CEDERA KEPALA SEDANG

A. Definisi Komosio serebri ( gegar otak ) merupakan bentuk trauma kapitis ringan, dimana terjadi pingsan ( kurang dari 10 menit ). Gejala yang lain mungkin termasuk noda - noda didepan mata dan linglung. Komosio serebri tidak meninggalkan gejala sisa atau tidak menyebabkan kerusakan struktur otak ( Pahria, 1996 : 48 ). Kromosio serebri atau gegar otak adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepaly yang tidak disertai dengan kerusakan jaringan otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah, tampak pucat ( Harsono, 2000 : 310 ). Cedera kepala sedang adalah cedera kepala dengan GCS (Glasgow Coma Scale) antara 9 sampai 13 ( Mansjoer, Arif, 2000 : 3). Cedera kepala sedang adalah cedera kepala dengan Skala Koma Glasgow ( SKG ) antara 9 12 dengan kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam serta dapat mengalami fraktur tengkorak ( Hudak dan Gallo, 1996 : 226 ). Dari beberapa pengertian diatas maka dapat diambil kesimpulan bahwa cedera kepala sedang merupakan cedera kepala yang mengakibatkan kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam serta dapat disertai fraktur tengkorak dan kerusakan struktur dan jaringan otak dengan Skala Koma Glasgow antara 9 - 13. B. Etiologi Penyebab dari cedera kepala antara lain : 1. Kecelakaan sepeda motor atau lalu lintas. 2. Jatuh, benturan dengan benda keras. 3. Karena pukulan dengan benda tajam, tumpul dan perkelahian 4. Cedera karena olahraga ( Corwin, 2000 : 175 ).

Berbagai macam penyebab dari cidera kepala diantaranya karena adanya percepatan mendadak yang memungkinkan terjadinya benturan atau karena perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala membentur objek yang tidak bergerak. Kerusakan otak yang bisa terjadi pada titikbenturan pada sisi yang berlawanan, cedera percepatan - perlambatan kadang disebut Coup countrecoup ( Adelina, 2000, htttp://.medicastore.com/ =687. Accessed 16 Agustus 2006 ).

C. Manifestasi Klinis Gejala klinik pada cedera kepala berbeda - beda sesuai dengan jenis dan macam-macam dari trauma kepala itu sendiri. Jenis trauma kepala ada dua yaitu : 1. Trauma Kepala Terbuka a. Komosio Serebri Adalah suatu kehilangan fungsi neural akut yang berlangsung sebentar saja. Penderita mengalami amnesia retrograd tanpa ditemukannya kelainan neurologis. Sepertiga kasus mengalami fraktur linear yang tidak mengubah perjalanan penyakit sehingga tidak perlu rawat inap. Bila terjadi fraktur yang melintasi arteri meningea media, sutura labdoidal atau sutura sagitalis sebaiknya dilakukan perawatan karena kemungkinan akan terjadi hematoma epidural. Tanda dan gejala klinik : 1) Pingsan tidak lebih dari 10 menit. 2) Tanda - tanda vital tidak normal atau menurun. 3) Setelah sadar mungkin terdapat gejala subyektif seperti nyeri kepala, pusing, muntah. 4) Terdapat amnesia retrograd (singkat) dan pada pemeriksaan tidak terdapat kelainan neurologik lainnya.

b. Kontusio Serebri Tanda dan gejala : 1) Pingsan berlangsung lama, lebih dari 1 jam dan dapat berhari-hari bahkan beminggu minggu. 2) Kelainan neurologik. Kelainan ini timbul tergantung pada lokasi dan luasnya lesi. Lesi pada batang otak dapat berakibat fatal. a) Pada gangguan diensefalon : pernafasan biasa ( Chyne Stokes ) Pupil mengecil dan reflek cahaya baik. Gerakan mata tetap ditengah pada gerakan kepala. Pada susunan motorik terdapat rigiditas debortikalis. b) Pada Gangguan Mesensefalons dan Pons : penurunan kesadaran hingga koma, hiperventilasi, pupil melebar dan reflek cahaya tidak ada, pergerakan cahaya tidak teratur, sikap desorebrasi tungkai dan lengan ( ekstensi ). c) Pada medula oblongata : nafas tersengal - sengal, tidak teratur kemudian berhenti. Pada pemeriksaan fungsi lumbal, cairan serebrospinal berdarah. c. Hemutoma Epidural Adalah pengumpulan darah diantara tulang kepala dan durameter. Lokasi yang sering terjadi adalah didaerah .frontal dan temporal. Perdarahan ini terjadi karena robeknya arteri meningea media atau cabang - cabangnya atau robeknya vena meningea media. Gejala klinik : 1) Penurunan kesadaran ( nyeri kepala sebentar lalu mcmbaik ). 2) Anisokor sesisis 3) Hemiparasi kontralateral.

4) Beberapa jam kemudian timbul gejala yang berat dan progresif (nyeri kepala hebat, pusing dengan penurunan kesadaran ). d. Hematoma Subdural Adalah pengumpulan darah diantara durameter dun arakhnoid. Perdarahan disebabkan oleh robeknya vena yang melintasi dari korteks serebri ke sinus dural ( Bridging Veins ) atau laserasi durameter. Perdarahan ini dapat dibedakan menjadi perdarahan akut, sub akut dan kronis. Perdarahan akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar atau batang otak dengan tanda nyeri kepala, perasaan ngantuk, bingung, gelisah dan respon lambat.

Perdarahan sub akut biasanya berkembang antara 7 - 10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat. Hal ini menyebabkan tekanan yang terus menerus yang dapat menyebabkah penurunan tingkat kesadaran yang dalam. Perdarahan subdural kronis terjadi karena luka yang ringan. Pada mulanya perdarahan yang memasuki ruang subdural, kemudian beberapa minggu menumpuk disekitar membran vaskuler dan pelan - pelan meluas dan menimbulkan gejala sampai beberapa minggu atau bulan sehingga terjadi penurunan tingkat kesadaran. Gejala klinik : 1) Nyeri kepala hebat dan muntah. 2) Ubun - ubun besar menonjol dan lingkar kepala membesar. 3) Kejang - kejang. 4) Perdarahan retina. 5) Peningkatan tekanan intra cranial yang timbul dalam waktu 1 sampai 2 hari. e. Hemutoma Intra Serebral Merupakan penumpukan darah pada jaringan otak. Hal ini banyak dihubungkan dengan kontusio dan terjadi di daerah frontal dan temporal. Akibat adanya substansi darah dalam jaringan otak maka akan menimbulkan edema otak dan gejala neurologiknya tergantung

dari ukuran dan lokasi perdarahan. Gejala klinik : 1) Terjadi bersatna kontusio 2) Lebih buruk dari kontusio 3) Adanya bekuan darah diotak. 4) Edema local yang hebat. f. Fraktur Tengkorak Fraktur tengkorak terdiri dari fraktur linear, diastatik, growing basilar, impresi dan terbuka. Fraktur linear tengkorak yang imatur dapat menahan deformasi yang lebih besar sebelum terjadi fraktur, dan bentuk fraktur yang terjadi biasanya fraktur linier. Pada anak kecil garis fraktur tidak rata sehingga sulit dibedakan dengan sutura yang masih terbuka. Fraktur linier terjadi akibat pukulan benda keras, oleh karena itu perlu observasi kemungkinan terjadinya hematoma epidural dan subdural. Fraktur ditemporal atau meluas ke foramen magnum dapat disertai timbulnya hematoma epidural, demikian juga apabila garis fraktur menyilang pembuluh darah besar. Fraktur diastatik adalah satu sutura atau lebih karena trauma kepala. Terjadi karena robeknya sambungan sutura yang fibrus. Sering terjadi pada sutura lamdoidal dalam usia 4 tahun pertama. Keadaan ini harus dipantau secara cepat sebab dapat menjadi fraktur growing yaitu heniasi jaringan otak melalui durameter yang robek. Fraktur basilar adalah keadaan ini dicurigai apabila terlihat perdarahan nasofarings, telinga tengah, keluamya cairan serebrospinal dari telinga (otorea), keluarnya cairan serebrospinal dari hidung ( rinorea ), ekimosis retroarikuler dan sekitar mata (battle sign) dan paresis nervus VII dan VIII. Fraktur didasar fosa anterior dapat terjadi perdarahan kedalam orbita dengan gejala eksoftalamos dan perdarahan konjungtiva, sedangkan fraktur dibagian temporalis bagian mastoid menyebabkan ekimosis retroarikulur.

g. Sindroma Pasca Trauma Gejala klinik : 1) Palpitasi (berdebar - debar ). 2) Konsentrasi menurun. 3) Dimensia ringan. 4) Mudah tersinggung. 5) Gangguan seksual. 6) Berkeringat. 7) Cepat lelah. 8) Lesi - lesi kecil diaerah temporofrontal. 2. Trauma Kepala Tertutup ( Trauma Spinal ) Gejala klinik : Avulsi radiks terutama regio fleksus brakialis a. Nyeri berat. b. Mengakibatkan paresis anggota badan terkait. c. Lesi servikal atas.

Secara

spesifik

manifestasi

klinis

dari

cedera

kepala

sedang

adalah

:

1. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. 2. Dapat mengalami fraktur tengkorak. 3. Skala Koma Glasgow ( SKG ) antara 9 - 13 ( Hudak dan Gallo, 1996 : 226) 4. Terjadi konvusi.

5. Muntah 6. Tanda kemungkinan terjadi fraktur kranium ( mata rabun, hemotimpanium, ortorea atau rinorea cairan serebrospinal ) dan terdapat lesi - lesi kecil didaerah lemporofrontal. 7. Kejang ( Manjoer, Arief, 2000 : 4 ). Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakan diagnosa medis cidera kepala sedang adalah X - Ray tengkorak, CT Scan, Angiografi.

D. Patofisiologi Cedera kepala dapat terjadi karena cidera kulit, kepala, tulang kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruh. Faktor yang mempengaruhi luasnya cedera kepala adalah lokasi dan arah dari penyebab benturan, kecepatan kekuatan yang datang, permukaan dari kekuatan yang menimpa, kondisi kepala ketika mendapat benturan.

Tepat diatas tengkorak terletak galea aponeurika, suatu jaringan .fibrosa, padat, dapat digerakan dengan bebas yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Diantara kulit dan galea terdapat lapisan lemak dan membran dalam yang mengandung pembuiuh pembuluh besar. Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi. Tengkorak merupakan ruangan keras sebagai pelindung otak atau rangka otak. Pelindung lain adalah meningen yang merupakan selaput yang menutupi otak ( Price dan Wilson, 1995 : 1014 ). Cedera kepala dapat bersifat terbuka ( menembus durameter ) atau trauma tertutup ( trauma tumpul tanpa penetrasi menembus durameter ). Cedera kepala terbuka memungkinkan patogen lingkungan memiliki akses langsung ke otak. Pada kedua jenis cidera kepala akan terjadi kerusakan apabila pembuluh darah sel glia dan neuron hancur. Kerusakan otak akan timbul setelah cedera berat, apabila terjadi perdarahan dan peradangan yang menyebabkan peningkatan Tekanan Intra Kranial ( Corwin, 2001 : 175 ). Mekanisme cedera kepala memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologi dari trauma kepala. Cedera percepatan ( aselerasi ) terjadi bila benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, sedangkan perlambatan ( deselerasi ) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak ( Hudak dan Gallo,

1996 : 226). Kedua kekuatan ini memungkinkan terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba - tiba tanpa kontak langsung seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasikan dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substantia alba dan batang otak. Cidera primer yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substantia alba cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hyperemia ( peningkatan volume darah ) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial dan akhirnya peningkatan Tekanan Intra Kranial ( TIK ). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi ( Hudak dan Gallo, 1996 : 226 ). Trauma dengan disertai edema dapat menyumbat CSF ( Cerebro Spinal Fluid ) baik langsung maupun tidak langsung yang berakibat tekanan intra cranial meningkat ( Long, 1996 : 2004 ). Efek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan neurologik berat, disebabkan oleh reaksi jaringan terhadap cedera setiap kali, jaringan mengalami cedera, respon dapat diperkirakan sebelumnya dengan perubahan cairan intrasel dan ekstrasel yang mengakibatkan edema otak, mekanisme kompensasi menjadi tidak efektif yang menimbulkan peningkatan TIK yang dapat mengurangi aliran darah otak dan meningkatkan retensi CO, yang meningkat mengakibatkan vasodilatasi otak yang membantu meningkatkan TIK sehingga otak akan mengalami penurunan O2 dan glukosa, sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh berkurang karena akan menimbulkan koma ( Pahria, Tuti, 1996 : 50). Pada kontusio serebri yang berat akan terjadi penimbunan asam laktat dan penambahan asam laktat, hal ini terjadi karena metabolisme anaerobic dari glukosa akibat hipoksia atau kerusakan akibat trauma. Bila otak mengalami hipoksia maka metabolisme glukosa anaerob akan terjadi dan pada proses ini menyebabkan dilatasi pembuluh darah, hal ini terjadi agar kebutuhan oksigen otak terpenuhi.

Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, bila terjadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar maka akan mengakibatkan gangguan fungsi. Sedangkan bahan bakar utama otak adalah glukosa. Bila kadar glukosa kurang dari 20 mg% maka akan terjadi koma.

Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow yaitu 60 - 70 ml/ menit 100 gram jaringan otak, yang berarti 20 % dari CO. Pembuluh darah akan berkontriksi bila tekanan menurun sedangkan pengaruh saraf simpatis dan para simpatis pada pembuluh darah arteri tidak begitu besar. Sedangkan konsentrasi O2 dan CO2 dalam arteri sangat mempengaruhi aliran darah. Bila PO rendah maka aliran darah akan bertambah secara nyata karena terjadi vasodilatasi, sebaliknya bila terjadi penurunan PCO2 akan terjadi alkalosis yang menyebabkan konstriksi arteri kecil dan penurunan CSF. Penambahan jumlah darah dalam intra cranial akan menyebabkan terjadinya tekanan intra kranial ( TIK ).

Edema otak disebabkan karena adanya penumpukan cairan yang berlebihan pada jaringan otak. Pada pasien kontusio serebri pembuluh kapiler sobek, cairan traumatic mengandung protein eksudat yang berisi albumin dan cairan intersisial. Otak pada kondisi normal tidak mengalami edema otak sehingga bila terjadi penekanan terhadap pembuluh darah dan jaringan sekitarnya akan menimbulkan kematian jaringan otak. Edema jaringan otak akan mengakibatkan peningkatan TIK yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan batang otak. Banyak energi diserap oleh lapisan pelindung ( rambut, kulit, kepala, tengkorak ) tetapi pada trauma hebat penyerapannya ini tidak cukup untuk melindungi otak. Sisa energi diteruskan ke otak dan menyebabkan kerusakan dan gangguan sepanjang jalan yang dilewati karena jaringan lunak menjadi sasaran kekuatan itu.

Efek sekunder trauma yang menyebabkan neurologik berat, disebabkan oleh reaksi jaringan terhadap cedera. Setiap kali jaringan mengalami cedera dan ekstrasel, ekstravasasi darah, pcningkatan suplai darah ketempat itu dan mobilisasi sel - sel untuk memperbaiki dan membuang debris seluler. Neuron atau sel - sel fungsional dalam otak bergantung dari menit ke menit pada suplai nutrisi yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen serta sangat peka terhadap cedera metabolik apabila suplai terhenti sebagai akibat dari cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume darah, beredar yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak ( Price, 1995 : 1016 ).

E. Fokus Pengkajian 1. Aktifitas atau istirahat a. Data Subyektif : adanya kelelahan atau kelemahan. b. Data Obyektif : kesadaran menurun, lethargi, hemiparase, hilang keseimbangan, adanya trauma tulang dan spasme. 2. Peredaran Darah Data Obyektif : tekanan darah tinggi, denyut nadi (Brachialis, tachycardy, Disritmia ). 3. Eliminasi Data Subyektif : verbal tidak dapat membuang air kecil dan air besar. Data Obyektif : Bladder dan Bowel lncontinensia. 4. Makanan atau Cairan Data Subyektif : mual, muntah. Data Obyektif : muntah yang memancar atau proyektil, masalah kesukaran menelan ( airliur yang berlebihan, batuk, sukar makan makanan ). 5. Persyarafan Data Subyektif : pusing, adanya hilrng kcsadaran, kejang, masalah penglihatan, bunyi berdengung di telinga. Data Obyektif : kesadaran menurun, koma, perubahan status mental, perubahan penglihatan, kehilangan sensitifitas, wajah tidak simetris, tidak ada reflek tendon, hemiparase, adanya perdarahan mata, hidung, telinga, kejang. 6. Kenyamanan atau Nyeri Data Subyektif : nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasinya.

Data Obycktif : respon menarik diri terhadap rangsangan. 7. Pernafasan Data Subyektif : perubahan pola nafas, wheezing, stridor, ronchi 8. Keamanan Data Subyektif : ada riwayat kecelakaan. Data Obyektif : terdapat trauma, fraktur, dislokasi, perubahan penglihatan, kulit, keluar darah dari telinga atau hidung. Ketidaktahuan tentang keadaanya, kelemahan otot, paralise, demam, gangguan perubahan temperatur.

9. Konsep Diri Data Subyektif : adanya perubahan tingkah laku Data Obyektif : kecemasan, berdebar - debar, bingung, delirium. 10. Interaksi Sosial Data Subyektif : Afasia atau disatria ( gangguan dalam mengartikan kata orang lain ).

F. Fokus Intervensi Intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan codera kepala adalah : 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi, hemutoa atau edema serebral. Dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik atau sensorik, perubahan tanda - tanda vital. Kriteri hasil yang diharapkan adalah mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbaikan, kognisi dan fungsi mototrik atau sensorik, mendemonstrasikan tanda - tanda vital stabil, tidak ada peningkatan tekanan intra cranial Intervensinya  pantau atau cacat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar ( misalnya Skala Coma Glasacow ) untuk mengetahui adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan tekanan intra kranial dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan sistem saraf pusat.  Pantau tekanan darah, autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada fluktuasi tekanan darah sistemik, kehilangan autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi serebral lokal atau menyeluruh, peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda terjadinya peningkatan tekanan intra kranial jika diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran.  Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap cahaya untuk mengetahui keadaan otak apakah masih bagus atau tidak sedangkan respons terhadap cahaya

mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus ( II ) dan okulomotor ( III ).  Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi adanya demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotulamus, peningkatan

kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi ( terutama pada saat demam dan menggigil ) yang selanjutnya dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial. Pertahankan kepala atau leher pada posisi netral, kepala yang miring, pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan tekanan intra kranial.  Berikan waktu istirahat diantara aktivitas keperawatan yang dilakukan dan batasi waktu dari setiap prosedur tersebut, aktivitas yang terus menerus dapat meningkatkan tekanan inta kranial dengan menimbulkan efek stimulasi kumulatif.  Tinggikan kepala pasien 15 sampai 45 derajat sesuai indikasi yang ditoleransi untuk meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau risiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial. Pemberian obat diuretik sesuai program untuk menurukkan edema otak dan tekanan intra kranial ( Doenges, 2000 : 273 ). 2. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler ( cedera pada pusat pernalasan otak ). obstruksi trakheobronkial. Kriteria hasilnya adalah mempertahankan pola pernafasan normal ( efektif, bebas sianosis, analisa gas darah normal ). Intervensinya  pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan adanya perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi atau luasnva keterlibatan otak, pernafasan lambat., periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.  Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi untuk mempermudah ekspansi paru atau ventilasi paru dan

menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.  Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar untuk mencegah atau menurunkan atelaktasis.  Lakukan penghisapan dengan ekstra hati - hati jangan lebih dari 10 - 15 detik, catat karakter, warna dau kekeruhan secret untuk membersihkan plan nafas pada pasien koma dalam keadaan imobilisasi dan dalam melakukan tindakan ini harus dengan hati - hati karena penghisapan pada trakea yang terlalu dalam dapat menyebabkan hipoksia yang

mcnimbulkan vasokonstriksi yang akhirnya akan berpengaruh cukup bcsar pada perfusi serebral.  Auskultasi suara nafas, perhatikan daerah hipoventiasi untuk

mengidentifikasikan adanya masalah paru seperti atelaktasis, kongesti atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral atau menandakan terjadinya infeksi paru.  Pantu penggunaan obat - obat depresan pernafasan untuk mengetahui ada tidaknya gangguan atau komplikasi pernafasan.  Pantau ananlisa gas darah, tekanan oksimetri untuk menentukan kecvkupan pernafasan, keseimbangan asam hasa dan kebutuhan akan terapi.  Berikan oksigen sesuai program untuk mencegah terjadinya hipakria ( Doenges, 2000 : 277 ). 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi, penurumo kekuatan. Dibuktikan oleh ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik termasuk mobilitas fisik ditcmpat tidur, pemindahan ambulasi. Kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot. Kriteria hasil yang diharapkan adalah melakukan kembali atau mempertahankan pososi fungsi optimal, mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit, mendemontrasikan teknik atau perilaku yang memungkinkan dilakukannya kembali aktifitas, mcmpertanankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus.

-

Intervensinya  kaji derajat immoblisasi ( skala 0 - 4 ), pasien mampu mandiri ( nilai 0 ) atau memerlukan bantuan atau pcralatan yang minimal ( nilai l ), memerlukan bantuan sedang atau dengan pengawasan atau diajarkan ( nilai 2 ), memerlukan bantuan atau peralatan terus menerus dan alat khusus ( nilai 3 ), atau tergantung total pada pemberian asuhan ( nilai 4 ), seseorang dalam kategori sama - sama mempunyai risiko kecelakaan namun kategori dengan nilai 2 sampai 4 mempunyai risiko terbesar untuk terjadinya bahaya tersebut sehubungan dengan imobilisasi.  Ubah posisi pasien secara teratur untuk meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh. Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional seperti pantat, kaki, tangan penggunaan sepatu tenis hak tinggi sapce boots dan kulit domba T - bar dapat membantuu mencegah footdrop, bidai tangan bervariasin dan desain untuk mencegah detimal, penggunaan bantal, gulungan alas tidur dan bantal pasir dapat membantu mencegah terjadinya rotasi abnormal pada pantat.  Berikan atau bantu untuk melakukan latihan rentang gerak untuk mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi atau posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. Tingkatkan aktifitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai dengan kemampuan untuk meningkatkan kerjasama pasien atau keberhasilan dari suatu program tcrsebut.  Berikan perawatan kulit cermat, masase dengan pclembab dan ganti linen atau pakaian yang basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih untuk meningkatkan sirkulasi dan elasilitas kulit dan menurunkan risiko terjadinya ekskrosiasi kulit. Pantau pola eliminasi untuk mengetahui apakah terjadi komplikasi atau tidak, defekasi yang teratur merupakan kebutuhan yang sederhana tetapi merupakan tindakan yang amat penting untuk mencegah terjadinya komplikasi ( Doenges, 2000 : 282).

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme. Kriteria hasilnya adalah tidak ada tanda - tanda infeksi ( rubor, calor, dolor, tumor dan penurunan fungsi ), mcncapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada. Intervensinya  berikan perawatan antiseptik dan aseptik untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.  Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasisve deteksi dint perkembangan infeksi

memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.  Pantau suhu tubuh secara teratur dapat mengindikasiakan

perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. Anjurkan untuk nafas dalam untuk meningkatkan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan risiko terjadinya pneumonia dan atelektasis. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi untuk terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma ( Doenges, 2000 : 284 ). 5. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi, kelemahan otot untuk mengunyah, menelan. Kritera hasilnya adalah kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan, tidak mengalami tanda - tanda mal nutrisi. Intervensinya  kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi rasionalnya faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi.  Auskultasi bising usus rasionalnya yaitu fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala dan bising usus membantu dalam menentukan respon makan untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik illeus.

 Timbang berat badan sesuai indikasi untuk mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien untuk menurunkan risiko regurgitasi dan atau terjadinya aspirasi.  Tinggikan kepala tempat tidur untuk mempermudah makanan masuk kelambung dan mencegah terjadinya refluk lambung.  Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur untuk meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.  Kolaborasi yaitu konsultasi dengan ahli gizi untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori atau nutrisi tergantung pada usia, berat badan, keadaan penyakit sekarang. Pantau pemeriks,um laboratorium untuk

mengidentifikasi defisiensi nutrisi, fungsi organ dan respons terhadap nutrisi tersebut ( Doenges, 2000 : 286 ). 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, penyakit dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal informasi atau sumber. Kriteria hasilnya adalah bcrpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar. Intervensinya  evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari pasien dan juga keluarganya rasionalnya yaitu memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan secara individual.  Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses dan pengaruh sesudahnya untuk membantu dalam menciptakan harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman pada saat ini dan kebutuhannya.  Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri rasionalnya untuk berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersirat individual. Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan jadwal mengenai aktititas obat dan

faktor penting rasionalnya memberikan penguatan visual dan rujukan setelah sembuh.  Identifikasi sumber - sumber yang berada dimasyarakat rasionalnya diperlukan untuk memberikan bantuan perawatan secara fisik,

penanganan di rumah, perubahan gaya hidup ( Doenges, 2000 : 289 ). 7. Defisit perawatan diri hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik. Kriteria hasilnya adalah pasien dapat mclakukan perawatan diri mandiri. Intervensinya  kaji kemampuan pasien rasionalnya mengidentifikasi kebutuhan

intervensi yanmg dibutuhkan.  Ikut sertakan pasien dalam rencana kegiatan rasionalnya meningkatkan perasaan control dan meningkatkan, kerjasama dan perkembangan kemandirian.  Dorong perawatan diri beketja sama dengan kemampuan yang sekarang rasionalnya melakukan untuk dirinya sendiri akan meningkatkan perasaan harga diri.  Bantu dalam perawatan diri rasionalnya membantu kebutuhan personal hygiene pasien ( Doenges, 2000 : 932 ). 8. Gangguan rasa nyaman nyeri lokal berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan suplai oksigen ke otak ( hipoksia ). Kriteria hasilnya adalah pasien tidak mengeluh nyeri, hematoma atau pembengkakan hilang atau berkurang, pasien dapat beristirahat dengan tenang. Intervensinya  kaji tipe, lokasi dan durasi nyeri untuk membantu dalam menentukan diagnosa keperawatan dan kebutuhan terapinya.  Jelaskan patologis terjadinya nyeri akibat dari pada cedera untuk mengurangi perasaan cemas pada pasien.  Batasi daerah yang cedera untuk mengantisipasi perluasan area cedera.  Observasi tanda - tanda vital rasioanalnya unluk mengetahui

perkembangan pasien secara umum.

 Ajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri pasien ( Wahidi, & Aryati, 1996 : 54). 9. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri. Kriteria hasilnya adalah pasien dapat beristirahat atau tidur dengan tenang, tidak ada gangguan tidur, mata tidak tampak sayu dan wajah tidak tampak kusam. intervensi  kaji pola tidur pasien untuk mengetahui pasien apakah pasien mengalami gangguan pola tidur atau tidak.  Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman agar pasien dapat beristirahat tampa adanya gangguan.  Berikan posisi yang nyaman, anjurkan untuk melakukan tehnik distraksi dan relaksasi jika nyeri timbul untuk mengurangi rasa nyeri ( Doenges, 2000 : 493 ).

RESUME INSATALASI GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan : An. Diki darmawan : 11 tahun : Muslim : depok :

Status perkawinan : belum menikah Sumber informasi : keluarga Sumber biaya Tanggal masuk : cash : 19 – 10 – 2010. Pukul 13.45

B. Riwayat kesehatan Keluhan utama Klien jatuh dari pohon kurang lebih tingginya 3 meter, 1 ½ jam yang lalu klien tidak sadar, muntah 2 x dan kejang di perjalanan, dan ada perdarahan dari hidung. Riwayat kesehatan yang lalu dan kebiasaan hidup terkait penyakit Klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelunya. C. Pengkajian ( primery ) Airway Adanya sumbatan jalan nafas berupa sekret. Terdengar suara nafas.klien di suction dan terpasang gudel ( opa) Breathing Terlihat pengembangan dada, terdenga suara nafas cepat, terasa hembusan nafas frekwansi nafas 42x/menit Circulation Adanya sianosi, akral dingin, kapilari refill kurang dari 3 detik, frekwansi nafas 42x/menit, nadi 133, tekanan darah 153/90.

-

Disability Pasien dalam keadaan tidak sadar ( koma ) Exposure Terlihat tada cedera di kepala, tangan dan kaki. Dan ada jejas di baian dada.

D. Pengkajian Head to toe (secondary ) Kepala: adanya luka di kepala kiri, kounjungtuva anemis, skelra tidak ikterik, kepala tidak simetris Thorak: ada jejas, Abdominal: tidak ada jejas, tidak ada lesi, umbilicus di tengah Ekstrimitas: tidak ada laserasi, kaki simetris, edema tidak ada Pemeriksaan penunjang Hb = 11,8 L = 20, 6 Ht = 36 Tr = 458 Pemeriksaan CT-scan Ronsen torax, cervical, pelvis. E. Diagnose medis Cidera kepala sedang ( CKS ) F. Asuhan keperawatan Analisa data.
No 1 Ds: Data Fokus Problem Etiologi

Perubahan perfusi hemoragi, hemutoa atau serebral edema

Do: . kesadaran klien koma, TD = jaringan serebral 153/90, N = 133, RR = 42, S = 35, 8.

2

Ds =

Resiko

tinggi Adanya sumbatan

Do = terdengar suara nafas seperti terhadap pola nafas

ngorok, dan RR = 42, klien di tidak efektif suction dan terpasang gudel.

jalan nafas.

Intervensi. 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi, hemutoa atau edema serebral
Tujuan dan kriteri hasil Setelah Dilkukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam masalah teratasidengan Kriteri hasil yang diharapkan adalah mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbaikan, kognisi dan fungsi mototrik atau sensorik, mendemonstrasikan tanda tanda vital stabil, tidak ada peningkatan tekanan intra cranial INTERVENSI KEPERAWATAN

pantau atau cacat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar ( misalnya Skala Coma Glasacow ) untuk mengetahui adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan tekanan intra kranial dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan sistem saraf pusat. Pantau tekanan darah, autoregulasi

-

mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada fluktuasi tekanan darah sistemik, kehilangan autoregulasi dapat mengikuti

kerusakan vaskularisasi serebral lokal atau menyeluruh, peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda terjadinya

peningkatan tekanan intra kranial jika diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap cahaya untuk mengetahui keadaan otak apakah masih bagus atau tidak sedangkan

respons terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus ( II ) dan okulomotor ( III ). Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi adanya demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotulamus, peningkatan

kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi ( terutama pada saat demam dan menggigil ) yang selanjutnya dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial. Pertahankan kepala atau leher pada posisi netral, kepala yang miring, pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan tekanan intra kranial. Berikan waktu istirahat diantara aktivitas

keperawatan yang dilakukan dan batasi waktu dari setiap prosedur tersebut, aktivitas yang terus menerus dapat meningkatkan tekanan inta kranial dengan menimbulkan efek stimulasi kumulatif. Tinggikan kepala pasien 15 sampai 45 derajat sesuai indikasi yang ditoleransi untuk

meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau risiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial. Pemberian obat diuretik sesuai program untuk menurukkan edema otak dan tekanan intra kranial

2. Resiko tinggi terhadap pola nafas adanya sumbatan
Tujuan dan kriteri hasil Setelah Dilkukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam masalah teratasi dengan Kriteria hasilnya adalah mempertahankan pola pernafasan normal ( efektif, bebas sianosis, analisa gas darah normal ) INTERVENSI KEPERAWATAN

pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan adanya perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi atau luasnva keterlibatan apnea otak, dapat pernafasan menandakan

lambat.,

periode

perlunya ventilasi mekanis. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi untuk

-

mempermudah ekspansi paru atau ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas. Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar untuk mencegah atau menurunkan atelaktasis. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati - hati jangan lebih dari 10 - 15 detik, catat karakter, warna dau kekeruhan secret untuk membersihkan plan nafas pada pasien koma dalam keadaan imobilisasi dan dalam melakukan tindakan ini harus dengan hati - hati karena penghisapan pada trakea yang terlalu dalam dapat menyebabkan hipoksia yang mcnimbulkan vasokonstriksi yang akhirnya akan berpengaruh cukup bcsar pada perfusi serebral. Auskultasi suara nafas, perhatikan daerah

hipoventiasi untuk mengidentifikasikan adanya masalah paru seperti atelaktasis, kongesti atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan

oksigenasi serebral atau menandakan terjadinya infeksi paru. Pantu penggunaan obat obat depresan

pernafasan untuk mengetahui ada tidaknya gangguan atau komplikasi pernafasan. Pantau ananlisa gas darah, tekanan oksimetri untuk menentukan kecvkupan pernafasan,

keseimbangan asam hasa dan kebutuhan akan terapi. Berikan oksigen sesuai program untuk mencegah terjadinya hipakria

Implementasi
Waktu 13 ; 30 No Dx 1 Observasi TTV TD = 153/90 N = 133 RR = 42 S = 35, 8 SpO2 = 95 % P= GCS = 10 Lanjutkan intervensi 13 ; 30 Memasang infus Infus terpasang asserig loading 250 cc/menit keperawatn kolaborasi dan Implementasi S= O = klien terlihat tenag dan kesadaran CM A = masalah belum Evaluasi.

keperawatan terasi

13:35 13:40

Injek diasepam Manitol 100 cc

14.00

Injec nicolin 250 mg

13 : 45

2

Menberikan O2 pada klien 8 liter. Mengsuction Memasang gudel

S= O = klien terlihat lebih tenang RR= 30

RR = 42 A = masalah belum

keparawatan teratasi. P =

lanjutkan

intervensi.

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L. J, 2003, Diagnosa Keperawatan, Alih Bahasa Ester, M, EGC, Jakarta. Doenges, M.E ; Moorhouse, M.F ; Geissler, A. C, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Alih Bahasa Karisa dan Sumarwati, EGC, Jakarta. Hudak & Gallo, 1997, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Edisi VI Volume II, EGC Jakarta. Long, B. C, 1996, Perawatan Medikal Bedah, Alih Bahasa YIA PKT, Yayasan IAPK Padjajaran, Bandung. Mansjoer, A ; Suprohita ; Wardhani, W. I ; Setiowulan, 2000, Kapita Selekta Kedokeran, Media Aesculapius, Jakarta. Price, S. A & Wilson, L. M, 1995, Fisiologi Proses-proses Penyakit, Edisi 4, Alih Bahasa Peter Anugrah, EGC, .lakarta. Smeltzer, S. C & Bare, B. G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Aiih Bahasa Kuncara, H. Y, dkk, EGC Jakarta. Syaifudin, 1997, Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat, Edisi 2, EGC, Jakarta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful