadaan ligamen mungkin menjadi predisposisi subluksasi saraf. Alur dari Struthers merupakan, variabel struktur yang merupakan penyebab yang jarang dari sindrom terowongan cubiti primer. Dalam studi kadaver dari 60 anggota badan, Siqueria dan Mortins2 melaporkan anggota badan hanya 8 (13,5%) di mana struktur musculotendinous adalah dapat dibedakan dengan jelas, 3-10 cm di atas epikondilus medialis. Saat ini terjadi, ia tampaknya tidak menekan saraf ulnaris. Namun, Siqueria juga mengakui bahwa fungsi alur Struthers sebagai situs yang mungkin untuk “kompresi sekunder”. Setelah transposisi saraf ulnaris, adalah umum untuk saraf yang dimobilisasi datang di bawah ketegangan di atas alur Struthers atau septum medial intermuskularis, menyebabkan penekanan sekunder. SIAPA YANG TERKENA CUBITI TUNNEL SYNDROME? Seperti dengan semua gangguan saraf, pasien dengan diabetes mellitus berada pada peningkatan risiko gejala saraf ulnaris. Sindrom terowongan cubiti juga lebih umum pada pasien yang bekerja melibatkan periode berlarut-larut dari fleksi siku (seperti memegang telepon). Secara khusus, fleksi dengan siku ditekan terhadap permukaan yang keras meningkatkan risiko sindrom terowongan cubiti, setidaknya sebagian, karena peningkatan tekanan intraneural dalam posisi ini. Orang yang memiliki pukulan langsung terhadap saraf ulnaris juga berisiko, seperti juga mereka yang memiliki deformitas varus atau valgus di siku yang jelas terlihat.3

Descatha et al,4 yang bekerja di Skandinavia, menemukan bahwa faktor risiko utama untuk sindrom terowongan cubiti adalah obesitas dan memegang alat dalam posisi konstan, melakukan tugas yang berulang. Adanya gangguan ekstremitas atas yang berhubungan dengan pekerjaan muskuloskeletal juga ditemukan menjadi faktor risiko. Gangguan tersebut termasuk epicondylitis medial (siku pegolf) dan sindrom jebakan atas anggota tubuh seperti neuralgia cervicobrachial, carpal tunnel syndrome dan sindrom terowongan radial. Kakosy5 mempelajari pekerja Hungaria operasi alat getar dan menemukan peningkatan tingkat neurologi ekstremitas atas, termasuk sindrom terowongan cubiti di 42,5% dari 167 pasien. Literatur Amerika dan Jepang menempatkan penekanan berat pada kerentanan pelempar bisbol untuk sindrom terowongan cubiti. Gejala saraf ulnaris selama bagian dari siklus melempar yang melibatkan fleksi ekstrim (memiringkan akhir, akselerasi awal) adalah sangat sugestif pada terowongan cubiti sindrome.6 Seror dan Nathan7 menyelidiki 882 Perancis dan 818 pasien Amerika yang memiliki tes ekstremitas atas listrik. Di kedua negara, risiko tes listrik abnormal adalah 2 sampai 1 untuk pergelangan tangan vs siku. Namun, saraf median dengan uji listrik abnormal dua kali lipat lebih mungkin menjadi gejala, dari pada saraf ulnaris dengan tes listrik abnormal, dengan hasil bahwa rasio median untuk masalah ulnaris klinis adalah 4 ke 1. Hasil ini menyiratkan bahwa, pada beberapa pasien dengan sindrom carpal tunnel yang terus memiliki gejala setelah operasi, masalah mendasar mungkin merupakan sindrom terowongan cubiti yang tidak terdiagnosis. MEKANISME KERUSAKAN SARAF PERIPHERAL Kompresi, traksi dan gesekan telah terlibat dalam sindrom terowongan cubiti. Kompresi biasanya dianggap sebagai mekanisme utama kerusakan saraf pada neuropati perifer. Kerusakan dapat terjadi baik dengan kompresi mekanik langsung atau oleh kompresi suplai darah ke saraf intrinsik, yang pada gilirannya menyebabkan

iskemia lokal. Gaya kompresi mekanik > 30 mm Hg menghambat aliran darah.8 Demikian pula, kompresi telah terbukti mengganggu jalur transportasi aksonal. Serat yang lebih besar yang mengandung mielin lebih lebih rentan terhadap kompresi lebih kecil dari pada serat non-myelin.9 Kompresi yang paling efektif di tepi dalam area kompresi biasa disebut “efek tepi”. Kompresi mekanik subklinis yang sudah ada saraf di lokasi yang berbeda (kotak 1) dapat meningkatkan kerentanan saraf yang sama untuk kompresi di lokasi kedua yang lebih distal, (himpitan disebut ''fenomena hancur ganda” = double crush phenomen).10 11 Cedera sebelumnya saraf mungkin menambatkan ke dinding terowongan, mencegah pergeseran normal dan terekspos terhadap cedera traksi. Demikian pula, sebuah terowongan yang ketat dapat mempengaruhi gesekan dan kompresi saraf. DIABETES MELLITUS Diabetes membuat saraf lebih rentan terhadap kompresi. Ini dapat terjadi sekunder terhadap cedera mikrovaskuler pada saraf menyebabkan iskemia lokal atau dengan mengganggu metabolisme bawaan saraf. Ada bukti kerusakan transportasi aksonal di saraf. Diabetes dapat meningkatkan risiko kerusakan dalam cara yang mirip dengan mekanisme double crush.12 GEJALA DAN TANDA-TANDA PELAMPIASAN SARAF ULNARIS Pasien dengan kompresi saraf ulnaris di tingkat manapun telah mengubah sensasi di jari kelingking dan jari manis. Memang, pada kebanyakan pasien, kehilangan sensori adalah gejala pertama yang dilaporkan. Sebagai kondisi berlangsung, mereka juga mungkin memperhatikan kejanggalan di tangan, sebagaimana saraf ulnaris merupakan pasokan motorik mendasar dari otot-otot intrinsik tangan. Dalam kasus lanjnut, mungkin ditandai pengecilan otot-otot kecil tangan dan ulnaris sisi otot-otot lengan bawah.

Dokter yang memeriksa dapat mencari tanda Froment itu, menunjukkan posisi cakar dari jari yang di innervasi ulnaris (biasanya jari-jari kelingking dan jari manis) dan abduksi jari-jari kelingking ini (tanda Wartenberg). Pemeriksaan siku dalam ekstensi mungkin menunjukkan deformitas valgus, mungkin sekunder untuk patah tulang sebelumnya sekitar siku. Malunion setelah fraktur supracondylar humerus dapat mengakibatkan deformitas valgus cubitus dewasa, yang pada gilirannya predisposisi ke palsy saraf ulnaris yang lambat.13 Dalam kasus sindrom terowongan cubiti non-traumatik, penyebab yang paling mungkin adalah jebakan ulnaris saraf, tapi saraf dapat dikompresi pada setiap posisi sepanjang panjangnya (kotak 1). Dalam kasus yang tidak biasa kompresi dalam kanal Guyon, sensasi yang ditahan di dalam dorsum tangan. sensasi di sini merupakan dari cabang kutaneus dorsalis dari nervus ulnaris yang datang dari proksimal ke kanal Guyon, dan karena itu tetap utuh. Tanda Tinel harus positif di atas terowongan cubiti itu sendiri, meskipun beberapa ahli bedah merasa lebih mudah untuk memperoleh tanda Tinel di sisi medial humerus. Tes fleksi siku adalah tes provokatif berguna akurat untuk sindrome terowongan cubiti.14 PEMERIKSAAN Intinya, sindrom terowongan cubiti adalah diagnosis klinis yang dikonfirmasi dengan studi konduksi saraf. Pada kasus ringan, studi saraf konduksi mungkin normal. Tes elektrodiagnostik harus, bagaimanapun, ditafsirkan sebagai bagian dari gambaran klinis secara keseluruhan. Nathan et al15 membandingkan studi konduksi saraf pra operasi dan pasca operasi dan mengamati bahwa pada beberapa pasien, meskipun tujuan menemukan konduksi saraf membaik, pasien menunjukkan sedikit atau tidak ada perbaikan dari gejala.

Sinar x disekitar siku mungkin menunjukkan osteoarthritis, valgus Cubitus atau pengapuran di ligamentum kolateral medial, dan harus dipertimbangkan jika ada riwayat yang sudah ada sebelumnya trauma atau ketika gejala tidak cocok dengan pemeriksaan klinis. Pencitraan resonansi magnetik dan ultrasound17 telah diusulkan sebagai investigasi untuk mengkonfirmasi sindrom terowongan cubiti, dan berguna dalam menunjukkan lesi seperti ganglions, neuromas atau aneurisma dari arteri ulnaris dalam kanal Guyon menyebabkan neuropati kompresi. Dalam praktek klinis, bagaimanapun, adalah tidak biasa untuk meminta tes ini. PENGOBATAN Konservatif pengobatan: Diagnosis sindrom terowongan cubiti tidak dengan sendirinya memerlukan operasi. Beberapa penulis telah menekankan pentingnya pendidikan pasien. Misalnya, masuk akal untuk menyarankan bahwa pasien menghindari aktivitas provokatif, seperti periode berlarut-larut dari fleksi siku. Padua et al18 mempelajari sejarah awal dari 24 pasien dengan sindrom terowongan cubiti yang menolak operasi. Mereka mengamati bahwa sekitar setengah dari pasien yang tidak diobati mereka melaporkan perbaikan dalam gejala dalam follow-up. Peningkatan subjektif didukung oleh perbaikan dalam kecepatan konduksi saraf di sekitar siku. Kebanyakan pasien melaporkan perubahan postur lengan mereka setelah diagnosis dibuat. Studi Italia tampaknya untuk mengkonfirmasi pengamatan anekdotal bahwa kasus-kasus ringan sindrom terowongan cubiti mungkin menyelesaikan secara spontan tanpa pengobatan bedah. Dellon et al19 meneliti 128 pasien, 43 di antaranya memiliki kompresi saraf ulnaris bilateral. Semua pasien awalnya dirawat secara konservatif, meskipun banyak diperlukan operasi berikutnya. Riwayat cedera siku jauh memburuk hasilnya, tetapi hasil pretreatment electrodiagnosis bukan prediksi kebutuhan operasi.

Namun, pada pasien kooperatif dengan neurologi objektif, sebagian besar ahli bedah akan merekomendasikan bedah rilis (bedah yang melepaskan jebakan saraf). Pengobatan bedah untuk sindrom terowongan cubiti: Semua prosedur bedah mempunyai risiko (Kotak 2), dan ada perdebatan dalam profesi ini untuk ketika kita harus beroperasi pada kondisi ini. Dalam prakteknya, perawatan bedah ditawarkan untuk kasus yang lebih parah dan di mana manajemen konservatif dianggap telah gagal. Bedah rilis melibatkan incisi longitudinal di atas terowongan cubiti untuk melepaskan serat retinacular sekitarnya. Prosedur ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena kerusakan pada cabang kecil dari saraf dapat menyebabkan neuroma menyakitkan. Beberapa ahli bedah hanya melepaskan dekompresi saraf di situ sementara yang lain mencoba untuk memobilisasi saraf bebas dan transpos anterior keluar dari terowongan cubiti. Nathan et al15 menyelidiki 102 kasus (74 pasien) dari sindrom terowongan cubiti dirawat oleh dekompresi sederhana in situ. Studinya menemukan bahwa perempuan tidak lebih baik daripada pria, dan juga mencatat bahwa kenaikan berat badan pasca operasi adalah tanda prognosis buruk. Yang menarik, pasien yang juga memiliki rilis carpal tunnel ternyata memberi hasil lebih baik, dengan implikasi yang mungkin bahwa banyak kasus sindrom terowongan cubiti ini dipersulit oleh sindrom terowongan karpal tidak terdiagnosis. Beberapa ahli bedah percaya bahwa sebuah rilis harus dilengkapi dengan medial epicondylectomy.20 21 Ini menghilangkan epikondilus medialis sebagai sumber kompresi. Pilihan yang tersisa melibatkan transposisi saraf ulnaris, dimana ahli bedah saraf bergerak di anterior. Hal ini memerlukan penyelesaikan membebaskan saraf, dan beberapa ahli bedah menganggap ini tidak diperlukan, karena kerusakan pada pasokan darah (vasa vasorum) dapat menyebabkan neuritis iskemik sekunder. Pendekatan seperti itu juga menyebabkan saraf untuk kemungkinan pemampatan sekunder pada tingkat ligamentum Struthers atau septum intermuskularis,

dan ahli bedah paling modern karena itu akan merilis struktur dalam prosedur yang sama. Saraf ditransposisikan kemudian dapat dibiarkan dalam satu dari tiga lokasi: subkutan, intramuskuler atau submuscular. Fitzgerald et al22 menyelidiki retrospektif 20 pasien dari dinas militer pada ratarata tindak lanjut dari 24 bulan, dan menemukan bahwa setelah transposisi saraf submuscular, 19 dari 20 pasien telah kembali ke tugas aktif. Tujuan utama dari fungsi tangan juga meningkat. Satu pasien mengalami kerusakan permanen pada saraf kutan antebrachial medial. Dari 20 pasien, 19 mengatakan mereka akan menjalani prosedur lagi. Nabham et al23 dibandingkan transposisi saraf ulnaris dengan dekompresi sederhana dan tidak menemukan perbedaan dalam hasil. Studi acak dari 66 pasien memimpin penulis untuk merekomendasikan dekompresi in situ untuk saraf ulnaris, sebagaimana teknik yang rumit lebih membawa risiko jangka panjang ketidakstabilan siku. Beberapa penulis meneliti masalah tertentu kompresi lanjut saraf ulnaris panjang yang parah (McGowan kelas 3). Matsuzaki et al24 mempelajari serangkaian dari 15 pasien dengan sindrom terowongan cubiti parah yang termasuk pengecilan yang jelas pada otot intrinsik, deformitas cakar tangan dan studi konduksi saraf yang tidak dapat diukur (secara elektris diam). Perbaikan fungsional di atas 2 tahun diamati pada kelompok ini, meskipun pasien > 70 tahun menunjukkan pemulihan lebih lambat (Kotak 3). Dalam dekade terakhir, berbagai penulis telah menggambarkan rilis endoskopik dari saraf ulnaris.25
26

Tsai et al25 menjelaskan serangkaian dari 76 pasien (85 siku)

diobati dengan endoskopi rilis terowongan. Para penulis menyimpulkan bahwa rilis endoskopik adalah pengobatan yang aman dan dapat diandalkan untuk kondisi tersebut, terutama pada pasien dengan gejala ringan sampai sedang. Namun, harus diingat bahwa para pendukung rilis endoskopik sedang berusaha untuk mengganti prosedur terbuka baik dipahami dan sering-dilakukan dengan alternatif teknis yang menuntut juga memerlukan peralatan khusus. Operasi terbuka

untuk kondisi ini tidak terkait dengan bekas luka lama atau jelas, dan keuntungan endoskopik rilis- adalah sayatan yang lebih kecil- tidak akan cukup untuk meyakinkan semua ahli bedah dari teknik ini. Operasi revisi: Hasil operasi revisi sering mengecewakan dalam sindrom terowongan cubiti. Pasien berusia > 50 tahun adalah sangat buruk. Electromyelogram bukti preoperatif denervasi merupakan indeks prognostik buruk. KESIMPULAN Sindrom terowongan cubiti merupakan alasan yang paling umum kedua untuk neuropati saraf jebakan di perifer pada ekstremitas atas. Hal ini lebih sering terjadi pada pekerjaan tertentu. Pasien yang memiliki diabetes dan mereka yang telah menderita luka atau perubahan degeneratif sekitar siku juga dapat meningkatkan risiko. Pendidikan pasien dan orthotics dapat membantu untuk mengurangi gejala, tetapi dalam kasus yang lebih berat rilis bedah efektif. Ada perdebatan dalam profesi ini untuk apa yang merupakan pendekatan bedah yang optimal. Prosedur ini terkait dengan beberapa risiko komplikasi, dan kasus berat persisten yang dirujuk untuk kembali eksplorasi mungkin dapat tidak merespon operasi. Kotak 1: Anatomi situs untuk kompresi saraf ulnaris
1) radikulopati C8 2) sindrom Thoracic outlet 3) Terowongan cubiti itu sendiri

4) Kompresi dalam kanal Guyon
5) Dua atau lebih dari sindrom di atas-yaitu, syndrome double crush

Kotak 2: Resiko dari prosedur bedah
1) Komplikasi rilis saraf ulnaris 2) Dysaesthesia Persistent 3) Distrofi Refleks simpatik

4) Hematoma 5) Infeksi
6) Neuroma dari brakialis medial dan saraf kutaneus antebrachial medial 7) Defisit sensorik Persistent 8) Kelemahan Persistent

9) Medial epicondylectomy 10) Risiko kerusakan pada ligamen kolateral medial Kotak 3: McGowan Skor: Sistem Grading untuk neuropati ulnaris saraf
1) Sesekali parestesia ringan, tanda Tinel positif, kelemahan subyektif 2) Parestesia sedang, kelemahan objektif, tanda Tinel positif 3) Parestesia konstan yang parah, kelemahan, pengecilan otot yang terlihat

jelas

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful