NURSING ASSESSMENT

I.
Data Demografi
Nama pasien: _____________________________________________
JK: _______________ Umur: _________ Agama: ____________ Suku: _______________________
Alamat: _________________________________________________________________________
No MR: _____________________Tgl MRS: ________________ Tgl Pengkajian: ________________
Sumber Informasi:____________________________________
II.

Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama:_________________________________________________________
2. ....
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c. Riwayat Kesehatan Keluarga:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

III.

Alergi:
a. Obat:______________________________________
b. Makanan:___________________________________

IV.

Pengkajian Keperawatan
a. Aktivitas dan Istirahat
Objektif
Subjektif
Status Kesadaran:__________
Aktivitas sehari-hari:__________________
Mobilitas: ___Ambulasi ___Non Ambulasi
Hobby:______________________
Tonus/kekuatan otot:
Keterbatasan karena kondisi:_____________
Tidur: Jam_____ Tidur siang:_____________
 Tonus/massa otot:_______________
Alat bantu:______________________
 Postur:____________
Insomnia:_____ Faktor penyebab:_________
 Tremor:___________
Puas akan tidurnya_____________________
 ROM:_____________
___________________________
 Kekuatan:__________
___________________________
 Deformitas:_________
___________________________
Penggunaan alat bantu:________________
___________________________
Homan Sign:
___________________________
 Kanan:___(+) ___(-)
___________________________
 Kiri :___(+) ___(-)

Catatan: Kaji mobilisasi, cara berjalan, fungsi sendi, reflek otot.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:
Intoleransi aktivitas___
Gangguan Pola Tidur____ Fatique______
Kerusakan mobilitas fisik___ Lainnya:______________

b. Sirkulasi
Objektif
Suhu:_______________°C
Tekanan darah:_____________mmHg
Nadi:
 Karotid:__________________________
 Jugular:__________________________
 Radial:___________________________
 Post-tibial:_______________________
 Femoral:_________________________
 Dorsalis pedis:____________________
Re: Regular Ire: Iregular K: Kuat L: Lemah
Ta: Tidak ada H: Halus Ka: Kanan Ki: Kiri
Suara jantung: Ritme_______ Rata2:_______
Friciton Rub________ Murmur:_____
JVP:____(+) ____(-)
Capilarry refill:___________
Edema:_____Pitting ____Non Pitting
Lokasi:_________________________
Varikositis:_____Ya _____Tidak
Warna kuku:_____Pink ____Biru ____Pucat

Subjektif
Riwayat:
___Hipertensi
___Demam Rematik
___Phlebitis
___Masalah jantung
___Edema ankle dan lutut
___Penyembuhan luka yang lama
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Klaudikasio:____________________________
Disrefleksia:____________________________
Perdarahan:____________________________
Palpitasi:______________________________
Syncope:______________________________
Ekstremitas: Mati rasa:_____________
Tingling:______________
Hemoptisis:____________________________
Jumlah urine menurun:__________________
Latihan:
 Tipe:______________________________
 Frekuensi:_________________________
 Durasi:___________________________

Catatan: Kaji suara jantung, ritme, nadi, tekanan darah, retensi cairan dan kenyamanan
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:
Penurunan kardiak output_______ Tidak efektifnya perfusi jaringan_______________
Kelebihan volume cairan______ Lainnya:______________
c. Eliminasi
Objektif
Abdomen. Lunak____ Lembut_____
Distensi________ Tidak________
Bowel Sound:___________________
Tipe:____________________
Warna urine:_____________________
Edema:______Ya __________Tidak
Lokasi:__________________________
Balance cairan:
Intake_____________ Output:___________

Subjektif
Pola BAB:_________________________
Penggunaan laksatif:_________________
Karakter feses:_________
Diare:________Konstipasi:__________
Pola BAK:___________________________
Frekuensi:_________
Incontinensia:_______ Retensi:________
Urgency:__________
Karakter urine:_____________

Hemorhoid:__________________________
Diet:_____________________________
Aktivitas fisik:______________________
Penggunaan diuretik:______________

Catatan: Kaji frekuensi urine, warna, bau, perdarahan, keluaran
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan
Diare____ Retensi urine___ Kelebihan Volume cairan ___Kekurangan volume cairan
Nausea____ Konstipasi______
Lainnya:______________
d. Makanan dan cairan
Objektif
BB:_____ TB:________ BMI:_______
Turgor Kulit:_________
Membran mukosa: ____Lembab ____Kering
IV line:__________________
Tanggal insersi:_______________
Tipe tubuh:__________________________
Kehilangan nafsu makan:_______________

Subjektif
Diet:________________
Suplement/vitamin:____________________
Makanan yang disukai:__________________
Pantangan:___________________________
Kehilangan nafsu makan:______________
Mual/muntah:_____________________
Mulas:_________________________
Kesulitan menelan:__________________

