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Len Ploneda Carmen Anglica 5B T/ matutino Vaquerizo, J.,Cceres C., Lpez S.. (S/F) Badajoz.

, CONCEPTOS NEURODIAGNOSTICO

III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAPex Introduccin La exploracin neurolgica tiene un esquema claro en el que hay que tener en cuenta, de forma secuenciada y ordenada, los siguientes aspectos: Anlisis del desarrollo psicomotor Anlisis del desarrollo de la coordinacin Exploracin general Exploracin neuro-ortopdica Exploracin neurocognitiva Aplicando aqu el concepto clsico de Barkley (1998) para las disfunciones neurocognitivas cualquier exploracin clnica tiene 3 ejes fundamentales: la ent revista cl nica, el examen mdico y la medicin cualitativa cognitivoc omp o r tame n ta l . To d o s e s t o s e l eme n t o s d e l a exploracin cl nica son fundamentales. Tras el anlisis del problema y la valoracin de los antecedentes del desarrollo psicomotor -y su influencia sobre la situacin actual- pasamos a la

exploracin general. En todos los casos ha de emitirse u n a o p i n i n s o b r e e l d e s a r r o l l o n e u r o m o t o r, empleando las escalas desarrolladas para tal fin, sobre el movimiento y sus alteraciones y finalmente no podemos olvidar la evaluacin neurocognitiva. El esquema de evaluacin de Shepard, Carter y Cohen es til en este ltimo aspecto: Propuesta modificada de evaluacin clnica del nio (Shepard, Carter y Cohen) Mtodo observacional Procedimientos con papel y lpiz Evaluacin psicolgica Campos que se deben examinar Capacidad cognoscitiva general Integracin visuomotora Atencin Al inicio de la exploracin y mediante la entrevista clnica podemos advertir ya el patrn de desarrollo con el que puede enfrentarse el clnico. Desde la normalidad, con un desarrollo psicomotor cercano a la media, pasando por las desviaciones no patolgicas del desarrollo -que el Pediatra debe conocer para evitar interpretaciones errneas y derivaciones innecesarias- hasta el retraso p s i c omo t o r o l o s n i o s c o n p e r i o d o s l i b r e s d e

sntomas que han manifestado un cuadro de regresin psicomotriz. Modos de comunicacin nio-clnico Las formas de obtener la informacin por el pediatra en el nio desde la etapa preescolar hasta la adolescencia se basan pr incipalmente en el dilogo, en el juego y en el dibujo. En el primero de los casos, si bien el dilogo tradicional cara a cara o entrevista es el ms empleado no deja de ser interesante aplicar a veces un dilogo imaginario a travs de marionetas u otras estrategias que permitan rescatar la informacin del nio. En nuestra opinin el anlisis del dibujo es una herramienta tremendamente til cuando valoramos nios a partir de los 3-4 aos, y una forma sencilla y rpida de evaluar aspectos interesantes del desarrollo n e u r o ps i c o l g i c o d e l e s c o l a r. Cr e emo s q u e e s importante que el Pediatra conozca el desarrollo del lenguaje grfico del nio como expresin de su maduracin intelectual. En cualquier consultorio puede dirigirse el trabajo del nio mediante un dibujo que ste puede realizar mientras pasa a la consulta en la sala de espera para luego evaluar los resultados, empleando para ello slo un par de minutos. Puede solicitarse del nio un dibujo espontneo (en nuestra opinin lo ms acertado), se le puede proponer un

tema (en opinin de Widlcher) o bien, ya en consulta, se le puede solicitar que complete la forma que Exploracin neurolgica del preescolar, nio mayor y adolescente: Una perspectiva clnica distinta Julin Vaquerizo Madrid, Cristina Cceres Marzal y Sara Lpez Ridruejo*. Unidad de Neuropediatra. Hospital Materno Infantil de Badajoz. Servicio Extremeo de Salud. *rea de Psicodiagnstico y Psicomotricidad. Clnica de Neuropediatra VMsc. BadajozFORO PEDITRICO 17 III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAPex nosotros hemos esbozado (Winnicot). Es lgico que para sta ltima tcnica se necesita ms tiempo y una mayor experiencia y conocimiento sobre el dibujo infantil. El anlisis, por tanto, del desarrollo del lenguaje grfico nos puede aportar una informacin n e u r o e v o l u t i v a i n t e r e s a n t e . A d em s d e l d i b u j o espontneo, con sus conocidos aspectos proyectivos emocionales, la tcnica ms empleada para evaluar l a ma d u r e z e s e l e s t u d i o d e l a f i g u r a h uma n a (V.Lowenfeld y W.L.Brittain, 1972). La figura humana Clasificacin de los periodos evolutivos (2 a 12 aos) V.Lowenfeld y W.L.Brittain, 1972 Etapa pre-representativa

Etapa del garabateo: de 2 a 4 aos Etapas representativas Etapa preesquemtica: de 4 a 7 aos Aprendizaje de figuras geomtricas (Cdigo grfico (Kellogg, 1979)) Desarrollo de la memoria visual Etapa esquemtica: de 7 a 9 aos Realismo visual: de 9 a 12 aos Razonamiento y adolescencia: Mayores de 12 aos Entre los instrumentos de exploracin clnica, adems del dibujo, el pediatra tiene a su disposicin un material rico y complejo que no debe olvidar como e s l a e s c r i t u r a. L o s padres podrn apor tar los cuadernos escolares, ms objetivos. Una revisin rpida de los mismos ofrecer informacin sobre trastornos de la organizacin motriz, el desarrollo espaciotemporal y visoperceptivo, trastornos psicolingsticos y de la

lectura o trastornos afectivos. En la metodologa de comunicacin niopediatra el juego representa una forma til y sencilla de obtener informacin, no slo sobre el desarrollo de las habilidades ldicas, de socializacin o de comunicacin, sino tambin para evaluar el desarrollo neuromotor durante toda la infancia. El juego es, adems, uno de los instrumentos primordiales para el anlisis de los diversos estadios cognitivos en opinin de Piaget. En la clasificacin cognitiva de este autor el juego se desarrolla a lo largo de la infancia en 3 estadios principales que es conveniente conocer: Clasificacin cognitivade Piaget Juegos de ejercicio (< 2 aos) Actividad sensorio-motriz Recepcin de la informacin Aprendizaje Juegos simblicos (2-7 aos) Dimensin de simbolismo y ficcin Juego de lo semejante: hacer como si () Sustituye a un lenguaje todava pobre Produce y reproduce imgenes mentales

Juegos de reglas (> 7 aos) Imitacin del juego de los mayores Marcan el desarrollo de la socializacin Adquisicin de las relaciones y cdigo social

Segn la edad del nio podemos obtener informacin aplicando una metodologa distinta: Estrategias para obtener informacin del nio18 FORO PEDITRICO III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAPex EXPLORACIN NEUROLOGICA GENERAL La exploracin neurolgica del nio comienza, como cualquier otra exploracin, con una detallada anamnesis en la que debemos investigar si existieron factores perinatales que pudieran influir en la patologa actual, realizar una encuesta indirecta acerca del desarrollo psicomotor en los primeros aos de la vida, y nunca olvidarnos de los patrones de comportamiento del nio tanto en el hogar como en el colegio o durante las actividades recreativas. Cuestionarios del Desarrollo psicomotor: Son herramientas muy tiles en las entrevistas con los padres para una primera valoracin del nio y d e t e c t a r u n p o s i b l e r e t r a s o e n e l De s a r r o l l o Psicomotor del ste. A travs de los padres hacemos una valoracin de cada una de las cinco grandes reas (Motora, Percept ivo-cognosci t iva, Social ,

Lenguaje y Autonoma) del Desarrollo Evolutivo del nio. Las bases tericas que nosotros empleamos incluyen la adaptacin del Test de Illingworth (1975), el Test de Denver y el de Haizea-Llevant (Fernndez lvarez), la Escala de Baron-Cohen, el Test Acacia y el clsico ya Programa Europeo Aptamil. Escalas de Desarrollo: Las escalas de desarrollo son instrumentos de medicin del progreso evolutivo con los que podemos establecer comparaciones en funcin de los logros conseguidos por los nios. Cualquier prueba que estudie el desarrollo o cualquiera de sus procesos de manera estandarizada es susceptible de ser calificada como escala mxime si sta establece una diferenciacin por edades cronolgicas o psicolgicas. Escala de Desarrollo de Brunet-Lezine: de 1 mes a 30 meses. Escala de Aptitudes y Psicomotricidad para nios de Mc Carthy: de 2 aos y medio a 8 aos y medio Escala de Inteligencia de Weschler: de 2 aos y medio a 8 aos y medio. Inventarios de Desarrollo: Instrumentos para hacer un seguimiento evolutivo del nio en todas sus reas: Motora, Perceptivocognoscitiva, Social, Lenguaje y Autonoma. Son

especialmente tiles en la elaboracin de programas y en la evaluacin del progreso del nio. Curriculo Carolina: de 0 a 24 meses. Gua Portage: de 0 a 6 aos. Inventario de Desarrollo C.I.T. PEI: Programa para la estimulacin del desarrollo infantil. Otros Test/ Bateras Especficos: Te s t A u d i o l g i c o I n f a n t i l ( Te s t d e Ta n a k a modificado): de 0 a 5 aos. Test Breve de Inteligencia de Kaufman: de 4 aos hasta adultos. Test de Copia y de Reproduccin de memoria de figuras complejas. Rey y Bender: de 4 aos hasta adultos. Batera de Aptitudes para el Aprendizaje Escolar (BAPAE): de 6 a 8 aos Para realizar una adecuada exploracin neurolgica es conveniente recordar que el examen neurolgico del nio requiere una inversin de tiempo mayor que cualquier otro, sobre todo si tenemos en cuenta la exploracin neurocognitiva que nunca debemos obviar. Es importante, a la hora de conducir la exploracin, seguir una sistemtica prctica y de esta manera evitar confusiones y olvidos que pueden repercutir en la interpretacin de los resultados. Al

igual que en el resto de exploraciones, el examen no debe ser dirigido; es decir, si un nio acude a la consulta por presentar cefalea, no debemos realizar tan solo el examen de pares craneales, signos menngeos y fondo de ojo y obviar, por ejemplo, la exploracin neuroconductual, ya que algunos trastornos de conducta pueden primariamente como una cefalea inespecfica y persistente. Como recomendaciones para sistematizar la exploracin del nio preescolar, ya que el nio mayor y el adolescente van a ser fcilmente colaboradores, nosotros proponemos el siguiente esquema: A) Primera fase: se realizar con el nio tranquilo, durante la anamnesis o mientras lo coge la madre. Se valorarn funciones corticales, nivel de vigilancia e i n t e r a c c i n , n i v e l d e l l e n g u a j e c omp r e n s i v o expresivo y posibles rasgos dismrficos. B) Segunda fase: exploracin de pares craneales que no requieran contacto di recto con el nio: motilidad ocular extrnseca (III, IV, VI) y funcin motora facial (VII). Tambin el VIII par mediante sonidos suaves o diapasones. En esta fase tambin podemos explorar la motilidad espontnea mediante el juego,FORO PEDITRICO 19 III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAPex valorando la sedestacin y bipedestacin, trastornos manifestarse

de la marcha o coordinacin y posible existencia de movimientos anormales o asimetras C) Tercera fase: es preciso un contacto directo con el nio. Se valorarn el resto de pares craneales excepto el olfatorio (es absurda su exploracin en el n i o ) . Ta m b i n v a l o r a c i n d e l t o n o m u s c u l a r, extensibilidad, pasividad, fuerza y sensibilidad, junto a los reflejos miotticos o nocioceptivos. A pesar de que la interpretacin de los resultados depende de la experiencia del examinador, es preciso familiarizarse con la exploracin del nio para poder apreciar defectos finos en ella. En cuanto al tono muscular, el examen se basar en tres puntos. La extensibilidad, que se ver influenciada en caso de aparicin de retracciones msculo-esquelticas, la pasividad o resistencia al movimiento pasivo, y la consistencia. En caso de excesivo tono muscular, tenemos que diferenciar c l n i c ame n t e l o s t rmi n o s d e espasticidad y

rigidez, y en caso de no poder hacerlo hablar simplemente de hipertona. Si por el contrario estamos ante una hipotona muscular es conveniente delimitar si se trata de un proceso agudo, en cuyo caso podemos estar ante un hipo-tono cerebeloso, fluctuante como en las PC distnicas o ante un proceso crnico como en las miopatas congnitas.

Durante la exploracin debemos valorar los siguientes aspectos del nio: Tono Muscular: Calidad del tono: es muy importante hacer u n a v a l o r a c i n mi n u c i o s a d e e l t o n o mu s c u l a r movilizando de forma pasiva todas extremidades y sus articulaciones. De esta forma encontraremos signos de alerta si hay hipotona, hipertona, distonas, espasticidad... Grado de anormalidad: si encontramos una anormalidad en el tono muscular es importante describir si se presenta en mayor o menor grado. Distribucin: hay que valorar si se encuentra una anomala del tono a qu extremidades afecta o si afecta al tono muscular de tronco. Valorar si hay asimetra del tono en miembros es fundamental. Balance Articular: Valoracin del arco articular distal y proximal de las extremidades. La amplitud articular est directamente relacionado con el tono muscular, los nios con hipotona tienden a tener articulaciones muy laxa. Es necesario en nios que se encuentre con una anomala en el tono muscular hacerle una medicin del arco articular con el gonimetro. Balance Muscular:

Valoramos el balance muscular a travs de una escala de graduacin para medir el rendimiento funcional del nio respecto a hitos particulares que va adquiriendo segn la edad del nio. El sistema de graduacin se utiliza para ilustrar el hecho de que, i n c l u s o e n p r e s e n c i a d e u n a f u n c i n mu s c u l a r deficitaria, es posible la participacin funcional en el medio natural del nio. El nio o la pareja nio-padre puede determinar la direccin de la evaluacin, con sugerencias apropiadas y facilitacin manual mnima por parte del terapeuta, para establecer el nivel de rendimiento ms alto del nio. Durante la evaluacin anotar los movimientos observados y documentar la presencia o ausencia de actividad muscular individual.20 FORO PEDITRICO III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAPex Aplicaremos resistencias en etapas ms tardas de la niez donde aplicaremos el balance muscular manual normal. Tipo de Marcha: Observacin de la marcha del nio para valorar posibles anomalas y las adaptaciones que hace segn la patologa: marcha hemipljica, marcha en tijera, marcha atxica, marcha anadeante, marcha en valgo, marcha en varo. Columna Vertebral:

La observacin de la marcha y de la postura en bipedestacin, sedestacin, decbito prono/supino es muy importante para detectar una desviacin de la columna tanto postural como estructurada. Es muy importante detectar precozmente estas desviaciones del desarrollo normal de la columna para favorecer la correccin y evitar su progresin. Escoliosis Hiperlordosis Hipercifosis Para valorar los reflejos miotticos cada examinador deber utilizar el martillo que mejor maneje. Nosotros recomendamos el que tiene forma de aro y mango flexible. Los reflejos se exploran provocando su elongacin breve y brusca al percutir su tendn. Debemos valorar tanto la rapidez e intensidad de la respuesta como la duracin de la c o n t r a c c i n y s i e s t a ume n t a d a o n o e l r e a reflexgena. El paciente debe estar relajado y el msculo en distensin media. En cuanto a los reflejos cutneos, destacar que el signo de Babinski consiste en una dorsiflexin del dedo gordo con separacin en abanico de los otros dedos; una respuesta plantar en extensin no es un signo de Babinski. Para la valoracin de la fuerza, es til para seguir el curso evolutivo de una parlisis la escala de la

British Medical Association, que valora la potencia muscular en 5 puntos. Es importante realizar un balance muscular completo para detectar dficit focales. La exploracin de la marcha requiere disponer de un espacio adecuado. El nio ha de estar semidesnudo para poder apreciar mejor los detalles exploratorios. Se seguir la siguiente sistemtica: ir y volver-de puntillas-de taln-sobre borde externoen tndem-sobre un pie-marcha atrs. Entre los tipos patolgicos de marcha destacan la marcha hemipljica, la marcha en tijera propia de las diplejas espsticas, la marcha atxica y la dandineante, propia de las distrofias musculares. La ataxia es todo trastorno de la coordinacin que altera la direccin y amplitud del movimiento, la postura y el equilibrio. Hay que diferenciar la ataxia verdadera de las pseudoataxias producidas por debilidad muscular, como en las polirradiculitis, y de la apraxia de la marcha, que es la dificultad para iniciar un movimiento por prdida de los patrones motores aprendidos. La ataxia puede tener origen cerebeloso, vestibular o sensitivo. La ataxia cerebelosa asocia dismetra, asinergia, disdiadococinesia y discronometra; el signo de Romberg es negativo. Para la exploracin cerebelosa observaremos que la

marcha se produce con una amplia base de sustentacin, la coordinacin se examinar mediante las pruebas dedo-nariz, taln-rodilla, maniobra de las marionetas y movimientos de prono-supinacin. Trastornos del movimiento: suelen objetivarse durante la exploracin general, pero es importante tenerlos en cuenta porque hay veces que pueden pasar desapercibidos. Evaluacin de la coordinacin neuromotora Escala de evaluacin neuromotora de Gillberg (1983) para la valoracin del desarrollo de la coordinacin A pasar la escala a partir de los 6-7 aos en la valoracin de la torpeza, TDA-H, trastornos del aprendizaje, etc. y en la valoracin del Desarrollo psicomotor Items de cribaje neuroevolutivo: Saltar 20 veces sobre una misma pierna Aguantarse sobre una pierna Test de Fog Movimientos de marioneta durante 10 segundos (Diadococinesia) Recortar un crculo de 10 cm. de dimetro en una hoja de papel Tarea grfica mediante papel y lpiz Evaluacin de las Funciones Superiores

El examen neuropsicolgico debe formar parte de la exploracin neurolgica de todo nio. La valoracin de las Funciones Superiores (FS) es primordial en cualquier exploracin neuropsicolgica peditricaFORO PEDITRICO 21 III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAPex reas de la Valoracin Neuropsicolgica Funciones motoras y sensoriales Lenguaje hablado Lenguaje escrito y aritmtica Memoria Procesos intelectuales Rendimiento acadmico Funciones ejecutivas Atencin Aprendizaje no verbal Psicosocial Abordaje neuropsicolgico infantil Lenguaje Funciones senso-perceptivas Desarrollo viso-perceptivo Velocidad motora Velocidad de procesamiento Rendimiento intelectual Motivacin Memoria y aprendizaje verbal

Memoria y aprendizaje visual (no verbal) Funciones ejecutivas Atencin Rendimiento acadmico Personalidad No hay que olvidar una serie de premisas al respecto. Los principales errores de interpretacin neuropsicolgica son el otorgar demasiada importancia a la conducta del nio en la consulta, basar el diagnstico clnico en el informe de los padres sin contar con su nivel de tolerancia y objetividad, no tener en cuenta la variacin situacional de la con

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