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ATLAS DE ENDODONCIA

Rudolf Beer Michael A. Baumann Syngcuk Kim
PATOBIOLOGIA Y DIAGNOSTICO              diagnostico de la caries proximal diagnostico de la caries de fisura caries superficies lisas pulpitis reversible pulpitis agua irreversible pulpitis abierta necrosis del tejido pulpar necrosis yatrogenica del tejido pulpar tratamiento de la infeccion bacteriana periodontitis apical aguda abceso periapical periodontitis apical cronica quiste radicular INSTRUMENTOS Y MATERIALES              tres tipos basicos de instrumentos sistemas sónicos y ultrasónicos microcirugía retrograda laser en endodoncia prueba de vitalidad con la sonda de laser-doppler tratamiento con laser de la lesión dentinaria /pulpar amputacion vital sellado del conducto radicular instrumentacion del conducto radicular desinfeccion del conducto radicular lavado, secado y medicacion intratubular gutapercha tecnicas de gutapercha fria y caliente

HISTORIA CLINICA Y DIAGNOSTICO             exploracion extraoral exploracion intraoral pruebas de sensibilidad dentaria radiologia en endodoncia tecnica radiografica digital aumento de contraste imagen en positivo y en negativo imagen en color plantilla milimetrada resolucion dinamica filtro DIQUE DE GOMA    material elastico del dique de goma grapas otros preparativos portagrapas arcos colocacion del dique de goma tecnica i de aplicación del dique de goma (tecnica del conector) tecnica ii de aplicación del dique de goma (tecnica del ala)

ANATOMIA       incisivos y caninos superiores incisivos y caninos inferiores premolares superiores premolares inferiores molares superiores molares inferiores

PATOBIOLOGIA Y DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE LA CARIES PROXIMAL: La caries se inicia con una desmineralizacion solo visible microscopicamente de la superficie del esmalte. En fases mas avanzadas el esmalte toma la apariencia de tiza y finalmente se produce la invasion de la superficie. Según estudios se ha visto que las caries afectan con mayor frecuencia las cara oclusales de dientes permanente de niños y adolescentes, las caries proximales y de superficies lisas han disminuido mucho. La exploracion clinica, las radiografias contribuyen al diagnostico de caries proximales. Las RADIOGRAFIAS DE ALETA DE MORDIDA es el metodo de eleccion para poder diagnosticar una caries proximal ya que esta nos muestra aproximadamente tres cuartas partes de las caries de dentina.  Hay que efectuar radiografias cada año en los pacientes con riesgo de caries elevado.  Y cada 2 a 4 años en pacientes con muy poco riesgo.

Diente con caries proximal inicial por debajo del punto de contacto

Situación clínica de una lesión en forma de mancha marrón con cavitación

DIAGNOSTICO DE LA CARIES DE FISURA: La utilizacion de una sonda para un diagnostico suele ser no siempre favorable; puesto que esta tiende a engancharse en una fisura mas por la anatomia de esta que por la que se trate de una caries. Ademas esta tiende a transferir microorganismos de un lugar a otro pudiendo llevarlos a areas que se encuentren descalcificadas y conllevar a eso a una progresion rapida de caries.  Es recomendable utilizar la sonda como instrumento de palpacion con una ligera presion, con ella tambien podemos eliminar restos de placa que se encuentren en fisuras.

Para poder diagnosticarlas tambien sse requiere de las radiografias de ALETA DE MORDIDA aunque muchas veces suelen solo observarse los daños en la cara oclusal. Hoy en dia es recomendable utilizar EL MEDIDOR ELECTRICO DE CARIES puesto que este nos da mejores resultados ya que mediante el podemos diagnosticar caries en una pieza que aparentemente se muestra intacta.

CARIES SUPERFICIES LISAS Con estudios se han demostrado que con una higiene oral correcta mas de la mitad de lesiones es decir aquellas que presentan “Manchas con aspecto de tiza” es superficies cambiaron tanto en la segunda exploracion que fueron consideradas como zonas sanas. Lesiones de superficies lisas con una superficie intacta, son tratadas mediante sesiones de profilaxis con aplicación de fluor. Solo es necesario la restauracion cuando existe destruccion de la superficie.

PROFILAXIS

OBTURACION

PULPITIS REVERSIBLE Con el paso de la caries del esmalte a la dentina se producen las primeras inflamaciones de la pulpa.

PULPITIS AGUDA IRREVERSIBLE Sustancias que aumentan la reaccion inflamatoria son las bacterias y sus productos de metabolismo, desecho y ultimo descomposicion de la dentina afectada. En este punto es cuando se presenta la pulpitis irreversible. La causa de esta reaccion se cree se da por una penetracion de toxinas a traves del tejido pulpar radicular intacto.

PULPITIS ABIERTA Una pulpa expuesta y ulcerada el tejido de granulacion empieza a brotar y a elevarse a travez de la apertura coronal abierta como una masa de tejido que aumenta de tamaño.

En cuanto al tratamiento el tejido pulpar se elimina hasta la entrada de los conductos radiculares, despues de ello se instrumentan los conductos. Normalmente encontramos un gran numero de celulas necroticas en el tejido pulpar. Cuando ocurre esto normalmente la pulpa tiende a hincharse expulsandose hacia afuera de la cavidad formando asi en el exterior un bulto como una masa que va aumentando de tamaño.

NECROSIS DEL TEJIDO PULPAR La necrosis pulpar es un cuadro irreversible, producida por infecciones bacterianas que pueden llegar hasta necrosar la raiz. Si las cavidades llegan a estar expuestas y en contacto con la saliva por mas de 6 dias pueden llegar haber hasta abcesos y necrosis extensas. La causa de la destruccion pulpar intenza y precos son las toxinas bacterianas-

NECROSIS YATROGENICA DEL TEJIDO PULPAR Un componente esencial de las pastas para la desvitalizacion de la pulpa es el paraformaldehido. El mecanismo de accion del formaldehido liberado se basa en la coagulacion de las proteinas de la pared celular, que produce la desnaturalizacion y con ello la destruccion de la funcion celular vital. Esta fijacion del tejido pulpar es irreversible: el complejo formaldehido- tejido pùede desmoronarse y servir de estimulo para reacciones inmunologicas.

TRATAMIENTO DE LA INFECCION BACTERIANA Debemos restaurar los dientes de forma satisfactoria funcional y esteticamente con la ayuda de materiales que presenten el mismo color del diente. El objetivo del tratamiento endodontico es eliminar las bacterias patogenas e impedir una reinfeccion esto se consigue con la limpieza de los conductos radiculares. La limpieza mecanica sin irrigacion puede disminuir el numero de bacterias alrededor de mil veces. Despues de la instrumentacion y de la irrigacion con solucion salina al 20% de los casos se pudieron consseguir conductos radiculares sin bacterias. En cambio cuando la irrigacion se da con hipoclorito de sodio se obtuvieron conductos radiculares libres de bacterias en un 50% y cuando se aplico ultrasonidos se lograron en el 70% de los casos.

PERIODONTITIS APICAL AGUDA Una lesion periapical existe solo en presencia de bacterias en el conducto radicular. Se caracteriza como un exudado de granulocitos polimorfonucleares y macrofagos limitado al espacio periodontal ensanchado por los osteoclastos . En los abcesos periapicales las bacterias sustituyen eltejido necrotico alrededor del apice y la zona esta limitada por una pared de granulocitos neutrofilos. Los abcesos periapicales contienen tipos bacterianos necropigmentados que deben desempeñar n papel importante en la etiologia de las lesiones periapicales.

ABCESO PERIAPICAL La periodontitis apical aguda se caracteriza clinicamente por la sensacion de diente largo, el abceso puede existir en forma aguda o cronica y encapsulada. En caso de persistencia de la infeccion bacteriana e inmunodeficiencia del huesped, se puede producir el paso de pues hacia los tejidos blandos adyacentes con inflamacion o el drenaje espontaneo o bien una osteomielitis. Al principio el abceso agudo no es visible en una radiografia pasado ya de 3 a 4 semanas se puede observar una visible perdida de hueso.

PERIODONTITIS APICAL CRONICA Es asintomatica. Existe una relacion directa entre el tamaño de la lesion periapical y las dimensiones de la infiltracion bacteriana y la necrosis tisular en el conducto radicular. La lesion periapical cronica consta de tres a cuatro componentes principales:     Un infiltrado de linfocitos y celulas plasmaticas. Tejido de gtanulacion. Restos epiteliales de Malassez. Capsula de tejido conectivo con fibroblastos y fibras de colageno.

El aumento de concentracion cd anticuerpos en lesiones agudas y su disminucion despues del tratamiento endodontico demuestran que la instrumentacion del conducto radicular y la eliminacion del tejido infectado por bacterias constituyen el tratamiento de eleccion en la periodontitis apical cronica.

PERIODONTITIS APICAL CRONICA Y QUISTE RADICULAR Lesion periapical cronica es normalmente asintomatica. Raramente existe la sensacion de diente largo.

Radiograficamente la peripodontitis apical cronica aparece radiotransparencia redondeada u oval, generalmente bien delimitada.

como

una

El tratamiento adecuado consiste en la instrumentacion de los conductos y en el cierre hermetico frente a las bacterias. Quistes de bolsas periapicales normalmente se curan mientras que raramente con el tratamiento convencional sde puede conseguir el éxito en los quistes verdaderos.

QUISTE RADICULAR Se define como una inflamaciom periapical cronica la cual rodea una cavidad cerrada con recubrimiento epitelial. El quiste radicular establecido se compone de una capsula de tejido conectivo, de una zona subepitelial con un infiltrado inflamatorio, de una pared quistica epitelial y de la luz del quiste.

HISTORIA CLINICA Y DIAGNOSTICO
EXPLORACION EXTRAORAL Se recogen en esta los aspectos normales y los aspectos patologicos. La superficie cutanea puede presentar por ejemplo fisuras, emrojecimientos, palidez o cicatrizes que aclaran mas la situacion o indican cambios intraorales. Exploracion de los ganglios linfaticos en la zona maxilofacial puede indicar patologias inflamatorias, infecciosas o tumorales. La palpacion es bimanual y compara ambos lados: los ganglios linfaticos dolorosos son una expresion de inflamacion aguda.

EXPLORACION INTRAORAL La exploracion intraoral visual comprende la busqueda de inflamaciones, enrojecimiento, fistulizaciones, salida del material purulento, estado del soporte periodontal, caries, tinciones y movilidades dentarias, obturaciones y estado de toda la denticion. Despues de esto se realizan todos los exmanes siguientes como son: palpacion, percusion, determinacion de la movilidad dentaria. La percusion de un diente afectado es un signo seguro incluso en estadios patologicos tempranos. La palpacion de la region del apice radicular en el fondo del vestibulo aporta informacion sobre la sensibilidad a la presion, infiltracion, la inflamacion e incluso la fluctuacion. Cuando comprimimos el tejido podemos diagnoticar una fistula cuando observamos que sale un exudado.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DENTARIA Las pruebas electricas y termicas de sensibilidad proporcionan informacion sobre si el tejido pulpar esta muy dañado o no lo esta. La prueba al frio es la mas indicativa. La prueba de sensibilidad pulpar, a la cual solemos llamarle Prueba de Vitalidad nos ayuda a diferenciar la patologia pulpar. La prueba al frio con nieve de dioxido de carbono presenta grandes ventajas. Pueden darse respuestas negativas en caries que sean muy avanzadas y extensas, ademas esta contraindicado en pacientes con marcapasos.

RADIOLOGIA EN ENDODONCIA Esta es una ayuda irremplasable en endodoncia para el plan de tratamiento y un apoyo durante el trartamiento y en el control de su resultado.

Las imágenes radiograficas son representaciones en dos dimensiones de estructuras dentarias, la interpretacion diagnostica es limitada.

TECNICA RADIOGRAFICA DIGITAL Con un desarrollo rapìdamente progresivo de la tecnica semiconductora empiezan a imponerse en todas las areas de la medicina procedimientos electronicos para la grabacion de imágenes. Para este nyuevo tipo de imágenes se ha tomado el termino general de RADIOGRAFIA DIGITAL. El diagnostico radiografico es siempre invasivo. Debido a las dificiles relaciones anatomicas en la zona de las raices dentarias, el tiempo de tratamiento y las medidas endodonticas satisfactorias se correlacionan possitivamente con el numero de radiografias.

AUMENTO DE CONTRASTE Es un medio para diferenciar la luminosidad de las zonas adyacentes. El ojo humano reconoce un valor de onda a partir del cual las zonas de la imagen dectan con difrente luminosidad. Despues el contraste lo podemos aumentar electronicamente.

IMAGEN EN POSITIVO Y EN NEGATIVO Con medios electronicos se puede obtener a partir de una imagen en negativo la imagen en positivo. Esto corresponde mas bien a los que estamos acostumbrados a ver como la habitual representaciuon en negativo de la pelicula.

IMAGEN EN COLOR Las radiaciones que se reciben en el sensor pueden transformar su intensidad no solo en grados, sino tambien en diferentes colores. El efecto de esta corrdinacion arbitraria del color depende de la tabla de transformacion utilizada.

PLANTILLA MILIMETRADA Al tocar una tecla se representa sobre la pantalla una plantilla con cuadrados de 1 mm de lado, colocada sobre la superficie del sensor. Sin embargo esta ayuda en la valoracion no debe confundirse con una escala del objeto.

RESOLUCION Se calcula en pares de lines por milimetro. Cuanto mas alta sea la resolucion mas pequeños seran los detalles distinguibles en la imagen. Clinicamente es necesaria una resolucion de cómo minimo 6pl/mm. Puesto que el filtro basicamente tambien empeora la imagen, son deseables concentraciones elevadas.

DINAMICA Indica el numero de grados de intensidad posibles con la digitalizacion. Una gran dinamica como minimo 1.024 grados ayuda a evitar la sobre y sub exposicion. En relacion con la relacion suficiente de la imagen, se prente el espacio para el filtro costoso.

FILTRO El filtro sirve para hacer evidentes pequeñas diferencias en la estructura del objeto que no son detectables para el ojo en la imagen original.

ANATOMIA
INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES Todos los dientes frintales anterosuperiores tienen una raiz y un conducto. La abertura de estos dientes se hace paralela al eje dentario, las raices discurren normalmente algo oblicuamente hacia distal. La luz de todas las camaras pulpares es mas ancha en direccion vestibulolingual que en direccion mesiodistal. Incluso en ancianos la radiografia no permite identificar ningun conducto, este es facil de tratar ya que aun es ancho en direccion vestibulolingual. El incisivo lateral tiene un conducto oval. La raiz esta con frecuencia curvada hacia vestibular o distal, y por ello, parece mas corta en la radiografia de lo que es en realidad.

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR

INCISIVO LATERAL SUPERIOR

CANINO SUPERIOR

INCISIVOS Y CANINOS INFERIORES Los dientes anteroinferiores son muy dificiles de tratar. Los incisivos y caninos tienen una raiz con un conducto a veces aparecen dos conductos que pueden unirse a partir del tercio medio o discurrir totalmente separados. Los incisivos inferiores son finos a diferencia de los superiores, la raiz es estrecha en direccion mesiodistal, presenta depresiones. Un conducto individual es recto, esta mas bien vestibulizado o muestra una curvatura hacia distal (raramente hacia vestibular). Existe un segundo conducto es mas lingual y curvo.

INCISIVO CENTRAL INFERIOR

CANINO INFERIOR

PREMOLARES SUPERIORES Los premolares superiores muestran dos cuernos pulpares marcados bajo las cuspides. El primer premolar posee dos raices bien formadas las cuales empiezan en el tercio radicular medio y se encuentran en posicion vestibular y palatina. Aproximadamente el 40% tiene solamente una raiz, pero con dos conductos dentro los cuales desembocan en un orificio unico. El segundo premolar posee una raiz y un conducto, el resto presenta dos rauces con un conducto separado cada una. La pulpa coronaria con los años pierde altura en los cuernos y el techo pulpar, el suelo de la camara pulpar continua estando localizado a la altura del cuello den diente. Las raices de los premolares estan curvadas con frecuencia en todas las direcciones posibles y en ocasiones presentan dos curvaturas.

VARIACIONES DE LOS CONDUCTOS RADICULARES EN LOS PREMOLARES SUPERIORES

PREMOLARES INFERIORES Las coronas extensas de los premolares inferiores en comparacion con los incisivos inferiroes sugieren una raiz igualmente grande. Presenta una depresion mesial, y en la mayoria de los casos una seccion oval cuyo eje mayor es el linguovestibular. La abertura tiene forma oval y sigue con ello la forma del conducto y de la raiz. La pulpa coronaria es amplia, con un marcado cuerno pulpar vestibular y otro lingual pequeño. La forma del conducto de ambos premolares es similar y claramente amplia en direccion linguovestibular hasta la zona del tercio medio del conducto. En los primeros premolares hay que contar con dos sistemas de conductos radiculares. El primer premolar inferior puede causar problemas en la preparacion endodontica ya que la mayortia de conductos unicos existentes se dividen en 2 conductos entre el tercio medio o el apical.

El segundo premolar inferior tiene pocas variaciones encontramos una raiz y un conducto, menos del 1% tienen 3 conductos y son muy dificiles de preparar.

VARIACIONES DE LOS CONDUCTOS RADICULARES EN LOS PREMOLARES INFERIORES

MOLARES SUPERIORES Correspondiendo al suelo de la cavidad pulpar, la apertura debe hacerse cuadrangular, en contacto con el reborde marginal mesial. Con la edad, la cavidad pulpar se reduce por la aposicion de dentina secundaria en todas direcciones y aumenta el peligro de dentina secundaria en todas direcciones y aumenta el peligro de perforacion de la furcacion. Por ello debemos emplearse un diamente en el esmalte y despues una fresa de multihojas. El segundo molar superior es algo menor que el primero y tiene raices poco divergentes que en la mitad de los dientes se fusionan y forman conductos en forma de C. El conducto distovestibular se encuentra mas mesial que en el primer molar superior, sobre una linea auxiliar prependicular. El tercer molar ofrece una amplica gama de variaciones.

BUSQUEDA DE LOS CONDUCTOS DE UN PRIMER MOLAR SUPERIOR

MOLARES INFERIORES La aprtura de los molares inferiores se practica desde el centro de la superficie masticatoria, se extiende en forma de trapecio con la base mayor en el reborde marginal mesial y respeta el tercio distal del diente. Existen con frecuencia 5 cuernos pulpares, que en lingual son mas largos y mas protuberantes. El primer molar inferior tiene 2 racices, de las cuales la mesial presenta normalmente 2 conductos, que en el 40-45% de los casos terminan en un orificio. El segundo molar inferior se parece al primero, las raices son cortas, los conductos son muy curvados y existe un amplio espectro de variaciones.

ENTRADA DE LOS CONDUCTOS EN MOLARES INFERIORES

MOLARES INFERIORES

INSTRUMENTOS Y MATERIALES
TRES TIPOS BASICOS DE INSTRUMENTOS Todos los instrumentos se remiten a 3 tipos basicos:    Ensanchadores k Limas K Limas de Hedstrom

ENSANCHADORES K

LIMAS K

LIMAS H

SISTEMAS SONICOS Y ULTRASÓNICOS Los primeros sistemas ultrasónico se remonta a Richman, Martin y Cunningham, quienes prepararon aparatos accionados por efecto magnético o efecto piezoeléctrico, con oscilaciones de 25.000-40.000 Hz, después se presentaron los sistemas sónicos de vibración con frecuencias de 1.500-5.000 Hz, accionados por aire comprimido. Todos los sistemas producen oscilaciones transversas, que no obstante se amortigua si el instrumento se presiona sobre la pared o se dobla en el conducto, además los instrumentos sónicos debido a su baja frecuencia, son raras las fracturas y los problemas como la formación de escalones, sobrepresión por fricción, etc.

Se ha sabido que las corrientes microacusticas provocan fuerzas de cizalla que eliminan restos de tejido. Bacteriasy células sanguíneas, mediante pequeños remolinos primarios y grandes remolinos secundarios. Debido a q este efecto solo se produce en medio liquido se acuño el concepto endosonic ultrasonic synergistic system. Por ello la utilización de una solución irrigadora es una condición básica.

MICROCIRUGIA RETROGRADA La preparación retrograda del conducto radicular se lleva a cabo si el tratamiento endodoncico conservador fracasa o la lesión apical es demasiado grande. En microcirugía se realiza una incisión con un microbisturi. A continuación se levanta el colgajo y se expone el ápice radicular la recesión del ápice se realiza con una micro pieza de mano cuya cabeza produce un ángulo de resección de 45° y no tiene ninguna salida de aire. Después de eliminar 3mm del ápice radicular empieza la preparación retrograda de otros 3 mm con retro puntas especiales de ultrasonidos.

LASER EN ENDODONCIA Las manipulaciones en el sistema de conductos radiculares dentarios son muy exigentes debido al difícil acceso con dichos sistemas laser. Por ellos se ofrecen tipos de laser cuyos rayos sean transmitidos a través de filamentos que conduzcan la luz. El efecto de radiación del laser sobre la pulpa es comparable con el poder de la luz de laser sobre otro tejido blando oral.

Dependiendo del tipo de laser utilizado y de los parámetros energéticos la irradiación directa del sistema de conductos radiculares, puede producir calentamiento, coagulación, carbonización, vaporización o ablación del tejido blando pulpar y de la dentina de las paredes del conducto. Indirectamente se puede influir sobre la pulpa por, mediante la transmisión de la energía de laser o la lesión de los procesos odontoblasticos como consecuencia de efectos foto acústicos. En estos casos como reacción pulpar se produce hiperemia o necrosis.

PRUEBA DE VITALIDAD CON LA SONDA DE LASER-DOPPLER La medición de flujo sanguíneo con el laser-Doppler puede utilizarse para determinar la circulación sanguínea en la pulpa dentaria. Este principio se basa en unas señales de reflexión variables que depender de la dirección y la velocidad de movimientos de los eritrocitos al irradiarlos con luz laser.

TRATAMIENTO CON LASER DE LA LESIÓN DENTINARIA/PULPAR En lesiones cariadas profundas se crea una herida dentinaria extensa. Para mejorar el resultado del tratamiento se recomienda la irradiación del suelo de la cavidad con laser de infrarrojos. En la pulpa que se encuentra por debajo de la superficie irradiada. La irradiación con laser de infrarrojos induce reacciones que por lo visto pueden dar lugar a una mayor formación de dentina terciaria a través de una hiperemia.

AMPUTACION VITAL Una amputacion vital puede ser necesaria en el marco del tratamiento de una caries en un diente temporal para conservar dicho diente con objeto de mantener el espacio.

Asimismo, en el caso de desarrollo radicular no concluido en un diente permanente, en ocasiones esta indicada la amputacion pulpar para conseguir una apicogenesis. Como alternativa a los procedimientos convencionae, incluyendo la utilizacion de pastas para pulpotomias, se propone la vaporizacion, es decir, la coagulacion superficial de la pulpa con laser de CO2 o de Nd: YAG.

Apice radicular después del intento de sellado con laser Nd: YAG El tejido pulpar y la dentina superficial del conducto quedan carbonizados; formación de grietas hasta en las capas profundas de la dentina.

SELLADO DEL CONDUCTO RADICULAR La capacidad de difusion de colorantes a traves de la superficie irradiada con laser de infrarrojos se reduce en la prueba de penetracion. La causa de ello es sobre todo la fundicion del barillo dentinario inducida por laser; la superficie del conducto radicular se recubre con una capa cristalina de dentina fundida, interrumpida por finas grietas, con una densidad de energia elevada se intenta fundir la dentina cercana al apice hasta obtener una masa cristalina, para cerrar de este modo el conducto radicular. Sin embargo, la fuerte carga termica por irracion con infrarrojos produce en este caso una solucion de continuidad entre las diferentes capas de dentina y de cemento radicular, de modo que actualmente este metodo no se puede emplear clinicamente.

INSTRUMENTACION DEL CONDUCTO RADICULAR Al intentar instrumentar los conductos radiculares con laser Nd:YAG, han aparecio alteraciones considerables de las paredes del conducto. Con el laser de XeCl, en principio es posible la eliminacion del tejido pulpar y de la dentina, con efectos secundarios; no obstante, la capacidad de eliminacion es escasa. No hay que olvidar los efectos de rpesion en el conducto radicular que se forman por la expansion del plasma, ya que podrian lesionar el tejido periodontal. Un problema especial de la utilizacion de conductores de luz para laser en endodoncia es el peligro de fractura de los filamentos: normalmente, los fragmentos de filamentos no se pueden extraer.

Quemadura en los extremos de los filamentos: En los extremos de los filamentos conductores de luz, frecuentemente como consecuencia de la aparición de desgaste tienen lugar fusión y pérdidas de material.

DESINFECCION DEL CONDUCTO RADICULAR La preparacion mecanica de los conductos radiculares curvos con instrumentos manuales normalmente se lleva a cabo de forma imcompleta debido a la morfologia de las paredes de los conductos. Por ello se intenta completar la instrumentacion mecanica con la irrigacion del conducto con soluciones desinfectantes y que disuelven los tejidos, para conseguir un medio lo mas aseptico posible en el conducto radicular antes de realizar la obturacion. Como complemento de estos metodos se ha propuesto el empleo del laser. El problema en la desinfecion del conducto radicular por irradiacion con laser es actualmente la conduccion del rayo. La energia principal se emite siempre en direccion axial, siguiendo los haces fotoconductores y no las paredes del conducto.

LAVADO, SECADO Y MEDICACION INTRATUBULAR Como solucion irrigadora se utiliza unicamente el Hipoclorito Sodico (NaOCl) ; con una concentracion del 1% se produce una selectividad segura de la capacidad de descomponer tejido necrotico sin lesionar el tejido pulpar vital. Es muy importante una irrigacion frecuente despues de utilizar cada lima, en grandes cantidades 5ml aproximadamente. Antes de la colocacion de cualquier material, es necesario secar concienzudamente con puntas de papel. Si por razones medicas o de tiempo no se puede acabar el tratamiento, es preciso colocar farmacos en el conducto.

PUNTAS DE PAPEL PARA EL SECADO

MATERIALES PROVISIONALES Como medicacion intracanicular se puede utilizar un preparado de hidroxido de calcio en suspension acuosa. Es mas conocido es el Calxyl sirve para que se pueda ver claramente en la radiografia

Sistemas de Aplicación Las espirales (lentulos) se han utilizado durante mucho tiempo para colocar las pastas y los cementos definitivos. Actualmente, debido al gran peligro de fractura deberían emplearse solo para los materiales provisionales.

GUTAPERCHA

Se recomienda la mecidion individual del diametro de los extremos de las puntas con una regla especial. De esta forma se consigue la concordancia de la punta maestra con el ultimo instrumento utilizado a la altura del STOP, si la punta sobresale por fuera de la regla al colocarla en su tamaño se debe a que es demasiado delgada y hay que acortarla hasta que termine en la regla.

Por ultimo, la obturacion del conducto radicular puede ser solo tan adecuada como la congruencia de la forma y la correspondencia de la instrumentacion y la obturacion.

La gutapercha es el medio de eleccion para el sellado del sistema de conductos radiculares porque es bioinerte, no produce ningun estimulo sobre la region periapical, es de facil colocacion y extraccion; tiene estabilidad dimensional, es estable frente a la humedad, muestra buena radiopacidad y no tiñe los dientes. La gutapercha no se puede estirilizar, no obstante se pued desinfectar con alcohol isopropilico(70%), clorhexidina (2%) o NaOCl (5%).

TECNICAS DE GUTAPERCHA FRIA Y CALIENTE En la condensacion lateral, se introduce la punta maestra y se escoge entonces un espaciador que llegue hasta 1 mm de la longitud de trabajo. El espacio que queda se rellena poco a poco con gutapercha hasta que existe un empaquetamiento lo mas denso posible. Con condensadores de endodoncia o de cemento es posible una comprension vertical de la gutapercha reblandecida con calor.

Espaciadores manuales Se calibran de tal modo que la profundidad de la inserción puede monitorizare durante la condensación

Espaciadores digitales Se prefieren los espaciadores manuales por la percepción más segura de la dirección del conducto, de la resistencia encontrada y de la fuerza aplicada

DIQUE DE GOMA
MATERIAL ELASTICO DEL DIQUE DE GOMA La goma de latex se presenta en diferentes grosores y colores. Las dimensiones pueder ser de 12.5 x 12.5 cm ,o, 15 x 15cm. La servilleta evita un contacto directo de la goma con la piel. Desde hace poco tiempo se comercializa una goma de silicona(verde claro) para las personas alergicas al latex. Diferentes materiales deslizantes o la vaselina facilitan la colocacion del dique de goma. Mediante un patron para agujeros o un sello se simplifica la ubicación de las perforaciones.

EQUIPO BASICO

ALERGIA AL LATEX

PERFORADORES DE DIQUE

GRAPAS En los inicios del dique de goma, la goma se sujetaba con cuñas de madera o seda dental. Aparecieron luego formas diferentes de grapas que debian corresponder a las exigencias de cada diente o a las situaciones de la forma mas precisa posible. La grapa debe apoyarse de modo puntiforme en el diente con el punto de contacto. Ademas de retencion, que se consigue con su accion de resorte y su retencion por debajo del ecuador, puede ser conveniente la retraccion de la encia.

OTROS PREPARATIVOS PORTAGRAPAS El portagrapas de Ivory es nuestro instrumento preferido. Un muelle de acero por debajo de la bisagra permite junto con un lazo de acero, mantener el instrumento abierto en el grado de apertura deseado. La zona de trabajo esta doblemente angulada y simplifica de este modo su introduccion en la boca. Solo en el portagrapas de Ivory las clavijas de retencion para asir la graoa desembocan en una superficie amplia que ayuda a evitar que se lesione la encia a traves de la perforacion de la grapa.

ARCOS Muchos arcos para estirar el dique de goma presentan forma de U, de modo que un lado del arco queda sobre el menton y la zona abierta esta orientada hacia la nariz. A este tipo pertenecen los arcos de plastico o los arcos de metal como el de Young en tamaños de 12.5 y 15cm. Otro avance es el arco plegable de Sauver que mediante un sistema de bisagra se puede abrir y cerrar y permite de esta forma la colocacion de la pelicula radiografica.

COLOCACION DEL DIQUE DE GOMA TECNICA I DE APLICACIÓN DEL DIQUE DE GOMA (TECNICA DEL CONECTOR) La tecnica del conector se puede llevar a cabo correctamente se si siguen los pasos indicados. Ademas, una ventaja es que se dispone de un buen campo de vision en la boca durante la colocacion de la grapa.

Tecnica del ala: A la izquiera con el dedo indice se aprieta la goma sobre el portagrapas a la altura de la bisagra. Con la otra mano se estira del dique y se pasa sobre el conector de la grapa, ya asido con las clavijas retentivas del portagrapas. A la derecha: el conector de la grapa atraviesa completamente el agujero del dique de goma y para una mejor manipulacion se dobla la goma.

Fase I de la colocacion: A la izquierda: el conjunto dique-grapa-portagrapas se lleva a la boca del paciente. En el centro: se coloca la grapa alrededor del diente, con esta tecnica de aplicación se obtiene una imagen de conjunto muy adecuada y se puede ver facilmente el diente que hay que tratar. A la derecha: por vestibular se lleva la goma por encima del ala central.

Fase II de la colocacion: A la izquierda: el ala vestibular esta liberada completamente. A la derecha: el dique de doma se encuentra en su posicion final despues de haberlo pasado tambien por el ala lingual.

TECNICA II DE APLICACIÓN DEL DIQUE DE GOMA (TECNICA DEL ALA)

Fase I de la preparacion: A la izquierda: se coge la grapa con el portagrapas. El dedo indice se coloca sobre la bisagra del portagrapas o el lazo. En el centro: a continuacion, con la mano libre se pasa la goma perforada por un ala y despues por la otra. A la derecha: se estira la goma en sentido diagonal desde un extremo superior del arco de Young hasta el extremo interior contrario.

Fase II de la preparacion A la izquierda: se fija la goma en todos los ganchos del arco, de modo que debe sobrar algo de goma en la base del arco. En el centro: la goma sobrante e utiliza para formar una bolsa a la izquierda y derecha, en la que la goma de los lados se dobla hacia dentro y la parte de abajo se estira hasta por encima de las esquinas superiores correspondientes. A la derecha: la paciente sostiene una servilleta de papel por delante de la cara y de la boca.

Fase I de la colocacion: El conjunto de goma, arco, portagrapas y grapa se lleva a la boca del paciente. Con una ligera presion de la grapa se obtiene una abertura a traves de la cual se puede localizar el diente que hay que tratar.

Fase II de la colocacion: A la izquierda: la grapa esta colocada sobre el diente 36 y se ha retirado el portagrapas. En el centro: es util utilizar una espatula de Heidemann para pasar la goma sobre el ala lingual. A la derecha: tambien se pasa la goma sobre el ala vestibular con una espatula de Heidemann y queda asi la goma lisa a ambos lados del diente.

Fase III de la colocacion: A la izquierda: finalmente con seda dental se introduce la goma en el espacio interproximal en direccion a la encia y se adapta alrededor del diente. En el centro: el dique de goma esta colocado. Los puntos de contacto de la grapa se encuentran en la zona del cuello dentario. A la derecha: la inagen frontal muestra el dique de goma con la servilleta y las bolsas para facilitar la espiracion.

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