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Ministrio da Sade

A Construo do SUS

Histrias da Reforma Sanitria e do Processo Participativo

VICENTE DE PAULA FALEIROS JACINTA DE FTIMA SENNA DA SILVA

LUIZ CARLOS FADEL DE VASCONCELLOS ROSA MARIA GODOY SILVEIRA

2006
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 2006 (Ano da 1 edio) Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e no seja para venda ou qualquer m comercial. Srie Bibliogrca. Tiragem: 10.000 exemplares Presidente da Repblica Luiz Incio Lula da Silva Ministro de Estado da Sade Jos Agenor lvares Secretrio de Gesto Estratgica e Participativa Antnio Alves de Souza Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa Departamento de Apoio Gesto Participativa Coordenao-Geral de Apoio Gesto Participativa e ao Controle Social Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 4 andar, sala 414 CEP: 70.058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-2062 / 3315-3625 Fax: (61) 3315-3625 E-mail: segep.gabinete@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/segep Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. A construo do SUS: histrias da Reforma Sanitria e do Processo Participativo / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 300 p. (Srie I. Histria da Sade no Brasil) ISBN 85-334-1238-X 1. Sistema nico de Sade. 2. Polticas, planejamento e administrao em sade/histria. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 525-546

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1020 Ttulos para indexao: Em ingls: The Construction of the Unied Health System (SUS): narratives of the sanitary reform and of the participatory process Em espanhol: La Construccin del Sistema nico de Salud (SUS): historias de la reforma sanitaria y del proceso de participacin

SUMRIO
APRESENTAO RELAO DOS ENTREVISTADOS INTRODUO CAPTULO I A mobilizao instituinte (dcadas de 1970 e 1980) 8 10 17 35

111 CAPTULO II Participao e institucionalizao (embates de 1990 a 1994) CAPTULO III Novas relaes institudo-instituinte no perodo FHC (1995 a 2002) CAPTULO IV As relaes institudas consolidadas: balano e perspectivas do controle social CONSIDERAES FINAIS ANEXOS 1. Fichas documentais 2. Roteiro bsico de entrevistas 3. Questionrio da XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade 4. Relao dos Ministros da Sade (1985-2006) 5. Legislao citada LISTA DE SIGLAS 281 284 285 286 287 293 157

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ORGANIZAO E PESQUISA
VICENTE DE PAULA FALEIROS Assistente Social; PhD em Sociologia; Pesquisador do CNPq/UnB; Professor da Universidade Catlica de Braslia UCB; Autor de livros e artigos de polticas sociais; Conselheiro Cientco do Diesat; Coordenador do Cecria. Cidado Honorrio de Braslia. Consultor. JACINTA DE FTIMA SENNA DA SILVA Enfermeira; Sanitarista; Mestre em Cincias da Sade (UnB); Coordenadora da Plenria Nacional de Sade (1987-1997); Coordenadora-Geral de Apoio Gesto Participativa e ao Controle Social/Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa/Ministrio da Sade. LUIZ CARLOS FADEL DE VASCONCELLOS Sanitarista; Mestre e Doutorando em Sade Pblica (Ensp/Fiocruz); Mdico do Ministrio da Sade em exerccio na Fiocruz na rea de docncia e pesquisa. ROSA MARIA GODOY SILVEIRA Graduao, Mestrado, Doutorado e Ps-Doutorado em Histria (USP); Docente da UFPB (1976-2003); docente da UEPB e dos Cursos de Ps-Graduao em Histria da UFPB e da UFPE; Atuao: Histria do Brasil Imprio e Repblica e Educao. Livros, captulos de livros e artigos em peridicos sobre Educao, Cidadania e Histria do Brasil.

ASSISTENTES DE PESQUISA
ANDREZA CARDOSO FIALHO SANTOS Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia Neurofuncional; Consultora do Departamento de Apoio Gesto Participativa/Segep/Ministrio da Sade/Pnud. GLUCIA MARIA DE LUNA IENO Mdica; Especialista em Medicina Preventiva e Social e Planejamento em Sade. Mestre em Cincias Sociais Concentrao Poltica e Trabalho no Brasil. Professora Aposentada do DPS/UFPB. Atua no campo da Sade Coletiva/Sade do Trabalhador.

APOIO REVISO FINAL

JAIRO LUIS JACQUES DA MATTA Socilogo; Mestre em Sade Pblica (Ensp/Fiocruz); Analista em Cincia e Tecnologia (Inca/Ministrio da Sade). MANOEL RODRIGUES PEREIRA NETO Bacharel em Letras; Mestre em Comunicao Social (UnB); Doutorando em Teoria Literria (UnB); Professor de Literatura e Lngua Portuguesa; Consultor do Departamento de Apoio Gesto Participativa/Segep/Ministrio da Sade/Pnud. PATRICIA POL COSTA Cirurgi-Dentista; Sanitarista; Mestre em Sade Pblica (Ensp/Fiocruz); Tcnica Especializada da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade/Ministrio da Sade.

EQUIPE DE APOIO
Ana Ktia Melo Aguiar; Andra de Oliveira Gonalves; Ftima Cristina Cunha Maia Silva; Lenilde Duarte de S; Luciana Couto Chayarry Velloso; Pedro de Paula Emerich; Svetlana Stankovic; Tiago Ramos da Silva; Valquria Crtes de Vasconcellos.

AGRADECIMENTOS
Adalgiza Balsemo Arajo; Arlindo Fbio Gmez de Sousa; Maria Esprito Santo Tavares dos Santos; Maria Helena Barros de Oliveira.

APRESENTAO
A criao da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa Segep do Ministrio da Sade, em 2003, cujo objetivo principal era coordenar a poltica e propor estratgias e mecanismos de fortalecimento da gesto democrtica do Sistema nico de Sade SUS, tem, a partir de sua reformulao pelo Decreto n 5.841, de 13 de julho de 2006, entre suas atribuies acompanhar e analisar o desenvolvimento da Reforma Sanitria Brasileira, apoiar o fortalecimento do controle social e promover eqidade, monitoramento, avaliao, auditoria e ouvidoria. Sinal de que se mantm a pujana do movimento da Reforma Sanitria a idia de que o SUS uma obra-prima inacabada, a depender ainda de seus mecanismos originais de luta e ideologia. Sua agenda de construo guarda, do mesmo modo, os conitos primitivos que lhe deram vida como modelo contrahegemnico ante interesses corporativos e mercantilistas, palco de lutas onde a participao da sociedade foi e continua sendo fundamental. A participao da comunidade no SUS, assim expressa na Constituio Federal de 1988, com suas diversas roupagens, hoje consolidadas nas instncias de controle social em todo o territrio brasileiro, desde as primitivas formas de participao, atravs das CIS Comisses Interinstitucionais de Sade, ainda no perodo autoritrio, passando pela Plenria Nacional de Sade, desde o perodo constituinte at 1997, at chegar Plenria Nacional de Conselhos de Sade, desde 1995 at hoje; a marca indelvel da democracia participativa na construo do SUS. A presente publicao destina-se recuperao, ao registro e anlise de informaes sobre a dinmica do processo da Reforma Sanitria, olhando para a trajetria do movimento social, representado pela Plenria Nacional de Sade e Plenria Nacional de Conselhos de Sade, que intervieram de forma decisiva na

construo do arcabouo jurdico do SUS, da Constituio Federal de 1988 s diversas regulamentaes ps-Constituio. A recuperao da memria e o registro sistematizado e analtico, aqui propostos, acerca desses eventos, fundamentais para o aprimoramento e a consolidao do controle social no SUS, possibilitam o exerccio da reexo e a elaborao de novas formas de pensar e agir das instncias de gesto e das prprias instncias de controle social do SUS, hoje consolidadas. Com base em anlise documental e em depoimentos de personalidades que, de alguma forma, contriburam para a construo do SUS, esta publicao pretende, inclusive, prestar um tributo queles que, ora entrevistados, ora citados, constituram-se em formuladores, mobilizadores e defensores do iderio do SUS, dentro dos fruns formais ou informais da democracia representativa e participativa, sem os quais no h como inferir qual seria o rumo da Reforma Sanitria. Como um processo em movimento, a Reforma Sanitria encontra-se ainda no seu alvorecer e no esgotou os instrumentos tradutores e comunicativos de seu iderio, de suas diculdades, de suas nuances e de suas conquistas. Pensar sua memria, a partir das formas de participao da sociedade na sua dinmica signica, alm de tudo, instigar para manter a chama acesa dos mecanismos de democracia participativa na sade.

ANTNIO ALVES DE SOUZA Secretrio de Gesto Estratgica e Participativa Ministrio da Sade

RELAO DOS ENTREVISTADOS

ADALGIZA BALSEMO ARAJO Assistente Social; Presidente do Conselho Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (19941996 e 1998-2002); Coordenadora da Plenria Nacional de Conselhos de Sade eleita pela Regio Sul (1999-2003); Coordenadora de Relaes Intersetoriais da Secretaria Executiva do Conselho Nacional de Sade*; Assessora do Conselho Estadual de Sade do Rio Grande do Sul* [entrevistada em 11/3/2005]. ANAMARIA TESTA TAMBELLINI Mdica; Doutora em Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade (Ensp/Fiocruz); Professora adjunta do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade Medicina e Pesquisadora do Nesc (UFRJ). Coordenadora de Vigilncia Ambiental do Ministrio da Sade* [entrevistada em 23/3/2005]. ANTNIO ALVES DE SOUZA Mdico; Especialista em Planejamento Estratgico Situacional; Administrao; Transferncia de Tecnologia (Genebra); Educao Popular (UnB); Representante do Ministrio do Trabalho na Comisso Nacional da Reforma Sanitria (1986-1987); Secretrio de Segurana e Medicina do Trabalho/Ministrio do Trabalho (1988-1989); Secretrio Adjunto de Sade/DF (1994-1998); Chefe de Gabinete do Ministro da Sade (2003-2004); Secretrio Executivo/Ministrio da Sade (2004-2005); Conselheiro Nacional de Sade*; Secretrio de Gesto Estratgica e Participativa/Ministrio da Sade* [entrevistado em 26/6/2005]. ARLINDO FBIO GMEZ DE SOUSA Socilogo; Sanitarista; Especialista em Administrao e Planejamento em Sade (Ensp/ Fiocruz); Coordenador da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (1986-1987); Relator Geral da 9 CNS (1992); Presidente da Abrasco (1992-1994); Chefe de Gabinete da Presidncia da Fiocruz e Superintendente do Canal Sade/Fiocruz* [entrevistado em 16/3/2005]. CARLOS EDUARDO VENTURELLI MOSCONI Mdico; Deputado Federal Constituinte/Relator da Sade; Deputado Federal (1983-1991; 1995-2003); Secretrio de Sade do Distrito Federal (1985-1986); Presidente do Inamps no perodo da sua extino; co-autor da EC n 29/00; Diretor da Faculdade de Medicina da Unifenas/Belo Horizonte/MG* [entrevistado em 20/2/2006].

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CRESCNCIO ANTUNES DA SILVEIRA NETO Mdico; Hematologista; Mestre em Hematologia Clnica; Presidente do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro/RJ (1984-1985); Presidente do Sindicato dos Mdicos/ RJ (1987-1989); Vice-Presidente do Conselho Federal de Medicina (1989-1994); Diretor do Hospital dos Servidores do Rio de Janeiro (1994-1996); Chefe de gabinete da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (2001); Secretrio de Gesto Participativa/Ministrio da Sade (2003-2005) [entrevistado em 24/2/2005]. EDUARDO JORGE MARTINS ALVES SOBRINHO Mdico; Sanitarista; Deputado Federal (1987-2003); Secretrio Municipal da Sade de So Paulo (1987-1990 e 2001-2002); Secretrio Municipal do Meio Ambiente de So Paulo* [entrevistado em 5/8/2004]. ELIANE APARECIDA DA CRUZ Dirigente do Sindsade/SP (1990-2001); Conselheira Municipal de Sade de Mau/SP (1993-1995); Conselheira Estadual de Sade de So Paulo (1995-1996); Presidente da CNTSS/CUT (1998-2001); Conselheira Nacional de Sade/CUT (2001-2002); Secretria Executiva do Conselho Nacional de Sade* [entrevistada em 24/2/2005]. FABOLA DE AGUIAR NUNES Mdica; Sanitarista; Mestre em Sade Pblica (Universidade da Califrnia); Secretria Nacional de Programas Especiais de Sade/Ministrio da Sade (1985-1987) [entrevistada em 29/4/2005]. FLVIO ALBERTO ANDRADE GOULART Mdico; Sanitarista; Doutor em Sade Pblica (Ensp/Fiocruz); Secretrio Municipal de Sade de Uberlndia/MG (1983-1988 e 2003-2004); Coordenador de avaliao da SAS/ Ministrio da Sade (1993-1995); Professor titular aposentado da UnB; Consultor em sistemas de sade* [entrevistado em 6/4/2005]. FRANCISCO EDUARDO DE CAMPOS Mdico; Coordenador do Internato Rural da Residncia em Medicina Social e do Nescon/UFMG (1978-1982); Secretrio de Recursos Humanos do Ministrio da Sade (1985), co-organizador da 8 Conferncia Nacional de Sade; consultor permanente da Opas e OMS, em Washington e Genebra; Secretrio da Gesto da Educao e do Trabalho em Sade/Ministrio da Sade* [entrevistado em 9/11/2005].

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RELAO DOS ENTREVISTADOS

FRANCISCO DE ASSIS MACHADO (CHICO) Mdico; Sanitarista; Mestre em Cincia Poltica; Implantao do Projeto Montes Claros/ MG (1975-1977); Coordenao do Piass (1977-1979); Presidente do Cebes (1985); Coordenao das AIS/Inamps (1985-1986); Professor Assistente da Faculdade de Medicina/UFMG (1980-1995); Assessoria e Pesquisa em Projetos do Ministrio da Sade* [entrevistado em 2/9/2005]. GILSON CANTARINO ODWYER Mdico; Especialista em Psiquiatria Geral e Infantil (UFRJ); Secretrio Municipal de Sade de Niteri/RJ (1989-1998); Presidente do Cosems/RJ (1993-1995); Presidente do Conasems (1995-1998); Presidente do Conass (2003-2005); Secretrio Estadual de Sade do Rio de Janeiro (1999-2006)* [entrevistado em 26/9/2005]. HESIO DE ALBUQUERQUE CORDEIRO Mdico; Doutor em Medicina Preventiva (USP); Presidente da Abrasco (1984); Presidente do Inamps/MPAS (1985-1988); Reitor da Uerj (1992-1995); Presidente do Conselho Nacional de Educao (1996-1998); Secretrio Estadual de Educao do Rio de Janeiro (1999); Diretor do Curso de Medicina da Universidade Estcio de S* [entrevistado em 17/3/2005]. HUMBERTO JACQUES DE MEDEIROS Advogado; Mestre em Direito Pblico; Professor de Direito Pblico da Faculdade de Direito/UnB*; Coordenador de Ensino da Escola Superior do Ministrio Pblico da Unio*; Vice-Presidente da Anpasa*; Procurador Regional da Repblica* [entrevistado em 7/4/2005]. JACINTA DE FTIMA SENNA DA SILVA Enfermeira Sanitarista; Mestre em Cincias da Sade (UnB); Coordenadora da Plenria Nacional de Sade (1987-1997); Coordenadora Geral de Apoio Gesto Participativa e ao Controle Social/Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa/Ministrio da Sade* [entrevistada em 11/3/2005]. JANDIRA FEGHALI Mdica; Especialista em Cardiologia Peditrica; Presidente da Associao Nacional dos Mdicos Residentes (1983); Presidente da Comisso Especial do Ano da Mulher e da Subcomisso de Assistncia Farmacutica do Congresso Nacional; Vice-Presidente da Comisso que analisou o substitutivo do Senado PEC que alterou o Sistema de Previdncia Social; Vice-presidente da Frente Parlamentar da Sade*; Deputada Federal pelo PCdoB/ RJ (1987-2006)* [entrevistada em 24/2/2005].

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RELAO DOS ENTREVISTADOS

JOCELIO DRUMMOND Mdico; Mestre em Sade Pblica (Ensp/Fiocruz); Organizador da 1 Associao de Trabalhadores da Sade no Brasil/SP (1986); Presidente da CNTSS/CUT (1991-1997); Conselheiro Nacional de Sade/CUT (1990-2000); Secretrio Regional da Internacional dos Servios Pblicos/Sindicato Mundial dos Trabalhadores do Setor Pblico* [entrevistado em: 22/06/2005]. JORGE NASCIMENTO PEREIRA Militante do Movimento Comunitrio Bairro Anjo da Guarda/So Lus/MA (1975-1989); das Cebs/MA (1975-1985); do Movimento Cultural/Teatro Amador/MA (1977-1988); do Movimento Negro/CCN/MA (1975-1983); Representante do Mops na Plenria Nacional de Sade (1995-1997); Conselheiro Municipal de Sade de Cuiab/MT (2000-2002); e Estadual/MT (2001-2004); Conselheiro Nacional de Sade/Mops (2003-2005); Executiva Nacional/Mops (2002-2006); Conselheiro Nacional de Sade (suplente)/Mops*; Membro da Cisama*; Coordenador Municipal de Cultura/Porto Alegre do Norte/MT* [entrevistado em 9/8/2005]. JOS CARVALHO DE NORONHA Mdico; Sanitarista; Doutor em Sade Coletiva (IMS/Uerj); Secretrio de Medicina Social do Inamps (1986-1988); Secretrio Estadual de Sade do Rio de Janeiro (19881990); Presidente da Abrasco (2000-2003); Professor adjunto aposentado do IMS/ Uerj; Pesquisador do Centro de Informao Cientca e Tecnolgica/Fiocruz* [entrevistado em 4/4/2005]. JOS DA SILVA GUEDES Mdico; Sanitarista; Secretrio Municipal de Sade de So Paulo/SP (1983-1985); Secretrio Estadual de Sade de So Paulo (1995-2002); Docente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo*; Consultor Tcnico do Programa Agita So Paulo/Agita Mundo* [entrevistado em 21/10/2005]. JOS ERI BORGES DE MEDEIROS Cirurgio Dentista; Mestre em Sade Coletiva (Unisinos/RS); Secretrio Municipal de Sade de Venncio Aires/RS (1989-1992); Presidente do Conasems (1989-1993); Presidente da Assedisa/RS (1993-1994); Coordenador Executivo da Comisso Organizadora da 9 CNS; Coordenador Curso de Especializao lato sensu Sade da Famlia e Comunidade - Unisinos/RS* [entrevistado em 9/8/2005].

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RELAO DOS ENTREVISTADOS

JOS GOMES TEMPORO Mdico; Sanitarista; Doutor em Medicina Social; Presidente do Cebes (1981-1984); Diretor Geral do Instituto Nacional de Cncer (2004-2005); Pesquisador Titular da Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz*; Secretrio de Ateno Sade/Ministrio da Sade* [entrevistado em: 19/08/2005]. JOS LUIZ RIANI COSTA Mdico; Doutor em Sade Coletiva (Unicamp); Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental; Secretrio de Segurana e Medicina do Trabalho/Ministrio do Trabalho (1986-1988); Secretrio Municipal de Sade de Rio Claro/SP (1997-1998); Professor Universitrio: Unicamp (1979-1990), Unesp/Botucatu (1985-1986), UnB (1988-1989), Unesp/Araraquara (1992-2002); Professor da Unesp/Rio Claro*; Diretor do Departamento de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS/Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa/ Ministrio da Sade* [entrevistado em 17/3/2005]. MARIA ELIZABETH DINIZ BARROS Sociloga; Especialista em Economia do Setor Pblico/Polticas Sociais e em Planejamento Governamental; Tcnica de Planejamento do Ipea; Relatora da 11 Conferncia Nacional de Sade; Consultora do Ministrio da Sade/Opas* [entrevistada em 23/2/2005]. MARIA DO ESPRITO SANTO TAVARES DOS SANTOS (SANTINHA) Mdica; Sanitarista; Coordenadora da Regio Norte e Nordeste na implantao do Suds (1986-1988); Membro fundador da Rede Nacional Feminista de Sade da Mulher e Direitos Reprodutivos; Secretria Executiva do Conselho Estadual de Sade do Rio de Janeiro* [entrevistada em 21/3/2005]. MARIA LUIZA JAEGER Sociloga; Sanitarista; Representante da CUT na Comisso Nacional da Reforma Sanitria (1986-1988); Secretria Municipal de Sade de Porto Alegre/RS (1989-1992); Secretria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (1999-2002); Secretria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade/Ministrio da Sade (2003-2005) [entrevistada em 25/6/2005]. NAELSON CORREIA GUIMARES Ativista em defesa do SUS; Militante do Movimento Popular de Sade de So Paulo; Conselheiro Municipal de Sade de So Paulo/SP; Conselheiro Estadual de Sade de So Paulo (1993-2002); Comisso do Conselho Municipal de Sade de So Paulo/SP* [entrevistado em 21/10/2005].

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RELAO DOS ENTREVISTADOS

NELSON RODRIGUES DOS SANTOS (NELSO) Mdico; Sanitarista; Coordenador do Departamento de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina/PR (1970-1976); Secretrio Municipal de Sade de Campinas/SP (19831988); Presidente do Conass (1989-1990); Coordenador da Secretaria Executiva do Conselho Nacional de Sade (1997-2002); Professor de Medicina Preventiva da Unicamp*; Assessor Especial do Ministro de Estado da Sade* [entrevistado em 9/3/2005]. RAQUEL ELIAS FERREIRA DODGE Advogada; Membro fundador da Anpasa; Membro da 6 Cmara de Coordenao e Reviso (ndios e Minorias)/MPF (1993-2000); Procuradora Federal dos Direitos do Cidado Adjunta (2000-2004); Pesquisadora Human Rights Program/Harvard University*; Procuradora Regional da Repblica* [entrevistada em 24/4/2005]. ROBERTO CHABO Mdico; Especialista em Nefrologia; Presidente do Sindicato dos Mdicos/RJ (1981-1984); Presidente da Federao Nacional dos Mdicos (1985-1989); Membro da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (1986-1987); Secretrio Nacional da Vigilncia Sanitria/Ministrio da Sade (1992-1993); Diretor do Hospital da Ordem Terceira do Carmo*; Auditor Geral do SUS na Secretaria Estadual de Sade/RJ* [entrevistado em 18/3/2005]. SAMARA RACHEL VIEIRA NITO Mdica; Mestre em Sade Pblica (Ensp/Fiocruz); Sanitarista da Secretaria de Sade/DF; Assessora do Ncleo de Sade Pblica da UnB no Projeto de Acompanhamento da Assemblia Nacional Constituinte para a rea de sade e acompanhamento legislativo no Congresso Nacional na elaborao e aprovao das Leis Orgnicas da Sade (1987-1991); Coordenadora da Plenria Nacional de Sade (1987-1991); Chefe de Gabinete da Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao na Sade/Ministrio da Sade* [entrevistada em 6/4/2005]. SARAH ESCOREL Mdica; Sanitarista; Doutora em Sociologia (UnB); Presidente do Cebes (2003-2006); Pesquisadora Titular (Fiocruz)* [entrevistada em 6/1/2006]. SONIA FLEURY TEIXEIRA Psicloga; Doutora em Cincia Poltica (Iuperj); Professora da Ebape/FGV; Senior Social Development Specialist Lecturer/Indes/BID; Professora Visitante: Universidad Nacional de Lans/Argentina, Universidad Peruana Cayetano Heredia/Peru, Universidad Mayor de San Andrs/Bolvia e UFF/RJ; Membro do Conselho de Desenvolvimento Econmico e Social*; Coordenadora do Peep/Observatrio da Inovao Social*; Membro da Comisso Nacional de Determinantes Sociais em Sade* [entrevistada em 29/8/2005].

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RELAO DOS ENTREVISTADOS

SWEDENBERGER BARBOSA Cirurgio Dentista; Especialista em Sade Pblica; Presidente do Sindicato dos Odontologistas/DF (1983-1990); Presidente da Federao Interestadual dos Odontologistas (19891994); Diretor Nacional e Coordenador Estadual/DF do Departamento dos Trabalhadores em Seguridade Social/CUT; Membro da Plenria Nacional de Sade; Coordenador da Plenria de Sade/DF; Conselheiro Nacional de Sade (1989-1994); Secretrio Executivo da Casa Civil da Presidncia da Repblica (2003-2005); Assessor Especial do Ministro da Previdncia Social (2005-2006); Assessor Especial do Presidente da Repblica* [entrevistado em 10/3/2005]. THEREZA CHRISTINA DE AGUIAR TAVARES Advogada; Assessora de Imprensa da Comisso Nacional da Reforma Sanitria; Assessora de Imprensa e Parlamentar do Deputado Federal Sergio Arouca; Coordenadora de Comunicao Social da Presidncia da Fiocruz* [entrevistada em 18/8/2005]. VLADIMIR RICARDO ALVES DANTAS Presidente da Fepac/PB (1987); Presidente da Confederao Nacional de Associao de Moradores (1989-1995); Coordenador de Comunicao do Conselho Nacional de Sade (2003-2004); Presidente da Federao das Associaes, Movimentos e Entidades Populares do DF e Entorno* [entrevistado em 29/4/2005].

*Em exerccio. OBS.: Todas as entrevistas foram feitas por Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos.

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INTRODUO
Parte dessa histria nunca foi contada e esse trabalho ajuda a resgat-la. Quem sabe esse um material importante para a reflexo sobre o controle social. Jocelio Drummond

Esta pesquisa, a partir de falas e documentos, teve como objetivo principal apreender o processo participativo no mbito da Reforma Sanitria e da constituio e implementao do Sistema nico de Sade SUS, por meio da anlise das relaes de poder na implementao do controle social da poltica de sade, no movimento da Plenria Nacional de Sade (de 1987 a 1997), da Plenria Nacional de Conselhos de Sade (a partir de 1995) e dos conselhos de sade em geral. Denominou-se esse processo de movimento, no s por representar a aglutinao organizada de entidades e pessoas com objetivos e formas de manifestaes articuladas no cenrio social e poltico, como por ser espcie de ato contnuo do chamado movimento sanitrio, que deu corpo e forma Reforma Sanitria Brasileira. Mais especicamente, a pesquisa se estruturou pelo resgate histrico dessa experincia inovadora de participao na esfera poltica, com uma reexo crtica sistemtica sobre esse movimento e seu processo que aqui se traduz num balano de mais de trs dcadas. Essa avaliao considera avanos, diculdades, enfrentamentos, conitos e consensos entre os atores em cena e os desaos de uma nova institucionalidade includente do povo organizado. Enm, a pesquisa tenta trazer uma apreciao dos resultados da participao, ao mesmo tempo como processo e como impacto na institucionalizao das polticas de sade. Aps a apresentao de uma sntese do marco conceitual da pesquisa, em seguida, explicita-se a sua metodologia.

O Controle Social e a Democracia Participativa

A referncia analtica fundamental deste trabalho a sade como direito do cidado e dever do Estado, no marco do processamento dos direitos sociais. O direito sade, hoje, faz parte dos direitos humanos, mas nem sempre foi assim considera17

INTRODUO

do ao longo da histria. No fazia parte, por exemplo, da Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, marco histrico dos direitos civis na Revoluo Francesa1. um direito que se estrutura no s como reconhecimento da sobrevivncia individual e coletiva, mas como direito ao bem-estar completo e complexo, implicando as condies de vida articuladas biolgica, cultural, social, psicolgica e ambientalmente, conforme a to conhecida denio da OMS Organizao Mundial da Sade2. A sade considerada na sua complexidade, colocando-se como um bem econmico no restrito ao mercado, como forma de vida da sociedade, e direito que se arma enquanto poltica, com as dimenses de garantias de acesso universal, qualidade, hierarquizao, conforme estabelece a Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 5 de outubro de 1988. O reconhecimento da sade como bem-estar, satisfao, bem coletivo e direito, congura um paradigma civilizatrio da humanidade, construdo num processo de embates de concepes e de presses dos movimentos sociais por estabelecerem uma ruptura com as desigualdades e as iniqidades das relaes sociais, numa perspectiva emancipatria, levando-se em conta, evidentemente, as diferentes culturas e formas de cuidado do ser humano. O direito sade implica o reconhecimento de que todas as cidads e todos os cidados, sem exceo, tm as garantias universais da sade. Os movimentos sociais dos anos pr-constituio, na rea da sade, visavam a um novo paradigma e a uma nova forma de considerar a questo da sade da populao, coletiva e individualmente, como direito e como questo de todos, sobre a qual os sujeitos implicados tomam decises. A participao essa nova articulao do poder com todos os envolvidos, na transformao dos atores passivos em sujeitos ativos, dos atores individuais em atores coletivos. A questo da sade deixa de ser um negcio da doena para se transformar em garantia da vida, rompendo-se com o modelo exneriano (proposto pelo relatrio Flexner, nos Estados Unidos, no incio do sculo XX)3, que restringia a sade ao diagnstico das doenas, feito por especialistas designados por um saber academicamente reconhecido em lei. O processo participativo exige uma mudana nas relaes de poder, implicando uma dimenso que politiza tanto o diagnstico como as aes de sade, repolitizando, assim, criticamente as polticas. 18

INTRODUO

Ao poder mdico, ao poder dos agentes de sade e ao poder dos gestores, voltados seja para a ecincia e/ou eccia ou para a reduo de custos, confrontam-se o poder das empresas e o poder do Estado, ao mesmo tempo em que se agrega o poder da sociedade organizada, da sociedade civil enquanto conjunto de cidados, sujeitos de direitos. esse o eixo das lutas pela participao, que abre novos espaos pblicos, repe a questo da sade fora do mundo privado da casa, do mundo da magia, dos consultrios, dos gabinetes, das mos das elites e do mercado, embora os tenha como postos, buscando novos pressupostos. Esse processo, no contexto histrico da segunda metade do sculo XX, signicou um aprofundamento da democracia representativa, limitada, s vezes, ao ritual das eleies, para se tornar uma mediao, ao mesmo tempo, de revolta e de proposta no seio dos conselhos paritrios, com melhor explicitao dos conitos como base para a construo de consensos. Novos direitos foram emergindo e se congurando, como os direitos humanos das mulheres, dos negros, das pessoas portadoras de necessidades especiais, das crianas, dos idosos, com a articulao de relaes de poder que no se restringem mais eleio de representantes que falam pelo povo, em nome do povo, mas que, no raramente, o esquecem. Um outro canal passou a sintonizar a voz da sociedade nos conselhos, embora at com distores e rudos, mas muito mais prximo das necessidades reais da populao. Os conselhos de sade expressam as novas mediaes porque buscam sustentar-se numa articulao com os movimentos sociais, diferentemente de outros conselhos, que se ancoram em estratos burocrticos ou dominados por grupos, lobbies e setores especcos. A democracia participativa do conselho de sade permite ao povo falar em seu prprio nome, expressar seus interesses diretamente, pressionar, acompanhar e scalizar as aes do Estado. A democracia participativa traz as ruas para dentro do Estado, para os espaos do prprio poder executivo, e, no incio do sculo XXI, timidamente para o poder judicirio, com o Conselho Nacional de Justia. A mediao da participao nos conselhos tem um efeito bumerangue, pois implica uma organizao da sociedade civil que vai alm dos partidos (que lutam pela representao no poder legislativo) e dos sindicatos (que lutam por condies de trabalho e direitos sociais), em termos de interesses 19

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de sujeitos que se constituem nas lutas por transformao das desigualdades e iniqidades de gnero, cor, etnias, discriminao, idade, diferenas de territrio e distribuio de servios. Os conselhos de sade formam uma correia de transmisso com a sociedade, pois, ao mesmo tempo em que os atores se organizam em movimentos de presso e reivindicao, tambm vo se transformando e fazendo emergir interesses coletivos e comuns, prprios de cada segmento, inscrevendo-os no contexto da negociao poltica. A democracia participativa tambm se institucionaliza e se torna uma expresso plural da sociedade, no se impe como um projeto hegemnico, mas vai minando a hegemonia das elites nos espaos dos conselhos, na conquista de lugares de voz, de presso, de scalizao, numa guerra de posies, na expresso gramsciana4. Essa democracia est, portanto, promovendo uma manifestao de poder popular, de segmentos excludos pelo capitalismo em suas vrias formas de dominao, mas dentro dos limites do pluralismo e das instituies estabelecidas, com um confronto de interesses que, ao mesmo tempo em que expe o conito prope-se tambm a consensos e propostas. Esses conitos se manifestam no s pela via da comunicao argumentativa, conforme caracterizada por Habermas5, mas tambm por presses e embates e novas formas de coalizo que constituem os espaos pblicos e questionam a privatizao do Estado. Assim, o Estado passa a ser inquirido como lugar de exclusividade do poder das elites ou de arranjos de poder dos dominantes e se torna um lugar pblico, onde o paradigma do direito passa a fazer parte da agenda do governo e do prprio Estado. Nessa tica, o controle social pode ser compreendido, no contexto da sade, como um fator de publicizao do Estado, esta entendida como articulao de uma relao poltica entre Estado e sociedade, onde os interesses divergentes so expressos, os embates aceitos e as propostas construdas para a efetivao dos direitos conquistados, visando ao alcance de novos direitos, que possam se tornar agendados e institucionalizados. Nesses espaos, o governo se faz responsvel (accountable)6, sem camuar-se no marketing ou nas promessas, e a sociedade manifesta seu interesse e sua fora, o que permite o entrecruzamento do institudo e do instituinte, num jogo regulado pela lei, mas exercido com fora e presso.

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Foi essa presso do movimento que fez com que os conselhos de sade se tornassem um poder deliberativo sobre a agenda e as estratgias das polticas do setor. O poder dos conselhos depende dessa articulao de foras dos movimentos sociais em confronto/negociao com os representantes do governo, comparecendo com maior ou menor peso poltico e obtendo avanos e recuos. Os movimentos ecolgicos, das mulheres, dos negros, dos homossexuais, dentre outros, tm tambm arrancado o reconhecimento de direitos e a implantao de polticas, graas s presses exercidas no contexto democrtico. O discurso dominante desqualica a voz do oprimido. Ele enunciado a partir de um lcus que valoriza o poder dos setores capitalistas hegemnicos. Na esfera dos conselhos, os recursos e discursos passam a ser monitorados e reconstrudos pela crtica. nesse discurso crtico que se questionam as justicativas dadas e se busca a construo dos fundamentos de uma nova sociedade. O controle social, assim, alm de publicizar, democratizar e criticar a relao do Estado com os interesses dominantes , paradoxalmente, uma instituio em movimento, que promove a presena dos movimentos sociais na agenda governamental. Revela as agendas ocultas sob as licitaes, contratos e propostas. Avalia o que vem sendo feito e olha para a construo do futuro do direito e do direito ao futuro, ao sonho, para no se car prisioneiro do oramento exigido pelo pagamento de juros e da dvida, nem prisioneiro do tempo das ecincias pragmticas. O controle social possibilita que se olhe o processo histrico da correlao de foras e a sade como questo disputada nas lutas sociais, da qual querem se apropriar os gestores, os burocratas, o capital nanceiro, os planos de sade, o capital de investimentos nos servios de sade. O cidado de direitos, no entanto, se confronta hoje com as exigncias do capitalismo exvel, que o considera apenas como consumidor. Nos conselhos, os grupos de interesses se posicionam e descobrem que os interesses especcos e particulares de sindicatos e movimentos divergem e convergem, quando se constroem consensos possveis, expressos em debates, logo em seguida, refeitos por outros participantes. Nessa participao plural o conselho de sade se estrutura. A pluralidade denida na lei, que garante 50% de usurios nos conselhos de sade, e outros 50% para gestores, prestadores de servios e trabalhadores

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de sade, foi tambm uma conquista de poder da base, na perspectiva de uma democracia popular como projeto histrico da classe trabalhadora. Os de baixo passaram a ter mais um espao para controlar o Estado e regular o mercado, tendo como horizonte de expectativa o direito de cidadania. A grande poltica passou a se confrontar com as polticas diversas e mltiplas, elaboradas em milhares de conselhos. As plenrias de conselhos de sade possibilitam a troca de experincias entre conselhos e a traduo, num nvel mais amplo, das mirades de experincias, envolvendo tanto a discusso de sua efetividade, como o sentido poltico global das mesmas. pelo controle social que vai se estabelecendo o difcil processo de mediao da garantia de direito nas contradies entre capital e trabalho, Estado e sociedade e grupos de interesses. Para que os movimentos sociais possam pressionar, preciso que aproveitem as mobilizaes, fruns, conferncias e outras formas de manifestao. So essas aes que trazem para a agenda pblica as desigualdades sociais. A guerra de mobilizaes permite a proposio de novas agendas sociais. Nesse contexto, fundamental distinguir Estado e governo, polticas permanentes e aes de curto prazo, que os conselhos vo costurando em suas movimentaes de controle social. Como exemplo marcante dessa movimentao, a aprovao da Emenda Constitucional n 29, de 13 de setembro de 2000, foi fruto de uma batalha de 10 anos para se ter uma poltica de Estado no nanciamento da sade. O controle social inui, tambm, nos oramentos, colocando em evidncia a agenda das foras que dominam a elaborao oramentria. Assim, a democracia pode dar visibilidade s agendas econmica e social do pas. O controle social no se limita, entretanto, ao espao restrito dos conselhos, mas se articula s aes do Ministrio Pblico e aos mecanismos de presso sobre os partidos polticos, defesa dos interesses do povo, promoo de fruns e debates da sociedade e acesso justia. Esse conjunto de articulaes e movimentos que vai constituir o controle social, numa rede da base para o vrtice. Como espao de luta e de crtica, os conselhos de sade vo constituindo novas agendas para os poderes executivo e legislativo e mobilizando a sociedade nas vrias conferncias, em todos os nveis. Nesse cenrio se constri, inclusive, um novo pacto federativo, com uma dinmica de mobilizaes nos nveis municipal, estadual e federal, de baixo para cima, contrariando as propostas dos donos do poder, que o fazem de cima para 22

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baixo. No s o institudo que se manifesta, mas tambm o instituinte. A Repblica, no sentido de garantia universal de direitos, se torna mais efetiva, com a mobilizao e articulao de propostas que buscam os direitos de todos. O controle social, nessa perspectiva, traduz-se em estratgias e operaes de acompanhamento da formulao, gesto e execuo de polticas pblicas por parte da sociedade, consolidando a democratizao substantiva e no apenas formal do Estado, mediante mecanismos institucionalizados de gesto participativa que englobam, e ultrapassam, os dispositivos de uma democracia representativa. Trata-se de
colocar a discusso do controle social no em um patamar burocrtico, mas sim em um patamar poltico. No se trata de vigiar uma burocracia [...] O que est em questo criar uma nova cultura poltica/democrtica que, ao democratizar as decises, traga a alteridade... [com] o signicado da oposio em presena. Resta indagar como tomar parte e partido nesse processo de construo do direito sade (Sposati & Lobo, 1992:372).

Portanto, a temtica do controle social toca fundo na organizao do poder e do Estado nas suas relaes com a sociedade. Os conselhos se instituem como canais de democracia participativa dentro de relaes de poder estabelecidas na tica da descentralizao, como arma a prpria Constituio Federal/88, em seu artigo 198. Todavia, nem sempre as relaes formais de representao social expressas nos conselhos cumprem com seu iderio resolutivo de voz da sociedade. Vieses corporativos no mbito dos conselhos expressam conitos sociais latentes, que vo se reetir, muitas vezes, nas polticas pblicas, emperrando o movimento dinmico do controle social de penetrar as entranhas do Estado e impulsion-lo para a resoluo das dvidas sociais. Alm disso, uma tendncia da permanncia de representaes sociais por dentro dos conselhos, muitas delas sob inuncia do coronelismo poltico local, empurra o controle social para uma certa burocratizao imobilizante. De todo modo, reetem as prprias contradies da sociedade na sua relao com o Estado sem macular a pujana do novo ordenamento que o controle social tende a propiciar no campo do sistema de sade brasileiro. Ou, como no dizer de Sposati & Lobo (1992:373): direito de tornar o Estado efetivamente coisa pblica. desprivatizar interesses. introduzir cenas de negociao explcitas.

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Descentralizao e Pacto Federativo

A descentralizao da gesto de programas sociais, como o caso do SUS na experincia brasileira, conceituada e formulada em estreita associao com um Estado federal. A Federao foi construda, historicamente, como uma forma de estruturao jurdico-poltica do poder em sua territorialidade, isto , a distribuio desse poder pelo territrio que constitui um Estado e se expressa em instncias de governo, com suas respectivas atribuies: a Unio, exercendo competncia sobre todo o territrio que constitui o Estado federal; e os estados-membros, cada qual com competncia sobre a respectiva parte no territrio federal. A pluralidade de soberanias articuladas nesta organizao poltica se expressa, formaliza-se e se constitucionaliza como um pacto o pacto federativo, que garante a unidade da comunidade poltica como um todo e, ao mesmo tempo, a autonomia das suas partes. Em suma, a Federao concretiza uma diviso e um compartilhamento do poder de base territorial, em que os cidados tm uma dupla lealdade cvica ou sentido de pertencimento: para com a Unio e a parte/comunidade em que esto inseridos por nascimento ou por vivncia, diferentemente do Estado unitrio, em que a lealdade unvoca para com o Estado central, e do Estado confederado, em que a lealdade para com a parte/comunidade e no para com o todo federal (Bobbio et al, 2000). Na experincia histrica da construo do Estado ocidental, a organizao federada tem como marco referencial a revoluo da independncia dos Estados Unidos da Amrica, frente sua metrpole, a Inglaterra. A formao norte-americana resultou de um pacto poltico entre as chamadas 13 colnias originrias da colonizao inglesa, na costa leste do territrio hoje estadunidense, que se articularam e se uniram tanto na luta anticolonial quanto na formao de um Estado em conjunto, em que se estabeleceram atribuies de um governo em comum e para cada parte do territrio federal, ou seja, cada ex-colnia, que abriu mo de parte de sua soberania ao constituir-se em estado-membro da Unio. No caso brasileiro, a Federao tardia, instaurada formalmente apenas em 1889, com a Repblica, e tem uma trajetria diferenciada da experincia norte-

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americana, apesar das inuncias jurdico-polticas e ideolgicas desta ltima sobre os constituintes brasileiros de 1890. No Brasil, no se partiu de uma base territorial de entidades polticas autnomas, como as 13 colnias, mas do inverso: a Federao se assentou sobre um Estado com quase quatro sculos de poder centralizado, nas suas verses como Estado Metropolitano Portugus e como Estado Nacional Imperial. Comparativamente: os Estados Unidos se estruturam como Unio por um processo agregativo centrpeto das autonomias locais/regionais e a Federao Brasileira se congura por um processo centrfugo, de desagregao de parte do poder, antes concentrado em um governo central, em direo s territorialidades locais/regionais, embora estas dispusessem de certas autonomias previamente instaurao do federalismo republicano (Dohlnikoff, 2005). O pacto federativo, em tese, tem um contedo mais democrtico de organizao do poder, na medida em que este mais distribudo, embora nem sempre de forma equilibrada, entre a Unio ou governo central e estados-membros. Em suma, constitutiva de uma Federao a maior descentralizao do poder, contrastando com a centralizao que congura um Estado unitarista, em que a autonomia das coletividades territoriais subnacionais delegada de cima para baixo, e no pactuada. Mas, assim como em um Estado federal no existe descentralizao total, coexistindo esta com elementos centralizadores, num Estado unitrio tambm no existe centralizao total, que coexiste com elementos descentralizadores. Portanto, a construo da descentralizao se constitui como um processo dinmico, com avanos e recuos, a depender da correlao de foras presentes na sociedade. Alm disso, para que a descentralizao se faa efetivamente democrtica, no basta que o poder seja distribudo territorialmente: necessrio que a sociedade de cada estado-membro participe efetivamente da vida poltica, a comear pelo exerccio do voto. Na organizao poltica brasileira, em vrios momentos de sua histria, as autonomias estaduais e locais (competncias descentralizadas) serviram ao poder de grupos oligrquicos e coronelsticos e no democratizao de suas respectivas comunidades. A descentralizao distinta da desconcentrao. Esta ltima representa a localizao, em diferentes pontos do territrio da Unio, de uma mesma instncia de po-

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der, ou seja, de sua administrao: por exemplo, o poder central desconcentrado nas delegacias ou representaes dos ministrios, nos estados-membros. A descentralizao compreende diferentes instncias de poder: federal, estadual e municipal. Por exemplo, dentro da concepo estrutural do Sistema nico de Sade, que abrange Ministrio da Sade, Secretaria Estadual de Sade e Secretaria Municipal de Sade, cada uma dessas instncias, com atribuies diferenciadas, atende s especicidades da estrutura de poder das diferentes partes do territrio nacional, bem como dos interesses de grupos sociais nelas localizados. Conforme o peso do poder de cada nvel de governo, este assume uma forma federativa ou federalista. No caso federativo, a instncia central ou federal concentra mais atribuies e recursos, especialmente os nanceiros; no caso federalista, tais atribuies e recursos so mais descentralizados, a autonomia mais ampla. A municipalizao, por sua vez, um processo de descentralizao da gesto pblica na esfera do governo local, tendo como pressuposto o entendimento de que as polticas pblicas se concretizam nesta instncia, em que est localizada a populao a que devem atender. Portanto, tambm a, a sua formulao, gesto e scalizao constituem a base de um sistema em que esfera estadual cumpre denir polticas pblicas, geri-las, execut-las e scaliz-las como conjunto das especicidades, interesses e necessidades de cada estado-membro da Federao. instncia federal, por sua vez, compete cumprir as mesmas atribuies de xar polticas pblicas para o conjunto do territrio da Federao, em especial concentrando o poder de normatizao e nanciamento que sustenta o controle poltico, pois a maior parte dos impostos por ela recolhida. Para que haja compatibilidade entre essas instncias, em termos de diretrizes, uxos de recursos e da gesto, maior eccia de execuo e de controle social, necessrio um regime de colaborao entre os entes federativos, portanto, um pacto (explcito ou implcito) para melhor atendimento dos destinatrios das polticas pblicas. A pactuao de polticas e programas sociais entre os entes federativos processual e se esteia no controle social e na gesto participativa. A efetivao da descentralizao gestionria, segundo Arretche (2000), multiplamente

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condicionada por fatores de ordem: (a) estrutural capacidade de gasto ou capacitao poltico-administrativa do(s) entes(s) sobre o(s) qual(is) incide a descentralizao; (b) institucional o peso das instituies envolvidas nas polticas e programas, considerando-se o legado das polticas prvias, as regras constitucionais normatizadoras e a engenharia operacional; e (c) de ao poltica envolvendo as relaes entre os vrios nveis de governo e as relaes entre Estado e sociedade. Argumentando que a descentralizao das polticas sociais no Brasil envolve um processo de reforma do Estado de dimenses considerveis, sob um Estado federativo, em um pas caracterizado por expressivas desigualdades estruturais de natureza econmica, social, poltica e da capacidade administrativa de seus governos locais, a autora remete a algumas questes:
Neste caso, qual o peso dos atributos estruturais das localidades e unidades de governo tais como a capacidade scal e administrativa e a cultura cvica neste processo? Em que medidas fatores de tipo institucional, tais como o legado das polticas prvias, as regras constitucionais e a prpria engenharia operacional das polticas sociais, interferem no escopo da descentralizao? A ao poltica dos governos interessados em transferir atribuies, vale dizer, estratgias de induo ecientemente desenhadas para delegar a outro nvel de governo a responsabilidade pela gesto destas polticas so uma condio necessria para a descentralizao? Ou suciente que a Unio se retire da cena para que, por efeito das novas prerrogativas scais e polticas de estados e municpios, estes passem a assumir de modo mais ou menos espontneo competncias de gesto? (Arretche, 2000:34).

No caso especco das polticas de sade no Brasil, a descentralizao de sua gesto, nas ltimas trs dcadas, esteve sob o inuxo destes fatores, mas talvez o mais pondervel para o seu avano tenha sido o aprofundamento das relaes entre Estado e sociedade e entre os entes federativos, mediante um intenso processo participativo que se materializou na criao de canais de defesa de interesses, debates, conitos, consensos e pactuao. Neste contexto, os conselhos de sade, estruturados nos trs nveis de governo, e o movimento pela sade conseguem construir uma teia de foras com os conselhos dos gestores estaduais e municipais de sade Conass e Conasems. A descentralizao, na mobilizao e organizao dos conselhos, signica no s a considerao da diversidade regional e municipal, mas a articulao de

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polticas integradas nacionalmente pelo Conselho Nacional de Sade, a partir das formulaes negociadas pelos movimentos e no s pelos tcnicos, polticos ou burocratas. O movimento social unicado consegue fazer a mediao entre o local (municipal/regional), o estadual e o nacional, como o tm manifestado as normas operacionais aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade, que se constituem em verdadeiros pactos federativos. Nesta pesquisa, o controle social em sade e o seu movimento de chegada pelo processo de Reforma Sanitria foram selecionados como eixos de anlise, com destaque para alguns enfoques, como a descentralizao e consolidao do SUS, possibilitando a materializao dos corpora de dados com os documentos de plenrias, conferncias, leis e entrevistas com atores que foram protagonistas desse movimento.

Metodologia
A realizao desta pesquisa, cujos resultados ora se apresentam, partiu de uma iniciativa da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade, que reuniu em Braslia um grupo de pesquisadores, tcnicos do Ministrio da Sade e alguns militantes do movimento de sade, em outubro de 2004. Na ocasio, foram denidas as linhas iniciais do projeto. Em novembro, o grupo deniu a fundamentao, a metodologia e o cronograma da pesquisa, com as atribuies dos sujeitos envolvidos. Na ocasio, foram elaborados instrumentos para a sistematizao das fontes documentais estabelecidas como substrato do trabalho e o roteiro para a realizao de entrevistas com os personagens do processo analisado. Em abril de 2005, parte do grupo de execuo reuniu-se, mais uma vez, para avaliar o estgio de desenvolvimento da prospeco de fontes e das entrevistas e o equacionamento de prazos para o seu prosseguimento. Em julho seguinte, a equipe se reuniu para avaliar os primeiros textos escritos, assim como os referenciais terico-metodolgicos para delinear o perl dos textos subseqentes. No nal de setembro de 2005, foi realizada uma avaliao do andamento do trabalho, uma anlise de contedo das entrevistas e a sua tematizao, bem como o 28

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cronograma nal para a concluso da pesquisa. Finalmente, entre janeiro e julho de 2006, foi elaborada a verso nal do texto pelos pesquisadores responsveis. As fontes de pesquisa e os corpora documentais do trabalho, levando-se em considerao os seus propsitos e o prazo para a sua consecuo, foram selecionados pelo grupo executor e sistematizados em chas apropriadas (Anexo 1). O trabalho utilizou diversas fontes de informaes a seguir enumeradas: 1. Bibliograa: as chas de leituras sistematizadas, com um grau de detalhamento, tematizao indexada, referncias mais importantes dos textos lidos e analisados, forneceram valiosos subsdios pesquisa sobre democracia, gesto participativa, oramento participativo, participao e controle social. Estas, por sua vez, ao lanarem questes e problemas referentes ao tema, demandaram a incorporao de novos elementos de sistematizao bibliogrca. 2. Relatrios das Conferncias Nacionais de Sade: a sistematizao das informaes foi organizada em chas documentais. A prospeco deste tipo de fonte teve por intuito captar a representatividade participativa em cada conferncia, em termos sociais e territoriais; os principais embates travados em torno das polticas de sade; as suas principais deliberaes, com nfase no tema da participao e controle social. 3. Relatrios das Plenrias Nacionais de Sade: foram sistematizadas as deliberaes das plenrias, de 1987 a 1997, sobretudo as que identicavam as foras polticas participantes, suas propostas e a correlao de poder, bem como os consensos obtidos. O foco direcionou-se para as estratgias e formas de lutas que inuenciaram a conquista do SUS na Constituio Federal e nas leis que o regulamentam. 4. Relatrios das Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade: foram sistematizadas as deliberaes das plenrias, a partir de sua institucionalizao, com vistas a identicar as foras polticas atuantes, suas propostas e sua correlao de poder, bem como os consensos nas deliberaes nais. O foco direcionou-se para a problemtica da participao, seus avanos e recuos. 5. Documentos do Senado Federal e da Cmara dos Deputados referentes ao tema: foram consultados e sistematizados Anais de Simpsios, separatas de discursos, pareceres e projetos, Dirio da Assemblia Nacional Constituinte, 29

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Relatrios das Comisses de Sade, de Seguridade Social/Previdncia e Famlia e Meio Ambiente da Cmara dos Deputados e do Senado Federal, relacionados ao tema ou a temas ans, com o registro das falas dos parlamentares e convidados, da academia e do setor sade. O foco da sistematizao recaiu sobre os discursos referentes ao direito sade, participao, nanciamento, organizao e gesto do SUS e, ainda, avaliao do processo, buscando-se captar a dinmica da elaborao normativa sobre sade na Assemblia Nacional Constituinte, bem como da Lei Orgnica da Sade. Dada a relevncia da participao de atores como Sergio Arouca, Raimundo Bezerra, Eleutrio Rodriguez Neto, entre outros, no movimento da Reforma Sanitria e na institucionalizao do SUS, foi realizada uma sistematizao especca de alguns documentos relacionados s suas manifestaes, em pleno processo, sobre a luta pela democratizao da sade e da sociedade brasileira. 6. Legislao referente s polticas de sade, com nfase na participao social: procedeu-se a um levantamento sobre as principais leis, decretos, portarias e resolues, na esfera federal, relacionadas ao assunto. 7. Entrevistas com atores/sujeitos do movimento sanitrio e do processo de sua institucionalizao: inicialmente foi delineado um perl para uma amostra ideal de sujeitos de interesse da investigao, segundo o seu lugar de atuao: atores condensadores de posicionamentos de entidades; formuladores de projetos, relatores e lideranas em vrios perodos do processo instituinte da gesto participativa, das conferncias, plenrias e conselhos; parlamentares e lderes partidrios; dirigentes de associaes acadmicas e prossionais; gestores de polticas estatais; representantes de sindicatos e centrais sindicais. Considerando-se os limites de prazos e recursos para a execuo do trabalho, privilegiando-se sujeitos com representatividade institucional e acessibilidade, foram realizadas 37 entrevistas do tipo semi-estruturada e temtica, com cruzamento de foco, perodo e eixos de anlise referentes ao objeto central da

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investigao a participao e o controle social no contexto da Reforma Sanitria e consolidao do SUS. Com um perl dos entrevistados e um roteiro bsico (Anexo 2), de natureza abrangente, as entrevistas foram gravadas, transcritas na ntegra, modeladas e sistematizadas. Posteriormente, procedeu-se leitura de todas e a sua indexao temtica, para orientar a redao do trabalho. 8. Questionrio aplicado aos participantes da XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade: realizada em Braslia, de 24 a 26 de novembro de 2004, aproveitando a proximidade das datas de reunio da equipe do projeto e da reunio da plenria, decidiu-se aplicar um questionrio simplicado (Anexo 3) aos participantes desta ltima, respondido espontaneamente, para auferir as percepes mais atualizadas dos participantes sobre a problemtica da gesto participativa, participao social e controle social. A anlise dos resultados foi baseada nos procedimentos de anlise de contedo por temas, aglutinando-se os corpora obtidos nos documentos, nas referncias bibliogrcas e nas entrevistas. Os temas foram estruturados no entrecruzamento do referencial conceitual com as questes advindas das entrevistas. Uma vez sistematizadas essas informaes, o texto foi dividido em quatro partes de acordo com a periodizao poltica e de organizao do movimento sanitrio. Os captulos caram assim denidos: I A mobilizao instituinte (dcadas de 1970 e 1980). II Participao e institucionalizao (embates de 1990 a 1994). III Novas relaes institudo-instituinte no perodo FHC (1995 a 2002). IV As relaes institudas consolidadas: balano e perspectivas do controle social. O esforo de construo desta pesquisa permitiu uma viso geral do movimento da Reforma Sanitria, especialmente, a conquista do SUS na legislao brasileira e do movimento participativo dos conselhos no processo de democratizao da sociedade, mais especicamente, no que diz respeito ao SUS, apontando que, por meio de uma presso articulada da sociedade, chamando o Estado sua responsabilidade, torna-se vivel o reconhecimento e a efetivao do direito sade.

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Notas
Durante a Revoluo Francesa, aps a Tomada da Bastilha, em 14 de julho de 1789, sob presso popular, a Assemblia Nacional sancionou em 4 e 5 de agosto de 1789, as leis que extinguiam o Antigo Regime, os direitos senhoriais no campo e aprovou, em 26 de agosto de 1789, a Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, segundo a qual os homens nascem e permanecem livres e iguais em direitos, sem distines sociais. So naturais, inalienveis e sagrados os direitos liberdade, propriedade, segurana, resistncia, opresso, expresso e ao livre pensamento. Disponvel em <http://www.hystoria.hpg.ig.com.br/bastilha.html> e <http://www.direitoshumanos.usp.br/counter/Doc_Histo/texto/Direitos_homem_cidad.html>. Acesso em 30/7/2006.
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Embora as denies de sade venham se modicando ao longo dos ltimos anos, a denio mais conhecida, proposta pela OMS, considera a sade como estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no somente a ausncia de doena ou enfermidade (WHO, 1946).
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Relatrio Flexner, proposto pelo educador Abraham Flexner (1866-1959), propunha mudanas radicais nas escolas mdicas do Canad e dos Estados Unidos da Amrica, foi publicado em 1910 pela Fundao Carnegie. Suas principais recomendaes foram: introduo de critrios mnimos para admisso na escola mdica; melhor denio do contedo do ensino; cursos com durao de quatro anos, sendo que os primeiros dois anos seriam das cincias bsicas e os ltimos dois anos de clnica; e mudanas no sistema de nanciamento da educao mdica (Flexner, 1910).
3 4 Para o terico italiano [Antonio Gramsci], o avano e a consolidao do movimento dos trabalhadores, numa sociedade de tipo ocidental, depende de uma sempre difcil guerra de posies, depende de um bom planejamento, de uma eciente organizao, quer dizer, depende de conhecimentos, necessita de uma slida preparao. Ao contrrio da guerra de movimentos, que se faz muitas vezes com manobras sbitas de pequenos grupos, com aes fulminantes de minorias (agindo em nome da maioria), que se serve de golpes de mo, a guerra de posies exige a participao ampliada, a construo do consenso. Na guerra de posies cada avano precisa ser bem calado. A mobilizao s pode ser sucientemente profunda e ter efeitos duradouros se puder se apoiar em conscincias coesas e articuladas, em um pensamento rigoroso e lcido. A transformao da sociedade, nas condies da complexidade moderna, no poder seguir um caminho revolucionrio se no aproveitar as lies proporcionadas pelos duelos da poltica cultural (Konder, 2001). 5 Jrgen Habermas, em seu livro Teoria da Ao Comunicativa, faz uma crtica da razo teleolgica, que coloca os ns como determinantes da ao, o que absolutizaria a autoconservao e a razo instrumental. A razo comunicativa est baseada menos no conhecimento e na produo de saberes do que na maneira como os sujeitos capazes de falar e de agir aplicam esses saberes. Se, por um lado, h expresso de um saber por meio da linguagem, por outro, nas aes existe um m que exprime um poder e um saber implcito. Assim, uma expresso tem sua racionalidade ligada possibilidade de ser criticada e fundamentada num processo comunicativo e argumentativo pertencente a uma comunidade de comunicaes. Em conseqncia, as argumentaes so modos de discurso em que as partes em relao tematizam pretenses validade que est sendo objeto de disputa na busca de aceitao ou de crtica por meio de argumentos. Essa lgica da argumentao se refere s relaes entre unidades pragmticas (atos de linguagem), a partir dos quais se compem os argumentos. As argumentaes tornam possvel um comportamento cuja valorizao racional se transforma em aprendizagem. Essa aprendizagem vem da prpria necessidade de se argumentar, renovando e abrindo possibilidades de conhecimentos tericos e de avaliao moral, com superao das auto-iluses e das diculdades da compreenso mtua. Habermas fundamenta a racionalidade dentro de uma estrutura intersubjetiva da linguagem, numa relao concreta no mundo da vida, compartilhada e democraticamente comunicada na busca de consensos, para que todos os implicados em uma deciso possam ter dela participado, na busca de mediaes de conitos e da autonomia (Habermas, 1987). Uma das crticas mais comuns a Habermas que ele valoriza demasiado a subjetividade.

Accountability: aqui entendida como um termo que corresponde responsabilizao da administrao ou da gesto pblica, tanto pelos resultados e desempenhos, quanto pelo atendimento do cidado como sujeito de direitos e cliente da organizao. Nessa perspectiva signica busca de qualidade na prestao de servios e satisfao das pessoas, gerando solues inovadoras que as atendam satisfatoriamente e incorporando seu poder na superviso e gesto dos servios.
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INTRODUO

Referncias Bibliogrcas
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Uma busca da institucionalizao em canais institucionais onde a presso do movimento popular pudesse se refugiar e ter seu curso perene garantido, em tempos de cheia ou em tempos de seca, com as guas sempre correndo, mesmo que pouquinho. Eduardo Jorge

Este captulo contempla uma reexo sobre o processo instituinte do controle social na rea da sade, considerando a mobilizao de sujeitos envolvidos em uma diversidade de campos ou lugares e que se aglutinaram em embates e consensos, no bojo de um processo de mudana da relao Estado-sociedade no Brasil. Essa mudana resultou no Sistema nico de Sade SUS como um sistema participativo, com controle social sobre as polticas e aes na esfera da sade. O captulo traz uma anlise do contexto da mobilizao participativa nas dcadas de 1970 e 1980, que veio a culminar na institucionalidade participativa na dcada de 1990. Num primeiro momento, trabalhou-se a anlise do contexto da transio da ditadura para a democracia, para em seguida trazer tona os depoimentos dos atores entrevistados que participaram ativamente na construo do SUS, num processo complexo de lutas, negociaes, arranjos polticos que culminaram na elaborao da Constituio Federal, de 1988, onde se consolida o marco legal do SUS como um sistema de direito universal, descentralizado e participativo, voltado para as aes preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. O controle social participativo, como uma poltica e como componente da institucionalidade do Estado, constitui fenmeno recente no processo histrico brasileiro. A dcada de 1980 o referencial histrico de sua institucionalizao, concretizando o princpio de participao da comunidade na deliberao, gesto e scalizao das polticas pblicas. Por sua vez, este princpio da participao social nas polticas do Estado, tambm denominada de gesto participativa, insere-se num processo mais abrangente de democratizao estatal e societria, que tem fundamentado prticas

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polticas de amplos e signicativos segmentos da sociedade brasileira desde meados dos anos 1970, ainda na vigncia do regime militar, ganhando envergadura na dcada seguinte. At ento, controle social congurava um princpio de inspirao hobbesiana (Hobbes,1988) praticado pelo Estado, na sua relao com a sociedade (indivduos e grupos), de forma autoritria e repressiva. Nessa perspectiva, as relaes Estado-sociedade passam de um paradigma clientelista-repressor, subordinando-a (a sociedade) mediante relaes de poder assimtricas, hierrquicas e patrimonialistas, para um paradigma de cidadania (Faleiros, 1986). A rea das polticas pblicas de sade, singular por ter o controle social como princpio, adquire uma centralidade na luta democratizante do perodo, pela profundidade da mudana e seu impacto no conjunto das polticas. Em torno dela, vo sendo mobilizadas mltiplas foras da sociedade civil e do aparelho de Estado e travados muitos embates, em diversos planos, que condensam uma experincia histrica inovadora, ainda em curso na atualidade.

Estado, Sociedade e Sade Do institudo autoritrio ao instituinte democratizante

O modelo de modernizao implementado pelo regime militar, instaurado em 1964, representou a exacerbao das relaes assimtricas de poder do Estado em relao sociedade. Sustentavam-se em pesados mecanismos repressivos contra os opositores, silenciamento das contestaes, suspenso do Estado de Direito e de rgos de representatividade (em um 1 momento), instaurao de uma democracia representativa de fachada (em um 2 momento), com um articial sistema bipartidrio convivendo com o terror do Estado (Faleiros, 1986:27). Dessa maneira, puderam ser assegurados os interesses do bloco no poder que, em sua face econmica, imps uma poltica de arrocho salarial sobre os trabalhadores, resultando em queda do poder aquisitivo dos assalariados, aumento da concentrao de renda nos estratos sociais mais ricos e ampliao das desigualdades socioeconmicas.

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Nem assim o regime deixou de apresentar ssuras na coeso social e na legitimidade a que pretendia, pois O Estado se inscreve numa estrutura de dominao, mas no exerce todo o poder. Sua relao com os movimentos populares assimtrica, mas no os contm como o continente guarda o contedo, podendo apenas cont-los como a barragem contm ou desvia a gua (idem ibidem:28). J desde 1970, e ao longo da dcada, vinham se acumulando sinais da dinmica da sociedade civil que, apesar da mordaa participao, transgride a interdio, valendo-se at mesmo do restrito espao da democracia de fachada ocializada pelo regime. Em 1970, 1974, 1978 e 1982, os resultados eleitorais, de forma crescente, vo pendendo para o lado da oposio consentida ao governo, expressando no Movimento Democrtico Brasileiro MDB a alterao da correlao de foras nos rgos de representatividade nacional (Senado Federal e Cmara dos Deputados). Medidas de cunho social, algumas na esfera salarial, tentadas por sucessivos governos (Emlio Garrastazu Mdici, Ernesto Geisel, Joo Figueiredo) no afetam a lgica excludente que preside as aes do Estado (Abreu, 1989). As contradies da poltica macroeconmica, de um lado, produzem impacto signicativo sobre as condies de vida e trabalho da classe trabalhadora; de outro, descontentam, tambm, as prprias foras sociais de sustentao do regime, os empresrios e as classes mdias. Em 1978, irrompem movimentos grevistas no ABC paulista1, quando lideranas sindicais so cassadas. O governo Geisel formula seu projeto de abertura poltica lenta e gradual, que oscila entre avanos como a Lei da Anistia (Lei n 6.683, de 28 de agosto de 1979) e recuos, com aes intimidativas, de parte dos setores do regime refratrios abertura, contra manifestaes e expresses oposicionistas (Alves, 1987). Da parte da sociedade civil organizada, o Estado encarado como opositor e classista, e, assim, o povo, mediante a participao popular, tem como intuito tomar os bens e servios para si, resistindo excluso social. Essa concepo se inseria no bojo dos movimentos sociais urbanos do nal da dcada de 1970 e incio da dcada de 1980, ascendentes com o desgaste da ditadura militar. As demandas por polticas pblicas, no caso, de sade, vo deslizando para demandas de acesso ao poder. Carvalho (1995) associa a emer-

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gncia da concepo/prtica de participao popular, de talhe oposicionista, conjuntura do regime autoritrio. Na questo da sade, com efeito, o complexo assistencial-industrial-tecnolgico
no mudou as bases anteriores de sustentao e nem se articulou como um projeto de cidadania universal. Era a continuidade de um modelo fragmentado e desigual de incorporao social em estratos de acesso, privilegiando interesses econmico-corporativos do empresariado atuante na rea. Os servios mdicos consolidaram uma desigualdade em trs nveis: o setor privado para os ricos, os planos de sade para grupo seleto de assalariados e classes mdias, os servios pblicos para pagantes da previdncia (Faleiros, 1995:16).

Para obter alguma legitimidade em meio a uma modernizao econmica excludente e a uma ao repressiva brutal, os governos militares haviam implantado certas medidas direcionadas para a populao trabalhadora. Assim acontecera desde meados dos anos 1960, no tocante ao sistema previdencirio: os institutos de previdncia foram centralizados pelo INPS Instituto Nacional de Previdncia Social; estabeleceram-se convnios entre empresas e o INPS para atendimento ao trabalhador nos locais de trabalho; e a previdncia foi estendida para vrias categorias rurais, at ento, no incorporadas ao sistema, embora mantendo restries para vrios desses segmentos. A centralizao do sistema prosseguiria ao longo da dcada de 1970, com a criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, do Sinpas Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social, do Inamps Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social e do Iapas Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social. Na esfera das polticas de sade, o referencial da medicina comunitria se materializava em programas de extenso da cobertura de aes bsicas, direcionados para a populao excluda do sistema previdencirio. Embora houvesse sido implantada uma experincia como o Piass Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento, em 1976, as prticas se revelaram difceis, limitando-se a uma ateno primria seletiva para as populaes marginalizadas de regies marginalizadas, tolhida de maior amplitude pela falta de recursos, pessoal qualicado e tecnologias mais sosticadas (Mendes apud Carvalho, 1995). A participao comunitria presente na retrica governamental para a legitimao do Estado, contudo, no efetuara mudana no modelo assistencial nem eccia sanitria (Carvalho, 1995). 38

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Assim, em uma conjuntura recessiva e de crise de legitimidade poltica do regime, a sade passava a ser politizada e o complexo sade-doena interpretado sob uma tica social, tanto quanto o Estado o era em sua dimenso classista, portadora de desigualdades sociais, entre as quais a sanitria: A participao nas decises cada vez mais valorizada em detrimento da participao nas aes, no mais como estratgia de incorporao do saber e da experincia popular, mas como forma de garantir o redimensionamento das polticas e prticas para o atendimento das necessidades do povo, ou seja, como instrumento de luta pela ampliao do acesso aos meios de sade (idem ibidem:23)2. Conquanto esse princpio de participao e os demais que conguravam a medicina comunitria hierarquizao, regionalizao, integralidade no se disseminassem no interior de um modelo assistencial-privatista, como o brasileiro, a sua adoo por organismos internacionais, como a Organizao Pan-Americana da Sade, abriu brechas para a insero de uma inteligncia tcnica por dentro do Estado, no Ministrio da Sade, e em algumas instituies representadas por vrios grupos que faziam e pensavam sade. Esses grupos passam a operar poltica e tecnicamente no sentido de aprofundar a crtica ao modelo hegemnico de assistncia mdica previdenciria, procurando superar o carter dos programas de extenso da cobertura e desenvolvendo-os como alternativas ao modelo dominante (idem ibidem:36). Vrias iniciativas vo evidenciando a atuao desses grupos e de outros grupos da sociedade civil, no redirecionamento das polticas de sade: na esfera do Estado: a formulao, no mbito dos Ministrios da Sade e da Previdncia, do Prev-sade (1980)3, como um plano nacional alternativo de sade, baseado em recomendaes da Organizao Mundial da Sade; e o II Plano Nacional de Desenvolvimento4, em que apresentada a necessidade de polticas sociais mais contundentes; na esfera da sociedade civil: o surgimento de movimentos sociais de periferias urbanas, reivindicando acesso aos servios de sade concretiza o j referido deslocamento do princpio de participao comunitria para outro princpio de participao o popular; e, tambm, a criao de instituies como o Centro Brasileiro de Estudos em Sade Cebes (1976) e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Abrasco (1979)5,

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que vo canalizar o debate poltico-ideolgico sobre as polticas de sade, naquele momento, mais acentuado em torno do Prev-Sade. A proposta do Prev-Sade conitava com o modelo mdico-assistencial vigente. Embora considerada por Oliveira & Teixeira (1986:272) como um projeto que caracteriza o perodo autoritrio, no qual a dissociao Estado-sociedade concentrava exclusivamente na tecnocracia, com seus anis burocrticos, o processo decisrio, a proposta indita quanto temtica da participao, inserida numa proposta de democratizao da sociedade. Incorporava as teses da descentralizao, hierarquizao e regionalizao com nfase nos servios de sade. No entanto, sofre um recuo, por parte do governo, e sua segunda verso retorna ao patamar anterior quanto questo participativa. Finalmente, o PrevSade engavetado. Neste nterim, nal da dcada de 1970, a ditadura militar j est em processo de crise poltico-ideolgica e scal, da qual a crise da previdncia uma expresso e explicitao setorial no mbito do Estado6. O referencial ocial da participao comunitria no mais atinge seus propsitos de legitimar o sistema, pois, na sociedade civil, emergem novos atores sociais (Sader, 1995; Krischke, 1995; Mainwaring & Viola, 1987), reivindicando a ocupao de espaos no interior do Estado, representao social e pacto de interesses. Confrontam-se os oposicionistas-reformistas e os situacionistas-conservadores. Alm disso, aprofundam-se as clivagens no bloco conservador dominante. Ao Estado se colocava o enfrentamento da diversidade de tais interesses em torno das polticas de sade e as possibilidades de construo de um consenso, uma vez que a conjuntura de desgaste do regime no lhe permitia mais imposies autoritrias, como havia sido feito, at ento. Evidncia dessa mudana de contexto foi o I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, da Cmara dos Deputados, ocorrido em 1979, em que o pensamento crtico oposicionista-reformista aponta a crise do sistema de sade do pas, bem como a necessidade de democratizao da sociedade, como requisito de sua superao. a primeira vez que se apresenta, de forma pblica, extensa e bastante consensual, a proposta do Sistema nico de Sade (Rodriguez Neto, 1988:34).

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O Movimento Sanitrio: novo sujeito coletivo A participao social como princpio e prtica poltica
Nesse cenrio de contradies e crises, em que o Estado autoritrio se v confrontado com sua capacidade de manuteno do modelo ou distenso para o novo, emerge o movimento sanitrio como um
conjunto organizado de pessoas e grupos partidrios ou no articulados ao redor de um projeto (Escorel, 1998), cujo desenho e contedo foram sendo construdos ao longo do tempo a partir de um conjunto de prticas que Arouca (1976) caracterizou em trs nveis: a prtica terica (construo do saber), a prtica ideolgica (transformao da conscincia) e a prtica poltica (transformao das relaes sociais) (Carvalho, 1995:48).

Aglutinador e vetor de reexo e ao polticas (Escorel, 1998), o movimento sanitrio, vindo de algumas experincias da dcada anterior7, inicia os anos 1980 propondo como linha ttica a ocupao dos espaos institucionais e a formulao/ implementao ativa de polticas de sade frente crise previdenciria do Estado. Desta e nesta direo terico-prtica, a participao elemento intrnseco cujos agentes, acumulando prticas de participao comunitria e participao popular, amadureceram-nas sob a tica da crtica reexiva e as aprofundaram, superaramnas e as direcionaram para diante, conferindo-se ao movimento sanitrio o papel de agente portador coletivo e obstinado da participao institucionalizada e permanente da sociedade na gesto do sistema de sade, como elemento estratgico do processo de reforma da sade (Carvalho, 1995:49). O movimento sanitrio torna-se uma experincia singular e rica no campo da luta em torno das polticas pblicas e das suas implicaes para o relacionamento Estado-sociedade, transformando o contedo da participao social nos seguintes aspectos: deixa de ser referncia apenas dos setores sociais excludos pelo sistema (seus opositores), passando ao reconhecimento da diversidade de interesses e projetos em disputa na sociedade, em sua relao com o Estado, e adquirindo, em conseqncia, dimenso e perspectiva mais abrangentes; incorpora a conotao de cidadania, que expressa a estratgia de universalizao dos direitos; 41

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rena a anlise e a compreenso do Estado como lcus de conito de interesses contraditrios, quebrando o maniquesmo (oposio x Estado) e os monolitismos contidos nesta polaridade (como se oposio e Estado fossem duas entidades homogneas); prope participao, de parte instituinte a representao direta da sociedade, a ser institucionalizada no interior do aparato estatal, para legitimar a si prpria e aos interesses de que portadora; altera a perspectiva do movimento relacional entre Estado-sociedade, atribuindo-lhe uma possibilidade de interlocuo e dilogo, em que o Estado vislumbrado como passvel de acolhimento de propostas oriundas da sociedade e esta como espao de elaborao daquelas que congurem os interesses e reivindicaes dos grupos sociais; compreende a auto-identidade do movimento sanitrio e a identidade dos agentes sociais presentes na disputa poltica como construes histricas em processo, em movimento, superando concepes anteriores de identidade xas, pr-determinadas (Fleury, 1989); e, nalmente, contrape o conceito de controle social ao controle privado do Estado por segmentos sociais com maior poder de acesso. Imerso em sua crise abrangente de legitimidade perante a sociedade, o Estado autoritrio-militarista enfrenta, no incio da dcada de 1980, a crise de suas polticas setoriais, entre as quais a da previdncia e da sade, como resultado da recesso, desemprego, aumento da dvida pblica e queda da arrecadao. Nesse contexto, recorre a algumas medidas no sentido de escuta de segmentos sociais, como a criao do Conselho Nacional de Administrao de Sade Previdenciria Conasp, em 1981. Institudo pelo Decreto n 86.329/81, como rgo do Ministrio da Previdncia Social, o Conasp era de representao mista, no paritria, entre Estado e sociedade, com predominncia desta ltima, embora com sub-representao da classe trabalhadora. Deveria atuar na organizao e aperfeioamento da assistncia mdica e na sugesto/elaborao de critrios para a racionalizao dos recursos previdencirios destinados assistncia (Inamps). Em sua atuao, o Conasp foi tornando visveis os projetos em disputa na arena das polticas pblicas de sade: (a) o conservador privatista do setor

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privado contratado; (b) o modernizante privatista dos interesses da medicina de grupo; (c) o estatizante dos tcnicos ministeriais e da oposio; (d) o liberal de parte dos tcnicos e da medicina liberal. Segundo Carvalho (1995), predominou uma aliana entre o pensamento mdico-liberal (situado no comando do Inamps) e tcnicos vinculados ao projeto contra-hegemnico (situado no aparelho previdencirio), com a derrota do segmento privado contratado. As aes do rgo combinaram uma lgica de modernizao, controle e austeridade gerencial com a crtica ao modelo mdico-assistencial privatista vigente, em algumas de suas relaes: pblico-privado, ambulatrio-hospital e prestadores-clientela. Props-se, como princpio estratgico, o gradualismo poltico (alcance gradual de metas) na mudana do sistema, sem afetar, de imediato, o setor privado e o centralismo, e com um esboo de participao social. Duas medidas do Conasp vo dando contorno ao redirecionamento do modelo assistencial no plano gerencial: a introduo da AIH Autorizao de Internao Hospitalar e das AIS Aes Integradas de Sade8 entre o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, o Ministrio da Sade e as secretarias estaduais de sade, promovendo a transferncia nanceira do governo federal para os demais entes federativos, segundo o princpio de universalizao do direito sade e de responsabilidade pblica para garanti-lo. Tambm foram institudas comisses interinstitucionais de sade nos vrios nveis federativos CIS, Cris e Cims ou Clis9 com a participao de gestores governamentais, prestadores pblicos e privados, prossionais e usurios, em um processo paulatino, que combinava articulao intergovernamental com concertao de interesses. Embora essa experincia, de acordo com Carvalho (1995), emergisse da lgica racionalizadora da gesto do Estado, foi se tornando permevel aos princpios e aes democratizantes do movimento sanitrio, atravs de seus agentes tcnicos localizados na direo da previdncia, convertendo-se em um marco inaugural da institucionalizao da participao. As comisses se multiplicaram no pas, num ritmo bastante rpido, abrindo espao a novos sujeitos polticos, embora seu desenvolvimento institucional tenha sido diferenciado de acordo com a correlao de foras polticas entre os sujeitos participantes nos respectivos locais de funcionamento10.

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Analisando a experincia das AIS, Rodriguez Neto (1988:34) assinala:

Nesse sentido, as Aes Integradas de Sade so conservadas como propostas estratgicas, como proposta de avano funcional, mas se cobra que ela no suciente. Ela necessria, mas no suciente. necessrio, ento, se avanar em propostas de transformao um pouco mais estrutural, na perspectiva do Setor de Sade. Quer dizer, mudanas de reorganizao profunda, na forma de relacionamento, nas atribuies das instituies do Setor de Sade que vo fazer parte, portanto, do corpo programtico, que vai formar, ou pelo menos, pretendia formar, o programa de sade na Nova Repblica.

Em meio a esse embate entre sociedade e Estado, em torno das polticas de sade, processava-se, no plano poltico, a transio do regime militar para a democracia representativa formal.

Redemocratizao e Sade: a Nova Repblica

Em maro de 1985, depois da luta pelas eleies diretas, que mobilizaram todo o pas com uma frente ampla de todos os opositores ao regime militar, conquistou-se a instaurao de um governo civil, eleito de forma indireta em janeiro, tendo como Presidente da Repblica Tancredo Neves e, como Vice-Presidente, Jos Sarney. Com a morte de Tancredo, em 21 de abril, Sarney assume o posto de Presidente da Repblica. Em 1986, instala-se uma Assemblia Nacional Constituinte, aproveitando-se os prprios congressistas eleitos. A chamada Nova Repblica, inaugurada nesse ano de 1985 e demarcatria do encerramento da ditadura militar, instaurou-se como uma transio negociada entre segmentos dissidentes da base de sustentao do regime anterior e segmentos oposicionistas tambm emergentes da democracia de fachada consentida pelo Estado autoritrio, em um pacto pelo alto, das elites, excluindo a participao popular que se manifestara, em ampla mobilizao, na Campanha das Diretas-J11. O governo Jos Sarney expressava literalmente esse acordo, o que lhe conferia um talhe conservador, pois, excludos os ministros militares, foi dividido meio a meio entre guras originrias das oposies consentidas pelo regime militar e guras provenientes do PDS, via Frente Liberal, ou da ex-Arena, via Partido Popular (Faleiros, 1986). Um ministro progressista anulava um conservador, tornan44

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do necessria a arbitragem pessoal do presidente nos conitos. Por outro lado, apresenta-se um discurso de consenso, moralizao e competncia na relao Estado-sociedade (idem ibidem). Mediante o consenso, deveria ser estabelecido um pacto poltico e um pacto social: [...] o pacto poltico deveria estabilizar as relaes entre os partidos para a renovao da legislao de exceo [o chamado entulho autoritrio] e o pacto social deveria viabilizar a paz social com um acordo entre operrios e patres, ou seja, ausncia de greve em troca de certas concesses salariais (idem ibidem:32). No entanto, ambas as pretenses vo se tornando inviveis, quer em funo da heterogeneidade, contradies e disputas de poder entre os integrantes da Aliana Democrtica (PMDB e PFL), quer da difcil herana econmico-social legada pela ditadura: inao alta, dcit pblico considervel, crise previdenciria, dvida externa impagvel, a ponto de, posteriormente, ser declarada moratria junto ao Fundo Monetrio Internacional FMI. Em tal conjuntura, a liberalizao poltica e a ascenso dos movimentos sociais desencadeiam um conjunto signicativo de greves nos mais diversos setores12. Nesse quadro de profunda assimetria poltica e de desigualdade social, o governo utiliza trs recursos como resposta s presses e demandas sociais: a institucionalizao dos conitos, a compensao limitada e a emergncia social [po e ordem] (Faleiros, 1986), visando ao controle social, no sentido tradicional, do Estado sobre a sociedade. Com o objetivo de impedir grandes manifestaes populares, os conitos e manifestaes passam a ser internalizados e negociados nos aparelhos estatais, assim como o pacto poltico no Congresso Nacional. O controle se estende elaborao da nova Constituio, a ser feita em comisses. As greves so mediadas pelo Ministrio do Trabalho, desde que se aceite o acordo imposto pelo Estado. Contestaes de novos sujeitos coletivos (artistas, mulheres, negros e ndios) so atendidas, total ou parcialmente, com a criao de espaos institucionais especcos para tais categorias, no mbito do Estado. A emergncia social atende a populao carente nos marcos de um diagnstico segundo o qual a desigualdade no era vista como estrutural e orgnica, mas temporria e transitria (idem ibidem:34). Nos espaos abertos pelo processo de transio poltica e redemocratizao,

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ganha visibilidade, tambm, o embate entre setores privatizantes e segmentos sociais estatizantes, em torno das polticas pblicas e de suas derivaes, como a distribuio e o uso dos recursos. So desenvolvidas estratgias de legitimao, controle, negociao e concesses polticas. O governo Sarney constitua um conjunto de foras polticas heterogneas, conservadoras e progressistas, o que acabou resultando em um jogo de interesses opostos, privatistas de um lado, estatizantes, de outro, sem uma ntida hegemonia de uma das partes. Essa crise de hegemonia j provinha, em tempos recentes, dos ltimos governos da ditadura, mesmo se valendo o regime de mecanismos autoritrios para impor seus pressupostos. A correlao de foras, em disputa, no interior do Estado, explica as diculdades de implementao da Reforma Sanitria: os avanos no plano institucional no correspondem s polticas e aes do Executivo, h um ponto mesmo em que as teses e projetos reformistas so combatidos por seus adversrios privatistas e pela burocracia previdenciria.

A 8 Conferncia Nacional de Sade Momento culminante do movimento sanitrio

Na esfera da sade, mais especicamente, a Nova Repblica encontra um movimento sanitrio mobilizado e articulado, com um acmulo histrico de alguns anos de lutas e um repertrio de propostas convergentes para um projeto alternativo ao modelo mdico-assistencial, alm de quadros tcnico-polticos inseridos nos ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social. Tais condies histricas tornaram possvel a realizao, em maro de 1986, da 8 Conferncia Nacional de Sade 8 CNS13, congregando o expressivo nmero de 5.000 (cinco mil) participantes, provenientes de um leque bastante diversicado de agentes/sujeitos sociais e polticos da sociedade civil organizada. Rodriguez Neto (1988) assinala que a 8 CNS resultou da negociao entre o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e o Ministrio da Sade, em virtude do impasse entre os dois ministrios quanto ao aprofundamento da Reforma Sanitria, especialmente a passagem do Inamps para o Ministrio da Sade.

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Desse modo, a 8 CNS resultou da constatao, por tcnicos e dirigentes destes rgos, que no tinham poder para aprofundar o processo da Reforma Sanitria, apesar de comprometidos com a mesma. O fato decorria de que no houvera, com o governo Sarney, uma substituio das foras polticas, mas apenas uma ocupao de espaos institucionais por determinadas pessoas comprometidas com a Reforma. Em suma, no houvera mudanas estruturais. A questo da sade era, ainda, tratada de forma tcnico-acadmica e necessitava adquirir dimenso poltica e social. A convocao da 8 CNS vinha concretizar uma linha terica de movimento: a sade determinada pela organizao social, superando prticas intra-setorializadas:
A 8 Conferncia faz com que esta questo transborde, faz com que a questo da sade tenha que ser assumida pela sociedade como um todo. Ela assumida como uma questo central, como uma questo do seu objetivo, que deveria, ento, ser transformada, ao ser conquistada, em um objetivo de governo, e no mais em um objetivo de um, dois ou trs Ministrios ou de um determinado grupamento social representado pelos prossionais de Sade. [...] Me parece que esse o grande salto que se d, a grande chance, a grande potencialidade que o Movimento ganha [...] Nesse sentido, a 8 Conferncia prope j no mais a questo do Sistema nico de Sade como uma exclusividade, mas prope a Reforma Sanitria. E passa a ser um movimento da sociedade, ou pretende ser um movimento da sociedade (idem ibidem:35).

Tanto o temrio14 quanto o espectro social15 contemplados na convocao da conferncia demonstram a inteno de ampliar o debate setorial e realizar um maior acmulo de foras para viabilizar a Reforma Sanitria que vinha sendo formulada e propagada pelo movimento sanitrio, entre cujos tcnicos e lderes gurava Sergio Arouca, presidente da Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz e, no casualmente, presidente da 8 CNS. Esta se congurou, pois, como uma Constituinte da Sade, demarcando um novo perodo na histria da sade no pas. A participao no evento foi muito signicativa: precedida de mobilizaes em pr-conferncias estaduais, extrapolou o j abrangente espectro de agentes denidos na convocao e no regimento interno. Foi garantida a autonomia das entidades, na escolha de seus representantes, e das pr-conferncias, na escolha das bancadas estaduais, embora o tamanho das mesmas casse a critrio da comisso organizadora. Ocorreu sem a participao do setor privado, mas, em contrapartida, com uma expressiva representao dos usurios:

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A 8 Conferncia foi um evento duplamente indito. Indito na histria das polticas de sade porque no se tem notcia de que o poder executivo brasileiro jamais tenha convocado a sociedade civil para o debate de polticas ou programas de governo, menos ainda no estgio ou momento de sua formulao na escala de que o fez naquele momento. Todas as sete conferncias de sade anteriores pautaram-se por um carter eminentemente tcnico e pela baixssima representatividade social marcada pela participao praticamente restrita a gestores e tcnicos governamentais (Carvalho, 1995:53).

O ineditismo, ainda segundo Carvalho (1995), tambm se manifestava na comparao com outras polticas pblicas contemporneas. E, ainda, pelo conjunto de propostas respaldadas social e politicamente, que no apenas serviu para pautar o desenvolvimento seguinte do movimento reformador da sade quanto terminou por se inscrever em grande parte no novo arcabouo jurdico do pas expresso pela constituio promulgada em outubro de 1988 (p.54). No tocante participao, resultaram da 8 CNS as seguintes diretrizes: a armao do princpio da participao das entidades representativas na formulao da poltica e no planejamento, gesto, execuo e avaliao das aes de sade; a reformulao das Aes Integradas de Sade, de modo a possibilitar amplo e ecaz controle da sociedade organizada nas instncias de coordenao da poca (CIS, Cris e Cims); a constituio de um novo Conselho Nacional de Sade composto por representantes de: ministrios da rea social; governos estaduais e municipais; entidades civis de carter nacional, a exemplo de partidos polticos, centrais sindicais e movimentos populares. Ao conselho seriam conferidas atribuies de orientao do desenvolvimento e de avaliao do Sistema nico de Sade, incluindo a denio de polticas, oramento e aes; a formao de conselhos de sade nos nveis municipal, regional e estadual, cuja composio deveria incluir representantes eleitos pela comunidade (usurios e prestadores de servios) e cuja atuao deveria abranger o planejamento, a execuo e a scalizao dos programas de sade. Tambm se alerta para a garantia de eleio das direes das unidades de sade pelos seus trabalhadores, bem como por sua comunidade usuria (Brasil, 1987a:17-18). 48

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A proposta de criao dos conselhos de sade em todos os nveis de gesto do sistema, pr-concebida e pr-formulada nos anos iniciais da dcada durante a atuao do Conasp, adquiria contornos mais precisos com a 8 CNS, cuja tnica abrangente foi a democratizao do aparato estatal, com a formalizao de espaos institucionais de debate e de pactuao de interesses, com nfase nos interesses dos excludos. Para implementao das deliberaes da conferncia, esta props a criao, pelo Presidente da Repblica, de um grupo executivo da Reforma Sanitria, para orden-la. Resistncias no mbito do prprio governo inviabilizaram a proposta, substituda pela criao, atravs de Portaria Interministerial16, de uma Comisso Nacional da Reforma Sanitria CNRS, de natureza consultiva, com atribuies de formular sugestes para o reordenamento institucional e jurdico do sistema de sade. Composta de forma paritria (12 representantes governamentais e 12 representantes da sociedade civil nestes se incluam centrais sindicais, federaes prossionais, confederaes empresariais, entidades de prestadores privados), a CNRS funcionou de agosto de 1986 a maio de 1987. No curto espao de tempo de sua atuao, dedicou-se ao aprofundamento do Relatrio Final da 8 CNS, sistematizao de propostas e articulao nacional do movimento sanitrio, com ateno para o poder legislativo, pois estava se iniciando o processo constituinte. Dois documentos condensam as atividades da CNRS: Proposta do contedo Sade para a Constituio, em que se rearma o direito de controle, a ser operacionalizado com a participao das entidades representativas da sociedade civil, na formulao do controle da poltica e das aes de sade em todos os nveis; Proposta de contedo Sade para a nova Lei do Sistema Nacional de Sade, em que se congura o formato institucional da participao, em sete pontos: (a) o princpio da gesto participativa; (b) a expectativa de que a participao resulte em efetivo poder de controle das aes e servios da rede nacional; (c) o funcionamento do Conselho Nacional de Sade, vinculado a um novo Ministrio da Sade, com atribuies de formulao e controle da Poltica Nacional de Sade, propondo-se conselhos estaduais e municipais com atribuies correspondentes; (d) a instalao de um conselho comunitrio, em cada

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unidade de prestao de servios de sade, com atribuio de controle e scalizao; (e) o funcionamento de um conselho de administrao em cada unidade de prestao de servio de sade, integrado por dirigentes e funcionrios da unidade; (f) a subordinao dos Fundos Nacional, Estaduais e Municipais de Sade, respectivamente, a um novo Ministrio, s Secretarias Estaduais e Municipais, com administrao colegiada e designada pelos conselhos de sade correspondentes; e (g) a participao do governo federal nos conselhos estaduais e municipais de sade e do governo estadual nos conselhos municipais, bem como a representao dos governos estaduais e municipais no Conselho Nacional de Sade e dos governos municipais nos conselhos estaduais de sade (CNRS, 1987). Percebe-se que a institucionalidade propugnada pela CNRS desenhada como um conjunto de anis burocrticos que se articulam de alto a baixo e de baixo para o alto para garantir o uxo do controle da gesto. A idia avanada, no s pretendendo interferir na relao entre Estado e sociedade, mas tambm na burocracia de Estado, mais especicamente, na esfera do poder executivo. Ainda assim, a CNRS sofreu crticas no sentido de perda de aderncia s deliberaes da 8 CNS: teria aplainado por baixo questes polmicas e deixado de se colocar politicamente, viabilizando as posies majoritrias (Rodriguez Neto, 1988:35). Segundo o autor, a prpria proposta da comisso, relativa Constituinte, era mais atrasada do que a proposta posteriormente aprovada na Subcomisso de Sade da Assemblia Nacional Constituinte, que a enriqueceu em inmeros aspectos. de se supor que a pretenso reformista esbarrasse nas prticas burocrticas vigentes, cuja cultura poltica patrimonialista, clientelista, partidarizada e particularista era um contraponto cultura poltica democratizante e universalizante proposta pela e para a Reforma Sanitria.

O processo participativo e a Assemblia Nacional Constituinte

Como j foi referido, o governo Sarney se constitua de um conjunto de foras polticas heterogneas, conservadoras e progressistas, sem hegemonia

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de qualquer das partes. A crise de hegemonia que se reete na diculdade de implementao da Reforma Sanitria, entretanto, comea a mostrar a fora do movimento sanitrio com o que pode ser considerado uma vitria importante: o Decreto n 94.657/87, que cria o Programa de Desenvolvimento dos Sistemas Unicados e Descentralizados de Sade Suds. A medida dava seqncia tendncia descentralizadora para a gesto das polticas pblicas de sade, j posta desde o incio da dcada e, ento, com possibilidade de viabilizar-se, em decorrncia dos resultados eleitorais de 1986 para os executivos estaduais. O Suds rearmava, mais uma vez, o princpio da participao, tornada obrigatria nas comisses interinstitucionais, com a recomendao de que fossem criados conselhos de sade, cuja composio e atribuio, no entanto, no eram estipuladas. Mas a arena de conitos e disputas mais importantes estava situada na esfera da Assemblia Nacional Constituinte. De um lado, o bloco conservador se aglutina no centro, contrrio expresso dos direitos sociais. Os defensores da Reforma Sanitria se aglutinam numa plenria nacional de entidades de sade a Plenria Nacional de Sade, visando insero das teses e propostas do movimento sanitrio, especialmente as deliberaes da 8 Conferncia Nacional de Sade, no texto constitucional. A Plenria Nacional de Sade, congregando parlamentares, entidades sociais, sindicatos, centrais sindicais, entidades prossionais, partidos polticos, secretrios de sade e de assistncia social, desenvolveu um trabalho de mobilizao, interlocuo e pactuao com o Congresso Nacional para fazer avanar a linha reformista. Instalada a Assemblia Nacional Constituinte, vrios parlamentares do PMDB, do PT e do PPS foram sistematizando as propostas reformistas, a exemplo dos deputados federais Raimundo Bezerra PMDB/CE17, Abigail Feitosa PMDB/ PSB/BA18, Euclides Scalco PMDB/PSDB/PR19 e Eduardo Jorge PT/SP20. Em meio a tantos embates, em setembro de 1987, realiza-se uma reunio promovida pela Abrasco21 em Cachoeira, Bahia. Na ocasio, Eleutrio Rodriguez Neto analisa o percurso da Reforma Sanitria, do seu incio at a 8 CNS, bem como a conjuntura constituinte. Avalia que faltava uma formulao estratgica

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para a complementao da lei do SUS que, segundo o seu entendimento, realizara uma unicao por baixo, sendo necessria uma efetiva autonomia dos estados e municpios no tocante ao repasse de recursos. Depois de caracterizar o processo de tramitao dos debates na Assemblia Nacional Constituinte e mencionar o fato de terem sido realizadas cerca de 15 a 17 audincias no mbito da Subcomisso de Sade, de Seguridade e do Meio Ambiente, aponta a falta de posies denidas da maior parte dos integrantes da referida subcomisso. Aponta, ainda, os pontos polmicos dos trabalhos, em termos de funcionamento do SUS e manobras de setores conservadores para no aprovarem o projeto da Comisso da Ordem Social. Mas ao nalizar, deixa entreaberta a possibilidade de a discusso da ordem social vir a ser retomada (Rodriguez Neto, 1988). Com efeito, em 28 de agosto de 1987, fora apresentada no plenrio da Constituinte proposta de emenda popular, assinada por 54.133 (cinqenta e quatro mil cento e trinta e trs) eleitores, representando 168 (cento e sessenta e oito) entidades, congregadas na Plenria Nacional de Sade, conforme distribuio contida na tabela abaixo:
Tabela I - 1: Brasil Constituinte: proposta de Emenda Popular representao dos signatrios

ENTIDADES I Plenrias e Movimentos Populares II Centrais Sindicais, Federaes, Sindicatos, Associaes de Trabalhadores de Sade III Conselhos IV Entidades Cientcas e outros* TOTAL
Fonte: Sade em Debate. Abr. 1988. p.43-45 *Os partidos polticos esto includos neste item.

N 52 74 15 27 168

Para a apresentao da emenda junto Comisso de Sistematizao da Assemblia, foram indicados o Dr. Sergio Arouca, Secretrio Estadual de Sade do Rio de Janeiro e presidente da Fundao Oswaldo Cruz; do Ministrio da Sade, o Dr. Guilherme Rodrigues dos Santos, professor catedrtico da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; e o deputado Constituinte Eduardo Jorge, do PT/SP. Em seu pronunciamento, Sergio Arouca teceu uma retrospectiva do movimento sanitrio e da 8 Conferncia Nacional de Sade na construo de um iderio sobre o novo sistema de sade tropical, nacional, prprio, sendo a proposta, ento apresentada, resultante das teses da 8 CNS e aprofundada pela 52

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conveno nacional do PMDB, pelos partidos comunistas, pelo PT, fundamentada na CUT, CGT, Confederao Nacional das Associaes dos Moradores, sindicatos de mdicos, enfermeiros, psiclogos, arquitetos e nutricionistas. Destaca, assim, o carter suprapartidrio do movimento que, se em um primeiro momento, avaliara no ser necessrio apresentar emenda por se considerar contemplado na Comisso da Ordem Social (relatrio do senador Almir Gabriel), posteriormente considerou que era preciso ir alm no processo, a partir das concluses da 8 CNS e, depois, nas discusses de mais de 12 Encontros Nacionais de Sade da mulher, do trabalhador, de cincia e tecnologia, de formao em recursos humanos, dentre outros. Entre os inmeros aspectos abordados por Arouca apontada a necessidade de acompanhamento e scalizao da prestao dos servios prximos ao usurio, a partir de um efetivo controle social22. A Constituio Federal de 1988 congura-se como liberal, democrtica e universalista, expressando as contradies da sociedade brasileira (Faleiros, 2000). No mbito econmico, certos monoplios estatais foram preservados (petrleo, comunicaes, portos, cabotagem); no plano social, direitos das mulheres, crianas, ndios, trabalhadores rurais foram consignados. Nas reas de sade, previdncia e assistncia social, foi assegurada a coexistncia de polticas estatais com polticas de mercado. O texto constitucional incorporou as principais diretrizes da 8 CNS, na seo II, mas o detalhamento e regulamentao de tais diretrizes foram remetidos para a legislao complementar. Quanto questo da participao, o artigo 198 da referida seo II xou: a descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; a integralidade de atendimento, priorizando-se aes preventivas sem prejuzo dos servios assistenciais; e a participao da comunidade. Em conseqncia do que j fora estipulado constitucionalmente, a mobilizao da Plenria Nacional de Sade direcionou-se, ento, para as tarefas da legislao infraconstitucional de regulamentao dos preceitos constitucionais. Nesse sentido, o enfrentamento entre feixes de interesses sociais diversicados, que j vinha desde o incio da dcada, se corporica na Constituinte e continua no perodo ps-Constituinte, no mbito da Comisso de Seguridade Social e Famlia da Cmara dos Deputados, entre representantes dos Ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social, dos secretrios estaduais e municipais de sade, do setor privado, das universidades, das entidades de pros53

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sionais, de usurios, de outras entidades e instituies setoriais, registrando-se atitude refratria ao SUS na burocracia enquistada no Inamps e em outros anis e alianas da burocracia estatal. Por entre as diversidades e especicidades de interesses dos vrios segmentos sociais envolvidos, o debate se polarizou nos pontos mais polmicos da regulamentao a descentralizao da gesto, a relao pblico-privado e o controle social em dois grandes blocos: os defensores da Reforma Sanitria, no esprito da 8 CNS, organizados na Plenria Nacional de Sade, defendendo o mximo de regulamentao dos dispositivos constitucionais; e os opositores, organizados na Federao Brasileira de Hospitais FBH e em outras entidades do setor privado, defendendo uma regulamentao mnima. Os dois grupos se mobilizavam junto s bancadas de parlamentares de diversos partidos.

A mobilizao instituinte na viso de alguns personagens histricos

As entrevistas realizadas para esta pesquisa constituem um conjunto de depoimentos de alguns dos atores/personagens histricos relevantes do movimento sanitrio, sujeitos institucionais que participaram, direta ou indiretamente, do processo da Reforma Sanitria Brasileira. Para melhor percepo da riqueza da memria contida nas entrevistas, sua exposio segue o percurso do prprio movimento, estruturado em seus principais momentos. O primeiro desses momentos abrange as dcadas de 1970 e 1980, at o incio da Nova Repblica, com o governo Sarney. Pode-se caracteriz-lo como o processo constitutivo do movimento sanitrio. Alguns dos entrevistados assinalam essa processualidade e contam um pouco da sua histria. O processo constitutivo do movimento sanitrio Primeiros momentos Jos da Silva Guedes reporta-se s bases do movimento sanitrio. Retoma as articulaes de vrios departamentos de Medicina Preventiva de Faculdades 54

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no Estado de So Paulo (Santa Casa, USP, Escola Paulista de Medicina, Botucatu, Ribeiro Preto, Unicamp, entre outros), nos idos de 1966-1967, durante as quais foi concebida a Residncia Mdica em Medicina Preventiva e aes para a formao de sanitaristas23. E remonta ainda mais:
Em 1963, alm da nossa escola, foi criada a Medicina Preventiva da Unicamp e de Botucatu. O Sergio Arouca, a Anamaria Tambellini, o grupo que estava em Ribeiro Preto acolhido na Unicamp pelo Miguel Tobar, que era o professor titular de Medicina Preventiva. J havia uma efervescncia muito grande. Envolvidos com a Medicina Preventiva havia um grupo de pessoas, alguns como estudantes, que viveram a ltima fase democrtica antes da ditadura militar: o Joo Yunes, o Jos Carlos Seixas, o Arouca, a Ceclia Magaldi, eu prprio.

Neste mesmo ano, 1963, ocorria a 3 Conferncia Nacional de Sade, cujo tema era a municipalizao, ainda no regime democrtico. Depois, em 1967, j em pleno regime militar houve, a 4 CNS, sem nenhuma repercusso, burocrtica, freqentada somente por dirigentes de rgos de sade. Guedes relata a reforma ocorrida na Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, em 1967, que mostrava essa efervescncia e o anseio por mudanas estruturais no setor sade, a despeito de o pas estar sob o regime militar.
Em 1967, houve uma reforma na secretaria de sade de So Paulo que propunha uma reestruturao do sistema de sade. O sistema verticalizado, com os servios de tuberculose de um lado, hansenase de outro, centro de sade etc., foi horizontalmente unicado. Criou-se a gura do centro de sade polivalente que devia cumprir todas as funes. E, tambm, a lei da reforma criava uma carreira de mdicos sanitaristas que assumiriam, no Estado de So Paulo, a direo de unidades, distritos, regionais. O secretrio que aprovou essa reforma foi Walter Sidnei Pereira Leser, que saiu do governo em 1970 e retornou em 1975.

compreensvel que um movimento por reformas de base dos ltimos anos da democracia brasileira mantivesse sua fora nos primeiros anos da instalao do regime autoritrio, dada a sua pujana renovadora. Com o endurecimento do regime, a partir de 1968, as iniciativas de mudanas nos setores sociais se esfumam, razo pela qual no se tm registros de fatos signicativos, embora houvesse uma resignicao da rea da sade, conforme assinala Eduardo Jorge: A rea da sade estava includa no processo de reavaliao poltica e de reavaliao da luta armada, pelos movimentos de resistncia, e se apontava

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para a necessidade da mobilizao popular, se possvel legal, naquele perodo da ditadura, incio dos anos 1970 (1972/73). A retomada das iniciativas reformistas na rea da sade, especialmente em So Paulo, em 1975, coincidem com o momento conjuntural da vida poltica do pas. Nelson Rodrigues dos Santos Nelso fala desse momento:
Por coincidncia ou no, a partir das mortes do Vladimir Herzog, em 1975, e do Manoel Fiel Filho, em janeiro de 1976, que sacodem a nao, os movimentos pelas liberdades democrticas comeam a crescer, talvez como um emblema de que no se podia continuar com uma ditadura to truculenta, que no era s truculenta contra os movimentos armados e a guerrilha, mas era truculenta contra todos os movimentos sociais por direitos da populao.

Guedes tambm relembra o que ocorria naquele ano de 1975:

Nesse momento, o Leser conta com o apoio do Ministrio da Sade, onde estavam o Seixas, o Yunes, o Jos Octavio Mercadante, egressos daquele perodo anterior. E foi essa equipe do Ministrio da Sade que acolheu o Arouca quando ele foi expulso da Unicamp. Da ele foi para a Fiocruz. Nesse perodo, com o apoio desse pessoal no Ministrio da Sade foi feito um convnio com a Secretaria Estadual de Sade e a Faculdade de Sade Pblica para criar o que foi chamado de curso curto de Sade Pblica. Isso foi importante porque o curso tradicional durava um ano e formava 30 pessoas, sendo que dessas, 15 eram estrangeiras.

Assinalando que a Secretaria Estadual de Sade de So Paulo pretendia formar em torno de 400 sanitaristas, a curto prazo, e que esse convnio permitiu formar pelo menos 50 sanitaristas por semestre, Guedes continua: Esse pessoal foi recrutado nas residncias de Medicina Preventiva e em vrios estados, inclusive com a perspectiva de um novo mercado de trabalho, dentro da carreira. Vrios desses alunos foram guras importantes da sade pblica. Um exemplo o Eduardo Jorge, grande batalhador da rea. O prprio Eduardo Jorge fala sobre esse momento e de suas perspectivas:
Com a especializao em sade pblica, com o ttulo de mdico sanitarista, fomos em grande nmero, ramos centenas de mdicos recmformados na rea de sade pblica, atuar dentro da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo. No meu caso especco, havia a idia de juntar 3 elementos: a questo institucional (de trabalhar com o governo, dentro do aparelho de Estado), a questo de trabalhar junto com o movimento sindical (com os trabalhadores da sade, especicamente) e o 3 elemento, de ter uma participao popular efetiva nessa rea. Ou seja, a reforma do aparelho de Estado, participando da prpria secretaria de

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sade; a organizao de um aparato sindical, que nunca existiu, dos trabalhadores da rea de sade; e uma atuao no movimento popular tendo uma integrao autnoma e popular na rea de sade.

Francisco Campos exalta a adoo desta estratgia: O recrutamento e a formao inicial de grande parte dos intelectuais orgnicos do movimento da Reforma Sanitria se deu dentro das residncias mdicas. Muitos dos quadros que lideraram esse movimento se materializaram a partir da. Nesse ano, tambm, realizou-se a 5 Conferncia Nacional de Sade, a que Guedes faz referncia: Em 1975, a 5 CNS, dirigida pelo Joo Yunes, promoveu uma abertura maior, com professores de Medicina Preventiva, j com militantes, e nela lanada a Lei n 6.229 [de 17 de julho de 1975], que a Lei do Sistema Nacional de Sade. Nessa conferncia j se discutia a relao sade-previdncia. O surgimento do Cebes Esse que parece ter sido um ano-chave para a retomada das mudanas no setor sade, culmina com a criao do Cebes Centro Brasileiro de Estudos de Sade, um acontecimento marcante para a Reforma Sanitria. Assim refere Nelso:
A partir de 1975, quando se deu o crescimento dos movimentos pelas liberdades democrticas, em seu bojo criado o Cebes que consegue agregar, aglutinar, congregar, conduzir, e at comandar o movimento e engajamento crescente no s de sanitaristas, mas de todos os estudiosos de sade, inclusive da chamada medicina assistencial dos hospitais pblicos, de ensino, e privados da rea da previdncia social Inamps poca. O Cebes estendeu o leque de sanitaristas e estudiosos da previdncia social aos intelectuais das universidades que estudavam polticas pblicas, comparando o que acontecia nos outros pases, principalmente os da chamada social-democracia europia, tendo a Reforma Sanitria Inglesa como um dos grandes modelos, a Reforma Sanitria Italiana que era construda naquela poca, o modelo de Cuba e de vrios outros pases que j eram espelhos para esses estudos.

Nelso continua sua anlise: O Cebes foi o grande aglutinador que politizou o debate, como um movimento suprapartidrio, foi a semente que se constituiu de lideranas de sanitaristas, como o David Capistrano, o Sergio Arouca, o Eleutrio Rodriguez Neto, mas expandiu para no-sanitaristas estudiosos, como Murilo Bastos e, principalmente, Carlos Gentile de Melo, que eram de origem previdenciria.

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Jos Gomes Temporo se refere ao Cebes como uma espcie de conjunto de intelectuais orgnicos, digamos assim, na perspectiva gramsciana. [...] uma espcie de desaguadouro de sntese do que vinha dos movimentos sociais urbanos, das associaes de moradores, da igreja, do sindicalismo, da academia, dos departamentos de medicina preventiva que estavam pensando criticamente a coisa da sade. Este pensar crtico, segundo o entrevistado, baseava-se na incorporao das cincias sociais na sade a economia, a sociologia, a antropologia, a cincia poltica para compreender e entender a dinmica da sade dentro do contexto brasileiro. Continua Temporo:
O Cebes foi uma espcie de desaguadouro disso [...] um espao muito importante de formulao, divulgao e propaganda dessas novas idias e de luta pela Reforma Sanitria, que comeou a ser cunhada ali com esse conceito, fortemente marcada pela luta. Quer dizer, no seria possvel o acesso sade plena sem o retorno da democracia. Foi uma espcie de sntese de luta poltica e de luta especca compondo esse cenrio. O Cebes foi absolutamente fundamental nesse debate, principalmente em 1976, quando a revista Sade em Debate, um veculo dessas idias, criada em So Paulo pelo David Capistrano, e depois tem um movimento forte at 1983-1984, de disseminao de ncleos do Cebes pelo Brasil inteiro.

Ainda em relao ao Cebes e ao seu veculo de divulgao a revista Sade em Debate, Nelso complementa:
[...] a revista Sade em Debate, cujos artigos eram plurais, e os articulistas eram de vrias extraes, desde os sanitaristas, cientistas sociais, como a Ceclia Donnangelo, que foi quase que me das cincias sociais na sade no pas, at os mdicos mais biologicistas. Eram artigos de um nmero no muito grande de pginas, de fcil leitura, pois o esprito na poca era o de muito compromisso para divulgar idias. Ento, os prprios articulistas no empetecavam a redao dos artigos, no eram artigos hermticos, eram de fcil compreenso e a sucesso de revistas do Cebes teve um carter de fcil divulgao, fcil apreenso daqueles novos conceitos, daquelas pregaes pelo sistema pblico de sade, direito universal sade e sade como direito de cidadania.

No nal dos anos 1970, continua Nelso, esses temas j estavam colocados na revista do Cebes.
[...] e a revista se espalhava no Brasil todo, ganhando coraes e mentes s dezenas, centenas e milhares de pessoas. Era a revista mais lida pela juventude estudiosa, no s na rea de sade pblica sanitarista, mas da sade de um modo geral. O nascimento do movimento sanitrio brasilei-

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ro fazia com que as idias tivessem a capacidade de empolgar coraes e mentes das coletividades, porquanto as idias j existiam, e uma coisa so as idias, mas os formuladores de idias transformaram-nas num movimento social. Esse salto de qualidade se deu no segundo qinqnio dos anos 1970.

As origens e vertentes do movimento sanitrio Esse movimento que vinha ganhando coraes e mentes, na verdade, consolidava-se como movimento sanitarista, com forte conotao de democracia participativa, resistncia contra o arbtrio e luta pela redemocratizao, aglutinando num projeto comum, as diversas vertentes que lhe deram origem e norteavam suas iniciativas. Jos Carvalho de Noronha assinala que o movimento da Reforma Sanitria pode ser considerado como originrio de 4 vertentes.
Uma, da academia, que procurava reinterpretar suas dvidas em relao ao movimento da medicina social, da nova sade pblica dos anos 1970 que vem principalmente da Opas e que passa a fecundar algumas universidades. [...] com Ceclia Donnangelo, Sergio Arouca, Hesio Cordeiro, Nina Pereira Nunes, que do os ingredientes desse movimento acadmico de reviso do conceito sade-doena e da prpria concepo geral de sade, da determinao social da doena e da poltica na organizao de servios em sade. Eles recolocam os servios de sade no mundo da poltica, que dele haviam sido retirados, de um ponto de vista crtico, com Juan Csar Garca, e de um ponto de vista reexivo da cincia poltica, com Vicente Navarro. um movimento intelectual de inspirao marxista com diversas variveis, que entende que a sade tem papel fundamental na estrutura e no modo de produo e organizao da sociedade.

Noronha destaca, dentro da vertente acadmica, uma linha antimedicina, inuenciada por Michel Foucault, Ivan Illich e outros, que vai buscar insero em determinados movimentos comunitrios para, ento, comear a fazer uma crtica da prpria prestao direta de servios de sade. Nessa linha assinalada por Noronha, pode ser incluida a contribuio trazida pela Reforma Sanitria Italiana, com Franco Basaglia e, entre tantos outros, Giovanni Berlinguer que, inclusive, foi coadjuvante em vrios momentos da Reforma Sanitria Brasileira. Temporo relata:
A Reforma Sanitria uma coisa singular na histria latino-americana. Teve tudo a ver com a ditadura e a luta pela redemocratizao, com uma forte participao estratgica do PCB. A minha base no partido pensava e

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trabalhava no Cebes como projeto do partido, percebendo a importncia dessa relao de democracia e sade no sentido bastante amplo. Claro, a gente estava bebendo um pouco da experincia italiana, especialmente com Giovanni Berlinguer. A o Cebes publicou livros de Giovanni Berlinguer, que veio ao Brasil no nal dos anos 1970. Em plena ditadura militar, fomos ao evento no Colgio Bennet com ele, que era senador pelo Partido Comunista Italiano. Tinha todo aquele clima de abertura, de mobilizao, de organizao, que foi o fermento, eu diria, do que iria acontecer poucos anos depois com a 8 CNS.

No mesmo perodo, Roberto Chabo assinala que o Cebes desenvolve suas atividades no Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro e recebe Giovanni Berlinguer para um debate. Mostrando o clima reinante na poca, ao ser interpelado por um estranho: Tem um comunista no auditrio?, Chabo responde: Tem um senador italiano. Noronha continua sua anlise falando de uma 2 vertente que d origem ao movimento.
Outra vertente um conjunto de experincias de gesto de servios. A partir de 1975-76 vm as iniciativas de Austin, no Rio de Janeiro, que eu coordenei, a de Paulnia, com Marlia Bernardes, Sergio Arouca, a de Barra Funda, com Jos Guedes, a experincia municipalista, com Moreira Franco, em Niteri, Nildo Aguiar, na Superintendncia do Inamps/RJ, em Campinas, com o Nelso, em Londrina, a experincia de Montes Claros. So conjuntos de experincias de gesto, algumas em contato direto com a academia, em que a conquista de alguns governos estaduais, particularmente o do Paran, com Jos Richa e Luiz Cordoni como secretrio de sade, e o de So Paulo, com Franco Montoro e Joo Yunes como secretrio de sade, passa a ser motor propulsor, digamos, da ocupao de espaos de governo, nesta linha.

Nessa vertente, relevante a criao do Piass Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento e, mais adiante, j no perodo entre o m do regime militar e a Nova Repblica, com o movimento pela Reforma Sanitria ganhando maior organicidade, so tambm relevantes as iniciativas das AIS, a criao dos Suds e a consolidao de estruturas organizativas que incorporavam o esprito do movimento, como o Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade e, aps a 8 CNS, o Conasems Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. Essa vertente funciona como fora centrfuga do movimento, que no se restringiu ao eixo Rio-So Paulo como eixo hegemnico na formulao e luta pela Reforma Sanitria. Temporo refora essa anlise:

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A comeam a pipocar as experincias do projeto Piass, em Montes Claros, em que tinha o Eric Jenner Rosas, o Chico [Francisco Machado], o Jos Saraiva Felipe, as experincias de Niteri com [Hugo] Tomasini, Santinha [Maria do Esprito Santo], Ilara Hammerli de Souza, e outras pessoas, de Campinas com o Nelso, de Londrina com o Mrcio Almeida e tantas outras pessoas. Eram experincias j inuenciveis por Alma Ata24, pela questo da ateno bsica, dos cuidados primrios de sade. Comeou-se, digamos assim, a penetrar no aparelho de Estado organizando essa contrapoltica, que nada mais era do que tentar desenhos alternativos que se contrapunham poltica ocial de sade, que era fragmentada, segmentada por mltiplos ministrios, muito centrada na questo do hospital e da tecnologia.

O prprio Francisco Machado Chico fala sobre essas experincias e suas origens:
Em 1975, em Minas Gerais, entra um novo secretrio de sade, o Dario Tavares, que resolve retomar um projeto do norte de Minas Gerais, nanciado pela Usaid25, que estava parado porque havia uma desconana de que ele fosse utilizado para controle da natalidade. O Dario depurou do projeto essa questo e, na verdade, o projeto tomou a forma de um modelo de Ateno Primria, mesmo antes de Alma Ata. Esse era o Projeto Montes Claros.

Chico considera que o Projeto Montes Claros, juntamente com um projeto, em tudo similar, desenvolvido em Caruaru, no Estado de Pernambuco, foram os dois primeiros projetos no Brasil realizados com amplo nanciamento externo da Usaid, com uma dotao ao governo brasileiro de mais ou menos US$ 4 milhes. Na verdade era um emprstimo em que os juros poderiam ser pagos com re-investimento na rea de saneamento e sade. Chico rememora:
Com a repercusso que j tinha o projeto do Vale do Jequitinhonha, nacionalmente, e o interesse despertado no pessoal da sade pblica, o Dario me fez o convite para eu dirigir o Projeto Montes Claros. A experincia de Jequitinhonha, como a administrao participativa, o interesse pelas causas populares, foi adotada. De uma equipe de 6, 7 pessoas, j no primeiro momento, a equipe foi ampliada para 70, 80 pessoas, com concurso pblico e uma seleo bem direcionada para o compromisso poltico. [...] O Cornelis Van Stralen desenvolve uma linha de pesquisa com apoio do Arouca, em que o Saraiva Felipe era seu estagirio, e do Jos Agenor [lvares da Silva], e o projeto passa a ser um local de encontros dessas pessoas, inclusive com articulao com partidos polticos, principalmente o PCB.

Continuando sua linha de anlise sobre a constituio do movimento sanitrio, Noronha faz consideraes sobre uma 3 vertente que

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diz respeito estruturao da vida poltica, dos partidos polticos. Todos ns militvamos em partidos polticos, alguns clandestinos. O partido PCB, por exemplo, tinha o Arouca, o Eric Jenner Rosas, o Eleutrio Rodriguez Neto, o Temporo, etc. Outros, como eu, o Hesio Cordeiro, militantes ativos do MDB, da 17 Zona, diretrio Rubens Paiva, presidido pelo Carlos Lessa [...] Depois, mais perto de Carlos Santanna, deputado federal do Centro, em que ele faz uma coalizo esquerda com uma composio em que o Eleutrio o principal ator, sai um documento do PMDB. Ento, passamos a ter uma poltica, digamos, formal e partidria.

Essa vertente, cuja tnica era a assimilao do esprito do movimento pela Reforma Sanitria, pela via da sua incorporao aos programas partidrios, teve sua caracterstica marcante na criao de um bloco suprapartidrio, especialmente no processo constituinte, caracterizando uma verdadeira frente parlamentar, que funcionou algumas vezes como rolo compressor na votao de algumas propostas. Finalmente, uma 4 vertente que vai dar a tnica do processo participativo como eixo estruturador e ideolgico do movimento pela Reforma Sanitria, a que alguns dos entrevistados se reportam, alm do prprio Noronha.
Um vetor alimentado pela redemocratizao a incorporao da agenda de sade, sobretudo nos movimentos comunitrios de vizinhana. Temos, por exemplo, o movimento de Amigos de Bairro de Nova Iguau, protagonizado pela Lcia Souto e Antnio Ivo de Carvalho, onde a sade era o motor de movimentos sociais; o da Zona Leste de So Paulo, que era uma mistura vinculada igreja. [...] Esses movimentos de base tm um papel muito importante na valorizao da luta e na articulao com o movimento municipalista. [...] e do forma matriz estrutural ou, pelo menos, matriz poltica da participao da sociedade na Reforma Sanitria.

Eduardo Jorge volta a falar de sua experincia, relacionada a essa vertente originria do movimento sanitrio:
Havia em So Paulo, na poca (nal dos anos 1970 e incio dos anos 1980), uma articulao de sanitaristas, professores da universidade, representantes dos movimentos sindical e popular, e eu acompanhei, primeiro como trabalhador da sade, depois como poltico, parlamentar. Organizamos os primeiros conselhos de sade, ainda na poca da ditadura (1979-1980), aproveitamos umas brechas na legislao estadual, elegemos conselhos populares de sade, e cava um diferencial na atuao dos companheiros que trabalhavam na Reforma Sanitria, mais concentrados na elaborao, na crtica, na formulao da reforma do sistema de sade, e ns, mais na atuao junto ao movimento popular, organizando diretamente os conselhos.

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Guedes rememora um episdio marcante para a consolidao da participao da comunidade no movimento sanitrio:
Na Zona Leste, caso de So Mateus, o movimento popular, especialmente vinculado igreja, que desde 1970 era atuante, comea a ter contato com esses sanitaristas Eduardo Jorge, Roberto Gouveia, Jos Augusto. [...] E, nessa regio, por volta de 1978, a comunidade procura a secretaria de sade querendo que o conselho de comunidade seja eleito pelo voto direto da prpria comunidade, a despeito da forma como estava organizada pela lei da reforma [do Sistema de Sade de So Paulo]. A assessoria jurdica examinou a possibilidade e o Leser aceitou a reivindicao. Nesse ano, num bairro chamado Jardim Nordeste foi realizada a 1 eleio de um Conselho Comunitrio de Sade, fato que a secretaria publicou no Dirio Ocial do Estado de So Paulo. Isso valorizou e auxiliou o movimento, deu a ele fruns de legalidade. No podemos esquecer que estvamos em plena ditadura militar.

Jorge Nascimento relata sua experincia no movimento popular, em sua terra natal, como uma amostra do que vinha ocorrendo em diversos estados brasileiros naqueles anos decisivos para a consolidao da democracia participativa na sade, como princpio.
[...] a gente vinha sob o signo da ditadura e o movimento de sade chega por esse caminho, pela via das comunidades eclesiais de base e pela via do teatro amador. Na pastoral da sade, havia uma irm que fazia um trabalho j articulando a raiz do movimento popular com a sade. Nessa poca ainda no havia o Mops Movimento Popular de Sade, mas a articulao de encontros nacionais de experincias em medicina comunitria j tinha alguns ncleos muito fortes em So Lus do Maranho. Esse movimento reunia a pastoral da sade, mdicos e prossionais da sade, estudantes, trabalhadores rurais e ns com esse trabalho de teatro popular iniciamos a insero diretamente no movimento sanitarista.

Na verdade, j no incio dos anos 1970, os movimentos populares, mesmo no diretamente ligados questo da sade j se articulavam com pessoas que viriam a constituir o movimento sanitrio. Chico relata:
Em 1972, um agente da Opas chamado Eduardo Soler promoveu um encontro em Braslia de vrias experincias que no eram s de sade, mas experincias onde havia participao popular e o Soler entendeu que a preocupao da equipe do Vale do Jequitinhonha em incorporar saberes populares era importante. Foi a nesse encontro que eu quei conhecendo o Sergio Arouca. Inclusive, o Soler me induziu a escrever uma nota sobre a nossa experincia, publicada no boletim da Opas, alguns anos depois.

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Jorge Nascimento, em seguida, fala dos rumos que foi tomando o movimento.
Com o crescimento do movimento pela Reforma Sanitria e as denies polticas, ideolgicas e partidrias, os movimentos foram se denindo quem era mdico foi cando no movimento dos mdicos, estudante no movimento estudantil, foi se denindo o espao dos sanitaristas, da pastoral. Nessa ocasio de maiores denies que surgiram os primeiros indicativos de construo do Mops que, historicamente, vem participando de todo esse processo junto aos outros movimentos sociais, estudantis, de intelectuais.

Sarah Escorel observa o encontro do movimento popular com o movimento pela Reforma Sanitria.
O que eu chamo de fantasma da classe ausente que o movimento sanitrio sempre falou pelas classes populares, e elas no estavam presentes. Temos que lembrar a poca em que a ditadura militar restringia a mobilizao dos movimentos sociais, ainda muito frgeis. Em 1979 tnhamos o movimento contra carestia, com uma certa fora, as Comunidades Eclesiais de Base tinham organizao e uma certa fora, mas no eram movimentos especcos da rea da sade. Eram movimentos gerais da sociedade, como a luta pela anistia e outros. O Cebes participava de algumas manifestaes desses movimentos.

Em seguida, Sarah Escorel relembra: O 1 Encontro Popular de Sade, em 1980, na Cidade de Deus, no Rio de Janeiro, promovido pelo Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro fez essa aproximao com o movimento popular. Quem estava envolvido nessa organizao era o Vivaldo [de Lima Sobrinho]. Embora j houvesse, tambm, essas aproximaes em So Paulo, na Zona Leste, e em outras regies, segundo Sarah Escorel, na 8 CNS que esse encontro vai se dar de forma mais orgnica. Chabo tambm se reporta ao encontro como uma caracterstica de avano da luta pela sade e pela Reforma Sanitria. Ele relembra: O encontro foi realizado pelo Sinmed e pela Famerj, com o J Resende. Aprendi muito com as pessoas comuns da populao nesse encontro e nos seus desdobramentos. Lembro de um cidado que insistia em falar de transporte, at eu entender que isso tinha tambm muito a ver com sade. Nessa ltima vertente, a que Noronha se refere como popular-sindical, muito clara a incorporao gradual da agenda da sade, dentro dos princpios da Reforma Sanitria especialmente a universalidade, a descentralizao e o processo

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participativo na luta dos movimentos popular e sindical organizado. Esse, com certeza, foi o vetor do movimento sanitrio no sentido de lhe conferir legitimidade e amplitude que, mais adiante, no processo constituinte, vai possibilitar a consignao do SUS Sistema nico de Sade na Constituio Federal de 1988. A consolidao da identidade do movimento sanitrio Dadas essas diversas conuncias em torno de um projeto comum, o nal dos anos 1970 e o incio dos anos 1980 vo encontrar um movimento j articulado em torno de princpios e objetivos comuns de luta nas vrias frentes. Como assinala Nelso: [...] no nal dos anos 1970, o movimento pela Reforma Sanitria assume uma identidade. Ele no mais uma reao pontual contra aes conservadoras que o governo ditatorial tomava contra a sade da populao. J em 1977, quando, na 6 Conferncia Nacional de Sade, as inquietudes quanto congurao do sistema de sade estavam na pauta do seu debate central, essa identidade de movimento tomava corpo. Guedes chama ateno para o fato.
Em 1977, a 6 CNS tinha como temtica fundamental Redes de Sade. A discusso que tivemos naquele momento era se queramos ter uma nica rede de sade no pas ou uma rede dupla. No documento que o Ministrio da Sade apresenta, o nico avano que se consegue, dadas as circunstncias do momento, propor uma dupla rede uma rede chamada mdico-sanitria, de grande extenso de cobertura e de baixa complexidade tecnolgica e uma rede chamada mdico-hospitalar, de pequena extenso de cobertura. Esta seria comandada pela Previdncia e a outra pelo Ministrio da Sade, ligada aos estados. Esse documento no foi aceito pelo plenrio que queria uma nica rede, mas o momento no permitia. A sada do Ministrio da Sade foi dizer que a deciso nal seria tomada quando os estados contribussem para a discusso. [...] naquele momento, ns j nos considervamos Partido Sanitrio.

Como se v, essa identidade do movimento pela Reforma Sanitria se consigna, para muitos, como uma estrutura poltico-partidria de agregao de tendncias, a ponto de ser denominado de Partido Sanitrio, conforme assinala Guedes. Em seu depoimento, Arlindo Fbio Gmez de Sousa assinala algumas caractersticas de sua conformao.
Havia uma base comum, diferentemente de outras reas. Por exemplo, a prpria rea da educao, que muito densa, muito pesada nas suas novas composies, no tinha essa coeso, um consenso no que diz res-

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peito s necessidades de mudana. E outras reas tambm no, quer dizer, a discusso poltica havia sido perdida ao largo dos anos 1960, 1970, no Brasil, a questo da reforma agrria, da reforma urbana, da reforma poltica, e a rea da sade no, ela estava mantida. At porque existia uma coisa chamada Partido Sanitrio Brasileiro, e no se pode fazer nenhum tipo de anlise nessa poca sem que o partido sanitrio seja considerado, ele que era um espao de articulao das organizaes [...] Cebes [...] Abrasco [...] as lideranas, de forma plural.

Sarah Escorel tece algumas observaes quanto ao nome Partido Sanitrio, a partir da origem dessa denominao.
A histria que me foi contada que essa alcunha de Partido Sanitrio foi dada pelo Csar Vieira, numa reunio da Opas, em Braslia. Num debate com Arouca, Eric e Eleutrio, que de maneira veemente e consensual refutavam as suas posies, digamos, mais conservadoras, Csar Vieira, no auge de um bate-boca, com o objetivo de xingar seus opositores, disse: Vocs parecem um partido Partido Sanitrio. Ento, essa denominao tinha um carter pejorativo, embora depois tenha sido muito utilizada.

Considerando as caractersticas do movimento sanitrio, Sarah Escorel, inclusive, refuta essa denominao e essa idia. E assinala que o movimento sanitrio
no partido, no uma coisa institucionalizada, organizada, muito pelo contrrio, uma coisa que cresce, que ui, que diminui, aparece e desaparece, como ondas. Ou seja, tem todas as caractersticas de um movimento social. o que chamei de movimento sanitrio26 no um partido, no uma burocracia, no tem regimento interno. As pessoas se identicam, porque tm uma mesma abordagem terica, um mesmo discurso e uma mesma luta. As pessoas se tornam parceiras de uma proposta de transformao e entram e saem e vo e voltam.

Nesse processo de consolidao de uma identidade, marcantemente poltica e transformadora, Chico mostra uma face da estratgia do movimento. Em 1976, com a implantao do Piass, como uma espcie de extenso do modelo adotado nos projetos Montes Claros/Caruaru, havia um canal de mobilizao poltica da populao. A partir dessa constatao, Chico observa:
Por exemplo, a estratgia do projeto, inicialmente concebida por tcnicos, era de implantar o modelito numa microrregio, completamente. Depois de se ganhar experincia, o projeto se expandiria para o resto. A equipe se disps a outra estratgia: No, ns temos que implantar o projeto em toda a regio e promover expectativas da populao. Ou

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seja, ao invs de satisfazer a populao ao mximo e no gerar expectativa, satisfaz-la no mnimo e promover expectativa ao mximo, porque o que ns queramos era criar uma base poltico-social de sustentao do projeto.

Uma identidade mais marcada do movimento sanitrio, a partir das vrias iniciativas que vinham se disseminando pelo Brasil, passava a alcanar outros espaos. 1979: A criao da Abrasco e o Simpsio da Cmara dos Deputados Neste contexto, a criao da Abrasco Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva, em 1979, adiciona um fermento identidade do movimento sanitrio. Assinala Nelso:
No bojo desse movimento, foi fundada a Abrasco, onde os intelectuais com maior poder de fogo na produo de conhecimentos na rea da sade coletiva tambm se congregaram, o que foi um grande impulso ao movimento pela Reforma Sanitria Brasileira. Esse nascimento no se pode deixar de registrar, porque entramos nos anos 1980 com esse movimento no s j formado enquanto movimento, mas tambm com capacidade de inuir nas polticas pblicas.

Do mesmo modo, Guedes assim se reporta criao da Abrasco:

Outro fato relevante foi a instituio da Abrasco, que ocorreu numa reunio na Opas, em 1979. Frederico Simes Barbosa, que estava na UnB, foi o presidente da instalao da Abrasco. Em seguida, houve uma reunio da Abrasco, no Rio de Janeiro, para discutir a residncia em Medicina Preventiva. O Paulo Buss convenceu o Milton Penha, que era o diretor de Recursos Humanos da Previdncia Social, de que a Previdncia Social deveria abrir a residncia em Medicina Preventiva, para que a prpria previdncia incorporasse em seus quadros a Medicina Preventiva. Com isso se caminharia para a assistncia integral em sade. Nessa reunio, assume a presidncia da Abrasco o Benedictus Philadelpho de Siqueira e eu co como tesoureiro. Acolhida pela Fiocruz, a Abrasco ganha relevo na sua atuao. Inclusive o Simpsio de Sade da Cmara, de 1979, conta com a participao atuante da Abrasco. Mais adiante, a Abrasco produziu a maior parte dos documentos tcnicos que subsidiaram a 8 CNS.

Este simpsio de sade promovido pela Cmara dos Deputados, em 1979, acontecimento signicativo para vrios dos entrevistados. Realizado em meio a

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uma crise estrutural de nanciamento da previdncia, no governo Joo Figueiredo, resultava da adeso de deputados de diversos partidos sensveis s questes sociais e s questes de sade ao movimento sanitrio. Nelso recorda o evento:
Alguns parlamentares, em 1979, organizaram um histrico Simpsio Nacional de Sade na Cmara dos Deputados. No incio da organizao, todos achavam que o simpsio no ia emplacar, porque a ditadura no ia deixar acontecer em pleno Congresso Nacional que, historicamente, nos 20 anos de ditadura esteve de joelhos. E esse Congresso Nacional, j no bojo do movimento pelas liberdades democrticas, em 1979 organizou o simpsio. Correu-se o risco e se jogou e se acertou, quer dizer, a ditadura no fechou o Congresso por causa disso, no impediu o simpsio, pressionou, mas no conseguiu impedir. E aconteceu o simpsio de poltica nacional de sade, em que Max Mauro do PMDB, Ubaldo Dantas da Arena e outros deputados federais o bancaram pela comisso de sade.

Nelso observa, nesse momento, uma grande efervescncia e o interesse pelo tema.
O que se viu nos corredores e nas salas da Cmara dos Deputados, em pleno perodo da ditadura, foi o congresso se encher de centenas de pessoas de todas as origens que foram para l. Lembro-me at de pessoas clandestinas perseguidas pela ditadura entre elas, para discutir de uma maneira amplamente democrtica o que era uma poltica nacional de sade para uma sociedade e para um Estado em vias de se democratizar.

Hesio Cordeiro, acerca do simpsio, relembra que foi a, na realidade, que comeou a se falar na idia do Sistema nico de Sade. Um sistema pblico que seria estabelecido, ainda que convivendo com as instituies lantrpicas e privadas, mas com a hegemonia do sistema pblico. A crise da Previdncia e o Conasp O movimento sanitrio entra nos anos 1980 com a capacidade de inuir nas polticas pblicas, conforme assinalara Nelso, com a adeso da CUT, formada em 1979, da Fora Sindical, da Contag e dos sindicatos dos prossionais da sade, em aliana com o movimento de renovao mdica. Chabo refora esse aspecto assinalando que a agenda comum entre mdicos e sanitaristas possibilita, nessa conjuntura, que o processo constitutivo do movimento entre em outra etapa. E nessa etapa de entrelaamento do movimento com outras instncias 68

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ocorre uma penetrao do movimento sanitrio no interior do Estado, o que j vinha ocorrendo em alguns lugares do pas, mas ganha fora na esfera federal. uma clara institucionalizao do movimento por dentro do aparelho de Estado. Chico observa que, nesse contexto, o presidente Joo Batista Figueiredo, em ns de 1979, nomeia como ministro da Sade Waldir Arcoverde, que convidou o Carlyle Guerra de Macedo para ser o secretrio executivo do Ministrio. O Carlyle no aceitou e, parece, indicou o Mozart de Abreu Lima. E o Carlyle tinha um projeto bem ambicioso, estatizante, com toda a receita do movimento sanitrio, que era o Prev-Sade. O Prev-Sade [Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade], inuenciado pelos projetos anteriores, como o Piass, e j sob a inuncia de Alma-Ata, foi apresentado na 7 Conferncia Nacional de Sade, em 1980. Seus objetivos j contemplavam a ateno primria de sade. Continua Chico:
O Prev-Sade foi meio fora de poca. Queimou muitas etapas e props a estatizao. Ganhou muita visibilidade e foi muito apoiado dentro do movimento sanitrio, mas o 1 debate pblico, em So Paulo/SP, com os ministros da Sade, o Waldir Arcoverde, e da Previdncia, o Jair Soares, que defendiam o projeto, e os presidentes da AMB, da Abramge e da FBH que eram contrrios, foi publicado na ntegra, creio que na Folha de So Paulo e, a partir da, comeou a ser modicado e modicado, descaracterizando-se at desaparecer totalmente. Mas, como a crise continuava, surgiu o Conasp com as AIS Aes Integradas de Sade.

Deste modo, com o agravamento da crise estrutural da previdncia e a extino do Prev-Sade, criado, em 1981, o Conasp Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria. Temporo relata:
O governo, na prtica, faz uma interveno branca no Ministrio da Previdncia que, na poca, era a grande instituio responsvel pelas polticas de sade. O Ministrio da Sade era um ministrio frgil, responsvel praticamente apenas pelos programas nacionais, como os da Tuberculose, Sade Mental e Endemias. E, ento, cria-se o Conasp, que era o conselho de reorganizao e reestruturao da assistncia mdica da previdncia social, e a presidncia do conselho dada ao Alosio Salles. Ele comea a compor um quadro com um conjunto de tcnicos e entre eles encontra-se o Eleutrio, que era um quadro comunista importante, que militava no Cebes.

Temporo fala, tambm, sobre a estratgia de Eleutrio Rodriguez Neto na ocupao do Conasp:

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interessante resgatar que o conselho era um espao que articulava e recrutava o empresariado, os sindicatos e a previdncia. O Eleutrio, ento na secretaria tcnica, passa a ter uma inuncia muito grande, tentando colocar nossas idias dentro do conjunto de polticas propostas pelo Conasp, que era muito amplo, desde o novo modelo de pagamento do setor privado at o embrio do Programa das Aes Integradas de Sade, que nada mais era do que um modelo de nanciamento dos hospitais universitrios de ensino mdico, que o Nildo Aguiar ajudou a conceber e que, na realidade, pretendia garantir recursos da previdncia social para o setor pblico.

Na mesma linha, Nelso agrega outras informaes:

No era uma crise supercial, conjuntural, era uma crise estrutural da previdncia em que se inclua a crise de nanciamento da sade pelo Inamps. O presidente foi obrigado a criar o Conasp que teria que estudar uma sada tambm estrutural para a crise, sob pena de no sair dela. E a o movimento da Reforma Sanitria pressionou a comisso, ao lado de outras presses e de outros interesses tambm, mas a presso do movimento sanitrio brasileiro dentro do Conasp, que foi criado por decreto presidencial, conseguiu que uma das sadas da crise fosse a criao das AIS.

Nessa poca, surgem os primeiros convnios do Inamps com os estados e municpios, cujos oramentos no conseguiam fazer nada em sade. A partir de 1982, 1983, estados e municpios passam a ser os novos vendedores de servios ao Inamps, j que este praticamente s comprava servios do setor privado. Temporo acrescenta alguns fatos.
Naquela poca, a previdncia social nanciava praticamente s o setor privado. E, para fortalecer o setor pblico, o Programa de Aes Integradas de Sade era uma entre dezenas de outras iniciativas do Conasp. Depois, o Conasp, mais ou menos em 1983, comea a pr em prtica essas mudanas e, a, o Eleutrio vai ocupar o departamento de planejamento do Inamps. O Henry Jouval o secretrio de planejamento e o Alosio Salles assume a presidncia do Inamps.

A dinmica do nanciamento, como um dos desafogos para a crise, especialmente analisada por Nelso.
Como os custos do setor privado no eram mais suportveis para o Inamps, dentro da crise previdenciria, uma das vlvulas de escape foi passar a comprar os mesmos servios, que compravam do setor privado, a valores mais baratos dos estados e municpios. Na verdade, esse valor era a metade dos valores de tabela que o Inamps comprava do setor privado. Essa compra aos estados e municpios era um paradoxo muito interessante, porque o Inamps passou a gastar menos na compra de servios, em relao ao setor privado,

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de certo modo explorando os estados e municpios. Paradoxalmente, entretanto, os oramentos em sade dos estados e municpios praticamente duplicaram, porque o dinheiro previdencirio era muito mais volumoso do que os oramentos pblicos brasileiros de sade. Na poca, os oramentos pblicos dos estados e municpios no somavam mais que 10%, 12% de tudo o que se gastava em sade, enquanto o do Inamps era 90% do total.

E o que Nelso denomina de poder nanceiro de fogo, no momento em que o Inamps rmou os convnios com estados e municpios, mesmo pagando metade do que pagava ao setor privado, foi obra e graa do movimento da Reforma Sanitria Brasileira que a atuou e bancou isso. Nelso complementa:
Um dos grandes perigos era o que se chamava de inampizar estados e municpios, torn-los mais assistencialistas em medicina curativa do que provedores de servios integrais de sade pblica. E houve esse perigo sobre grande parte do acontecer, mas o movimento da Reforma Sanitria correu esse risco porque sabia que na frente os estados e municpios, em maior contato com a populao e suas necessidades, poderiam e deveriam reagir contra uma polarizao curativista. E foi realmente o que acabou acontecendo. [...] o movimento da Reforma Sanitria surge competente, com capacidade formuladora, operadora e de politizao, a ponto de inuir no Conasp, gerar aes integradas e gerar tambm o controle das internaes hospitalares no setor privado, por meio da AIH Autorizao de Internao Hospitalar, que tambm nasceu a.

