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Eficacia del trasplante de membrana amniótica radioesterilizada en cirugía de pterigión
Por Yunuén Léon Téllez 1 , María Esther Martínez Pardo 2 (mariaesther.martinez@inin.gob.mx), Leticia Vázquez Maya3

RESUMEN El pterigión es la patología de superficie ocular más frecuente, cuyo manejo quirúrgico presenta la reaparición de un tumor maligno tras un periodo más o menos largo de ausencia de enfermedad (conocida como recidiva) que oscila entre el 3.5 y el 80%, en virtud de las múltiples técnicas quirúrgicas que existen para su corrección. Se realizó un ensayo clínico controlado doble ciego para demostrar la eficacia del uso alternativo de Membrana Amniótica Radioesterilizada (MAR) y Mitomicina C intraoperatoria para la reducción de la recidiva. Los resultados preliminares muestran recidiva inferior a la reportada en la literatura. INTRODUCCIÓN. El pterigión es la patología quirúrgica más frecuente a nivel de superficie ocular y es la principal causa de ingreso a cirugía ambulatoria en el medio oftalmológico. Se define como un proceso degenerativo límbico-corneal, visto comúnmente a nivel de la conjuntiva hacia la superficie de la córnea, que en el 90% de los casos es nasal(1).

Aunque las causas y mecanismos por los que se produce este padecimiento (etiopatogenia) están en estudio, se propone que se debe a una excesiva exposición a la luz ultravioleta y a factores climáticos, agravado por microtraumas e inflamación crónica, e incluso herencia autosómica dominante(2). El principal cambio histopatológico en el pterigión primario es la elastodisplasia y la elastodistrofia en el tejido conectivo subepitelial(3). Dependiendo de la severidad de la invasión, la sintomatología varía, pudiendo presentarse GLOSARIO Antimetabolito: Sustancia que impide el metabolismo. Autosómico dominante es un tipo de herencia, en la que un alelo de un gen (que determina un carácter biológico) se ubica en uno de los autosomas (cromosoma no determinante del sexo) proveniente de uno de los dos padres y además tiene la característica de dominancia genética. Elastodisplasia. Síntesis de sustancias precursoras de fibras elásticas y forma anormal y maduración de estas. Elastodistrofia. Degeneración secundaria de la elastodisplsia Pterigion. Crecimiento anormal de tejido sobre la córnea., Recidiva. Reaparición del tumor maligno tras un periodo más o menos largo de ausencia de enfermedad. Sistema límbico. Sistema formado por varias estructuras cerebrales que gestiona respuestas fisiológicas ante estímulos emocionales.

Becaria Tesis de Maestría en Investigación Clínica, UAEM; 2 Responsable Sanitario del Banco de Tejidos Radioesterilizados, ININ; 3 Jefa Departamento de Córnea, Hospital General de México, SS.
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sensación de cuerpo extraño, irritación o congestión ocular, fotofobia, lagrimeo, dolor, diplopía (visión doble) por restricción de los movimientos oculares, o déficit visual secundario a invasión, por obstrucción del eje visual o por cambios refractivos inducidos por compresión corneal. La diversidad de tratamientos quirúrgicos que existen para la corrección del pterigión, así como los resultados obtenidos, demuestra la búsqueda constante de una técnica segura y eficaz para la reducción de la recidiva de este padecimiento(4). Entre las alternativas actuales se encuentra la Membrana Amniótica Radioesterilizada (MAR), la cual es un apósito quirúrgico estéril que le confiere propiedades inmunológicas al lecho quirúrgico creado, lo que permite pronta epitelización del defecto. Estos tejidos se han procesado en el Banco de Tejidos Radioesterilizados del Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares. En México, la MAR tiene aplicaciones clínicas diversas. En oftalmología, varios hospitales como el Hospital General de México la han utilizado con buenos resultados funcionales y cosméticos(5). La Mitomicina C es un antibiótico antineoplásico que inhibe selectivamente la síntesis de los ácidos nucleicos DNA y RNA y de las proteínas en células de crecimiento rápido. Este medicamento se utiliza en oncología, principalmente para tratar cáncer de mama, pero también es utilizado en oftalmología para reducir la fibrosis del sitio de incisión quirúrgica, a dosis de

0.05% por tiempos cortos de aplicación tópica(6,7). La combinación de MAR y Mitomicina C ha sido poco explorada por la posibilidad de lesión al tejido por el efecto del antimetabolito. En particular, no se reporta su uso para la resección del pterigión primario, por considerarse éste una patología de baja complejidad, por lo que la atención ha sido centrada a otras enfermedades de mayor riesgo de pérdida de integridad y función. DESARROLLO Se realizó un ensayo clínico controlado doble ciego del periodo de diciembre de 2008 a diciembre 2009, en la Unidad Médica de Atención Ambulatoria 231 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Metepec, Estado de México. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de pterigión nasal primario en uno o ambos ojos, adultos de ambos géneros, con un rango de edad de 20 a 60 años. No se incluyeron pacientes con pterigión recurrente o en la zona externa (temporal), mujeres embarazadas, ni pacientes con historia de glaucoma o hipertensión ocular secundaria a uso de esteroides. Los pacientes fueron reclutados en forma secuencial y asignados a la maniobra en forma aleatoria simple. Se dividieron en 3 grupos, con un cálculo de muestra por EPIDAT3.0 de 120 en total: Grupo A: Trasplante de MAR con uso de Mitomicina C intraoperatoria

La imagen de la derecha muestra el uso de membrana amniótica después de la operación

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Grupo B: Trasplante de MAR sin uso de Mitomicina C Grupo C: Injerto autólogo conjuntival con uso de Mitomicina C intraoperatoria. El pterigión se clasificó de acuerdo a los siguientes grados: Grado I: Invasión corneal menor a 1 mm Grado II: Invasión corneal de 1 a 3 mm Grado III: Invasión corneal superior a 3 mm. Las cirugías fueron realizadas por un solo cirujano con la misma técnica ya estandarizada. Se utilizó Mitomicina C tópica en una concentración de 0.05% por 1 minuto. El postoperatorio fue manejado con Tobramicina tópica cada 4 horas, Prednisolona en dosis reductivas, Hipromelosa 0.5% tópica cada 4 horas y Nafazolina tópica por razón necesaria. La recidiva postoperatoria fue calificada por observador externo por medio de registro fotográfico digital, al 1º, 3º y 6º mes, graduada con base en los criterios de Solomon A. y col.(8), a saber: Grado I: Ausencia de vasos epiesclerales, apariencia normal Grado II: Vasos epiesclerales limitados a conjuntiva sin tejido fibrótico en sitio de incisión Grado III: Tejido fibrótico sin invasión corneal (recidiva conjuntival) Grado IV: Tejido fibrovascular invadiendo cornea (recidiva corneal). La recidiva fue categorizada como ausente para los grados I y II, y presente en grados III y IV. Los datos fueron captados y procesados en el programa SPSS versión 17.0 para Windows XP. Se utilizó estadística descriptiva para los datos demográficos; se realizó prueba de Chi cuadrada para variables no paramétricas y significancia estadística.

RESULTADOS Se reclutaron 207 pacientes, de los cuales fueron incluidos 117 que cumplieron con los criterios. El grupo B fue suspendido con 9 ojos operados, debido a que presentó recurrencia temprana al primer mes con 44%, lo cual es superior a lo reportado en la literatura, por lo que éticamente no fue conveniente continuar. Con base en la suspensión de este grupo se hizo un nuevo cálculo de la muestra, siendo de 60 ojos para cada grupo, por EPIDAT 3.0. El grupo A incluyó 54 ojos de 51 pacientes, con un promedio de edad de 44.4 años, y de los cuales 76% fueron mujeres. No hubo diferencia significativamente estadística entre los grupos con una P de 0.03. En este grupo se presentaron los siguientes efectos adversos: 2 ojos cursaron con pérdida temprana de trasplante, sin repercusión en la epitelización posterior. Sin embargo, en uno de ellos hubo recurrencia grado III al 5º mes y el otro caso presentó inflamación corneal posterior al periodo de vigilancia, que ameritó manejo intensivo con esteroides tópicos y cedió el cuadro sin repercusión en la cicatrización. La recidiva actual del grupo es de 1.8%, al cierre parcial. El grupo B incluyó 54 ojos de 49 pacientes, con un promedio de edad de 41.1 años, y de los cuales el 72.3% fueron mujeres. En este grupo, los efectos adversos que ocurrieron fueron: granuloma (lesión) superior en el sitio de toma de injerto conjuntival 2 casos, granuloma en sitio de aposición del injerto 1, caso que ameritó reoperación para su corrección. Un caso cursó pérdida de suturas, secundario a vómito postoperatorio por cuadro gastroenteral sin repercusión hasta el momento. No se ha presentado recurrencia con significado estadístico. Las fotografías siguientes ilustran el uso de la MAR en el tratamiento del pterigión.

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DISCUSION El grupo A presenta recurrencia de 1.8% hasta el momento, inferior a lo reportado en la literatura, y está en relación a la pérdida temprana de la MAR. El grupo B no presenta recurrencia con significado estadístico, pero ha presentado 1.8% de reoperación por presencia de granuloma secundario. Nakamura et al. en 2006 evaluó el uso de membrana esterilizada y desecada en una serie de 13 ojos, con 6 meses de seguimiento. Reporta completa epitelización dentro de la primera y segunda semana, resolución temprana de la inflamación ocular y no recurrencia del pterigión sin complicaciones oculares. Esta serie de casos es pequeña, sin embargo, los resultados son similares a los hallados hasta el momento en este ensayo y por el tamaño de nuestra muestra podrán ser significativos y reproducibles.
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tendrá mayores posibilidades de ser operado sin complicaciones a nivel conjuntival. Aun no se completa el seguimiento en todos los casos por tratarse de reclutamiento secuencial; se espera concluir para febrero de 2010. CONCLUSIONES El reporte preliminar de este ensayo clínico controlado muestra la eficacia de la MAR; sin embargo deberá cumplir con el periodo de vigilancia establecido para poder reportar sus conclusiones y hacerlas reproducibles.
REFERENCIAS 1.- Guerra Daros Castellano, Antonio Malfatti et al. Trasplante de membrana amniótica associado ao trasplante de conjuntiva autólogo no tratamento do pterígio primário. Arq Bras Oftalmol. 2005; 68 (5):657-60 2.- Mackenzie FD, Hirst LW, Battistuta D y col. Risk analysis in the development of pterygia. Ophthalmology 1992; 99:105. 3.- Austin P, Jakobiec FA, Iwamoto T. Elastodysplasia and elastodystrophy as the pathologic bases of ocular pterygia and pinguecula. Ophthalmology 1983; 90:96119. 4.- Ibáñez-Hernández, Ramos-Espinoza, Cirugía de pterigión: membrana amniótica vs autoinjerto de conjuntiva, Rev Mex Oftalmol; 2006; 80 (1):9-11 5.- Leticia Vázquez-Maya, Marco Antonio Salazar-Escamilla, María Esther Martínez-Pardo, «Use of amniotic membrana radiosterilized with cobalt-60 for reconstruction of ocular surface», Revista Médica del Hospital General de México, S.S., 2009; 72 (1), 7-15. 6.- Ma DH, See LC, Hwang YS, Wang SF. Comparison of amniotic membrane graft alone or combined with intraoperative mitomycin C to prevent recurrence after excision of recurrent pterygia. Cornea. 2005; 24 (2):141-50. 7.- Keklikci U, Celik Y, Cakmak SS, Unlu MK, Bilek B. Conjunctivallimbal autograft, amniotic membrane transplantation, and intraoperative mitomycin C for primary pterygium. Ann Ophthalmol (Skokie). 2007 39(4):296-301. 8.- Solomon A y col. Amniotic membrane transplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia. Ophthalmology 2001; 108:449-60. 9.- Nakamura Takahiro, et al. Novel clinical application of esterilized, freeze-dried amniotic membrane to treat patients whit pterygium. Acta Ophthalmol Scan 2006; 84 (3) 401-405. 10.- Martínez Pardo ME & Reyes Frías ML. The tissue bank at the National Nuclear Research Institute in Mexico. Cell and Tissue Banking, 4, 163-168, 2003. 11.- Martínez Pardo ME, Mariano Magaña D, The tissue bank at the Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares: ISO 9001:2000 CERTIFICATION OF ITS QUALITY MANAGEMENT SYSTEM, Cell and Tissue Banking, 8; 221-231, 2007.

Son múltiples las publicaciones respecto a las aplicaciones de la membrana amniótica, sin embargo, pocas respecto a la radioesterilizada, que por su procesamiento y forma de presentación tiene ventajas sobre la criopreservada. La MAR no requiere refrigeración ni cuidados excesivos para su transportación y almacenamiento, lo que la hace accesible en cualquier medio hospitalario. Sus estrictos procesos de preparación garantizan la esterilidad del producto(10,11), no así la criopreservada, que depende de una solución autóloga y refrigeración para su esterilidad. El uso de la MAR permite que el resto de la conjuntiva del ojo operado permanezca sana, por lo cual no hay presencia de granuloma; así mismo, cuando el paciente requiera cirugía por otras causas a nivel ocular, como extracción extracapsular de catarata o filtrante de glaucoma,

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