BB:____________ Perubahan:__________
Penggunaan diuretik:__________________
Catatan: Kaji kebiasaan eliminasi, menelan dan kenyamanan
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:
Kerusakan menelan___
Ketidakseimbangan nutrisi;kurang dari kebutuhan___
Ketidak seimbangan nutrisi; lebih dari kebutuhan________
Lainnya:______________
e. Neurosensori
Objektif
Status Kesadaran:___________________
GCS:________________
Orientasi: Waktu______ Orang_______
Tempat_________
Cushing Triad (Perubahan Respirasi, Peningkatan
BP, Penurunan Kesadaran)
_______(+) _________(-)
Pupil: _______Simetris __________Tidak
Ukuran:____PERRLA _______Anisokor
Reaksi thd cahaya: ______(+) ______(-)
Fungsi Sensori: ______(+) ______(-)
Lokasi:__________________________
Fungsi Motorik: ______(+) ______(-)
Lokasi:__________________________
Reflek Fisiologis:_____________________
Reflek Patologis:_____________________

Subjektif
Pusing:_________________
Sakit kepala: Lokasi__________________
Frekuensi:___________________
Tingling/mati rasa/kelemahan:
Lokasi:_______________________
Stroke/injuri otak:_________________
Kejang: Tipe:_____________________
Frekuensi:______________
Mata: Rabun:_________ Glaukoma:_______
Katarak:____________
Telinga: Penurunan:____________
Epistaksis:______________________

Catatan: kaji LOC, sensasi, reaksi pupil, orientasi, TTV, reflek
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:
Kerusakan komunikasi verbal____ Konfusi Akut____ Konfusi Kronik___
Lainnya ________________________________________________________
f. Oksigenasi/Respirasi
Objektif
Subjektif
RR:_________ Kedalaman:_____________
Dyspnea:___________________
Simetris:_______________________
Merokok:___Ya ____Tidak
Penggunaan otot bantu nafas:___Ya ____Tdk
Berapa lama:_________________
Suara Nafas: Normal:_______________
Batuk/sputum:____________________
Tambahan:____________________
Riwayat penyakit sebelumnya:______
____Dyspnea _____Bradypnea
Alat bantu pernafasan:_________________
____Tachypnea _______Cyanosis
____Hyperventilasi _____Hypoventilasi
Pola nafas:______________________
Oksigen: NC_________ Mask___________
Tube: ETT_____ CTT_________
Ventilator:_____________
Setting:________________
Batuk:____Produktif ______Tidak
Sputum:__________
Warna:__________________
Catatan: kaji RR, ritme, kedalaman, pola, suara nafas.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif____ Risiko aspirasi____ Pola nafas tidak efektif____
Gangguan pertukaran gas____
g. Keamanan/Kulit
Objektif
Suhu:_____________
Diaphoresis:_______________________
Integritas kulit:
____Skar ___Gatal-gatal _____Laserasi
____Ulserasi ____Ekimosis
Tanda-tanda infeksi:___________________

Subjektif
Alergi:__________________
Terpapar penyakit infeksi:________________
Penurunan imun:_____________________
Penyebab:______________________
Riwayat penyakit kelamin:______________
Pemeriksaan:_______________________
Transfusi darah:_____________________
Lokasi geografi tempat tinggal:___________
____________________________________
Keterbatasan kognitif:_________________
Riwayat kecelakaan:___________________
Prosthesis:___________________________

Catatan:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:
Risiko infeksi___ Risiko jatuh___ Risiko injury___
Lainnya__________________________________________________________________________
h. Peran dan Hubungan
Objektif
Komunikasi dengan keluarga:____________
Pola interaksi keluarga:________________
Suppoert:__________________________

Subjektif
Status:_____Menikah ____Belum menikah
Genogram:
Persepsi hubungan dengan anggota keluarga
lainnya:_____________________________
___________________________________
Masalah terkait penyakit:_______________
___________________________________
Extended Family:_____________________

Catatan:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

i. Seksualitas
Objektif
SADARI:____________
Lesi pada vagina/penis:______________
Discharge:______________________
Testicles:_______________________

Subjektif
Wanita:
Umur menarche:_____________
Siklus:______________________
Durasi:_____________________
Mens terakhir:______________
KB:___________________
Menopause:________________
Lubrikasi vagina:_________________
Cairan vagina:___________________
Terapi hormon:_____________________
SADARI:______Ya _______Tidak
Mammogram:________________
Laki-laki:
Sunat:_________
Penile discharge:____________________
Gangguan prostat:___________________
Seks aktif:______ Kondom:___________
Kesulitan seks:__________________
Pemeriksaan prostoscopic:_______________

Catatan:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

j. Spiritualitas
Objektif
Beribadah:___________________
Frekuensi:__________________

Subjektif
Tradisi keagamaan:_____________________
Ibadah di RS:_________________________
Keyakinan kesembuhan:________________
Hubungan dengan Tuhan:_______________
__________________________________
Berdoa:____________________________
Menerima kondisinya:_________________
Puas dengan hidup:___________________
Peran agama dal hidup:_________________
__________________________________
Keyakinan spiritual untuk membantu mengatasi
stress:_____________________
__________________________________

Catatan:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:
Spiritual distress___ Kerusakan beribadah___
Lainnya:_____________________________________________________________________
V.

Pemeriksaan Lab dan Penunjang Lainnya

VI.

Nursing Care Plan

VII. Catatan Perkembangan (SOAPIE)

VIII. Edukasi dan Discharge Planning

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful