ENSEFALITIS DEFINISI Ensefalitis adalah radang jaringan otak.

ETIOLOGI Ensefalitis secara umum dapat disebabkan oleh : Bakteri Virus Parasit Fungus Riketsia.

KLASIFIKASI ENSEFALITIS SUPURATIVA Bakteri penyebab ensefalitis supurativa adalah : staphylococcus aureus, streptococcus, E.coli dan M.tuberculosa. Patogenesis Peradangan dapat menjalar ke jaringan otak dari otitis media ,mastoiditis, sinusitis,atau dari piema yang berasl dari radang, abses di dalam paru, bronchiektasi, empiema, osteomeylitis cranium, fraktur terbuka, trauma yang menembus ke dalam otak dan tromboflebitis. Reaksi dini jaringan otak terhadap kuman yang bersarang adalah edema, kongesti yang disusul dengan pelunakan dan pembentukan abses. Disekeliling daerah yang meradang berproliferasi jaringan ikat dan astrosit yang membentuk kapsula. Bila kapsula pecah terbentuklah abses yang masuk ventrikel. Manifestasi klinis

Secara umum gejala berupa trias ensefalitis ; 1.Demam 2.Kejang 3.Kesadaran menurun Bila berkembang menjadi abses serebri akan timbul gejala-gejala infeksi umum, tanda-tanda meningkatnya tekanan intracranial yaitu : nyeri kepala yang kronik dan progresif,muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun, pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil. Tanda-tanda deficit neurologist tergantung pada lokasi dan luas abses.

ENSEFALITIS SIPHYLIS Patogenesis Disebabkan oleh Treponema pallidum. Infeksi terjadi melalui permukaan tubuh umumnya sewaktu kontak seksual. Setelah penetrasi melalui epithelium yang terluka, kuman tiba di sistim limfatik, melalui kelenjar limfe kuman diserap darah sehingga terjadi spiroketemia. Hal ini berlangsung beberapa waktu hingga menginvasi susunansaraf pusat. Treponema pallidum akan tersebar diseluruh korteks serebri dan bagianbagian lain susunan saraf pusat. Manifestasi klinis Gejala ensefalitis sifilis terdiri dari dua bagian : Gejala-gejala neurologi Kejang-kejang yang datang dalam serangan-serangan, afasia, apraksia, hemianopsia, kesadaran mungkin menurun,sering dijumpai pupil Agryll-

Robertson,nervus opticus dapat mengalami atrofi. Pada stadium akhir timbul gangguanan-gangguan motorik yang progresif. Gejala-gejala mental Timbulnya proses dimensia yang progresif, intelgensia yang mundur perlahanlahan yang mula-mula tampak pada kurang efektifnya kerja, daya konsentrasi mundur, daya ingat berkurang, daya pengkajian terganggu.

ENSEFALITIS VIRUS Virus yang dapat menyebabkan radang otak pada manusia : Virus RNA Paramikso virus : virus parotitis, irus morbili Rabdovirus : virus rabies Togavirus : virus rubella flavivirus (virus ensefalitis Jepang B, virus dengue) Picornavirus : enterovirus (virus polio, coxsackie A,B,echovirus) Arenavirus : virus koriomeningitis limfositoria

Virus DNA Herpes virus : herpes zoster-varisella, herpes simpleks, sitomegalivirus, virus Epstein-barr Poxvirus : variola, vaksinia Retrovirus : AIDS

Manifestasi klinis Dimulai dengan demam, nyeri kepala, vertigo, nyeri badan, nausea, kesadaran menurun, timbul serangan kejang-kejang, kaku kuduk, hemiparesis dan paralysis bulbaris.

ENSEFALITIS KARENA PARASIT Malaria serebral Plasmodium falsifarum penyebab terjadinya malaria serebral. Gangguan utama terdapat didalam pembuluh darah mengenai parasit. Sel darah merah yang terinfeksi plasmodium falsifarum akan melekat satu sama lainnya sehingga menimbulkan penyumbatan-penyumbatan. Hemorrhagic petechia dan nekrosis fokal yang tersebar secara difus ditemukan pada selaput otak dan jaringan otak. Gejala-gejala yang timbul : demam tinggi.kesadaran menurun hingga koma. Kelainan neurologik tergantung pada lokasi kerusakan-kerusakan. Toxoplasmosis Toxoplasma gondii pada orang dewasa biasanya tidak menimbulkan gejala gejala kecuali dalam keadaan dengan daya imunitas menurun. Didalam tubuh manusia parasit ini dapat bertahan dalam bentuk kista terutama di otot dan jaringan otak. Amebiasis Amuba genus Naegleria dapat masuk ke tubuh melalui hidung ketika berenang di air yang terinfeksi dan kemudian menimbulkan meningoencefalitis akut. Gejalagejalanya adalah demam akut, nausea, muntah, nyeri kepala, kaku kuduk dan kesadaran menurun. Sistiserkosis Cysticercus cellulosae ialah stadium larva taenia. Larva menembus mukosa dan masuk kedalam pembuluh darah, menyebar ke seluruh badan. Larva dapat tumbuh menjadi sistiserkus, berbentuk kista di dalam ventrikel dan parenkim otak. Bentuk rasemosanya tumbuh didalam meninges atau tersebar didalam sisterna. Jaringan akan bereaksi dan membentuk kapsula disekitarnya. Gejaja-gejala neurologik yang timbul tergantung pada lokasi kerusakan.

ENSEFALITIS KARENA FUNGUS Fungus yang dapat menyebabkan radang antara lain : candida albicans, Cryptococcus neoformans,Coccidiodis, Aspergillus, Fumagatus dan Mucormycosis. Gambaran yang ditimbulkan infeksi fungus pada sistim saraf pusat ialah meningoensefalitis purulenta. Faktor yang memudahkan timbulnya infeksi adalah daya imunitas yang menurun.

RIKETSIOSIS SEREBRI Riketsia dapat masuk ke dalam tubuh melalui gigitan kutu dan dapat menyebabkan Ensefalitis. Di dalam dinding pembuluh darah timbul noduli yang terdiri atas sebukan sel-sel mononuclear, yang terdapat pula disekitar pembuluh darah di dalam jaringan otak. Didalam pembuluh darah yang terkena akan terjadi trombosis. Gejala-gejalanya ialah nyeri kepala, demam, mula-mula sukar tidur, kemudian mungkin kesadaran dapat menurun. Gejala-gejala neurologik menunjukan lesi yang tersebar.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan cairan serobrospinal Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan feses Pemeriksaan serologik darah (VDRL, TPHA) Pemeriksaan titer antibody EEG Foto thorax Foto roentgen kepala

CT-Scan Arteriografi.

DIAGNOSA BANDING Pada kasus ensefalitis supurativa diagnosa bandingnya adalah : Neoplasma Hematoma subdural kronik Tuberkuloma Hematoma intraserebri.

PENATALAKSANAAN Ensefalitis supurativa - Ampisillin 4 x 3-4 g per oral selama 10 hari. - Cloramphenicol 4 x 1g/24 jam intra vena selama 10 hari.(3,4,5) Ensefalitis syphilis - Penisillin G 12-24 juta unit/hari dibagi 6 dosis selama 14 hari - Penisillin prokain G 2,4 juta unit/hari intra muskulat + probenesid 4 x 500mg oral selama 14 hari. Bila alergi penicillin : - Tetrasiklin 4 x 500 mg per oral selama 30 hari - Eritromisin 4 x 500 mg per oral selama 30 hari - Cloramfenicol 4 x 1 g intra vena selama 6 minggu - Seftriaxon 2 g intra vena/intra muscular selama 14 hari. Ensefalitis virus Pengobatan simptomatis

Analgetik dan antipiretik : Asam mefenamat 4 x 500 mg Anticonvulsi : Phenitoin 50 mg/ml intravena 2 x sehari. Pengobatan antivirus diberikan pada ensefalitis virus dengan penyebab herpes zoster-varicella. Asiclovir 10 mg/kgBB intra vena 3 x sehari selama 10 hari atau 200 mg peroral tiap 4 jam selama 10 hari.

Ensefalitis karena parasit Malaria serebral Kinin 10 mg/KgBB dalam infuse selama 4 jam, setiap 8 jam hingga tampak perbaikan. Toxoplasmosis Sulfadiasin 100 mg/KgBB per oral selama 1 bulan Pirimetasin 1 mg/KgBB per oral selama 1 bulan Spiramisin 3 x 500 mg/hari Amebiasis
-

Rifampicin 8 mg/KgBB/hari.

Ensefalitis karena fungus Amfoterisin 0,1- 0,25 g/KgBB/hari intravena 2 hari sekali minimal 6 minggu Mikonazol 30 mg/KgBB intra vena selama 6 minggu.

Riketsiosis serebri Cloramphenicol 4 x 1 g intra vena selama 10 hari Tetrasiklin 4x 500 mg per oral selama 10 hari.

PROGNOSIS Ensefalitis supurativa angka kematian dapat mencapai 50%.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki umur 40 tahun dirawat di bangsal Neurologis RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 27 April 2012 dengan: Keluhan Utama: Kejang seluruh tubuh sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang: Kejang seluruh tubuh sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien sedang beristirahat, Saat kejang tubuh kaku, Kejang sudah 4 kali, frekuensi kejang tiap 10-15 menit, lama kejang 1-3 menit, antara serangan kejang pasien tidak sadar. Ini merupakan kejang yang pertama kalinya. Kepala terasa sakit dan berdenyut sejak 1 minggu yang lalu, nyeri terasa diseluruh kepala, terasa terus menerus, Pasien sudah makan obat sakit kepala yang dibeli sendiri diwarung tetapi nyeri dirasakan hanya sedikit berkurang. Demam sejak 1 minggu yang lalu, demam tidak begitu tinggi,terus menerus, tidak menggigil. Pasien sudah makan obat demam yang dibeli sendiri diwarung. Saat ini demam bersifat hilang timbul. Riwayat keluar cairan dari telingga kanan warna hijau kekuningan, agak kental dan berbau sejak 2 bulan yang lalu. Pendengaran sebelah kanan menurun sejak 2 tahun ini. Riwayat sakit gigi dan pilek tidak ada Riwayat trauma kepala tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak pernah menderita kejang sebelumnya. Riwayat keluar cairan dari telinga kanan warna hijau kekuningan,agak kental dan berbau hilang timbul sejak 10 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat hipertensi, DM, sakit jantung, dan stroke.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama. Tidak ada riwayat kejang pada anggota keluarga.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang buruh bangunan dengan aktivitas fisik tinggi Sehari hari pasien tinggal bersama istri dan kedua orang anaknya dalam rumah sangat sederhana. Hygienitas cukup Pasien merupakan seorang perokok berat, mulai merokok sejak 20 tahun yang lalu, menghabiskan 20 batang per hari Riwayat minum kopi ada, 3 kali/hari

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Koperatif Tekanan darah Frekuensi nadi : Sedang : Somnolen : : 130/80 mmhg : 80 x/menit

Frekuensi nafas Suhu Status Internus Keadaan Regional Kepala Mata Hidung Telinga

: 20 x/menit : 37.5 C

: Tidak ada kelainan : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak ada kelainan : Keluar cairan sekret mukopurulen dari meatus auris dextra, Jumlah sedang, bau (+)

Mulut Leher Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Caries (+) M2 M3, kanan atas : JVP 5-2 cm H2O

: Simetris saat statis dan dinamis : Fremitus tidak dapat diperiksa : Sonor kiri dan kanan : Vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada : : : : Iktus tidak terlihat Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Batas jantung kanan : LSD Batas jantung atas Auskultasi Abdomen Inspeksi : distensi (-) : : RIC II

Bunyi jantung teratur, bising tidak ada

Palpasi Perkusi Auskultasi Status Neurologis 1. Kesadaran

: : :

Hepar dan Lien tidak teraba Tympani Bising usus (+) Normal

: GCS 13

: E4M5V4

2. Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada

Brudzinsky I : tidak ada Laseque : tidak ada

Brudzinsky II : tidak ada

3. Tanda peningkatan tekanan intracranial Pupil Muntah proyektil : isokor, D: 3mm/3mm, RC +/+ : tidak ada

Sakit kepala progresif : tidak ada 4. Nervi Kranialis NI N II : penciuman baik : - tajam penglihatan baik - lapang pandang baik - dapat melihat warna. N III, IV, VI : - pupil ukuran 3 mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral - bola mata bisa bergerak ke segala arah NV : dapat membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit, dan mengunyah dengan baik N VII : - raut wajah simetris - dapat menutup mata - simetris waktu mengerutkan dahi

N VIII

: vertigo dan nistagmus tidak ada, tes rinne -/+, tes weber lateralisasi ke kanan, tes schwabach telinga kanan memanjang.

N IX NX N XI N XII 5. Koordinasi

: reflek muntah ada : suara baik : dapat menoleh ke kanan dan kiri : Kedudukan lidah simetris : Cara berjalan : biasa

Romberg Test : 6. Motorik Ekstremitas superior dan inferior kanan Pergerakan Kekuatan 555 555 Tropi Tonus eutropi eutonus 555 555 eutropi eutonus aktif kiri aktif

7. Sensorik - Ekteroseptif : Taktil Nyeri Thermis - Propioseptif : Getar Lokasi 8. Fungsi Otonom (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

BAK BAB 9. Refleks:

: tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Refleks fisiologis : + / + Refleks patologis : - / 10. Fungsi luhur Kesadaran Reaksi emosi Proses berpikir Fungsi bahasa Tanda dementia : GCS 13 : stabil : baik : baik : negatif

Laboratorium Hb Leukosit GDR Na K Ureum : 14.7 gr% : 20.100/mm3 : 120 mg% : 145 : 5.0 : 3.9 mmol/L mmol/L mg%

Diagnosa Diagnosa klinik : Observasi kejang umum + Suspek Encephalitis supuratif akut Diagnosa topik Diagnosa etiologi : Parenkim Serebrum : bakteri

Diagnosis sekunder

: Otitis Media Supurati Kronik Maligna Auris Dextra

Diagnosis Banding Abses otak

Pemeriksaan Anjuran 1. Brain CT scan 2. Lumbal Punksi 3. EEG 4. Funduskopi 5. Konsul THT

Penatalaksanaan 1. Umum - Breath - Blood : O2 2 liter/menit : Kontrol tekanan darah dan frekuensi jantung Infus RL 12 jam / kolf - Brain : Tinggikan kepala 300, awasi tanda-tanda oedem otak.

- Bladder : Pasang kateter, Balance cairan - Bowel 2. Khusus Antibiotik : Amphicillin 4 x 3 gr iv Metronidazol 3 x 500mg PO Antikonvulsan : Fenitoin 3x100 mg PO : Diet MB 1900 kkal

H2O2 3% tetes telinga kanan 5x1 tetes/ hari sampai tidak keluar sekret

Prognosis Quo ad Sanam Quo ad Vitam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun dengan utama kejang seluruh tubuh sejak 3 jam SMRS, dimana kejang sudah terjadi 4 kali dengan frekuensi tiap 10 15 menit dan lama kejang 1 3 menit perkali, diantara kejang pasien tidak sadar. Sebelumnya sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan kepalanya sakit, dimana sakit terasa berdenyut dan dirasakan diseluruh kepala, sakit kepala juga disertai demam yang tidak terlalu tinggi, terus menerus, dan tidak menggigil, pasien sudah minum obat yang dibelinya sendiri di warung akan tetapi keluhan dirasakan hanya sedikit berkurang. Pasien juga memiliki riwayat keluar cairan dari telinga kanan berwarna kehijauan yang berbau sejak 2 bulan lalu dan juga pendengaran yang dirasakan berkurang pada telinga kanan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien merupakan seorang buruh bangunan, dan perokok berat yang menghabiskan 20 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu, juga kebiasaan minum kopi 3 gelas sehari. Dari hasil anamnesa dapat dipikirkan suatu diagnosis sementara suatu ensefalitis supurativa akut dimana terdapat gejala kejang, demam, dan penurunan kesadaran yang merupakan trias sebuah ensefalitis supuratif. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen dengan GCS 13 (E4M5V4), kemudian pada pemeriksaan telinga didapatkan tes rinne -/+, tes weber lateralisasi ke kanan, dan tes schwabach telinga kanan memanjang. Dari hasil tersebut sementara dapat disimpulkan kalau ensefalitis belum menyebabkan defisit neurologis ataupun rangsangan pada meningen dan penekanan akibat abses yang merupakan komplikasi atau stadium lanjut dari ensefalitis. Pada pemeriksaa lab didapatkan leukosit 20.100 dengan kesan leukositosis yang mengarahkan pada suatu infeksi bakteri. Jadi diagnosis dapat disimpulkan sebuah

observasi kejang umum ec susp ensefalitis supuratif akut dengan diagnosis sekunder otitis media supuratif kronik maligna auris dextra. Untuk memastikan diagnosis dan melengkapi tatalaksana dapat dilakukan Brain CT scan, Lumbal punksi, EEG, Funduskopi dan dikonsulkan ke bagian THT. Pasien diberikan terapi O2 2 liter/menit, infus RL 12 jam / kolf, Pasang kateter, Diet MB 1900 kkal, Amphicillin 4 x 3 gr iv, Metronidazol 3 x 500mg PO, Fenitoin 3x100 mg PO, H2O2 3% tetes telinga kanan 5x1 tetes/ hari sampai tidak keluar sekret.