PRESENTASI KASUS General Anestesi Pada Operasi Laparotomi Pada Ileus Obstruktif Disusun Untuk Sebagai Syarat Dalam

Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Anestesiologi dan Reanimasi Rumah Sakit Umum Daerah Kebumen

Diajukan Kepada: dr. Rahmad Gunawan, Sp. An Disusun Oleh: Dewi Lestari Ningsih (06711133)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2011

PRESENTASI KASUS General Anestesi Pada Operasi Laparotomi Pada Ileus Obstruktif I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien Umur Berat/ tinggi badan Pekerjaan Agama Alamat No. CM Tanggal Masuk RS Tanggal Operasi : Ny. M : 70 tahun : 33 kg/ 145 cm : Ibu rumah tangga : Islam : Kelapa Sawit 05/1 Bulus Pesantern : 825985 : 17 Maret 2011 pukul 11.45 WIB : 21 Maret 2011

II. KEADAAN UMUM
Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Respirasi : Compos Mentis, tampak kesakitan : 110/70 mmHg : 85 x/ menit : 380 C : 20 x/ menit

III. ANAMNESIS
Keluhan Utama Nyeri Perut, tidak bisa BAB Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan mengeluhkan nyeri perut dan tidak bisa BAB 5 hari SMRS. Awalnya ketika pasien akan buang air besar yang keluar hanya lendir disertai dengan adanya darah. Pasien merasakan sangat sakit pada perutnya apalagi bila ditekan. Pasien hanya mengobatinya dengan mengompres perut dengan botol yang diisi dengan air hangat. Pasien juga

tidak dapat kentut. 1 hari SMRS, pasien mengalami diare. Pusing (-), Demam (-), mual (+), muntah (+), penurunan kesadaran (-), buang air kecil tidak ada perubahan. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat operasi disangkal Riwayat mondok di rumah sakit disangkal Riwayat batuk lama disangkal Riwayat asma atau sesak nafas disangkal Riwayat alergi obat disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Pasien tidak sedang dalam pengobatan suatu penyakit tertentu dan tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat anggota keluarga yang menderita keluhan serupa disangkal Riwayat penyakit diabetes melitus atau kencing manis disangkal Riwayat penyakit hipertensi atau darah tinggi disangkal Anamnesis Sistem  Sistem Cerebrospinal  Sistem Cardiovascular dingin (-), sesak (-)  Sistem Respiratorius  Sistem Gastrointestinal (-), diare (+)  Sistem Urogenital  Sistem Integumentum  Sistem Muskoloskeletal : BAK lancar, nyeri (-), panas (-), hematuria : Sesak nafas (-), batuk (-) : Mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun : Demam (-), Nyeri kepala (-), pingsan (-),

diplopia (-), photophobia (-), epifora (-) : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat

(-), BAK tidak puas (-), nokturia (-) : Akral hangat (+), sianotik (-), eritema (-),

gatal (-), tangan basah dingin (-). : Nyeri tulang (-), gangguan gerak (-),

penurunan tonus otot (-), pruritus (-).

Kebiasaan/Lingkungan : Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK Kepala Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+), pupil isokor Ø 3 mm, alis mata simetris (+/+), bulu mata rontok (-/-), pertumbuhan bulu mata normal (+/+), entropion (-/-), ekstropion (-/-), ptosis (-/-), kelopak mata bengkak (-/-), sekret (-/-). Hidung Telinga (-/-) Mulut Leher getah bening (-) Thorak : Inspeksi Palpasi krepitasi (-) Auskutasi : vesikuler +/+, ronki basah halus -/-, ronki : dinding dada simetris (+), sikatrik (-) : nyeri tekan (-), fremitus normal kanan kiri, : Bibir kering (+), pucat (-), pecah-pecah (-). : Deformitas (-), tanda inflamasi (-), pembesaran kelenjar : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-) : Bentuk daun telinga normal, pendengaran normal, sekret

basah kasar -/-, suara jantung S1 dan S2 normal. Perkusi Abdomen : Inspeksi : sonor, batas jantung normal : distensi abdomen (+), Darm contour (-),

Darm steifung (-) Auskultasi : peristaltik (+), metalis sound (+),

Borborygmi (-) Palpasi Perkusi : Nyeri Tekan (+) : Hipertimpani

Ekstremitas

:

Status Lokalis : deformitas -/PEMERIKSAAN LABORATORIUM  HB  AT  AL  BT  CT  Gol. Darah  GDS : 11,5 % : 217 ribu : 15,2 ribu/ mmk : 2’ menit : 3’ menit :O : 87

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Abdomen 3 posisi : Kesan : tampak adanya obstruksi letak tinggi

VI. KESIMPULAN Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta laboratorium, maka: Diagnosa pre-operatif : Ileus Obstruktif Status operatif : ASA 2

VII. TINDAKAN ANESTESI Keadaan pre-operarif : Pasien sudah terpasang NGT sejak tanggal 17 Maret 2011. Keadaan pasien tampak kesakitan, kooperatif, tensi 100/ 70 mmHg, nadi 85 x/ menit Jenis Anestesi : anestesi umum, semi closed, general endotracheal anestesi dengan ET oral no: 6,5 respirasi kontrol. Premedikasi yang diberikan : ± 5 menit sebelum dilakukan induksi anestesi, diberikan premedikasi berupa Sulfas Atropine 0,25mg. Anestesi yang diberikan :  Induksi anestesi ( jam 12.20)

Untuk induksi digunakan ketamin 100 mg. Setelah itu pasien diberi O2 murni selama ± 1 menit, disusul pemberian tramus setelah terjadi relaksasi kemudian dilakukan intubasi melalui oral dengan ET no. 6,5. Setelah di cek pengembangan paru dan suara nafas paru kanan dan kiri sama, ET di fiksasi dan dihubungkan dengan sistem apparatus anestesi. Pernafasan pasien dibantu sampai terjadi nafas spontan.  Maintenance Untuk mempertahankan status anestesi digunakan kombinasi O2 3 L/ menit, N2O 3 L/ menit, Halothane 30 cc. Selain itu juga diberikan dexamethasone 10 mg, asam tranexamat 500 mg dan ondansetron 4 mg. Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi senantiasa di kotrol setiap 5 menit. Tekanan darah sistolik berkisar antara 94-120 mmHg, dan 47-80 mmHg untuk diastolik, nadi berkisar antara 80-95 x/ menit. Infus RL dan widahes diberikan pada penderita sebagai cairan rumatan. Keadaan post operasi Operasi selesai dalam waktu 75 menit, tetapi pemberian agent anestesi masih dipertahankan dengan tujuan agar tindakan ekstubasi dalam dilakukan pada keadaan tidak sadar penuh sehingga tidak menimbulkan batuk dan mencegah kejang otot yang dapat menyebabkan gangguan nafas, hipoksia dan sianosis. Ruang Rumatan Pasien dipindah ke ruang pemulihan dan diobsevasi mengenai pernafasan, tekanan darah, nadi. Bila pasien tenang dan Aldrette Score ≥ 8 tanpa nilai nol, dapat dipindah ke bangsal. Namun, pada kasus ini, pasien langsung dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan pengawasan yang lebih intensif. Program post operasi Pasien dikirim ke bangsal dengan catatan:

 Setelah pasien sadar, pasien harus tiduran dengan kepala yang ditinggikan dengan bantal selama 24 jam, pasien belum boleh duduk dan berdiri.  Kontrol tekanan darah, nadi dan pernafasan tiap 30 menit.  Bila pasien kesakitan beri ketorolac 30 mg IV, boleh diulang tiap 8 jam.  Bila pasien mual-muntah diberi ondansetron 4 mg IV.  Bila pasien menggigil beri petidin 12,5 mg IV.  Cairan infuse NaCl, beri O2 lewat nasal.  Jika paien sadar penuh dan peristaltik (+), coba makan dan minum

PEMBAHASAN
Tindakan anestesi dilakukan dengan menghilangkan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Tindakan anesthesia yang memadai, meliputi 3 komponen: 1. Hipnotik 2. Analgesik 3. Relaksasi Sebelum pasien diberi obat anestesi, langkah sebelumnya adalah dilakukan premedikasi yaitu tindakan awaln anesthesia dengan memberikan obat-obat pendahuluan yang terdiri dari obat-obat golongan antikholinergik, sedatif, dan analgetik. Tujuan dari pemberian obat-obatan premedikasi adalah: 1. Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien, yang meliputi bebas dari rasa takut, tegang, dan khawatir: bebas nyeri dan mencegah mual muntah. 2. Mengurangi sekresi kelenjar dan menekan refleks vagus. 3. Memudahkan/memperlancar induksi. 4. Mengurangi dosis obat anesthesia. 5. Mengurangi rasa sakit dan kegelisahan pasca bedah.

A. Premedikasi  Sulfas Atropin 0,25 mg sebagai Antikolinergik Obat golongan antikholinergik adalah obat-obatan yang berkhasiat menekan/menghambat aktivitas kholinergik atau parasimpatis. Tujuan utama pemberian obat golongan antikholinergik untuk premedikasi adalah: a. Mengurangi sekresi kelenjar: saliva, saluran cerna dan saluran nafas. b. Mencegah spasme laring dan bronkus. c. Mencegah bradikardi. d. Mencegah motilitas usus. e. Melawan efek depresi narkotik terhadap pusat nafas.

Mekanisme kerja Menghambat mekanisme kerja asetilkholin pada organ yang diinervasi oleh serabut saraf otonom parasimpatis atau serabut saraf yang mempunyai neurotransmitter asetilkholin. Sulfas Atropin merupakan obat golongan alkaloid belladonna. Obat ini menghambat muskarinik secara kompetitif yang ditimbulkan oleh asetilkholin pada sel efektor organ terutama pada kelenjar eksokrin, otot polos dan otot jantung. Sulfas Atropin lebih dominan pada otot jantung, usus, dan bronkus. Efek terhadap susunan saraf pusat Sulfas Atropin tidak menimbulkan depresi susunan saraf pusat . Efek terhadap respirasi Menghambat sekresi kelenjar pada hidung,mulut, faring, trakea, dan bronkus, menyebabkan mukosa jalan nafas kekeringan, menyebabkan relaksasi otot polos bronkus dan bronkiolus. Efek terhadap kardiovaskular Menghambat aktivitas vagus pada jantung, sehingga denyut jantung meningkatm tetapi tidak berpengaruh langsung pada tekanan darah. Pada hipotensi karena refleks vagal, pemberian obat ini meningkatkan tekanan darah. Efek terhadap saluran cerna Menghambat sekresi kelenjar liur sehingga mulut terasa kering dan sulit menelan, mengurangi sekresi getah lambung sehingga keasamanlambung bisa dikurangi. Mengurangi tonus otot polos sehingga motilitas usus menurun. Efek terhadap kelenjar keringat Menghambat sekresi kelenjar keringat, sehingga menyebabkankulit kering dan badan terasa panas akibat pelepasan panas tubuhterhalang melalui proses evaporasi.

Cara pemberian dan dosis 1. Intamuskular, dosis 0,01 mg/kgBB, diberikan 30-45 menit sebelum induksi. 2. Intravena, dengan dosis 0,005 mg/kgBB, diberikan 5-10 menit sebelum induksi. Kontra Indikasi: Demam, takikardi, glaucoma, tirotoksikasis. Kemasan dan sifat fisik Dikemas dalam bentuk ampul 1 ml mengandung 0,25 dan 0,50 mg. Tidak berwarna dan larut dalam air. B. Induksi  Tramus (Atracurium) Tramus merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi. Pelumpuh otot non depolarisasi (inhibitor kompetitif, takikurare) berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkan depolarisasi, hanya

menghalangi asetilkolin menempatinya sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja. Mula kerja dan lamanya tergantung pada dosis yang diberikan. Pada dosis untuk intubai endotrakea, mula kerjanya 2-3 menit setelah suntikan tunggal intravena, sedangkan lama kerjanya berkisar 15-35menit. Atrakurium mengalami metabolism didalam darah atau plasma melalui reaksi kimia yang unik yang disebut dengan reksi Hoffman yang tidak tergantung pada fungsi hati atau ginjal, sehingga penggunaannya pada penyakit ginjal atau hati tidak memerlukan perhatian khusus. Tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang, sehingga masa kerjanya singkat. Tidak mempengaruhi fungsi kardiovaskular, sehingga merupakan pilihan pada pasien yang menderita kelainan fungsi

kardiovaskular. Pemulihan fungsi saraf otot dapat terjadi secara spontan sesudah masa kerjanya berakhir, atau apabila diperlukan dapat diberikan obat

antikholinesterase.

Dosis dan cara pemberiannya: 1. Untuk intubasi endotrakea, dosisnya 0,5 – 0,6 mg/kgBB, diberikan secara intravena. 2. Untuk relaksasi otot pada saat pembedahan, dosisnya 0,5 – 0,6 mg/kgBB,diberikan secara intravena. 3. Pada keadaan tertentu, dapat diberikan secara infus tetes kontinyu.  Ketamin 100 mg Terhadap susunan saraf pusat Mempunyai efek analgesia sangat kuat, akan tetapi efek hipnotiknya kurang dan disertai dengan efek disosiasi, artinya pasien mengalami perubahan persepsi terhadap rangsang dan lingkungannya. Pada dosis lebih besar, efek hipnotiknya lebih sempurna. Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perunbahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti gerakan menguyah, menelan, tremor, dan kejang. Apabila diberikan secara intramuscular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial. Terhadap mata Menimbulkan lakrimasi, nistagmus, dan kelopak mata terbuka secara spontan. Terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada fleksus koroidalis. Terhadap system kardiovaskular Ketamin adalah obat anesthesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung. Peningkatan tekanan darah disebabkan oleh karena efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Terhadap system respirasi

Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap system respirasi. Bisa menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma. Terhadap metabolisme Ketamin merangsang sekresi hormone-hormon katabolic seperti

katekolamin, kortisol, glucagon, tiroksin dan lain-lainnya, sehingga laju katabolisme tubuh meningkat. Dosis dan cara pemberian 1. Untuk induksi Diberikan intravena dalam bentuk larutan 1% dengan dosis lazim 12/kgBB pelan-pelan. 2. Untuk pemeliharaan Diberikan intravena intermitten atau tetes kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setipa 10-15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai. Kontra indikasi:  Tekanan inta cranial meningkat, misalnya pada tumor kepala, trauma kepala dan operasi intracranial.  Tekanan intra ocular meningkat seperti pada glaucoma.  Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obatobat simpatomimetik. C. Maintanance a. N2O (Nitrous Oksida) Kemasan dan sifat fisik N2O diperoleh dengan memanaskan amonium nitrat sampai 250C (NH4 NO3→2H2O + N2O). N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Absorpsi, distribusi dan eliminasi Berdasarkan saturasinya di dalam darah, absorpsi N2O dalam darah bertahap; Pada 5 menit pertama absorpsinya mencapai saturasi 100% dicapai stelah 5 jam. Pada tingkat saturasi 100% tidak ada lagi absorpsi dari

