1

BAB 1 PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Masa remaja merupakan masa peralihan dari masa kanak – kanak ke masa dewasa.masa remaja adalah masa perkembangan transisi antara masa anak –anak dan masa dewasa yang mencakup perubahan biologis kognitif dan sosial.dalam kebanyakan budaya,remaja dimulai pada kira –kira usia 10 – 13 tahun dan berahir kira – kira pada usia 18 sampai 22 tahun.(.Santrock J.W,2003 hal 31) Salah satu tanda seseorang perempuan memasuki masa pubertas adalah terjadinya menstruasi.menstruasi adalah pengeluaran cairan secara berkala dari vagina selama usia reproduksi.menstruasi normal terdiri dari darah,sekresi dan lapisan uterus / rahim yang terlepas (Ramaiah,2006) Bagi sebagian orang perempuan,menstruasi merupakan siksaan trsendiri yang harus dialami setiap bulan,menurut penelitian lebih dari 50% wanita pernah mengalami gangguan pada proses menstruasi.salah satu gangguan pada proses menstruasi adalah dismenore.pengertian dismenore adalah gangguan fisik yang sangat menonjol pada wanita yng sedang mengalami pendarahan haid.manifestasi utama pada disminore adalah nyeri kram (tegang) daerah perut mulai terjadi pada 24 jam sebelum terjadinya pendarahan haid dan dapat bertahan selama 24 – 26 jam meskipun beratnya hanya berlangsung 24 jam pertama

2

saat terjadinya pendarahan haid.kram tersebut terutama dirasakan di daerah perut bagian bawah ,tetapi dapat menjalar ke punggung / permukaan dalam paha.pada suatu kasus berat disertai

mual,muntah,diare,pusing,atau bahkan pingsan (Hendrik,2006) Bobak (2004) hal 981,menyebutkan bahwa,disminore bukanlah suatu penyakit,melainkan gejla yang timbul akibat adanya kelainan dalam rongga panggul dan sangat mengganggu aktifitas

perempuan,bahkan sering kali mengharuskan penderita beristirahat dan meninggalkan pekerjaannya selama berjam-jam akibat

dismenore.dismenore primer dimulai saat seorang wanita berumur 2-3 tahun setelah menarche dan mencapai maksimalnya pada usia 15 – 25 tahun.berdasarkan data menunjukkan bahwa dismenore primer tersebut di alami oleh 60 – 75% perempuan muda.dari tiga perempat jumlah tersebut mengalami dismenore dengan intensitas ringan /

sedang.sedangkan seperampat lainya mengalami,dismenore dengan tingkat berat dan terkadag menyebabkan si penderita tidak berdaya dalam menahan nyerinya tersebut.(hendrik,2006). Meskipun dismenore merupakan masalah fisik bukan masalah psikis,namun dismenore dengan tingkatan nyerinya sering

menimbulkan bahaya.kondisi seperti ini membawa remaja pada situasi yang tidak menyenangkan.melihat dampak dari dismenore tersebut dapat dikatakan bahwa disminore merupakan salah satu problema dalam kehidupan remaja putri yang memaksa mereka untuk

3

menggunakan bernagai macam cara untuk mencegah terjadinya nyeri disminore.(Ramaiah.2006) Dari studi pendahuluan remaja putri pembelajaran yang diperoleh di sekolah tidak menunjang pengetahuan tentang kesehatan reproduksi khususnya menstruasi dan cara penanggulangan nyeri dismenore.hasil studi pendahuluan di Ponpes Putri Mojosari mengalami nyeri haid ada 53 Santriwati ringan,sedang

(dismenore)dengan skala

danberat.dari 53 orang santriwati tersebut 9 orang mengatakan saat nyeri menstruasi tidak dapat mengikuti aktivitas sekolah.dan 11 orang mengatakan mengatasinya dengan minum obat. maka dari itulah peneliti tertarik untuk mengidentifikasi pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap penurunan nyeri Dismenore sebagai solusi bagi remaja putri yang acap kali merasakan nyeri saat Haid (Menstruasi) dan teknik ini belum diketahui efektifitasnya secara pasti. Teknik relaksasi nafas dalam dapat mengurangi ketegangan dan mempermudah pernafasan sehingga meningkatkan oksigen dalam darah dan memberikan perasaan tenang menurunkan nyeri.sehinga teknik ini bisa digunakan sebagai solusi menurunkan nyeri haid.

4

B. PERUMUSAN MASALAH 1. Apakah ada pengaruh teknik relaksasi Nafas dalam terhadap penurunan Dismenore pada remaja putri? 2. Bagaimanakah efektifitas teknik relaksasi nafas dalam terhadap penurunan dismenore pada remaja putri? 3. Bagaimanakah penurunan nyeri sebelum dan sesudah dilakukan teknik relaksasi nafas dalam? C. TUJUAN PENELITIAN 1. Tujuan Umum Menjelaskan pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap penurunan dismenore pada remaja putri 2. a. Tujuan khusus Mengidentifikasi perubahan intensitas nyeri pada remaja putri sebelum dan setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam b. Mengetahui efektifitas teknik relaksasi nafas dalam terhadap nyeri. D. MANFAAT PENELITIAN 1. Bagi Profesi Keperawatan Diharapkan penelitian ini memberikan masukan bagi profesi dalam mengembangkan perencanaan keperawatan yang akan dilakukan tentang pengaruh teknik relaksasi Nafas Dalam terhadap penurunan dismenore.

5

2.

Bagi peneliti yang akan datang Hasil penelitian ini dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan kesehatan, khususnya bagi ilmu keperawatan.

3.

Bagi responden Hasil penelitian ini dapat memberikan informasi dan penatalaksanaan dalam teknik menurunkan intensitas Dismenore.

6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

A. TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM 1. Pengertian Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan,yang dalam hal ini perawat mengajarkan pada pasien bagaimana cara melakukan nafas dalam,nafas lambat (menahan Inspirasi secara maksimal )dan bagaimana menghembuskan nafas secara perlahan,selain dapat menurunkan intensitas nyeri,teknik relaksasi nafas dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah ( Smeltzer & Bare,2002) Teknik relaksasi yaitu menganjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan mengisi paru – paru dengan

udara,menghembuskanya secara perlahan,melemaskan otot- otot tangan,kaki,perut,dan punggung,serta mengulani hal yang sama sambil terus berkonsentrasi hingga di dapat rasa

nyaman,tenang,dan rileks.(Aziz A.,2006.hal.221) Relaksasi merupakan metode yang efektif terutama pada pasien yang mengalami nyeri kronis.latihan pernafasan dan teknik relaksasi menurunkan jantung, konsumsi dan oksigen,frekuensi otot,yang

pernafasan,frekuensi

ketegangan

7

menghentikan (McCaffery,1998)

siklus

nyeri-Ansietas-ketegangan

otot

Relaksasi merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada klien yang mengalami nyeri kronis.relaksasi sempurna dapat mengurangi Ketegangan otot,rasa jenuh dan kecemasan sehinga mencegah menghebatnya stimulus E.2006.hal.198) Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa relaksasi merupakan metode efektif untuk menurunkan nyeri yang merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan dengan meknismenya yang menghentukan siklus nyeri. nyeri. (Kusyati

2.

Jenis – jenis Teknik Relaksasi Relaksasi ada beberapa macam.Miltenberger(2004)

mengemukakan 4 macam relaksasi,yaitu relaksasi otot(progressive muscle relaxation),pernafasan (diaphragmatic breathing),Meditasi (Attention – focussing exercises),dan relaksasi perilaku

(behavioural relaxation training). a. Autogenic relaxation Autogenic relaxation merupakan jenis relaksasi yang diciptakan sendiri oleh individu bersangkutan.cara seperti ini dilakukan dengan mengabungkan imajinasi visual dan

8

kewaspaddan tubuh dalam menghadapi stress.teknik ini dapat dilakukan dengan cara: 1. Memberikan sugesti sendiri dengan kata – kata tertentu yang dapat memberikan ketenangan 2. Mengatur pernafasan dan rileks (memberikan rasa nyaman) pada tubuh. 3. Membayangkan sesuatu atau tempat –tempat yang indah dan tenang secara focus dan terkontrol sambil mersakan sensasi berbeda yang muncul dalam fikiran. 4. Tangan saling melipat pada masing lengan yang berlawanan. b. Muscle relaxation Teknik ini bertujuan untuk memberikan rasa nyaman pada otot – otot.ketika terjadi stress otot –otot pada beberapa bagian tubuh menjadi menegang seperti otot leher,pungung,lengan.teknik dilakukan dengan cara

merasakan perubahan dan sensasi pada otot bagian tubuh tersebut.teknik dapat dilakukan dengan:meletakkan kepala diantara kedua lutut(kira –kira selama 5 detik.dan merebahkan badan ke belakang secara berlahan selama 30 detik,sikap ini dilakukan terus secara beulang smabil merasakan perubahan pada otot – otot tubuh. c. Visualisasi

9

Teknik ini merupakan bentuk kemampuan mental utuk berimajinasi seperti melakukan perjalanan ke suatu tempat yang damai,atau situasi yang tenang.teknik visualisasi seolah olah menggunkan beberapa indra secara bersamaan. Beberapa teknik relaksasi lainya yang familiar dapat dilkukan seperti:yoga,taichi,meditasi,mendengar musik,

hyponsis,pijat(spa),dll 3. Tujuan Smeltzer & Bare (2002) menyatakan bahwa tujuan teknik relaksasi nafas dalam adalah untuk meningkatkan ventilasi alveoli,memelihara pertukaran gas,mencegah atelektasis

paru,meningkatkan efisiensi batuk,mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu,menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan. 4. Prosedur teknik relaksasi nafas dalam a. Menurut Priharjo(2003) Bentuk pernafasan yang digunakan pada prosedur ini adalah diagfragma yang mengacu pada pendataran kubah diagfragma selama inspirasi yang mengakibatkan pembesaran abdomen bagian atas sejalan dengan desakan udara masuk selama inspirasi. Adapun langkah –langkah teknik relaksasi nafas dalam adalah sebagai berikut:

10

1. Ciptakan lingkungan yang tenang 2. Usahakan tetap rileks dan tenang 3. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru –paru dengan udara melalui hitungan. 4. Perlahan –lahan udara di hembuskan melaluai mulut sambil merasakan ekstrimitas atas dan bawah rileks. 5. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali. 6. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan memalui mulut secara pelahan – lahan. 7. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks. 8. Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam 9. Ada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri. 10. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hinga nyeri terasa berkurang 11. Ulangi sampai 15 kali,dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali. 12. Bila nyeri menjadi hebat,seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat. b. Teknik relaksasi secara umum 1. Duduk dengan tenang dalam posisi yang nyaman 2. Tutup mata 3. Ciptakan rasa relaks pada semua otot otot anda 4. Kosongkan pikiran anda

11

5. Atur pernafasan dengan cara bernafas dengan hidung dan mengeluarkanya dengan mulut lalu hitunglah dengan mulut,lakukan secara berulang –ulang 6. Saat menarik dan melepaskan nafas lewat mulut rasakan perubahan dan sensasi pada dada dan anggota tubuh yang lain. 7. Lakukan secara berulang – ulang selama 10 menit. 5. Faktor –faktor yang mempengaruhi teknik relaksasi nafas dalam terhadap penurunan nyeri Teknik relaksasi nafas dalam dipercaya dapat menurunkan intensitas nyeri melalui mekanisme yaitu a. dengan merelaksasikan otot -otot skelet yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostagladin sehingga menjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah kedaerah yang mengalami spasme dan iskemik. b. Teknik relaksasi nafas dalam dipercayai mampu merangsang tubuh untuk melepaskan opoiod endogen yaitu endorphin dan enkefalin(Smeltzer& Bare,2002) c. Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat. Relaksasi melibatkan sistem otot dan respirasi dan tidak membutuhkan alat lain sehingga mudah dilkukan akapan saja atau sewaktu waktu.

12

Prinsip yang mendasari penurunan nyeri oleh teknik relaksasi terletak pada fisiologi sistem syaraf otonom yang merupakan bagian dari sistem syaraf perifer yang mempertahankan

homeostasis lingkunagan internal individu.pada saat terjadi pelepasan mediator kimia seperti bradikinin,prostaklandin,dan substansi,akan merangsang syaraf simpatis sehingga menyebabkan vasokonstriksi yang ahirnya meningkatkan tonus otot yang menimbulkan berbagai efek seperti,spasme otot yang ahirnya menekan pembuluh darah,mengurangi aliran darah dan

meningkatkan kecepatan metabolisme otot yang menimbulkan pengiriman implus nyeri dari medula spinalis ke otak dan dipresepsikan sebagai nyeri. B. KONSEP DASAR NYERI 1. pengertian Nyeri Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatanya,dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.(Aziz.A,2006 hal.214) Nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaanya diketahui jika orang tersebut pernah

mengalaminya.(Mc.Coffery dalam buku Aziz A.2006 hal 214)

13

Nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh,timbul ketika jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.(Arthur

C.Curton,1983 dalam Aziz A.2006 hal 214) Berdasarkan keterangan diatas maka dapat disimpulkan bahwa Nyeri merupkan suatu hal yang tidak menyenangakan bagi individu yang bersifat subyektif yang timbul karena respon emosional terhadap stimulus yang berlebihan atau dikarenakan adanya jaringan yang rusak. 2. fisiologi nyeri Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor Nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.reseptor nyeri disebut juga Nocireceptor,secara anatomis reseptor nyeri(Nociceptor)ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielien dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya,nocireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit(kutaneus),somatik

dalam(deepsomatik)dan pada daerah viseral,karena letaknya yang berbeda – beda inilah,nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.

14

Nocireceptor kutanius berasal dari kulit dan sub kutan,nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan.reseptor jaringan kulit(kutaneus)terbagi dalam dua komponen yaitu: a. Reseptor A delta Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6 – 30 m /det)yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan. b. Serabut C merupakan serabut komponen lambat(kecepatan

transmisi 0,5 m/det)yang terdapat pada daerah yang lebih dalam,nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit

dilokalisasi.Struktur reseptor nyari somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang,pembuluh lainya.karena

darah,syaraf,otot,dan

jarinagan

penyangga

struktur reseptornya kompleks,nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral,reseptor ini meliputi organ –organ viseral seperti jantung,hati,usus,ginjal dan sebagainya.nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ,tetapi sangat sensitif terhadap penekanan,iskemia dan inflamasi.

15

3.

klasifikasi Nyeri a. Nyeri akut nyeri yang berlangsung tidak melebihi 6 bulan,serangan mendadak dari sebab yang sudah diketahui dan daerah nyeri biasanya sudah diketahui,nyeri akut ditandai dengan ketegangan otot,cemas yang keduanya akan

meningkatkan persepasi nyeri. b. Nyeri kronis,nyeri yang berlangsung 6 bulan atau lebih,sumber nyeri tidak diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya.sifat nyeri hilang dan timbul pada periode tertentu nyeri menetap. 2.1 Perbedaan nyeri akut dan kronis,Aziz A.2006: Sumber : barbara C.Long 1998. Karakteristik Pengalaman Sumber Nyeri akut Satu kejadian Sebab eksternal atau penyebab dari dalam mendadak sampai 6 bulan daerah nyeri tidak diketahui secara pasti pola respon yang khas dengan gejala yang lebih jelas terbatas Nyeri kronis Satu situasi,status eksistensi Tidak diketahui atau pengobatan terlalu lama Bisa mendadak,berkembang dan terselubung Lebih dari 6 bulan sampai bertahun –tahun Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya,sehingga sulit dievaluasi Pola respons yang bervariasi dengan sedikit gejala(adaptasi)

Serangan Waktu Pernyataan nyeri Gejala –gejala klinis

Pola Perjalanan

Berlangsung terus dapat bervariasi biasanya Penderitaan meningkat berkurang setelah setelah beberapa saat beberapa saat

16

Selain klasifikasi nyeri diatas,terdapat jenis nyeri yang spesifik,diantaranya nyeri somatik,nyeri viseral,nyeri menjalar (referenpain) ,nyeri psikogenik,nyeri phantom dari ekstremitas ,nyeri neurologis dan lain –lain. Nyeri somatis dan viseral ini umumnnya bersumber dari kulit dan jaringan dibawah kilit(superfisial)pada otot dan tulang. 2.2 Perbedaan nyeri somatik dan viseral,Aziz A.2006 karakteristik Menjalar Stimulasi Reaksi otonom Nyeri somatik Superfisial Tajam,menusuk, Membakar Tidak Nyeri viseral

Dalam Tajam,tumpul,nyeri Tajam,tumpul,nyeri terus terus,kejang Tidak Ya Torehan,panas, Iskemia,pergeseran tempat Ya Ya Distensi,iskemia, spasmus,iritsi kimiawi ya ya

Torehan,abrasi terlalu,panas dan dingin Reaksi Tidak kontraksi otot Tidak

4.

Teori pengontrolan nyeri Terdapat berbagai teori yang berusaha mengambarkan bagaimna nocireceptor dapat menghasilkan rangsang nyeri.sampai saat ini di kenal sebagai teory yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul,namun teori gerbang kendali nyeri di anggap paling relevan(Tamsuri,2007) Teory gate control dari melzack dan Wall (1965),implus nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di

sepanjangsistem syaraf pusat.teori ini mengatakan bahwa implus nyeri

17

dihantarkan

saat

sebuah

pertahanan

tertutup.upaya

menutup

pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri. Suatu keseimbangan aktifitas dari neuron sensori dan serabut control desenden dari otak mengatur proses pertahanan.neuron delta penghubung A dan C melepaskan substansi P untuk mentransmisi implus melalui mekanisme pertahanan.selain ini,terdapat

mekanoreseptor neuron beta pengubung A yang lebih tebal,yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter menghambat.apabila masukan yang dominan yang berasal dari serabut beta penghubung A maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut.pesan yang dihasilkan akan mentimulasi mekanoreseptor apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempresepsikan sensasi nyeri.bahkan jika implus nyeri dihantarkan ke otak,terdapat pusat kortek yang lebih tinggi diotak yang memodifikasi nyeri.alur saraf desenden melepaskan opiat endogen,seperti endorphin dan

dinorfin,suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.neuro medulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P.teknik distraksi,konseling,dan pemberian

plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (potter,2005)

18

5.

Respon Nyeri a. Respon fisiologis Respon fisiologs sangat berkaitan dengan pemahman klien terhadap nyeri yang terjadi atau arti nyeri bagi klien.arti nyeri bagi individu berbeda-beda: 1. Bahaya atau merusak 2. Komplikasi seperti infeksi 3. Penyakit yang berulang 4. Penyakit baru 5. Penyakit yang fatal 6. Peningkatan ketidakmampuan 7. Kehilangan mobilitas b. Respon fisiologis tehadap nyeri 1. Stimulasi simpatik (nyeri ringan,moderat,dan superfisial) 2. Stimulasi parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a. Muka pucat b. Nafas cepat dan irregular c. Penurunan denyut jantung d. Nafas cepat dan ireguler e. Nausea dan vomitus f. Kelelahan dan keletihan

19

c. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1. Pernyataan nafas,mendengkur) 2. Ekspresi wajah (meringis,menggeletukkan gigi,mengigit bibir) 3. Gerakan tubuh ( gelisah,imobilisasi,ketegangan verbal (mengaduh,menangis,sesak

otot,peningkatan gerakan jari dan tangan. 4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (menghindari percakapan dan kontak sosial,penurunan rentang perhatian) Mainhehart&Mc.Caffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri: 1. Fase antisipsi (terjadi sebelum nyeri diterima) Pada fase ni memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. 2. Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa) Karena nyeri bersifat subyektif maka tipa orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda –beda.orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dalam stimulus kecil,sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyeri rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil.klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap neyeri mampu menahan nyeri tanpa

bantuan,sebalikanya orang yang toleransi nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah dan nyeri,sebelum endorfin nyeri

datang.keberadaan

enkefalin

membentu

20

menjelaskan bagaimana seseorang yang berbeda merasakan tingakt nyeri dari stimulus yang sama.kadar endorfin tidak sama tiap individu,individ dengan endofin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar. 3. Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti) Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol,karena nyeri bersifat krisis,sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. 6. Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri 1. Arti nyeri Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti dari nyeri merupakan arti yang negatif,keadaan ini dipengaruhi olh beberapa faktor seperti: Usia,jenis kelamin,latar belakang sosial budaya,lingkungan dan pengalaman. 2. Persepsi nyeri Merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluatif kognitif ).persepsi ini dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulasi nociceptor. 3. Toleransi nyeri Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri .faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara

21

lain,alkohol,obat

–obatan,hipnotis,gesekan

dan

garukan.dan

sebagainya.sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain,kelelahan,rasa marah,bosan.cemas,nyeri yang tak kunjung hilang,sakit,dan lain-lain 4. Reaksi terhadap nyeri Reaksi terhadap nyeri merupakan respon sesorang terhadap nyeri,seperti ketakutan,gelisah,cemas dan lain-lain,semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti:arti nyeri,tingkat persepsi nyeri,pengalaman masa lalu,nilai budaya,harapan sosial,kesehatan fisik dan

mental,rasa takut,cemas,usia,dan lain-lain. 7. Intensitas nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,pengukuran intensitas nyeri sangat subyektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda.pengukuran nyeri dengan pendekatan obyektif yaitu paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri iu sendiri namun,pengukuran dengan teknik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu

sendiri.(Tamsuri,2007) Menurut Smeltzer,S.C Bare B.G (2002)adalah sebagai berikut: a. Skala intensitas nyeri deskritif

22

b. Skala identitas nyeri Numerik

c. Skala analog visual

Keterangan : 0 1-3 :Tidak nyeri : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 :Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,

menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

23

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul. C. KONSEP DISMENORE 1. Pengertian Disminore adalah nyeri kram (tegang) daerah perut mulai terjadi pada 24 jam sebelum terjadinya pendarahan haid dan dapat bertahan selama 24 – 36 jam meskipun beratnya berlansung 24 jam pertama.kram tersebut terutama didaerah perut bagian bawah tetapi dapat menjalar ke pungung atau permukaan dalam paha yang terkadang menyebabkan penderita tidak berdaya dalam menahan nyerinya tersebut.( Hendrik,2006) Dismenore adalah nyeri haid menjelang atau selama haid,sampai membuat wanita tersebut tidak dapat bekerja dan harus tidur.nyeri kadang bersamaan dengan rasa mual,sakit kepala,perasaan mau pingsan,lekas marah.(Kapita selekta Ked.vol.2 hal 372) Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwasanya disminore atau nyeri saat haid adalah nyeri yang dirasakan sebelum atau selama haid,terutama diaerah bawah perut dan menjalar ke daerah punggung yang mengakibatkan seorang individu yang mengalami dismenore berat harus meningalkan aktivitasnya.

24

2.

Jenis –jenis disminore Smeltzer (2002),menyebutkan bahwasanya dismenore ada 2 yaitu,dismenore primer dan sekunder. 1. Dismnore Primer Dismenore primer adalah menstruasi yang sangat

nyeri,tanpa patologi pelvis yang dapat di identifikasikan,dapat terjadi pada waku menarchi atau segera setelahnya.dismenore ditandai oleh nyeri kram yang dimulai sebelum atu segera awitan aliran menstrual dan berlanjut selama 48 jam hinga 72 jam.pemeriksaan pelvis menunjukkan temuan yang

normal.dismenore diduga sebagai penyebab dari pembentukan prostagladin yang berlebihan yang menyebabkan uterus untuk berkonstraksi secara berlebihan dan juga menyebbkan vasospasme arteolar.dengan bertambahnya usia wanita,nyeri cenderung untuk menurun dan ahinya hilang sama sekali setelah melahirkan anak.(smeltzer,2002) Bisa juga terjadi nyeri pada pantat,rasa nyeri pada paha bagian dalam,mual,muntah,diare,pusing atau bahkan pingsan.jadi anda menderita dismenore biasanya keluhan –keluhan yang paling hebat muncul pada hari pertama haid.keluahan akan muali berkurang pada hari – hari berikutnya.umumya berlangsung tidak lebih dari 12 -16 jam.namun ada juga wanita yang mengalami dari awal hingga hari terahir haid,yaitu sekitar 5 -6 hari(Ramaiah,2006)

25

2. Dismenore Sekunder Dismenore sekunder berhubungan dengan kelainan yang jalas ,kelainan anatomis ini kemungkinan adalah haid disertai infeksi,endometriosis,mioma uteri,polip endometrial,stenosis

servik,IUD juga dapat menyebabkan dismenore (Bobak,2004.hal 990) 3. Derajat nyeri haid (disminore) Riyanto (2002) menyebutkan bahwa derajad dismenore ada 4 yaitu derajad 0-3 1. Derajat 0 Tanpa rasa nyeri dan aktifitas sehari –hari tak terpenuhi. 2. Derajat I Nyeri ringan dan memerlukan obat rasa nyeri namun aktifitas jarang terpengaruh. 3. Derajat 2 Nyeri sedang dan tertolong dengan obat penghilang nyeri namun aktifitas sehari –hari tergangu 4. Derajat 3 Nyeri sangat hebat dan tak berkurang walaupun telah

menggunakan obat dan tidak dapat bekerja. Sementara itu menurut potter(2005),karakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri

26

tersebut.klien sering kali diminta ntuk mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri ringan,nyeri sedang,nyeri hebat.skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyaktif.skala pendeskripsi sebuah verbal garis (verbal yang dari terdiri “tidak VDS discriptor 3 – 5

scale,VDS)merupakan kata.pendiskripsi nyeri”sampai”nyeri ini

dirangking tidak

terasa ini

yang

tertahan”.alat

memungkinkan klien untuk mendiskripsi nyeri.skala peniaian numerik (numerical rating scale,NRS)lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata,klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10 4. Etiologi (penyebab ) Banyak teori dikemukakan untuk menerangkan penyebab

dismenore primer,tetapi tetap belum jelas penyebabnya hingga saat ini.dahulu disebutkan faktor keturunan,psikis,dan lingkungan dapat mempengaruhi penyebab hal itu,namun penelitian dalam tahun- tahun ini menunjukkan adanya pengaruh zat kimia dalam tubuh yang disebut prostaglandin. Diantara sekian banyak hormon yang beredar dalam darah,terdapat senyawa kimia yang disebut prostaglandin,telah dibuktikan

prostaglandin berperan dalam mengatur berbagai proses dalam tubuh termasuk aktifitas usus,perubahan diameter pembuluh darah dan konstraksi uterus.para ahli berpendapat ,bila pada keadaan tertentu

27

dimana

kadar

prostaglandin

berlebihan,maka

konstraksi

uterus(rahim)akan bertambah.hal ini menyebabkan terjadi nyeri yang hebat yang disebut disminore. 5. Patofisiologi Selama fase lutel dan menstruasi,prostaglandin F2 alfa (PGF2α),disekresi.pelepasan PGF2α yang berlebuhan meningkatkan amplitudo dan prekuensi konstraksi uterus dan menyebabkan vasospasme arteriol uterus,sehingga mengakibatkan iskemia dan kram abnomen bawah yang bersifat siklik.respon sistemik terhadap PGF2α meliputi nyeri punggung,kelemahan,pengeluaran

keringat,gejala saluran cerna (anoreksia,mual,muntah,dan diare) dan gejala sistem syaraf pusat meliputi:pusing,sinkop,nyeri kepala dan konsentrasi buruk(bobak,2004 hal 989). D. KERANGKA KONSEPTUAL Kerangka konseptual adalah suatu hubungan atau kaitan antara kansep satu terhadap konsep yang lainya dari masalah yang ingin diteliti melalui penelitian penelitian yang akan dilakukan.(Notoatmodjo,2002).

28

Prostagladin F2 alfa (PGF2a)

Dismenore Teknik relaksasi nafas dalam

Syaraf Otonom

Batang otak

TenangRelaks

HPA axis

Hipotalamus

Pituitary

Axis

Enkefalin

Endorphin

Cortisol

Blok nyeri

Nyeri

Keterangan :
= diteliti = tidak diteliti

29

E. HIPOTESIS 1. Ada pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap penurunan intensitas Dismenore remaja putri.

30

BAB 3 METODE PENELITIAN A. Desaign penelitian Desaign penelitian adalah sesuatu yang vital dalam penelitian ,yang memungkinkan memaksimalkan suatu kontrol beberapa faktor yang bisa mempengaruhi validiti suatu hasil.desaign reet sebagai petunjuk peneliti dalam perencanaan dan pelaksanaan penelitian untuk mencapai suatu tujuan atau menjawab suatu pertanyaan.(Nursalam,2003) Pada penelitian ini menggunakan Quasi Eksperimen dengan rancangan “Non Randomized Control Group pretest – posttest design”dimana rancangan ini mengungkapkan hubungan sebab akibat dengan cara melibatkan kelompok kontrol disamping kelompok eksperimental.tetapi pemilihan kedua kelompok ini tidak menggunakan teknik acak. Subyek K-A. K-B. Keterangan : K-A. K-B. O I : Subyek perlakuan : Subyek kontrol : Observasi sebelum teknik relaksasi nafas dalam : Intervensi ( teknik relaksasi nafas dalam) Pra O O Time 1. Perlakuan I Time 2. Post O1-A. O1-B. Time 3.

31

O1( A + B )

: Observasi kemampuan dan intensitas Dismenore pada Remaja putri

B. Kerangka kerja Kerangka kerja merupakan salah satu tahap dalam penelitian. Pada kerangka kerja disajikan alur penelitian, terutama variabel yang akan digunakan dalam penelitian (Nursalam,2003). Kerangka kerja yang digunakan pada penelitian disajikan pada bagan berikutKerangka kerja merupakan salah satu tahap dalam penelitian. Pada kerangka kerja disajikan alur penelitian, terutama variabel yang akan digunakan dalam penelitian (Nursalam,2003). Kerangka kerja yang digunakan pada penelitian disajikan pada bagan berikut:

32 Populasi:Remaja putri yang mengalami dismenore (N = 50)

Sampling (purposive sampling)

Sampel sesuai dengan kriteria inklusi (n=22 remaja putri)

Pengumpulan data

Pre test (11 remaja)  Skala pengukuran VAS untuk perubahan intensitas dismenore Intervensi Teknik relaksasi nafas dalam

Pre test (11 remaja)  Skala pengukuran VAS untuk perubahan intensitas dismenore

Tidak mendapat intervensi (kelompok kontrol)

Post test  Skala Pengukuran VAS untuk perubahan intensitas dismenore

Post test  Skala pengukuran VAS perubahan intensitas dismenore

Analisis data Wilcoxon Signed Rank test Hasil Desiminasi hasil

Gambar 4.1 Kerangka Kerja Penelitien Pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap Perubahan Kemampuan dan penurunan dismenore

33

2.1 Tabel kerangka kerja penelitian No. 1 X April 2 3 4 1 Mei 2 3 Bulan Juni 4 1 2 3 4 1 Juli 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22

Usulan Proposal Latar Belakang Rumusan masalah Tujuan Manfaat Judul Tinjauan teori Kerangka konsep Hipotesis Menentukan Desaign Kerangka kerja Sampling desaign Menentukan variabel Definisi operasional Teknik pengumpula n data Analisa data Ujian Penelitian Pembahasan Hasil Simpulan saran

X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X

34

C. Sampling desaign 1. Populasi Populasi dalam penelitian adalah subjek (manusia,klien)yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan.(Nursalam,2008) Keseluruhan objek penelitian atau obyek yang diteliti (Notoatmojo,2002) Objek (populasi)dalam penelitian ini adalah santriwati Ponpes Putri Mojosari yang mengalami nyeri haid (dismenore)berjumlah 50 Santriwati. 2. Sampel Sampel menurut Notoatmojo,2002 adalah sebagian yang diamil dari keseluruhan objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi Sampel adalah bagian dari populasi terjangkau yang dapat dipergunakan sebagai subyek penelitian melalui sampling. (Nursalam,2008). Dari data tentang populasi di atas akan diseleksi kriteria sampel yang terdiri dari kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Sampel pada penelitian ini ditentukan berdasarkan kriteria inklusi yaitu karakteristik umum subyek penelitian dari suatu populasi target yang terjangkau oleh peneliti (Nursalam, 2003). 1) Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah : 1. 2. Remaja putri Remaja putri yang mengalami nyeri haid Ringandan sedang.

35

3. 4.

Remaja putri bersedia menjadi responden Belum pernah mendapat pembelajaran teknik relaksasi nafas dalam

2) Kriteria

eksklusi

pada

penelitian

ini

ditetapkan

dengan

mengeluarkan atau menghilangkan subyek dari penelitian karena berbagai sebab dengan kata lain tidak layak untuk diteliti atau tidak memenuhi kriteria inklusi pada saat penelitian berlangsung (Nursalam & Pariani, 2000). Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah : 1. 2. Remaja putri yang menolak menjadi subyek penelitian Remaja yang memiliki kelainan atau penyakit organ reprouksi Pada penelitian ini diambil sampel dari siswi yang mengalami nyer atau dismenore pada saat menstruasi baik 24 jam sebelum atau saat menstruasi. Besar sampel dihitung dengan rumus sebagai berikut :

n=

N .Z 2 . p.q d 2 ( N  1)  z 2 . p.q 50.(1,96) 2 .0,5.0,5 0,05 2 (50  1)  (1,96) 2 0,5.0,5

n=

n = 21,9 n = 22 Jadi perkiraan besar sampel adalah 22 remaja putri

36

Keterangan : n : Perkiraan besar sampel Perkiraan besar populasi Nilai standar normal untuk α = 0,05 (1,96) Perkiraan proporsi, jika tidak diketahui dianggap 50 % 1 – p (100% - p) Tingkat kesalahan yang dipilih (d = 0,05)

N : z p q d : : : :

(Nursalam, 2003). 3. Sampling Sampling adalah proses menyeleksi porsi dari populasi untuk dapat mewakili populasi.(Nursalam,2008) Cara pengambilan sampel pada penelitian ini adalah dengan nonprobability sampling yaitu “teknik Purposive sampling”atau disebut juga “Judgement Sampling”yaitu cara memilih sampel dari populasi sesuai dengan yang di kehendaki peneliti(tujuan/masalah dalam penelitian). D. Identifikasi variabel 1. Variabel Independen

37

Variabel yang nialinya menentukan variabel lain.suatu kegiatan stimulus yang dimanipulasi oleh peneliti menciptakan suatu dampak pada variabel dependen.variabel bebas biasanya dimanipulasi,diamati, dan diukur untuk diketahui hubungan dan pengaruhnya. (Nursalam,2008) Variabel independen yang dipakai dalam penelitian ini adalah Teknik relaksasi Nafas Dalam

2.

Variabel Dependen Variabel yang nilainya ditentukan oleh variabel lain.variabel respon akan muncul sebagai akibat dari manipulasi variabel – variabel lain. (Nursalam,2008) Variabel dependen yang dipakai dalam penelitian ini adalah penurunan Dismenore

E. Definisi Operasional Definisi operasional adalah definisi berdasarkan kerakteristik yang diamati dari sesuatu yang didefinisikan tersebut.(Nursalam,2008) Variabel Definisi operasional Variabel suatu metode Kemampuan Menarik melalui nafas hidung SAP Indikator Alat ukur Skala data Skor

Independen relaksasi Teknik Relaksasi Nafas Dalam mengurangi intensitas nyeri dengan meningkatkan ventilasi alveoli,

setelah hitungan ke 7 kemudian

38

memelihara pertukaran gas,mencegah atelektasis

menghembuskan memalui mulut secara pelahan –

paru,meningkatkan lahan. efisiensi batuk,mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu,menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan. 0= Tidak nyeri 1-3= Nyeri ringan 4-6= Nyeri Sedang 7-9= Nyeri Berat terkontrol Selama 3 X

Variabel dependen penurunan Nyeri dismenore

nyeri yang terjadi akibat konstraksi uterus dan kejang Nyeri otot sebelum atau saat haid (menstruasi) terutama di daerah bawah perut. Dismenore -Derajat 0 Tanpa rasa nyeri dan aktifitas

Skala pengukuran VAS(visual analaog Scale)

Ordinal

sehari –hari tak terpenuhi. -Derajat I Nyeri ringan dan memerlukan

39

obat rasa nyeri namun aktifitas jarang terpengaruh. -Derajat 2 Nyeri dan dengan sedang tertolong obat

10= Nyeri Berat tidak terkontrol

penghilang nyeri namun aktifitas sehari tergangu -Derajat 3 Nyeri sangat –hari

hebat dan tak berkurang walaupun telah menggunakan obat dan tidak dapat bekerja.

F. Teknik Pengumpulan data 1. Instrumen

40

Instrumen yang digunakan dalam pengumpulan data untuk pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap penurunan dismenore pada remaja puti adalah dengan menggunakan skala pengukuran VAS (visual analog scale)menurut Nursalam 2003 dalam Konsep & Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Data yang telah dikumpulkan kemudian ditabulasi. Data yang dianggap memenuhi syarat untuk selanjutnya diberi tanda khusus (coding) untuk menghindari pencantuman identitas atau menghindari adanya kesalahan dan duplikasi entri data. 2. Lokasi dan waktu penelitian Penelitian adanya pengaruh teknik relaksasi nafas dalam ini dilaksanakan di pondok pesantren putri mambaul ulum,Jl.raya Mojosari – Pacet,Ds.Awang-Awang,Kec.Mojosari,Kab.Mojokerto. penelitian ini diperkirakan membutuhkan waktu 4 minggu mulai bulan Juni – Agustus. G. Prosedur pengambilan data Pengumpulan data dilakukan setelah peneliti mendapatkan izin dari bagian akademik Program Studi Ilmu Keperawatan Dian Husada yang kemudian juga mendapat izin dari kepala Pondok pesantren putri Mambaul Ulum. Peneliti kemudian mendatangi Santri Putri(remaja putri sebagai Responden). Pengumpulan data dilakukan dengan mengacu pada kriteria inklusi. Untuk menentukan kelompok kontrol dan kelompok perlakuan.Proses menyamakan variabel perancu diantara dua kelompok (kontrol dan intervensi) ini disebut proses matching. Inform consent diberikan terlebih dahulu sebelum dilakukan

41

teknik relaksasi nafas dalam pada responden. Inform consent disetujui dan ditandatangani oleh responden. pada kedua kelompok dilakukan pre test untuk mengetahui intensitas nyeri skor awal dengan mengunakan skala pengukuran VAS.setelah dilakukan pre test, responden (kelompok intervensi) dilakukan perlakuan berupa teknik relaksasi nafas dalam selama 3 kali dan ketika responden mulai

relaks.peneliti melakukan post test pada perubahan intensitas nyeri

H. Analisa data Analisa data merupakan suatu proses yang dilakukan secara sistematis terhadap data yang telah dikumpulkan oleh peneliti dengan tujuan supaya trends dan relationship bisa dideteksi (Nursalam, 2003). Pada penelitian ini setelah data terkumpul, kemudian dilakukan tabulasi data, dan analisis data dengan menggunakan uji statistik Wilcoxon Signed Rank Test (uji komparasi 2 sampel berpasangan) dengan derajat kemaknaan p ≤ 0,05, dengan rumus :

Z=

n(n  1) 4 n(n  1)(2n  1) 4 T

Keterangan : T = Jumlah jenjang atau rangking yang kecil N = Jumlah sampel

42

(Sugiyono, 2005) Jika hasil analisis penelitian didapatkan nilai p ≤ 0.05 maka Ho ditolak dan H1 diterima artinya ada pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap penurunan Dismenore pada remaja putri. Dalam pengolahan data ini peneliti akan menggunakan perangkat lunak komputer dengan sistem SPSS (Software Product and Service Solution) Versi 15.0 agar uji statistik yang diperoleh lebih akurat. I. Etika penelitian Peneliti memohon ijin kepada pihak terkait sebelum penelitian dilakukan. Penelitian akan dimulai dengan melakukan beberapa prosedur yang berhubungan dengan etika penelitian meliputi : 1. Informed Consent Informed Consent merupakan lembar persetujuan yang diberikan kepada responden yang akan diteliti yaitu yang akan mendapatkan intervensi teknik relaksasi nafas dalam. Peneliti memberikan penjelasan maksud dan tujuan penelitian serta dampak yang mungkin terjadi selama pengumpulan data. Jika responden bersedia, maka mereka harus menandatangani surat persetujuan penelitian. Peneliti tidak akan memaksa dan tetap menghormati hak responden untuk menolak. 2. Anonimity

43

Kerahasiaan

identitas

responden

harus

dijaga.

Peneliti

menjaga

kerahasiaan identitas responden dengan tidak memplubikasikan nama responden. 3. Confidentiality Kerahasiaan informasi yang diberikan responden dijamin oleh peneliti karena hanya kelompok data tertentu saja yang akan dilaporkan sebagai hasil penelitian. J. Keterbatasan 1. Desain penelitian untuk penelitian ini masih perlu dikembangkan untuk mencari desain yang tepat 2. Besar sampel yang tersedia terbatas sehingga hasilnya tidak dapat digeneralisasikan 3. Kemampuan peneliti yang masih terbatas dalam bidang riset karena pada penelitian ini merupakan penelitian yang pertama

44

DAFTAR PUSTAKA Santrock.JW.2003.Adolenscence.Jakarta.Erlangga.Hal.31 Ramaiah.2006.Mengatasi Gangguan menstruasi.Yogyakarta.Diglogsia media. Bobak.2004.Buku ajar keperawatan Maternitas.Jakarta.EGC.Hal.981 Bobak.2004.Buku ajar keperawatan Maternitas.Jakarta.EGC.Hal.990 Aziz A.2006. Kebutuhan dasar manusia konsep dan proses keparawatan. Jakarta. Salemba Medika. Hal 221 Kushayati.E.2006.Keterampilan Hal.198 Aziz A.2006. Kebutuhan dasar manusia konsep dan proses keparawatan. Jakarta. Salemba Medika. Hal 214 McCofery dalam Aziz A.2006. Kebutuhan dasar manusia konsep dan proses keparawatan. Jakarta. Salemba Medika. Hal 214 Aziz A.2006. Kebutuhan dasar manusia konsep dan proses keparawatan. Jakarta. Salemba Medika. Tabel hal 215 Aziz A.2006. Kebutuhan dasar manusia konsep dan proses keparawatan. Jakarta. Salemba Medika. Tabel hal 216 Potter p.2006.Fundamental keperawatan.Vol:2.Jakarta.EGC. dan prosedur Laboratorium.Jakarta.EGC.

45

Kapita Selekta.2006.Kapita selekta kedokteran edisi ke III Vol.2.Jakarta.Media aesculapius.hal.372 Bobak.2004.Buku ajar keperawatan Maternitas.Jakarta.EGC.Hal.989 Tamsuri.2007.konsep dan penatalaksanaan nyeri.Jakarta.EGC Barbara C.L.1996.perawatan medikal bedah.Jakarta.EGC Notoatmojo.S.2002.Metodologi penelitian kesehatan.Jakarta.PT Rineka Cipta. Nursalam,2003.konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu

keperawatan.Jakarta.Salemba medika. Mc cofery dalam Handerson.Cristine.2006.buku ajar konsep kebidanan. Jakarta.EGC Nursalam,2003.konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu

keperawatan.Jakarta.Salemba medika. Hal.55 Nursalam,2003.konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu

keperawatan.Jakarta.Salemba medika.Hal 76 Nursalam,2003.konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu

keperawatan.Jakarta.Salemba medika. Hal 89 -95 Nursalam,2003.konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu

keperawatan.Jakarta.Salemba medika. Hal 97,100.

46

Nursalam,2003.konsep

dan

penerapan

metodologi

penelitian

ilmu

keperawatan.Jakarta.Salemba medika. Hal 110. Notoatmojo.S.2002.Metodologi penelitian kesehatan.Jakarta.PT Rineka Cipta. Hal 83.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times