Essa idia, embora subjetiva, de inampizao de estados e municpios foi um dos fatores desencadeantes do embate de concepes que o movimento sanitrio vivenciou na crise Inamps x Ministrio da Sade, que surgiria mais adiante. Temporo relata:
Ns abrimos uma rubrica no oramento do Inamps para nanciar as aes integradas e isso deu uma briga muito grande, tanto que os previdencirios tradicionais diziam que ns estvamos tirando o dinheiro dos trabalhadores para nanciar o setor pblico. Ali, havia por trs toda a discusso da universalizao, da necessidade de incorporar o cuidado de sade s pessoas que no estavam formalmente vinculadas ao mercado de trabalho, pois o Inamps nanciava quem tinha carteira de trabalho assinada, quem no tinha estava fora. Bom, ento essa transformao de programa para estratgia incluiu tambm o redesenho da descentralizao, co-participao nanceira entre os trs nveis de governo federal, estadual e municipal, apoio a modalidades ambulatoriais de atendimento a questo da ateno primria, simplicao dos cuidados e participao social.

Fruto desta estratgia foi a outra linha embrionria do controle social: as comisses interinstitucionais de sade. Temporo assinala: Nesta ltima linha [de partici71

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pao social], ns criamos, dentro de cada estrutura de governo, no nvel estadual e municipal, as CIS [Comisses Interinstitucionais de Sade] e as Cims [Comisses Interinstitucionais Municipais de Sade]. Principalmente nas Cims, na prpria portaria da Ciplan [Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao] a gente abriu espao para a participao de sindicatos e de entidades da sociedade civil. Nem sempre, contudo, era possvel levar adiante a proposta, devido resistncia local. Temporo continua:
Claro que em alguns estados isso era absolutamente impossvel, pelas condies polticas locais de embate entre o secretrio estadual de sade e o superintendente do Inamps. Havia um embate muito grande, porque alguns superintendentes do Inamps achavam que o secretrio de sade queria tirar o dinheiro da previdncia. Eu participei de algumas reunies para discutir a implantao da comisso. No Rio Grande do Norte, numa dessas reunies, estvamos com o secretrio de sade e o superintendente do Inamps, que era de famlia tradicional na regio, no meio da discusso se levanta e bate com a mo no bolso de trs da cala, tira a carteira e fala: O problema o seguinte: o dinheiro aqui meu e eu vou fazer o que o dinheiro manda e eu que mando. Era um pouco por a.

A institucionalizao do movimento sanitrio no aparelho de Estado Esse processo de institucionalizao no interior do aparelho de Estado vai se consolidando como estratgia de legitimao do movimento sanitrio. Catalisado pelo Conasp, especialmente pelo Programa das Aes Integradas de Sade, surgem novos desdobramentos. Temporo argumenta que, nesse perodo de 1983 a 1985, o programa foi se ampliando, inclusive conceitualmente, incorporando idias e que j estava constituda a Ciplan, que congregava o Ministrio da Previdncia, da Sade, da Educao e, mais tarde, o do Trabalho.
As portarias interministeriais da Ciplan j comeavam a dar um certo desenho que apontavam no futuro para a unicao do sistema. Ento, comea-se a pensar as aes integradas como uma estratgia de reorientao do setor sade. Isso foi uma grande polmica que envolveu a intelectualidade, com gente contra e a favor, quer dizer, ali comeou a surgir a discusso de que os princpios histricos do movimento sanitrio estavam sendo contaminados pela nossa presena no Estado. Havia aquela coisa da pureza de que estvamos abandonando o movimento social e trabalhando com o Estado. A revista Sade em Debate foi o escoadouro dessa polmica. Gasto Wagner de Souza Campos, por exemplo, era um defensor ardoroso de se manter puro, fora do Estado [...] j Sonia Fleury e Jairnilson Paim defendiam uma posio oposta.

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Nesse contexto de ocupao do aparelho de Estado, em que as Aes Integradas de Sade foram j uma viso de um novo Estado dentro de um Estado velho, como assinala Nelso, criava-se nessa nova relao Unio-estados-municpios, uma conquista do movimento que apostava na maior proximidade dos servios de sade com as populaes para se avanar de uma poltica assistencialista para uma poltica pblica de sade. Nessa conjuntura de reorientao na poltica do governo, um outro agente se fortalece e passa a compor o movimento: os secretrios municipais de sade. Nelso relata:
O movimento da Reforma Sanitria comeou a se fortalecer de baixo para cima. Na sua base se engajou um outro movimento que vinha surgindo, mais especco, muito forte, que foi o dos secretrios municipais de sade, [...] pessoas de conana dos prefeitos, em virtude das periferias carem cada vez mais tensas socialmente, tinham a misso de diminuir a tenso social com uma das poucas medidas capazes a oferta de algum tipo de assistncia sade a essas periferias urbanas. Ento, os secretrios municipais das capitais do Nordeste se renem em 1978, em Joo Pessoa, e no ano seguinte, em 1979, h o 1 Encontro Nacional dos Secretrios Municipais de Sade, em Campinas, onde centenas de secretrios vo l discutir, trocar idias. Depois em Belo Horizonte, So Jos dos Campos, So Paulo, Joinville, e a vo ocorrendo encontros nacionais ou regionais dos secretrios municipais de sade.

A descentralizao das aes, um dos princpios norteadores do que viria a ser, mais adiante, o SUS, apontando o municpio como o grande executor das aes, coloca na mo desse novo agente da Reforma Sanitria o secretrio municipal de sade um papel que vai se mostrar estratgico no processo constituinte e nos desdobramentos para a legislao regulamentadora da sade. Nelso arremata:
Esses encontros dos secretrios municipais de sade, intercambiando como adquirir competncia e ecincia nesse trabalho de levar ateno sade s periferias urbanas, so um vetor fenomenal dentro do movimento da Reforma Sanitria Brasileira, porque aponta para um sistema descentralizado em que as solues mais adequadas para a populao tm que ser adotadas por gestores de sade que esto prximos dela, pois a descentralizao coloca a deciso governamental perto da populao.

Com o m do regime militar, muitas outras lideranas do movimento so aladas a postos no Estado, no nvel federal, ampliando uma tendncia que j vinha ocorrendo antes de 1985. Assim, o que j vinha se processando moro73

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samente a institucionalizao do movimento sanitrio nesse novo cenrio poltico, tende a se aprofundar. Destaca-se marcadamente, nessa conjuntura, a ocupao do Inamps, do Ministrio da Sade e da Fiocruz, instituies-chave para o processo da Reforma Sanitria e estratgicas para o movimento. Pode-se dizer que, a partir desse momento, o movimento sanitrio est institudo, e seus desdobramentos vo transitar pela concretizao formal dos seus princpios e propostas. Noronha descreve esses primeiros momentos.
Na aliana entre Tancredo Neves e Ulisses Guimares, [...] o governo pende para a esquerda. Waldir Pires, que ultra-esquerda, assume o Ministrio da Previdncia e cria condies polticas com a nomeao do Hesio Cordeiro, o que no foi fcil, para a presidncia do Inamps. Ento, com o Hesio e o Waldir na Previdncia, o Eleutrio, secretrio geral do Carlos Santanna, e a Fabola Aguiar, no Ministrio da Sade e o Arouca, na Fiocruz, cria-se um marco institucional propcio ao momento.

Embora o deputado Carlos Santanna no fosse, originalmente, do movimento sanitrio, inclusive com vinculao partidria mais direita, seu papel articulador do movimento foi fundamental nesse momento. Christina Tavares, em relao ao perl poltico-partidrio de Carlos Santanna, relembra que, conversando com Betinho [Herbert de Souza] durante a campanha do sangue, este chamou-lhe a ateno: nossa, ele mais esquerda do que eu na sade. Inclusive, Sarah Escorel identica Carlos Santanna como um mdico de linha humanstica, que teve esse papel fundamental na questo da proibio da comercializao do sangue, quando enfrentou o lobby dos donos de sangue da Baixada Fluminense que, liderados pelo deputado Roberto Jefferson, deputado pelo Estado do Rio de Janeiro, eram a favor da manuteno da comercializao do sangue. A aids j era uma questo de sade pblica, com o problema das transfuses e, a, o papel do Betinho foi fundamental. Fabola de Aguiar Nunes esclarece que, quando Carlos Santanna assumiu o Ministrio da Sade, em maro de 1985, ele j vinha trabalhando na elaborao de uma lei delegada para o programa de governo de Tancredo Neves, no sentido de unicar o sistema de sade, que era uma reivindicao do movimento sanitrio. Fabola assinala que Carlos Santanna era pediatra na Bahia, deputado estadual, secretrio estadual de educao e no estava diretamente envolvido com o movimento da Reforma Sanitria. Mas, no momento em que ele foi noti-

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cado que viria para a sade, comeou a estudar essas questes e imediatamente se articulou com as pessoas que estavam no processo da Reforma Sanitria.
Eu sempre estive no movimento e a comeamos a articular. Da mesma forma que se fazia com Tancredo Neves, em nossa casa tinha uma discusso da sade, onde se construiu o texto do programa de governo. Assim, o programa de governo do Tancredo foi feito com as pessoas da Reforma Sanitria. Carlos escutava Eleutrio Rodriguez Neto, que escrevia muitas vezes os textos, ele lia e dizia o seguinte: Vocs j me convenceram de que esta uma proposta boa. Agora, eu sou poltico e vocs tm que me dar um texto que eu possa chegar em Barra do Chorroch, interior da Bahia, e explicar ao meu eleitor. Eu no quero uma coisa tcnica, eu quero que tenha por trs um fundamento tcnico, mas isso tem que ser to claro quanto eu possa explicar ao meu eleitor, seno no serve para programa de governo. Programa de governo o programa que a gente pode ir ao palanque discutir.

Fabola considera que Carlos Santanna deu ao texto digamos assim, muito tcnico da Reforma Sanitria, um aporte poltico, para uma leitura poltica, muito importante, que depois permitiu avanar na Reforma Sanitria. Assim foi originado o texto do programa de governo. O movimento sanitrio institudo A crise Inamps x Ministrio da Sade Embora o Sistema nico de Sade no estivesse consignado, o que s viria acontecer com a Constituio Federal de 1988, j no incio da Nova Repblica, em 1985, a unicao do setor sade j era apontada, especialmente com a passagem do Inamps para o Ministrio da Sade. Sua operacionalizao, em tempo e movimento, gerou um acirrado debate com dupla face: por um lado mostrou contradies no movimento sanitrio; por outro, evidenciou a sua capacidade de superao e competncia para chegar, no m, ao mesmo objetivo. O debate, que se iniciou ainda em 1985, atravessou a 8 CNS e se manteve por todo o perodo, at o nal dos anos 1980. Algumas das entrevistas mostram vrias faces da polmica. Fabola assim relata:
Quando o Tancredo Neves foi eleito, foi criada uma comisso, a Copag [Comisso de Elaborao do Plano de Ao do Governo Tancredo Neves], presidida pelo Hesio Cordeiro, para transformar o programa de governo em uma coisa exeqvel para os ministros. A estava a unicao do sistema, a passagem do Inamps para a sade, etc. O Hesio Cordeiro

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importante nisso pela sua trajetria na luta pela Reforma Sanitria e quando ele foi para a presidncia do Inamps toma uma deciso contrria. O projeto de lei de autoria do Carlos Santanna tinha passado em todas as instncias da Cmara, delegando ao Presidente da Repblica fazer o que estava no programa, no s no programa de Tancredo, como tambm no programa da Copag. Como os dois ministros estavam em campos diferentes, a situao foi colocada.

Hesio interpreta de modo diverso. Depois da propositura do seu nome para a presidncia do Inamps, por instncias do movimento de sade do PMDB do Rio de Janeiro, e a sua indicao, j por Sarney, aps a morte de Tancredo Neves, o entrevistado justica a estratgia adotada.
A questo toda que permeou esse meio ano de 1985 foi a situao da passagem imediata ou no do Inamps para o mbito do Ministrio da Sade. Isso porque a Reforma Sanitria j tinha denido que o objetivo seria a unicao. Mas, a partir da percepo das diculdades, da lentido da mquina administrativa do Ministrio da Sade, das diculdades de interao das prprias Aes Integradas de Sade, foi se rmando no Jouval, Temporo, Noronha e em mim, na qualidade de presidente, a idia de que era preciso mudar um pouco esta estratgia, aperfeio-la antes de fazer a unicao completa.

Temporo assim se refere questo:

Quando a gente entra em 1986, o Arouca era presidente da Fiocruz, o Eleutrio era secretrio-executivo do Ministrio da Sade, o Jos Agenor, hoje [2005] secretrio-executivo do Ministrio da Sade, era secretrio de planejamento do Ministrio da Sade, e eu era o secretrio de planejamento do Inamps. Todos trabalhvamos juntos nesse contexto, mas havia uma tenso entre o grupo do Inamps e o grupo do Ministrio da Sade. [...] ns percebamos, na perspectiva marxista, o Inamps como o setor moderno do desenvolvimento da sade no capitalismo. E, exatamente por isso, ns falvamos que o motor de induo das mudanas do setor sade estava no Inamps. O Ministrio da Sade, apesar de naquele momento contar com dirigentes progressistas, pelas suas caractersticas e pela sua estrutura no tinha as condies histricas, digamos assim, para fazer grandes mudanas.

Hesio salienta algumas caractersticas das estruturas em cena, salientando as relaes conituosas em torno de estratgias na esfera institucional, com disputas de concepes de sade e da organizao do Estado, em razo de interesses em jogo. Lembra, em funo disso, que a relao institucional entre o Inamps e o Ministrio da Sade nesse perodo era sempre muito cautelosa, mas que em algumas reas ua muito bem, por exemplo, em relao aids. 76

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A relao com a Lair Guerra de Macedo, por exemplo, tanto no combate aids como na questo da hemoterapia, dos bancos de sangue, sempre uiu muito bem e a ao do Ministrio da Sade e do Inamps sempre foi de perfeito entendimento. Mas j no era a mesma coisa em relao Funasa, por exemplo, antigo DNERu de combate s endemias, porque havia toda uma coisa corporativa muito fechada. Isso ocorria tambm em relao aos programas de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria. Eram setores que mantinham uma cultura endgena, vinculada ao Ministrio da Sade, e no se abriam muito para discusses. A mesma coisa chegou a haver tambm na questo da nutrio e alimentao o Plano Nacional de Nutrio.

Hesio caracteriza as diculdades dessa relao:

O Ministrio da Sade no abria e no revelava aos estados os seus lanamentos, as suas dotaes, tanto no combate s endemias, vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, nutrio, como os referentes prpria gesto dos hospitais prprios vinculados ao Ministrio da Sade. Era uma caixa preta e no se tinha acesso a esses dados. Isso sempre criou uma certa diculdade, no uma diculdade ideolgica, mas uma diculdade estratgica em relao velocidade da unicao. [...] Era um pisar em ovos, tanto na discusso do SUS quanto na discusso concreta da abertura dos oramentos, dos projetos e dos trabalhos comuns.

Em relao a essa questo, Hesio acrescenta que o Inamps, ao contrrio, abria todo o seu oramento e passava a trabalhar bem s claras a respeito dos convnios, tanto das aes integradas como dos convnios Suds. De qualquer modo, a questo de unicar ou no, incorporar imediatamente ou no o Inamps ao Ministrio da Sade, teve como principal resultado o aprofundamento da institucionalizao do movimento. Hesio esclarece:
Ento, havia uma espcie de corrente da unicao pelo alto, em que o Inamps se transferiria para a sade, e outra da unicao pela base do sistema, em que a gente desenvolveria toda uma estratgia de descentralizao, de fortalecimento dos municpios e dos estados e, a partir da, iria sendo consolidada a idia do SUS e no momento estratgico denido, que seria aps a Constituinte, se promoveria a unicao e a passagem do Inamps para o Ministrio da Sade. E no o inverso, porque se corria o risco de que a lentido burocrtica e a mquina pesada do Ministrio da Sade criasse uma diculdade muito grande ao prprio desenvolvimento signicativo do acesso sade pela populao.

Temporo refora esse sentimento, ao vincular a questo ao aprofundamento das Aes Integradas de Sade e criao dos Suds, espcie de bero preparatrio para o SUS, que estava prestes a nascer naquele momento. Continua,

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lembrando que a tenso entre o Inamps e o Ministrio da Sade reetia-se na discusso sobre a unicao dos ministrios. Isso foi colocado rapidamente na agenda, especialmente como produto das AIS.
O Ministrio da Sade defendia a unicao imediata pelo alto, ou seja, o Ministrio da Sade e Previdncia compondo um nico ministrio ou da Seguridade Social ou da Sade , e o Inamps defendia a unicao por baixo, ou seja, avanando na questo da descentralizao. A surge a idia dos Suds, em que a gente delegava radicalmente aos secretrios estaduais o processo local de fuso. Havia claramente uma luta poltica entre Waldir Pires [Previdncia] e Carlos Santanna [Sade], em que ningum queria abrir mo do seu espao, o que atrasou a discusso da unicao por cima. Depois entrou o Rafael de Almeida Magalhes [Previdncia] que radicalizou o processo. Essa uma discusso interessante porque a possibilidade de transformao daquela conjuntura estava marcadamente dada pelo fato de que o Inamps, paradigma do espao conservador, tinha sido penetrado por um grupo progressista, que trouxe para dentro do Inamps as novas idias. E isso polmico porque a que se d o embate.

Ainda, acerca da criao dos Suds, Hesio acrescenta que as aes integradas tinham conseguido no nal de 1985, chegar apenas a 130, 140 municpios. Era um projeto prioritrio, mas, mesmo assim, em termos quantitativos e de abrangncia territorial, os resultados eram escassos. A se decidiu, no prprio processo de conduo dos trabalhos no Inamps, e junto com a 8 CNS, promover essa discusso e rearmar os princpios do SUS, mas ao mesmo tempo trabalhar com os estados e municpios.
Foi interessante porque o Rafael de Almeida Magalhes substituiu o Waldir Pires, que havia sado candidato vitorioso na Bahia, assumindo o Ministrio da Previdncia num daqueles momentos de tenso, de ameaa de greve. Com a paralisao, que chegou a haver, ns sugerimos ao Rafael que ele iniciasse um processo de unicao a partir dos estados, e foi a que surgiu a idia do Suds como uma estratgia ponte, uma estratgia transitria para a chegada ao Sistema nico de Sade, e o Rafael topou. Formulamos, ento, as minutas de convnios com os estados com uma adeso imediata de So Paulo, com o Pinotti, que era o Secretrio Estadual de Sade, e atuou como um trator, passando por cima de todo mundo e vencendo resistncias, como a do Roberto Cardoso Alves. Depois, ou concomitantemente, aderiram Minas Gerais, Bahia, Mato Grosso, Gois, Rio Grande do Sul, ainda em 1986.

Assim, segundo Hesio, os convnios Suds tinham o objetivo de promover a unicao pelas secretarias estaduais e estas, por sua vez, assumiam e assinavam

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o compromisso de acelerar o trabalho de municipalizao e de promover a adeso dos municpios aos convnios.
Ou seja, haveria um duplo movimento da organizao pelos estados e dos estados para os municpios, essa etapa intermediria digerida pelas secretarias estaduais. Lgico que isso deu muita controvrsia. Na poca alguns diziam que isso era um boicote que ns estvamos promovendo o SUS e no se entendia isso como estratgia ponte. [...] diziam que o Suds era o Plano Cruzado da sade porque isso ia propiciar, como alis aconteceu, a vitria dos candidatos do PMDB nos governos estaduais. Ento, fez parte da bateria contra o Suds a idia de que o Suds era o Plano Cruzado da sade e ns tnhamos a clareza de que era uma estratgia intermediria, estratgia ponte para a chegada ao SUS.

Flvio Goulart considera que, nesse processo, a estratgia utilizada foi adequada ao momento.
A estratgia gradualista de implementao do Suds, antes do SUS, foi boa. At hoje ns temos secretrios, at de estado, que tm que ser convidados para entrar no SUS, porque no sabem o que , esto fora do esprito da coisa. Ento, foi uma quebra grande, a que o Hesio Cordeiro, na poca, chamava de ruptura qualitativa, que mudou a cabea das pessoas. Acho que a estratgia mais sbia foi esse certo gradualismo, que nos deu flego, at porque o processo no acabou, ainda faltam muitos municpios se organizarem.

Neste contexto, Noronha assinala que, ao assumir o cargo de secretrio de Medicina Social do Inamps, recebe a ossatura institucional, quer dizer, a armao do Suds, a articulao dos convnios, toda a engenharia institucional que vai conviver no Inamps na rea de sade com os secretrios de Estado. Tambm assinala que os convnios AIS com os municpios que eram cerca de 300, ainda com Waldir Pires, passam para 2.500. Nesse contexto, Noronha acrescenta: Ns ramos municipalistas, mas dentro de uma estrutura Unio-estados-municpios. [...] Entendemos a participao mediante convnio com identicao de fontes de uso e a o Temporo formula uma grande ferramenta que a POI Programao e Oramentao Integrada. O prprio Temporo detalha o objetivo da POI:
Em 1984, no Inamps, ns comeamos a pensar na possibilidade de se usar o processo de planejamento como uma alavanca tcnico-poltica, no sentido de aprofundar a unicao na ponta. Como? Propondo que os convnios de aes integradas tivessem, do ponto de vista prtico, uma amarrao programtica atravs de um instrumento de consenso

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entre planejadores. Ou seja, o Ministrio da Sade, o Inamps, as secretarias estaduais e municipais colocariam no mesmo instrumento de planejamento um conjunto de atividades de estratgias, de polticas e de recursos nanceiros. A co-participao nanceira era um dos esteios da estratgia com a denio pactuada de recursos.

Contudo, somente em 1985, j para 1986, que a Ciplan baixa uma resoluo aprovando a POI. O Inamps, nesse momento, passa a discutir com todos os estados mediante um instrumento nico de planejamento integrado. Temporo continua: [...] tinha tudo a ver com a estratgia da unicao e interessante que a gente tenha conseguido chamar para esse processo tcnicos que antes estavam completamente alijados da discusso. O trabalho passou a ser feito em conjunto com os responsveis pelo oramento, pelo planejamento, pela programao de atividades e ainda aproximava a assistncia mdica dos programas tradicionais de sade pblica, o que era muito difcil, puxando gastos para o saneamento ambiental, para a sade do trabalhador etc. As reunies congregavam centenas de tcnicos em vrios estados para discutir a POI, que era esse instrumento, e, segundo Temporo, era interessantssimo porque ns sentvamos com funcionrios do terceiro e do quarto escalo e trazamos esse funcionrio para a discusso da unicao do sistema. Ainda, em relao POI, acrescenta:
A POI conseguiu, entre 1985 e 1987, se transformar em algo muito importante para o processo do Suds. A eu quero destacar o papel do Miguel Murat Vasconcelos, como tcnico desse processo, desde a sua concepo. E, tambm, a primeira experincia, em 1987, de informatizao desse processo, com a Mrcia Bassiti no Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Foi muito interessante, mas depois se perde a POI no incio dos anos 1990. Ela perde esse O e vira PPI Programao Pactuada Integrada e hoje, por exemplo, ela no trabalha com os oramentos nem dos estados e nem dos municpios, ela explicita apenas os oramentos federais. Creio que ela perdeu um pouco dessa viso mais ampla de se programar de maneira integrada a poltica de sade numa perspectiva de poltica social, agregando todas as iniciativas de governo que tenham a ver, direta ou indiretamente com sade, em um nico instrumento programtico.

Temporo considera, tambm, que a POI fazia parte de um processo pedaggico de discusso poltica e de construo de novos atores polticos no cenrio da Reforma Sanitria.

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V-se que a polmica suscitada pela incorporao imediata, ou no, do Inamps, oportunizou o surgimento de mecanismos operacionais, de agilizao dos convnios com estados e municpios, que, no processo institucional, reforaram mais adiante a unicao do sistema. um interessante paradoxo, mas parecia haver outras motivaes de concepo macroestrutural. Noronha fala de um outro pano de fundo na polmica.
No que ns no defendssemos a unicao do sistema nacional de sade, mas ns achvamos, e eu continuo achando, que isso deveria se dar sob a gide de um Ministrio da Seguridade Social. Se as razes disso poderiam ser raras naquela poca, hoje, quando voc v a Fazenda pondo e dispondo, voc v a emenda Eduardo Jorge-Waldir Pires ser derrotada, o Jos Serra conseguindo uma manobra para fazer uma estabilizao de fontes federais e voc v borrar as fronteiras entre a sade e a assistncia social, no caso do paciente crnico, do idoso, onde termina a assistncia e comea a medicina. Ns pensamos nisso, ainda mais porque havia fontes que a Constituio Federal previu.

Sonia Fleury refora essa percepo:

Eu penso que o SUS nunca comprou a idia da seguridade social. Acho isso um erro poltico-estratgico fundamental. [...] Acho isso um erro porque ns perdemos fora. A sade tentou se blindar de tal forma que hoje tem menos importncia nas polticas pblicas do que outras coisas, e no por falta de fora, pela sua fora, o paradoxo esse. Como que ns podemos ter uma concepo ampliada de sade, fazer polticas inter-relacionadas, interdependentes, e tudo o mais, e depois, paradoxalmente, reservamos tudo e fechamos num modelo prprio. Esse insulamento da rea de sade um erro, como a no insero, mesmo programtica, da sade na seguridade social.

Hesio arremata a sua anlise reiterando que o objetivo de toda a discusso era chegarmos ao formato do SUS pelo alto ou chegando progressivamente pela base do sistema de sade. E Temporo termina sua anlise sobre a histrica divergncia:
Creio que o mais complicado, no processo, foi essa luta entre os dois ministrios no processo de unicao por cima ou por baixo. Se, de um lado, isso foi importante para a gente conseguir mais frente alavancar, na conjuntura concreta isso foi muito desgastante e foi complicado porque criou uma ciso dentro do prprio movimento sanitrio. Depois, isso se arredondou, foi incorporado, mas naquele momento foi muito difcil pelo risco poltico de se romper o pacto da Reforma Sanitria.

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A 8 Conferncia Nacional de Sade Em meio a essa conjuntura tensionada no mbito da sade, ocorreria a 8 Conferncia Nacional de Sade, em maro de 1986. Embora se possa considerar a sua ocorrncia no bojo do processo instituinte e de institucionalizao do movimento, a sua importncia como marco temporal para o aprofundamento da Reforma Sanitria faz com que se deva consider-la como uma outra etapa do processo de luta pelo direito sade. Fato marcante para o movimento, a 8 CNS gura no imaginrio dos depoimentos como o evento mais importante para a consolidao da Reforma Sanitria e a conquista do SUS. Nela est cunhada a gura expressiva de Sergio Arouca. Segundo Noronha,
o Arouca tem uma liderana extremamente importante, pois vincula o esforo da redemocratizao da sade com o esforo do desenvolvimento da cidadania. Quer dizer, ele faz um alargamento do conceito de cidadania e do projeto da sade, imaginando um impulso democrtico Constituio que, com a democracia no interior do sistema de sade, voc vai ter os ingredientes para uma grande reforma social. Foi nesse contexto que se construiu a 8 CNS. Para que ela fosse constituda eram necessrios alguns ingredientes, um conjunto de possibilidades polticas e institucionais, tanto do ponto de vista da modelagem do sistema de sade quanto do ponto de vista de mecanismos participativos de conformao desse sistema.

Fabola comenta o momento pr-conferncia, na perspectiva do Ministrio da Sade, poca, tendo Carlos Santanna como titular da pasta.
Para discutir o tema, Carlos Santanna chamou Eleutrio, Sergio Arouca, a mim e, se no me engano, o Cid Pimentel, que foi da comisso de redao da 8 CNS. A se discutiu o impasse [com a Previdncia], pois Carlos no queria dissidncia dentro do movimento. A, Arouca disse: Doutor Carlos, quando a gente no pode tudo, obtm o mximo que puder. A sua lei permite trazer a Ceme e o Conselho de Desenvolvimento Social. No traz o Inamps, mas se voc trouxer uma parte e no trouxer outra, j caminhou para a unicao e legitimao, sem precisar bater de frente e sem ser truculento, de modo a viabilizar a Reforma Sanitria. O senhor usa a lei delegada e ns vamos para uma conferncia nacional de sade. O senhor convoca e ns fazemos uma conferncia diferente.

Fabola observa que a idia de Arouca de querer uma conferncia diferente deu-se porque at a 7 CNS os delegados eram escolhidos pelo ministro da

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Sade ou autoridades da Repblica27. Eram pessoas de notrio saber que faziam as propostas para a poltica de sade. A populao no se pronunciava, as administraes locais menos ainda, e os que estavam envolvidos com a Reforma Sanitria recebiam a poltica de sade depois de decidida. Prossegue:
O que Arouca props foi o contrrio, comear de baixo para cima. E dizia: Se a gente tem realmente um argumento bom, a gente vai poder comear a discutir do municpio para c e quando chegar aqui a fora do movimento social vai viabiliz-lo. Carlos Santanna, considerando que administrar essa conferncia ia ser muito difcil, perguntou a Arouca se a assumia, como Presidente da Fiocruz. Arouca disse que sim, props e defendeu um mnimo de mil delegados, mesmo com o argumento de que era um nmero muito elevado, sendo contra a sugesto para reduzi-lo. Arouca achava que mil delegados era o mnimo para legitimar a conferncia, comeando dos municpios as pr-conferncias que agora so histricas e um fato dado na organizao das conferncias. Ou seja, a idia original foi de Sergio Arouca e a fora poltica que fez isso acontecer foi de Carlos Santanna.

Temporo sinaliza o embate de concepes na 8 CNS, mas enfatiza os seus desdobramentos nos anos seguintes.
A 8 CNS sai com a participao forte do Inamps no nanciamento, mas claramente expressando esse conito: Arouca de um lado e Hesio do outro, cada um defendendo uma estratgia diferente. A 8 CNS sai com aquele iderio fantstico de reforma e esses conitos, na realidade, vo desaguar na Comisso Nacional da Reforma Sanitria. Mas, na prtica, o que rearma o que pensvamos acerca do Inamps, o que se tem de concreto o Suds, e o Inamps d inicio a uma profunda reforma na linha da descentralizao e de repasse de poder, ou seja, o superintendente do Inamps perde poder e os secretrios de sade assumem-no. Na realidade, esse conito s se resolve com a Constituio Federal de 1988, e a unicao nalmente ocorre com a incorporao do Inamps pelo Ministrio da Sade, j no incio dos anos 1990. Inclusive, Arouca o relator da lei que extingue o Inamps e o incorpora denitivamente ao Ministrio da Sade.

Jos Eri Medeiros, em sua fala, contempla o movimento de articulao dos secretrios municipais de sade, em paralelo, mas no mbito do evento, o que redundou em desdobramentos importantes, como a constituio do Conasems.
Naquela conferncia, histrica para todos ns, atravs da coordenao do professor Nelson Rodrigues dos Santos, que era o Secretrio Municipal de Sade de Campinas, ns reunimos 77 representantes de prefeituras nos degraus do ginsio de esportes aqui de Braslia. Nessa reunio com o Nelso, ns estabelecemos a estratgia de criao do Conasems, segundo a

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qual cada estado deveria criar um colegiado e a gente buscaria um espao dentro da poltica que estava se delineando do Suds. Logo em seguida sairia o SUS, ento ns estvamos abrindo espao dentro da Ciplan, das CIS, das Cims e a nossa idia era uma integrao, j com representantes desses colegiados. Posteriormente, com a criao da Comisso Nacional da Reforma Sanitria, os secretrios municipais tiveram acesso a ela, por intermdio do Flvio Goulart, companheiro nosso de Uberlndia, que comea a participar da CNRS como representante desse grupo informal, inexistente ainda do ponto de vista nacional como Conasems.

Ainda nos preparativos para a 8 CNS, Sonia Fleury lembra o papel da Abrasco, em que ela com Sebastio Loureiro, presidente na gesto 1985-1987, chegaram a propor retirar a expresso ps-graduao do nome da Abrasco, deixando somente Associao de Sade Coletiva, o que acabou no sendo aceito. O propsito era tentar transcender o ambiente meramente coorporativo e acadmico e fazer poltica, colocar o instrumento Abrasco para participar na luta poltica, colocando o conhecimento disposio dos movimentos. Francisco Campos compartilha da mesma opinio.
Eu defendia que fosse Associao de Sade Coletiva, nos moldes da Canadian Association of Public Health, ou da American Association of Public Health, associaes que expressam o pensamento da sade pblica dialogando com os policy-makers da sade sem estarem a eles atreladas, embora a Abrasco tenha cumprido este papel, vindo a pblico se manifestar sobre propostas polticas e estando com o Cebes em muitos fruns, includa, mais adiante, a representao da comunidade cientca junto ao Conselho Nacional de Sade. Resumindo, seriam duas funes, uma de carter mais corporativo, que seria a defesa da investigao e do ensino em sade coletiva, e outra de ser porta-voz dos pensamentos da comunidade cientca.

Sonia Fleury assinala que no perodo pr-8 CNS, em 1985, durante o ano inteiro a Abrasco trabalhou fazendo a preparao da conferncia, cujo resultado foi o documento Pelo Direito Universal Sade, feito por uma comisso de poltica da Abrasco, e que foi uma bibliazinha discutida nacionalmente. Sonia Fleury arremata, em relao 8 CNS, que nessa poca a gente realmente encontra os movimentos populares, fala sobre coisas complexas na questo de cidadania, direito e tal [...] esse encontro da intelectualidade com o movimento social se d na preparao da 8 CNS, depois continua na prpria 8 CNS e, em seguida, na Constituinte, at chegar na Plenria.... Hesio recorda as vaias e manifestaes contrrias durante a fala do ministro da Previdncia e Assistncia Social, Rafael de Almeida Magalhes, devido posi84

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o do Inamps, reetindo o embate daquele momento. Enm, a 8 CNS acabou por ocupar o imaginrio do movimento sanitrio, representando-o simbolicamente como sua grande conquista. Noronha analisa o dia seguinte 8 CNS.
Voltando 8 CNS, o que eclode? Houve um porre democrtico, que criou as condies polticas de adeso, de publicidade e de mobilizao societria, mas que tinha uma burocracia institucionalizada disposta a absorver as sentenas e ltr-las. Ningum saiu dali estatizando todos os servios de sade como ela determinava. bom lembrar que o grande debate da 8 CNS era a questo da estatizao imediata. Ento, houve um movimento importante de capacidade de gesto desse impulso democrtico de constituies dbeis como, de certa forma, ainda at hoje, mas que naquela poca eram mais dbeis porque estvamos saindo de um regime autoritrio com fragilidades institucionais dos partidos polticos, em que a sociedade, pela mobilizao e o exerccio da vontade poltica, opta por reformas da sociedade de maneira muito intensa. [...] E havia tambm um grande sonho. A Nova Repblica, na sua fase inicial. [...] foi a possibilidade de construo do sonho social-democrtico.

Finalizando, Jandira Feghali reitera a importncia da 8 CNS:

[...] uma marca que quem participou nunca vai esquecer, porque foi exatamente ela que representou o movimento de democratizao do pas, que resultou numa grande participao popular na Assemblia Nacional Constituinte em vrias reas. Ento, um marco onde a gente pde falar com mais liberdade, mais democracia, muito importante porque mudou conceitualmente a luta pela sade, a Reforma Sanitria e a defesa do Sistema nico de Sade.

O trnsito da realizao da 8 CNS para a institucionalizao das suas deliberaes constitui uma outra etapa do movimento. Do perodo, aps a 8 CNS, podem ser destacadas: sob o prisma do governo, a criao e a atuao da Comisso Nacional da Reforma Sanitria; pelo lado do processo participativo e sua relao com a sociedade, a constituio da Plenria Nacional de Sade; e, do ponto de vista poltico-formal, a instalao da Assemblia Nacional Constituinte. A Comisso Nacional da Reforma Sanitria CNRS Nelso evoca, em seu depoimento, a relevncia da CNRS.
Na 8 CNS foi aprovado que os ministrios implicados criassem a CNRS para dar encaminhamento ao relatrio nal da conferncia, o que demonstra cuidado e competncia poltica, porque um relatrio nal, por

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melhor que fosse, poderia se tornar um documento a mais, guardado. Ento, a 8 CNS teve a sabedoria poltica muito grande de conseguir o compromisso das autoridades polticas da poca, do prprio Presidente da Repblica e dos ministros envolvidos na nomeao da CNRS, que daria um tratamento ao relatrio da 8 CNS, no sentido de criar governabilidade para aqueles pleitos. Felizmente foi o que ocorreu, potencializado pela Assemblia Nacional Constituinte, a quem a CNRS entregou o seu relatrio nal no incio de 1988, aps ter trabalhado todo o ano de 1987. O relatrio nal da Comisso Nacional da Reforma Sanitria quase cpia carbnica do que viria a ser a seo de sade na Constituio Federal de 1988.

Nelso reitera que, no incio, a CNRS vinha para criar canais e compromissos de governabilidade para os pleitos da 8 CNS e a Assemblia Nacional Constituinte foi convocada j com a CNRS trabalhando. A foi acar no mel, pois o grande produto da CNRS foi, ento, oferecer subsdios para a Constituinte, o que aconteceu em 1988 quando a Constituio Federal foi promulgada. Arlindo assinala o espao de representao da CNRS.
[...] a CNRS um espao poltico onde o setor pblico vai se reencontrar com o setor privado, onde o Ministrio da Educao, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e o Ministrio da Sade vo voltar a dialogar com algum tipo de objetivo, e a comisso sai com uma portaria assinada pelos trs ministros, como uma comisso nacional para dar andamento s resolues da 8 CNS. Ento, na verdade, no uma instncia burocrtica, mas marcadamente poltica, com a discusso de trs reas governamentais que, de alguma forma, estavam disputando espao, disputando poder no que diz respeito s questes da sade.

Em seguida, relembra que havia uma articulao entre a CNRS e a Plenria Nacional de Sade, rearmando o esprito cooperativo e articulador do movimento sanitrio, naquele que era o momento mais importante de inexo do movimento, j com a Assemblia Nacional Constituinte instalada. Continua Arlindo:
A CNRS participava da Plenria, por meio de alguns de seus membros, o Jos Alberto Hermgenes, eu e outros, mas no era uma representao formal, porque o espao da Plenria no era um espao de representao formal. Agora, o que se discutia na Plenria tinha eco na CNRS, que era um espao formal e poltico de deliberaes. E o que sai da CNRS , praticamente, o que est hoje na Constituio Federal. A proposta de Emenda Popular veio cobrindo o que a CNRS propunha. O que hoje est na Constituio deve-se muito comisso, mas havia uma fertilizao, pois o pensamento consolidado do conjunto das entidades, concentrado na Plenria, evidentemente chegava na Comisso Nacional.

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Como foi assinalado, embora a Comisso Nacional da Reforma Sanitria tenha cumprido um papel estratgico, especialmente no processo constituinte, com a elaborao dos relatrios e documentos tcnicos, Sarah Escorel considera que depois disso houve uma parada, e que a idia da 8 CNS era distinta: A idia do relatrio da 8 CNS era que fosse criado um Grupo Executivo da Reforma Sanitria para implement-la. Ou seja, a expectativa do movimento sanitrio era a de criao de um grupo com maior poder deliberativo, executivo e maior perenidade, ao contrrio do papel que foi atribudo CNRS. A Assemblia Nacional Constituinte e a Plenria Nacional de Sade Ponto culminante da luta pela Reforma Sanitria foi o processo constituinte, no perodo 1987-1988, momento em que todo o acmulo daqueles anos do movimento sanitrio tinha, nalmente, a oportunidade de mudar a face da sade no pas, incluindo na Constituio Federal todo o seu iderio. A luta ganhava novos contornos na perspectiva de inscrever o direito sade no marco constitucional do pas, traduzindo o instituinte do movimento em institudo para a sociedade. Arlindo relata o episdio de entrega do relatrio nal da CNRS Comisso de Seguridade Social da Assemblia Nacional Constituinte, que era presidida pelo deputado Almir Gabriel:
Na entrega do relatrio, o deputado Carlos Mosconi, da rea de sade, fez um discurso mais ou menos nos seguintes termos: Dada a legitimidade e a representatividade da Comisso Nacional da Reforma Sanitria em ter acabado, trabalhado e incorporado as resolues da 8 Conferncia Nacional de Sade, eu acredito que no caber comisso de sade na Assemblia Nacional Constituinte seno acatar o que a Comisso Nacional da Reforma Sanitria est nos entregando. O Almir Gabriel endossou e depois o endosso foi geral. Depois, o Carlos Santanna entra, como gura central na negociao pelo centro. Ele tinha uma capacidade interna de articulao muito forte na comisso e dizia para os demais deputados: vocs aprovam as coisas de vocs a, mas na rea de sade vocs aprovam o que eu quiser. Era para dizer que o pacto era mais ou menos respeitar o que a rea da sade propunha. Essa foi a barganha que o Santanna fez e, sem dvida nenhuma, deu resultado.

O prprio Carlos Mosconi relata sua participao no processo constituinte, observando que ele foi escolhido como relator da sade no PMDB, numa dispu87

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ta interna do partido: o Mrio Covas bancou a minha indicao. Assinalando que, na disputa interna, os setores que perderam no tinham articulao com o movimento sanitrio, Mosconi relembra a preparao do relatrio da sade:
Havia um embate muito grande ressaltando que o relatrio era estatizante, mas que suscitou um resultado muito interessante, embora o outro lado fosse mais poderoso, com acesso imprensa e maior poder de penetrao. [...] E na votao nal foi importante que os setores conservadores acabaram apoiando a criao do SUS, com seus princpios, pela inuncia de alguns parlamentares que ajudaram muito: Roberto Freire, Carlos Santanna, Bonifcio de Andrada e outros. Houve uma boa articulao e ns conseguimos. [...] Ns cedemos algumas coisas, mas o importante que no mago da questo ns no cedemos nada: a universalidade, a eqidade, a descentralizao e o controle social. O controle social foi o mais difcil para se bancar.

Mosconi destaca, nessa linha do embate e da vitria do movimento, o fato de o SUS ser uma proposta muito inteligente e no excludente. O fato de no ser radical, permitir a participao de outros setores e abrir a porta para a populao brasileira, segundo o entrevistado, comoveu os parlamentares, at porque isso foi muito bem trabalhado. Nesse contexto, a Plenria Nacional de Sade surge como instncia decisiva, no s pela sua articulao e interpenetrao com a CNRS, como na prpria conduo dos trabalhos constituintes. Vrios depoimentos situam toda a dinmica de sua constituio e desenvolvimento estratgico de suas operaes. Jacinta de Ftima Senna da Silva recorda como a Plenria Nacional de Sade congurou uma forma de continuidade do movimento, falando de suas origens.
O nome Plenria Nacional de Sade, com a sua conformao, surgiu depois da 8 CNS. As foras que participaram da conferncia e dos eventos ps-conferncia j saram articuladas, porque a sade j tinha uma tradio de movimento organizado. Preparar a conferncia j auxiliou na articulao, pois era um setor que tinha uma tradio de forte participao. O Cebes, a Abrasco, o Conasems, que foi criado durante a conferncia, na escadaria do Centro de Convenes, a CUT e os sindicatos de Braslia foram algumas das foras que puxaram a Plenria Nacional. Em 1987, mais ou menos em maio, a Plenria Nacional se constituiu num movimento forte e foi uma das instncias de lideranas daquele momento para se pensar e para se articular a proposta de emenda popular de sade na Constituinte.

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Jacinta fala, tambm, da composio da Plenria Nacional de Sade.

Como um movimento de articulao, congregava representantes do movimento popular de sade, da pastoral da sade, das associaes de moradores e de vrios outros movimentos, de mulheres, as entidades mdicas, de enfermagem e de outros prossionais de sade associaes e sindicatos, da academia, do movimento sindical. Eu, particularmente, era dirigente do sindicato dos enfermeiros na poca, e considero que o movimento sindical teve um peso muito forte na Plenria, assim como a academia.

E, apontando a participao das entidades, relembra alguns aspectos organizativos da Plenria Nacional de Sade:
A Abrasco e o Cebes tinham uma grande participao, e as pessoas que organizavam e secretariavam a plenria, eram o Eleutrio, a Samara Nito, o Thiers Ferreira, do Conselho Federal de Farmcia, e eu. No incio, ns reunamos a Plenria at 4 vezes no ms. Na secretaria-executiva e coordenao da Plenria, ns nos reunamos 3 vezes na semana, ou mais, [...] o momento era propcio, havia uma grande efervescncia poltica no pas. [...] A primeira reunio, mais formal, foi realizada no Conselho Federal de Medicina. Foi uma grande reunio com vrias pessoas de p e, a partir da, a gente teve uma discusso no s do setor sade, mas com outros setores que tambm estavam se reunindo, sabendo que era preciso se articular para se ter uma interveno durante o perodo pr-Constituinte. [...] a partir da foi surgindo essa conformao com uma articulao ampla, democrtica, em que se criou o mximo de fora possvel.

A coordenao da Plenria era bastante ampla. Segundo Jacinta:

Da Plenria participavam partidos polticos, sindicatos, movimentos populares, universidades, pessoas, personalidades. Da sua coordenao, participavam a Andes, o CFM, a CUT e representantes de vrios movimentos da Federao Nacional dos Mdicos, da Associao Brasileira de Enfermagem, da Federao Nacional dos Enfermeiros, da Conan. Com o passar dos anos, camos eu e a Elizabeth Barros, respondendo pela secretaria-executiva. Isso foi uma escolha das foras polticas que compunham a coordenao da Plenria, por morarmos em Braslia e pela nossa insero no movimento social.

Crescncio Antunes da Silveira ressalta que, na composio da Plenria Nacional de Sade, que chegou a congregar 270 entidades, os movimentos apoiavam uns aos outros em suas especicidades. Samara Nito, relembrando a organizao do trabalho da Plenria Nacional de Sade, assinala que o ncleo coordenador tinha auxlio e nanciamento do

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CFM, poca presidida pelo Dr. Francisco lvaro Barbosa Costa (gesto 19871989). O CFM chegou a gravar vdeos e documentar toda a movimentao. Reiterando que essa participao do CFM foi fundamental, Samara comenta o trabalho da Plenria Nacional de Sade no processo constituinte: O captulo da reforma agrria era anterior ao da sade, ento se agregavam tambm trabalhadores que vinham por outros movimentos, com suas agendas, e tinha uma troca de propostas, de informao, de comunicao. Tudo isso era muito rico e dava peso s reivindicaes. Arlindo reitera a Plenria Nacional de Sade como uma conuncia de um processo de lutas.
Chega um determinado momento em que as questes vo se estruturando acerca da Reforma Sanitria e se comea a sentir a necessidade de uma organicidade maior nesse debate. Ento, o que pensa o pessoal da enfermagem, o que pensam os mdicos, as santas casas de misericrdia, os sindicatos rurais, os sindicatos dos trabalhadores da indstria e comrcio? Todos os que pensam querem se manifestar. A plenria de entidades vem exatamente dentro disso, numa perspectiva plural, numa base da necessidade da Reforma que j vinha sendo pensada. A gente no formulou a proposta da Reforma Sanitria que sai da 8 CNS e que vai para a Constituio. Ela no gerada, gestada nesse perodo de 1986 a 1988. todo um processo de fermentao de instituies de ensino e de pesquisa, de entidades que j vinham formulando [...].

