I.

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 11 Juni 2012 di Ruang Karmel RS Mardi Rahayu pukul 16.00 WIB A. Keluhan Utama Panas B. Keluhan Tambahan Batuk berdahak, pilek dan muntah. C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien seorang anak laki-laki berusia 8 tahun 5 bulan datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan panas. Pasien panas sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas naik turun dan tidak pernah turun kembali ke suhu tubuh normal. Sejak 6 hari SMRS, Ibu pasien mengaku bahwa pasien demam disertai batuk dan pilek. Demam tinggi, naik turun. Batuk berdahak dan pilek dengan sekret jernih tidak berwarna. BAB lancar 1 kali sehari. BAK lancar dengan frekuensi sekitar 4 sampai 5 kali sehari. Keesokan harinya pasien dibawa berobat ke puskesmas dan diberikan parasetamol dan puyer. Pasien mulai menunjukkan gejala muntah setelah minum obat dan makan sejak 4 hari SMRS. Muntah tidak proyektil dan berisi makanan atau minuman yang baru dimakan dan diminum. Nafsu makan pasien mulai menurun dan minum sedikit. Pasien tidak BAB namun BAK lancar, sekitar 5 kali sehari. Ibu pasien membawa pasien berobat ke dokter dan pasien diresepkan syrup penurun panas (Ekacetol). Beberapa jam SMRS pasien muntah sekitar 4 sampai 5 kali sehari yang berisi makanan yang dimakan sebelumnya. Pasien masih tidak BAB. BAK lancar berwarna kuning emas kecoklatan seperti air teh dan tidak ada darah. Ibu pasien mengatakan tidak ada sekret yang keluar dari telinga pasien atau nyeri saat pasien berkemih. Namun, Ibu pasien mengaku anak sudah sering jajan dan membeli makanan kaki lima. Satu hari setelah dirawat di rumah sakit, pasien tampak lemas dan lebih

sering tidur. Pasien masih demam naik turun dan belum BAB. D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit selama 4 hari saat usia 1,5 tahun karena keluhan muntah dan BAB cair. Pasien juga pernah berobat ke dokter karena menunjukkan gejala penyakit TBC, yaitu batuk-batuk lebih dari 1 bulan, nafsu makan menurun, berat badan menurun, dan hasil foto rontgen dengan gambaran proses spesifik. E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat sakit asma, sakit flek, alergi, disangkal. Ibu pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita keluhan batuk-batuk dan menjalani pengobatan dalam jangka waktu yang lama. Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Demam berdarah Ya + + + + + Tidak + + Nenek dari pihak Ibu Hubungan Kakek dari pihak Ibu

F. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan 1. Kehamilan   2. Kelahiran     Tempat kelahiran : Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi : : rumah bersalin : normal cukup bulan bidan Perawatan antenatal Penyakit kehamilan : : di bidan tidak ada

       .

Keadaan bayi Berat badan lahir : 4000 gram 49 cm tidak diketahui positif negatif

Panjang badan lahir: Lingkar kepala :

Langsung menangis:

Pucat/biru/kuning/kejang : Kelainan bawaan :

tidak ada

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik G. Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor • • • • Berjalan Tengkurap Duduk : Berdiri : Berbicara : ± 3 bulan : ± 6 bulan

± 5 bulan ± 7 bulan : panggil mama dan papa ± 10 bulan

: ± 11 bulan : tidak ada

Gangguan perkembangan H. Riwayat Imunisasi Vaksin BCG DPT / PT Polio Campak Hepatitis + + +

Dasar ( umur ) < 1 tahun + + + + + + + +

Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap I. Riwayat Nutrisi : Susu : ASI sampai usia 10 bulan, diganti susu formula

Makanan padat Makanan sekarang

: bubur (saat usia 6 bulan), nasi (mulai usia 20 bulan) : nasi dan lauk pauk 3 kali sehari, dan susu 2 kali sehari

III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 11 Juni 2012 di RS Mardi Rahayu, Pukul 17.00 WIB. Keadaan umum : Tampak sakit sedang. Napas cuping hidung (-) Kesadaran Tanda Vital Nadi Frekuensi napas Tekanan Darah Suhu Data Antropometri Berat badan Tinggi badan Lingkar lengan atas Status Gizi An. Laki-laki, usia: 101 bulan, BB: 29 kg, TB: 115cm WAZ HAZ WHZ : (29 – 26,6) / (31,6 – 26,6) = 2,4/5 = 0,48 SD : (115 – 129,1) / (134,6 – 129,1) = -14,1/5,5 = 2,56 SD : (29 – 20,3) / (22,4 – 20,3) = 8,7/2,1 = 4,14 SD : 29 kg : 115 cm : cm : 104x/menit : 30 x/menit : 100/70 mmHg : 39,30C : Compos mentis

Kesan: status gizi lebih PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala  63 cm  Mata : Anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor Bentuk dan ukuran : Bulat dengan lingkar kepala

 serumen coklat +/+  cuping hidung (-)  

Telinga Hidung

: :

Normotia,

liang

telinga

lapang,

Septum deviasi (-), sekret +/+, nafas T1-T1 tenang, faring hiperemis (-) Oral hygiene baik

Tenggorok : Mulut :

Leher : Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak membesar Thoraks • Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di sela iga ke 5 linea midklavikularis sinistra : Redup, pinggang jantung pada sela iga 2 linea parasternalis sinistra Batas kanan jantung pada sela iga 4 linea parasternalis dekstra Batas Auskultasi ● Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), pernafasan torakoabdominal Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus sama kiri dan kanan, tidak ada benjolan : Sonor di seluruh lapangan paru : Suara napas vesikuler, rhonki basah kasar (+/+) pada kedua lapang paru, wheezing (-/-).  Abdomen kiri jantung setinggi sela iga 5 linea midklavikularis sinistra. : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-).

Inspeksi Palpasi Hepar Lien Ginjal Perkusi Auskultasi

: Datar, sikatrik (-) : Supel, nyeri tekan (-) : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement (-) : Timpani di seluruh lapang perut : Bising usus (+), normoperistaltik

Anus Dan Rektum : atas indikasi Genitalia : laki-laki, bentuk normal, hipospadia (-), phymosis (-), belum di sirkumsisi Anggota Gerak : Tonus : normotonus Massa : eutrophy Sendi : normal Kekuatan : Sensori :
+ +

+

+

Edema :

Sianosis :
-

-

-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Kaku Kuduk Refleks babinsiki Laseque Kernig :(-) :(-) :(-) :(-)

Brudzinski 1 Brudzinski 2

:(-) :(-)

Kesan : status neurologis baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (10 Juni 2012 pk. 20.04) HEMATOLOGI Darah Rutin Hb Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Golongan Darah/Rh 0% 0.2 % 67.9 % 22.7 % 9.2 % 12.6 g/dl 8.1 ribu normal 10.8 – 12.8 g/dl normal normal normal rendah25 – 50 tinggi 1–6 72 – 88 32 – 38 31 – 43 217 – 497 4.4 – 5.9 11.5 – 14.5 10 – 18 6.8 – 10 0 – 10 5.5 – 15.5 ribu 0–1 50 – 70

rendah1 – 5

66.1 mikro m3 rendah 22.5 pgrendah23 – 31 34 g/dl 37.1 % 229 ribu 5.61 juta 17.8 % 17.6 % normal normal normal normal tinggi normal

11.8 mikro m3 tinggi 20/40 mm/jam tinggi B/+

VI. RESUME

Pasien seorang anak laki-laki berusia 8 tahun 5 bulan datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan panas naik turun selama 6 hari disertai batuk, pilek. Pasien muntah tidak proyektil 4 hari SMRS yang berisi makanan atau minuman yang baru dikonsumsi sekitar 4 sampai 5 kali sehari. Nafsu makan pasien menurun dan minum air sedikit. Pasien tidak BAB sejak 4 hari SMRS dan BAK lancar 4 sampai 5 kali sehari berwarna seperti the, darah (-). Tidak ada sekret yang keluar dari telinga pasien atau nyeri saat pasien berkemih. Ibu pasien mengaku anak sudah sering jajan dan membeli makanan kaki lima. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi 104x/menit, frekuensi napas 30x/menit, tekanan darah 100/70mmHg dan suhu 39,30C. Pemeriksaan paru suara nafas vesikuler dengan rhonki basah kasar (+) pada kedua lapang paru. Pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan LED yang meningkat.

V.

DIAGNOSA KERJA
1. Bronkitis

VI. DIAGNOSA BANDING
1. Bronkopneumoni 2. Demam tifoid 3. TBC

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
− − Foto toraks lateral Tes serologi widal

VIII. PENATALAKSAAN
1. O2 nasal 2 liter/menit 2. Infus KAEN 3A 18 tetes/menit 3. Injeksi Difenhidramin 3 x ½ ampul (50mg/ml)

4. Amoxicilin syrup 3 x 3 cth (15ml) oral (125mg/5ml) 5. Puyer (Bromhexine HCl 4mg + Pseudoephedrine HCl 15mg ) 3 x 1 oral 6. Parasetamol syrup 3 x 3 cth (15ml) oral (120mg/5ml) saat demam.

IX. PROGNOSIS
Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : dubia : dubia : dubia ad bonam

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful