Nr. nreg. (Lider parteneriat/Beneficiar)/ Data ./.

Anexa 1 Formatul standard al cererii de rambursare Nr. nreg. (AM/OI) Data ./.

Investete n oameni ! FONDUL SOCIAL EUROPEAN Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013 Axa prioritar............. Domeniul major de intervenie............... Titlul proiectului: ............. Numrul de identificare al contractului: POSDRU/Call/DMI/G(S)/ID proiect CERERE DE RAMBURSARE NR. ........1..... Numele Liderului de parteneriat/Beneficiarului: Colegiul Emil Negrutiu Adresa Liderului de parteneriat/Beneficiarului:. CUI/CIF: Nr. Telefon/fax: .. Adres e-mail: . Perioada de referin: de la ...../...../......... pn la ...../....../........ Tip cerere: intermediar / final Subsemnatul/a, .................... (nume reprezentant legal), prin prezenta cerere de rambursare solicit suma total de1 .................. lei, reprezentnd cheltuielile efectuate n perioada declarat, att n calitate de lider de parteneriat/beneficiar ct i de ctre partenerii din proiectul cu finanare prin POSDRU. -Leidin care: Deducerea Cheltuieli Valoarea totala prefinanrii Valoare solicitate Valoare a cererii de acordate rambursabil Cofinanarea spre rambursabil 2 rambursare beneficiarului/ din bugetul beneficiarului rambursare din FSE partenerilor naional 5 = (2+3)*35% sau 1=A+B1+B2 2 = (1-4)*%FSE 3 = (1-4)*%BN 4 = 1*%CP 6=145 5=1*35% 100837,56 100837,56 35293,16 65544,40 din care: A. Sume reprezentnd plile efectuate de ctre Liderul de parteneriat/Beneficiar (A=A1 sau A=A2) A1. Sume transmise spre validare, reprezentnd cheltuielile efectuate de ctre Liderul de parteneriat/Beneficiar finantat integral de la bugetul de stat/bugetul asigurarilor sociale de stat/bugetul fondurilor speciale/bugetele locale: - in anul calendaristic curent: 45251,58 45251,58 15838,06 29413,52 - in anul calendaristic precedent: A2. Sume transmise spre validare, reprezentnd cheltuielile efectuate de ctre Liderul de parteneriat/Beneficiar altul dect cel care care se ncadreaz n alte categorii dect cele prevazute la A1 B.1 Sume reprezentnd plile efectuate de ctre partener/perteneri, care sunt finanai integral din bugetul de stat/bugetul asigurarilor sociale de stat/bugetul fondurilor speciale (care vor primi spre rambursare doar sumele aferente contribuiei din FSE) B.2 Sume reprezentnd plile efectuate de ctre partener/perteneri, care se ncadreaz n alte categorii dect cei prevzui la B1 55585,98 55585,98 19455,10 36130,88

1 2

Se preia suma total din tabel, primul rnd, coloana 6 Cheltuieli eligibile solicitate spre rambursare . Se preia suma din Evidena Cheltuielilor pe ani calendaristici si pe parteneri, coloana 9 Valoarea cheltuielii fara TVA.

Not: Rndurile B1 i/sau B2 se vor completa, de la caz la caz, in functie de tipul partenerilor implicati in implementarea activitatilor proiectului Plata va fi efectuat de ctre AMPOSDRU, n urmtorul cont/urmatoarele conturi (dup caz) ale liderului de parteneriat/beneficiarului, n conformitate cu prevederile OUG nr.64/2009, cu modificrile i completrile ulterioare i ale Ordinului MFP nr.2548/2009, cu modificrile i completrile ulterioare: contul:........3 deschis la: ................... .....CUI/CIF (aferent titularului de cont).............. . contul:...........4 deschis la: Trezoreria......., CIF (aferent titularului de cont).............. . contul:..... ...5 deschis la: Trezoreria......., CIF (aferent titularului de cont).............. . In calitate de Lider de parteneriat/Beneficiar declar urmtoarele: A) Cererea de rambursare se bazeaz doar pe cheltuieli efective; B) Cheltuielile solicitate sunt eligibile i au survenit n perioada de eligibilitate; C) Contribuia pentru cofinanare este determinat n conformitate cu prevederile Contractului de finanare; D) Proiectul nu este finanat prin alte instrumente ale Comisiei Europene i nici prin alte instrumente naionale de cofinanare dect cele precizate n Contractul de finanare; E) Toate tranzaciile sunt nregistrate n sistemul contabil si suma cerut corespunde cu datele din documentele contabile; F) Cerinele n ceea ce privete publicitatea au fost ndeplinite n conformitate cu prevederile din Contractul de finanare; G) Regulile privind achiziiile publice i oportuniti egale au fost respectate; H) Suma solicitat este n conformitate cu prevederile Contractului de finanare i a contractelor de achiziie public; I) Progresul fizic i financiar al proiectului face obiectul monitorizrii, incluznd verificrile la faa locului; J) Toate documentele suport sunt nregistrate n conformitate cu prevederile legislaiei naionale. K) Declar ca prezenta Cerere de rambursare a fost completata cunoscnd prevederile articolului 292 din Codul penal, cu privire la falsul n declaraii. L) Declar c toate documentele originale aa cum sunt definite n lista de anexe sunt pstrate de instituie, tampilate, semnate i sunt la dispoziia consultrii n scopul auditului. M) Sunt contient de faptul c, n cazul nerespectrii prevederilor contractuale sau n cazul fondurilor solicitate nejustificat din cadrul acestei Cereri de rambursare, este posibil s nu se plteasc, s fie corectate sau s se recupereze sumele pltite nejustificat. n calitate de Lider de parteneriat/Beneficiar, certific faptul c totalul cheltuielilor solicitate prin intermediul acestei cereri de rambursare sunt eligibile i sunt realizate n vederea ndeplinirii scopului proiectului i n concordan cu legislaia n vigoare. Totodat, se certific faptul c documentele anexate sunt conforme, iar orice fel de informaie descoperit ca fiind incorect sau fals, va atrage dup sine reinerea sumelor sau neplata acestora. Lista anexe Numr Evidena cheltuielilor Raportul tehnico-financiar Facturi/Documente justificative [semntura] [tampila] [nume i prenume] [funcia]

Titlul Anexei

Se nscrie codul IBAN al contului precizat in Comunicarea deschiderii contului de la trezoreria statului/bnci comerciale; 4 Se nscrie codul IBAN al contului precizat in Comunicarea deschiderii contului de venit la buget, de la trezoreria statului, n care se ramburseaz sumele aferente cheltuielilor din POSDRU (formularul de identificare financiara)an calendaristic curent; 5 Se nscrie codul IBAN al contului precizat in Comunicarea deschiderii contului de venit la buget, de la trezoreria statului, n care se ramburseaz sumele aferente cheltuielilor din POSDRU (formularul de identificare financiara)anul calendaristic precedent.