alveoli dan dalam darah. Pada keadaan ini konsentrasi N2O dalam darah sebanyak 47 ml N2O dalam 100 ml darah. Di dalam darah, N2O tidak terikat dengan hemoglobin tetapilarut dalam plasma dengan kelarutan 15 kali lebih besar dari kelarutan oksigen. N2O mampu berdifusi ke dalam semua rongga-rongga dalam tubuh, sehingga bisa menimbulkan hipoksia-difusi apabila diberikan tanpa kombinasi dengan oksigen, oleh karena itu setiap mempergunakan N2O harus selalu dikombinasikan dengan oksigen. Terhadap sistem saraf pusat Berkhasiat analgesia dan tidak mempunyai efek hipnotik. Khasiat analgesianya relatif lemah akibat kombinasinya dengan oksigen. Efeknya terhadap tekanan intracranial sangat kecil bila dibandingkan dengan obat anesthesia yang lain. Terhadap susunan saraf otonom, N2O merangsang reseptor alfa saraf simpatis, tetapi tahanan perifer pembuluh darah tidak mengalami perubahan. Terhadap sistem organ yang lain Pada pemakaian yang lazim dalam praktek anesthesia, N2O tidak mempunyai pengaruh negatif terhadap sistem kardiovaskular, hanya sedikit menimbulkan dilatasi pada jantung. Terhadap system respirasi, ginjal, system reproduksi, endokrin dan metabolism serta system otot rangka tidak mengalami perubahan, tonus otot tetap tidak berubah sehingga dalam penggunaannya mutlak memerlukan obat pelumpuh otot. Efek Samping  N2O akan meningkatkan efek depresi nafas dari obat tiopenton terutama setelah diberikan premedikasi narkotik.  Kehilangan pendengaran pasca anesthesia, hal ini disebabkan oleh karena adanya perbedaan solubilitas antara N2O dan N2 sehingga terjadi perubahan tekanan pada rongga telinga kanan.  Pemanjangan proses pemulihan anastesia akibat difusinya ke tubuh seperti misalnya pneumothoraks.

 Pemakaian jangka panjang menimbulkan depresi sumsum tulang sehingga bisa menyebabkan anemia aplastik.  Mempunyai efek teratogenik pada embrio terutama pada umur embrio 8 hari – 6 minggu, yang dianggap periode kritis.  Hipoksia difusi pasca anesthesia.Hal ini terjadi sebagai akibat dari sifat difusinya yang luas sehingga proses evaluasinya terlambat. Oleh karena itu pada akhir anesthesia, oksigenasi harus diperhatikan. Penggunaan Klinik Dalam praktik anastesia, N2O digunakan sebagai obat dasar dari anestesi umum yang selalu dikombinasikan dengan oksigen dengan perbandingan antara N2O dan O2 = 70 : 30 (untuk pasien normal), 60 : 40 (untuk pasien yang memerlukan tunjungan oksigen lebih banyak) atau 50 : 50 (untuk pasien yang beresiko tinggi). Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20%:80%, untuk induksi 80% : 20%, dan pemeliharaan 70% : 30%.

b. Halothane (Fluothane) Halothane adalah obat anestesi inhalasi dalam bentuk cairan bening tak berwarna yang mudah menguap dan berbau harum. Pemberian halothane sebaiknya bersama dengan oksigen atau nitrous oksidase 70% - oksigen dan sebaiknya menggunakan vaporizer yang khusus dikalibrasi untuk halothane agar konsentrasi uap dihasilkan itu akurat dan mudah dikendalikan. Pada nafas spontan rumatanane stesi 1-2 vol% dan pada nafas kendali sekitar 0,51 vol% yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. Kelebihan dosis menyebabkan depresi pernafasan, menurunya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardia, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. Paska pemberian halothane sering menyebabkan pasien menggigil.

D. Intubasi Endotracheal Tujuan dilakukan tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk

membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal: a. Mempermudah pemberian anestesia. b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernafasan. c. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk). d. Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial. e. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama. f. Mengatasi obstruksi laring akut. g. Obat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful