DEPARTEMEN/LEMBAGA

…………………………………………..

Lembar Ke – 1 : Untuk Pimpinan Departemen / Lembaga

SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2012
: : : : NPWP :

1. Nama lengkap/NIP 2. Pangkat 3. Jabatan 4. Unit Kerja 5. Alamat Kantor Rumah

Mulai tanggal : Mulai tanggal :

: :

Kode Pos : Kode Pos :

6. Status 7. Nama istri / suami

: Kawin/Tidak Kawin *) : ……………………………………. Pekerjaan :

I

Pajak Penghasilan Pajak yang Terutang ( Rp.) Pajak yang di potong/dipungut Pihak Ketiga ( Rp.) Pajak yang dibayar sendiri ( Rp.)

No
1. 2. 3. Penghasilan Neto

URAIAN
Th. 2011 = Rp. ……………….

Penghasilan Kena Pajak Th. 2011 = Rp………………… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya a. b. c. d. Tahun Pajak 2010 Tahun Pajak 2009 Tahun Pajak 2008 Tahun Pajak 2007 > > > >

II

Pajak Bumi dan Bangunan : **)
No SPPT / SKP Nomor Obyek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan Pajak yang terutang (Rp) Pajak yang telah dibayar (Rp)

1 2 3

III

Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)
No 1 2 Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu. **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Surabaya, Januari 2012 Yang melaporkan,

Nama jelas : ………………….. NIP. : .......................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful