Hematologia

MVZ MES. S.
Genaro Jardn Herrera
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO
DIRECTORIO: DR. JUAN RAMN DE LA FUENTE RECTOR LIC. ENRIQUE DEL VAL BLANCO SECRETARIO GENERAL DR. LUIS ALBERTO ZARCO QUINTERO DIRECTOR DE LA FACULTAD DE VETERINARIA DR. JORGE CRDENAS LARA SECRETARIO GENERAL DE LA FACULTAD DE VETERINARIA DR. GERMAN VALERO ELIZONDO JEFE DE LA DIVISIN DE EDUCACIN CONTINUA DR. FERNANDO CONSTANTINO CASAS JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PATOLOGA
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Primera edicin electrnica 2003 Divisin de Educacin Continua Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Universidad Nacional Autnoma de Mxico Ciudad Universitaria Mxico D. F. ISBN:
Edicin electrnica Diseo de portada MVZ Gerardo N. Valdivieso Navarro Revisin Tcnica
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Contenido
AUTOR................................................................................................................................................................VIII PRLOGO............................................................................................................................................................IX HEMATOLOGIA ..................................................................................................................................................10 OBTENCIN DE MUESTRAS SANGUNEAS......................................................................................................10 USO DE ANTICOAGULANTES:...........................................................................................................................11 EDTA (CIDO ETILEN DIAMINO TETRA ACTICO): ............................................................................................................12 HEPARINA:..............................................................................................................................................................12 CITRATO DE SODIO:..................................................................................................................................................12 OXALATO DE SODIO..................................................................................................................................................12 SOLUCIN ACD......................................................................................................................................................12 CUADRO 1.- ANTICOAGULANTES MS UTILIZADOS........................................................................................13 MICROHEMATCRITO:.......................................................................................................................................13 PROCEDIMIENTO: .....................................................................................................................................................13 HEMOGLOBINA:..................................................................................................................................................14 CONTEO MANUAL DE CLULAS:......................................................................................................................14 PROCEDIMIENTO:......................................................................................................................................................15 REALIZACIN DE FROTIS, EXTENDIDO CELULAR O FROTES:..................................................................................................16 PROCEDIMIENTO:......................................................................................................................................................17 TINCIN:................................................................................................................................................................17 EVALUACIN DE FROTIS SANGUNEOS............................................................................................................................18 ESTIMACIN DE LEUCOCITOS: ....................................................................................................................................18 ESTIMACIN DE ERITROCITOS:.....................................................................................................................................18 ERITROPOYESIS.................................................................................................................................................19 RUBRIBLASTO:.........................................................................................................................................................19 PRORUBRICITO:.......................................................................................................................................................19 RUBRICITO:.............................................................................................................................................................20 METARRUBRICITO:....................................................................................................................................................20 RETICULOCITOS:......................................................................................................................................................20 ERITROCITOS MADUROS:............................................................................................................................................21 ANORMALIDADES DE LOS ERITROCITOS........................................................................................................21 ROULEAUX:.............................................................................................................................................................21 AGLUTINACIN:........................................................................................................................................................22 POLICROMACIA:.......................................................................................................................................................22 ANISOCITOSIS:.........................................................................................................................................................23 HIPOCROMIA:..........................................................................................................................................................23 POIQUILOCITOSIS:.....................................................................................................................................................24 EQUINOCITOS:.........................................................................................................................................................25 ACANTOCITOS:.........................................................................................................................................................25 KERATOCITOS:.........................................................................................................................................................26 ESTOMACITOS:........................................................................................................................................................26 ESFEROCITOS:.........................................................................................................................................................27 ESQUISTOCITOS:......................................................................................................................................................27 LEPTOCITOS:...........................................................................................................................................................28 EXENTROCITOS:.......................................................................................................................................................28 ELIPTOCITOS (OVALOCITOS):......................................................................................................................................29
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DACRIOCITOS:.........................................................................................................................................................29 DREPANOCITOS:.......................................................................................................................................................29 CRISTALES DE HEMOGLOBINA:.....................................................................................................................................30 ERITROCITOS LIZADOS:..............................................................................................................................................30 ERITROCITOS NUCLEADOS:..........................................................................................................................................31 CUERPOS DE HOWELL-JOLLY:.....................................................................................................................................31 CUERPOS DE HEINZ:.................................................................................................................................................32 PUNTILLEO BASOFLICO:.............................................................................................................................................33 OTRAS DETERMINACIONES:.............................................................................................................................36 FIBRINGENO:.........................................................................................................................................................37 LIPEMIA, HEMLISIS E ICTERICIA: .................................................................................................................................37 COLOR DE LA SANGRE:..............................................................................................................................................37 ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS...........................................................................................................37 ANEMIA:.................................................................................................................................................................37 RETICULOCITOS:......................................................................................................................................................39 POLICROMACIA:.......................................................................................................................................................39 MACROCITOS:.........................................................................................................................................................39 ERITROCITOS NUCLEADOS:..........................................................................................................................................39 SIDEROCITOS:.........................................................................................................................................................39 CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS:..................................................................................................................39 ANEMIAS REGENERATIVAS:..........................................................................................................................................40 ANEMIA POR PRDIDA DE SANGRE:...............................................................................................................................40 ANEMIAS HEMOLTICAS:..............................................................................................................................................40 ANEMIAS INMUNOMEDIADAS:........................................................................................................................................41 ANEMIA POR CUERPOS DE HEINZ:................................................................................................................................41 METAHEMOGLOBINA:.................................................................................................................................................41 PARSITOS SANGUNEOS ..........................................................................................................................................41 DEFICIENCIA DE PIRUVATO CINASA:...............................................................................................................................42 ANEMIAS NO REGENERATIVAS:.....................................................................................................................................42 ERITROCITOSIS:.......................................................................................................................................................43 LEUCOPOYESIS Y CARACTERSTICAS............................................................................................................44 MORFOLGICAS EN MEDICINA VETERINARIA................................................................................................44 ETAPAS DE LA HEMATOPOYESIS:...................................................................................................................45 FIG. 32. HEMATOPOYESIS EN LA VIDA FETAL.....................................45 NEUTRFILOS:...................................................................................................................................................46 FIG. 35. NEUTROPOYSIS................................................................................47 MIELOBLASTO:.........................................................................................................................................................47 PROMIELOCITOS:......................................................................................................................................................48 MIELOCITO:............................................................................................................................................................48 METAMIELOCITO:......................................................................................................................................................48 BANDA:..................................................................................................................................................................49 CAUSAS QUE PRODUCEN NEUTROFILIA:..........................................................................................................................51 CAUSAS QUE PRODUCEN NEUTROPENIA:.........................................................................................................................51 EOSINFILOS:....................................................................................................................................................51 EOSINOFILOPOYSIS:.................................................................................................................................................52 ALGUNAS CAUSAS QUE PRODUCEN EOSINOFILIA:..............................................................................................................53 ALGUNAS CAUSAS QUE PRODUCEN EOSINOPENIA:.............................................................................................................53 BASFILOS:........................................................................................................................................................53
........................................................................................................................54 FIG. 45. BASOFILOPOYSIS.............................................................54 MACRFAGOS:...................................................................................................................................................56 ALGUNAS CAUSAS QUE PRODUCEN MONOCITOSIS:............................................................................................................56 LINFOCITOS:.......................................................................................................................................................56 MORFOLOGA Y COMPOSICIN:....................................................................................................................................57 FIG. 47. LINFOPOYSIS.............................................................................................................................................58 MARCADORES DE SUPERFICIE Y SUBPOBLACIONES:...........................................................................................................58 CLULAS PLASMTICAS:.............................................................................................................................................59 FIG. 49. PLASMOCITOPOYSIS....................................................................................................................................59 ALGUNAS CAUSAS QUE PRODUCEN LINFOCITOSIS:.............................................................................................................60 ALGUNAS CAUSAS QUE PRODUCEN LINFOPENIA:...............................................................................................................60 HEMOSTSIS......................................................................................................................................................60 MANEJO DE PLASMA PARA ANLISIS DE FACTORES:...........................................................................................................60 FACTORES DE LA COAGULACIN:..................................................................................................................................61 CUADRO 2.- FACTORES DE LA COAGULACIN SANGUNEA Y SUS SINNIMOS..........................................................................61 CUADRO 3.- CASCADA DE LA COAGULACIN...................................................................................................................62 Va intrnseca:..................................................................................................................................................62 Va extrnseca:.................................................................................................................................................62 EVALUACIN DE LA HEMOSTASIS:.................................................................................................................................62 LOCALIZACIN DEL DEFECTO:......................................................................................................................................62 PRUEBAS DE LABORATORIO.........................................................................................................................................63 PLAQUETAS............................................................................................................................................................63 EVALUACIN PLAQUETARIA:.........................................................................................................................................63 Morfologa normal de las plaquetas:................................................................................................................64 Morfologa anormal de las plaquetas...............................................................................................................64 Plaquetas activadas:........................................................................................................................................64 Plaquetas hipogranulares:...............................................................................................................................65 Ehrlichia platys:................................................................................................................................................65 Conteo plaquetario:..........................................................................................................................................65 Estimacin de plaquetas:.................................................................................................................................65 APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DE LA TROMBOCITOPENIA:.................................................................................................65 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO DE PLAQUETAS:...............................................................................................................66 PRUEBA DE RETRACCIN DEL COGULO:........................................................................................................................66 FUNCIONAMIENTO ANORMAL DE LAS PLAQUETAS:..............................................................................................................66 EVALUACIN DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIN:.......................................................................................................67 A CONTINUACIN SE DISCUTEN TIEMPO DE SANGRADO (TS), TIEMPO DE COAGULACIN (TC), TIEMPO DE PROTROMBINA (TP), TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA (TPTA), TIEMPO DE COAGULACIN ACTIVADA (TCA) Y TIEMPO DE TROMBINA (TT), FACTOR VIII ANTGENO RELACIONADO, ANLISIS DE FACTORES ESPECFICOS Y PRODUCTOS DE LA DEGRADACIN DEL FIBRINGENO PARA EVALUAR LAS VAS DE COAGULACIN. .............................................................................................67 TIEMPO DE SANGRADO (TS):......................................................................................................................................67 TIEMPO DE COAGULACIN (TC)..................................................................................................................................67 Mtodo Lee-White:...........................................................................................................................................67 INTERPRETACIN:.............................................................................................................................................67 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP):..................................................................................................................................68 Valores normales:............................................................................................................................................68 Prolongado:......................................................................................................................................................68 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA (TPTA): ...............................................................................................68 Valores normales:............................................................................................................................................68 Prolongado: .....................................................................................................................................................68 TIEMPO DE COAGULACIN ACTIVADO (TCA):...................................................................................................................68
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TIEMPO DE TROMBINA (TT):......................................................................................................................................69 Valores normales:............................................................................................................................................69 Prolongado:......................................................................................................................................................69 PRODUCTOS DE LA DEGRADACIN DEL FIBRINGENO ............................................................................69 EVALUACIN DE LOS VASOS SANGUNEOS:..................................................................................................70 ACERCAMIENTO AL DIAGNSTICO DE LAS COAGULOPATIAS:...................................................................70 MODELOS SELECTOS DE ENFERMEDADES....................................................................................................71 COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID):.........................................................................................................71 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:.............................................................................................................................72 EHRLICHIA CANIS:.....................................................................................................................................................73 IINTOXICACIN CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K: .....................................................................................................73 ANTITROMBINA 3 (AT-3) Y TROMBOSIS:.......................................................................................................................73 BIBLIOGRAFA....................................................................................................................................................75
VII
AUTOR
MVZ MES. S. Genaro Jardn Herrera
Acadmico de la Seccin de Patologa Clnica del Departamento de Patologa de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
VIII
Prlogo
El ser humano ha pretendido conocer el ambiente en que vive y se desarrolla, las relaciones que se dan entre los organismos y el ambiente. Ha conocido el funcionamiento de los organismos en estado de salud y enfermedad, entendiendo por salud a un estado de equilibrio bio-psico-social, y se ha dicho que cuando se altera este equilibrio los organismos caen en estado de enfermedad. E. Moran seala que la salud es una lucha constante que tiene un organismo vivo por mantener el equilibrio, ms que un estado permanente de bienestar. Lo cierto es que los organismos pueden enfermar y por ello es necesario contar con medios y estrategias que nos permitan conocer lo ms minuciosamente posible las alteraciones que pueden presentarse. En este sentido, la hematologa nos permite conocer, tanto elementos celulares (leucocitos, eritrocitos, plaquetas), como al plasma, con el propsito de saber cuando un individuo se encuentra sano, y cuando, segn las alteraciones detectadas, se presenta una enfermedad. La sangre es un tejido que recorre prcticamente todo el organismo, durante este recorrido recoge informacin muy valiosa, pues a partir de las alteraciones que pueden presentarse es como el Patlogo puede orientar el diagnstico de la enfermedad presente. La mayora de las veces nos proporciona informacin general que no es concluyente de alguna patologa en particular. En pocas ocasiones proporciona el diagnstico definitivo, como cuando se detectan cuerpos de inclusin por el virus del moquillo canino, o cuando se llega a detectar presencia de microfilarias, entre otras patologas. El hemograma constituye un estudio bsico que debe ser realizado a todo paciente, esto significa que el estado de salud debe ser valorado utilizando varios estudios, por ejemplo: hemograma, bioqumica clnica, urianlisis, estudios coproparasitoscpicos y otros considerados como pruebas especiales o complementarias como estudio del equilibrio cidobase, cuantificacin de hormonas, electrolitos, entre otros. El propsito de este documento es proporcionar a las y los estudiantes que cursan la asignatura de Patologa Clnica, informacin sobre el hemograma, la forma de realizarlo, las alteraciones ms frecuentes, un acercamiento a la hemostasis, los factores que participan en ella, las pruebas que son utilizadas para su evaluacin y las alteraciones ms frecuentes. El lenguaje en que se encuentra escrito ha pretendido ser sencillo, para que los educandos encuentren interesantes los temas tratados. Se debe considerar a este escrito como un primer documento que ser modificado permanentemente, lo que significa, que ser enriquecido con nuevos temas y casos clnicos, para mayor inters y motivacin del lector.
IX
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria
HEMATOLOGIA
Hematologa es la ciencia que estudia a la sangre, sus elementos celulares y el plasma, en condiciones de salud y las alteraciones que pueden presentarse en enfermedad. Para su estudio, el tema ser abordado de manera secuencial iniciando con la obtencin de muestras sanguneas. Obtencin de muestras sanguneas Para obtener una muestra de sangre, es necesario considerar la especie animal, su temperamento, la facilidad para acceder al vaso sanguneo, la necesidad de utilizar, o no, un tranquilizante, entre otras. Se selecciona el vaso sanguneo, se procede a realizar la antisepsia (rasurado o desplumado, lavado y embrocado) de la regin, se coloca un torniquete, sin exagerar en cuanto al tiempo, una vez ms se aplica un agente antisptico (alcohol), con el procedimiento se visualiza de mejor manera el vaso sanguneo. A continuacin, con el dedo ndice se inmoviliza el vaso (anclar), a la vez de servir de gua para realizar la puncin. Se punciona el vaso con la aguja, teniendo cuidado de colocar el bisel hacia abajo. Una vez que la aguja esta dentro del vaso, se retrae el mbolo de la jeringa para obtener el producto. La muestra tambin puede obtenerse mediante el uso de tubos al vaco (vacoutainer). Este sistema cuenta con un tubo de ensayo, una aguja con dos puntas, una larga con la que se lleva a cabo la puncin y otra corta que se inserta en el tapn del tubo de ensaye, y un soporte. La forma de proceder para la obtencin es la siguiente: La parte corta de la aguja se coloca en el soporte, a continuacin esta porcin se inserta en el tapn de hule, pero sin perforarlo. Posteriormente, se procede a preparar la zona elegida y continuamos con el procedimiento ya descrito para obtener la muestra sangunea; tan slo que al introducir la parte larga de la aguja en el vaso sanguneo, se debe ser muy cuidadoso, debido a que una vez que la aguja ha entrado a la luz del vaso, entonces el operador debe proceder a empujar el tubo de ensaye, de tal forma que logra perforar el tapn, as el tubo que tiene vaco, permite la entrada de sangre al interior del tubo. El tubo con anticoagulante debe ser llenado, o se debe permitir que la sangre fluya hasta que se acabe el vaco. De esta forma no se incurrir en errores, como es que no estaremos dosificando el anticoagulante de forma adecuada. Los vasos sanguneos y especies animales en los que se recomienda su uso para obtener la muestra se citan a continuacin: Vena yugular: equinos, bovinos, perros, gatos, aves, ovinos, caprinos Vena ceflica: perros, gatos, ovinos, caprinos Vena safena: perros, gatos, ovinos y caprinos Vena de la leche o mamaria: bovinos Vena de la espuela: equinos Vena marginal de la oreja: cerdos, conejos. 10
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Corte de cola: rata, ratn, cerdo Plexo infra orbitario: rata, ratn Vena cava anterior: lechones Puncin cardiaca: aves, rata, ratn Corte de dedo: rata, ratn Decapitacin: rata, ratn. La cantidad de muestra necesaria para los diferentes estudios vara con la tcnica de laboratorio, con la especie animal, y con l, o los estudios solicitados, aunque en general se dice que bastan 3 mL en pequeas y grandes especies para la realizacin de un hemograma completo. Existen otros mtodos para obtener una muestra de sangre, entre ellos destaca el uso del tubo capilar, preferentemente con anticoagulante, el procedimiento esta indicado cuando se requiere de una muestra pequea, por ejemplo, para cuantificar glucosa en un paciente sospechoso de diabetes mellitus, o bien para realizar un extendido celular. Un procedimiento ms es el uso de una lanceta, mediante este procedimiento se punciona un rea desprovista de pelo, con ello se elimina la contaminacin, pero adems evita la coagulacin en forma parcial de la muestra sangunea. Se deben tener cuidados adicionales para garantizar la representatividad de la muestra, por ejemplo, se debe evitar la lipemia, pues sta altera los resultados de protenas, fibringeno y de hemoglobina. Otro asunto importante es que la muestra no debe ser refrigerada inmediatamente despus de haber sido extrada, pues se producir aglomeracin celular, por lo que es recomendable que la muestra adquiera la temperatura del ambiente (30 minutos), para posteriormente ser sometida a refrigeracin. Un cuidado ms es evitar al mximo la hemlisis, ya que esta situacin produce liberacin de hemoglobina, que entre otras cosas produce lecturas falsas de protena, hemoglobina, fibringeno. Es recomendable enviar la muestra lo antes posible al laboratorio, y mejor an si llevamos el paciente al mismo, para que el personal del mismo se encargue de obtener la muestra y de analizarla rpidamente. Una recomendacin adicional es realizar un frotis inmediatamente despus de haber obtenido la muestra sangunea, de esta forma se evita el efecto del anticoagulante utilizado, ya que si por ejemplo, se sobredosifica EDTA, los eritrocitos se arrugan dando la imagen de acantocitos o de crenocitos. Finalmente, debemos ser muy cuidadosos en la eleccin del anticoagulante. Por lo general se utiliza EDTA sal dipotsica, sin embargo, en el caso de las serpientes, aves y reptiles se recomienda el uso de la heparina. Si no tenemos cuidado con la correcta dosificacin del anticoagulante tendremos problemas, pues si se subdosifica se producirn agregados celulares y si se sobredosifica las clulas pierden volumen. Uso de Anticoagulantes: Para la realizacin de un hemograma completo, es necesario mantener la sangre en estado lquido, para tal fin se recurre al uso de los anticoagulantes, a continuacin citamos el nombre de los ms frecuentemente utilizados, su dosificacin, uso e inconvenientes. 11
EDTA (cido etilen diamino tetra actico): El mecanismo de accin es unindose al calcio, de esta forma evita la coagulacin. La dosis recomendada es de 10 a 20 mg/10 mL de sangre, o bien una gota de una solucin al 10% para 3 mL. Es el anticoagulante ideal para llevar a cabo el estudio completo, la desventaja que posee es que si se sobredosifica, las clulas se arrugan, lo que producir una disminucin en el valor del hematcrito. Heparina: Es un anticoagulante natural, muchas clulas del organismo la producen, especialmente el hgado; es antitrombnica y antitromboplastnica, la dosificacin es de 1 a 2 mg/10 mL. Se le utiliza para determinacin de gases sanguneos. Los inconvenientes que presenta, son: no permite la adecuada distribucin celular, por lo que al observar los frotis teidos y tratados con heparina, observaremos agregados de leucocitos, adems de no permitir la tincin adecuada de los mismos. Citrato de sodio: El citrato quela al calcio, con lo que produce efecto anticoagulante. Se utilizan de 10 a 20 mg/10 mL. Es un anticoagulante que se utiliza para la realizacin de los tiempos de coagulacin, una parte de anticoagulante al 3.8% y 9 partes de sangre. Oxalato de sodio Se une igualmente al calcio para producir su efecto anticoagulante, bastan 10 mg/10mL para lograr su efecto. Su uso esta limitado a la realizacin del tiempo de protrombina, para esta prueba se usa 0.5 mL de anticoagulante en una solucin al 0.1 M y 4.5 mL de sangre. Solucin ACD Esta combinacin se utiliza para transfusin sangunea, constituyndose de los siguientes elementos: 14.7 g de dextrosa como fuente de energa 13.2 g de citrato trisdico como anticoagulante 4.4 g de cido ctrico para proporcionar pH adecuado cbp 1000 mL De la mezcla se utilizan 25 mL por cada 100 mL de sangre.
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Cuadro 1.- ANTICOAGULANTES MS UTILIZADOS

Anticoagulante EDTA sal dipotsica Mecanismo de accin Forma sales insolubles de calcio Cantidad necesaria para 10 mL de sangre 10 a 20 mg/mL de sangre, o dos gotas de una solucin al 10% 1 a 2 mg; puede humedecerse la aguja con una solucin concentrada (10 mg/mL) Ventajas Excelente, preserva su accin hasta por 6 horas, es el ms recomendado para la rutina hematolgica Puede afectar el tamao y producir hemolisis, se le utiliza para cuantificar gases sanguneos Puede ser utilizado para transfusin sangunea Desventajas El exceso arruga a las clulas
Heparina
Antitrombina y antitromboplastina
Citrato de sodio
Se combina con el calcio para formar sales insolubles de citrato de calcio
Fluoruro de sodio
10 a 20 mg; para tiempos de coagulacin una parte de anticoagulante al 3.8% y 9 partes de sangre. Forma un complejo 100 mg de fluoruro dbil y disociable con de sodio y 10 mg de el calcio timol
Puede producir amontonamiento celular, interfiere con la tincin celular, es cara y no mantiene el efecto anticoagulante por ms de 8 horas Interfiere con varias pruebas bioqumicas; previene la coagulacin por pocas horas, arruga las clulas Interfiere con los mtodos enzimticos para determinar glucosa y urea
Solucin ACD (cido, citrato, dextrosa)
Tanto anticoagulante como preservativo son excelentes para mantener los valores de glucosa sangunea Se utiliza para Recomendada para transfusin transfusin sangunea, 25 mL de sangunea solucin ACD para 100 mL de sangre
Microhematcrito: El hematocrito se define como el volumen que ocupan los glbulos rojos en una muestra de sangre. Para su determinacin se utiliza el mtodo del microhematcrito. Para su realizacin es necesario el siguiente material: Muestra de sangre con EDTA Capilares sin anticoagulante Medio para sellar Microcentrfuga (11 000 a 15 000 rpm) Lector para microhematcritos Mezclador u homogenizador. Procedimiento: La muestra de sangre con anticoagulante (EDTA) se coloca en un mezclador, se deja en l durante 10 minutos. El objetivo es lograr que la sangre se homogenice. Posteriormente se saca la muestra del rotor, a continuacin se introduce un tubo capilar; es importante 13
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria mencionar que entre ms horizontal se coloque el tubo de ensaye, el tubo capilar se llenar ms rpido. Se debe tener cuidado de llenar slo tres cuartas partes del capilar. Posteriormente se limpia el exterior con ayuda de un pedazo de tela, de papel higinico o con algodn. El paso siguiente consiste en sellar el extremo libre, para ello nos valemos del uso de plastilina especial o de fuego. El tubo capilar es colocado en la cabeza de la centrfuga para microhematcritos, teniendo cuidado de colocar la parte sellada hacia la periferia. El tiempo en que se deja actuar es de 5 minutos, tiempo que puede prolongarse hasta por 10 minutos si la muestra presenta eritrocitosis. Posteriormente, el capilar es retirado de la centrfuga y es ledo al utilizar los lectores diseados para ste fin. La informacin que se puede obtener de la lectura de un microhematcrito es muy valiosa, ya que podemos saber si se encuentra un valor normal, si el resultado es inferior, en cuyo caso estaremos ante un caso de anemia, si la muestra fue correctamente obtenida, manejada y conservada. O puede detectarse un valor alto, en tal caso nos enfrentamos a un caso de eritrocitosis. Otra informacin que podemos obtener al realizar la lectura del microhematcrito son las caractersticas del plasma, el cual puede ser incoloro cuando se presenta un caso de anemia por depresin de la mdula sea, o por sobre hidratacin. Tambin puede ser ictrico, situacin presente en ictericia, la cual puede ser preheptica, heptica y posheptica. Se puede detectar igualmente hemlisis o destruccin de glbulos rojos. La capa leucoplaquetaria o flogstica tambin puede ser evaluada en forma aproximada, ya que su grosor nos dice si existe aumento, normalidad o disminucin. Por igual, nos puede proporcionar informacin cualitativa al poderse detectar en ella microfilarias. Hemoglobina: La hemoglobina puede ser cuantificada por diversos mtodos, uno de ellos es el hemoglobinmetro de Spencer, otro es la hematina cida, uno ms es el mtodo de la cianometahemoglobina y actualmente los mtodos automatizados. En ellos se determina hemoglobina, en algunos se incluyen formas anormales como: carboxihemoglobina, sulfohemoglobina, metahemoglobina, compuestos que al presentarse en los glbulos rojos dificultan el transporte de oxgeno, sino es que impide su unin con el oxgeno. Lo importante de su cuantificacin es conocer el valor en la muestra de sangre, el valor puede ser normal, bajo en anemia y alto en eritrocitosis. Conteo manual de clulas: Para realizar el conteo de las clulas rojas, se hace necesario contar con el siguiente material: Muestra de sangre con anticoagulante (3 mL) Microscopio ptico Cmara de Newbauer Pipeta de Thoma para glbulos rojos Diluentes: solucin Hayem, Gowers, solucin isotnica de cloruro de sodio Cubrehematmetros 14
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Pieza de caucho Homogenizador para tubos de ensaye Agitador de pipetas. Procedimiento: La muestra que se encuentra en el homogenizador se separa de ste; la pipeta de Thoma es unida a una pieza de caucho. La pipeta se introduce en la muestra de sangre, y se aspira hasta la marca 0.5, posterior a ello, la pipeta se limpia por fuera con un pedazo de tela. La pipeta con la muestra se introduce en el interior de un recipiente que contenga una de las tres soluciones propuestas. Se aspira diluente hasta la marca superior al bulbo de la pipeta, es decir la marca 101. La pipeta es colocada en el agitador, el objetivo es destruir las clulas nucleadas como son los leucocitos. El tiempo que debe permanecer la pipeta en el agitador es de 3 a 4 ciclos o bien 5 minutos. Posteriormente, se separa la pipeta, se eliminan las tres primeras gotas, pues carecen de clulas. A partir de la cuarta gota, se puede introducir la dilucin preparada en la cmara de Newbauer, para ello es necesario que la cmara este perfectamente limpia y sin humedad. Se coloca en la meseta central un cubrehematmetro, la cmara esta diseada de tal forma que deja un espacio de 0.1 mm entre la cmara y el cubrehematmetro. A continuacin la punta de la pipeta toca uno de los extremos del cubrehematmetro, por capilaridad el espacio es ocupado con la dilucin. Luego de 5 minutos, la cmara es colocada sobre la platina del microscopio, de tal forma que la cuadrcula pueda ser visible utilizando el objetivo de bajo poder y reduciendo la intensidad de luz. Para detectar la zona en que se debe realizar el conteo de los glbulos rojos, debemos colocar el siguiente objetivo, de ordinario 40X. A esta altura podemos realizar el conteo, es necesario contar todos los eritrocitos presentes en la cuadrcula. En aquellas situaciones en que las clulas tocan las lneas, se sigue la siguiente rutina, contar de izquierda a derecha, y contar slo las clulas que tocan las lneas superiores e izquierdas, de sta forma se evita duplicar la cuenta celular. El nmero total de clulas contadas en los 5 cuadros se multiplica por una constante que es 10 000, de esta forma obtendremos el nmero de eritrocitos por 1012/L, lo importante del procedimiento es que podemos obtener la cantidad de eritrocitos, sabremos si encontramos un valor bajo (anemia), normal, o alto en casos de eritrocitosis. Ya tenemos los tres elementos necesarios para poder evaluar la serie roja, en este momento contamos con datos suficientes para poder clasificar morfolgicamente a las anemias. Para clasificarlas se recurre a los ndices de Wintrobe, uno denominado Volumen Corpuscular Medio (VCM), y otro conocido como Concentracin Media de Hemoglobina Corpuscular (CMHC). Mediante el VCM, podemos conocer el tamao promedio de los eritrocitos al aplicar la siguiente frmula: VCM = Ht X 1000/millones de glbulos rojos. El resultado expresado en fL puede ser normal, aumentado o disminuido. En el mismo orden, si se encuentra presente la anemia puede ser: normoctica, macroctica o microctica. La CMHC se obtiene de la siguiente forma: Hb /Ht, mediante ste ndice obtenemos la concentracin promedio de hemoglobina en los eritrocitos. El resultado se expresa en g/L.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Luego de obtener los ndices de Wintrobe, podemos clasificar a las anemias, ya que conoceremos el tamao promedio de cada eritrocito y su contenido de hemoglobina, en otras palabras conoceremos el tamao y el color. VCM Alto Bajo Normal Macroctica Microctica Normoctica Hipercrmica Hipocrmica Normocrmica Hipercrmica, Hipocrmica, y Normocrmica Hipercrmica, Hipocrmica, y Normocrmica Hipercrmica, Hipocrmica, y Normocrmica.
CMHC Alto Bajo Normal Normoctica: Macroctica: Microctica:
No todas las combinaciones son factibles, por ejemplo, las anemias hipercrmicas no son posibles, ya que una clula roja no puede contener ms hemoglobina, pues su capacidad slo puede llegar a ocupar el mximo valor. Las clulas blancas pueden ser cuantificadas manualmente, segn describimos anteriormente, tan slo que en este caso se utiliza una pipeta de Thoma para leucocitos y la solucin de Turck que destruye a los eritrocitos. Se cuentan las clulas en los cuatro cuadros grandes diseados para este fin; la cuenta final se multiplica por 50, de esta forma obtenemos los leucocitos X109 mL, sin embargo, tambin pueden ser contadas por otros procedimientos, un ejemplo es el instrumento conocido como QBC (Becton-Dickinson), en este instrumento, se coloca la muestra en un tubo capilar propio del mtodo, se centrifuga y se realiza la lectura en un lector especfico del mismo mtodo. Otro procedimiento es el uso de contadores de clulas (Coulter Counter), en l, se puede determinar el nmero de clulas, su tamao y contenido de hemoglobina. Matemticamente se calcula el hematocrito, la CMHC y la CMH. Se basa en el siguiente principio: las clulas sanguneas son colocadas en una solucin, son forzadas a pasar por un orificio, de tal forma que al pasar por ste, el paso de cada partcula es registrado, por su frecuencia y por su amplitud, de sta forma se conoce el nmero y el tipo de clulas presentes en la muestra. Otro tipo de analizadores automatizados utiliza un rayo lser para determinar el tamao y la complejidad interna de las clulas, basndose en un haz de luz dirigido en diferentes ngulos. Realizacin de frotis, extendido celular o frotes: El extendido debe ser razonablemente grande, delgado, con una capa monocelular que permita una adecuada distribucin celular, lo que facilitara la observacin e identificacin de los diferentes tipos celulares y las alteraciones presentes. En todos los frotis encontramos reas daadas, por lo que recomendamos no llevar a cabo la observacin celular en stas.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Para la realizacin, necesitamos un par de laminillas porta objetos o de cubre objetos, ms adelante se detallar cada una de ellas, una muestra de sangre con anticoagulante (EDTA), y un tubo capilar. Procedimiento: Introducir el tubo capilar en el recipiente que contiene la sangre, se llena tres cuartas partes. Con ayuda del capilar se deposita una gota en uno de los extremos de la laminilla porta objetos; un segundo portaobjetos se coloca anteriormente a la gota, se acerca, hasta que la toca, esperamos a que la sangre se distribuya por el borde de la segunda laminilla, y justo antes que termine el movimiento capilar, la segunda laminilla es dirigida hacia adelante con un movimiento firme y rpido de la mano del operador. El extendido logrado debe poseer una porcin gruesa y una ms delgada formada de una sola capa de clulas. Se recomienda que luego de realizar la preparacin, sta sea secada al aire. El otro procedimiento, es el que utiliza dos cubreobjetos, para su realizacin requerimos de un tubo capilar y de dos laminillas cubre objetos. Se llena el tubo capilar de la forma ya descrita, se toma un cubreobjetos (22 X 22 mm) con el dedo pulgar e ndice de la mano izquierda de un operador diestro, con el tubo capilar se deposita una pequea gota justo al centro. A continuacin se coloca un segundo cubreobjetos sobre la que contiene la gota de sangre a analizar, formando una figura conocida como estrella de David. La sangre recorrer la superficie por capilaridad entre el espacio formado entre las dos laminillas. Una vez que ha dejado de moverse, se toma un extremo libre de la laminilla inferior, y otro de la superior con la mano opuesta. Mediante un movimiento rpido se deslizan los dos cubreobjetos, el resultado es la obtencin de dos preparaciones. Tincin: Para la correcta observacin de los frotis, se hace necesario teirlos con colorantes especficos para sangre, entre ellos podemos utilizar a los colorantes de Wright, Giemsa y Nuevo azul de metileno. Antes de proceder a colorear las preparaciones realizadas, es conveniente secarlas al aire. Las preparaciones se colocan en un tren de tincin, en el caso de Wright se coloca colorante sobre ellos en cantidad suficiente para que no se derrame. Se deja actuar de 1 a 5 minutos, dependiendo de la potencia de cada lote, en este paso slo se fijan las clulas. Pasado este perodo de tiempo, se coloca sobre el colorante amortiguador de fosfatos (pH 6.6 a 6.8), sin permitir que se derrame la mezcla. En este momento se realiza la tincin. El tiempo que se deja actuar al amortiguador de fosfatos es de 6 a 10 minutos. Luego que el reloj marc el tiempo establecido, se procede a eliminar el exceso, utilizando una pizeta con agua. Una vez que ha sido eliminado el exceso de colorante, las laminillas son secadas al aire o utilizando una pistola de aire (fro). Las laminillas secas y teidas son preparadas para ser montadas, para lo cual recomendamos el uso de resina diluida con xilol. Una gota de resina es suficiente, se coloca sobre la cara que contiene la preparacin, y sobre sta se coloca ya sea un porta objetos o un cubre objetos, segn haya sido la tcnica utilizada para la preparacin del frotis. Luego del montaje, estamos listos para proceder a la observacin de los extendidos.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria En el caso de la tincin de Giemsa, se prepara el frotis, se seca al aire, posteriormente se fija sumergiendo la laminilla en alcohol 96o durante 5 minutos; se saca la laminilla, se seca y posteriormente se introduce en un vaso de Coplin, el cual contiene una mezcla de solucin comercial del colorante y agua destilada, en nuestra experiencia basta mezclar 3 a 5 mL de colorante comercial con 10 a 15 mL de agua destilada. En la mezcla se mantiene el frotis por 10 minutos o ms, segn se hayan teido los elementos celulares. Si no se tieron correctamente es factible volver a colocar la preparacin en el vaso de Coplin, hasta obtener la tincin adecuada. En la tincin de nuevo azul de metileno (NAM), se colocan un par de gotas en un tubo de ensayo, a continuacin se deposita igual cantidad de sangre, los dos elementos se mezclan y se mantienen en el tubo en la mano de operador. Para realizar el frotis, slo se introduce un tubo capilar, se obtiene una pequea cantidad, con la cul se proceder a realizar el frotis. La ventaja es que los elementos celulares se tien en el tubo, se seca el extendido, se procede a su montaje y posteriormente a su anlisis microscpico. La tincin es ideal para detectar reticulocitos, estudio de citologa vaginal, citologa en general. Con relativa frecuencia se le usa en combinacin con otras tinciones. Evaluacin de frotis sanguneos Estimacin de plaquetas: Para evaluar las plaquetas, es necesario realizar un conteo por otros mtodos, sin embargo, se puede emitir un comentario al realizar la observacin del frotis, por ejemplo: muy bajo, bajo, normal, alto, o muy alto. En cuanto a la morfologa de las plaquetas, los cmulos y las plaquetas grandes son observaciones de uso prctico, por ejemplo, si se encuentran grandes cmulos, la cuenta de plaquetas no ser significativa, y puede pensarse que se pudo deber a una deficiente tcnica de puncin. Si se detectan plaquetas grandes, significa que son jvenes, por lo que sugiere un incremento en su produccin por los megacariocitos en la mdula sea. Estimacin de leucocitos: Mediante la observacin en la capa monocelular del frotis se puede estimar la cantidad de leucocitos presentes en la muestra, aunque esto debe ser considerado slo como una aproximacin. En la experiencia del autor, el detectar entre 18 y 51 leucocitos en el objetivo 10X es normal en los perros. Si se cuentan ms de 60 a 10X, se puede aplicar el trmino leucocitosis. Estimacin de eritrocitos: En la observacin de un frotis adecuadamente realizado y teido, es difcil estimar la cantidad de eritrocitos en la muestra, sin embargo, en muestras provenientes de pacientes anmicos, el fondo no se tie y las clulas se encuentran muy separadas entre ellas, dejando un amplio espacio. En pacientes normales, el espacio intercelular normalmente se tie de color naranja. Como podemos apreciar, es preferible llevar a cabo la cuantificacin de los eritrocitos por mtodos manuales o automatizados y evaluar sus caractersticas morfolgicas mediante la observacin cuidadosa de un frotis preparado y teido correctamente.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria ERITROPOYESIS Se ha postulado que la clula indiferenciada pluripotencial en la mdula sea produce clulas unipotenciales que posteriormente darn origen a los eritrocitos, granulocitos, agranulocitos y a los megacariocitos. Los eritrocitos son producidos por divisin mittica y maduracin a partir de los rubriblastos en una secuencia definida: rubriblasto, prorubricito, rubricito basoflico, rubricito policromtico, rubricito ortocromtico, metarubricito, reticulocito y eritrocito maduro. Cada rubriblasto puede dividirse de 3 a 4 veces y con ello dar origen de 8 a 16 clulas maduras. Conforme van madurando, las clulas se hacen ms pequeas, su ncleo se condensa y su citoplasma cambia de azul oscuro a rojo naranja (ortocromtico). A continuacin se enlistan las diferentes etapas de la eritropoyesis y las caractersticas morfolgicas de cada una de ellas. Rubriblasto: Se considera la fase ms inmadura de la serie, su ncleo es redondo con bordes, el modelo de cromatina es granular fino, y caractersticamente presenta de uno a dos nuclolos. El citoplasma es intensamente basoflico y forma un anillo delgado alrededor del ncleo. Esta etapa tiene la relacin ncleo-citoplasma ms grande de la serie eritroide.
Fig. 1. Rubriblasto.
Prorubricito: Presenta ncleo redondo, con irregularidades en los bordes nucleares, el patrn de la cromatina es ms compacta que en el rubriblasto. El nucleolo por lo general no es percibido. El citoplasma es ligeramente menos intenso y forma un anillo delgado alrededor del ncleo. La relacin ncleo-citoplasma es menor que en la etapa anterior, pero mayor que el rubricito.
Fig. 2. Prorubricito.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Rubricito: Esta etapa se puede dividir a su ves en tres: basfilico, policromatoflico y ortocromtico. El ncleo es pequeo, el modelo de cromatina es muy burdo, pudiendo parecer rayos de una rueda. El citoplasma es azul (basoflico) o azul rojo naranja (policromatoflico), o rojo naranja (ortocromtico). La relacin ncleo-citoplasma es menor que en la etapa de prorubricito, pero mayor que el metarubricito. La mitosis acontece en las etapas tempranas del rubricito, pero cesa en las etapas posteriores.
Fig. 4. Rubricito.
Metarrubricito: Su ncleo es extremadamente picntico y muy oscuro, sin poderse distinguir el patrn de la cromatina. El citoplasma puede ser basoflico, policromatoflico o bien ortocromtico.
Fig. 5. Metarrubricitos.
Reticulocitos: Son eritrocitos no nucleados que presentan grnulos o redes de grnulos cuando las preparaciones son teidas con tincines supravitales.
Fig.6. Reticulocitos.
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Eritrocitos maduros: La ltima etapa del desarrollo de los eritrocitos la constituyen los eritrocitos maduros. Ellos se tien de color rojo-naranja (ortocromticos) con tincines tipo Romanowsky. Los eritrocitos de los mamferos son anuclados, mientras que el resto de vertebrados presentan clulas nucleadas. Los eritrocitos bicncavos son caractersticos de las especies domsticas (perro, gato, vaca, caballo, oveja, y cabra), aunque el grado de concavidad varia. Los tpicos eritrocitos bicncavos estn presentes en los perros, vacas y ovejas, mientras que los eritrocitos de los caballos y del gato presentan concavidad menor, y la mayora de los eritrocitos de la cabra presentan una ligera depresin en su superficie. Las clulas rojas de las vacas y ovejas presentan protuberancias (equinocitos). En los camlidos (camello, alpaca y llama) los eritrocitos tienen forma elptica, en los equinos se agrupan formando hileras que semejan pilas de monedas (rouleaux), en las aves, peces y reptiles son nucleados.
Fig. 7. Eritrocitos maduros.
Anormalidades de los eritrocitos Rouleaux: Los eritrocitos de las preparaciones de sangre de caballos, gatos y cerdos sanos, con frecuencia presenta rouleaux (adhesin de los eritrocitos, dando la imagen de pilas de monedas). El incremento en la concentracin de fibringeno y de globulinas potencia su formacin como sucede en los procesos inflamatorios. Su formacin tambin se asocia con enfermedades linfoproliferativas en las cuales una o ms inmunoglobulinas son producidas en gran cantidad. La formacin prominente de rouleaux en especies diferentes a los caballos, gatos y cerdos deben ser consideradas como un hallazgo anormal.
Fig. 8. Rouleaux.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Aglutinacin: La agregacin de eritrocitos en grupos celulares (no en cadenas como en el rouleaux) es conocido como aglutinacin. La aglutinacin es producida por la presencia de inmunoglobulinas unidas a la superficie de los eritrocitos. Debido a su naturaleza pentavalente, las inmunoglobulinas IgM tienen la gran propensin a producir aglutinacin. Altas dosis de heparina no fraccionada como tratamiento en los caballos tambin produce aglutinacin por un mecanismo desconocido.
Fig. 9. Aglutinacin.
Policromacia: La presencia de eritrocitos de color rojo azuloso es conocido como policromacia. Los eritrocitos policromticos son reticulocitos que se tien de color rojo azuloso debido a la presencia de hemoglobina (rojo), ribosomas y poliribosomas (azul). Un pequeo nmero de eritrocitos policromticos (hasta un 1.5%) son vistos en la sangre de perros y cerdos sanos. Ligera policromacia se puede presentar en gatos, aunque muchos no la presentan. Esta ausente en forma normal en los bovinos, ovejas, cabras y caballos. La presencia de una respuesta regenerativa sugiere que la anemia resulta de un incremento en la destruccin de eritrocitos o hemorragia. Una anemia no regenerativa por lo general indica que la anemia es el resultado de la disminucin en la produccin de los eritrocitos; sin embargo, alrededor de 3 o 4 das son requeridos para incrementar la produccin de reticulocitos y su liberacin por la mdula sea en respuesta a la anemia aguda. Consecuentemente, la anemia presente es no regenerativa brevemente posterior a la hemlisis o hemorragia. El incremento en la policromacia esta por lo general presente en anemias regenerativas debido a que muchos reticulocitos estn teidos de azul y rojo. Cuando el grado de anemia es severo, los macroreticulocitos basoflicos, tambin llamados reticulocitos pueden ser liberados a la sangre. Se ha propuesto que se presentan al darse una divisin mittica menos, y los reticulocitos inmaduros dos veces del tamao normal, son liberados. Existe una correlacin directa entre el porcentaje de eritrocitos policromticos y el porcentaje de reticulocitos en los perros (y presumiblemente en los cerdos) y entre el porcentaje de reticulocitos agregados en los gatos. Los gatos con anemia media con frecuencia no liberan reticulocitos agregados a partir de la mdula sea, pero si pueden liberar reticulocitos punteados. Debido a que stos ltimos no contienen un nmero suficiente de ribosomas 22
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria dentro de ellos para proporcionar el color azul al citoplasma, la anemia media en los gatos puede carecer de policromacia en frotis de sangre teida.
Fig. 10. Policromacia.
Anisocitosis: La variacin en el dimetro de los eritrocitos en frotis de sangre teidos, es conocido como anisocitosis. Es mayor en los bovinos, si lo comparamos con otras especies de animales domsticos. Pude suscitarse cuando un nmero significativo de clulas ms pequeas de las normales son producidas, como sucede en la deficiencia de hierro, o cuando un gran nmero de clulas ms grandes de lo normal son producidas como en la reticulocitosis. Consecuentemente, la anisocitosis incrementada esta por lo general presente en anemia regenerativa, pero puede estar presente en anemias no regenerativas que resultan de la diseritropoyesis. La anisocitosis sin policromacia, puede ser vista en caballos con anemia intensamente regenerativa.
Fig. 11. Anisocitosis.
Hipocromia: La presencia de eritrocitos con disminucin en la concentracin de hemoglobina y palidez central aumentada se conoce como hipocromia. No slo se refiere al centro de la clula, aunque el dimetro del rea central se incrementa relativamente a la periferia teida de rojo de la clula. Los eritrocitos hipocromticos deben ser diferenciados de los torocitos, los que presentan menos color fuera del centro, pero la periferia ms densamente teida de rojo. La hipocroma incrementada se observa en anemia por deficiencia de hierro, resultante 23
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria de la disminucin en la concentracin de hemoglobina dentro de las clulas, siendo el factor por el que las clulas son ms delgadas (leptocitos). Debido a que stos microcitos leptocitos presentan incrementado el dimetro, pueden no aparecer como clulas pequeas cuando son observadas en frotis teidos de sangre. Los eritrocitos microcticos por deficiencia de hierro exhiben irregularidades o reas excntricas de hipocromia dentro de las clulas.
Fig. 12. Hipocromia.
Poiquilocitosis: La poiquilocitosis es un termino utilizado para describir la presencia de eritrocitos de formas anormales. Aunque la terminologa especfica es utilizada para ciertas formas anormales, es menos importante para cuantificar cada tipo de cambio en la forma que es determinar la causa del cambio en la forma. La poiquilocitosis puede estar presente en cabras sanas y en bovinos jvenes. En algunos momentos, las formas parecen estar relacionadas con el tipo de hemoglobina presente, pero una anormalidad en la protena 4.2 en la membrana ha sido sugerida como un factor causal en los becerros. Por razones no conocidas, la anemia por deficiencia severa de hierro en perros y rumiantes pueden exhibir poiquilocitosis pronunciada, pudindose manifestar cuando se presenta dao oxidativo resultante en la formacin de cuerpos de Heinz y/o dao a la membrana. Uno o ms proyecciones en la superficie de los eritrocitos puede formar alteraciones semejantes a los cuerpos de Heinz unidos a su superficie interna.
Fig. 13. Poiquilocitosis.
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Equinocitos: Los equinocitos son eritrocitos espiculados, en los cuales las espculas son espaciadas y de un tamao similar. Las espculas pueden ser picudas o redondeadas, por lo general son artefactos que resultan de la sobredosificacin de EDTA, deficiente tcnica en la preparacin del frotis, o prolongado almacenamiento de la muestra de sangre antes de realizar la preparacin. La morfologa de los equinocitos varia de equinodiscocitos espiculados a esferoequinocitos espiculados, los cuales han sido tambin denominados como en forma de cigarro. La transformacin a equinocito ocurre in vitro en presencia de cidos grasos, fosfolpidos, tambin cuando los eritrocitos se deshidratan, cuando el pH se incrementa, con disminucin de ATP eritrocitario (hipofosforemia y en el incremento de calcio intracelular. La equinocitosis transitoria sucede en perros posterior a la toxicidad por veneno de vboras, presumiblemente secundario a la accin de las fosfolipasas presentes en los venenos. Dependiendo del tiempo y de la dosis del veneno recibido, tanto equinocitos como esferocitos pueden ser observados posterior a la mordedura de serpientes. Los equinocitos pueden aparecer en animales urmicos, inmediatamente posterior a transfusin de sangre almacenada, o en algunas deficiencias de piruvato cinasa en perros con glomerulonefritis y neoplasias (linfoma, hemangiosarcoma, tumor de clulas cebadas y carcinomas). Los equinocitos se presentan en caballos, que son objeto de ejercicio extenuante, tratamiento con furosemida y enfermedad sistmica.
Fig. 14. Equinocitos.
Acantocitos: Los eritrocitos con irregularidades espaciadas y tamao variable de las espculas, son reconocidos como acantocitos. La anormalidad la adquieren cuando la membrana de los eritrocitos contiene exceso de colesterol, comparado con los fosfolpidos. Las alteraciones en los lpidos de la membrana de los eritrocitos puede resultar del incremento en el colesterol sanguneo o debido a la presencia anormal de la composicin de las lipoprotenas del plasma. Los acantocitos han sido reconocidos en animales con enfermedad heptica, posiblemente debido a cambios en la composicin de los lpidos del plasma, los cuales pueden alterar la composicin de los lpidos de los eritrocitos. Han sido reportados en perros con desordenes que resultan en la fragmentacin de los eritrocitos, como en hemangiosarcoma, coagulacin intravascular diseminada y glomerulonefritis. La marcada acantocitosis es reportada en cabras jvenes y en ganado joven. Los acantocitos de las 25
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria cabras jvenes aparecen como resultado de la presencia de la hemoglobina C en etapa temprana del desarrollo.
Fig. 15. Acantocitos.
Keratocitos: Son eritrocitos que contienen, o que parecen contener una vescula. Estas reas no teidas parecen ser reas circulares localizadas en un extremo de las clulas. La remocin o ruptura de stas reas resulta en la formacin de una o dos proyecciones. Los keratocitos han sido reconocidos en varias alteraciones en las que se incluyen a las siguientes: anemia por deficiencia de hierro, enfermedades hepticas, toxicidad por doxorubicina en gatos, en sndromes mielodisplsicos y en varias alteraciones en perros que presentan conjuntamente equinocitos y acantocitos. La formacin de los keratocitos potencialmente se debe al almacenamiento de sangre de gatos tratada con EDTA.
Fig. 16. Keratocitos.
Estomacitos: Son eritrocitos que presentan elongacin del rea de palidez central. Con frecuencia aparecen como artefacto en las preparaciones de sangre. La forma de estomacitos se presenta cuando el contenido de agua de los eritrocitos se incrementa. Estomacitos
Fig. 17. Estomacitos.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Esferocitos: Son eritrocitos esfricos que resultan del dao de la membrana celular. Los esferocitos con falta de palidez central presentan dimetro menor en comparacin con clulas normales. Se presentan ms frecuentemente en asociacin con anemia hemoltica inmuno mediada en perros. Otras causas potenciales son: picadura de la vbora coralillo y otras, de abeja, intoxicacin por zinc, parsitos eritrocitarios, transfusin de sangre almacenada y diseritropoyesis familiar. Tambin han sido reportados en bovinos con anaplasmosis.
Fig. 18. Esferocitos.
Esquistocitos: La fragmentacin de los eritrocitos puede aparecer cuando los eritrocitos son forzados a travs de canales vasculares alterados, o exposicin a fluido sanguneo turbulento. Pueden ser vistos en perros con anemia hemoltica microangioptica asociada con coagulacin intravascular diseminada, en anemia severa por deficiencia de hierro, mielofibrosis, enfermedad heptica, falla cardiaca, glomerulonefritis, desordenes hemofagocticos histiocticos en perros. La marcada poiquilocitosis con esquistocitos y acantocitos ha sido reconocida en la deficiencia de piruvato cinaza en perros posterior a la esplenectoma.
Fig. 19. Esquistocitos.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Leptocitos: stas clulas son delgadas, a menudo hipocrmicas con incremento en el tamao de la membrana. Algunos leptocitos parecen estar doblados, algunos parecen knizocitos tricncavos que dan la impresin de presentar una barra central de hemoglobina, y otros parecen codocitos. Los codocitos (clulas en tiro al blanco) poseen forma de campana que exhiben una densidad central. Un pequeo nmero de codocitos son frecuentemente vistos en la sangre de perros normales, ambos, codocitos y knizocitos estn aumentados en anemias regenerativas en perros. Los codocitos estn especialmente incrementados en los perros con diseritropoyesis congnita, pueden ser vistos en anemias por deficiencia de hierro y rara vez en insuficiencia heptica que resulta en acumulacin balanceada de fosfolpidos de la membrana y colesterol.
Fig. 20. Codocitos.
Fig. 21. Knizocitos.
Exentrocitos: Son eritrocitos en los cuales la hemoglobina es localizada en una parte de la clula, dejando un rea sin colorear. Son formados por la adhesin de reas opuestas de la cara de la membrana del eritrocito. Son vistos en animales que ingieren o reciben oxidantes, en los que se incluyen: cebolla, acetaminofen, vitamina K en perros, maple rojo en caballos y perxido de hidrgeno intravenoso como remedio casero en bovinos. Tambin han sido observados en caballos con deficiencia de glucosa 6 fosfatasa deshidrogenasa y glutation reductasa, secundaria a la deficiencia de la flavin adenin dinucleotidasa eritrocitaria.
Fig. 22. Exentrocitos.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Eliptocitos (Ovalocitos): Los eritrocitos de animales de la familia Camelidae, reptiles, peces y aves; presentan forma oval o elptica. Por lo general son mas planos que bicncavos. Los eliptocitos anormales se observan en gatos con anormalidades de la mdula sea (desordenes mieloproliferativos y leucemia linfoctica aguda), lipidosis heptica, puentes portosistmicos, toxicidad por doxorubricina en perros con mielofibrosis, sndrome mielodisplsico, y glomerulonefritis, en los que los eliptocitos pueden ser espiculados. La eliptocitosis hereditaria ha sido reportada en perros con deficiencia de la protena 4.1 de la membrana.
Fig. 23. Ovalocitos.
Dacriocitos: Estos eritrocitos tienen forma de lagrima, con un extremo elongado. Son frecuentes en mielofibrosis en seres humanos, pero no en perros con el mismo problema. Los dacriocitos tambin han sido vistos en sangre de perros y gatos con desordenes mieloproliferativos, en perros con glomerulonefritis e hiperesplenismo. Son eritrocitos anormales frecuentes en la deficiencia de hierro en rumiantes.
Fig. 24. Dacriocitos.
Drepanocitos: Son eritrocitos fusiformes frecuentemente vistos en sangre de venados o ciervos normales y en sangre de personas con anemia de clulas delgadas. Los drepanocitos se desarrollan de forma secundaria a la polimerizacin de la hemoglobina. La forma de drepanos en los venados depende de los tipos de hemoglobina presente, es un fenmeno in vitro que se presenta cuando la tensin de oxgeno es alta y el pH se encuentra entre 7.6 y 7.8. La polimerizacin de la hemoglobina en filamentos tubulares aparece en algunos adultos normales de cabra de angora y en algunas razas de ovejas britnicas. La forma 29
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria fusiforme resultante semejan drepanocitos. La proporcin de clulas fusiformes en las cabras de Angora vara individualmente y con las alteraciones in vitro en temperatura, pH, y oxigenacin. El nmero de stas clulas disminuye durante la anemia, probablemente debido a la sntesis de la hemoglobina C.
Fig. 25. Drepanocitos.
Cristales de hemoglobina: La presencia de cristales de hemoglobina dentro de los eritrocitos es comnmente reconocida en frotis de sangre de gatos y llamas, y rara vez reconocidos en frotis de perros. Carecen de importancia diagnstica.
Fig. 26. Cristales de hemoglobina.
Eritrocitos lizados: La presencia de fantasmas en las preparaciones de sangre perifrica indica que las clulas han sido lizadas previamente a la realizacin de la preparacin. La membrana de los eritrocitos es rpidamente eliminada de la circulacin posterior a la destruccin intravascular; consecuentemente, la presencia de fantasmas de eritrocitos indica hemlisis intravascular reciente o hemlisis in vitro en el tubo colector posterior a la obtencin. Si la hemlisis es producida por un agente oxidante, los cuerpos de Heinz pueden ser visibles dentro de los eritrocitos. Cuando la lisis de los eritrocitos es producida durante la elaboracin de la preparacin, aparecen como restos rojos. stas estructuras son frecuentemente vistas en muestras lipemicas.
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Fig. 27. Eritrocitos lizados.
Eritrocitos nucleados: Los metarubricitos son rara vez vistos en sangre de mamferos adultos normales, aunque escasos, pueden aparecer en algunos perros y gatos normales. Estos eritrocitos nucleados son frecuentemente observados en sangre de pacientes que presentan anemia regenerativa; sin embargo, su presencia no necesariamente indica que una respuesta regenerativa este presente. Pueden estar presentes en la intoxicacin con plomo, en la que hay mnima anemia o no la hay, en condiciones no anmicas en las que la mdula sea esta daada como en septicemia, shock endotxico y administracin de medicamentos. Un bajo nmero de eritrocitos nucleados son vistos en una gran variedad de condiciones en los perros incluyendo enfermedad cardiovascular, trauma, hiperadrenocorticismo y en una gran variedad de condiciones inflamatorias.
Fig. 28. Metarrubricitos.
Cuerpos de Howell-Jolly: Son remanentes nucleares pequeos y esfricos presentes en los eritrocitos, pueden estar presentes en bajo nmero en eritrocitos de caballos y gatos normales. Con frecuencia se presentan en asociacin con anemia regenerativa o posterior a la esplenectoma en otras especies. Tambin pueden estar incrementados en animales que reciben terapia con glucocorticoides. La fragmentacin nuclear y mltiples cuerpos de Howell-Jolly pueden estar presentes en animales tratados con vincristina, si la anemia regenerativa esta presente.
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Fig. 29. Eritrocito con cuerpo de Howell-Jolly.
Cuerpos de Heinz: Son agregados de precipitado de hemoglobina que se unen a la superficie interna de la membrana de los eritrocitos. Se tien de rojo o rosa plido con tinciones Romanowsky. Pueden ser reconocidos como pequeas proyecciones cuando las uniones con la membrana rodean a la inclusin. Cuando se presenta hemlisis intravascular, pueden ser visibles como inclusiones rojizas dentro de los eritrocitos fantasmas. Aparecen teidos de azul luminoso con tinciones para reticulocitos. Tambin pueden ser visualizados como inclusiones obscuras refrctiles con la tincin nuevo azul de metileno montaje hmedo. En contraste con otras especies los gatos pueden presentar hasta 5% de cuerpos de Heinz dentro de sus eritrocitos. El incremento en el nmero de Cuerpos de Heinz puede aparecer en casos de anemia en gatos con diabetes mellitus (especialmente cuando la cetoacidosis se encuentra presente), hipertiroidismo y linfoma. Tambin pueden ser vistos en otras especies posterior a la esplenectoma. Existen causas alimentarias, entre las que se encuentra el consumo de cebolla, consumo de especies de Brassicae por los rumiantes, consumo de maple rojo por los caballos. Los cuerpos de Heinz han sido reconocidos en los eritrocitos de ganado que pasta en zonas deficientes en Selenio. La intoxicacin por cobre resulta en la formacin de cuerpos de Heinz en ovejas y cabras, tambin en perros que ingieren Zinc. La ingestin de Naftaleno tambin produce las inclusiones en los perros. La anemia hemoltica con cuerpos de Heinz se presenta posterior a la aplicacin de varios medicamentos entre los que se incluyen: acetaminofen y azul de metileno en los gatos y perros, metionina y fenazopiridina en gatos, menadiona (vitamina K3) en perros y fenotiazina en los caballos.
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Fig. 30. Eritrocito con cuerpos de Heinz.
Puntilleo basoflico: Los reticulocitos por lo general se tien como eritrocitos policromticos con tinciones tipo Romanowsky debido a la presencia de ribosomas dispersos y polirribosomas, pero algunas veces los ribosomas y agregados de polirribosomas en conjunto forman inclusiones teidas de azul conocidas como puntilleo basoflico. Estos agregados son similares a los que se evidencian con la tincin para reticulocitos, pero ellos se forman durante el proceso del secado celular antes de ser teidos con colorantes Romanowsky. El puntilleo basoflico difuso con frecuencia se presenta en anemias regenerativas en otras especies. Es un hallazgo importante en algunas especies con intoxicacin por plomo.
Fig. 31. Puntilleo basoflico.
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ANORMALIDADES MORFOLGICAS DE LOS ERITROCITOS ANORMALIDAD DESCRIPCIN Rouleaux Adhesin de eritrocitos, que da la imagen de pilas de monedas.
Aglutinacin
Agregacin de eritrocitos en grupos, no en cadenas. Eritrocitos de color azuloso, son reticulocitos que se tien de color rojo azuloso. Variacin en el tamao de los eritrocitos.
Policromacia
CAUSAS Incremento en la concentracin de fibringeno y de globulinas, Procesos inflamatorios, Enfermedades linfoproliferativas. Inmunoglobulinas sobre la superficie de los eritrocitos Tratamientos con heparina. Son normales en escaso porcentaje. Anemias regenerativas. Anemia por deficiencia de hierro Incremento en el nmero de reticulocitos Anemia regenerativa Anemias no regenerativas por diseritropoyesis. Anemia por deficiencia de hierro. Muy diversas causas. Sobredosificacin de EDTA Deficiente tcnica en la preparacin de frotis Almacenamiento prolongado de la muestra de sangre Incremento de cidos grasos, fosfolpidos, medicamentos Deshidratacin Hipofosforemia Incremento de calcio intracelular Venenos de vboras Uremia Glomerulonefritis Linfoma, hemangiosarcoma, tumor de clulas cebadas y carcinomas En equinos en ejercicio extenuante, tratamientos con furosemida y enfermedades sistmicas. Hipercolesterolemia Enfermedad heptica Hemangiosarcoma Coagulacin intravascular diseminada Glomerulonefritis. Deficiencia de hierro Enfermedades hepticas Toxicidad por doxorubicina Sndromes mielodisplsicos Almacenamiento de sangre tratada con EDTA. Incremento en el contenido de agua en los eritrocitos.
Anisocitosis
Hipocromia Poiquilocitos Equinocitos
Eritrocitos con disminucin en la concentracin de hemoglobina. Eritrocitos de diversas formas. Eritrocitos con espculas espaciadas y de tamao similar.
Acantocitos
Eritrocitos con irregularidades espaciadas, con tamao de espculas variables.
Keratocitos
Eritrocitos que parecen contener una vescula.
Estomacitos
Eritrocitos en forma de tasa con elongacin del rea de palidez central.
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Esferocitos
Eritrocitos esfricos.
Esquistocitos
Eritrocitos fragmentados.
Leptocitos
Clulas delgadas con frecuencia hipocrmicas con incremento en el tamao de la membrana.
Codocitos
Excentrocitos
Poseen forma de campana que exhiben una densidad central y un anillo ms oscuro. Eritrocitos con hemoglobina localizada en una parte de la clula roja.
Ovalocitos
Normal en camlidos y aves, reptiles y anfibios. Son eritrocitos que presentan forma oval.
Dacriocitos
Eritrocitos con forma de lgrima.
Drepanocitos
Eritrocitos fusiformes.
Cristales de hemoglobina Eritrocitos lizados
Cristales de hemoglobina dentro de los eritrocitos. Eritrocitos fantasma.
Anemia hemoltica inmunomediada Picadura de serpientes Intoxicacin con zinc Parsitos eritrocitarios Transfusin de sangre almacenada Diseritropoyesis familiar En bovinos afectados con Anaplasma. Anemia hemoltica microangioptica Coagulacin intravascular diseminada Deficiencia de hierro Mielofibrosis Enfermedad heptica Falla cardaca Glomerulonefritis Desordenes hemofagocticos. Anemias por deficiencia de hierro Insuficiencia heptica Hipercolesterolemia. Anemias regenerativas Diseritropoyesis congnita en perros. Agentes oxidantes (cebolla, acetaminofen, vitamina K) Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa dehidrogenasa y de Glutation peroxidasa en equinos. Desordenes mieloproliferativos Leucemia linfoctica aguda Lipidosis heptica Puentes portosistmicos Sndrome mielodisplsico Glomerulonefritis Ovalocitosis hereditaria por deficiencia de la protena 4.1 en perros. Desordenes mieloproliferativos Glomerulonefritis Hiperesplenismo Deficiencia de hierro en rumiantes. Secundario a la polimerizacin de la hemoglobina Alta tensin de oxgeno y pH entre 7.6 y 7.8. No son de importancia diagnstica. Hemlisis intravascular Agentes oxidantes Hiperlipidemia
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Eritrocitos nucleados
Son metarrubricitos.
Cuerpos de Howell-Jolly
Remanentes nucleares pequeos y esfricos. Son agregados de precipitado de hemoglobina unida a la superficie interna de los eritrocitos.
Cuerpos de Heinz
Puntilleo basoflico
Siderocitos
Presencia de ribosomas dispersos o polirribosomas agregados que forman inclusiones teidas de color azul. Inclusiones intraeritrocitarias que contienen hierro cercanas a la periferia (cuerpos de Pappenheimer).
Anemia regenerativa Intoxicacin con plomo Septicemia Shock endotxico Medicamentos Enfermedad cardiovascular Trauma Hiperadrenocorticismo Inflamacin En animales con anemia no regenerativa sugieren desordenes mieloproliferativos. Anemia regenerativa Posterior a esplenectoma Tratamientos con glucocorticoides Tratamientos con vincristina. Hemlisis intravascular Diabetes mellitus cetoacidtica Hipertiroidismo Linfoma Consumo de cebolla Deficiencia de selenio Intoxicacin por zinc Acetaminofen Azul de metileno Fenazopiridina Vitamina K Fenotiazina. Anemias regenerativas Intoxicacin por plomo. Intoxicacin por plomo Anemia hemoltica Diseritropoyesis Enfermedades linfoproliferativas Tratamientos con cloranfenicol Deficiencia de piridoxina en cerdos Intoxicacin por zinc.
Otras determinaciones: Las protenas plasmticas pueden ser determinadas a partir del plasma, para su determinacin se utiliza el siguiente procedimiento: el tubo del microhematcrito es roto justo arriba de la capa leucoplaquetaria y el plasma obtenido es colocado en el refractmetro de Goldberg, por lo general este tipo de instrumentos tienen dos escalas, una para medir la densidad urinaria y otra para protenas plasmticas, por lo que es importante identificarlas para la lectura. La concentracin de protenas se ve notablemente afectada por el estado de hidratacin, es de ayuda para determinar protenas plasmticas y el hematocrito, con este ltimo se puede evaluar la presencia de anemia, eritrocitosis, o desordenes de las protenas. 36
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Fibringeno: El fibringeno se incrementa durante enfermedades inflamatorias, las que pueden ser estimadas por una modificacin de las protenas plasmticas y el mtodo del microhematcrito. El fibringeno del plasma es estimado por la diferencia en la concentracin de las protenas plasmticas en dos tubos de microhematcrito. En uno se realiza la lectura de la concentracin de protena plasmtica mediante el uso del refractmetro de Goldberg, el otro se somete a temperatura alta (56 C), con lo cual se desnaturaliza la protena, posteriormente se realiza una comparacin entre la primera determinacin de la protena y el tubo sometido a 56 C, la diferencia constituye la cantidad de fibringeno en g/L. Lipemia, hemlisis e ictericia: Este tipo de alteraciones se observan a simple vista. Si la lipemia es persistente y no esta asociada con la alimentacin sugiere enfermedades como: pancreatitis, diabetes cetoacidtica, hipotiroidismo, enfermedad heptica y desordenes primarios de los lpidos. La lipemia aparece posterior a la ingesta de alimentos grasos, la turbidez producida por las grasas entorpece la lectura de las protenas plasmticas ya que produce alteraciones en el ndice de refraccin. Los glbulos rojos son frgiles y tienden a romperse (hemlisis) si se presenta lipemia. La hemlisis es ms frecuente como artefacto producido durante la obtencin o durante el manejo de la muestra, que como un indicador de hemlisis intravascular. Las anemias hemolticas agudas y masivas producen hemlisis del plasma in vivo, estas son raras y deben ser asociadas con hemoglobinuria. La hemlisis producida como artefacto disminuye el hematocrito y el volumen corpuscular medio e incrementa la concentracin de hemoglobina corpuscular media. La ictericia sugiere anemia hemoltica, enfermedad heptica u obstruccin del conducto heptico. Color de la sangre: El color anormal de la sangre puede ser investigado al colocar una gota sobre un papel filtro de color blanco. El color caf sugiere presencia de metahemoglobina. En sangre que contiene cianuro puede adquirir un color rojo cereza, la intoxicacin con monxido de carbono produce sangre de color rojo brillante. ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS Anemia: Es la ms frecuente de las alteraciones de los eritrocitos. La anemia puede producir varios signos clnicos, entre otros: debilidad, letargo, fatiga, palidez, ictericia o hemorragias en mucosas. Puede ser subclnica y detectarse slo como parte de la rutina de diagnstico. La aproximacin considera al sistema vascular como un contenedor con entrada a la mdula sea. Si la mdula produce eritrocitos como un intento para resolver un caso de anemia, entonces la causa de la anemia no es producida por alteracin de la mdula sea. Las tres causas bsicas de anemia son: reduccin de la produccin en la mdula sea, perdidas de sangre como sucede en las hemorragias y destruccin de eritrocitos como acontece en la hemlisis. El papel del bazo complica esta forma simple de abordar las causas de anemia, ya que su contraccin produce cambios rpidos en la distribucin y liberacin de eritrocitos almacenados o removiendo de la circulacin los glbulos rojos alterados. Es como una 37
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria esponja contrctil conectada al contenedor de eritrocitos. Otra consideracin es que varias anemias pobremente regenerativas son producidas por una combinacin de efectos, como son disminucin de la produccin de eritrocitos y el variable acortamiento en su perodo de vida. El esfuerzo inicial debe ser documentar la presencia de anemia mediante la determinacin del hematcrito, concentracin de hemoglobina y cuenta de eritrocitos. El estado de hidratacin debe ser normal antes de llevar a cabo la interpretacin correcta del hematcrito para conocer fehacientemente el grado de anemia. El estado de hidratacin es por lo general evaluado al considerar la concentracin de protenas plasmticas en conjunto con la lectura del hematcrito. El incremento en los valores de protena sugiere deshidratacin, si se eliminan otras posibles causas. Si el paciente esta correctamente hidratado y se realiza la lectura del hematcrito y sta se encuentra por debajo de los valores normales, se dice que la muestra presenta anemia. Por lo general las anemias normocticas normocrmicas son secundarias a inflamacin crnica, problemas hepticos, renales o endocrinos. Estas anemias se corrigen con la correccin del problema o problemas primarios. Las anemias de moderadas a severas requieren del diagnstico y atencin teraputica. En perros, la severidad de la anemia puede ser clasificada por los siguientes rangos de valores del hematcrito: 0.30 a 0.37 L/L ligera, 0.20 a 0.29 L/L moderada, 0.13 a 0.19 L/L severa y muy severa si los valores son inferiores a 0.13 L/L. La transfusin sangunea es necesaria en valores de 0.11 L/L en gatos y de 0.13 L/L en perros, si no se encuentran contraindicaciones. Las reacciones postransfusionales se presentan generalmente luego de la primera transfusin. Si se aplica sangre incompatible, se puede producir coagulacin intravascular diseminada, hemlisis, respuesta inmune en contra de los antgenos extraos, o una respuesta anafilctica. Por las razones anteriores, es recomendable llevar a cabo pruebas cruzadas a fin de detectar si la sangre del donador es compatible con la sangre del receptor. Posterior a detectar la presencia de anemia y establecer el grado de severidad, se debe de evaluar la respuesta de la mdula sea al detectar la presencia de reticulocitos. Las anemia de moderadas a marcadamente regenerativas se deben a perdida de sangre o a hemlisis, y no a una pobre respuesta de la mdula sea. Una respuesta ligera o ausente posterior a 3 o 5 das posteriores a la aparicin de la anemia, es considerada como una anemia moderada o severa, e indica inadecuada respuesta de la mdula sea (anemia no regenerativa). Las anemias producidas por deficiencia de hierro (microcticas hipocrmicas) se caracterizan por variable respuesta de la mdula sea. En los animales es producida por prdida crnica de sangre, que en un inicio produce anemia regenerativa, pero que al prolongarse en el tiempo, la deficiencia produce anemia no regenerativa. Cada tipo de anemia puede ser investigado por ciertos tipos de pruebas que proporcionan evidencia para diagnosticar el tipo que este presente.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Reticulocitos: Para llevar a cabo la cuenta de reticulocitos, la tcnica ya ha sido descrita, sin embargo, vale la pena sealar que se colocan partes iguales de NAM al 0.5% en un tubo de ensayo, se incuba por 15 a 20 minutos y de la mezcla se procede a realizar los extendidos. Se cuentan 100 eritrocitos y se identifica cuantos de ellos son reticulocitos, de esta forma conoceremos la respuesta de la mdula sea. En los perros un valor de 3% significa marcada respuesta regenerativa y sugiere presencia de anemia hemoltica, ms que anemia por prdida de sangre. Un valor de 1% indica anemia regenerativa, valores inferiores a 1% denotan regeneracin inadecuada. Policromacia: La policromasia es un incremento en el nmero de clulas policromatoflicas observadas en frotis teidos con Wright, estas clulas ligeramente ms grandes y teidas de azul y rojo son iguales a los reticulocitos vistos en frotis teidos con NAM, y evidencian repuesta regenerativa de la mdula sea. Macrocitos: La presencia de macrocitos puede ser confirmada al detectar valores incrementados del Volumen Corpuscular Medio (VCM). La presencia de macrocitos es un indicador consistente de regeneracin. Algunas causas que producen aumento del volumen son: almacenamiento de sangre en tubos con anticoagulante, sangre para transfusin, en algunas razas de perros como los Poodle y en presencia del virus de la leucemia viral felina. Eritrocitos nucleados: Otras alteraciones morfolgicas que sugieren regeneracin son: anisocitosis, cuerpos de Howell-Jolly y eritrocitos nucleados, estos no son un buen indicador de regeneracin, ya que tambin son liberados de la mdula sea independientemente del incremento de la eritropoyesis en enfermedades esplnicas, hematopoyesis extramedular, intoxicacin con plomo, hiperadrenocorticismo, leucemias y en enfermedades de la mdula sea. Siderocitos: Se trata de eritrocitos anormales con grnulos basoflicos (cuerpos de Papenheimer), stos son diferentes de la anormalidad conocida como puntilleo basoflico presente en la intoxicacin con plomo. Se ponen de manifiesto mediante la tincin azul de Prusia. Los sideroblastos son eritrocitos nucleados presentes en la mdula sea con presencia de grnulos de hierro positivos. Los siderocitos y sideroblastos anormales indican eritropoyesis anormal. Clasificacin de las anemias: Hay tres tipos frecuentes en los perros, estas son: anemia macroctica hipocrmica, normoctica normocrmica y anemia microctica hipocrmica. Las anemias macrocticas hipocrmicas son del tipo regenerativo. Los eritrocitos que se presentan son hipocrmicos, ya que no terminaron la sntesis de hemoglobina y la hemoglobina presente se encuentra en un volumen celular mayor. Las anemias normocticas normocrmicas son anemias no regenerativas como la que se presentan en inflamacin crnica con presencia de eritrocitos maduros y escasa 39
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria presencia de reticulocitos. Las anemias que se deben a hemorragias o a hemlisis, o que son recientes, tanto como para no evidenciar respuesta regenerativa por parte de la mdula sea pertenecen a la misma clasificacin y se les conoce como pre regenerativas. Las anemias microcticas hipocrmicas se deben entre otras causas a la deficiencia de hierro que impide la adecuada produccin de hemoglobina. Los eritrocitos son pequeos e insuficientemente hemoglobinizados. Los perros de la raza Akita japons normalmente presentan eritrocitos microcticos. Una clasificacin poco frecuente es la de tipo macroctico normocrmico, este tipo en los perros se presenta en la deficiencia de vitamina B12. Las anemias macrocticas que no responden al tratamiento con cido flico se les asocia con antagonistas de este. Otras causas son infeccin con el virus de la leucemia viral felina y alteraciones mieloproliferativas. En los gatos la presencia de macrocitosis sin reticulocitosis sugiere presencia del virus de la leucemia viral felina. Anemias regenerativas: En los perros adultos se presentan en casos de anemia hemoltica, por prdida de sangre como sucede en las hemorragias internas, o en prdidas recientes de sangre. Otras causas posibles son neoplasias que sangran, sin llegar a presentarse la deficiencia de hierro, ya que en este caso se tratara de anemia microctica hipocrmica. Recordemos que una anemia regenerativa lo es por la presencia de anormalidades morfolgicas entre las que se encuentran la presencia de reticulocitos como caracterstica representativa de regeneracin. Anemia por prdida de sangre: Este tipo particular se presenta cuando existe prdida de sangre, ya sea al exterior, o al interior a las cavidades presentes en el organismo. Si la anemia es aguda no existen evidencias de regeneracin, se trata de una anemia normoctica normocrmica. Si la perdida se prolonga, se constituir en anemia microctica hipocrmica. Al inicio de la prdida de sangre no existirn cambios, pasados tres das inicia la respuesta basada en reticulocitosis, entonces el hematcrito se puede recuperar luego de 2 semanas o ms. Una prueba que nos es de ayuda para saber si la prdida es hacia el interior, consiste en la determinacin de protenas plasmticas, cuando se trata de prdida al exterior, los valores de protenas disminuyen, en tanto que si la prdida es al interior, no existen cambios. Anemias hemolticas: Las anemias hemolticas producen cambios regenerativos importantes. Es necesario llevar a cabo una cuidadosa observacin del frotis, a fin de poder detectar la causa de la anemia, como podran ser: hemoparsitos, cuerpos de Heinz, o procesos inmunomediados. Las anemias hemolticas deben ser diferenciadas en intravasculares y extravasculares. La hemlisis extravascular es realizada por los macrfagos en el bazo, hgado y mdula sea. La hemlisis intravascular es con frecuencia ms aguda, entre otras causas por: destruccin mediada por complemento, anemia hemoltica autoinmune, anemia con cuerpos de Heinz. La presencia de hemoglobinemia y hemoglobinuria son de mucha ayuda para confirmar una crisis intravascular. En hemlisis extravascular se presenta esplenomegalia y hepatomegalia. 40
La ictericia puede presentarse en ambas formas, en ambas se produce aumento de bilirrubinas, en el caso de la forma extravascular, la bilirrubina producida excede la capacidad del hgado para conjugarla, sin embargo, la hemlisis intravascular produce incrementos ms notorios. En las de tipo intravascular se presenta hemoglobinuria y hemoglobinemia. Anemias inmunomediadas: Este tipo de anemias es frecuente, los eritrocitos que presentan anticuerpos y complemento sobre su superficie son destruidos por los monocitos. La autoinmunidad significa que el organismo produce anticuerpos en contra de antgenos propios del organismo, inmunomediada significa que el sistema inmunolgico esta directamente relacionado con la destruccin de los eritrocitos, pero no mediante la produccin de auto anticuerpos. Las anemias mediadas inmunolgicamente son diagnosticadas mediante la prueba de Coombs, aunque no siempre es de ayuda. Durante las anemias inmunomediadas se presenta anemia moderada (Ht 0.16 L/L), marcada reticulocitosis, policromacia, ligero incremento de protenas plasmticas, marcada leucocitosis, presencia de esferocitos, ocasionalmente autoaglutinacin y ocasionalmente trombocitopenia. En los gatos este tipo de anemia se asocia con Hemobartonella felis y leucemia viral felina. Anemia por cuerpos de Heinz: Varias toxinas oxidativas daan a la hemoglobina, misma que se pone de manifiesto mediante el uso de la tincin de nuevo azul de metileno, el diagnstico mediante este procedimiento es sencillo. La anamnesis es de mucha ayuda, ya que en ella se pueden encontrar elementos que nos permiten conocer si el paciente fue expuesto a txicos (benzocaina, vitamina K, azul de metileno). En los gatos las causas ms frecuentes son: consumo de alimentos semihmedos que contienen propilen glicol y alimento hecho a base de salmn. En esta especie tambin se relaciona la anormalidad morfolgica con la presencia de diabetes mellitus, hipotiroidismo y linfosarcoma. Metahemoglobina: La sangre con metahemoglobina es obscura y caf, en comparacin con la normal y no se torna roja cuando es expuesta al aire. Las mucosas de los pacientes afectados son cianticas, s ms del 30% de la hemoglobina esta afectada. Los eritrocitos que contienen metahemoglobina no son funcionales debido al cambio oxidativo que han sufrido. Las toxinas oxidativas inducen la formacin de cuerpos de Heinz y metahemoglobina. La ketamina induce la formacin de metahemoglobina y el acetaminofen en gatos produce cuerpos de Heinz y metahemoglobina. Parsitos sanguneos Hemobartonella felis es un parsito frecuentemente diagnosticado en la sangre de los gatos domsticos mediante el uso del colorante de Wright y especficamente con naranja de acridina, prefirindose obtener una muestra de sangre por puncin de la oreja con una lanceta. Hemobartonella canis es poco frecuente, presentndose con mayor frecuencia en perros esplenectomizados. Babesia canis puede producir severa hemlisis en perros y produce hemoglobinuria. La enfermedad es transmitida por garrapatas y con frecuencia se 41
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria acompaa de la presencia de Ehrlichia canis. Cytauxon felis tambin es transmitido por las garrapatas, con frecuencia es mortal en gatos, su diagnstico se confirma a la necropsia al detectar presencia de esquizontes en clulas endoteliales de pulmones, hgado, bazo, y ndulos linfoides. Otras causas de anemia hemoltica son: intoxicacin con zinc, hipofosforemia en gatas durante el pos parto e hiperesplenismo. Deficiencia de piruvato cinasa: La deficiencia de esta enzima en perros de la raza Basenji produce una enfermedad gentica producida por un gen autosmico recesivo que produce hemlisis extravascular persistente. Anemias no regenerativas: El acercamiento a este tipo particular se inicia al detectar pancitopenia, lo cual nos indica enfermedad de la mdula sea, que a su vez es confirmada mediante evaluacin de aspirados. La anemia normoctica normocrmica es la forma ms frecuente de las anemias regenerativas. Para establecer el diagnstico exacto de la causa, muchas veces necesario recurrir al estudio de la mdula sea, las causas ms frecuentes de supresin la eritropoyesis son: inflamacin crnica, anemia de la enfermedad renal, anemia enfermedad heptica y anemia por disminucin de la funcin endocrina. no es de de
En el caso de inflamacin crnica, los macrfagos liberan interleucina I, la cual inicia varios procesos entre los que se incluye fiebre y secuestro de hierro, mismo que es necesario para la eritropoyesis. La anemia de la enfermedad renal se confirma al detectarse anemia ms evidencias de falla renal (hiperazotemia renal). En la produccin de la anemia se involucra la deficiente produccin de eritropoyetina, consecuentemente deficiente eritropoyesis y acortamiento en el perodo de vida de los eritrocitos. La anemia de la enfermedad heptica se identifica al detectarse anemia, ms alteraciones bioqumicas que sugieren enfermedad heptica y presencia de acantocitos. La anemia de este tipo se debe a varios factores, entre otros: anormal metabolismo de los lpidos que altera la forma de los eritrocitos; disminucin en la produccin de los factores de la coagulacin que produce hemorragias y disminucin de elementos nutritivos necesarios para la eritropoyesis. Las anemias tambin pueden deberse a hipotiroidismo o a hipoadrenocorticismo, el origen es la deficiencia de hormonas necesarias para la eritropoyesis. Otra causa ms de anemia es mielofibrosis de mdula sea, mismos que debe ser confirmados mediante estudio de aspirados, donde se observa presencia mayoritaria de tejido graso. Entre otras causas que producen esta alteracin se citan las siguientes: estrgenos, fenilbutazona, quinina, griseofulvina, tiacertazamida, E. canis, virus, procesos inmuno mediados, cloranfenicol en gatos, sulfadiazina, quimioterapia, irradiacin, entre muchos otros. 42
Eritrocitosis: Al incremento en el nmero de eritrocitos por arriba de los valores normales en la sangre, se le conoce como eritrocitosis. Esta condicin puede ser relativa o absoluta, sta ltima puede ser primaria o secundaria. Un hematcrito de 0.60 L/L es sospechoso de eritrocitosis, que puede ser relativa o absoluta y un hematcrito tan grande como de 0.70 L/L por lo general sugiere eritrocitosis primaria. Las manifestaciones clnicas de la eritrocitosis absoluta resultan del incremento persistente de la masa de eritrocitos, asociado con la expansin del volumen sanguneo. La congestin y la cianosis de las mucosas es una manifestacin de la disminucin del transito de la sangre oxigenada. El aumento excesivo de eritrocitos incrementa la viscosidad de la sangre y la resistencia vascular pulmonar, as como la disminucin en la toma cardiaca. Las alteraciones tienden a disminuir el flujo, reducen la oxigenacin de los tejidos, producen disturbios neurolgicos, e incrementa el riesgo de trombosis. El transporte de oxigeno se altera con incremento del hematcrito por arriba del 0.50 L/L. Eritrocitosis relativa: Resulta de la prdida del volumen plasmtico, como sucede en deshidratacin. Otra forma resulta del incremento de eritrocitos en la circulacin, como sucede en la contraccin del bazo, la contraccin puede incrementar hasta en 0.25 L/L el valor del hematcrito en slo 3 minutos. Eritrocitosis absoluta primaria: La eritrocitosis verdadera, tambin conocida como Rubra vera es una enfermedad mieloproliferativa, en ella se producen ms eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Eritrocitosis absoluta secundaria: Se asocia con aumento en la produccin de eritropoyetina como una respuesta fisiolgica compensatoria por parte de los riones a consecuencia de hipoxia tisular, algunos ejemplos son: adaptacin a grandes alturas, tetraloga de Fallot en perros, gatos y caballos, o como resultado de la produccin autnoma independiente del aporte de oxgeno a los tejidos como sucede en: carcinoma renal o en carcinoma hepatocelular. La diferenciacin entre eritrocitosis primaria y secundaria requiere de un anlisis detallado mediante estudios fsicos, radiografas de trax y pruebas de laboratorio, necesarias para establecer el diagnstico. Ocasionalmente se hace necesario cuantificar PO 2 y eritropoyetina. PO2 arterial es baja y eritropoyetina alta en eritrocitosis absoluta secundaria, PO2 es normal y la concentracin de eritropoyetina baja en eritrocitosis primaria.
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LEUCOPOYESIS Y CARACTERSTICAS MORFOLGICAS EN MEDICINA VETERINARIA
La funcin principal del sistema leucocitario es la de defender al organismo de lo que es ajeno; no obstante, cada uno de los leucocitos tiene funciones diferentes y cada uno se comporta como un sistema independiente aunque relacionado con los dems. 44
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria La defensa del organismo contra lo ajeno se lleva a cabo mediante dos mecanismos generales: fagocitosis de substancias a las que se les identifica como ajenas y el desarrollo de una reaccin inmunitaria en contra de ellas. Los leucocitos son producidos siguiendo una secuencia ordenada que inicia con la etapa morfolgicamente identificada como mieloblasto. Al proceso de produccin de clulas sanguneas, tanto rojas como blancas se denomina hematopoyesis, este trmino proviene de las races griegas hema que quiere decir sangre y poyesis que se traduce como produccin; por tanto, este trmino significa produccin de sangre, particularmente de las clulas sanguneas. Leucopoyesis a su vez proviene de las races: leucos, que traducida al espaol significa blanco y poyesis que significa produccin, leucopoyesis por tanto es la produccin de las clulas blancas. Etapas de la hematopoyesis: La hematopoyesis durante la vida intrauterina inicia en el saco vitelino, en el hgado, en el bazo y en la mdula sea, sta ltima sucesivamente empieza a ser hematopoyticamente activa y al nacimiento es el principal rgano hematopoytico. Durante la vida postnatal, la hematopoyesis en la mayora de los mamferos se restringe a la mdula sea, mientras que el hgado y el bazo son usualmente inactivos pero mantienen su potencial hematopoytico, mismo que se activa al incrementarse las necesidades de las clulas sanguneas.
Fig. 32. Hematopoyesis en la vida fetal.
La mdula de todos los huesos es hematopoyticamente activa al nacimiento y durante el inicio de la vida postnatal, esta actividad involucra la produccin de eritrocitos, clulas mieloides y plaquetas. La mdula sea roja activa es reemplazada por mdula amarilla en animales adultos, pero la hematopoyesis activa contina a lo largo de la vida en los huesos planos como son: esternn, costillas, pelvis, vrtebras, huesos del crneo y en las epfisis de los huesos largos. Los adipositos desplazan al tejido hematopoytico y proporcionan un espacio para la expansin de la mdula roja cuando sea necesario, por ejemplo, en la respuesta a las prdidas agudas de sangre. 45
Fig. 33. Aparato axial del perro.
Neutrfilos: Los neutrfilos o polimorfonucleares neutrfilos forman la primera lnea celular de defensa contra las infecciones microbianas; son producidos en la mdula sea y son liberados a la sangre ya maduros; normalmente este proceso se completa en pocos das; despus de una breve estancia dentro de la circulacin, entran en los tejidos y cavidades corporales para realizar sus funciones fisiolgicas.
Fig. 34. Neutrfilo.
La granulopoyesis involucra la produccin de neutrfilos, eosinfilos y basfilos en un proceso ordenado. El tradicional concepto de granulopoyesis incluye la produccin celular a partir de una clula precursora comn: el mieloblasto. En la mdula sea, con un estmulo adecuado, la clula progenitora pluripotencial (CPP) puede transformarse en clula progenitora comprometida para producir granulocitos. La clula encargada de la produccin de neutrfilos y monocitos es conocida como unidad formadora de colonias granulocito-monocito (UFC-gm); esta etapa temprana es bipotencial, por tanto requiere de estimulacin para que se diferencie en clulas unipotenciales, unidad formadora de colonias granulocito (UFC-g) y unidad formadora de colonias monocito (UFCm), comprometidas con la produccin de clulas precursoras de neutrfilos o de monocitos respectivamente.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria CPP CPC UFCgm UFCg
Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Banda Neutrfilo segmentado
Sangre perifrica
Fig. 35. Neutropoysis.
CARACTERSTICAS DEL DESARROLLO DE LOS GRANULOCITOS Mieloblasto: La identidad morfolgica de las clulas progenitoras tempranas previas al mieloblasto permanece incierta; el mieloblasto es la fase celular ms inmadura reconocible de la serie; esta etapa posee un ncleo redondo o ligeramente oval relativamente grande con cromatina punteada sin condensaciones, con dos o ms nuclolos o anillos nucleolares. Algunas veces el nuclolo no es visible, la membrana celular es muy delgada y menos definida que en otros blastos, el citoplasma es escaso y se tie moderadamente de azul; por lo general est desprovisto de grnulos azuroflicos.
Fig. 36. Mieloblasto.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Promielocitos: Los promielocitos son a menudo ms grandes que los mieloblastos, pero sus caractersticas nucleares son muy similares; el nuclolo est presente, pero conforme la clula madura, ste va desapareciendo. El citoplasma es ms abundante, se tie ligeramente de azul y tpicamente contiene muchos grnulos azuroflicos color rojo prpura.
Fig. 37. Promielocito.
Mielocito: El mielocito vara en tamao debido a que en ocasiones se divide dos veces antes de madurar y pasar a la etapa de metamielocito, su ncleo es redondo y usualmente excntrico, ligeramente indentado, le falta el nuclolo o ste no es visible y presenta algunos agregados de cromatina, su citoplasma es dbilmente azul particularmente en toda la periferia y contiene caractersticamente grnulos especficos o secundarios, los cuales pueden ser neutroflicos, eosinoflicos o bien basoflicos. Los grnulos azuroflicos o primarios no son normalmente vistos en esta etapa, ni en fases posteriores, los mielocitos neutrfilos tienen numerosos grnulos plidos escasamente visibles (neutroflicos) que caracterizan a este granulocito.
Fig. 38. Mielocito.
Metamielocito: Los metamielocitos pueden variar en tamao, el ncleo es indentado, similar a la forma de un rin o de una herradura de caballo, no presenta nuclolo y la cromatina nuclear es moderadamente condensada, el citoplasma est ocupado por grnulos secundarios.
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Fig. 39. Metamielocito.
Banda: Las formas juveniles o bandas se caracterizan por presentar condensacin de la cromatina nuclear y por la transformacin de la forma del ncleo al de una banda.
Fig. 40. Banda.
Neutrfilos segmentados: Las clulas maduras de los segmentados: neutrfilos, eosinfilos o basfilos se distinguen por su ncleo segmentado, cromatina condensada y lbulos nucleares unidos por filamentos delgados de cromatina; presenta grnulos especficos en el citoplasma, una estructura parecida a un palillo de tambor o apndice nuclear (cuerpo de Barr) contiene un cromosoma X inactivo, que puede ser visto en los neutrfilos de las hembras.
Fig. 41. Neutrfilo segmentado.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Causas que producen neutrofilia: No inflamatoria: corticoesteroides, intoxicacin, traumatismos, neoplasias, procedimientos quirrgicos, anestsicos, trastornos metablicos y endocrinos, estrs. Inflamatoria: no infecciosa: neoplasias, cuerpos extraos, abscesos estriles, manipulacin tisular Inflamatorio infecciosos: bacterias, ricketsias, hongos, protozoarios, parsitos. Causas que producen neutropenia: Reduccin en el perodo de vida a causa de destruccin o utilizacin excesiva Infeccin bacteriana muy difundida, septicemia aguda, infecciones virales, ricketsias, e hiperesplenismo Secuestro de neutrfilos: choque, estado inicial de infeccin bacteriana aguda, septicemia Reduccin de la granulopoyesis en mdula sea, inducida por frmacos citolticos, interferencia metablica, idiosincrasia Procesos malignos que reemplacen la mdula sea Trastornos de la mdula sea, en la que los neutrfilos no pueden abandonar la mdula sea: deficiencia de vitamina B12 y cido flico Defectos congnitos: neutropenia cclica de los perros Collie variedad gris. Eosinfilos: Los eosinfilos fueron descritos por primera vez por P. Ehrlich, quien los describi como leucocitos que contienen grnulos rosados brillantes en su citoplasma. Sus funciones en estado de salud y enfermedad empiezan a ser dilucidadas; la investigacin realizada en las ltimas dos dcadas ha permitido conocer el mecanismo posible de la eosinofilia comnmente asociada con los parsitos y con las enfermedades alrgicas, la regulacin de su produccin y su inmunobiologa, as como su papel en el control de los parsitos helmintos. Varan en su forma de acuerdo con la morfologa de los grnulos presentes en su citoplasma y a su composicin en las diferentes especies animales.
Fig. 42. Eosinfilo de caballo.
El mayor sitio de eosinofilopoysis es la mdula sea; en general, estas clulas son producidas en un perodo de 2 a 6 das y llegan a la sangre perifrica en 2 das. Su periodo 51
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria de vida intravascular se estima entre 4 y 6 horas en los humanos y menos de una hora en los perros; los eosinfilos entran en los tejidos al azar y se mantienen ah por varios das (el resto de su vida); normalmente no regresan a la circulacin. Eosinofilopoysis: Los estudios in vivo e in vitro han mostrado que los productos provenientes de los linfocitos T activados y de los macrfagos regulan la produccin de los eosinfilos; las principales substancias son el FEC-gm (factor estimulador de colonias granulocito-monocito), interleucina 3 (IL 3) e interleucina 5 (IL 5). Tanto el FEC-gm como la IL3 estimulan el desarrollo de los eosinfilos y otros leucocitos, mientras que la IL 5 promueve el desarrollo y la diferenciacin terminal de los eosinfilos, la IL 5 tambin los activa y puede por tanto influir en la repuesta inflamatoria mediada por ellos. La diferenciacin de las UFC-eos es tambin influida por un factor estimulante de colonias de eosinfilos (FEC-eos). El factor estimulante de desarrollo de los eosinfilos (FED-eos) o eosinopoyetina es producida por los linfocitos T activados, la influencia de la proliferacin de los precursores de los eosinfilos en el compartimiento mittico tiene algn efecto sobre las UFC-eos. Un factor denominado de liberacin promueve su salida de la mdula sea a la sangre, acelerando la produccin y liberacin durante las infestaciones parasitarias. CPP CPC UFCgm UFCg
Linfocito Macrfago
Mieloblasto Promielocito Mielocito eosinfilo Metamielocito eosinfilo Banda Eosinfilo
Segmentado eosinfilo Sangre perifrica

Fig. 43. Eosinofilopoysis.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Las caractersticas distintivas de los eosinfilos son la presencia de grnulos citoplasmticos brillantes, rosados, rojizos y un ncleo menos segmentado que el de los neutrfilos maduros (es raro encontrar ms de dos lbulos). Los grnulos presentes en el citoplasma varan en tamao y forma con las diferentes especies y algunas veces incluso dentro de una misma especie. Algunas causas que producen eosinofilia: Alergia, neumona eosinoflica, gastroenteritis eosinoflica, estro, parasitosis, insuficiencia adrenocortical (Adisson), miositis eosinoflica, descomposicin de protenas corporales y leucemia eosinoflica, entre otras. Algunas causas que producen eosinopenia: Estrs, hiperadrenocorticismo (Cushing), administracin de corticoesteroides. Basfilos: Los basfilos no han sido investigados tan extensivamente como otras clulas debido a que son escasos en la sangre perifrica y en mdula sea; consecuentemente, poco se conoce de su produccin, funcin y respuesta en las enfermedades. Estos polimorfonucleares son frecuentemente confundidos con las clulas cebadas de los tejidos debido a que presentan similitudes morfolgicas y funcionales. Los basfilos son raros en la sangre, mientras que las clulas cebadas estn ampliamente distribuidas en el tejido conectivo y son encontradas en estrecha asociacin con los vasos sanguneos; se cree que los basfilos son producidos en la mdula sea, siguiendo un modelo similar al de otros granulocitos, mientras que las clulas cebadas son producidas a partir de clulas mesenquimatosas indiferenciadas en el tejido conectivo.
Fig. 44. Basfilo.
Los mieloblastos basoflicos especficos se desarrollan a partir de la clula progenitora comprometida (UFC-bas) que da origen a los basfilos morfolgicamente identificables. La produccin de estos leucocitos es antgeno-especfica y est regulada por substancias producidas por los linfocitos T activados, en particular IL 3, IL5 y FEC-gm que regula la produccin, la diferenciacin y la maduracin de los basfilos, la IL 4 y algunos factores microambientales no caracterizados tienen un efecto similar sobre las clulas cebadas.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria CPP CPC UFCgm UFCg Linfocito Mieloblasto Promielocito Mielocito basfilo Metamielocito basfilo Banda basfilo Basfilo maduro
Sangre perifrica
Fig. 45. Basofilopoysis.
En preparaciones teidas con el mtodo de Wright, los basfilos tpicos presentan grnulos de color rojo violeta intenso que ocupan el citoplasma casi por completo y ocultan el ncleo; el nmero, tamao y tincin de los grnulos vara entre las diferentes especies; por ejemplo, los basfilos de los perros presentan pocos grnulos, pero estos son grandes en comparacin con las clulas de los bovinos, caballos y gatos cuyos grnulos son pequeos pero muy numerosos. La caracterstica metacromacia de los basfilos y de las clulas cebadas es atribuida al contenido de sus grnulos de glicosaminoglicano sulfatado (mucopolisacrido), heparina, cido condroitn sulfato y dermatn sulfato, dependiendo de la especie que se trate. Causas que producen basofilia: Parasitosis, hiperadrenocorticismo, leucemia basoflica, hipotiroidismo. Monocitos: Los monocitos derivan de la clula progenitora pluripotencial en la mdula sea, permanecen poco tiempo en la circulacin y emigran al azar a varios tejidos y cavidades corporales, transformndose posteriormente en macrfagos. Los monocitos de la sangre, los promonocitos, sus precursores en la mdula sea y los macrfagos de los tejidos, constituyen el sistema mononuclear fagocitario (SMF).
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Fig. 46. Monocito.
Los monocitos se originan a partir de la clula progenitora bipotencial, la unidad formadora de colonias granulocito-monocito (UFC-gm), comprometida para formar ambas lneas celulares; esta clula progenitora a su vez tiene su origen en la clula progenitora pluripotencial (CPP). La diferenciacin de la CPP y de la UFC-gm est influenciada por el microambiente hematopoytico inductivo en la mdula sea y varias citocinas, la interleucina 3 (IL 3) y el factor estimulador de colonias granulocito-monocito (FEC-gm) que regula la entrada al proceso de la monocitopoysis de la CPP para llevarse a cabo la diferenciacin de la UFC-gm a la UFC-m y la proliferacin de precursores de monocitos (monoblasto y promonocito) a monocito. Un factor que incrementa la monocitosis (FIM) es sintetizado y secretado por los macrfagos, estimula la produccin de monocitos por su efecto sobre la actividad mittica de los monoblastos y de los promonocitos en la mdula sea. La prostaglandina E2 (PGE2) producida igualmente por los macrfagos inhibe su produccin. CPP CPC UFCgm UFCm Monoblasto Promonocito + FIM Monocito
-
Linfocito T
PGE2
Macrfago en tejidos
Fig. 46. Monocitopoysis
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Los monoblastos miden alrededor de 14 de dimetro, se caracterizan por presentar citoplasma basoflico o grisceo, su ncleo es grande con una pequea identacin, la cromatina es fina y presenta uno o dos nuclolos. El promonocito mide ms de 20 de dimetro y presenta un ncleo grande indentado, el nuclolo puede estar presente, pero por lo general pasa desapercibido. El citoplasma muestra considerable basofilia, no se detectan grnulos azuroflicos. La fase madura de la serie se conoce como monocito, es por lo general grande, mide16 a 20 de dimetro, posee ncleo grande amorfo, su cromatina nuclear est distribuida en forma de listones y bandas, por lo general presenta uno o dos pequeos nuclolos, su citoplasma es abundante de color azul grisceo que contiene numerosas vacuolas especialmente en un extremo de la clula, es muy frecuente detectar pseudpodos en la membrana celular, lo cual presumiblemente refleja la actividad motriz de estas clulas. En los aspirados de mdula sea teidos con el colorante de Wright, los monocitos pueden ser encontrados ocasionalmente, pero los promonocitos y los monoblastos son raros, excepto en casos de leucemia mielomonoctica y monoctica. El tiempo medio de produccin y liberacin de los monocitos de la mdula sea a la sangre es alrededor de 50 a 60 horas. No hay reserva de monocitos en la mdula sea; una vez formados son liberados a la circulacin; el tiempo mnimo que debe transcurrir para poder detectarlos en la sangre es de 6 horas, su perodo de vida media en la sangre est estimado en 8.4 horas usando fsforo 32. Macrfagos: Los macrfagos de los tejidos tienen su origen en los monocitos, pero son ms numerosos; en un valor de 50:1 encontrado en los seres humanos, estos valores en los tejidos se deben a su largo perodo de vida, que va de varias semanas a aos. Los macrfagos son grandes, miden de 15 a 20 de dimetro, de forma irregular y presentan pseudpodos; el citoplasma es abundante y presenta numerosos cuerpos de color rojo neutro. El ncleo tiene una forma ovalada; la cromatina es de aspecto esponjoso, el citoplasma es de color azul cielo y en l se detectan grnulos azuroflicos y vacuolas. Algunas causas que producen monocitosis: Corticoesteroides, etapas crnicas de enfermedad, procesos supurativos, anemia hemoltica, exudados, pimetra, retencin placentaria, tuberculosis, brucelosis, micosis, protozoarios, secado de la glndula mamaria en vacas. Linfocitos: Los linfocitos representan un grupo heterogneo de clulas encargadas de iniciar y ejecutar la respuesta inmune; las clulas plasmticas tienen su origen en los linfocitos B producen anticuerpos.
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Fig. 47. Linfocito.
Los linfocitos pueden ser clasificados de diferentes formas; con base en el tamao celular se les divide en pequeos (6 a 9 ) y grandes (9 a 15 ); considerando su perodo de vida, puede ser clasificado como de corta y larga vida; sobre la base de las diferencias funcionales en la respuesta inmune, se les clasifica como B o dependientes de la bursa, en T o timo dependientes y en clulas nulas que ni son B ni son T. En la sangre y en varios tejidos, la mayora de las clulas T son de larga vida, la mayora de las clulas B son de corta vida, las clulas B y T de memoria son de larga vida, su longevidad promedio en los seres humanos se ha estimado en 4.3 aos y cerca del 1% pueden vivir por ms de 20 aos. Los linfocitos de corta vida viven desde unas cuantas horas hasta 5 das. Morfologa y composicin: El ncleo en los linfocitos contiene cromatina compacta, su forma es redonda, aunque puede ser oval o ligeramente indentada, el nuclolo no es visto por lo general. La cantidad de citoplasma es escasa en los linfocitos pequeos pero puede ser ms abundante en los linfocitos grandes; el color que adquieren con la tincin de Wright es azul, y una pequea cantidad de grnulos azuroflicos pueden ser vistos en su citoplasma, el color del citoplasma est relacionado con la cantidad de ribosomas libres, polirribosomas y retculo endoplsmico rugoso (RER), que varan con la actividad del linfocito. Las clulas muy activas sintetizan ms protena o inmunoglobulinas y presentan citoplasma azul oscuro, comparado con el citoplasma plido de las clulas funcionalmente inactivas. El RER esta ms desarrollado en las clulas plasmticas y menos en los inmunocitos. El tamao celular, el grado de basofilia del citoplasma y el tipo de cromatina nuclear sirven para conocer en forma relativa la edad de la clula o su madurez; las clulas grandes con citoplasma basoflico y con cromatina fina, caracterizan a los linfocitos relativamente jvenes; la presencia de nuclolos prominentes o de anillos nucleolares caracterizan a los linfoblastos. Las clulas con grandes grnulos azuroflicos son conocidas como linfocitos de grnulos grandes y usualmente incluyen a las clulas asesinas NK y a un componente del complejo principal (mayor) de histocompatibilidad (MHC) restringido a las clulas T citotxicas. Los linfocitos son producidos en la mdula sea y en los rganos linfoides, en los que se incluye al timo, a los ndulos linfoides, al bazo y tejido linfoide asociado al intestino, en el que se encuentran las placas de Peyer, las tonsilas y el apndice. Los estudios cuantitativos han mostrado que la mdula sea es el tejido linfopoytico ms grande del organismo, aporta precursores linfoides que alimentan a los rganos linfoides perifricos. Durante la vida intrauterina, las clulas progenitoras indiferenciadas pluripotenciales (CPIP) se originan primero en el saco vitelino y ms tarde en hgado fetal, bazo y mdula sea; durante la vida adulta estas clulas continan desarrollndose en la mdula sea. Las clulas progenitoras indiferenciadas pluripotenciales (CPIP) inicialmente se diferencian en clulas progenitoras linfoides comprometidas bajo la influencia de un apropiado microambiente y algunos estmulos indefinidos; estos progenitores linfoides de la mdula sea continuamente alimentan a los rganos linfoides primarios o centrales, que son la bolsa de Fabricio en las aves o su equivalente en los mamferos (mdula sea) y el timo; en estos lugares se desarrollan al menos dos poblaciones diferentes de precursores de linfocitos; 57
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria estas clulas migran a los rganos linfoides secundarios (linfonodos y bazo), donde se establecen y dan lugar a los linfocitos T y B en respuesta a un estmulo antignico apropiado.
CPP Bolsa de Fabricio en mdula sea CPIL Timo Linfocitos T Linfocitos B
Fig. 47. Linfopoysis.
La linfopoysis es estimulada por exposicin antignica y es deprimida por los corticoesteroides, hormonas sexuales y por desnutricin. El desarrollo de los linfocitos maduros acontece de una forma particular; el reconocimiento de las diferentes etapas secuenciales se basa primariamente en las propiedades de la superficie celular y en un criterio funcional. Los linfoblastos, prolinfocitos y linfocitos pueden ser identificados morfolgicamente, pero sus lneas celulares B y T no pueden serlo; el tiempo de generacin de los linfocitos va de 6 a 8 horas y en algunos casos puede ser menor a 2 horas.
Linfoblasto
Prolinfocito
Linfocito
Fig. 48. Secuencia de maduracin de los linfocitos.
Marcadores de superficie y subpoblaciones: Las subpoblaciones de clulas B y T pueden ser diferenciadas al detectarse varios antgenos de la membrana celular, muchas agrupaciones de antgenos de diferenciacin o unidades CD han sido identificados sobre los linfocitos al usar anticuerpos monoclonales 58
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria contra leucocitos humanos. Algunos antgenos comunes son detectados en los linfocitos B y en sus precursores, dentro de estos se incluyen a: CD9, CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD24, CD37, CD38, y CD39, y los que estn presentes sobre los linfocitos T son: CD2, CD3, CD4, CD7 y CD8. Las clulas T cooperadoras expresan CD4, mientras las clulas T supresoras expresan CD8. El antgeno CD4 tambin sirve como receptor para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La aplicacin de tales mtodos de inmunofenotipificacin en humanos ha provisto de nuevas alternativas para caracterizar leucemias, linfomas, enfermedades inmunomediadas y sndromes de inmunodeficiencias. Estudios similares en animales empiezan a ser conducidos, pero estos han sido obstaculizados por la falta de disponibilidad de anticuerpos monoclonales especficos. Clulas plasmticas: Las clulas plasmticas son reconocidas por sus caractersticas morfolgicas; presentan ncleo pequeo generalmente excntrico con cromatina agrupada a menudo en forma de rueda de carreta, citoplasma abundante intensamente basoflico y una pequea rea ms clara cercana al ncleo. Nuclolo que puede ser visto en los plasmoblastos. La basofilia presente en el citoplasma se atribuye al complejo retculo endoplsmico rugoso (RER) que ocupa la mayor parte del citoplasma y una zona ms clara que est ocupada por el aparato de Golgi. La pironinofilia de las clulas plasmticas es el resultado de la elaboracin del RER, el cual es rico en cido ribonucleico (RNA). Las clulas plasmticas derivan de los linfocitos B en respuesta a una estimulacin antignica; sus diferentes etapas de maduracin incluyen a los plasmoblastos, clulas plasmticas transicionales y finalmente las clulas plasmticas maduras. El proceso completo dura de 4 a 5 das e incluye la participacin de IL-4, IL-5 y IL6 liberadas por los linfocitos T ayudantes. Linfocito B de memoria
Plasmoblasto
Linfocito B
Clula plasmtica transcisional
Clula plasmtica
Fig. 49. Plasmocitopoysis.
Las clulas plasmocitoideas circulantes representan a inmunocitos que pueden ser 59
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria encontrados en la sangre durante la estimulacin antignica crnica. Estas clulas se encargan de la sntesis, almacenamiento y secrecin de inmunoglobulinas, normalmente un tipo de clulas plasmticas o de clulas B sintetizan un tipo de anticuerpos. La produccin de inmunoglobulinas es rpida, alrededor de 1 a 2 minutos y aparecen fuera de la clula en un tiempo aproximado a los 15 minutos. Algunas causas que producen linfocitosis: Hipersensibilidad retardada, prueba de tuberculina, rechazo de injertos, dermatitis por contacto, reacciones autoinmunes, anafilaxia, alergias, enfermedades virales, linfomas, linfosarcomas, infecciones crnicas, hipersensibilidad, hipoadenocorticismo (Adisson), linfadenitis, babesiosis, teileriosis, tripanosomiasis. Algunas causas que producen linfopenia: Corticoesteroides, hiperadrenocorticismo, estrs, agentes virales como en moquillo canino, clera porcino, diarrea viral bovina, hepatitis infecciosa canina, radiacin, frmacos inmunosupresivos, extravasacin de linfocitos como en quilotrax, entre muchas otras.
HEMOSTSIS La hemostsis es un mecanismo complejo compuesto de una progresin de cambios fsicos y bioqumicos que se pueden iniciar con una lesin en los tejidos o en los vasos sanguneos y terminan en la transformacin de sangre lquida en un cogulo slido que sella el endotelio vascular. Los tres aspectos involucrados en la hemostsis son: vasos sanguneos, plaquetas y factores de la coagulacin. Manejo de plasma para anlisis de factores: Manejar el plasma por los laboratorios de referencia requiere de especial cuidado. Green (1989) recomienda el siguiente procedimiento: utilizar citrato de sodio al 3.8% como anticoagulante en una proporcin de 9:1. Separar el plasma dentro de los 30 minutos posteriores a la obtencin por centrifugacin (2500 a 3000 rpm) por 15 minutos. Usar pipetas plsticas y contenedores para colectar y mantener el plasma. Congelar rpidamente el plasma en una alcuota de un mililitro con una mezcla de alcohol y hielo seco. Almacenar o mantener la muestra a 20 C. Mantener la muestra en contenedores con 10 a 12 puntos de hielo seco, para posterior evaluacin de la cascada de la coagulacin. Fase vascular: El fenmeno de la hemostsis tiene una secuencia que inicia con la fase vascular, los vasos sanguneos sufren de vasoconstriccin, el endotelio se invagina y la sangre que a escapado ejerce presin sobre el vaso lesionado. Plaquetas: La segunda etapa es el papel que juegan las plaquetas, stas se acumulan en el sitio de la lesin del vaso sanguneo. Las plaquetas se adhieren a la membrana basal expuesta, a las fibras de colgeno y a las microfibrillas, lo cual constituye la base primaria de la hemostsis. Luego de entrar en contacto con la superficie extraa cambian a una forma 60
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria esfrica y liberan sus contenidos, entre otros adenosin difosfto (ADP), serotonina, histamina, adenosin trifosfto (ATP) y factor plaquetario nmero 3 (FP 3). La agregacin plaquetaria se da por efecto del (ADP), el cual acta como pegamento. Finalmente se forma el tapn hemosttico primario, que sella la lesin del vaso, pero que carece de estabilidad y por tanto es fcilmente removido, por lo que se hace necesario que adquiera solidez, esta caracterstica se la proporciona el sistema de los factores de coagulacin. Factores de la coagulacin: El objetivo final de los factores de la coagulacin es la produccin de monmeros de fibrina, estructuras que darn solidez al tapn hemosttico primario conjuntamente con la participacin del factor XIII o estabilizador de la fibrina. Para lograr su objetivo el sistema se subdivide en tres vas. extrnseca o tisular la cual consta de los factores III o tromboplastina tisular y VII o proconvertina. Va intrnseca, donde participan los siguientes factores: XII o de Hageman, XI o antecedente plasmtico de la tromboplastina, IX o factor de Chistmas, VIII factor antihemoflico y la va comn donde participan los factores: X o de Stuart, V o proacelerina, II o protrombina y I o fibringeno. Para evitar que el proceso continu y produzca trombos que ocluyan por completo la circulacin, es necesario estimular los mecanismos anticoagulantes y activar el sistema fibrinoltico, que posteriormente disolver el cogulo. Las fuerzas hemostticas y de disolucin del cogulo deben estar en equilibrio, de otra forma se presentar sangrado por formacin excesiva de cogulos. El endotelio vascular crece sobre el tapn de fibrina; la fibrina a su vez se convierte gradualmente en colgeno, contrayndose hasta que slo queda una pequea cicatriz que marca el sitio de la lesin. Cuadro 2.- Factores de la coagulacin sangunea y sus sinnimos
Clasificacin I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII Sinnimo Produccin en hgado Fibringeno + Protrombina + Tromboplastina tisular Calcio Proacelerina + Proconvertina + Fac. antihemoflico Fac. Christmas + Fac. Stuart + Ant. de Tromboplastina plasmtica + Fac. de Hageman Fac. estabilizador + de la fibrina Fac. de Laki-Lorand. Requiere de Vitamina K +
+ + +
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Cuadro 3.- Cascada de la coagulacin. Va intrnseca:
XII---------------XIIa XI ---------------XIa + Ca ++ IX ---------------IX + Ca ++ VIII--------------VIII X --------------Xa V ----------------Va Protrombina--------------Trombina Fibringeno--------------Monmeros de Fibrina
Laki-Lorand XIII + Ca ++
Va extrnseca:
Tromboplastina tisular y proconvertina (III y VII) + Ca++ Actan sobre el factor X + Ca ++ ------------Xa. y el resto es la misma secuencia V------------------------------------------------------Va Protrombina------------Trombina + Ca++ Fibringeno------------Monmeros de Fibrina Laki-Lorand XIII + Ca++
Evaluacin de la hemostasis: La utilizacin del laboratorio para detectar anormalidades hemostticas es considerada en dos secciones, en la primera se discuten las pruebas de laboratorio y las interpretaciones especficas que pueden ser realizadas a partir de los resultados de las pruebas individuales; las conclusiones son obtenidas a partir de un grupo de resultados de pruebas hemostticas. La segunda trata sobre enfermedades hemostticas selectas y su diagnstico. Los signos de un problema de sangrado incluyen: sangrado prolongado debido a un trauma menor como sucede posteriormente a la venopunsin, o posterior al parto o estro, y hemorragias que varan en severidad de petequias a equimosis o a hematomas. El tracto gastrointestinal puede sangrar y evidenciarse como presencia de sangre fresca o digerida en heces. El sangrado en articulaciones y en otras cavidades puede ser diagnosticado a partir de la realizacin de citologa del fluido. Estos y otros modelos pueden presentarse y pueden requerir evaluacin por medio del laboratorio para detectar el defecto rpidamente. El acercamiento organizado, simple y consistente para el diagnstico de los defectos hemostticos debe ser preparado en el avance de algunos problemas de sangrado. La consideracin inicial es el sitio de sangrado, si est es debido a defectos hemostticos o si existe evidencia que apoye el episodio de sangrado, por ejemplo un trauma, si no existe sta evidencia, entonces las pruebas para evaluar la hemostsis deben ser utilizadas para localizar el defecto. Localizacin del defecto: Inicialmente los defectos hemostticos deben ser ubicados dentro de los mecanismos hemostticos, teniendo as cuatro: vasos sanguneos, plaquetas, factores de la coagulacin y sistema fibrinoltico. 62
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria En dao vascular, las plaquetas circulantes entran en contacto con las fibras de colgeno del endotelio vascular, estas se agregan para formar el tapn plaquetario; los factores de la coagulacin estimulados por el colgeno, la trombina tisular y plaquetas forman bandas de fibrina para estabilizarlo. Las hemorragias pequeas como petequias, equimosis y epistaxis sugieren defectos de las plaquetas. La deficiencia de plaquetas produce un pequeo sangrado, pero a medida que la deficiencia es mayor, es ms importante. En contraste, los defectos de los factores de la coagulacin se caracterizan por grandes hemorragias como hematomas y sangrado en articulaciones. El tapn de plaquetas se forma en las coagulopatias pero no es estabilizado por las bandas de fibrina, por lo que permite el sangrado. El defecto de las deficiencias variables de uno o ms factores de la coagulacin retarda la formacin del cogulo, el cual debe ser formado rpidamente posterior al contacto con el colgeno en el tejido intersticial. Durante este tiempo, una gran cantidad de hemorragias pueden aparecer antes de que el tapn de fibrina o la presin del tejido adyacente detenga el sangrado. Un perfil hemosttico conformado de 5 o 6 pruebas, es recomendable en presencia de sangrado clnicamente significativo de origen indeterminado. La evaluacin de los hallazgos de uno o dos pruebas individuales, confunden la deteccin del problema y conduce frecuentemente a conclusiones incompletas o errneas. Ciertas situaciones pueden requerir de una sola prueba, como es el caso del antgeno VIII, necesario como prueba prequirrgica en perros de la raza Doberman que potencialmente pueden presentar la enfermedad de von Willebrand, o el tiempo de protrombina para un perro que ha consumido warfarina. El perfil incluye: cuenta de plaquetas, tiempo de sangrado en mucosa oral para evaluar funcin plaquetaria, tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) para las vas intrnseca y comn y cuantificacin de productos de degradacin del fibringeno (PDF) para la evaluacin del rango de formacin del tapn o cogulo y su destruccin. Un frotis sanguneo debe ser realizado para estimar y evaluar la cantidad de plaquetas y su morfologa, procedimiento necesario si deseamos encontrar la causa. La prueba de antgeno VIII es adicional para perros con la enfermedad de von Willebrand. El perfil propuesto detecta la mayora de defectos hemostticos. La anamnesis, los signos clnicos, el examen fsico, la incidencia en la raza y otras caractersticas de enfermedad especfica de los mecanismos hemostticos ayudan en el diagnstico, mismo que requiere modelos de referencia para reconocerlos. Pruebas de laboratorio En esta seccin se incluye la informacin necesaria para decidir cuando usar las pruebas y como interpretar los resultados. Plaquetas Evaluacin plaquetaria: Los problemas de las plaquetas son las causas ms frecuentes de sangrado y por tanto deben ser evaluadas desde un principio. La trombocitopenia comnmente est presente en el excesivo consumo como sucede en trombocitopenia mediada 63
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria inmunolgicamente o en coagulacin intravascular diseminada (CID), o disminucin en su produccin como sucede en enfermedades que afectan a la mdula sea. Las anormalidades en el funcionamiento de las plaquetas pueden ser menos obvias y aparecen como parte de la enfermedad de von Willebrand, en enfermedades linfoproliferativas con para protenas circulantes anormales, en tratamientos con medicamentos (cido acetil saliclico) y como defectos primarios (trombopata del Basset hound). Morfologa normal de las plaquetas: Las plaquetas o trombocitos en los mamferos son pequeas, redondas u ovales, anucleados fragmentos celulares que tienen su origen en el citoplasma de los megacariocitos. El citoplasma de las plaquetas es de color azul brillante con muchos grnulos rojizos, cuando son teidas con tinciones rutinarias. Las plaquetas de los equinos con frecuencia se tien pobremente con la tincin de Wright, pero bien con Diff-Quick. Las plaquetas se tien uniformemente de prpura con nuevo azul de metileno en preparaciones hmedas. El dimetro de las plaquetas vara dependiendo de la especie, los gatos tienen las plaquetas ms grandes en los animales domsticos, las plaquetas de sta especie son especialmente sensibles a su activacin durante la obtencin de la muestra y durante su manejo, resultando en agregados plaquetarios (cmulos) y plaquetas degranuladas. Las plaquetas recientemente formadas contienen ms RNA y por tanto son denominadas como plaquetas reticuladas, stas no deben ser cuantificadas por morfologa, pero si utilizando citometra de flujo posterior a la determinacin de RNA con un colorante fluorescente. Morfologa anormal de las plaquetas Macroplaquetas: Las plaquetas grandes, o largas, de tamao aproximado a los eritrocitos, son llamadas macroplaquetas, megaplaquetas o macrotrombocitos. Pueden ser vistas en escasa cantidad en gatos normales. Su presencia en un animal trombocitopnico sugiere que existe trombopoyesis activa, aunque tambin pueden estar presentes en animales con trombocitopenia, cuando presentan desordenes mielodisplsicos o mieloproliferativos. Las macroplaquetas pueden estar presentes en animales no trombocitopnicos que recientemente se han recuperado de trombocitopenia. Una poblacin de macroplaquetas puede se observada en perros de la raza Spaniel King Charles y en otras razas con defectos hereditarios en el funcionamiento plaquetario. Plaquetas activadas: Las plaquetas parcialmente activadas son discos grandes, poseen una prolongacin citoplasmtica que se extiende a partir de su cuerpo esfrico. Cuando las plaquetas son ms activas, sus grnulos estn destruidos y aparece una red de microtbulos y microfilamentos a su alrededor. Si la degranulacin se presenta, los agregados pueden ser difciles de reconocer, apareciendo como material azul brillante en los frotis teidos. La presencia de agregados plaquetarios deben ser registrados debido a que el conteo plaquetario puede estar errneamente disminuido.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Plaquetas hipogranulares: Resultan de la activacin plaquetaria y secrecin, pero tambin son vistas en animales con enfermedades mieloproliferativas. Se les debe diferenciar de los fragmentos citoplasmticos de otras clulas, como han sido reportadas en rumiantes con leucemia linfoctica y linfomas. Ehrlichia platys: Se trata de una ricketsia que afecta a las plaquetas de los perros. La etapa de mrula se presenta como cmulos basoflicos de organismos dentro del citoplasma de las plaquetas. Similares inclusiones han sido reportadas en sangre de gatos. Conteo plaquetario: El conteo plaquetario es til para clasificar la severidad de la trombocitopenia y para monitorear el curso de la enfermedad, as como la respuesta al tratamiento. Las dos alternativas son: conteo manual con la cmara de Newbauer y conteo automatizado con contadores de clulas hematolgicas. Al respecto, debe utilizarse el mtodo automatizado cuando sea posible. Estimacin de plaquetas: Una estimacin en el nmero de plaquetas a partir de un extendido celular sanguneo puede ser hecho rpidamente, el nmero en promedio de plaquetas a inmersin es determinado. El valor normal es de 8 a 29 plaquetas en perros, en gatos de 10 a 29. Si un perro tiene 20 plaquetas por 109/L presentar sangrado, esta situacin debe coincidir con la presencia de escasa cantidad de plaquetas a inmersin. Se debe buscar en el frotis para asegurarse que la distribucin de las plaquetas sea adecuada y que no se presenten cmulos. Cuenta de plaquetas en cmara de newbauer Aproximacin al diagnstico de la trombocitopenia: El primer paso en la evaluacin es confirmar que no es un error de obtencin, de manejo de la muestra, o de la prueba en s. La trombocitopenia es definida como cualquier conteo de plaquetas inferior al valor de referencia; sin embargo, los valores de referencia varan entre los laboratorios y las tcnicas utilizadas. Jain (1986) reporta valores de referencia de plaquetas en los perros de 200 a 500 x 109/L, mientras que para el conteo manual es de 166 a 575 x 109/L, por tanto se debe interpretar una trombocitopenia media de 100 a 200 x 109/L, puede deberse a enfermedades como erlichiosis, aunque es ms frecuente en errores de manejo. La trombocitopenia severa es definida como cuentas plaquetarias inferiores a 20 x 109/L. A este nivel inician los signos clnicos como es presencia de petequias, equimosis, epistaxis o hemorragia gastrointestinal. Aparecen excepciones; algunos animales pueden no sangrar con 10 x 109/L, mientras que otros sangran con 40 a 50 x 109/L. Los factores como: tamao plaquetario, funcin plaquetaria, vaso sanguneo, endotelio y severidad de la alteracin del mecanismo hemosttico, todas pueden contribuir a la presencia o ausencia de sangrado. La severidad en los cambios obtenidos por el laboratorio y los signos clnicos es importante. Por ejemplo, si la cuenta plaquetaria es de 80 x 109/L y existe presencia de sangrado clnico, entonces se debe considerar otro tipo de padecimientos como es coagulacin intravascular diseminada (CID). 65
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Las tres causas ms frecuentes de trombocitopenia son: defectos en la mdula sea que afectan la produccin adecuada de plaquetas, destruccin inmunomediada y consumo de plaquetas durante la coagulacin intravascular. La evaluacin de la mdula sea es por lo general suficiente para documentar la disminucin o incremento compensatorio en la produccin de plaquetas. Un sangrado no significativo usualmente aparece como resultado de la aspiracin de la mdula sea, sin embargo, la evaluacin de la mdula sea es el mejor procedimiento diagnstico inicial para la trombocitopenia. Tambin se puede considerar la coagulopata de consumo para el resto del perfil hemosttico. Si no son detectados otros defectos, se acepta que el animal posee un problema especfico de las plaquetas. La trombocitopenia inmunomediada es a menudo diagnosticada al eliminar los problemas de mdula sea y CID. Es confirmada por la respuesta a la terapia inmunosupresiva. La prueba de anticuerpos antiplaquetas ha sido desarrollada y establecida con propsitos de investigacin. Nuevos ensayos se encuentran bajo desarrollo y evaluacin, siendo muy promisorios. Pruebas de funcionamiento de plaquetas: El tiempo de sangrado (TS) es una prueba til y sensible de la funcin plaquetaria, la funcin plaquetaria inadecuada produce TS prolongado. El tiempo de sangrado en la mucosa bucal (TSMB) es una prueba sensible y especfica de las plaquetas en los perros. Con la ayuda de un instrumento se realiza un corte en la superficie de la mucosa del labio superior. El valor normal en perros sanos es de 2.61 +/- 0.48 min. Prueba de retraccin del cogulo: Esta es una prueba insensible de funcionamiento plaquetario usado con mucha frecuencia en el pasado. Las plaquetas son contrctiles y conjuntamente con las bandas de fibrina forman un cogulo firme. Posterior a que en un tubo, la sangre ha coagulado y mantenido a 37 C, se inspecciona una hora posteriormente para demostrar la liberacin de suero fuera del cogulo, a 24 horas el cogulo se debe haber retrado en su forma mxima. Algunos laboratorios reportan el volumen de suero producido de la cantidad original de sangre para hacer de sta una prueba cuantitativa. Tambin puede ser observado el cogulo para lisis anormal (por ejemplo, la lisis del cogulo rpido durante incubacin por 24 horas a 37 C. sugiere incremento de la actividad del sistema fibrinoltico en la coagulacin intravascular diseminada). Funcionamiento anormal de las plaquetas: Los defectos en el funcionamiento plaquetario son identificados cuando el nmero de plaquetas es adecuado y el tiempo de sangrado y otras pruebas de funcionamiento de las plaquetas son anormales. El defecto en el funcionamiento de las plaquetas es atribuido a causas documentadas en la anamnesis, en la que se comenta la aplicacin de medicamentos o el diagnstico de enfermedades como von Willebrand. La disfuncin plaquetaria debida a drogas es con mucha frecuencia diagnosticada por la anamnesis donde se detecta la mencin de la administracin y el retorno a un funcionamiento normal de 4 a 5 das posteriores a la eliminacin en el uso del medicamento. 66
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Factores de la coagulacin Evaluacin de los factores de la coagulacin: Los factores de la coagulacin, de acuerdo a su participacin en las vas de la coagulacin estn divididos en tres vas (intrnseca, extrnseca y comn). En la intrnseca participan los factores XII, XI, IX y VIII, es activada por el contacto del plasma con una superficie extraa, como son las fibrillas de colgeno en la luz de los vasos sanguneos. Las plaquetas son importantes en la formacin del cogulo debido a la produccin del factor plaquetario 3 (FP 3), que es una lipoprotena expuesta sobre la superficie de las plaquetas activadas. Sin FP 3 (por ejemplo, en la trombocitopenia severa) el proceso de la coagulacin puede ser muy lento. Acta conjuntamente con los factores IX y VIII como un complejo al final de la va intrnseca, adems de poder iniciar la va comn. Un complejo de factores X, V y FP 3 son por igual formados en la va comn. La va comn consiste de los factores X, V, protrombina, fibringeno. La va extrnseca consiste esencialmente de los factores VII y III. El calcio nunca se encuentra tan bajo en un animal vivo como para inhibir la coagulacin. A continuacin se discuten tiempo de sangrado (TS), tiempo de coagulacin (TC), tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa), tiempo de coagulacin activada (TCA) y tiempo de trombina (TT), Factor VIII antgeno relacionado, Anlisis de factores especficos y productos de la degradacin del fibringeno para evaluar las vas de coagulacin. Tiempo de sangrado (TS): Mtodo: Se realiza una puncin pequea y profunda en la piel con una lanceta. Al realizar la puncin se anota el tiempo exacto con la ayuda de un cronmetro. Se retiran las gotas de sangre que vayan fluyendo con la ayuda de papel absorbente, evitando el contacto con la piel, y se anota el tiempo cuando dejaron de salir. Interpretacin: Valor normal: 1 a 5 minutos Prolongado: lesiones vasculares, defectos plaquetarios, fragilidad capilar, enfermedad de von Willebrand. Tiempo de coagulacin (TC) Mtodo Lee-White: Se obtienen 3 mL de sangre con una jeringa de plstico, teniendo cuidado de hacer correcta la puncin venosa. Se enciende el cronmetro tan pronto como la sangre entra en la jeringa. Se coloca 1 mL de sangre en cada uno de tres tubos de ensaye, los cuales son colocados en bao Mara. En 2 minutos se inclina suavemente uno de los tubos y luego a intervalos de un minuto hasta que la sangre haya coagulado. El tiempo entre la aparicin de la sangre en la jeringa y la formacin del cogulo en el tercer tubo, corresponde al tiempo de coagulacin. Interpretacin: Valores normales de 3 a 12 minutos
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Prolongado: deficiencia de los factores de la coagulacin; medicin burda del sistema intrnseco. Por lo general se encuentra normal en trombocitopenia, pero puede estar ligeramente prolongado. Tiempo de protrombina (TP): La evaluacin del tiempo de protrombina ilustra la va extrnseca y comn de la cascada de la coagulacin. Los factores de la va comn que producen problemas clnicos son el X, V, II y I. Uno de los usos ms importantes del TP es que sirve para evaluar la intoxicacin con antagonistas de la vitamina K, o en situaciones similares en las que la sntesis heptica de los factores de la coagulacin relacionados con la vitamina K son a funcionales. De los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X), el factor VII es el que tiene una vida media ms corta; si la sntesis de estos factores es detenida o permanece disminuida significativamente, entonces el factor VII puede ser deficiente tempranamente. Valores normales: Perros y Caballos: 9 a 12 segundos Bovinos: 18 a 28 segundos Prolongado: Deficiencia de factores II, VII, IX y X Enfermedad heptica Deficiencia de vitamina K o mala absorcin Intoxicacin con dicumarol (antagonista de la vitamina K) Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa): Es la prueba ms sensible y especfica de la va intrnseca (XII, XI, IX, y VIII). El TPTa evala a todos los factores de la coagulacin, excepto el VII. Por ello es la prueba ms til disponible para detectar disminucin de la actividad de uno o ms factores de la coagulacin. Valores normales: Perros: 17 a 30 segundos. Prolongado: Deficiencia de todos los factores, excepto VII y plaquetas. Cuando el tiempo parcial de tromboplastina activada esta prolongado y el tiempo de protrombina es normal, detecta deficiencias de los factores VIII, IX, X y XII. Tiempo de coagulacin activado (TCa): El TCa es usado de forma similar al TPTa para detectar defectos en la va intrnseca y comn. Es menos sensible, pero nos permite detectar pacientes con hemofilia A y B que no son detectados por medio de TPTa. La ventaja mayor del TCa es que es rpida y fcil de realizar, slo requiere de un tubo especial de al vaco y un block trmico o un bao Mara que mantenga los tubos a temperatura corporal, los tubos al vaco especiales contienen silicn purificado para proporcionar una superficie abundante para activar los factores que participan en la va intrnseca. El cogulo debe ser formado en menos de 100 segundos en los perros comparando con los 3 a 12 minutos para el tiempo de coagulacin de Lee-White. Tiene un menor tiempo de incubacin y costo. TCa tiene valores de referencia que van de 60 68
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria a 100 segundos en los perros, e inferiores a 60 segundos en los gatos. El procedimiento se lleva a cabo en sangre completa, con lo cual se evita el uso de anticoagulantes para obtener plasma. El TCa utiliza un tubo al vaco cuyo costo es aproximado a $700.00 pesos mexicanos por 100 tubos. La tcnica inicia con la coleccin en dos tubos, en el primero que puede contener tromboplastina tisular proveniente de la venopuncin es desechado o utilizado para otro propsito. El bao de agua es precalentado a 37 C y mantenido a esta temperatura hasta realizar la prueba. La sangre es incubada a 37 C por 60 segundos posteriores a que la sangre entr al tubo. A intervalos de 5 segundos el tubo es invertido hasta que se observe un cogulo bien formado. Este es el punto final. Tiempo de Trombina (TT): EL TT es una prueba til para evaluar la cantidad y actividad del fibringeno. No debe ser confundida con el TT modificado. El TT puede ser usado para monitorear la actividad anticoagulante de la heparina y productos de la degradacin del fibringeno (FDP). El TT modificado posee un exceso de trombina aadida al reactivo, lo que lo hace insensible al efecto anticoagulante. Valores normales: 15 a 20 segundos. Prolongado: Niveles de fibringeno plasmtico bajos Trastornos de la funcin del fibringeno Inhibidores de la formacin del cogulo inducido por la trombina Factor VIII antgeno relacionado: La prueba de antgeno VIII es utilizada para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand. La incidencia de esta enfermedad en perros Doberman es alta (66%), lo que justifica su utilizacin. Anlisis de factores especficos El anlisis de los factores especficos puede ser usado cuando un problema no ha sido resuelto (por ejemplo los factores de la va intrnseca). Esta prueba es ofrecida por laboratorios que procesan el plasma con deficiencias de factores previamente identificados, disponible para usarse como reactivos en una modificacin del TPTa. Productos de la degradacin del fibringeno La cuantificacin de los productos de la degradacin del fibringeno (PDF) es utilizada para documentar un incremento en la destruccin del cogulo de fibrina en el organismo. Esto es interpretado como una excesiva coagulacin en el organismo y sugiere coagulacin intravascular diseminada (CID), el cul es un desorden adquirido secundario a muchos procesos inflamatorios, neoplsicos o enfermedades necrticas. La prueba comnmente utilizada emplea reactivos humanos, pero la reactividad cruzada aparece en varias especies animales. Basados en la recomendacin de realizar diluciones del suero a concentraciones mayores a 40 g/mL es el valor mximo determinado con la prueba utilizando una dilucin de 69
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria 1:20. La concentracin es de 2 g/mL. Reportando la dilucin utilizada de la concentracin puede ser de mayor significancia. Algunos autores recomiendan diluciones mayores para obtener valores mayores a 50 g/mL (dilucin 1:25) o superior a 32 g/mL (dilucin 1:16). Utilizando el incremento en los valores superiores, la especificidad de la prueba puede requerir alta cantidad de PDF para denotar destruccin del cogulo. La alta especificidad reduce la sensibilidad. Las alternativas al PDF incluyen la prueba de sulfato de protamina. El diagnstico y caractersticas de la coagulacin intravascular diseminada es discutida ms adelante. Evaluacin de los vasos sanguneos: Los vasos sanguneos son evaluados histolgicamente. Una biopsia de piel es rara vez realizada en pacientes que sangran, pero en la presencia de edema, petequias y conteo de plaquetas normal o edema ms CID, la biopsia de piel esta indicada y puede documentar vasculitis. En ciertas enfermedades se encuentra mayor informacin disponible para diagnosticar vasculitis o bien otros defectos vasculares. La vasculitis en los caballos puede presentarse posterior a una infeccin por Estreptococos equi. El complejo antgenoanticuerpo se deposita en los vasos produciendo la reaccin de Arthur y prpura trombocitopnica con formacin de hemorragias petequiales y edema. La vasculitis inmunomediada en perros es comn. Otro ejemplo de enfermedad vascular en pequeas especies incluyen a la poco frecuente enfermedad del tejido conectivo (sndrome EhlersDanlos de la epiteliognesis imperfecta de los gatos). La enfermedad vascular es a menudo diagnosticada incidentalmente o a la necropsia. Acercamiento al diagnstico de las coagulopatias: Cualquiera que sea el resultado de las pruebas de los factores de la coagulacin, estas deben estar prolongadas para considerarse como un problema hemosttico. Kociba (1978) recomienda considerar a 5 segundos el incremento en TP y a 7 segundos el TPTa como valores significativos en perros y gatos. Incrementos menores son anormales, pero deben ser complementados con informacin adicional o mediante la repeticin de la prueba. Un defecto en la va intrnseca (XII, X, IX, u VIII) puede ser identificado por la combinacin de un TP normal y prolongacin de TPTa. Un defecto en la va extrnseca (factor VII) es identificado por la combinacin de un TPTa normal y TP prolongado. Un defecto en la va comn (X, V, II y I) o mltiples defectos en los que se involucran a la va intrnseca, comn y extrnseca, pueden prolongar el TP y TPTa. Si se encuentra disponible la prueba del veneno de la vbora Russell, sta puede evaluar la va comn y el TT puede evaluar el fibringeno cuando TP y TPTa se encuentren prolongados. Todas las pruebas excepto el TT pueden mostrar resultados prolongados en presencia de antagonistas de la vitamina K, debido a que los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) pueden estar deficientes, produciendo defectos en las vas intrnseca, extrnseca y comn, mientras que la cantidad de fibringeno puede estar en valores normales. Debido a que la mayora de los factores se sintetizan en el hgado, la falla heptica puede producir defectos mltiples en la cascada de la coagulacin. Un defecto en la va comn puede prolongar tanto TP como TPTa, ya que las vas extrnseca e intrnseca coinciden con la va comn.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Defecto en la va intrnseca (XII, XI, IX, VIII): TPTa Prolongado TP Normal Defecto en la va extrnseca (VII, III): TP Prolongado TPTa Normal Deficiencia de vitamina K o antagonistas: TP Prolongado TPTa Prolongado TT Normal Insuficiencia heptica: TP Prolongado TPTa Prolongado TT Prolongado Los signos clnicos, la incidencia en la raza, el sexo, e informacin adicional es requerida para llevar a cabo perfiles hemostticos, de esta forma, el diagnstico ser ms seguro, sin la necesidad de recurrir a pruebas como la de la vbora Russell o al tiempo de trombina u otro anlisis de factores especficos. Por ejemplo, si se tiene un cliente con un gatito o un perro joven, en los cuales la mitad de los machos presentan signos clnicos severos de sangrado, en los que se incluyen hematomas, y los perros poseen un TP normal y TPTa prolongado, entonces se puede considerar que se presenta un problema con los factores XII, XI, IX, y VIII. La combinacin de TPTa y TP localizan el defecto en la va intrnseca, la evidencia de la anamnesis se orienta hacia un problema hereditario unido al sexo en el que pueden estar implicados el factor VIII y IX como dos defectos ligados al sexo. La severidad del sangrado puede involucrar a los factores XII y XI de la va intrnseca, aunque su deficiencia no produce signos clnicos, o son muy ligeros. Modelos selectos de enfermedades Coagulacin intravascular diseminada (CID): Es uno de los desordenes hemostticos ms frecuentes, secundario a una gran variedad de enfermedades. La va extrnseca es activada inicialmente por tromboplastina tisular proveniente de clulas necrticas o daadas; el sistema intrnseco es activado por las superficies extraas como puede ser la exposicin de colgeno proveniente de las clulas endoteliales daadas. Las enfermedades inflamatorias producen reas de necrosis y exponen colgeno, el cual estimula la coagulacin; en muchas infecciones como hepatitis infecciosa canina, la causa de la muerte es un episodio de CID. Las neoplasias (hemangiosarcomas) a menudo producen necrosis y reas de inflamacin, el tratamiento contra las neoplasias (quimioterapia) puede producir necrosis adicional e incremento en la posibilidad de CID. Las anemias hemolticas producen abundante destruccin de las eritrocitos y detritus necrticos. Las sustancias como el lquido amnitico inducen la coagulacin, situacin que explica la alta incidencia en desordenes obsttricos. La vasculitis puede inducir CID, ya que los vasos sanguneos estn formados de clulas endoteliales, 71
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria stas poseen una superficie que inhibe la agregacin plaquetaria. Si CID y el edema concomitantemente estn presentes, la biopsia de piel puede documentar vasculitis. En la CID se consumen plaquetas y factores de la coagulacin durante la formacin de cogulos excesivos. La destruccin de esos cogulos produce productos de la degradacin del fibringeno, los cuales actan como anticoagulantes para interferir con la funcin plaquetaria y de los factores de la coagulacin, a la vez que sirve como caracterstica clave en el diagnstico. Algunos, o todos los resultados de las pruebas pueden ser anormales. Solamente tres de cinco pruebas en el perfil hemosttico necesitan mostrar resultados anormales para diagnosticar CID. El diagnstico es hecho cuando la trobocitopenia y la deficiencia de los factores de la coagulacin son conjuntamente identificados. La disminucin de la antitrombina III (AT-III) es probablemente un indicador sensible de CID; sin embargo, la insuficiencia heptica y las etapas de prdida de protena pueden enmascarar el diagnstico. Enfermedad de von Willebrand: Es frecuente, pero difcil de diagnosticar, involucra defecto del factor VIII y deficiente funcionamiento plaquetario. El factor VIII es una molcula con dos partes. La parte ms grande es antignicamente reconocida como antgeno VIII y acta como factor en la enfermedad de von Willebrand, permite que las plaquetas acten normalmente. La parte pequea (factor VIII-C) puede ser qumicamente separada y mantiene su funcin en la cascada de la coagulacin para la formacin del cogulo. El factor VIII puede ser evaluado mediante tres pruebas en diferentes vas. La determinacin de TPTa, actividad de VIII-C en el sistema intrnseco en la formacin del cogulo. La determinacin inmunolgica del antgeno VIII-Ag, evala la cantidad de la parte grande de la molcula. Las pruebas de funcionamiento plaquetario determinan la actividad funcional del factor de von Willebrand (vWF). Los signos clnicos son a menudo medios y variables. En un estudio de otoplasta en perros Doberman pincher, muchos cirujanos no entendan la tendencia al sangrado, la cual fue cuantificada por el incremento en el nmero de gasas que se requirieron para lograr hemostsis durante la ciruga. El nmero de gasas estuvo negativamente correlacionado con la concentracin del VIII-Ag o cofactor de la coagulacin. Con la excepcin del VIII-Ag, las pruebas hemostticas ms comunes como TPTa y TCa fallan para identificar enfermedad de von Willebrand en niveles muy bajos del factor VIII inmunolgicamente detectable. Antes de conocer la frecuencia de la enfermedad de von Willebrand, muchos de los casos ms severos fueron confusos y fueron diagnosticados como hemofilia A. Las dos enfermedades son especficamente diferenciadas mediante la determinacin del antgeno VIII que se encuentra a menos del 30% de lo normal. El animal puede presentar ms tendencia al sangrado, aunque los sub tipos caninos son identificados, estos deben ser correlacionados con los resultados de laboratorio y signos clnicos. El TPTa se encuentra consistentemente prolongado en la hemofilia A, en tanto que en la enfermedad de von Willebrand el TPTa con frecuencia se encuentra normal.
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Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria Ehrlichia canis: Ehrlichia puede ser difcil de reconocer, sin embargo, un estudio serolgico positivo es una prueba sensible y especfica. En la enfermedad se presenta trombocitopenia severa con epistaxis y debilidad. La epistaxis es poco frecuente, cuando se presenta trombocitopenia, inicialmente se considera a E. canis, ya que es frecuentemente detectada. El conteo plaquetario es a menudo inferior a 20 x 109/L y puede estar asociado con sangrado (epistaxis, petequias). Otro hallazgo de laboratorio que sugiere ehrlichiosis es anemia de moderada a severa de tipo no regenerativo (aproximadamente 90% de los casos) y leucopenia/neutropenia (aproximadamente 50% de los casos). La neutropenia puede ser severa, especialmente si se asocia a sepsis. En algunos perros, la mdula sea inexplicablemente se encuentra normal o incrementada en celularidad. La fase aguda de la enfermedad se confunde con otras infecciones ya que los pacientes presentan fiebre, anorexia, prdida de peso y linfoadenopata. La forma crnica es ms variable, aunque la hiperproteinemia y la hipergamaglobulinemia estn frecuentemente presentes; una forma de presentacin es ocasionalmente severa e induce hiperviscosidad del suero. Una gamopata policlonal es sospechada, pero en ocasiones la electroforsis con picos monoclonales puede sugerir neoplasia linfoide. Numerosas clulas plasmticas en la mdula sea pueden por igual confundir el diagnstico con mieloma de clulas plasmticas. La gran respuesta inmune puede dar origen a enfermedad glomerular por deposito de complejos inmunes y por tanto producir proteinuria. Iintoxicacin con antagonistas de la vitamina K: La warfarina y rodenticidas similares son causas frecuentes de desordenes adquiridos de sangrado. Los rodenticidas de segunda generacin tienen vida media funcional larga (15 a 20 das para difacinona y de 40 horas para la warfarina). Estos rodenticidas actan de una manera similar al interferir con el epxido reductasa de la vitamina K, la cual la convierte a epxido de vitamina K, que es la forma activa. La inhibicin resulta en deficiencia de vitamina K funcional que reduce la sntesis heptica de los factores: II, VII, IX y X. El TP es preferido para monitorear el efecto txico. Cuando la sntesis de los factores es inhibida, el factor con el perodo de vida ms corto empieza a ser ms deficiente. De los factores inhibidos, el factor VII canino posee un perodo de slo 2 a 4 horas, comparado con 14 a 16 horas para los factores IX y X, y de 41 horas para la protrombina (II). La deficiencia del factor VII altera la va extrnseca y por tanto se prolonga el TP. Algunos clnicos usan el trombotest o el PIAVK (protena inducida por ausencia de vitamina K o antagonistas), esta prueba cuantifica precursores proteicos de la coagulacin heptica que se acumulan y son liberados a la circulacin cuando hay presencia de antagonistas de la vitamina K. Posterior a la terapia con vitamina K, el hgado lleva a cabo la sntesis mxima de protrombina de 9 a 11 horas, y el TP debe regresar a lo normal en uno o dos das con toxicidad regular de warfarina. Antitrombina 3 (AT-3) y trombosis: El balance de factores procoagulantes y anticoagulantes en enfermedades que se presentan en medicina veterinaria y en pacientes clnicos es incompletamente entendida. AT3 es un factor anticoagulante que puede ser analizado. La heparina inhibe a la trombina y a otros factores procoagulantes indirectamente al activar al AT-3, ste generalmente se encuentra disminuido en la CID, la terapia con heparina puede ser inefectiva si AT-3 se 73
Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria encuentra por igual baja. En las personas con AT-3 inferior al 40% de lo normal, la respuesta a la heparina es pobre. La disminucin de AT-3 aparece en perros con insuficiencia heptica, donde hay disminucin en su sntesis. La deficiencia de AT-3 en enfermedad glomerular es atribuida a incremento en la prdida por proteinuria. Las enteropatas con prdida de protena pueden producir deficiencia de AT-3. La disponibilidad del ensayo para AT-3 es variable. Ensayos automatizados con substratos cromognicos (DuPont) son utilizados por algunos laboratorios veterinarios. Otras pruebas de AT-3 pueden estar disponibles slo para investigacin. La variacin en la interpretacin de diferentes pruebas en los animales domsticos no han sido bien caracterizados an. Otros factores anticoagulantes producidos en el organismo incluyen a la protena C y a la protena S, el conocimiento de su accin y cantidad en varias enfermedades o en pacientes en especfico es necesario para predecir completamente los episodios trombticos.
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MVZ MES. S.

Genaro Jardn Herrera

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

MVZ MES. S. Genaro Jardn Herrera

Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria

Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria

Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria

Cuadro 1.- ANTICOAGULANTES MS UTILIZADOS

Se combina con el calcio para formar sales insolubles de citrato de calcio

Solucin ACD (cido, citrato, dextrosa)

CMHC Alto Bajo Normal Normoctica: Macroctica: Microctica:

Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria

Fig. 7. Eritrocitos maduros.

Fig. 10. Policromacia.

Fig. 11. Anisocitosis.

Fig. 12. Hipocromia.

Fig. 13. Poiquilocitosis.

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Fig. 14. Equinocitos.

Fig. 15. Acantocitos.

Fig. 16. Keratocitos.

Fig. 17. Estomacitos.

Fig. 18. Esferocitos.

Fig. 19. Esquistocitos.

Fig. 20. Codocitos.

Fig. 21. Knizocitos.

Fig. 22. Exentrocitos.

Fig. 23. Ovalocitos.

Fig. 24. Dacriocitos.

Fig. 25. Drepanocitos.

Fig. 26. Cristales de hemoglobina.

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Fig. 27. Eritrocitos lizados.

Fig. 28. Metarrubricitos.

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Fig. 29. Eritrocito con cuerpo de Howell-Jolly.

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Fig. 30. Eritrocito con cuerpos de Heinz.

Fig. 31. Puntilleo basoflico.

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Hipocromia Poiquilocitos Equinocitos

Eritrocitos con irregularidades espaciadas, con tamao de espculas variables.

Eritrocitos que parecen contener una vescula.

Eritrocitos en forma de tasa con elongacin del rea de palidez central.

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Clulas delgadas con frecuencia hipocrmicas con incremento en el tamao de la membrana.

Eritrocitos con forma de lgrima.

Cristales de hemoglobina Eritrocitos lizados

Cristales de hemoglobina dentro de los eritrocitos. Eritrocitos fantasma.

Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria

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LEUCOPOYESIS Y CARACTERSTICAS MORFOLGICAS EN MEDICINA VETERINARIA

Fig. 32. Hematopoyesis en la vida fetal.

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Fig. 33. Aparato axial del perro.

Fig. 34. Neutrfilo.

Jardn (2003) Hematologa en Medicina Veterinaria CPP CPC UFCgm UFCg

Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Banda Neutrfilo segmentado

Fig. 35. Neutropoysis.

Fig. 36. Mieloblasto.

Fig. 37. Promielocito.

Fig. 38. Mielocito.