Sonia Fleury relembra sua participao, assinalando que tinha uma dupla insero na Plenria. De um lado, porque estava participando da relatoria do deputado Almir Gabriel na rea da seguridade social, e no estava pela rea da sade. A rea da sade era contra a idia de ser parte da seguridade social, pelo medo da sade ser englobada na previdncia e perder a identidade. A idia era favorecer a sua identidade e, nesse momento, a minha funo era mesmo a de fortalecer a idia da seguridade social. Rememorando a polmica entre a integrao da assistncia, da sade e da previdncia no Ministrio da Seguridade Social e a especicidade da rea da sade, continua:
Eu tinha uma polmica enorme com meu amigo querido de alma, quase meu irmo, Eleutrio Rodriguez Neto, nesse tema. Na verdade, eu no sei como se chegou ao Congresso com essa questo colocada dessa forma. A polmica com o Eleutrio se deu na defesa das duas vises, uma que vinha do sanitarismo e outra que vinha da seguridade social compreendendo as trs reas que a acompanham. Mas eu entendia perfeitamente o temor da sade, que queria fazer

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um movimento de sada da Previdncia Social e compor uma nica autoridade, contra a idia de que a seguridade social podia englobar tudo dentro da previdncia novamente. Depois, o prprio Eleutrio fez vrios artigos reconhecendo a importncia da seguridade social. [...] Dentro da relatoria, eu discuti muito com o Almir Gabriel porque eu introduzi a assistncia social, que no existia, na seguridade social e ele dizia que no se podia fazer isso, j que a assistncia social no dava nem para denir. Mas eu acabei convencendo-o.

A relao do movimento sanitrio com o poder legislativo Um aspecto que ressalta nesta histria o amadurecimento do movimento no momento em que se estabelece uma vinculao mais orgnica com o poder legislativo. Arlindo assinala que, desde o Simpsio da Cmara de 1979, dentro daquilo que viria ser a proposta da prpria Reforma Sanitria, seus embries. [...] a gente se deu conta de que se tinha que incorporar o poder legislativo nesse processo. Em diversas entrevistas essa questo realada. Nelso aborda o tema:
O pulo do gato, que no foi urdido nem previsto, pois a prtica ensinou, foi o casamento do movimento social com o poder legislativo, o que foi fatal para os conservadores. O movimento da Reforma Sanitria Brasileira teve um dos seus grandes momentos quando teve a competncia de respeitar e entender o pulsar do poder legislativo, o que a cultura poltica do poder legislativo, entender o poder legislativo como real caixa de ressonncia da sociedade, entender que o poder legislativo no a simples soma dos parlamentares, de extraes das mais diversas, desde parlamentares mais ideologizados, at parlamentares mais siolgicos, mais vendidos, corruptveis ou corruptores, venais ou no venais, religiosos, ticos.

As diversas faces dessa articulao com o parlamento so enfocadas. Assim se pronuncia Samara:
Lembro-me da Subcomisso de Sade e Meio Ambiente, com o Carlos Mosconi relator, em que a gente participava e ajudava a resolver, a redigir. Depois, quando vinham as emendas, a gente analisava e fazia sugestes. Era um trabalho mais tcnico, de expertise, um estudo dos diversos textos que a cada momento apareciam no relatrio. O mais interessante que, durante as prprias votaes nos dias das reunies, das comisses, das subcomisses, e depois na comisso mais ampla que sintetizava todas as reas, a gente estava presente e a negociao se dava com os parlamentares. A cada momento que havia um impasse de acordo, em relao ao texto, entre o grupo da Reforma e o grupo ligado sade privada, dava-se o grande embate.

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Do mesmo modo, o tema visto por Jacinta:

No perodo pr-Constituinte, todas as foras polticas disputavam suas idias e suas propostas, a partir de suas vises de mundo. Havia um espao para os movimentos se encontrarem, pela educao, pela terra, pela sade, e se articularem para avaliar a melhor forma de encaminhar as propostas e articular as foras polticas. Com a disputa poltica no Congresso Nacional e externamente, ns tnhamos que estar expostos em cada momento, na imprensa, na rua e, ao mesmo tempo, tanto na Cmara dos Deputados quanto no Senado Federal.

Sonia Fleury tambm aponta os confrontos com as foras adversrias e os personagens dos embates, assim como o aprendizado na relao do movimento com o poder legislativo.
Desde o simpsio da Cmara dos Deputados [1979], sempre foi o momento em que voc se reconhecia, voc sabia a fora que tinha, coisa que voc no sabia fora de l, e l voc comeava a perceber os enfrentamentos. O primeiro enfrentamento que tivemos foi com a FBH e ns no tnhamos noo se ns ramos s um bando de marginais de esquerda ou se ns tnhamos fora para levar aquilo adiante. Ali era o lugar onde voc encontrava o outro, o seu opositor, mas tambm os seus aliados que se identicavam e sabiam o tamanho da correlao de foras e o seu poder dentro daquela fora. Ento, aquela atuao dentro do Congresso Nacional privilegiada por causa disso e, tambm, superava certas coisas meramente corporativas, como os conselhos regionais, que participavam ativamente tambm e ali transcendiam a coisa corporativa em direo ao projeto mais abrangente. Foi uma experincia fantstica nesse sentido.

Ainda, sobre a atuao dos parlamentares, Samara registra que esses contatos com os parlamentares, com as lideranas, tm uma histria anterior nos simpsios de sade da Cmara do Deputados.
[...] ento o contato com o parlamento brasileiro no foi s no momento da Constituinte. Havia parlamentares engajados com a sade o Ubaldo Dantas, anterior Constituinte e que durante a Constituinte foi fundamental, o Eduardo Jorge, o Raimundo Bezerra, o Carlos Mosconi, e outros, o Geraldo Alckmin, atual governador de So Paulo [2005], que foi relator da Lei Orgnica da Sade. Essas pessoas j sabiam do movimento sanitrio, das propostas da sade, a 8 CNS tinha tido muita repercusso, quer dizer, elas j conheciam as questes da necessidade de integrar, da integralidade e das suas prprias vivncias polticas nos estados. Ento, no era uma coisa que elas no tivessem conhecimento. Tudo isso foi o coroamento de uma histria de um longo processo de trabalho, dos movimentos sociais, de mais de uma gerao, de vrias geraes em que isso estava sendo trabalhado, discutido e por isso surgiu.

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Nesta perspectiva da relao com o poder legislativo de embates e enfrentamentos, Nelso pe em evidncia a ressonncia que os blocos parlamentares tm na sociedade e o aprendizado do movimento nessa relao.
Todos os pers parlamentares tm uma reao prevista individualmente. S que todos os parlamentares em todas as suas tendncias, os mais ticos e os menos ticos, e de todos os partidos, por estarem num bloco coletivo, quando a sociedade pressiona, reagem coletivamente e isso ressoa na sociedade. Esse um aprendizado emprico que o movimento da Reforma Sanitria Brasileira teve, ao perceber essa ressonncia do legislativo ao movimento social organizado, ainda no 1 Simpsio de Sade em 1979. E a ns aprendemos, a se deu o 2 Simpsio em 1982, a se deu todo o esforo na Constituinte. O movimento da Reforma Sanitria se mudou para o Congresso Nacional, na Assemblia Nacional Constituinte, e em 1989 fez o simpsio para o poder executivo fazer a Lei Orgnica da Sade, o que foi obrigado a fazer, porque a no era s o movimento que pressionava o Sarney, o Congresso Nacional pressionou-o para cumprir a lei, atravs desse simpsio, liderado pelo Raimundo Bezerra.

Chabo, presidente da Federao Nacional dos Mdicos, eleito em 1985, rememora: Como presidente da federao, naquele perodo eu fui 86 vezes a Braslia. Me diziam: olha, fulano piscou o olho diferente, venha para c, vai ter uma Plenria. Ento nessa fase da Constituinte eu ia tanto l que teve um cara que pensou que eu era deputado. Esta participao intensa dos personagens dessa histria revela o compromisso de estar presente em cada embate, cujas faces so bastante distintas. Sonia Fleury revela algumas das diversas faces dos embates, que se deram em torno da estatizao:
Acho que ns, de toda a esquerda, tnhamos uma viso bastante ingnua de que seria possvel um sistema estatal, quando a base material toda j era privada. Ento, era desconhecer a realidade, a no ser que se nacionalizasse, acabasse com o setor privado, o que seria uma interveno de uma brutalidade enorme. Ou seja, quando ns vamos para o movimento de criar o sistema nico, com a base material privada, tinha que ser atravs de convnios. E essa foi uma tenso muito grande porque nos dividia. Aqueles mais esquerda achavam que tinha que ser estatal e a a gente comea a perceber que era impossvel, que era melhor negociar e incorporar o setor das lantrpicas.

da sade do trabalhador:
E a eu identico no deputado Eduardo Jorge a tentativa de colocar mais claramente na Constituio Federal os direitos em relao sade do tra-

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balhador, dos quais no entrou quase nada. [...] Eu me lembro tambm do Roberto Jefferson, que ele mesmo se achava um troglodita naquela poca e no agora, e a gente se enfrentando com ele assim mesmo. Ns ramos meninos e l brigando com ele, realmente era violenta a coisa, o setor privado fortemente representado pela FBH e o Roberto Jefferson tentando reduzir o papel do Sistema nico de Sade.

dos medicamentos:
Foi impressionante porque a gente sentia essa questo da correlao de foras. Na rea de medicamentos ns no conseguimos avanar nada. Todos os grupos que participavam da Plenria eram favorveis a incluir maior controle, a questo dos genricos, e eu me lembro que o relator da Constituio retirou o item sobre os medicamentos, alegando que havia recebido um telegrama da Abifarma e considerou que isso no tinha importncia. Ou seja, esses que eram os mais poderosos sequer ns os enfrentvamos. Foi quando a gente percebeu que a FBH no era to poderosa, pois se estavam ali tendo que brigar com a gente dava para medir foras, porque era um setor que dependia do Estado. Aqueles que estavam ali, como nossos supostos inimigos, eram os que precisavam do prprio Estado e ns podamos medir fora com eles. Os outros nem apareciam, mandavam telegrama ou faziam o lobby deles sequer nos enfrentando os grandes poderosos da rea de medicamentos, sade do trabalhador tudo isso ns perdemos.

do nanciamento:
A parte de nanciamento tambm foi uma tenso porque ns queramos o recurso denido para a rea de sade e acabamos colocando alguma coisa nas disposies transitrias. Essa era a posio fechada da rea de sade e a o enfrentamento foi com o Jos Serra e toda a rea tributria, que dizia que era impossvel vincular todas as receitas, pois no se daria margem nenhuma para o gestor e para o governo. E ele nos impediu, passou s a vinculao da educao porque esse era um movimento que j tinha fora social suciente. Ns perdemos essa tambm. Foram as reas que a gente perdeu mais, os grandes pontos de tenso com foras que estavam alm da nossa capacidade.

Crescncio acrescenta um dos embates mais acirrados, a questo da no comercializao do sangue e hemoderivados:
A luta foi muito difcil. Promovamos atos pblicos com a ABI, a OAB, o Ibase, sindicatos como o dos professores, com Godofredo Pinto, dos artistas, com o Otvio Augusto e algumas guras simblicas da luta, como o Betinho e o Herbert Daniel. Lembro que no momento da votao do que hoje est no artigo 199 da Constituio Federal, o Roberto Freire chamou a Lucinha, viva do Henl, o Betinho e eu e nos colocou dentro do plenrio, burlando a segurana. A ele e o Raimundo Bezerra tra-

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ziam os parlamentares mais conservadores como a Sandra Cavalcanti e o Amaral Neto para que ns zssemos o convencimento, cada um com o seu argumento, a Lucinha com o envolvimento emocional, o Betinho com a questo social e eu, como hematologista, com a questo tcnica.

Crescncio tambm relembra que na participao do setor privado, cuja proposta j negociada era incorporar as lantrpicas sem ns lucrativos, o movimento sanitrio perdeu esse embate, porque cou no mesmo artigo 199 da Constituio Federal/88: [...] a participao das entidades lantrpicas e as sem ns lucrativos (grifo nosso). Crescncio ressalta: Esse e a mais, derrubou a proposta. Do mesmo modo, Eduardo Jorge acrescenta o olhar do parlamentar, na perspectiva hbrida de quem era parte do movimento sanitrio e parte do corpo legislativo de deciso, que poderia dar concretude s suas aspiraes.
Como deputado federal, eu vi todo tipo de presso presses gigantescas, agressivas, do poder econmico. A presso do movimento popular, passando pela Plenria Nacional de Sade, no tinha nenhum desses elementos, porque no era massiva, at porque na Esplanada dos Ministrios uma manifestao com menos de 100.000 pessoas no nada, no tinha um componente agressivo, s vezes como a gente via aqui de invadir, quebrar, bater, brigar com a polcia, e tambm no tinha um componente do poder econmico para pressionar legitima ou ilegitimamente o Congresso Nacional. Ento, qual a virtude desse movimento? desenvolver uma interveno mais qualitativa, com propostas, com capacidade de dialogar, com capacidade de fazer sugestes concretas que o Congresso Nacional pudesse analisar. Essa foi a fora desse movimento, com interveno, com a presso, vamos dizer assim, de mais qualidade, de mais capacidade de propor. Por esse aspecto podemos dizer que uma trajetria altamente vitoriosa.

A marca das memrias do movimento sanitrio Os depoimentos revelam memrias e, por isso, signicados para os diferentes sujeitos, que, ao falarem do que representaram os anos dourados do movimento sanitrio, no s os relatam, mas os reinterpretam quanto aos processos e resultados alcanados. Nos depoimentos destacam-se vrias dimenses que tecem o emaranhado de os das relaes do movimento com o Estado, o poder legislativo, a sociedade e entre os sujeitos em ao.

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Para Arlindo:
Uma coisa que ca muita clara durante esse perodo que toda a sociedade, a sociedade organizada de uma maneira mais forte, evidentemente, mas toda a sociedade, est mobilizada na construo de um novo pas, na construo de uma nova sociedade Brasileira. O que a gente tinha pela frente era quase que, como uma metfora, uma tabula rasa, ou seja, o pas estava para ser redesenhado. A gente tinha, evidentemente, uma histria, reconhecia essa histria, mas tinha uma coisa para ser desenhada.

Para Eduardo Jorge:

Em relao participao popular, desde o processo pr-8 CNS, prConstituinte, Constituinte e ps-Constituinte, com a regulamentao, se no houvesse a participao da militncia poltica, dos movimentos sindicais e do movimento popular, no haveria o sistema de sade, no haveria o SUS. Essa proposta, toda ela, nasce com o pressuposto de que a participao popular inuencia na formulao e a participao popular o elemento estruturante dentro desse sistema. Ento, sem ela, no haveria esse sistema, haveria outro, outro tipo de reforma, no essa com seus princpios: universalizao, integralidade, eqidade, descentralizao, democratizao.

Para Samara:
Comecei a me interessar pela sade pblica e, durante o curso de Sade Pblica, tive a oportunidade de assistir 8 CNS, que foi uma experincia que juntou a teoria das aulas do curso de especializao quele momento to rico e signicativo para todos o processo de luta social da sade dentro do contexto da redemocratizao. E esse lema sade e democracia foi cativando e dando a compreenso do que se queria realmente na questo da sade.

Para Swedenberger Barbosa:

H uma conexo entre a ao da Plenria Nacional de Sade, os atores que constituram esse frum importante, a representao dos conselhos e o processo de redemocratizao do pas com os avanos nas gestes municipais e estaduais, onde se tem condies de vislumbrar muitos prefeitos eleitos e alguns governadores com o compromisso de implementar polticas na rea de sade na lgica da Reforma Sanitria. [...] Havia discusso, tambm, na rea acadmica, dentro das universidades, no movimento estudantil, no movimento sindical, nos conselhos prossionais, no movimento popular. Ento, o momento era rico e acabou permitindo que a gente avanasse.

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Para Vladimir Dantas:

Com o processo da resistncia no pas, que marcante, vem a mobilizao em torno de algumas bandeiras nacionais. A bandeira maior foi a da carestia, ainda na dcada de 1970, que me levou no incio da dcada de 1980 a ser um dos coordenadores do Movimento contra a Carestia na Paraba. O movimento comeou a fazer grandes mobilizaes, com muitas atividades, e o ncleo contra a carestia fez surgir o ncleo da associao dos moradores que, por sua vez, foi o embrio do controle social da sade, pois exigia o funcionamento do sistema de sade. A sade era a coisa mais marcante para a populao. Essa participao no movimento contra a carestia, nos fruns de sade, foi o embrio da luta pela Constituinte, pela anistia, do movimento poltico para vencer a ditadura.

Para Crescncio:
Foi uma das experincias mais ricas que eu j vivi. Primeiro porque nos d a oportunidade de constatar que quando a sociedade civil se organiza, se mobiliza efetivamente e quanto maior essa mobilizao, mais os interesses legtimos da sociedade se fazem prevalecer. Quando ela se desorganiza, se desmobiliza, os interesses mais legtimos sofrem prejuzos em detrimento de interesses mais escusos. [...] a grande lio que ca dessa experincia que a sociedade tem que estar permanentemente buscando a sua organizao.

Para Christina Tavares:

Na Plenria, com todo mundo impregnado pela ideologia da sade, incorporam-se outros atores e os parlamentares entram para encaminhar tudo com vistas Constituinte. [...] a Plenria comea a juntar foras: agora vamos comear a organizar aqui porque esse trem vai para a Constituinte e ns vamos ter que ganhar isso. A Plenria me chamava a ateno, porque voc tinha grandes lideranas da sade sufocadas pelos anos da ditadura, mas com o projeto muito claro de sade e muito tempo perdido, e a eu ratico a palavra companheiro. Ela foi absolutamente fundamental para essa organizao, foi o embrio da proposta que a Comisso Nacional da Reforma Sanitria sistematizou para ir para a Constituinte.

Para Jacinta:
Com a Constituio de 1988, o movimento foi vitorioso, mas no foi apenas pelo ocorrido no ano de 1987, e sim pelo acmulo do perodo anterior, pelo esforo de todos que, nos trinta anos anteriores, foram construindo o caminho para se chegar ao Sistema nico de Sade, com os princpios que ns temos consagrados na Constituio Federal.

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Para Sonia Fleury:

A sade inovou porque ns tnhamos um projeto, que tinha sido construdo durante um longo perodo de anos, e um projeto consolidado e pronto, atravs de vrias frentes de discusso e de luta, e a direita e o centro no tinham. [...] ns tnhamos um projeto que foi negociado, melhorado, reformulado, perdemos algumas coisas, mas o cerne estava pronto h muito tempo.

Para Gilson Cantarino:

O controle social tem um papel bastante relevante em todo esse processo. A Plenria Nacional de Sade deu o tom da Reforma Sanitria e eu confesso que hoje sinto um pouco de falta da Plenria enquanto ator poltico motriz do processo de avano do prprio SUS. No tenho dvida disso. A 8 CNS conquistou o preceito constitucional e a gente sabe que foi no perodo da Constituinte que se conseguiu formar um consenso poltico belssimo, com parlamentares de diferentes partidos, uns mais direita, outros mais esquerda, que se somavam ao esprito da Reforma. Todos congregavam em torno daquilo que tinha sido conquistado atravs da 8 CNS.

Para Jorge Nascimento:

Naquele momento, uma coisa que pesava bastante na participao era que a gente tinha que enfrentar a ditadura. A questo cultural j estava implcita, pelas nossas caractersticas, nossas razes, por ns mesmos, mas a gente, como jovem, procurava algo novo como o sentimento da necessidade de enfrentamento da ditadura, na poca, o aspecto revolucionrio da coisa, ns queramos ter uma participao revolucionria.

Para Jos Luiz Riani Costa:

Alm desses ganhos do ponto de vista da legislao, houve o ganho do crescimento dos prossionais que participaram desse processo, que passaram a ter uma viso completamente renovada do que era o papel das instituies, dos prossionais e do Estado na questo da sade. Inclusive, serviu de balizamento para outras reas que foram tambm incorporando o controle social. Eu, particularmente, sempre utilizei essa experincia para as aes docentes.

Para Sarah Escorel:

A grandeza do movimento sanitrio que ele no um movimento corporativo. O projeto da Reforma Sanitria , como nas palavras do Sergio Arouca, um projeto civilizatrio, que traz embutido dentro de si uma outra sociedade, mais justa, mais equnime, menos desigual, mais pacca. Tem uma proposta de mudana cultural enorme e no defende interesses prprios. No se v ali a luta por salrios ou cargos para sani-

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taristas. Todas as propostas so propostas para o bem comum, que fala para a populao, para o seu bem geral.

Para Guedes:
Uma coisa importante que ns aprendemos, quando comeamos a trabalhar com o movimento popular, ainda em 1975, que a populao no era bicho, no ameaava. E a gente aprendeu que, quando a populao empurra, o sistema de sade anda. Quando a populao pra, o sistema pra. Quem sabe dos problemas l no local a populao, no somos ns sanitaristas daqui, que sabemos.

Para Temporo:
Lembro-me das idas e vindas [...] impressionante olhando para trs que, naquele momento, estava muito claro o que a gente queria e se voc ler hoje, o que est na Constituio que signica avano. Poucos pases do mundo tm de maneira to articulada, na perspectiva da Reforma Sanitria, ou seja, na integrao entre sade, cincia social, cincia poltica, estrutura, o que est ali. [...] est tudo ali, tudo aquilo de que a gente no abriu mo aquela coisa do direito de cidadania e do papel do Estado, no sentido de implementar polticas econmicas e sociais. No fundo, de maneira singela, em trs linhas esto expressos, ali, 30 anos de luta poltica. A plenria das entidades foi absolutamente estratgica e ns todos, de certa forma, alguns ainda no governo e outros j fora, estvamos ali construindo o processo.

Para Noronha:
Resumindo, o movimento intelectual da academia, o movimento da gesto direta dos servios, tanto no Inamps quanto nos governos estaduais e municipais, os movimentos sociais, dos quais faziam parte operrios e trabalhadores, os movimentos sindicais de prossionais de sade, os movimentos populares [de vizinhana] e o movimento da poltica formal criaram as condies polticas para a Reforma Sanitria.

Para Maria Luiza Jaeger:

uma luta permanente em defesa da vida. A gente conseguiu chegar na dcada de 1980 com uma proposta que foi bastante discutida e partiu do direito vida. Agora, ela uma luta constante para que no se volte atrs. A referncia durante esses 35 anos de briga por um conjunto de problemas, tanto junto direita quanto esquerda, pois ainda no conseguimos fazer com que isso fosse assumido pelo conjunto dos governantes deste pas. [...] Para o conjunto dos movimentos, a gente continua brigando e vai continuar brigando em qualquer lugar em que esteja. Agora, um processo absolutamente interessante. um processo do tamanho do Estado e do tamanho da sociedade.

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Com olhares por vezes diferentes e com nfases distintas, o que une esses atores a importncia histrica que do ao movimento e conquista da cidadania na sade e da organizao de um Sistema nico de Sade, universal, descentralizado e participativo. Com a memria de quem se jogou na luta por inteiro, a fala de Nelso condensa o signicado desse sujeito coletivo chamado movimento sanitrio, expressando uma utopia com lugar.
Isso est muito vivo na minha memria poltica e na minha memria pessoal, que envolve a viso intelectual e envolve sentimentos, para quem os anos 1980 foram os anos das geraes que militaram na rea social contra a ditadura e depois pela construo de um novo Estado para uma nova sociedade. Essa militncia foi das mais cativantes e agregadoras da histria brasileira na sada da ditadura com a utopia da construo de um Estado democrtico. Hoje, rotulo os anos 1980 de anos dourados, dourados no de realizaes prontas e de um Estado pronto democratizado e uma sociedade perfeita, mas dourados pelo que se teve de uma utopia pela qual lutar, pela capacidade e possibilidade de agregar segmentos da sociedade dos mais diversos, dos mais baixos aos mais altos, em torno de uma utopia de uma sociedade nova, de um estado democrtico. Uma utopia extremamente mobilizadora que quem militou tem essa viso, e eu no digo saudade, porque para quem milita no d para sentir saudade. Ns temos que estar sempre tentando renovar as utopias eternamente, sem parar, mas os anos 1980 tm essa marca, cravaram na sociedade brasileira essa marca. Se ela no produziu um Estado democrtico desejvel, no entanto, essa marca mobilizou coraes e mentes de uma maneira suciente para agora, 15 anos depois do neoliberalismo que se instala em 1990, devermos a ela a resistncia que nos foi possvel em todos esses anos.

Sntese do perodo: um novo paradigma de participao na relao Estado-sociedade

Durante as dcadas de 1970 e 1980, no contexto da transio do autoritarismo do regime militar, com o fortalecimento da democratizao foi tambm ocorrendo a institucionalizao da relao Estado-sociedade com a participao da sociedade organizada, por meio do controle social, na deliberao e gesto das polticas pblicas de sade no pas. Transitou-se de um paradigma de controle repressivo, unidirecionado do Estado para a sociedade, que mais adequado seria denominar de controle sobre o social, para um outro referencial denominado de controle social, que

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se prope como controle paritrio, compartilhado entre Estado e sociedade nos diferentes conselhos. Esse processo, marcado por avanos e recuos, no sentido mais abrangente de uma reforma do modelo mdico-assistencial, de contedo democratizante, teve o respaldo e a liderana do movimento sanitrio. Este, constituindose em restritos espaos de oposio nos anos de 1970, vai alargando-os por entre as brechas proporcionadas pela prpria modernizao conservadora sistmica, em que a medicina comunitria necessita, o mnimo que seja, da relao com a sociedade (seus setores carentes) para obter eccia e auferir legitimidade em suas aes. Sob o ngulo da modernizao dos servios de sade, o prprio sistema foi requisitando qualicao tcnica atualizada, possibilitando a insero de novos quadros nos espaos institucionais. O contato comunitrio, em uma conjuntura economicamente recessiva, foi forjando a percepo sobre a necessidade de mudana no padro estruturante das polticas pblicas de sade e a busca de canais de expresso das crticas aos princpios e prticas ociais/estatais em vigncia. O movimento sanitrio foi, ento, se alicerando. A fase nal do regime militar, marcada por uma crise global de legitimidade do Estado perante a sociedade, manifesta em vrias dimenses e nas diversas polticas sociais, abre novas brechas para algumas mudanas, na medida em que o prprio Estado tenta aproximar-se da sociedade na busca de solues para a gesto estatal. As primeiras institucionalizaes legitimadoras da participao social nas polticas de sade so, assim, concretizadas, na primeira metade da dcada de 1980. Com o encerramento da ditadura militar e o processo de retorno a um Estado de Direito, ao menos jurdico-formalmente, a atenuao dos mecanismos repressivos e a concreta situao de depauperamento e carncia das massas trabalhadoras ampliaram a mobilizao, bem como a visibilidade de novos sujeitos coletivos, alguns dos quais constitudos desde a dcada anterior. O movimento sanitrio ganha maior abrangncia e incorpora propostas reformistas, sustentadas no interior do prprio aparato estatal, onde quadros oriundos e alinhados com o movimento assumem funes dirigentes.

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A 8 Conferncia Nacional de Sade um marco histrico da mobilizao instituinte da rea de sade, de rearmao do princpio de participao e controle social, na direo da democratizao do Estado. As propostas a forjadas so constitucionalizadas em 1988, com a conquista do direito sade com controle social. O grande desao colocado ao movimento passava a ser, ento, a consolidao e a implementao do paradigma instituinte e formalmente institudo na Constituio Federal/88. A efetivao do controle social, num momento que se agurava bastante diferenciado dos anos 1980 a chamada dcada de conquistas, entra, a partir da, num novo contexto poltico e econmico marcado pelo neoliberalismo. As foras sociais contrrias aos postulados do movimento passam a ter no jogo poltico perspectivas que lhes so favorveis, decorrentes da conjuntura neoliberal radicalizada na dcada de 1990. A luta do movimento sanitrio tomaria novos rumos.

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Notas
A regio do ABC paulista compreende os municpios de Santo Andr, So Bernardo do Campo e So Caetano, entre outros, poca considerado o plo industrial mais importante do Brasil. A concentrao de trabalhadores e sindicatos com grande poder de mobilizao situou essa regio como foco importante da luta democrtica no perodo da ditadura.
1 2 Carvalho (1995) aponta trs momentos principais de gesto de polticas estatais de sade no Brasil, antecedentes instaurao do referencial de participao social: a) o sanitarismo campanhista, implementado nos incios da Repblica, herdeiro da tradio antimiasmtica inglesa e alem, e da tradio pasteuriana, segundo a caracterizao do autor, um marco poltico e tcnico onde no h sujeitos seno entre os agentes da ao sanitria, ou seja, onde ao Estado cabe o papel por suposta delegao da sociedade (p.12). Assim, o controle social centralizado do Estado sobre a Sociedade, impondo a esta ltima medidas compulsrias, de que exemplo a Reforma Sanitria de Oswaldo Cruz; b) a medicina comunitria, de tradio norte-americana, congurando um novo referencial de compreenso do complexo sade-doena, com implicaes de mudanas na relao Estado-Sociedade: as aes de interveno estatal se concentram no mais na higiene do meio mas na relao homem-meio. Portanto, as aes se dirigem populao, convocada a cumprir um papel minimamente ativo e consciente no esforo de busca da sade pblica (p.14). Conforme coloca, ainda, o autor, suas dimenses originais (nos Estados Unidos) de assistncia social, educao, integralidade da ateno e descentralizao, em sua transposio para a realidade brasileira (anos 1950), passou por alteraes, sendo algumas caractersticas perdidas, a exemplo da integrao regional dos servios. O sentido de participao, nessa linha de atuao, funcionalista, tomando por base uma comunidade abstrata e descontextualizada de suas relaes mais abrangentes. Ainda assim, mesmo com desigualdades para efetivar as aes mdico-assistenciais-previdencirias, adquiriram, no quadro nacional, um cunho reformista e contestatrio da situao poltico-sanitria, quando no faziam sucumbir a dimenso participativa. No primeiro caso, terminavam se constituindo em laboratrios no de uma proposta alternativa ocial, mas de prticas de organizao e politizao comunitrias, na perspectiva de um projeto sanitrio contra-hegemnico (p 19), contrapondo proposta ocial de participao comunitria uma outra, de participao popular, que perdura at a dcada de 1970; e c) a participao popular, enquanto aprofundamento da crtica poltica ocial, em decorrncia do cotejo com os resultados polticos e tcnicos das prticas de participao comunitria. Ento, o referencial povo substitui o referencial comunidade e tomado, visto de sua segmentao social, como justicativa de acesso a bens e servios. Em conseqncia, prope-se a articulao da luta nas instituies de sade com as variadas formas de luta, resistncia e organizao das classes populares: associaes de bairros, clubes de mes, cooperativas de consumo, etc (Van Stralen, 1983 apud Carvalho, 1995:21), para que o povo se aproprie dos servios de sade e estes sejam, igualitria e universalmente, acessveis.

Prev-Sade Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade foi criado em 1980 como uma proposta de reorganizao do sistema de sade. Gestado por um Grupo Tcnico Interministerial, o Prev-Sade inspirou-se nas propostas da Conferncia de Alma-Ata, que privilegiam a ateno primria e a participao popular para a consecuo da meta Sade para Todos no Ano 2000 e respaldou-se na experincia do Piass no Nordeste. Assim, denia como objetivos: a universalizao da cobertura de servios bsicos; a articulao das diversas instituies do setor sade para a oferta de servios; a hierarquizao da oferta de servios por nveis de complexidade, tendo a ateno primria como porta de entrada; a regionalizao dos servios; a utilizao de tcnicas simplicadas; e, a participao comunitria. Para o cumprimento desses objetivos, propunha-se o privilegiamento da expanso da rede pblica, especialmente de servios bsicos, bem como o incentivo ao regime de tempo integral e dedicao exclusiva e a denio de planos estaduais de cargos e salrios, entre outros. Como era previsvel, o documento gerou srias restries por parte do Inamps. Alm disso, como apontam Oliveira e Teixeira (1986), a sua prpria paternidade a tecnoburocracia gerou desconana por parte de todos os segmentos sociais envolvidos, sendo visto como uma proposta progressista-autoritria. Assim, antes de ser ocializado, o Prev-Sade transformado em sua essncia, tornando-se um mero projeto de racionalizao do sistema de sade, e mantendo intacto o privilegiamento do setor privado. Em 1982, em plena crise econmica, foi o Inamps que passou a capitanear o processo de reformulaes no setor sade, asxiado pela queda das receitas previdencirias (ocasionada
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pela diminuio da massa salarial), concomitantemente ao aumento das presses da demanda. Assim, criado nesse ano o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria Conasp, que inicia suas atividades disciplinando, em julho de 1982, por meio de portaria especca, o atendimento mdico-hospitalar das instituies contratadas e conveniadas, no sentido de um maior controle dos gastos (Ug, 1989).
4 O II Plano Nacional de Desenvolvimento II PND (1975-1979) foi institudo no governo Ernesto Geisel, pela Lei n 6.151, de 4 de dezembro de 1974. O II PND enfatizou o investimento em indstrias de base e a busca da autonomia em insumos bsicos. A preocupao com o problema energtico era evidente, com o estmulo pesquisa do petrleo, o programa nuclear, o programa do lcool e a construo de hidreltricas, a exemplo de Itaipu. Em 1979, o 2 choque do petrleo leva ao declnio do desempenho econmico. Tem incio um perodo de inao exacerbada. O planejamento governamental profundamente esvaziado tornando os planos seguintes o III PND e I Plano Nacional de Desenvolvimento da Nova Repblica documentos meramente formais. Disponvel em <http://www. planejamento.gov.br/arquivos_down/spi/publicacoes/evolucao_1.pdf>. Acesso em 21/7/2006.

Segundo Rodriguez Neto (1988:34), o Cebes foi importante como instncia crtica, de politizao e divulgao no processo de reorganizao da Medicina Preventiva; e a Abrasco, na organizao de uma prtica acadmica, at ento imobilizada.
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Sobre a crise, consultar Belluzzo & Coutinho, 1982.

Rodriguez Neto (1988) ressalta o processo de construo da Reforma Sanitria como originrio, desde os anos de 1970, no Departamento de Medicina Preventiva da USP, no Instituto de Medicina Social da Uerj e na Unicamp, tendo o grupo a organizado se transferido, posteriormente, para a Ensp. Para o autor, as crticas destes segmentos ao modelo assistencial e o foco na organizao do sistema de sade, sistematizando conhecimentos sobre a matria, nuclearam o Movimento de Sade Coletiva, que se constituiu como condutor principal, at por volta de 1986, do que passaria a ser chamado Movimento de Reforma Sanitria ou Movimento Sanitrio.
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As AIS surgem no mbito do Plano de Reorientao de Assistncia Mdica da Previdncia (Plano do Conasp), incorporando os princpios de universalizao, eqidade, descentralizao, regionalizao e reforo do Poder Pblico e, neste, inserindo os governos estaduais e municipais na cobertura assistencial. Desse modo, a proposta transcendia a Previdncia Social, expandindo-se convnios entre o Ministrio da Previdncia e Secretarias de Sade (Rodriguez Neto, 1988).
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As AIS propunham como instncias de planejamento e gesto: a Comisso Interministerial de Planejamento Ciplan, a Comisso Interinstitucional de Sade CIS, a Comisso Regional Interinstitucional de Sade Cris, e as Comisses Interinstitucionais Locais e/ou Municipais de Sade Clis ou Cims (Brasil, 1984).
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Duas experincias foram marcantes: no Rio de Janeiro, cuja Cims ampliou a descentralizao para instncias como os Grupos Executivos Locais (GELs) em cinco reas de planejamento em que foi dividido o municpio, instituindo-se, pioneiramente, o princpio da paridade; e no Rio Grande do Sul, marcada pelo enfrentamento dos usurios contra a rede privada.
10 11 O Diretas-J foi um movimento da sociedade civil, no nal do perodo autoritrio (governo Joo Figueiredo), que se inicia em 1983 e culmina em 1984 com sua derrota, aps a votao da emenda que propunha eleies presidenciais diretas no Brasil. A Proposta de Emenda Constituio (PEC n 5) cou conhecida pelo nome de seu autor, Dante de Oliveira (1952-2006), deputado federal pelo PMDB do Mato Grosso. Nesse perodo de intensas e inmeras manifestaes por todo o Brasil, com a participao de polticos que defendiam a emenda, foram realizados inmeros comcios, dos quais se destaca o de 16 de abril de 1984, dias antes da votao da emenda, realizado em So Paulo, no Vale do Anhangaba, e considerado a maior manifestao poltica do pas, com uma multido estimada em mais de 1 milho e meio de pessoas. A emenda das diretas foi votada no Congresso Nacional em 25 de abril de 1984, com 298 votos a favor, 65 contra e 3 abstenes, sendo rejeitada por faltarem 22 votos a favor, j que no compareceram 112 deputados ao plenrio, contrrios redemocratizao do pas. Medidas intimidatrias tomadas pelo governo, tais como a presena de tropas do exrcito na Esplanada dos Ministrios e um apago em grande parte das regies Sul e Sudeste no momento da votao, corroboram a importncia do movimento para

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a redemocratizao do pas, apesar da emenda derrotada. Disponvel em <http://pt.wikipedia.org/wiki/DiretasJ%C3%A1>. Acesso em 25/7/2006. Faleiros (1995) arrola, somente no mbito da Previdncia, cerca de 65 greves e/ou conitos no perodo de 1985 a janeiro de 1990, noticiadas pelos jornais Folha de So Paulo e Jornal do Brasil e no Boletim Dieese.
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O Decreto n 91.466, de 23 de julho de 1985, convocou a 8 Conferncia Nacional de Sade.

Foram seus temas: I. Sade como direito inerente personalidade e cidadania; II. Reformulao do sistema nacional de sade; III. Financiamento setorial.
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A composio da 8 CNS foi aberta a delegados convidados e participantes. Como delegados convidados: representantes ministeriais; parlamentares das Comisses de Sade do Senado Federal, Cmara dos Deputados e Assemblias Legislativas Estaduais; representantes dos trabalhadores rurais e urbanos e de entidades patronais de mbito nacional; representantes de conselhos federais, associaes e federaes nacionais de prossionais da sade; representantes de secretarias estaduais e municipais de sade; representantes de entidades jurdicas prestadoras de servios; observadores designados por organismos internacionais vinculados ao setor sade e atuantes no pas; representantes de outras instituies da sociedade civil, a critrio da Comisso Organizadora. Como participantes: quaisquer pessoas ou instituies interessadas no aperfeioamento do SUS (Brasil, 1987).
15 16 Portaria Interministerial MEC/MS/MPAS n 02/1986: editada em 20 de agosto de 1986, resolve constituir a Comisso Nacional da Reforma Sanitria, com as nalidades de: analisar as diculdades identicadas no funcionamento da rede nacional de servios de sade e sugerir opes para a nova estrutura organizacional do sistema; examinar os instrumentos de articulao entre os setores de governo que atuam na rea da sade e propor o seu aperfeioamento; apontar mecanismos de planejamento plurianual no setor sade, ajustando-os com preciso s necessidades dos segmentos da populao a ser atendida.

Em seu pronunciamento de 14/4/1987, o parlamentar Raimundo Bezerra sugere Norma Constitucional sobre Sade e Medicina Preventiva, onde consta o reconhecimento da sade como direito, mas sem referncia participao social. Este tema aparece em discurso no dia 16/8/1987 e em proposta e emenda ao 1 substitutivo do Relator na Comisso da Ordem Social/Subcomisso de Sade, Seguridade e do Meio Ambiente (Brasil, 1987a).
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Foram inmeras as intervenes da deputada Abigail Feitosa durante os trabalhos constituintes: de anlise da conjuntura de sade e pendncias da poca; apoio ao ministro Roberto Santos, pelo aumento das verbas para sade, no oramento da Unio; contra a demisso do secretrio do Inamps e o uso de cargos pblicos em troca de apoio ao mandato presidencial de 05 anos; solidariedade a Assis Cordeiro pela equiparao do parto normal cesrea, na tutela de procedimentos do Suds; protesto contra a demisso de dirigentes do Inamps da coordenao do Suds, em que a parlamentar vislumbrava tentativa de desarticulao do sistema; e crtica ao Presidente da Repblica por fazer balco dos cargos pblicos, acusando seus vnculos com o capital estrangeiro. Props inmeras emendas ao Anteprojeto do Relator da Subcomisso da Sade, Seguridade e de Meio Ambiente: ao Art. 4 - dispondo sobre a participao do setor privado na cobertura assistencial sob a forma de contrato de Direito Pblico (parcialmente aprovada): a sade direito de todos e dever e responsabilidade do Estado; ao inciso II do 4 do Art. 262, com nova redao; em substituio ao Art. 263, nova redao sobre as atribuies do SUS (Brasil, 1987-88).
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Em seu pronunciamento de 20/8/1987, Euclides Scalco salienta o valor histrico do I Simpsio Nacional de Sade da Cmara dos Deputados (1979), ao ter convergido, pela primeira vez, a luta pela democratizao da sade com a luta pela democratizao do pas. Rearma as teses da 8 CNS, a qual longe de ser uma proposta setorial, corporativa [...] coloca a sade como uma questo central na vida nacional. Rearma ainda o compromisso histrico do PMDB com a democracia e o direito universal sade (Scalco, 1988).
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O parlamentar Eduardo Jorge participou como negociador nos debates constituintes em nome do PT, em emendas como a da deputada Abigail Feitosa, prevendo o mnimo de 13% para a sade nos oramentos municipais, estaduais e federal; e na emenda de fuso, relativa ao sangue, assinada por Carlos Santanna, Raimundo Bezerra, Jos Fogaa, Jamil Haddad e ele prprio, resgatando emenda popular. No texto O Partido dos Trabalhadores e a
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Sade na Constituinte, expe detalhada proposta partidria, em 11 tpicos. No item sobre participao popular, analisa algumas caractersticas dos movimentos populares e a proposio do partido sobre a matria: garantir a autonomia dos movimentos e suas formas de luta; democratizar conhecimentos e informaes para subsidiarem a participao popular; denir espaos adequados de participao popular e dos trabalhadores de sade no SUS. No item Trabalhadores da rea de Sade, sugere a preparao de trabalhadores de sade para reconhec-la como direito e para estimular a participao da populao (Jorge, 1988). A Abrasco assumiu, nessa conjuntura, um papel relevante no processo de desdobramento das deliberaes da 8 Conferncia Nacional de Sade. J em setembro (22 a 26) do mesmo ano de 1986, convocou o I Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, que reuniu cerca de 2.000 prossionais da rea, no Rio de Janeiro. O Relatrio Final do evento rearma os princpios da 8 CNS e assinala a unidade das foras progressistas em torno de suas deliberaes. Deixa bastante explcita a compreenso da sade como processo social e critica o direcionamento dado s polticas sociais pela Nova Repblica, subordinadas lgica macroeconmica. Alerta para a necessidade de mobilizao social e vigilncia em defesa da Reforma Sanitria. Manifesta seu apoio CNRS e aos avanos representados pelas AIS. Aponta, ainda, a necessidade da construo de uma Frente Popular pela Reforma Sanitria e de engajamento no processo constitucional [Constituinte] (Abrasco, 1986).
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O pronunciamento de Arouca enfatiza a questo do nanciamento sade e mecanismos de descentralizao/ municipalizao. Os debatedores Arthur da Tvola (PMDB/RJ), Carlos Santanna (PMDB/BA), Rui Nedell (PMDB/RS) e Cristina Tavares (PMDB/PE) no abordaram a questo do controle (Arouca, 1988).
22 23

Para maior detalhamento consultar: Nunes, 1998.

24 A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, organizada pela OMS e Unicef, reuniu-se em Alma Ata, URSS, no perodo de 06 a 12 de setembro de 1978, expressando a necessidade de ao urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da sade e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a sade de todos os povos do mundo. A Conferncia tinha como lema Sade para todos no ano 2000 e nela foi formulada a Declarao de Alma Ata. Disponvel em <www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/AlmaAta.pdf>. Acesso em 21/7/2006.

A Usaid United Stades Agency for International Development (Agncia Norte-Americana para o Desenvolvimento Internacional) uma agncia independente do governo federal dos Estados Unidos responsvel pela implementao de programas de assistncia econmica e humanitria em todo o mundo. A Usaid oferece assistncia tcnica a outros pases, com nfase em atividades de desenvolvimento econmico e social de longo alcance, especialmente nas reas de educao e sade, bem como nos processos de reforma da administrao pblica e da justia social. Disponvel em <http://www.usaidbrasil.org.br/?include=overport.htm>. Acesso em 25/4/2006.
25 26

Para maior detalhamento consultar: Escorel,1998.

Conforme a Lei n 378, de 13 de janeiro de 1937, que D nova organizao ao Ministrio da Educao e Sade Pblica, no Artigo 90 se l: Ficam instituidas a Conferencia Nacional de Educao e a Conferencia Nacional de Saude, destinadas a facilitar ao Governo Federal o conhecimento das actividades concernentes educao e sade, realizadas em todo o Paiz, e a oriental-o na execuo dos servios locaes da educao e de saude, bem como na commisso do auxilio e da subveno federaes. Paragrapho unico. A Conferencia Nacional de Educao e a Conferencia Nacional de Saude sero convocadas pelo Presidente da Republica, com intervallo maximos de dois annos, nellas tomando parte autoridades administrativas que representem o Ministrio da Educao e Saude e os governos dos Estados, do Districto Federal e do Territorio do Acre.
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Sade direito de todos e dever do Estado, a velha e para alguns anacrnica, mas, para mim, atualssima frase da sade impressa no texto constitucional, naquele momento, com a mudana de concepo para a de Estado mnimo, passou a ser a bandeira de luta da sade na resistncia pela manuteno do texto. Jandira Feghali

A periodizao do presente estudo leva em conta o processo concomitante de mudana e continuidade na conduo poltica do pas e na participao da sociedade. A participao popular um processo articulado tanto ao contexto poltico como fora dos movimentos sociais. O governo Fernando Collor de Mello, eleito em 17 de dezembro de 1989, numa disputa em segundo turno com Luiz Incio Lula da Silva, trouxe ao contexto poltico nacional a orientao neoliberal, vigente na poltica internacional, sob orientao dos organismos nanciadores da dvida externa dos pases em desenvolvimento. Com o impedimento de Fernando Collor e sua sada do governo, assumiu a Presidncia da Repblica seu vice, Itamar Franco. Nesse perodo de quatro anos continua presente, na cena poltica, o movimento pelo direito sade e pela implantao do SUS. Collor tomou posse em 15 de maro de 1990 e Itamar em 30 de setembro de 1992. Coincidente com a eleio de Collor, o ano de 1989 foi um momento de inexo da Guerra Fria1, simbolizado pela queda do Muro de Berlim, com o redirecionamento das relaes polticas internacionais, mudando-se o conito ideolgico entre socialismo e liberalismo, trazendo uma clara supremacia do pensamento neoliberal, de defesa do mercado e de suas polticas decorrentes. Nesse contexto, o destaque pode ser dado para a reduo da presena do Estado na conduo das polticas sociais e a conseqente transformao destas em polticas residuais compensatrias, promovidas por um Estado mnimo e dito regulador de um mercado soberano e liberalizado. O Brasil da era Collor foi tributrio de primeira hora dessas novas condies internacionais. Com Collor, nesse contexto socioeconmico de caractersticas globais, esse perodo representou uma mudana de rumo no papel do Estado, acrescida e impreg111

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nada de corrupo e mascarada pelo clientelismo prprio das polticas regionais do pas. Contrapondo-se ao governo Collor, as foras sociais organizadas por um projeto de mudana do pas apostavam no enfrentamento com o modelo dominante, simbolizado por Lula. Os dois projetos de pas, no entanto, perdiam nitidez nos meandros das relaes polticas locais, marcadas por acordos e alianas de grupos territorializados ou de chefes polticos com poder personalstico tradicional. O processo participativo, por sua vez, havia se institucionalizado com a Constituio Federal de 1988 ao reconhecer a total liberdade partidria e sindical e estabelecer um marco legal para a participao da comunidade no sistema de sade. O movimento sanitrio havia conseguido inscrever na Constituio um modelo complexo de efetivao do poder da base, desdobrado na Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgnica da Sade). Collor no hesita em vetar, quando da aprovao do SUS, os artigos referentes participao da comunidade, entre outros temas de interesse da Reforma Sanitria. O veto demonstra uma posio claramente contra-hegemnica ao processo de democracia participativa, que havia sido construdo nos ltimos anos da ditadura e primeiros da Nova Repblica, especialmente na questo da sade. Estava consoante, portanto, com os rumos da poltica internacional, na esteira da globalizao econmica, em que os movimentos populares, fortemente impregnados por ideologias de transformao perdiam rapidamente sua voz. Esse veto lei da sade coloca o bloco na rua, relana o movimento sanitrio a pressionar o poder legislativo para uma tomada de posio, no que seria logo depois traduzido na nova Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, embora esta lei tenha recuperado os vetos apenas parcialmente, como ser visto adiante. A Lei n 8.142/90 dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos nanceiros na rea da sade e garante o sistema participativo de baixo para cima com duas instncias colegiadas: I a conferncia de sade e II o conselho de sade. As conferncias nacionais de sade devem ser realizadas a cada quatro anos, podendo, ainda, ser convocadas conforme as necessidades. Os conselhos de sade so organizados em cada esfera de governo e a representao dos usurios paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos. Alm disso, a lei estabelece diretrizes para os fundos de sade.

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O programa neoliberal de Collor: uma inexo privatizante

O projeto Brasil Novo, de Collor, traz no bojo do neoliberalismo uma proposta de privatizao, de corte dos gastos pblicos, de desmonte do Estado, consubstanciada numa detalhada reforma econmica e administrativa promulgada atravs de Medidas Provisrias j no segundo dia do governo. Segundo Oliveira (1992:22), Collor era mais messinico que populista. O mesmo autor assinala que a crise de credibilidade do Estado, das instituies, dos polticos, impedia que a agregao de interesses funcionasse de forma mais abrangente. Se, por um lado, Lula representava a agregao de interesses da sociedade, organizada em movimentos e sindicatos, por outro, Collor foi o smbolo de uma diversidade de interesses difusos, de aglutinao de bolses de esperana, principalmente daqueles que o prprio Collor denominou de descamisados. Mobilizou as frustraes e as descrenas e prometeu dias melhores com a imagem de integrar o Brasil no primeiro mundo. No discurso feito no Congresso Nacional em 16/3/1990, arma seu compromisso com a democracia, mas acentua que a crise coloca em risco a prpria estabilidade democrtica com o fantasma da inao. No discurso diante de seus ministros, salienta as medidas que denomina de saneamento moral, propondo cinco anos de cadeia para abuso econmico, priso para funcionrio que lesasse o sco, extino de mordomias, m do ttulo ao portador, tributao dos ganhos nas bolsas de valores. Arma que sobre esta base de decncia determinei que o dcit pblico, neste ano, seja zero 2. Como meios de alcanar essa meta, destaca a reforma administrativa, a suspenso dos subsdios, a incorporao da renda agrcola tributao, a indexao dos impostos, o reajuste de preos pblicos. Sob a tica da modernizao, Collor anuncia a reduo das barreiras de importao, ambicioso programa de desestatizao, leiles de dbitos da Unio, criao de certicados de privatizao, tudo justicado pela ameaa ao funcionamento da economia, em virtude da violncia da inao. Assim, caria garantido o processo de acumulao capitalista com tranqilidade, mas em bases de competitividade. Os salrios de maro de 1990 foram corrigidos com base na inao de fevereiro anterior, expurgando-se toda a inao do ms de maro, de 84%, do valor dos salrios, ao passo que os preos

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se mantiveram no nvel atingido em maro. Salrios reajustados pela mdia e preos mantidos no pico. As penses e aposentadorias seguiram o critrio dos salrios, sendo corrigidas pelo ndice de preos de fevereiro, valendo a partir de abril o sistema de prexao. Collor mudou ainda o padro monetrio de cruzados novos para cruzeiros. Mas a medida de maior impacto foi o consco da liquidez das contas, proibindo a retirada de dinheiro da conta corrente e da poupana acima do limite de NCz$ 50.000,00 (cinqenta mil cruzados novos). O excedente foi retido por 18 meses com correo monetria. O consco provocou distrbios e crises nas nanas da grande maioria dos brasileiros, inclusive pequenos poupadores, que no puderam movimentar suas contas, saldar suas dvidas, provocando, inclusive, a morte de alguns aposentados nas las dos bancos. Foi um momento de grande comoo nacional com uma indignao generalizada que foi, inclusive, a primeira semeadura para a perda gradual de credibilidade e governabilidade de Collor. Esse conjunto de medidas Plano Collor I (Plano Brasil Novo) teve apoio dos bancos credores, do Fundo Monetrio Internacional e do governo dos Estados Unidos, mas os empresrios brasileiros temiam que o aperto de liquidez, a recesso e o desabastecimento se transformassem em problema. De fato, o gio grassa na economia provocado pelo efeito de desaparecimento de certos produtos. O Plano Collor I fracassa com a retomada da inao e, no incio de 1991, estabelecido o Plano Collor II, com novo congelamento de preos, desindexao da economia por meio do m do overnight, da correo monetria do BTN Bnus do Tesouro Nacional, que servia para corrigir os valores da economia. H recesso e desemprego. O nvel de emprego na indstria brasileira sofre, em 1990, uma queda de 10,2%, a maior desde 1972. No ano seguinte, em 1991, o salrio contratual real da indstria cai 13,3% em relao a 19903. A utilizao de medidas provisrias caracteriza a administrao Collor, que elimina o espao de negociao com o Congresso Nacional e implementa medidas imediatas. O Finsocial recriado com o nome de Contribuio Social para Financiamento da Seguridade Social, passando a vigorar em abril de 1992 e correspondendo a 2% do faturamento mensal das empresas.

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No seu plano de governo, Collor promete elevar os gastos nacionais com sade em 10%, mas, na prtica, o que ocorreu foi contrrio ao estabelecido na Constituio de 1988. Assim, o direito sade foi restringido e ao cabo de trs anos de governo o gasto federal se contraiu em 40%, passando-se de um oramento de quase US$ 12 bilhes em 1989 para cerca de US$ 7 bilhes em 1992, conforme valores convertidos em dlar de maro de 1993 (Singer et al, 2002:502). Os gastos pblicos com sade no perodo 1980-1990 alcanaram o nvel mximo, em 1989, de 3,3% do PIB, mas reduziram-se drasticamente no governo Collor, voltando a 2,7%, somente em 1995 (Brasil, 1998). A participao das despesas de sade nos gastos federais, segundo dados do Ministrio da Sade, caiu de uma mdia anual por habitante de US$ 63,46 no governo Sarney, para US$ 54,70 no governo Collor, subindo pouco no governo Itamar, para US$ 55,75. De US$ 10,90 bilhes em 1989, os gastos federais em sade reduziram-se para US$ 6,60 bilhes em 1992 (Cohn & Elias, 1996). Assim, ao vis autoritrio somou-se o vis neoliberal, com a reduo dos gastos em sade, mas essa combinao no arrefeceu a mobilizao social pelos direitos sade. Na era Collor, constatou-se o atraso no pagamento dos hospitais em convnio com o SUS e adiou-se a realizao da 9 Conferncia Nacional de Sade em 1991, apesar das presses dos municpios e estados e do Conselho Nacional de Sade, que rearma a necessidade de convocao imediata da 9 CNS e de validao das conferncias estaduais e municipais, realizadas em 1991. O conselho tambm aprova documento do Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade4, que uma inovao na poltica de sade. A principal questo poltica e jurdica referente legislao social, no perodo, foi a discusso e a aprovao das leis que dizem respeito Seguridade Social, aprovadas pela Constituio Federal de 1988. Como foi visto, so promulgadas a Lei Orgnica da Sade Lei n 8.080/90, com vetos de Collor, retomada em alguns pontos pela Lei n 8.142/90, a Lei n 8.212, que dispe sobre a organizao da Seguridade Social e institui o Plano de Custeio, e a Lei n 8.213, que dispe sobre os Planos de Benefcios, ambas em 24 de julho de 1991. A Lei Orgnica da Assistncia Social, que comeou a

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tramitar no Congresso Nacional em 1989, tendo sido aprovada nas duas casas do Congresso, foi vetada por Collor em 17 de setembro de 1990, por meio da Mensagem n 6725. No veto, alega que a poltica de assistncia social colocaria em prtica a renda mnima. A Constituio Federal garante apenas um salrio mnimo mensal para idosos e portadores de decincia sem meios de se manter e a assistncia social a quem dela necessitar (art. 203). Na rea da sade, a lei implanta o Sistema nico de Sade e os conselhos nacional, estaduais e municipais, na perspectiva da municipalizao e da descentralizao. A discusso do projeto de lei sobre a sade bastante polmica, enfrentando-se na Comisso de Seguridade Social as diferentes foras sociais que aglutinam propostas diferentes para o setor: de um lado, os privatistas e, do outro, os que defendem o setor pblico. Em torno dessas questes, articulam-se representantes de prossionais, hospitais, sindicatos, universidades, setores administrativos dos ministrios, secretrios de sade, lobistas do setor privado. Carvalho (1995:59) assinala que a burocracia do Inamps radicalmente refratria ao SUS, evidenciando um conito ainda latente que havia permeado o grande debate Inamps versus Ministrio da Sade, na dcada anterior, antes assinalado. Na Lei n 8.080/90, ca denido que o SUS constitudo pelas aes e servios prestados por rgos e instituies federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico (art. 4). O pargrafo 2 do artigo 4 diz expressamente que a iniciativa privada poder participar do SUS, em carter complementar, conforme disposto no artigo 199 da Constituio Federal, congurando-se a preeminncia do setor pblico e a incluso apenas complementar do setor privado. No campo de atuao do SUS, esto ainda includas as vigilncias sanitria e epidemiolgica, a sade do trabalhador e a assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica. Collor veta o artigo 11 da lei, que previa, em cada esfera de governo, as conferncias e conselhos de sade e dava ao conselho um carter deliberativo, alegando que cabe ao Presidente da Repblica criar rgos da Administrao Pblica. Collor veta, tambm, os artigos referentes ao nanciamento da sade em nvel municipal, que possibilitaria os repasses automticos do Fundo Nacional de Sade para os municpios e, tambm, a incorporao do Inamps ao Ministrio da

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Sade. Na avaliao de Merhy (1990:8), esta mutilao recuperou uma estratgia de organizao tcnico-assistencial da poltica de sade que se baseava na centralizao decisria no governo federal, no favorecimento da privatizao do setor, com uma viso do setor pblico sob a forma de uma interveno de baixo custo, que tenha a extenso de cobertura como sua meta estratgica. O veto mobiliza os setores que defendem a participao da sociedade na questo da sade, principalmente o movimento sanitrio, articulando-se uma plenria das entidades do setor, que conseguem do ento ministro da Sade, Alceni Guerra, um compromisso de envio de um novo projeto de lei que contemple os artigos vetados (Carvalho, 1995:72). No quadro II-1, a seguir, so apresentados os vetos de Collor e alguns comentrios:
Quadro II-1 - Os vetos de Collor na Lei Orgnica da Sade Lei n 8.080/90
Veto Artigo 11 e seus e Artigo 42 3 do Artigo 26 Matria Estabelece a Conferncia e o Conselho de Sade e detalha sua organizao Correo monetria no atraso da remunerao de servios Instituio de planos de cargos e salrios e carreira para o pessoal do SUS, em cada esfera de governo (II) e piso nacional de salrio para cada categoria (III). Escolas pblicas que formam recursos humanos para a sade sero subordinadas ao SUS Fontes de recursos para o SUS Repasse de recursos Estrutura do Ministrio da Sade e incorporao do Inamps e outros rgos Sucam e Fundao Sesp Transio das aes para o SUS Transferncia de servidores ao SUS Recursos do Fundo Nacional de Sade para os municpios No reduo de recursos do SUS pela mdia qinqenal Recursos para o SUS de 8% do PIB Encaminhamento ao Congresso Nacional em 6 meses: Plano de Cargos e salrios; piso salarial; salrio mnimo de prossionais e tcnicos; regulamentao de pr-pagamento de servios; e Cdigo Sanitrio Nacional. Comentrio Recuperado na ntegra na Lei n 8.142/90 No foi matria da Lei n 8.142/90 Inciso II parcialmente recuperado na Lei n 8.142/90

Incisos II e III do Artigo 27

Artigo 29 Inciso I e 4 e 6 do Artigo 32 2 e 3 do Artigo 33 e 3, 4 e 7 do Artigo 35 1 a 4 e 7 do Artigo 39 Artigo 40 Artigo 44 e Artigos 48 e 49 Artigo 51 e

No foi matria da Lei n 8.142/90 No foi matria da Lei n 8.142/90 Recuperado parcialmente na Lei n 8.142/90 Parte foi matria de NOBs. Recuperado parcialmente na Lei n 8.689 (27/7/1993) Matria de diplomas legais posteriores No foi matria da Lei n 8.142/90 Recuperado parcialmente na Lei n 8.689 (27/7/1993) Matria posterior de portarias ministeriais No recuperado

Artigo 53

No recuperado

Fonte: Brasil, 1990

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Em seguida, o Congresso Nacional passa discusso e aprovao do projeto que institui os conselhos e prev as transferncias diretas de dinheiro a estados e municpios, promulgando-se a Lei n 8.142/90. No governo Collor, durante a gesto do ministro da Sade Alceni Guerra (15/3/1990 a 23/1/1992), foi aprovada a NOB 916. Para que ocorresse a transferncia automtica e direta de recursos de custeio do SUS para os municpios, uma importante medida da NOB 91 foi a exigncia de criao dos conselhos e fundos municipais de sade. A norma exigia, tambm, a apresentao de plano municipal de sade aprovado pelo conselho, programao e oramentao e a apresentao do relatrio de gesto local. Finalmente, exigia dos municpios contrapartida de recursos mnimos de 10% do oramento e elaborao do Plano de Carreiras, Cargos e Salrios (PCCS). A NOB-91 foi editada por trs vezes. A primeira, contestada pelos juristas por ter sado pelo Inamps, foi reeditada de imediato aps autorizao do Ministrio da Sade e, depois de seis meses, revisada. Na seqncia veio a NOB-92. Ambas no governo Collor, com o ministro Alceni e o presidente do Inamps, Ricardo Akel (Carvalho, 2001:436). Nesse perodo, a atuao do Conselho Nacional de Sade pautou sua agenda pela implementao da Lei n 8.080/90 e compartilhou suas atribuies com a constituio das comisses intersetoriais, especiais e tcnicas, conforme os artigos 12 e 13 da Lei n 8.080/90. J em 29 de maio de 1991, o CNS havia aprovado o Regimento Interno da 9 Conferncia Nacional de Sade. Dedica-se, tambm, aprovao oramentria, aprovao de cursos superiores em reas correlatas sade e ao funcionamento do prprio conselho. Apesar de Alceni Guerra conversar com os movimentos sociais, ele reproduz o modelo de reduo do Estado e dos gastos sociais. Com a pretenso de modernizar o setor, treina 200.000 servidores, introduz a administrao por objetivos e enxuga a mquina, demitindo 200 diretores dos 150 hospitais. O ministro critica o absentesmo mdico de 75% de seu tempo. Mais adiante envolvido em escndalo na compra de equipamentos para o Ministrio da Sade (mochilas, guarda-chuvas e bicicletas), o que provoca seu afastamento do cargo (Faleiros, 1995). Em seu lugar, assume Jos Goldenberg (24/1/1992 a 12/2/1992), perodo em que os mesmos assuntos voltam agenda, sem acrscimos temticos. 118

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Na gesto de Adib Jatene (13/2/1992 a 1/10/1992), o CNS solicita ao ministro a apresentao de um modelo de avaliao de desempenho na rea da sade. O CNS recomenda aos estados a destinao de pelo menos 10% de seus recursos para a sade, o que acatado pelo ministro. Durante o governo Collor, uma srie de situaes e eventos marcam a crise no setor sade: no incio de 1992, o Ministrio da Sade est sem dinheiro para combater o clera, tendo sido conrmados 2.103 casos em 1991 (Brasil, 2006); estados e municpios reivindicam a rolagem de suas dvidas; o Ministrio da Economia, Fazenda e Planejamento libera os preos dos seguros de sade, a partir do dia 1/10/1991, e dos planos de sade, a partir do dia 1/11/1991; o governo anuncia ao mercado segurador sua pretenso de privatizar o seguro de acidentes do trabalho. No nal de 1991, foi criada a Cons, com alquota de 2%, que entra em vigor em 1992. A cobrana foi considerada constitucional, por deciso unnime do STF, por no constituir bitributao, como alegavam as empresas. A deciso coloca disposio do governo entre US$ 5,5 a US$ 8 bilhes, depositados em juzo. O governo esperava, para 1993, uma arrecadao da ordem de US$ 15 bilhes com essa contribuio, mas consegue apenas US$ 9 bilhes7. A implementao do SUS, por sua vez, no foi tranqila, com aoramento dos conitos federativos, entre os estados e o governo federal, pelo repasse de verbas e transferncia de patrimnio e pessoal, conitos com os servidores, resistncia por parte do funcionalismo em ser transferido para estados e municpios. Por outro lado, h intensas negociaes para obteno de verbas. Estados e prefeituras enfrentam o dilema de administrar hospitais federais, como aconteceu com o Rio de Janeiro, antes mesmo da implantao do SUS. O secretrio municipal de sade, Ronaldo Gazolla, se diz favorvel ao SUS, mas declara que ter de consultar a populao sobre os gastos extras e a nica sada repass-los ao IPTU8. Os mdicos e outros servidores da rede estadual fazem reivindicaes e greves, por isonomia salarial dos servidores estaduais com os do Inamps. A disputa por verbas, entre os ministros da Sade e da Previdncia, entre os ministros da Sade e da Fazenda, entre secretrios estaduais e municipais de

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sade e o ministro da Sade, entre governos estaduais e governo federal, entre secretrios municipais e secretrios estaduais de sade, entre governos municipais e governos estaduais, caracteriza a dinmica institucional de relaes no setor. Por outro lado, o usurio sofre, no cotidiano, as conseqncias do sucateamento dos servios com longas las, falta de material, pessoal desmotivado, infra-estrutura desgastada, fraudes constantes. No h como negar a existncia de funcionrios missionrios que, apesar das diculdades, tentam superar os problemas para atender populao.

A 9 Conferncia Nacional de Sade

A 9 Conferncia Nacional de Sade, chamada de a Nona pela sua importncia na denio de polticas e consolidao do SUS, foi realizada na agonia do governo Collor, em Braslia DF, em 14 de agosto de 1992, tendo como tema principal A municipalizao o caminho. Essa conferncia, com a participao de representantes de mais de 50% dos municpios brasileiros, de 3.000 delegados e 1.500 observadores, veio aprofundar as diretrizes da 8 CNS, de 1986, reforando o processo participativo, descentralizado e municipalizado do SUS. Ela foi fundamental tanto para articular as estratgias de ao como para mobilizar os atores envolvidos e a sociedade. Nos dois Cadernos da 9 Conferncia (Brasil, 1992) salientam-se os aspectos da crise do nanciamento da sade, ligada crise scal e oramentria, da gerncia, do pessoal assim como dos direitos, da participao e da democratizao. No Relatrio Final, a Carta da 9 CNS decide pelo Fora Collor, rearma o SUS, condena a reforma scal da forma como o governo a estava encaminhando e aponta para a construo de estratgias de repasses de verbas aos estados e municpios, com eliminao das transferncias negociadas entre Unio, estados e municpios. Relativamente ao controle social a Nona enfatiza a democratizao, o fortalecimento dos conselhos constitudos paritariamente, com poder deliberativo (Brasil, 1993a:8), das conferncias, das plenrias, dos conselhos de gestores, do Ministrio Pblico, com acesso da populao informao, garantia da transparncia e de meios para que os conselhos cumpram as determinaes da conferncia.

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O Relatrio Final lembra a preparao da conferncia: levou quase dois anos, envolvendo centenas de milhares de pessoas e representou a expresso mais el da vontade da sociedade brasileira de alcanar melhores condies de sade e vida (idem ibidem:13). A conferncia simbolizou a aglutinao de um movimento diverso e heterogneo em torno de objetivos comuns de uma sociedade eticamente estruturada e socialmente justa e equnime.

A crise tica do governo Collor

A crise que se instala no governo Collor se deve ao envolvimento da Presidncia da Repblica e da primeira dama, Rosane Malta Collor de Mello, em esquemas sistmicos de corrupo, articulados pelo tesoureiro de campanha Paulo Csar Farias (PC Farias), seja para extorquir verbas de empresrios e empreiteiras para os cofres particulares, seja para distribuir favores, cargos e verbas entre parentes e amigos. As denncias de corrupo por superfaturamento nas superintendncias do Amazonas e de So Paulo (fevereiro de 1991) atingem a Legio Brasileira de Assistncia LBA, presidida pela primeira dama, indiciada em setembro de 1992, inclusive com o envolvimento de sua famlia em Canapi, serto de Alagoas, no desvio de dinheiro pblico em proveito prprio. Outros escndalos envolvem o ministro da Previdncia e Assistncia Social por receber duplo salrio e comisses, o ministro da Sade por compras superfaturadas, a ministra da Economia por ter reformado seu apartamento custeada por PC Farias e o ministro da Ao Social por receber presentes das empreiteiras e nanciamentos da Federao Brasileira de Bancos Febraban para sua campanha. O governo inteiro parece podre diante da opinio pblica. Em maio de 1992, o irmo do presidente, Pedro Collor, denuncia um esquema de corrupo comandado por PC Farias e, em junho, o Congresso Nacional instala uma Comisso Parlamentar de Inqurito CPI para apurar o envolvimento de Collor com o esquema da corrupo. A CPI descobre o envolvimento de Collor com o esquema PC Farias atravs de contas fantasmas que implicam a secretria de Collor, Ana Acioli, alm de sua mulher, Rosane Collor, e alguns de seus auxiliares. Ana Acioli e uma empresa de PC Farias haviam escapado do bloqueio dos cruzados.

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Esse quadro leva ao processo de impeachment de Collor. Aprovado o impeachment, em 29 de setembro de 1992, na Cmara dos Deputados, por 441 votos a favor e 38 contra, toma posse, na Presidncia da Repblica, o vice-Presidente Itamar Franco, em 30 de setembro de 1992.

A conjuntura Itamar Franco

Itamar Franco, vice de Collor, assume a Presidncia da Repblica apresentando uma imagem de cidado comum e de bem no exerccio da Presidncia da Repblica, diferente daquela de seu antecessor. O maior desao da economia, no governo Itamar Franco, foi o enfrentamento da inao, em que Collor fracassara com seus planos autoritrios (consco do dinheiro ao limitar saques etc.). Alm disso, enfrentava o combate corrupo, motivo do impedimento do presidente. A inao mensal, em 1993, de janeiro a maio, cou no patamar de 28%, subindo para 35% em outubro, para 37,35% em dezembro, para 39% em fevereiro de 1994 e para 50% em junho seguinte, segundo os ndices da Fipe. Em julho, Itamar Franco estabelece o Plano Real, implementado por seu ministro da Fazenda, Fernando Henrique Cardoso, que reduz a inao para 6,95% em agosto. A relao entre um projeto econmico e um projeto poltico para sustent-lo foi articulada com a candidatura de Fernando Henrique Cardoso Presidncia da Repblica. Segundo Faleiros (1995), a elaborao do Plano Real, que introduz uma nova moeda, foi um processo arquitetado para se respeitar os contratos e para se conseguir mais ajuste scal. A Receita Federal preparou aumento de impostos, que atingiu, principalmente, as classes mdias com aumento de alquotas e a introduo do Imposto sobre Transaes Financeiras, tambm chamado imposto do cheque (IPMF)9, que trouxe um aumento de receitas. O governo no conseguiu votar o aumento de imposto para as empresas, por uma signicativa falta de qurum no Congresso Nacional. O governo tambm fez acordo com a bancada ruralista, que representava os interesses de grandes proprietrios rurais, mediante subsdios aos agricultores e desconto das dvidas decorrentes do Plano Collor I. A ncora salarial foi a estratgia para segurar a inao nesse primeiro

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momento. Em setembro de 1993, o salrio mnimo foi reajustado em 8%. O poder de compra das classes mdias diminuiu, as mensalidades, os planos de sade e os aluguis subiram mais que a inao. Os preos, no entanto, no sofreram controle por parte do Estado. Antes da URV10, os planos de sade reajustavam constantemente as tabelas de preos, com correo mensal pela inao, enquanto nem todos os trabalhadores contavam com reposio mensal dos salrios. A converso dos planos de sade para a URV foi totalmente liberada pelo governo. Os mdicos, por sua vez, pleiteiam um reajuste de seus honorrios, diante do coeciente xado pelas empresas e, por meio de suas entidades (AMB, CFM, FNM), ameaam o Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade Ciefas11 (chamado pelos mdicos de cartel) de suspenso do atendimento. O conito entre mdicos e grupos de prestao de servios afeta os usurios. Mantm-se a abertura comercial para conter o aumento de preos, com um festival de importaes e, ao mesmo tempo, juros estratosfricos para conter o consumo e a expanso da economia. O governo Itamar Franco, no entanto, encaminha algumas medidas referentes seguridade social, tais como a implantao do Conselho Nacional de Seguridade Social e a aprovao da Lei Orgnica da Assistncia Social, anteriormente vetada por Collor. Na esfera poltica, Itamar enfrenta tambm a Reviso Constitucional, prevista na Constituio Federal de 1988. Marcada para 1993, a reviso se inviabiliza nas disputas por seu controle, na oposio a seu funcionamento, no receio de desgaste eleitoral e na prtica da falta de qurum no Congresso Nacional. A par disso, no houve empenho do governo Itamar para o seu efetivo encaminhamento (Faleiros, 1995). Embora tenha freado a crise tica e contido a inao, as trs crises estruturais que marcaram o governo Collor continuam presentes: a crise do pacto federativo, a crise de reestruturao da gesto das polticas sociais, em especial da sade, e a crise nanceira. A primeira se expressa, por exemplo, no processo de implementao da isonomia normativa na criao de conselhos de sade. Alguns reexos desta crise: o governo estadual do Rio de Janeiro, por no haver criado o conselho estadual de sade, deixa de receber verbas para pagar os servios da rede pblica e conveniada; o secretrio substituto de sade do Rio

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Grande do Sul arma que a maioria dos municpios gachos est preparada para responder extino do Inamps; por sua vez, para o secretrio de sade do Maranho seria preciso organizar uma estrutura nanceira para tal. A crise de gesto se manifesta na transferncia e alocao de servidores, nas demandas de salrios, na capacitao. De todo modo, os funcionrios do Inamps no perderiam suas condies ou vantagens ao serem transferidos para estados ou municpios, o que foi duramente negociado na discusso da lei de extino do rgo. H greves nos setores de sade em nvel estadual e municipal, e mesmo de todo o funcionalismo estadual, a exemplo de Minas Gerais, para reposio salarial diante da inao galopante. Outras greves so para recebimento de pagamentos atrasados, como acontece em alguns hospitais. As greves do funcionalismo visam conter o grande arrocho salarial e conquistar a isonomia salarial entre os trs poderes. A crise nanceira do setor de sade se agrava com o corte do repasse de recursos da previdncia social para a sade, determinado pelo, ento ministro da Previdncia, Antnio Britto. Segundo o deputado Jos Serra, foi um erro grave a no-transferncia dos recursos da seguridade para a sade, constatando que a participao das despesas do Inamps, no total de despesas da previdncia, fora de apenas 15%, em 1992, contra 28%, em 1991 e 21%, em 1990; porm os gastos federais em sade haviam diminudo de US$ 8,494 bilhes, em 1990, para US$ 5,413 bilhes, em 1992. Esse corte de repasse leva o ento ministro da Sade, Adib Jatene, proposta da CPMF9, colocando na agenda pblica, de forma contundente, a questo do nanciamento da sade (Singer et al, 2002). O bloco neoliberal se rearticula para as eleies de 1994, com a aliana do PFL com o PSDB, que pretende retomar as propostas de reforma constitucional de Fernando Collor de Mello, que no haviam ido adiante, como os encaminhamentos dados pelo bloco na Reviso Constitucional. Na rea da sade, a Federao Brasileira de Hospitais continua pressionando para o pagamento das dvidas, defendendo a privatizao dos servios de sade. A relao de Itamar Franco com os partidos e o Congresso Nacional menos tumultuada que a de Collor, uma vez que a composio de seu ministrio foi bastante abrangente, tentando obter um amplo apoio a seu governo, que inclua partidos da esquerda direita. Itamar, de certo modo, repetiu a formao

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da aliana que apoiou Tancredo Neves e incluiu em seu ministrio vrios amigos de sua terra natal, apelidados de Turma de Juiz de Fora. Faleiros (1995) assinala que, ao mesmo tempo em que tenta articular as foras polticas no parlamento, Itamar Franco tenta manter uma relao populista com as massas, com atos de marketing poltico, paralelos aos encaminhamentos de medidas ao Congresso Nacional. Por exemplo, manda suspender aposentadorias elevadas dos marajs da Previdncia, declarando aberta a temporada de caa, tentando reavivar a imagem de caador de marajs, leitmotiv de sua campanha eleitoral conjuntamente com Collor. Tambm, recua no envio de um emendo Constituio Federal, incluindo a Reforma da Previdncia, em funo das reaes contrrias. O governo Itamar Franco, no entanto, diminui o ritmo das privatizaes e o furor neoliberal de Collor, reduzindo o ritmo do desmonte do Estado na rea social, embora as privatizaes de empresas estatais fossem mantidas como meta. A Comisso Interministerial dos Ministrios da Sade, do Trabalho e da Previdncia Social12, em 1993, apresenta uma rearticulao de responsabilidades desses rgos sob a tica do direito do cidado. No Ministrio do Trabalho as aes so voltadas para a preveno, a scalizao, a vigilncia, a informao e o controle, com propostas para taxao dos riscos e multa aos infratores relativamente s condies de trabalho. Na Previdncia, h reviso dos auxlios-doena, apesar de se constatar que, dos 885 postos de benefcios do INSS existentes, 400 no possuem peritos mdicos em quantidade suciente para atender aos segurados13. No governo Itamar, assume o Ministrio da Sade, no perodo de 8/10/1992 a 18/8/1993, o parlamentar Jamil Haddad, que empreende uma guerra contra os preos dos remdios e, conseqentemente, contra os laboratrios. O ministro apia as discusses nos Conselhos Nacionais de Sade e de Seguridade, mas no consegue impedir o desgaste do setor pela falta de verbas. Seu substituto, Henrique Santillo (30/8/1993 a 31/12/1994), fala do solapamento do SUS por grupos bilionrios que exploram a medicina de forma mercantil, fazem propaganda da falncia do setor pblico, por meio de manipulao da mdia, e se manifestam contrrios s auditorias e informatizao das contas, que visam impedir o estoque indevido de Autorizao de Internao Hospitalar AIH por

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secretarias estaduais e municipais, usadas depois como moeda de troca em pocas eleitorais. Prope o programa Sade da Famlia e estimula a municipalizao da sade, assinalando que 1.400 municpios j tm condies de gerenciamento local, sugerindo a transferncia de recursos diretamente aos municpios, seguindo as orientaes do Conselho Nacional de Sade. O governo encaminha a extino do Inamps (Lei n 8.689, de 27/7/1993), com a transferncia das aes de sade para estados e municpios, o que aprovado na Comisso de Seguridade Social por acordo entre os partidos, sem que fossem demitidos os 96.000 funcionrios do rgo, e com a criao de um Sistema Nacional de Auditoria. O plenrio da Cmara dos Deputados aprova o projeto em 16/6/2003, abrindo espao para a municipalizao do sistema de sade. Ao mesmo tempo cria-se maior interferncia dos servios privados de sade junto aos prefeitos e maior peso dessas autoridades na denio de polticas de sade, embora com a forte presena de conselhos na rea. Os parlamentares consolidam a Frente Nacional da Sade e o governo transfere verbas do Fundo de Amparo ao Trabalhador para pagar hospitais. Os gastos da sade estavam sob suspeita de corrupo, e uma CPI foi instalada com a incumbncia de apurar as inmeras irregularidades no Inamps, em 7/6/1994, tendo como relator o deputado Jackson Pereira (PSDB/CE). O relatrio da CPI leva em conta os dados do Tribunal de Contas da Unio TCU, de dezembro de 1993, constatando emprstimos indevidos no Amap, falta de licitao em Penedo/AL, superfaturamento de obras em algumas municipalidades da Bahia, obra paralisada com pagamentos antecipados em Camapu/MS, uso de recursos ambulatoriais para aquisio de veculos em Minas Gerais, diferena de faturamento em Nova Iguau/RJ. O TCU recebeu, ainda, outras denncias de irregularidades de execuo de convnios, desvio de recursos, cobranas indevidas, pagamentos indevidos, desvio e desaparecimento de material. O relatrio ressalta, tambm, que houve reduo do nmero de leitos por mil habitantes, de 4,13, em 1976, para 3,73, em 1990 e, na rede pblica, passou de 1,11 para 0,87, no mesmo perodo. O relatrio da CPI traz, adicionalmente, os dados da auditoria do Inamps numa amostragem sobre 1.000 hospitais, constatando o sucateamento dos mesmos, desde a falta de higiene at a desqualicao e inadequao ou falta de recursos.

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O Fundo Social de Emergncia14, com vigncia em 1994 e 1995, destinou sade apenas 2,1 bilhes de reais em 1994. Se, por um lado, h consenso no Congresso Nacional no encaminhamento de apurao de fraudes, h, por outro, grandes disputas entre vrias propostas de reduo ou ampliao e manuteno das polticas sociais do Estado brasileiro, confrontando-se, em termos mais gerais, a viso neoliberal de reduo do Estado e de privilegiamento do setor privado com a viso de defesa dos direitos sociais do cidado. Em 1993, segundo dados da pesquisa de avaliao dos conselhos de sade, citada por Carvalho (1995), j estavam cadastrados o Conselho Nacional de Sade, 27 conselhos estaduais e 2.108 conselhos municipais, representando cerca de 42% dos municpios brasileiros (total de municpios: 4.973). Nos conselhos municipais, 49% dos representantes so usurios, proporo que se reduz a 46% nos conselhos estaduais e a 48% no conselho nacional. Ainda, segundo Carvalho, em 1993, os conselhos se rmam como instncias polticas identicadas com a defesa do SUS. Entre as diversas deliberaes do Conselho Nacional de Sade15, durante o governo Itamar Franco, destacam-se: a aprovao da Norma Brasileira para Comercializao de Alimentos para Lactentes; a aprovao do documento Recomendaes para a constituio e estruturao dos conselhos estaduais e municipais de sade; e a aprovao do parecer sobre o documento Municipalizao: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, que deu origem NOB 93. No perodo, o CNS instituiu a Comisso Intersetorial de Sade da Mulher; a Mesa Nacional de Negociao entre empregadores pblicos e empregados de SUS, com 11 representantes de cada lado, e constituiu, no seu mbito, a Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica. Recomendou, ainda, ao ministro da Sade a convocao da II Conferncia Nacional de Sade Bucal e da II Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador; xou em 11 efetivos e respectivos suplentes os membros das comisses intersetoriais, indicados pelo prprio conselho; aprovou a norma que acaba com a obrigatoriedade do exame clnico do escolar no incio do ano letivo; e indicou a eliminao do termo paramdico dos documentos ociais, substituindo-o por prossional de sade. Em relao s questes oramentrias, scais e de controle, o CNS exigiu dos estados a comprovao da existncia dos conselhos e dos fundos estaduais,

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estabelecendo uma srie de medidas punitivas aos que deixarem de cumprir, no todo ou em parte, as determinaes relativas ao seu funcionamento, como condio para o recebimento de recursos SUS; apoiou a Emenda Constitucional de garantia ao SUS de 10% da receita scal das trs esferas de governo e 30% de todas as receitas da seguridade social; solicitou Seplan, ao Tesouro Nacional, ao Banco Central e ao INSS relatrios mensais de execuo oramentrio-nanceira; aprovou alteraes nas tabelas do SIH/SUS e do SIA/SUS, conforme proposta apresentada pela SAS/MS; adotou uma srie de medidas destinadas a garantir a realizao da Pesquisa sobre o Oramento Pblico em Sade Pops ao longo de 1994; solicitou o encaminhamento de pedido de informaes a vrios rgos federais sobre o montante de recursos depositados em juzo relativos ao Finsocial e ao Cons, dada a aprovao pelo Supremo Tribunal Federal STF de sua constitucionalidade. Ainda, no perodo, foi institudo o Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade16. Seu objetivo a coleta e a sistematizao de informaes sobre as receitas totais e despesas com aes e servios pblicos de sade das trs esferas de governo. Sua implantao teve origem no Conselho Nacional de Sade, em 1993, sendo considerado relevante pela Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado, quando da instalao dos Inquritos Civis Pblicos nos 001/94 e 002/94 sobre o Funcionamento e Financiamento do SUS. No captulo III ser enfocada mais detalhadamente sua criao. A NOB 93 No governo Itamar Franco, foi editada a NOB 93 Norma Operacional Bsica 01 93, estabelecida pela Portaria n 545, de 20 de maio de 1993, pelo ento ministro da Sade, Jamil Haddad. Esta Norma estabelece os parmetros para garantia da descentralizao do sistema de sade e as responsabilidades e critrios de nanciamento das aes de sade no mbito federal, estadual e municipal. Dene as formas de gesto do sistema pelas Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites. A primeira, de mbito nacional, integra representantes do Ministrio da Sade, do Conass e do Conasems, tendo por nalidade assistir o Ministrio da Sade na elaborao de propostas para a implantao e operacionalizao do

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SUS, submetendo-se ao poder deliberativo e scalizador do Conselho Nacional de Sade (Brasil, 1993b:6962). A Comisso Intergestores Bipartite CIB, integrada paritariamente por dirigentes das secretarias estaduais de sade e de representao dos secretrios municipais de sade tambm deve submeter-se ao poder deliberativo e scalizador do Conselho Estadual de Sade (Brasil, 1993b:6962). A NOB 93 assinala, claramente, que a descentralizao deve ser entendida como um processo de redistribuio do poder, redenio de papis e estabelecimento de novas relaes entre as trs esferas de governo, reorganizao institucional, reformulao de prticas e controle social (Brasil, 1993b:6962). Fica claro que o Sistema nico de Sade um novo modelo institucional de pactuao federativa, com um ator central que se torna o eixo de deliberao e de scalizao os conselhos de sade. Os conselhos se consolidam em seu papel institucional de nova poltica de sade, considerando o processo dinmico de articulao entre os gestores das trs esferas, os mecanismos de nanciamento e o controle social, com uma normatizao que garanta os poderes dos rgos paritrios. A NOB 93 dene os tipos de gesto municipal da sade como incipiente, parcial e semiplena, exigindo a existncia de um conselho municipal de sade com comprovao semestral de seu funcionamento, com as atas de suas reunies. A existncia de conselhos e seu funcionamento o requisito, junto com os critrios de distribuio do nanciamento, para que o municpio possa participar da alocao de verbas. Por este meio que se pode vericar o poder dos conselhos de impor novas prticas que vo de encontro ao clientelismo, ao nepotismo e aos arranjos da troca de favores e apoios entre os governantes. uma mudana radical que atinge as formas patrimonialistas de se gerir a coisa pblica. A NOB 93, como foi assinalado anteriormente, baseia-se no documento Descentralizao de aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade, em 15 de abril de 1993. O retrospecto do governo Itamar Franco mostra o fortalecimento do SUS enquanto modelo institudo, construdo nos embates da extino do Inamps, da nova pactuao federativa no setor, da crise nanceira da sade e da crise scal do Estado.

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Participao e institucionalizao os embates na viso de alguns dos seus personagens histricos

Os depoimentos das pessoas entrevistadas mostram a tensa relao entre o processo de institucionalizao e o processo instituinte, no governo Collor, podendo-se salientar que, mesmo no contexto de um modelo autoritrio de gesto e de economia neoliberal, o movimento sanitrio conseguiu acumular foras para negociar os avanos no SUS, no sentido de garantir a participao popular (Lei n 8.142/90), revertendo uma deciso do prprio Presidente da Repblica. Isto se deveu mobilizao articulada da sociedade, da academia, de entidades de secretrios de sade, do poder legislativo e dos setores organizados da sociedade, entre outros que tiveram um lcus privilegiado de agregao a Plenria Nacional de Sade com um objetivo e um projeto poltico construdo ao longo de vrios anos com persistncia e profundidade. O movimento aprendeu a trabalhar tanto no espao institudo como no instituinte e esteve presente no Conselho Nacional de Sade, nas galerias do Congresso Nacional, nos congressos e nas conferncias de sade. Conforme os depoimentos, h constatao de avanos no mbito da sade e da participao popular no governo Itamar Franco, sobretudo pela abertura de interlocuo, no Ministrio da Sade, entre governo e movimento social. No governo Collor, a pujana da 9 CNS expe a fragilidade de um presidente corrodo pelas denncias de corrupo e pressionado pela mobilizao das ruas. A anlise de contedo das entrevistas evidencia como temas: os embates com o governo Collor relativos, principalmente, Lei Orgnica da Sade, com os vetos presidenciais, vitria da promulgao da Lei n 8.142/90, realizao da 9 CNS, questo do nanciamento da sade. No governo Itamar, destaca-se a extino do Inamps e a NOB 93. A conjuntura Collor A Lei Orgnica da Sade, os vetos do Collor e a Lei n 8.142/90 Os entrevistados vem o governo Collor como um retrocesso na rea social, como um risco para os avanos no movimento instituinte e nos espaos institu-

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dos da participao, conforme a expresso de Swedenberger Barbosa: aps ter-se denido a sade como direito, passou-se a empurr-la com a barriga. Ou, ainda, como no dizer de Noronha: A vem o Collor e o efeito daninho, quer dizer, onde ns tnhamos alguma base participacionista, que foi na sade, a gente consegue sobreviver. Nelso, do mesmo modo, contextualiza:
J nos anos 1990, quando o Estado democrtico recuou por uma outra ditadura, no mais militar, mas uma ditadura ideolgica do neoliberalismo globalizante, onde surgiu uma nova divindade na sociedade o deus mercado vrias conseqncias, vrios recuos e retrocessos graves aconteceram na sociedade e no Estado brasileiro. Tudo o que se tinha avanado na Constituio Federal foi objeto de retrocesso, a partir dos anos 1990, e o prprio movimento sindical no escapou desse retrocesso. O movimento sindical cou muito mais corporativo, porque tentou salvar a assistncia sade em outros sistemas, s para os sindicalizados. No estou culpando o movimento sindical, porque o conjunto da sociedade foi retrocedendo nos anos 1990.

Vladimir Dantas destaca que o movimento lutava para que Collor no reduzisse o oramento da sade e no colocasse nenhum grupo reacionrio que fechasse as portas: [...] era uma luta de resistncia, embora qualquer governo tenda a se fechar ao movimento social, mesmo sendo um governo popular. Nessa conjuntura, o incio do governo foi palco do embate para a regulamentao do captulo da sade na Constituio Federal. Arlindo refora o papel da Plenria Nacional de Sade, nesse perodo: Era um espao de articulao. A Plenria trabalhou no governo Collor, em 1990, quando houve a tentativa de desfazer as resolues da conferncia, da comisso e tambm da nova Constituio Federal. Jandira Feghali refora esse ponto de vista, revelando seu olhar sobre o institudo no movimento, pois Collor tenta desinstitucionalizar o SUS pela sua desconstitucionalizao, o que signicaria perda de direitos e favorecimento do setor privado. A entrevistada diz:
A Constituio Federal foi promulgada em outubro de 1988 e, em 1989, houve a eleio presidencial, em que a sociedade inteira entrou de cabea na disputa Lula-Collor, infelizmente com a vitria do Collor. E no demorou muito, ou seja, um ano depois da Constituinte, j houve a tentativa de desconstitucionalizar o SUS, transform-lo em lei infraconstitucional. Ento, nesse perodo a primeira tarefa foi construir e aprovar o texto da lei ordinria e tentar mant-lo que, alis, um pouco do que a gente fez nessa ltima dcada: tentar mant-lo, porque as tentativas de desmontar o texto constitucional e a Lei n 8.080/90 foram enormes.

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Segundo Nelso, esse comportamento do governo tinha sua razo de ser.

Os anos 1980 foram anos dourados nesse sentido das grandes lutas democrticas na rea da sade, a ponto dos setores conservadores da sociedade se assustarem com a Constituio Federal na seo da sade, tanto que pressionaram o presidente da Repblica Jos Sarney em 1989, para que ele no mandasse o projeto de Lei Orgnica da Sade para o Congresso Nacional, conforme estava previsto na Constituio Federal. O projeto de lei que regulamentaria a seo sade para tornar realidade o SUS, passados o 7, o 8 ms, no foi mandado pelo presidente e a o deputado federal Raimundo Bezerra, que j estava engajado no movimento da Reforma Sanitria e era o presidente da comisso de sade, convocou o Simpsio Nacional de Sade em 1989, onde novamente centenas e centenas de pessoas do movimento da Reforma Sanitria foram para os corredores da Cmara dos Deputados.

Nelso reitera que esse simpsio foi fundamental naquele momento: Foi um simpsio riqussimo porque o movimento j estava mais maduro, j tinha discutido, j tinha conseguido a aprovao na Constituio Federal e a o relatrio do Simpsio de 1989 quase que tambm a cpia carbnica do que viria a ser a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Segundo Jocelio, a Plenria Nacional de Sade tambm teve papel estratgico nesse momento.
[...] na formulao da Lei Orgnica da Sade, referncias importantes eram o deputado Eduardo Jorge, a deputada baiana Abigail Feitosa, a Jacinta Silva que era uma pessoa chave dentro da Plenria. Como representante da Plenria Nacional de Sade, na qual eu estava, fomos conversar com o Alceni Guerra e com o secretrio-executivo do Conselho Nacional de Sade, o Jos Cndido, e ns falamos do consenso entre os partidos para a formulao da Lei Orgnica, a partir do trabalho da Plenria. Conseguimos do Alceni Guerra o compromisso de no alterar aquilo que fosse aprovado no Congresso Nacional, at porque como parlamentar ele tambm tinha se comprometido com a lei. Falando em nome do governo Collor, Alceni Guerra disse que nada seria vetado.

No entanto, Jocelio assinala que houve uma traio de Collor quanto ao acordo feito com o movimento sanitrio.
Quando a Lei Orgnica da Sade foi para o Congresso Nacional, circulou a notcia de que o Collor iria vetar toda a parte relativa ao controle social e outros aspectos sobre nanciamento. Como representante da CUT, a questo do controle social era a que mais me chamava a ateno. Voltamos ao Jos Cndido, com um grupo da Plenria a Jacinta, a Samara, a Anglica Gomes, o Eleutrio, dizendo que havia o compromisso do Ministro em nome do governo de que nada seria vetado e vrios artigos

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foram vetados. Dissemos que eles romperam o compromisso com a gente. E, assim, conseguimos arrancar o compromisso de formatao do que seria o Conselho Nacional de Sade, por meio do Decreto n 99.438/9017 e do que seria a Lei n 8.142/90, que resgatou a questo dos conselhos de sade, sua composio paritria e o seu carter deliberativo.

Jacinta, assinalando a capacidade de negociao da Plenria, recupera o episdio: [...] mesmo antes de sarem as leis n 8.080/90 e 8.142/90, o Conselho Nacional de Sade foi instalado. Por atuao da Plenria, saiu o Decreto n 99.438/90, em agosto de 1990, portanto antes da Lei Orgnica da Sade, instituindo o Conselho Nacional, porque ns atuamos no Congresso Nacional e internamente no Ministrio da Sade, com o Alceni Guerra, ministro poca. Eri Medeiros, poca presidente do Conasems, observa que a entidade teve um papel importante e deixa claro as diversas faces da mobilizao no conjunto do movimento sanitrio na presso sobre Collor.
O ministro Alceni Guerra fez uma reunio no seu gabinete, chamou vrias entidades da Plenria, entre elas o Conasems. Eu estava presente junto com o Eleutrio e outras pessoas, e ele nos comunicou, ocialmente, que o presidente Collor vetaria todos os artigos relativos descentralizao, ao controle social e aos repasses inter-governamentais. Foi uma reunio tensa e difcil com o ministro, mas, ao mesmo tempo em que todo mundo cou muito danado, zemos a nossa crtica e tambm dissemos que o Conasems agradecia por ser chamado com antecedncia para discutir um assunto em que seria tomada uma deciso to importante. Nessa reunio no havia parlamentares, apenas entidades. Isso foi no nal de agosto, incio de setembro de 1990, e logo em seguida a Lei Orgnica promulgada, no dia 19 de setembro.

Aps a promulgao da lei, com os vetos, a mobilizao foi rpida e intensa. Eri Medeiros prossegue seu relato:
O Conasems tinha feito um trabalho, a bandeira tinha sido a participao social, ns estvamos mais organizados e j tnhamos uma representao nacional nesse processo. Tnhamos gente de todo o pas conosco, tnhamos vida prpria e com poder de fogo importante e reconhecido pelo governo. Nesse meio tempo ns lanamos um jornal do Conasems, com mais de 100 mil exemplares. Colocamos na capa e largamos para o pas todo falando que ns topvamos a briga e faramos a derrubada dos vetos do Presidente. Com isso, o Alceni Guerra me chamou, querendo fazer uma recomposio e dizendo que no valia a pena a gente criar esse confronto l na Cmara dos Deputados, e propunha que a gente zesse uma nova proposta, trabalhando uma nova linha que recuperasse isso.

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Eri Medeiros continua, discorrendo sobre o processo: No incio de novembro, no feriado de nados, no Hotel Fencia, o Conasems coordenou um trabalho de entidades, em nvel nacional, para fazer uma nova proposta do que hoje a Lei n 8.142/90. Teve outros atores, mas ns jogamos pesado [...] o ministro achou que a gente ia derrubar os vetos. Jacinta rememora, tambm, esse encontro e alguns de seus participantes
Fizemos uma reunio com os deputados Arouca, Eduardo Jorge, Raimundo Bezerra, Mosconi, Abigail Feitosa e entidades o Conasems, representado pelo Eri Medeiros, o Cebes, a Abrasco, o Guedes [Jos], o Arlindo Fbio, o Eleutrio, a Samara, a Luiza [Jaeger], o Costa [Francisco] e o Mrcio Almeida. Todas essas pessoas e outras, que no me ocorrem, participaram dessa reunio e, ao nal da tarde, ns j tnhamos um esboo do que hoje a Lei n 8.142/90, pronta, recuperando o que o Collor havia vetado. Os parlamentares que participaram do processo encaminharam a lei, creio que no dia 16 de novembro, e no dia 28 de dezembro do mesmo ano [1990] a lei estava promulgada. Isso demonstra a fora do movimento social, dentro e fora do Congresso Nacional.

Jocelio reitera que a Lei n 8.142/90 teve uma importante participao da Plenria e, de algum modo, membros do governo foram receptivos.
[...] mas o importante que a Lei n 8.142/90, essa sim, foi escrita por esses membros da Plenria que voltaram ao Ministrio da Sade pedindo o seu rpido envio ao Congresso Nacional para que, com a sua aprovao, resolvesse essa questo dos vetos. Por alguma razo, nesse momento, o Ministrio da Sade foi muito aberto, atendia e recebia a gente muito bem. Lembro at que comps, na questo dos recursos humanos, uma comisso que elaboraria a reforma da carreira dentro do setor sade. Ento, foi um comeo de governo promissor na rea de sade. Por trs disso estavam roubando um monte de coisas e tudo aquilo que a gente cou sabendo depois. Mas, do ponto de vista do dilogo, ns que tnhamos perdido a eleio, porque apoiamos o Lula, nos surpreendemos com a receptividade do Alceni e do Cndido a algumas idias nossas.

Guedes, poca, como presidente da Abrasco, destaca a importncia do movimento sanitrio para restabelecer o processo participativo, aps o veto de Collor: Em 1990-1991, eu ocupo a vaga do CNPq no Conselho Nacional de Sade. Nesse perodo, ocorre a promulgao da Lei Orgnica da Sade e, com os vetos do Fernando Collor, o movimento sanitrio articula a presso para criar a Lei n 8.142/90, restabelecendo vrios dos artigos vetados.

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Continuando seu relato acerca do processo, Eri Medeiros destaca tanto a presso quanto a negociao, naquele perodo.
Um aspecto importante que nos dias 8, 9 e 10 de dezembro de 1990, na nossa Plenria [do Conasems], como eu era candidato reeleio e na minha plataforma estava que ns amos fazer a mudana nessa lei e que ns tnhamos o suporte para fazer, ns zemos a leitura j da Lei n 8.142/90 na ntegra, antes dela ser promulgada, pois o ministro, naquele dia, manda a lei para ns e para o Collor. Ento, ns temos esse documento publicado no nosso jornal do dia 10 de dezembro a Lei n 8.142/90, promulgada no dia 28 de dezembro daquele ano.

Eri Medeiros revela os dilogos de bastidores com o relator da lei:

Ns fomos bem corporativos na nossa participao, porque na negociao dessa lei com o prprio Geraldo Alckmin, eu coloco o nome do Conasems na lei. L est escrito que ns somos membros natos do Conselho Nacional de Sade. O Alckmin perguntava se tinha algum problema de deixar o nome de fora e eu perguntava se tinha algum problema de deixar de dentro. Como ele disse que no, est l na lei. Conass e Conasems fazem parte da Lei n 8.142/90, no como convidados, mas como partes integrantes.

Para Eduardo Jorge, um dos condicionantes da vitria foi vincular o deputado sua base de apoio/presso: Os deputados que eram contra eram buscados, para que a Plenria pudesse, ao mesmo tempo, adicionar um elemento de presso efetiva, para o deputado saber que na base dele tinha gente articulada, gente preparada, gente com argumentao capaz de critic-lo. Continua Eduardo Jorge, reiterando a dinmica do processo:
O deputado no tem medo de manifestao genrica, se a base dele l de Pernambuco, da Paraba, do Amap, no muito afetada. Ele imune, resistente presso desse tipo, salvo a movimentos muito grandes como o Diretas J, o impeachment, que a vira uma coisa em que ningum est a salvo da presso. Da, vrios deputados no so afetados diretamente, so resistentes a esse tipo de presso. Mas, quando o deputado federal, por exemplo, l do Cear, recebia a visita do deputado estadual, do vereador, dos secretrios municipais de sade do interior do Cear, ele prestava ateno na coisa, porque sabia que isso tinha repercusso na sua cidade, na sua base. Ento, esse elemento qualitativo do movimento foi importante porque serviu para diminuir as resistncias, amenizar a oposio que a gente tinha no setor.

Samara faz uma anlise um tanto diversa, considerando que j havia uma certa desmobilizao na negociao da Lei n 8.142/90 que tem origem numa 135

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onda de reviso do papel do Estado: A Plenria foi bem atuante na discusso da lei orgnica, mas, se a Constituio Federal diz que a sade direito de todos e dever do Estado, j na lei orgnica isso relativizado, com a ampliao de deveres da famlia, etc. Essa ampliao j prenuncia uma certa exibilizao do dever do Estado. De alguma forma ela tira fora e na discusso da Constituinte j se via essa coisa de se responsabilizar tambm as pessoas etc. Nesta linha, Samara continua:
[...] o movimento j estava meio cansado, e eu acho que essa onda j comeava a afetar, tanto que quando houve os vetos do Fernando Collor de Mello Lei Orgnica da Sade, a participao da Plenria j no era tanta. A renegociao que depois redundou na Lei n 8.142/90 foi uma movimentao mais de bastidores com o relator Geraldo Alckmin, menos participativa. A Constituio Federal concisa e lembro que nos debates da lei orgnica a gente j tinha uma certa apreenso com essa onda do liberalismo econmico. E o movimento arrefecia um pouco.

V-se que a presso do movimento sobre o governo Collor, para efetivar as conquistas dos anos anteriores, utilizava-se de variveis de sua composio, tais como o Conasems, o espao institudo do Conselho Nacional de Sade, a aliana com o poder legislativo e o espao instituinte da Plenria Nacional de Sade, que conuem em diversas mobilizaes, em momentos distintos, para chegar ao objetivo comum. Mesmo que, aparentemente, demonstrando um certo arrefecimento foi possvel reconquistar, pela via da presso social, pontos importantes do veto governamental. Demonstrao inequvoca de armao de princpios e capacidade de luta, pode-se considerar esse fato como uma herana da competncia do movimento sanitrio em sua atuao naqueles anos. Elizabeth Barros sintetiza bem esse momento
de reao articulada da Plenria que se deu em relao aos vetos do Collor Lei Orgnica da Sade. A Plenria era isso: poder constituir agendas comuns das diferentes entidades, superar a fragmentao de interesses. Em alguns momentos, ela conseguia produzir processos de discusso que acabavam fazendo com que todos chegassem a uma concluso a respeito de um determinado tema. E isso foi fundamental naquele momento. Essa foi a grande contribuio da Plenria Nacional de Sade.

Para Jocelio esse perodo foi culminante para o movimento sanitrio: Em termos de resgate histrico da participao do movimento eu destacaria a hist136

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ria da Lei n 8.142/90. Foi o que ns conseguimos de melhor at hoje. Se pensarmos bem, foi o que salvou a ptria em tudo o que se diz de controle social, numa cochilada do governo, num momento em que o Alceni Guerra estava aberto discusso. A conjuntura Collor A 9 Conferncia Nacional de Sade A realizao da 9 Conferncia Nacional de Sade foi, tambm, um momento pleno de idas e vindas e de articulaes do movimento. Alguns dos entrevistados se reportam ao fato. Eri Medeiros aponta a necessidade de ocializar a questo da municipalizao, dentro da proposta da 9 CNS.
Em fevereiro de 1990, no nal do governo Sarney, ns conseguimos uma entrevista com o Presidente da Repblica e chamamos a 9 Conferncia Nacional de Sade, com o tema do nosso movimento Municipalizao o Caminho. O Sarney, antes de sair em maro, chama a conferncia, a entra o Collor e ns camos cercando o ministrio com as nossas teses, de que ns deveramos ter uma conferncia que debatesse o processo da descentralizao, o que era fundamental.

Para articular os diferentes atores num movimento comum, a Plenria continua como frum privilegiado. Segundo Jocelio,
nesse perodo, a Plenria Nacional de Sade ainda era a principal referncia de participao dos diversos segmentos, at o Conselho Nacional de Sade se consolidar. Quando o conselho se consolida, se legitima, viabiliza a 9 Conferncia, a comea a seguinte discusso: se existe o conselho nacional e se devem existir os conselhos estaduais, se a Lei n 8.142/90 garante que para o repasse de verbas tinha que ter conselho, e isso foi absolutamente chave nessa questo, comea a criao dos conselhos municipais e estaduais. A partir da Lei n 8.142/90, deslancha-se a questo do controle social no Brasil como um todo, pela subordinao do repasse de verba existncia de conselhos constitudos.

Elizabeth Barros mostra a necessidade de interlocuo para mediar pontos de vista e viabilizao das decises.
Em 1991, quando o debate sobre a 9 CNS, e a tentativa de no executla, havia sido iniciado, eu entrei para a comisso da Plenria de Sade e comecei a trabalhar ao lado da Jacinta, da Cludia Spnola, do Arlindo Fbio e do Raimundo Bezerra, fazendo a ponte entre a Plenria e os movimentos sociais de forma a ganhar sustentabilidade e viabilidade. Uma

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das estratgias era a articulao entre mobilizao e organizao tanto para se ter a participao como para ter o nanciamento, dois eixos do movimento: era um grupo que se misturava com a atuao da Plenria e com a sua organizao. Quando se sentiu que a 9 CNS estava ameaada, o grupo se mobilizou fortemente para garantir a sua realizao. Assim, nesse perodo, talvez o grande trabalho tenha sido garantir a realizao da Nona.

Elizabeth Barros continua enfocando as diculdades no governo Collor para a realizao da conferncia.
No governo Collor, havia um certo clima de diculdade em se lidar com os movimentos sociais, com qualquer idia de controle social. Acho que no havia por parte do ministro Alceni Guerra nenhuma especial simpatia pela conferncia. Tanto que a gente s conseguiu ter certeza de que a conferncia iria se realizar quando o ministro Adib Jatene a assume e banca a sua realizao, em 1992. At aquele momento, por conta da presso, eles admitiam a realizao, mas nada deniam sobre seu nanciamento. Havia uma srie de diculdades subjetivas que nos deixavam em dvida a respeito da possibilidade de realmente realiz-la. Mas acabou acontecendo.

Eri Medeiros arremata, salientando o papel da articulao para chegar, a partir da 9 CNS, ao objetivo maior do Conasems naquele momento.
Um aspecto importante, nesse perodo, que a gente sempre trabalhou as idias no s na nossa linha do gestor, pois estavam l as vrias entidades do pas, o Conselho Federal de Medicina, a Contag, a CUT, a rea de medicina privada, os movimentos sociais, para poder tomar uma posio que no fosse isolada. Nesse meio tempo, comeamos a ter contato com a Pastoral da Criana, com a dona Zilda Arns, as entidades internacionais o Unicef, a Opas, com o que foi a segunda grande vertente que a gente tinha para a mudana do sistema: ocializar a questo da municipalizao.

Sarah Escorel relata que de 1990 a 1992, quando foi realizada a 9 CNS, existia uma comisso organizadora, e alguns municpios e estados j vinham realizando as pr-conferncias. Relembra que ela ocorre num momento chave para o impeachment.
Esse movimento foi crescendo e conseguiu pressionar para que fosse realizada a conferncia que o Alceni Guerra adiava, adiava, adiava, nalmente convocou, mas no presidiu, porque caiu antes, e o Adib Jatene presidiu. A conferncia ocorreu no momento em que o Collor faz aquela chamada do no me deixem s e convocou todo mundo para sair de verde e amarelo e todo mundo saiu de preto. Isso foi exatamente na semana da 9 CNS, que acabou na quinta-feira e no domingo estava todo mundo de preto na rua.

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Eri Medeiros acrescenta alguns fatos sobre a realizao da 9 Conferncia Nacional de Sade: O ministro da Sade, em 1991, cria uma comisso para organizar a 9 CNS e eu sou nomeado coordenador executivo. A, o Conasems tem um crescimento de qualidade, participao e ns tivemos a oportunidade de debater o formato da conferncia com o Arlindo Fbio e outros. Continua o entrevistado:
Ns tivemos a oportunidade de realizar, naquele perodo, mais de 3 mil conferncias municipais. Pela 1 vez havia a etapa municipal, as 27 conferncias estaduais e a etapa nacional, que foi em agosto de 1992. Esse processo de uma riqueza enorme para o pas e a gente no tem como avaliar o que signicou realizar mais de 3 mil conferncias municipais. Junto a isso quem teve um papel fundamental foi o Conselho Nacional de Sade, pois o debate e a manuteno da proposta de realizao da conferncia se deu dentro do conselho, j que houve troca de ministros, o Alceni Guerra cai em 1991 e quem segurou tudo foi o conselho. No incio, o governo queria, depois o governo comea a ter problemas e eles tentam que no saia a conferncia. Eu acabei me mantendo na conduo, porque eles no me consideraram num cargo nem do governo e nem do ministro, mas do Conselho Nacional de Sade.

Lembrando que a 9 CNS foi realizada no perodo em paralelo CPI do impeachment do Collor, Eri Medeiros assinala que todos esperavam ter problemas, pois havia mais de 5 mil participantes, mas no houve conitos, a no ser ideolgicos com as nossas teses. Salientando que, com a CPI em andamento e Braslia tumultuada, o presidente Collor no compareceu, o entrevistado continua:
A 9 Conferncia tem um aspecto de que ns colocamos l todos os atores a favor e contra. A 8 CNS teve uma importncia muito grande, mas ela foi nossa, ns no tivemos praticamente os contra na 8. Por exemplo, os mdicos como confederao no participaram da 8 CNS e na 9 CNS teve toda uma negociao, ns tivemos os caras da CNI Confederao Nacional da Indstria, o pessoal que defendia a rea econmica contrria, a FBH com quem o Conasems discute o contrato de compra de servios. Eles vo para a conferncia e debatem o contraditrio.

Finalmente, lembrando a importncia da conferncia para a consolidao do Conasems e do movimento, Eri Medeiros arremata:
O Arlindo Fbio sempre falava que um aspecto positivo do nosso movimento que em 1986, nos degraus do ginsio de esportes, ns ramos atores, mas nem coadjuvantes ramos. Fazamos reunies paralelas, que

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importante, mas como atores paralelos. J, em 1992, quem coordenava a conferncia ramos ns e isso dava uma representao clara para o nosso movimento, uma demonstrao de crescimento poltico e da sua importncia. Era um reconhecimento da prpria sociedade, das entidades e do prprio governo que sempre deram suporte. Para ns foi uma conquista grande.

Guedes, tambm relembra o momento em que a efervescncia poltica j mostrava onde chegaria o movimento anti-Collor, que, por sua vez, fazia diversas manobras para conseguir se legitimar.
Em 1992, com o governo Fernando Collor j agonizante, quando a lama ia subindo e chegando ao pescoo, ele resolve chamar alguns ministros com respeitabilidade no pas e convida o Adib Jatene para a Sade e o Reinhold Stephanes para a Previdncia, entre outros. O Adib, ento convida o grupo que ele j conhecia, por ter trabalhado junto em tempos anteriores eu, o [Jos Carlos] Seixas, o [Edmundo] Pastorello, o [Luiz Roberto] Barradas e o [Edmundo] Juarez. A nossa primeira reao foi recusar, porque no tinha cabimento trabalhar com aquele tipo de governo. Mas a postura do Adib Jatene era de que o governo estava realmente deriva e iria topar as propostas de aprimoramento do setor sade. Ns tnhamos muita dvida se isso seria verdade. Fizemos um pacto de avaliar a cada semana se continuaramos ou no.

Continuando seu relato, Guedes assinala que o presidente Collor foi acatando as propostas, desde a nomeao do grupo, que era temerria, pois haviam trabalhado com governos de oposio como o de Mrio Covas, at a substituio de quadros ligados ao seu governo, o pagamento dos atrasados dos hospitais e a correo das tabelas de pagamento dos hospitais. Guedes que, naquele momento, assume a direo do Inamps e da SNAS Secretaria Nacional de Assistncia Sade, relata: Nossa luta, nesse perodo, era para criar o que chamvamos de MUS Ministrio nico da Sade, no era o SUS, pois esse j estava criado. Ns queramos o MUS porque eram tantos os compartimentos do ministrio, tantas as diculdades de articulao, que at hoje o ministrio continua lutando com isso. Finalizando, Guedes observa que havia uma dissociao entre o governo Collor e o Ministrio da Sade: Foi interessante que no dia do impeachment, ns estvamos na janela do 5 andar do ministrio e muitas das caravanas que passavam pela Esplanada dos Ministrios, para acompanhar a votao, saudavam o ministro na janela.

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A conjuntura Collor O Conselho Nacional de Sade estratgias iniciais Segundo Jocelio, as discusses no Conselho Nacional de Sade apontavam para a necessidade de consolidao do controle social. Ele assinala que esse foi um perodo tambm de aprendizado da negociao no papel de conselheiro.
No Conselho Nacional de Sade se discutia que, para viabilizar o controle social, tnhamos que estabelecer relaes com os conselhos municipais e estaduais, at porque a legislao do SUS vale para as trs esferas do governo. Como um conselheiro nacional poderia cumprir bem o seu papel se ele no tivesse relao com os conselhos estaduais e municipais? E foi no conselho, como sindicalista, que eu aprendi a negociar, a ouvir, a ponderar, a fazer acordos naquilo que era possvel e no naquilo que era o desejvel para ns, no nosso ponto de vista. Ento, isso foi muito rico e esse incio do conselho foi num perodo extremamente democrtico, apesar de todo o autoritarismo que a j se esboa claramente no Ministrio da Sade.

E prossegue relatando a sua atuao como conselheiro da entidade que representava no conselho.
A CUT, que eu representava, estabelecia essa relao com seus representantes nos estados e municpios, seno de maneira satisfatria, de forma bastante razovel e, no perodo, eu conseguia me comunicar com os representantes estaduais da CUT, quase todos oriundos da luta da sade. Era uma comunicao uida em qualquer frum nacional, fosse da CUT, fosse da conferncia de sade, para estabelecer status de dilogo e de intercmbio de experincias.

Eri Medeiros menciona que no processo de negociao da Lei n 8.142/90, a questo do Conselho Nacional de Sade foi tambm um ponto importante de negociao. No VII Encontro Nacional de Secretrios Municipais de Sade, promovido pelo Conasems, no perodo de 9 a 13 de dezembro de 1990, em Fortaleza/CE, como parte da presso e das negociaes, o ministro Alceni Guerra foi convidado, mas ele no queria ir, porque naquele perodo, o cara era vaiado pela ligao com o Collor. O Collor era um cara difcil com seus ministros e o Alceni tinha pretenses maiores. Assinalando que no tinha problema que ele fosse ao evento, apesar dos vetos lei orgnica, Eri Medeiros assinala:

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ramos todos gestores e tnhamos respeito pelo ministro, at porque discordar faz parte. [...] Eu disse: o senhor vai l e vai ser bem recebido, no signica que vai ser aplaudido, mas tambm no vai ser vaiado, e ns temos algumas coisas a negociar. E ele perguntou o que ns queramos. Pois ns queramos que fosse montado um novo Conselho Nacional de Sade, pois at aquele momento o conselho era composto por somente 7 [sete] membros indicados pelo ministro. Eu disse que ia pleitear um novo conselho no meu discurso e ele disse que j estava pensando nisso tambm. Ento, ele vai ao nosso evento nos dias 8, 9, 10 de dezembro e arma que vai montar o novo conselho. Logo, ele cria uma comisso e em maro de 1991 ns j temos um novo conselho, e em abril de 1991 ns j temos a primeira reunio ocial com a composio paritria de 32 membros.

A par dessa negociao com o Conasems, Jocelio acrescenta um outro vetor de presso, mostrando a conuncia do movimento. Esse foi um perodo muito interessante porque, de um lado houve o veto e, do outro lado, a Plenria foi muito hbil em ter arrancado um acordo antes do veto e ter rapidamente trabalhado o que seria a substituio daqueles artigos na lei orgnica para poder viabilizar o controle social. Continua Jocelio:
A composio do Conselho Nacional de Sade foi negociada com esses representantes da Plenria, poca. bvio que a gente no concordava com toda a composio como o governo vinha propondo, mas tambm o governo no concordava com a composio que ns propnhamos, j que a nossa era absolutamente representativa, democrtica e o governo queria uma certa rea de reserva. Da, por exemplo, surgiu a idia de que trs representantes da comunidade cientca seriam nomeados pelo governo e no por outro motivo que o primeiro representante da comunidade cientca nomeado foi o mdico particular do Fernando Collor de Mello e outras pessoas que ele dizia que eram da conana dele, alm da vaga do Ministrio da Sade e de outros ministrios sobre os quais, automaticamente, o governo tambm teria controle.

De qualquer modo, os vetos serviram negociao. Jocelio arremata: Antes do veto, j tinha uma proposta de acordo entre os partidos sobre o Conselho Nacional de Sade e a gente na primeira conversa com o Alceni [aps o veto] arrancou o compromisso de rpida composio do Conselho. Adiante, j como membro do conselho, como representante do Conasems, Eri Medeiros relata:
No Conselho Nacional de Sade, em abril de 1991, em nome do Conasems apresento a proposta de criao da Comisso Intergestores Tripartite. Ali nasce, em nome do Conasems, a nossa proposta, j que a Lei Orgni-

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ca da Sade estabelecia 6 [seis] comisses permanentes, e ento eu levo a proposta de que ns deveramos criar uma nova comisso permanente antes daquelas, j que era mais importante juntar os gestores para fazer o pacto, para no vir para o conselho tudo que assunto. Foi uma reunio difcil, pois todo mundo queria participar e ns queramos que a comisso fosse dos gestores. Ela foi aprovada, mas como o governo no queria abrir as portas do processo, apesar da resoluo assinada, ela no implementada em 1991, nem em 1992.

Na verdade, as comisses intergestores s vo ser implantadas mais adiante, conforme assinala Eri Medeiros:
Ela s implementada aps a conferncia, quando nosso movimento e o processo de descentralizao ganha fora, e em 1993, o Gilson Carvalho, que era nosso, entra no Ministrio da Sade e, na NOB 93, ocializa aquilo que o conselho j havia aprovado em 1991. Ou seja, cria ocialmente essa instncia deliberativa do SUS, que a tripartite, em nvel nacional, e a bipartite, em nvel estadual, que era a sntese daquilo que havamos aprovado no Conselho Nacional de Sade em 1991.

Outro embate, frente conjuntura Collor, foi a discusso, no Conselho Nacional de Sade, sobre a criao do agente comunitrio de sade, lanada por Alceni Guerra. Guedes rememora:
A proposta era de que o prprio ministrio iria contratar essas pessoas. Ns, do conselho, achvamos um absurdo, porque eram pessoas que tinham que ter uma atividade eminentemente local, escolhidas no local. Como iam ser contratadas pelo ministrio se j tnhamos o SUS aprovado e o ministrio deveria restringir sua atuao local? A articuladora da discusso contra a posio do ministrio era a Dr. Zilda Arns. Ela vinha desenvolvendo o trabalho nas pastorais da sade e era complicado para a lgica da pastoral ver agentes, remunerados pelo ministrio, fazendo um trabalho similar, se o trabalho da pastoral era voluntrio. Isso geraria uma confuso e a gente achava que o interesse do ministrio era ter um grande nmero de cabos eleitorais. Mas, foi caminhando e os agentes comunitrios foram sendo contratados por uma secretaria nacional justaposta ao Inamps Secretaria Nacional de Assistncia Sade [SNAS].

Jocelio relata que os primeiros momentos do CNS, naquela conjuntura, eram de armao de seu papel como instncia decisria da poltica de sade.
Passar a ter uma misso deliberativa era a prpria sobrevivncia do conselho, com a formao de suas comisses, ter um regimento interno, e tudo isso foi amplamente negociado por diversos setores, com uma participao muito ativa de cada um dos representantes. Com o passar dos

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anos isso se descaracteriza porque se passa a ter um outro tipo de participao dos representantes e conselheiros, diferente dessa forma original, que era muito ativa e muito representativa dos seus segmentos.

A conjuntura Collor-Itamar A questo do nanciamento da sade O problema do nanciamento do SUS j vinha sendo apontado como um dos principais ns crticos do sistema, desde o processo constituinte e a regulamentao pela Lei Orgnica da Sade. Alguns dos entrevistados enfocam a questo naquele perodo inicial de implantao do sistema de sade. Jocelio assinala:
O embate, pouco depois desse perodo, deu-se na questo do nanciamento, na questo da CPMF como resposta crise de nanciamento do SUS e da questo da execuo oramentria. Depois que o Alceni Guerra foi acusado naquele escndalo de compras de guarda-chuva, de bicicletas, ele caiu e o Conselho Nacional de Sade passou a ter mais inuncia na questo oramentria, embora tambm fosse muito claro que o nosso acesso s informaes, ao que ocorria na questo do oramento, era precrio. Por exemplo, nunca tivemos acesso ao Fundo Nacional de Sade e poltica oramentria como um todo. Essa questo do oramento seria importante e toda a questo da prpria viabilizao do conselho, j que ele foi recomposto de uma forma tcnica, acadmica e como consultor.

Complementando, Jocelio salienta que no governo Itamar isso muda muito quando o Jamil Haddad ministro e o Gilson Carvalho, mdico de So Jos dos Campos/SP, o secretrio da SAS Secretaria de Assistncia Sade. Nesse perodo, o Gilson Carvalho passa a levar para o conselho informaes s quais at ento no tnhamos acesso. Eri Medeiros no s valoriza a vitria sobre Collor e Alceni, mas tambm aponta a edio da NOB 91, apesar de centralizadora, como incio de um processo.
Nesse meio tempo, o Ministrio da Sade edita a primeira NOB 91, que continua sendo centralizadora, continua fazendo o municpio de prestador, mas o primeiro passo para comear a denir papis. Naquele momento nem aquilo tinha, o que para ns foi um avano. A NOB 91, pelo menos, inicia um processo. Ns no tivemos como fazer qualquer tipo de mudana, primeiro porque o governo era mais forte do que ns. A NOB 91 estabelecia um nanciamento que era bom para alguns setores, alguns estados, pois ela premiava a rede instalada.

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Eri Medeiros continua sua anlise, observando que os estados com grande rede instalada foram premiados, caso de Minas Gerais, So Paulo, Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro. Apesar desse privilegiamento, o Conasems, mesmo no aceitando, no tinha como ir contra, por esses aspectos positivos, do ponto de vista do nanciamento, para boa parte dos municpios brasileiros. Luiza Jaeger salienta que no processo de negociao, no governo Collor, os secretrios municipais propem um tratamento igual ao setor privado. Naquele momento, recebamos recursos por convnio e no por tabela pelos servios e isso defasava com a inao absolutamente rpido. O Conasems defendia o pagamento por tabela para todos os prestadores, para ao menos conseguir acompanhar, dentro do possvel, a inao e lutar pela proposta de repasse fundo a fundo. De fato, a proposta do Conasems s vai se viabilizar a partir da NOB 93. Continua Luiza Jaeger:
Nesse ponto, foi importante a vinda do Gilson Carvalho, secretrio municipal de sade de So Jos dos Campos/SP, para o Ministrio da Sade, por indicao do Conasems, e a comisso de acompanhamento da questo de nanciamento ele mesmo, eu, Mozart [de Oliveira Jnior], entre outros. Outros secretrios so importantes na discusso o David Capistrano, o Eri Medeiros que foi presidente do Conasems, o Armando Raggio. Nesse processo, o Conasems foi extremamente importante e tem outros secretrios que foram fundamentais nesse percurso. E importante ressaltar que a surge a Frente Parlamentar de Sade, independente de partidos polticos, que discute as propostas de sade e seguridade.

A atuao da Plenria tambm se fazia presente na questo do nanciamento da sade. Assim, recorda Jacinta:
Em 1993, a Plenria encaminhou uma proposta para a questo do oramento da sade. Apesar da sade ter avanado muito nos princpios e outras questes fundamentais, no conseguimos denir a questo do oramento. Ento, em 1993, os deputados Eduardo Jorge, Waldir Pires e outros apresentaram uma emenda sobre a questo do oramento, com base na proposta da Plenria Nacional de Sade, sendo 10% para a Unio, 10% para estados e 10% para municpios, totalizando 30%. E hoje ainda estamos na luta para sua aplicao, apesar de ter sido garantido na lei.

Raquel Elias Ferreira Dodge faz outras observaes sobre a questo do nanciamento da sade.
Nesse ano de 1993, o pas vivia o drama da falta de verbas para nanciar as aes de sade, por essas verbas terem sido concentradas para

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o nanciamento de aes da previdncia social, por conta de uma causa que se notabilizou, na poca, que era o pagamento do ajuste de 149% para os aposentados, causa ganha no Supremo Tribunal Federal. Precisando de caixa para o nanciamento, a verba do setor da seguridade social do governo federal foi integralmente concentrada no Ministrio da Previdncia Social e no Instituto Nacional do Seguro Social para nanciar os pagamentos do reajuste da aposentadoria.

E a entrevistada complementa, justicando a continuao da luta e resistncia do movimento.

Esse fato ocorre no momento em que a populao estava muito alertada para a carncia dos hospitais pblicos e para a decincia da estrutura do sistema. Ao mesmo tempo, havia uma esperana de parte do movimento social e de todos que construram as vrias conferncias nacionais de sade, depositada na idia de que o SUS era importante, que era possvel ser descentralizado e que a responsabilidade deveria estar na ponta da autoridade municipal mais prxima do cidado, de modo a dar um atendimento integral, gratuito, rpido e srio para todos que precisavam.

nesse contexto, especialmente em funo de problemas do nanciamento da sade, no perodo em que sai Fernando Collor e entra Itamar Franco, que o movimento sanitrio ganha um aliado para a defesa de suas causas o Ministrio Pblico Federal. Raquel Dodge assinala que os instrumentos de atuao, condizentes com o novo cenrio de direito sade, foram conferidos ao Ministrio Pblico Federal em maio de 1993, quando foi editada a Lei Complementar n 75/93, de acordo com a qual o servio de sade um servio de relevncia pblica. A conjuntura Itamar A NOB 93 e a extino do Inamps Dentre os diversos fatos signicativos no perodo do governo Itamar Franco, merecem destaque a edio da Norma Operacional Bsica, em maio de 1993 NOB 93 (Portaria MS n 545, de 20 de maio de 1993) e a extino do Inamps, em julho de 1993 (Lei n 8.689, de 27 de julho de 1993). Os entrevistados, em vrios momentos, fazem meno a esses fatos. Elizabeth Barros assinala que no movimento pela implementao da descentralizao, a

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Plenria foi um espao importante do ponto de vista estratgico no campo de defesa da NOB 93. A entrevistada continua dizendo que
isso acabou se transformando no fator de sustentao do prprio processo de descentralizao. [...] a Plenria despertava um sentimento de pertencimento a esses processos que davam, depois, sustentao nos diversos locais. Para mim, um grande atrativo da Plenria era essa possibilidade das pessoas se sentirem partcipes e, portanto, de se comprometerem com algumas restries e serem depois fatores de sustentao na implementao de polticas. Foi um momento muito interessante por seu poder de deciso e de mobilizao, porque muitas das pessoas que vinham representando a Plenria eram tambm membros de secretarias de sade, eram prossionais de sade enquanto representantes de categorias prossionais. Ento, no movimento da sade muito difcil dizer onde comea o movimento social, onde comea o movimento dos prossionais, onde est o movimento dos gestores, porque tudo sempre foi muito imbricado.

Elizabeth Barros tambm se manifesta em relao extino do Inamps.

A tramitao da lei de extino do Inamps no Congresso Nacional foi um momento importante da Plenria. Merecia que algum escrevesse uma tese. A Plenria foi importante porque mobilizou, coletou dados, informou, chamou as pessoas para audincias pblicas. Foi um momento fantstico porque, claramente, a grande resistncia extino do Inamps encontrava-se no setor privado. Isso um dia merece ser analisado, olhado sob o ponto de vista histrico: a aliana que se construiu no Congresso Nacional entre os auditores do Inamps e aqueles que eram auditados pelo Inamps, articulados contra a extino do Inamps. Ento, existem alguns momentos que ainda precisam ser melhor analisados na histria da sade.

Guedes, que dirigiu o Inamps, j no nal do governo Collor, com Adib Jatene como ministro da Sade, observa:
No perodo em que estive no Inamps, pouco antes de sua extino coordenada pelo Carlos Mosconi, eu atendia, na maior parte do tempo, a deputados e governadores, basicamente para auxiliar na aprovao de emendas parlamentares de obras e empreitadas e aumento do nmero de AIH, geralmente com ns eleitorais. E como tnhamos uma equipe bem articulada com o ministro, normalmente ns recusvamos estes pleitos, o que, de certo modo, demonstra que nessa transio o Inamps j no tinha aquela virulncia que sabamos.

Salientando que no governo Collor, no havia cenrio poltico para a extino do rgo, o prprio Mosconi revela como foi sua indicao para presidente do Inamps, destacando sua misso.

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Quando o Itamar Franco assume, o Henrique Hargreaves me comunicou que o presidente mandou me convidar para ser presidente do Inamps. A eu disse: Olha, eu tenho diculdade em aceitar, porque no sou favorvel ao Inamps. Eu gostaria de extinguir o Inamps. E o Hargreaves perguntou: mesmo? A eu expliquei que o Inamps era incompatvel com o SUS e o Hargreaves me disse para explicar isso ao Presidente Itamar. Fui, expliquei e, mesmo assim, o Itamar Franco me convidou. Ento, assumi, e no meu discurso de posse falei que pretendia extinguir o Inamps.

Mosconi relata que, j no dia seguinte, foi muito criticado por seu discurso e sua inteno, e relembra:
O Jamil Haddad, grande gura da poltica, pessoa excepcional, em virtude desse fato me disse para a gente ir mais devagar com esse negcio, e a eu disse: se a gente for devagar dura 100 anos, se a gente acelerar dura 10, 20 [...] E a um belo dia o Presidente Itamar Franco me chamou l, com vrios ministros. O Jamil fez uma bela explanao sobre a sade, sobre o SUS, concordamos com tudo e eu novamente defendi a extino, alegando que o Inamps era o anti-SUS.

Aps chamar a ateno de Itamar Franco sobre a repercusso positiva que teria a extino do Inamps junto opinio pblica, Mosconi acrescenta:
O presidente Itamar Franco, de imediato pediu para prepararmos o ato de extino. O Jamil Haddad por razes partidrias saiu logo depois, assumindo o Henrique Santillo, que enviou a mensagem para o Congresso Nacional. O lder do governo era o Roberto Freire que escolheu o Sergio Arouca como relator. E a conseguimos emplacar a morte do Inamps. Mas o fretro foi dramtico. Apanhei muito de alguns setores da imprensa e cheguei a receber telefonemas com ameaas, provavelmente de pessoas que se sentiram prejudicadas, nos setores onde ocorriam as fraudes. [...] O Inamps no tinha relao com ningum, era auto-suciente. Montava um posto, sei l onde, ia l, comprava, pagava e no prestava contas a ningum. Bem diferente da estrutura do SUS com sua organizao interna. Ento, foi uma grande vitria a sua extino.

Flvio Goulart relata que, pouco antes da extino, alguns setores do Inamps que resistiam se faziam presentes: no nal do ano, um carto de Natal nos elevadores dizia o seguinte: Um Feliz Natal e um Prspero Ano Novo e que o esprito da nossa imorredoura instituio permanea. Mosconi ainda relata que o presidente do Inamps era tambm secretrio nacional de Assistncia Sade: Tinha uma estrutura irracional. Eu tinha dois gabinetes, duas cheas de gabinete, telefone de um, telefone de outro, tudo era 148

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dobrado. Ento, a diviso comeava l no Ministrio da Sade. Eu recebia carta por um, tinha que mandar pelo outro. Era uma loucura. Quando eu fundi as estruturas j comeou a guerra. Um desses setores revelado por Mosconi: os auditores do Inamps zeram uma guerra absurda, uma guerra baixa contra mim, infelizmente. Sobre eles pesava muita coisa, porque as auditorias eram risveis, embora tivesse muita gente sria, que fazia bem-feito. Finalmente, Mosconi assinala que, por outro lado tinha o suporte do movimento sanitrio e que a extino do Inamps fez desabrochar o SUS. No perodo de transio, arremata Mosconi: Ns tnhamos a posio poltica, mas o suporte tcnico quem nos dava era o Gilson Carvalho, o Conass, o Conasems, e o Gilson tinha uma grande liderana nesse meio. Gilson Cantarino reitera, ao considerar que essas instncias de representao dos gestores ganham fora com o Gilson Carvalho na SAS, do Ministrio da Sade, que ainda tinha a cara de Inamps, inclusive com muita resistncia a ele. Naquele momento, o Conasems e o Conass so reconhecidos como instncias de representao, o que culmina depois com a criao da Tripartite.

Sntese do perodo: os embates da participao e institucionalizao

Em primeiro lugar, pode-se observar que, apesar da continuidade das polticas neoliberais, em linhas gerais, o governo Itamar diferente do de Collor quanto ao combate inao e na nfase dada ao enfrentamento da corrupo e ao impulso a polticas sociais novas como a Lei Orgnica da Assistncia Social e a Segurana Alimentar. No governo Itamar h um clima de interlocuo com os movimentos sociais e, na rea da sade, signicativos avanos na implementao da participao e da descentralizao, principalmente com a NOB 93. Com Collor, o embate de presso/negociao do movimento sanitrio com o Estado envolveu um conjunto articulado de foras sociais diversicadas, mas aglutinadas na Plenria Nacional de Sade, com um propsito comum e uma estratgia denida de conquistar a participao. O signicado poltico do resultado

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salientado como uma vitria, uma conquista em que se vence o autoritarismo, o mandonismo e os interesses privados na sade, principalmente com a revogao dos vetos Lei n 8.080/90 e a promulgao da Lei n 8.142/90. Com Itamar, h um novo bloco histrico, com aliados do movimento que ocupam lugares em instncias decisivas do Estado, congurando-se, na rea da sade, uma correlao de foras favorveis que possibilitam um trnsito do movimento no interior do poder do Estado, mas no eliminam as contradies inerentes ao pacto federativo, que so reguladas pela NOB 93. A crise tica de Collor enfrentada e a crise nanceira apenas atenuada com a proposta da CPMF e aumento das contribuies sociais. O Conselho Nacional de Sade se consolida e pode apresentar suas propostas institucionalmente, com grande produtividade de decises que abrangem setores excludos como o da sade indgena. A maioria dos atores entrevistados no se expressa sobre o perodo do governo Itamar. Talvez esse silncio signique, justamente, essa interlocuo pacca entre o movimento social da sade e o governo, com a aceitao das regras do jogo do SUS, cuja implementao traduz o amadurecimento de um longo perodo. No governo Itamar Franco, apesar de sua curta durao, palpvel o avano da institucionalizao da participao e da descentralizao, os dois eixos explicitados na introduo deste livro. No captulo seguinte, esses mesmos eixos sero apresentados e discutidos no perodo referente aos dois mandatos de Fernando Henrique Cardoso, que sucedeu Itamar Franco na Presidncia da Repblica.

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Notas
A Guerra Fria simboliza a disputa entre o bloco capitalista, liderado pelos Estados Unidos, e o bloco socialista, liderado pela Unio Sovitica, no perodo aps a 2 Guerra Mundial, pela hegemonia poltica, ideolgica e econmica de inuncia sobre os demais pases. Durante aproximadamente 40 anos, com a ameaa constante de conito nuclear entre os dois blocos, a Guerra Fria teve como principais marcas: - a posio de Harry Truman, sucessor do presidente americano Franklin Delano Roosevelt, de conteno da expanso comunista (seguindo a doutrina de George Kennan); - a posio de Winston Churchil e o seu clebre discurso nos EUA, em Fulton Missouri, a 5 de maro de 1946, quando conclama a Gr-Bretanha e os EUA a enfrentarem a expanso do comunismo sovitico que estendia uma Cortina de Ferro (Iron Curtain) sobre os pases do Leste Europeu, sob sua inuncia; - a criao do muro de Berlim, dividindo a Alemanha derrotada em dois pases a Alemanha Ocidental, capitalista e a Alemanha Oriental, comunista; - o Plano Marshall de auxlio de US$ 13 bilhes aos pases europeus no ps-guerra, para sua reconstruo e conteno da expanso comunista; - o macartismo, doutrina anticomunista do senador republicano Joseph McCarthy, que perseguia os cidados americanos que pudessem ter alguma ligao com o comunismo, na chamada caa s bruxas; - a criao da Otan Organizao do Tratado do Atlntico Norte, dos pases do bloco capitalista e do Pacto de Varsvia, dos pases do bloco socialista, ambas organizaes estratgicas de defesa mtua; - a corrida armamentista e a corrida espacial; - a Guerra da Coria e a Guerra do Vietn; - a implantao de ditaduras militares na Amrica Latina, com a ajuda norte-americana, para conteno do comunismo; - a crise dos msseis em Cuba. Calcula-se que os custos da Guerra Fria tenha sido de US$ 17 trilhes de dlares. O smbolo do nal da Guerra Fria a queda do Muro de Berlim, em 1989, com a reunicao da Alemanha. Disponvel em <http://www. suapesquisa.com/guerrafria/>; <http://www.guerras.brasilescola.com/guerra-fria/>; <http://educaterra.terra.com. br/voltaire/mundo/guerra_fria2.htm>. Acesso em 24/7/2006.
1 2

Folha de So Paulo de 17/3/1990. Folha de So Paulo de 12/12/1991.

O Programa de Agentes Comunitrios de Sade Pacs existe desde o incio dos anos 90, porm foi institudo e regulamentado pela Portaria Federal n 1.886/97 de 21 de dezembro de 1997. O Pacs contribui para a reorganizao dos servios municipais de sade e integra as aes entre os diversos prossionais, com vistas ligao efetiva entre a comunidade e as unidades de sade. Foi inspirado em experincias de preveno de doenas por meio de informaes e de orientaes sobre cuidados de sade. O desenvolvimento das principais aes feito pelos Agentes Comunitrios de Sade ACS, que so pessoas escolhidas dentro da prpria comunidade para atuarem junto populao. Disponvel em <http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pacs01.pdf>. Acesso em 24/7/2006.
4

Na Mensagem n 672, de 17 de setembro de 1990, Collor assinala que entre as razes primordiais que justicam o veto, sobressai a da existncia, na proposio, de dispositivos contrrios aos princpios de uma assistncia social responsvel, que se limite a auxlios s camadas mais carentes da populao, sem, contudo comprometer-se com a complementao pecuniria de renda, papel este de uma ao voltada maior disponibilidade de empregos e salrios (grifo nosso).
5 6 A Resoluo n 258, de 7 de Janeiro de 1991, emitida ainda pelo Inamps, aprovou a Norma Operacional Bsica /SUS n 01/91, que trata da nova poltica de nanciamento do Sistema nico de Sade SUS para 1991. Destacam-se na NOB 91, entre outras medidas: o nanciamento da atividade ambulatorial e recursos na forma de AIHs proporcionais ao tamanho da populao; o custeio da administrao do Inamps/MS e de Programas Especiais em sade; a forma convnio rmado com estados, DF e municpios; ndices de reajuste com base na Unidade de Cobertura Ambulatorial UCA; pagamento de prestadores diretamente pelo Inamps, por meio de sistema prprio informati-

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zado SIS/SUS; a implementao do Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA/SUS; e os consrcios administrativos intermunicipais.
7

Jornal do Brasil de 9/3/1993. O Globo de 29/9/1991.

IPMF Imposto sobre a Movimentao ou Transmisso de Valores e de Direitos de Natureza Financeira foi criado pela Emenda Constitucional n 3, de 17/3/1993, com vigncia at 31/12/1994, depois substitudo pela CPMF Contribuio Provisria sobre Movimentao ou Transmisso de Valores e de Crditos e Direitos de Natureza Financeira, criada pela Emenda Constitucional n 12, de 15/8/1996, em vigor. Segundo o 3 do art. 74 O produto da arrecadao da contribuio de que trata este artigo ser destinado integralmente ao Fundo Nacional de Sade, para nanciamento de servios de sade.
9

A URV Unidade Real de Valor foi um indexador nico da economia, criado com o objetivo de estabelecer uma proporo entre salrios e preos, que se transformaria em nova moeda quando todos os preos, em tese, estivessem estveis em termos de URV. Essa estabilidade ocorreu a 1 de julho de 1994, quando a URV, equivalendo a 2.700 cruzeiros reais, passou a valer 1 real, representado pelo smbolo R$. A URV foi instituda pela Lei n 8.880, de 27 de maio de 1994, que dispunha sobre o Programa de Estabilizao Econmica e o Sistema Monetrio Nacional e institua a URV. Disponvel em <http://www.bb.com.br/appbb/portal/hs/moeda/MoedaNova.jsp>. Acesso em 18/4/2006.
10 11 O Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade Ciefas foi fundado e lavrado em ata, em Braslia, no dia 13 de junho de 1990. O Ciefas foi criado com a misso de promover negociaes com prestadores de servios, hospitais, classe mdica e laboratrios na defesa dos interesses de suas liadas. Surgiu, ento, a necessidade do Ciefas existir atravs de uma personalidade jurdica para atuar na defesa legal de suas liadas. No nal de 1991 foi debatido o estatuto social e, nos dias 25 e 26 de junho de 1992, foi aprovado. A Entidade, atravs de suas Superintendncias Estaduais, se faz presente em cada Estado; possui sede nacional em So Paulo, constituindo-se por cerca de 140 organizaes, entre pblicas e privadas, que oferecem programa de sade na modalidade de autogesto. Disponvel em <http://www.unidasrj.com.br/quem_somos.asp>. Acesso em 10/7/2006.

Portaria Interministerial MT/MS/MPAS n 01, de 20 de abril de 1993: Institui Comisso Interministerial de Sade do Trabalhador, com o objetivo de compatibilizar e implementar aes sistmicas de ateno sade do trabalhador.
12 13

Jornal do Brasil de 11/1/1993.

14 O Fundo Social de Emergncia foi institudo nos exerccios nanceiros de 1994 e 1995, por meio da Emenda Constitucional de Reviso n 1, de 1 de maro de 1994, com o objetivo de saneamento nanceiro da Fazenda Pblica Federal e de estabilizao econmica, cujos recursos sero aplicados no custeio das aes dos sistemas de sade e educao, benefcios previdencirios e auxlios assistenciais de prestao continuada, inclusive liquidao de passivo previdencirio, e outros programas de relevante interesse econmico e social. 15

Para mais informaes consultar: <http://conselho.saude.gov.br/deliberacoes/resolucoes.htm>.

O Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade tem como objetivo a coleta e a sistematizao de informaes sobre receitas totais e despesas com aes e servios pblicos de sade das 3 esferas de governo. Sua origem no Conselho Nacional de Sade, em 1993, foi considerado relevante pela Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado PFDC quando da instalao dos Inquritos Civis Pblicos n 001/94 e 002/94 sobre o Funcionamento e Financiamento do SUS. Em 1998 a Procuradoria e o Ministrio da Sade viabilizaram a formalizao do Siops, que passou a coletar dados por meio de planilhas eletrnicas, dadas as diculdades das primeiras tentativas de coleta, por intermdio de ofcio e formulrios contidos em disquetes, devido falta de padronizao das respostas. Em 30 de abril de 1999, foi assinada a Portaria Interministerial n 529/99 pelo Ministro da Sade e pelo procurador-geral da Repblica, para desenvolver a implantao do Siops, que passou a coletar dados, valendo-se de um sistema informatizado desenvolvido pelo Departamento de Informtica do SUS Datasus, possibilitando a transmisso dos dados pela Internet. A partir de 1998, os dados transmitidos esto disponibilizados na
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Internet, na forma de planilhas e de indicadores, permitindo comparaes e agregaes de dados das mais diversas formas, por municpios, por UF, por porte populacional ou qualquer outro a ser escolhido pelo usurio, de forma a fortalecer o controle social sobre o nanciamento do SUS. Disponvel em <http://siops.datasus.gov.br/siops.htm>. Acesso em 22/3/2006. Decreto n 99.438, de 7 de agosto de 1990, publicado no Dirio Ocial da Unio em 8 de agosto de 1990, dispe sobre a organizao e atribuies do Conselho Nacional de Sade, e d outras providncias. Disponvel em <http://www.presidencia.gov.br>. Acesso em 20/4/2006.
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PARTICIPAO E INSTITUCIONALIZAO (EMBATES DE 1990 A 1994)

FALEIROS, Vicente de Paula. A previdncia social, o estado e as foras sociais: 1985-1994. Relatrio de Pesquisa apresentado ao CNPq. Braslia. Digitado. 1995. MERHY, Emerson Elias. A mutilao da lei orgnica da sade: vitria dos que desejam um povo mutilado. Sade em Debate, Londrina, n. 30, p. 8-9, dez., 1990. OLIVEIRA, Francisco de. Collor: a falsicao da ira. Rio de Janeiro: Imago, 1992. SINGER, Paul. Sade In: LAMOUNIER, Bolvar e FIGUEIREDO, Rubens (0rgs). A Era FHC: um balano. So Paulo: Cultura Editores Associados, 2002.

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Como fazer com que as organizaes sociais que elegem seus representantes exeram seu papel para que os conselhos no sejam articiais, no sejam meramente homologatrios ou simplesmente uma espcie de fachada amortecedora da luta social? Vladimir Dantas

O objetivo deste captulo situar a questo da participao nas plenrias de sade durante o perodo de governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC), de 1995 a 1998 (1 mandato) e de 1999 a 2002 (2 mandato). Foi justamente nesse perodo que as plenrias se estruturaram e se mobilizaram enquanto representao dos conselhos de sade. Os conselhos passaram a ter uma dupla articulao poltica: como organismo institudo paritrio nas relaes Estado-sociedade e como processo instituinte de luta pelo direito sade e pelas condies de implementao do SUS.

O contexto do governo FHC

Esse perodo pode ser caracterizado por uma reordenao estratgica do Estado: aprofunda-se o neoliberalismo, mudam-se os fundamentos do prprio Estado de diretrizes desenvolvimentistas para diretrizes de sustentao da competitividade (incluindo a estabilizao econmica) reduzindo-se a funo e o papel do Estado em favor do mercado (Faleiros, 2004). O Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado PDRE dene o Estado como a organizao burocrtica que possui o poder de legislar e tributar sobre a populao de um determinado territrio, sendo, portanto, a nica estrutura organizacional que possui o poder extroverso, ou seja, o poder de constituir unilateralmente obrigaes para terceiros, com extravasamento dos seus prprios limites (Brasil, 1995:51). Trata-se de uma descrio do papel do Estado (burocracia com exerccio da violncia) e no de uma denio de Estado, pois

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sequer considera suas relaes com a sociedade e o mercado, com o sistema poltico e, portanto, com a correlao de foras, permeada de hegemonia e contra-hegemonia, como se assinala na perspectiva gramsciana (Faleiros, 2004). Vrios autores apontam para a ocorrnica, nesse perodo, de um reordenamento do Estado, embasado no ajuste scal e no desmonte das polticas de garantia de direitos, privilegiando-se a lgica do capital internacional e do monetarismo (Born, 1994; Soares, 2000; Petras,1999; Fiori, 2001). Para Soares (2000), o neoliberalismo produziu um novo Estado sob o poder das grandes empresas que ditam as regras, passando-se da minimizao do Estado sua reconstruo para um novo papel no desenvolvimento. A mudana do papel do Estado na economia se articula ao processo de mundializao do capital, tornando os Estados nacionais menos soberanos e com polticas e propostas bastante semelhantes entre si. De fato, a abertura comercial aos investimentos estrangeiros, a privatizao, a terceirizao, a implementao de parcerias com organismos da sociedade, a desregulamentao e a desresponsabilizao do Estado fazem parte de um pacote de aes que foram sendo implementadas como padro pelo Fundo Monetrio Internacional. Segundo o prprio FHC, a globalizao tambm tem contribudo para alterar o papel do Estado: a nfase da ao governamental est agora dirigida para a criao e a sustentao de condies estruturais de competitividade em escala global (Cardoso, 1996:42). Com isso, ele assume que o Estado seja suporte das condies do mercado globalizado. Esse novo papel passa a ser exercido pelo Estado no governo FHC, em substituio ao de promotor do desenvolvimento interno. O governo, nessa perspectiva, props um conjunto de reformas constitucionais que se orientaram no s pela e para a reduo do Estado como por sua mudana estratgica, ampliando o poder das foras vinculadas ao mercado. A primeira reforma, que inclusive favoreceu a eleio de FHC, foi a introduo do Plano Real, implementada ainda no governo Itamar Franco, quando FHC era ministro da Fazenda. Essa medida trouxe menos perdas inacionrias, mas no diminuiu a desigualdade social1, embora tenha havido retrao da percentagem de pobres de 44% para 33%, em 1995. A renda do trabalho, segundo o IBGE, caiu de 40%, em 1994, para 36%, em 1998, enquanto a renda do capital subiu de 38% para 44%2. No governo FHC, constata-se um aumento nos gastos

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sociais da ordem de 19,3%, em valores constantes, entre 1994 e 2001, segundo o Ipea (Castro et al, 2003). Esse aumento, de 21,2%, no 1 mandato, deveu-se grande incorporao de trabalhadores rurais previdncia social. A dvida pblica, por sua vez, passou de aproximadamente 30% do Produto Interno Bruto PIB, em 1995, para 55,5% em 2002 (Giambiagi, 2004). O crescimento do PIB foi dos mais baixos nos ltimos anos, com mdia de 2,53%, entre 1995 e 2002 (Brasil, 2005). A estabilizao econmica criou as precondies de um ciclo de garantia de um processo de acumulao capitalista com base na atrelagem do valor do real ao dlar e no arrocho dos salrios, para dar conana ao capital internacional. A segunda onda de reformas muda o papel do Estado, de pilar do desenvolvimento interno3 para o de suporte da competividade internacional. Fernando Henrique Cardoso4 se posicionou contrrio era desenvolvimentista, declarando que a misso do Estado de direcionar o desenvolvimento (steering capacity) passa a ser muito mais importante do que a tentativa comprovadamente inecaz de substituir a iniciativa privada na produo de bens e de servios que no tm natureza essencialmente pblica (Cardoso, 1996:42). Para FHC, o combate excluso passa pela competividade, mesmo aps dizer que a globalizao acentua a desigualdade. Props, deliberadamente, diminuir o papel do Estado na economia para transform-lo em agente do mercado internacional, na lgica market oriented. Contudo, o PDRE (Brasil, 1995:14) se contrape idia de um Estado mnimo e orientao de simplesmente dar ao mercado mais espao, pois um mercado forte precisa de um Estado forte5. A competividade, e no a solidariedade assinalada no discurso de posse, foi erigida em valor central do seu governo, seguindo a lgica de tornar o Estado o suporte do capital internacional. A consolidao legal da supresso de barreiras ao capital se efetivou no marco legal, com a mudana de vrios artigos da Constituio Federal/886. As mudanas se orientaram no sentido de atrair os investimentos estrangeiros; privatizar os ativos do Estado; desnacionalizar o patrimnio pblico; e reduzir o papel do Estado no processo de desenvolvimento. Essa poltica deu continuidade ao Programa Nacional de Desestatizao (PND)7, de 1990. Em 1997, a desestatizao incluiu, tambm, as empresas de economia mista, a transferncia de aes do governo na Petrobrs, assim como empresas controladas pelos estados e municpios.

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A mudana na Lei de Concesses tambm fez parte do processo de reordenao estratgica do Estado para o mercado. A Lei n 8.987, de 13 de fevereiro de 1995, de Concesses do Servio Pblico, permitiu a delegao da prestao de servios feita pelo poder concedente, mediante licitao, na modalidade de concorrncia, pessoa jurdica ou consrcio de empresas que demonstrasse capacidade para seu desempenho, por sua conta e risco e por prazo determinado, independentemente de ser nacional ou no. A legislao deu exibilidade para a xao de tarifas nos contratos do Estado com as empresas, o que veio a ser negociado com reajuste pelo maior ndice de inao ou atrelado ao dlar. A scalizao do pblico no foi estabelecida em lei. Se nos governos Collor e Itamar j haviam sido privatizados os setores siderrgico, petroqumico e de fertilizantes, no governo FHC foi privatizado o l mignon da economia: os setores de minerao, de telecomunicaes e de energia. Ainda no governo FHC, foram implementadas as agncias reguladoras como smbolo do novo Estado (no Estado Novo, que evoca o getulismo), com um novo desenho institucional, em que os agentes econmicos privados seriam regulados. Na tica dessas agncias, o cidado no reconhecido como um sujeito de direitos, com titularidades e garantias, mas como um consumidor. Para exercer algum direito precisa pagar pelo servio e depender de intercorrncias da agncia. Pode reclamar, mas nem sequer inui nos preos que paga, nem mesmo por aumento ou diminuio do consumo. Agncias e empresas negociam preos entre si, algumas abrindo consultas ao pblico pela internet. Embora exista um programa de metas a ser cumprido pelas empresas reguladas, em funo da expanso e da qualidade dos servios, a elas no tem interessado atender aos mais pobres8. A legislao manteve, no corao das agncias, o contrato livre com as empresas que, por terem se tornado oligoplicas, podem impor condies s agncias segundo seus interesses. O desenho dessa reforma se baseou na diviso das atividades do Estado em: exclusivas, compreendendo a regulamentao, a scalizao, a cobrana, a represso e a ateno a certos servios bsicos como compra de servios de sade e subsdio educao bsica; servios no-exclusivos, correspondentes a atividades concorrenciais entre as esferas privada e estatal, onde esto envolvidos alguns direitos e atividades no-lucrativas como hospitais, universidades,

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centros de pesquisa e museus; e setor de produo de bens e servios para o mercado, correspondente atuao das empresas lucrativas e que no deveriam estar nas mos do Estado, que as assume, apenas, porque faltou capital ao setor privado para realiz-las ou porque so naturalmente monopolistas. A Reforma do Estado no governo FHC, portanto, articulou medidas legislativas, mudanas regulatrias e aes governamentais para uma reordenao estratgica do papel do Estado, que passou de impulsionador do desenvolvimento para o de impulsionador da competividade do capital internacional, mudando, assim, suas relaes com o mercado e a sociedade. Para tanto, instaura um novo modelo de gesto pblica gerencial, transferindo patrimnio pblico para o mercado e assumindo uma atuao complementar a este. O cidado, sujeito de direitos, passou a contribuinte-cliente, com pouca voz e nenhum voto nas agncias reguladoras e pouco poder nos conselhos. A defesa da competitividade foi o eixo do discurso ocial e da legislao aprovada9. A concorrncia se atenuou no pas, fortalecendo-se o capital multinacional, que encontrou suporte institucional e poltico no Brasil para suas transaes em nvel mundial. O contribuinte, entretanto, pagou as contas do aumento de tarifas, do racionamento de energia em 2001 e da falta de qualidade de muitos servios. No se tornou sequer cidado-cliente, ao no ter as suas reclamaes atendidas e, tampouco, acesso com qualidade aos servios pblicos como educao e sade. A promessa de se combater a misria no se realizou.

A conjuntura econmica e poltica

Apesar da estabilidade da moeda, a conjuntura econmica foi abalada por grandes convulses e ataques especulativos, em conseqncia da crise asitica, em outubro de 1997, da crise russa, em agosto de 1998, seguida da desvalorizao da moeda, em janeiro de 1999. A estabilidade monetria no foi acompanhada pela estabilidade econmica, que foi tambm agravada pela recesso e pelo desemprego. A questo do dcit pblico e do ajuste scal foi o eixo central da poltica econmica, subordinada aos ditames do Fundo Monetrio Internacional. Essa poltica implicava, ao mesmo tempo, aumento de arrecadao e cortes nos gastos pblicos, condicionando direta-

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mente os gastos com as polticas sociais diretamente diminuio signicativa do dcit pblico (Faleiros, 2003). O real foi mantido como uma moeda sobrevalorizada, o que facilitou a reeleio de FHC e, entre outros objetivos, as importaes, com efeitos desestruturantes sobre a indstria nacional e redutores das exportaes. Para sustentar o real, o governo manteve um cmbio estvel at janeiro de 1999, quando foi adotado, atabalhoadamente, o cmbio livre, elevando os juros, o que provocou recesso e acentuou o desemprego, sem muitos atrativos aos capitais especulativos internacionais. FHC investiu prioritariamente na aprovao de sua reeleio. Sua poltica de reformas da Constituio Federal teve trs eixos: a maior abertura possvel da economia aos capitais internacionais, eliminando inclusive os monoplios estatais; a privatizao do patrimnio pblico; e a reduo dos direitos sociais, com a desregulamentao das leis trabalhistas. Com a perda de reservas internacionais, o aumento do desemprego e a recesso, o governo cou sem sada, submetendo-se inteiramente ao monitoramento do FMI em troca de emprstimo, pelo qual pagou juros, que aumentaram, ainda mais, a dvida pblica. O modelo poltico-econmico seguido pelo governo foi o de maior favorecimento do mercado e de reduo do Estado em seus servios, e na questo da cidadania priorizou os que vivem de rendas em detrimento dos que vivem do trabalho. Instituiu-se um programa de socorro aos bancos10. Aumentaram os subsdios a montadoras de carros isenes scais, enquanto se produziam cortes nos gastos sociais e salrios. A questo do nanciamento do dcit exigiu nova leva de aumento de impostos. Entre estes, a CPMF provocou a maior celeuma, sendo viabilizada por vincular recursos para a sade. Um dos parceiros do governo, o Partido da Frente Liberal PFL, posiciona-se contra o novo imposto, mas, em 1996, o Supremo Tribunal Federal decide que a CPMF constitucional, o que facilita sua votao no Senado Federal. De acordo com a Febraban, a contribuio da Cons e da CPMF junto com outros impostos elevariam para 58% a contribuio para o governo, nas operaes nanceiras. A despeito dessas medidas, a evaso de divisas continua a crescer, chegando a fuga de dlares a US$ 15 bilhes, em 1998, contra US$ 6 bilhes em 1997. A equipe econmica quer usar a CPMF tambm para abater a dvida, o que contraria a rea da

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sade. Todo o ajuste scal, prioridade do governo, negociado com os presidentes da Cmara dos Deputados e do Senado Federal, inclusive o teto salarial, os cortes no oramento e o aumento de arrecadao. E, apesar da voracidade tributria, o dcit pblico cresceu no perodo, chegando a 5,12% do PIB em 1998. Houve tambm grande oscilao no crescimento do PIB, que cou em mdias muito baixas. No ano de 1995, o PIB teve um crescimento de 4,22%, caindo para 2,66% em 1996, e para 0,13% em 1999, o que signicou uma mdia de crescimento de 2,57% no primeiro mandato. No segundo, a mdia de crescimento do PIB foi de apenas 2,09%, com 0,79% em 1999, 4,36% em 2000, 1,31% em 2001 e 1,92% em 200211. Apesar da diminuio do nmero relativo de pobres com o Plano Real, manteve-se estagnada a desigualdade de renda no Brasil, j que os salrios passaram para a URV pela mdia e os preos pelo pico, embora os mais pobres pudessem ter, enquanto empregados, um acesso a preos estabilizados, mas nas compras a prazo os juros embutidos eram exorbitantes (7 a 10% ao ms), favorecendo o capital nanceiro. Segundo o Ipea (2003), o gasto social federal, em valores constantes de dezembro de 2001, aumentou 19,3% de 1995 a 2001, passando de 143,538 a 171,274 bilhes de reais, aumentando 21% no primeiro mandato, mas reduzindo o seu crescimento no segundo. O aumento se deveu ao incremento do valor do salrio mnimo. Ainda de acordo com o Ipea, a participao relativa da previdncia social no gasto social federal, no perodo de 1995 a 2001, foi de 45,9%; de 20,l5% para benefcios a servidores; de 14,1% para a sade; de 7% para a educao e cultura; de 4,1% para o emprego e defesa do trabalhador; de 2,6% para a assistncia social; de 2,4% para a habitao e urbanismo e de 3,6% para outros programas. Os gastos com sade permaneceram quase constantes no perodo, em torno de 23 bilhes de reais (23,181 bilhes em 2001). Na rea social, de acordo com a orientao de transformar o Estado, de burocrtico a gerencial, o governo considerou atividade exclusiva do Estado apenas a previdncia social bsica, e imps aos estados o mesmo esquema do ajuste federal, considerando que o desequilbrio scal provocado pelos estados e municpios. Na lgica do governo, o ajuste e a reduo do Estado so os pontos-chave,

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inclusive para o desenvolvimento, pois, segundo Roberto Campos, a frmula do desenvolvimento simples: governo pequeno (o motor de desenvolvimento o setor privado); impostos baixos (o governo mau alocador de recursos); respeito propriedade fsica; e abertura internacional (Pereira, 1998). O gasto social no Brasil, por outro lado, em 1997 foi de apenas US$ 129,9 por habitante, enquanto na Argentina era de US$ 457,00. Segundo o Bird Banco Mundial, o Brasil gastava R$ 90 bilhes ou 13% do PIB em programas sociais, mas o fosso entre ricos e pobres no diminuiu, pois os 50% mais pobres representavam 12% da renda em 1990, e os 20% mais ricos abocanhavam 65% da renda, conforme relatrio sobre o desenvolvimento humano de 1996 (Pnud, 1996:20). A reforma da previdncia, por sua vez, agravou a crise do dcit, ao colocar os que estavam prestes a se aposentar, diante da perspectiva de ver sua situao piorar e provocou o aumento do nmero de pedidos de aposentadoria: por exemplo, na Universidade Federal Rural de Pernambuco, 7% dos professores entraram com pedido de aposentadoria, provocando o adiamento do ano letivo por falta de professor. Num contexto econmico de crises e estagnao, a legitimao do governo se fez pelo controle da inao obtida com o Plano Real. Nos dois ltimos anos de governo, FHC implementou um programa de bolsas de ajuda social focalizadas nos segmentos mais pobres. A focalizao de benefcios em determinados segmentos, por intermdio da concesso de bolsas e a gesto das mesmas pelo uso de cartes bancrios, tornou-se a forma dominante de implantao e de implementao de novos programas sociais por parte do governo federal. Seguem essa linha os programas como o Bolsa-Escola, do Ministrio da Educao (Lei n 10.219, de 11/4/2001), o Bolsa-Renda para a populao das regies da seca (Medida Provisria n 2.203, de 8/8/2001), o Agente Jovem de Desenvolvimento Social e Humano, da Secretaria de Assistncia Social (Portaria MPAS/Seas n 879, 3/12/2001), o Sentinela com bolsas de R$ 50,00, por criana para famlias acolhedoras de crianas vitimizadas (Portaria MPAS/Seas n 878, de 3/12/2001) e o Bolsa-Alimentao, do Ministrio da Sade (Medida Provisria n 2.206, de 8/8/2001), este implementado a partir de setembro de 2001.

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Em nvel estadual e municipal, tambm j existem programas de bolsas com saque dos benefcios em caixas eletrnicos de bancos estatais ou privados. Esses programas focalizados destinavam-se a determinados grupos, como crianas de famlias pobres, com renda de at 1/2 salrio mnimo per capita, que tivessem lhos na escola na faixa de 7-14 anos, ou que tivessem carncia nutricional e estivessem na faixa de at 6 anos, incluindo tambm gestantes ou jovens de 15 a 17 anos. O programa Sentinela foi destinado a adolescentes e crianas em situao de explorao sexual, atingindo menos de uma centena de municpios. O governo FHC priorizou mecanismos de transferncia direta de renda por meio de um sistema de bolsas, principalmente da Bolsa-Escola, cujos gastos foram de R$ 254,05 milhes em 2000 e R$ 1,9 bilho em 2002.

A poltica de sade
A dinmica de consolidao do SUS seguiu um caminho de Estado e no de governo, pois j se havia tornado uma poltica institucional da Repblica, independente do governo, embora, assim mesmo, pudesse correr riscos de reduo ou extino na correlao de foras com os segmentos defensores da tica capitalista e neoliberal. A sade, no entanto, foi eleita para ser um lcus de promoo do candidato governamental ao posto de Presidente da Repblica, senador Jos Serra, merecendo, assim, uma maior ateno e at servindo como palco de divergncias entre o desenvolvimentista Jos Serra e o monetarista Pedro Malan, ministro da Fazenda. O principal destaque da rea foi a aprovao da Emenda Constitucional n 29, de 13 de setembro de 2000, que estabeleceu mecanismos de nanciamento da sade, com vinculao oramentria para a rea e correo dos valores de acordo com a variao nominal do PIB, conforme Resoluo n 322, do Conselho Nacional de Sade, de 8 de maio de 2003. Em 1996 j havia 2.323 municpios em gesto incipiente, 618 em gesto parcial e 137 em gesto semiplena, do total de 3.078 municpios habilitados para a municipalizao (Mendes, 1998:37).

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O nmero de equipes do Programa de Sade da Famlia PSF12, no governo FHC, passou de 724, em 1995, para 3.147, em 1998, elevando-se para 16.698, em 2002, com crescimento signicativo no segundo mandato. Considerando que cada equipe atende, em mdia, 3.450 pessoas, o total aproximado da cobertura populacional do PSF foi de 56 milhes de brasileiros. Na tabela, a seguir, v-se a evoluo proporcional dos municpios, por regio do Brasil, com PSF implantados, no perodo 1994-2004.
Tabela III-1: Proporo de municpios com Programas de Sade da Famlia implantado Brasil e grandes regies 1994/2004

Regio 1994 1995 Brasil 1,1 3,0 Norte 0,5 0,8 Nordeste 1,6 5,2 Sudeste 1,0 3,1 Sul 1,1 1,7 C-Oeste 0,2 0,2

1996 4,6 0,8 8,2 4,7 2,2 0,5

1997 10,3 0,7 9,9 20,4 3,4 1,8

1998 20,3 22,5 19,9 30,0 11,0 7,6

1999 34,0 49,7 39,7 39,0 18,1 17,5

2000 56,5 62,4 61,6 59,5 41,9 58,5

2001 66,3 61,0 71,3 64,6 57,1 81,2

2002* 74,8 73,1 78,6 70,1 68,7 94,8

2003** 2004*** 80,1 84,6 73,5 78,4 83,3 84,5 76,6 79,9 76,5 82,7 96,3 97,2

Fonte: BRASIL (2006). Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Disponvel em <http:\\dtr2004.saude.gov.br/dab/atecaobasica.php#numeros>. Acesso em 20/7/2006. *Cobertura populacional limitada em 100% por municpio. Populao estimada IBGE/2002. **Atualizao de novembro de 2003. ***Atualizao de julho de 2004. Obs: O Distrito Federal considerado municpio, sendo coberto pelo PSF a partir de 1997.

A rede de esgotamento sanitrio adequado, no entanto, permaneceu praticamente estvel no perodo, passando de 70,9% dos domiclios urbanos, em 1995, para 76,7%, em 2002. Assim, as condies de sade e vida relacionadas a essa varivel pouco mudaram, apesar do PSF. As taxas de mortalidade por causas externas pouco diminuram, passando de 74,89 (por 100.000 habitantes), em 1997, para 70,09, em 2001, inuenciadas pela presena de violncia nas causas de morte. Segundo Castro e Cardoso Jr. (2005), em 1993 eclodiu uma crise no nanciamento da sade com a deciso do Ministrio da Previdncia Social de no mais repassar verbas para o Ministrio da Sade, que teve de recorrer ao Fundo de Amparo ao Trabalhador. A soluo emergencial foi a criao da CPMF em 1996, que deixou de ser exclusiva para a sade em 2002. No governo FHC, a contradio entre a estabilidade scal de carter monetarista e os gastos sociais limitaram a margem de manobra do governo, que priorizou a estabilidade em detrimento dos gastos sociais. Assim, segundo Castro e Cardoso Jr (2005), a proporo do gasto social federal em relao ao PIB passou

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de 12,2%, em 1995, para 13%, em 1998, e para 14,4%, em 2002, e o gasto social federal per capita apresentou um pequeno crescimento (11,1%) no perodo FHC, passando de R$ 1.135,00 para R$ 1.325,00, em 1998, reduzindo-se para R$ 1.255,00, em 2002. Segundo a Secretaria do Tesouro Nacional, os gastos com sade (incluindo saneamento)13 praticamente mantiveram-se estveis no perodo 1995-1998, com mdia de 2,015% do PIB. No segundo mandato, 1999-2002, os gastos tiveram uma mdia de 1,927% do PIB, portanto inferior do perodo anterior. A partir do ano 2000 em que as despesas da Unio com sade so especicadas exclusivamente, observa-se que a participao no PIB foi de 1,841% em 2000; 1,972% em 2001; e 1,890% em 200214. Na rea da sade, h que se considerar que o processo de implementao do SUS mudou a forma de gesto e de participao social, consolidando-se a implementao do modelo institucional resultante das lutas do movimento social e sanitrio, inclusive das plenrias de sade. Este movimento se inscreve na perspectiva da construo do pacto federativo derivado da Constituio Federal de 1988 e das leis n 8.080/90 e 8.142/90. Vale destacar que FHC nomeou, em 31 de maro de 1998, para ministro da Sade, o economista Jos Serra, que veio a ser candidato presidencial em 2002, enfrentando Lula no segundo turno e perdendo a eleio. O ento ministro buscou a aprovao da emenda constitucional de recursos para a sade e tambm enfrentou a quebra de patentes em relao fabricao de medicamentos e promoo dos genricos. O Conselho Nacional de Sade Na gesto do ministro da Sade Adib Jatene (1/1/1995 a 6/11/1996), ainda em 1995 o Conselho Nacional de Sade aprovou o Plano de Ao do Ministrio da Sade, resguardando o direito do CNS de acompanhar e propor alteraes, salientando seu carter deliberativo, bem como a aprovao da poltica de desospitalizao. Continuou a deliberar sobre recursos e propostas oramentrias e tomou nova deliberao sobre o ressarcimento ao SUS pelos planos privados de assistncia sade. Em outubro, estabeleceu que a violncia uma questo de sade pblica.

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No perodo, o CNS, conforme anlise das suas resolues, estabeleceu uma srie de recomendaes no sentido de garantir a implementao do SUS e seu nanciamento, principalmente por meio da Lei de Diretrizes Oramentrias LDO15 para destinao de recursos ao Fundo Nacional de Sade FNS e ao Fundo Nacional de Assistncia Social FNAS. As relaes do pacto federativo foram objeto de deliberao, principalmente na recomposio de valores dos tetos dos estados e municpios e de poderes para a comisso tripartite. Vrias comisses tcnicas so criadas ou extintas. Finalmente, diante do surto de dengue, o Conselho Nacional de Sade aprovou o Plano Diretor de Erradicao do Aedes aegypti. Aprovou, ainda, os planos de trabalho ou aes sobre diversos temas: a Reforma Psiquitrica, a NOB 01 96, as normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, as Comisses Intersetoriais de Sade do ndio, da Mulher e a Comisso Nacional de tica em Pesquisa. A gesto do ministro Carlos Csar de Albuquerque (13/12/1996 a 30/3/1998) interferiu na denio do perl dos agentes comunitrios de sade. O CNS continuou a preocupar-se com o poder do prprio conselho, pois solicitou ao governo federal que no adotasse nenhuma proposta de mudana sem o prvio debate no CNS e na sociedade, inclusive, suspendendo a aplicao da reforma administrativa na sade. Aprovou o Programa Nacional de Educao e Qualicao Prossional na Sade, manteve sua atividade de proposta e controle oramentrios e apoiou a PEC n 169/93. Na gesto do ministro Jos Serra (31/3/1998 a 20/2/2002), j no segundo mandato FHC, o CNS deliberou sobre recursos humanos, poltica de medicamentos e polticas especcas para a sade do trabalhador, controle do cncer, tuberculose e prossionais de sade. As questes oramentrias continuaram em pauta, tendo o CNS apoiado a informatizao que garantisse a noticao e a informao. O Ministrio da Sade foi bastante ativo no sentido de colocar vrias propostas para deliberao do conselho, inclusive, deixando-o atrelado a essa agenda que interessava ao futuro candidato Presidncia da Repblica. Na gesto Serra, o CNS aprovou as recomendaes para orientar os convnios de investimentos segundo o processo de regionalizao da assistncia sade, expresso na Portaria n 544/GM, de 11 de abril de 2001.

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Com o ministro Barjas Negri (21/2/2002 a 31/12/2002), o conselho reforou as polticas de sade mental, j anteriormente denidas, e deliberou sobre temas de oramento. No perodo FHC os grandes temas de deliberao do CNS foram: a questo oramentria; o pacto federativo de descentralizao e implementao do SUS; a articulao intersetorial; a defesa dos direitos do cidado; o estabelecimento de polticas especcas, de acordo com a agenda social e do prprio Ministrio da Sade, como combate a doenas especcas; e articulaes de propostas para mobilizao da sociedade por meio das conferncias. Conforme o estudo de Silva e Abreu (2002), na tabela a seguir apresentado o nmero de deliberaes do Conselho Nacional de Sade, entre 1996 e 2000.
Tabela III-2: Nmero de resolues, recomendaes e moes aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade, de 1996 a 2000

Ano 1996 1997 1998 1999 2000

Resolues 32 56 22 3 14

Recomendaes 8 2 15 16 7

Moes 2 4 6 6 6

Fonte: Silva e Abreu, 2002

O Conselho Nacional de Sade, nesse perodo, estava preocupado com a sua participao na denio de regras e o estabelecimento de uma poltica nacional de sade como uma poltica pblica integrada e articulada com outras polticas. Ainda, segundo Silva e Abreu (2002), os conselheiros buscavam discutir uma questo at encontrar um consenso possvel, embora fosse diclimo, s vezes, consegui-lo (p.29). Nesse sentido, os autores assinalam que
o mecanismo sociolgico consolidado pelas comisses poderia ser chamado de colonizao do discurso, pois prticas, interesses e demandas que, muitas vezes, no tm nenhuma relao entre elas so, por assim dizer, colonizadas pela atuao das comisses, pela construo de um discurso baseado no interesse comum. Esse discurso ser eciente, caso seja considerado, em alguma medida, representativo das posies de um grupo expressivo de agentes ou, pelo menos, um discurso que no afronte interesses considerados vitais por aqueles. Sua ecincia, por outro lado, garante ao Conselho, capital simblico, alianas e apoios que, na situao tima, lhe permite intervir, causar desdobramentos, exercer inuncia (p.33).

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Os autores destacam ainda que a fora institucional do Conselho no est na participao de setores populares, embora esta lhe conra legitimidade em face dos demais rgos da administrao pblica. Essa fora tambm no vem da articulao e nem das atribuies intraburocrticas e reside no complexo formado pela relao entre essas dimenses, complexo que no pode ser reduzido somatria de seus elementos. Portanto, para Silva e Abreu (2002) a capacidade de o Conselho inuenciar polticas pblicas depende de sua capacidade de colonizar prticas, alianas, interesses e conitos feitos, muitas vezes com objetivos ou ganhos heterogneos entre si (p.39). Sendo o CNS paritrio, as questes se agendam de forma diversicada, com interesses divergentes, e as deliberaes implicam a negociao Estado-sociedade no interior do prprio conselho, necessitando-se de encaminhamentos estruturados pelas normas e pelos recursos (Faleiros, 2006). No governo FHC, houve o incio de um processo de capacitao de conselheiros que teve vrias universidades como parceiras, e que pde propiciar a oportunidade de uma formao j demandada desde longa data. A Norma Operacional Bsica NOB 96 A Norma Operacional Bsica NOB SUS 96 foi instituda pela Portaria GM/ MS n 2.203, publicada no DOU em 6 de novembro de 1996. O processo de negociao e formulao da NOB 96 no Conselho Nacional de Sade e na Comisso Intergestores Tripartite durou cerca de um ano at sua edio nal. Esse longo processo de discusso, que envolveu vrios segmentos da sociedade, alm de vrias ocinas de trabalho do Conass e encontros do Conasems, buscou a elaborao de uma proposta consensual, que atendesse s necessidades dos diferentes nveis gestores do SUS (Levcovitz et al, 2001:278). A norma possibilitou a articulao do pacto federativo de forma descentralizada, principalmente com a aprendizagem da NOB 93. O texto da NOB 96 assinala que a mesma tem por nalidade primordial promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal e do Distrito Federal, da funo de gestor da ateno sade dos seus muncipes (artigo 30, incisos V e VII, e artigo 32, pargrafo 1 da Constituio Federal). Propugna, ainda, a conseqen-

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te redenio das responsabilidades dos estados, do Distrito Federal e da Unio, avanando na consolidao dos princpios do SUS. A norma compreende a ateno sade, integrando os campos da assistncia, das intervenes ambientais e das polticas externas ao setor sade, estruturando os nveis de ateno representados pela promoo, proteo e recuperao, nos quais deve ser sempre priorizado o carter preventivo. importante ressaltar o fortalecimento do sistema de sade municipal, mas articulado a fruns de negociao integrados pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB), alm de articular a relao entre os prprios sistemas municipais. Nesse contexto, prope o planejamento e a programao pactuada e integrada entre os gestores (PPI). A norma ainda enfatiza a necessidade de diversidade do nanciamento e estabelece um modelo de gesto que busque a eccia e a ecincia com qualidade. Nesse sentido, a NOB 96 prope a reorganizao do modelo assistencial estabelecendo uma direo nica no setor sade, com instrumentos gerenciais denidos para prestadores de servios e gestores pblicos, e transferncias fundo a fundo. So estabelecidas duas condies de gesto: avanada e plena do sistema estadual e, para os municpios, plena da ateno bsica e plena do sistema municipal. A anlise do perodo de implementao da NOB 96 sugere importantes avanos no que diz respeito ao processo de descentralizao na rea da sade. Por outro lado, podem ser tambm apontados diversos problemas e distores, que colocam novos desaos para o SUS. De qualquer modo, em dezembro de 2000, 99% dos 5.506 municpios brasileiros j estavam habilitados em uma das condies de gesto da NOB 96 (Levcovitz et al, 2001:280). Carto Nacional de Sade A NOB 96 recomendou a adoo do Carto-SUS municipal, de forma a agreg-lo ao sistema nacional, poca em discusso para regulamentao. Conhecido como Carto-SUS, como forma de identicar a clientela do Sistema nico de Sade, explicita ao mesmo tempo sua vinculao gesto e a um conjunto bem-denido de servios, cujas atividades devem cobrir, integralmente, todo a ateno sade do cidado, conforme os princpios constitucionais. O carto, segundo a citada norma,

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tem uma numerao nacional, de modo a identicar o cidado com o seu sistema (municipal ou estadual) e agreg-lo ao sistema nacional, garantindo seu atendimento em todo o territrio brasileiro (Brasil, 1997:14). O Carto Nacional de Sade tem como objetivo a modernizao dos instrumentos de gerenciamento da ateno sade. A utilizao de tecnologia combinada de informtica e telecomunicaes permite dotar o SUS de uma rede integrada para a realizao de variadas operaes, com grande capacidade de gerar informaes. Alm disso, tem como caracterstica a capacidade de identicao individualizada dos usurios do sistema. Implementado como piloto em diversos municpios, o Carto-SUS ainda no foi, contudo, assumido integralmente como a ferramenta de gesto do sistema que propunha tornar-se. Programa DST/Aids J em 1986, havia sido criado no Brasil o Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids DST/Aids. No entanto, seu maior desenvolvimento ocorreu aps o acordo assinado em 1994 entre o Brasil e o Banco Mundial, que entra em cena como nanciador de projetos na rea da sade, evidenciando, de certo modo, a ateno internacional para estas questes emergenciais da sade pblica, em tempos de globalizao. Uma das caractersticas essenciais do programa brasileiro tem sido sua fundamentao na indissociabilidade das aes de preveno e assistncia, entendimento este que perdurou mesmo antes da introduo da terapia anti-retroviral (Brasil, 2006). A partir de 1996, novas abordagens teraputicas, com mltiplas drogas, estabelecem mecanismos mais ecazes de luta contra a doena. Sua mortalidade comea a cair e, amparado por legislao garantindo o acesso a esses novos medicamentos, mesmo contra advertncias do Banco Mundial, o Brasil adota a poltica de distribuio da medicao, via SUS, para todas as pessoas acometidas pela doena. Esta estratgia mostra-se ecaz, tanto do ponto de vista da reduo da mortalidade, quanto da reduo de gastos com o tratamento.
O incio do novo sculo consolida o reconhecimento do programa brasileiro de controle do HIV e aids, transformado em exemplo internacional. Suas caractersticas mais marcantes, a integrao entre preveno e as-

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sistncia, a incorporao da perspectiva de direitos civis preveno, a universalidade, entre outras, so por um lado reexo dos princpios legais do prprio Sistema nico de Sade, mas tambm reexo da evoluo dinmica da resposta de uma sociedade ao desao representado por uma epidemia (Brasil, 2006).

Poltica Nacional de Medicamentos Genricos Em 1999, o governo FHC estabelece a poltica nacional dos medicamentos genricos, por intermdio da Lei n 9.787, de 10 de fevereiro de 1999. O produto genrico igual ou comparvel ao de referncia em quantidade de princpio ativo, concentrao, forma farmacutica, modo de administrao e qualidade, que pretende ser com ele intercambivel. geralmente produzido aps expirao ou renncia da patente e de direitos de exclusividade, comprovando sua eccia, segurana e qualidade atravs de testes de biodisponibilidade e de equivalncia teraputica. O medicamento genrico possui um custo menor, por ser igual ao medicamento j conhecido e por no precisar de investimento em pesquisa para seu desenvolvimento nem de publicidade para a marca, j que no tem nome comercial16. Norma Operacional de Assistncia Sade Noas-SUS Em 2001, aps exaustivos debates entre os nveis de gesto e as instncias de controle social foi emitida nova norma operacional, cujo ttulo, em relao s anteriores, enfatizou o foco assistencial do sistema: Norma Operacional de Assistncia Sade Noas-SUS 01/01 (grifo nosso), estabelecida pela Portaria GM/MS n 95/2001. Seus aspectos inovadores, enquanto norma operacional, foram a elaborao de um Plano Diretor de Regionalizao PDR, com diretrizes para a organizao regionalizada da assistncia; a instrumentalizao de gestores estaduais e municipais para o planejamento/programao, regulao, controle e avaliao, incluindo instrumentos de compromisso entre gestores; e a atualizao dos critrios e dos processos de habilitao de estados e municpios s condies de gesto do SUS. Em relao organizao da assistncia, a norma enfatiza resolutividade da ateno bsica em todos os municpios, a partir de questes consideradas estra-

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tgicas, tais como sade da mulher, sade da criana, sade bucal, controle da hipertenso e do diabetes, controle da tuberculose e eliminao da hansenase. Outras reas no contempladas seriam denidas a critrio dos gestores estaduais e municipais, em funo de especicidades epidemiolgicas locais. A Noas-SUS 01/01 estabelece, tambm, diretrizes gerais para as aes de mdia e alta complexidade, e requer a articulao dos gestores municipais para a negociao e pactuao de referncias intermunicipais, sob a coordenao e a regulao estadual, atravs de programao pactuada e integrada17. Em 27 de fevereiro de 2002, foi emitida a Noas-SUS 01/02, por meio da Portaria GM/MS n 373/2002, que revoga a norma anterior, mantendo suas diretrizes gerais e ampliando as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica; estabelece o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior eqidade; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade e procede atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios.

A Plenria Nacional de Sade ltimos movimentos

O perodo FHC, na perspectiva do movimento pelo SUS e de sua institucionalizao, poderia se caracterizar como um processo de avanos na institucionalizao e na presso e nova organizao da participao, integrando-se institudo (conselhos) e instituinte (plenrias), onde se colocam, de forma plural, tanto os representantes do Estado como os da sociedade. As plenrias no se situam a partir da sociedade em relao a demandas ao Estado, mas como espao de lutas e de propostas, de presso e de encaminhamentos, de dvidas e esclarecimentos, onde o conito pode se expressar. A Carta da Plenria Nacional de Sade, realizada em Braslia, em 13 de setembro de 1995, salienta que o direito sade consagrado na Constituio Federal de 1988, dentro do captulo da Seguridade Social, bem como a sua forma institucional corporicada no Sistema nico de Sade, esto sendo ameaados de diferentes maneiras pelo governo, considerando a falta de recursos e deteriorao da qualidade do atendimento. Nesse sentido, assinala:

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Esta situao decorre do no cumprimento, por parte dos governos anteriores e atual de clusulas legais relativas ao nanciamento da sade; da ausncia de critrio claros de partilha dos recursos entre as reas da seguridade social; da especializao da fonte Contribuio Social de Empregadores e Trabalhadores para a previdncia social; do no repasse dos recursos da Cons quando judicialmente liberados, da questionvel autorizao para parcelamento dos dbitos relativos a essa contribuio em 80 meses; do indevido uso de recursos da seguridade para pagamento de Encargos Previdencirios da Unio e, nalmente, da criao do Fundo Social de Emergncia que retira recursos do Oramento da Seguridade Social e os aplica em outras reas (Plenria Nacional de Sade, 1995:1).

O documento denuncia que o governo FHC, para livrar-se do nus poltico de impor populao mais um imposto que viabilize o pagamento da dvida pblica e dos salrios dos servidores, usa a sade para justicar o aumento da carga tributria (Plenria Nacional de Sade, 1995:1), considerando que o governo se ope vinculao de recursos para a rea. Denuncia, tambm, que h propostas legislativas que restringem o direito sade, como a PEC n 32/95, que torna infraconstitucional, ou seja, nos termos da lei, esse direito. A PEC n 33/95 tambm muda a Constituio Federal para, igualmente, tornar infraconstitucional a transferncia de recursos sade em termos de lei federal, no bojo de reformas do Estado propostas por FHC, na perspectiva do chamado Estado mnimo. A PEC n 33/95 transfere para os prprios servidores o nus do Estado na garantia da previdncia e assistncia social, quando estabelece que os estados, o DF e os municpios podero instituir contribuio cobrada de seus servidores para o custeio, em benefcio destes, de sistemas de assistncia sade, em substituio atual determinao, que permite contribuies para sistemas de previdncia e assistncia social, o que contraria os princpios do SUS. Segundo a Carta citada:
[...] as propostas de emendas constitucionais que so conhecidas como reforma da previdncia, na sua essncia, institucionalizam a extino da Seguridade Social e de seu instrumento principal, o Oramento da Seguridade Social. Restaurando o antigo modelo de seguro social, elimina o piso de um salrio mnimo para os mesmos, deixando seus valores e os reajustes vulnerveis s disponibilidades conjunturais descaracterizando como direitos sociais os benefcios assistenciais (Plenria Nacional de Sade, 1995:3).

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A Carta denuncia, como ameaa ao SUS, que

a proposta de reforma administrativa preconiza que as organizaes complexas prestadoras de servio de ateno, produo, ensino e pesquisa devero ser transformadas em organizaes pblicas no estatais. Isso signica que teriam autonomia de gesto, seriam mantidas com recursos pblicos repassados atravs de contratos de gesto, que seus funcionrios sairiam do Regime Jurdico nico e perderiam a estabilidade, podendo ainda prestar servios de carter privado e sendo geridos por um Conselho (Plenria Nacional de Sade, 1995:3).

O documento assinala, ainda, que as propostas de Reforma Tributria visam reconcentrao dos recursos nanceiros na Unio, com perdas para estados e municpios, rompendo-se o pacto federativo descentralizado e democrtico institudo em 1988 e constituindo uma ameaa ao nanciamento do SUS. E registra que no ser possvel avanar na descentralizao da sade enquanto o modelo tributrio caminha para a concentrao de recursos. A Plenria Nacional de Sade prope uma discusso ampla dessas reformas, vendo-as como destruio das conquistas sociais alcanadas na Constituio Federal de 1988, posicionando-se contra as mesmas, contra a fragmentao do sistema de sade e a ruptura com o princpio da integralidade, contidas na proposta de transformao das unidades complexas em organizaes pblicas no-estatais. Posiciona-se:
[...] a favor de uma soluo de carter permanente para o nanciamento da sade, com a denio de critrios claros de partilha dos recursos das fontes j existentes da Seguridade Social e a preservao do princpio de diversicao das fontes de nanciamento, bem como da Proposta de Emenda Constitucional PEC n 169/93, que estabelece a destinao sade de 30% das receitas das contribuies sociais da Seguridade Social e de pelo menos 10% das receitas scais da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios e por uma poltica de melhoria da gesto do sistema, que resulte em melhor qualidade das aes e servios de sade, com melhores condies de trabalho e exigindo compromisso de todos os trabalhadores com a qualidade e a resolutividade da ateno sade (Plenria Nacional de Sade, 1995:5).

Essas reformas foram rejeitadas em debate complexo e tumultuado no Congresso Nacional. Em 15 janeiro de 1997, a coordenao da plenria, em carta s entidades participantes do movimento focalizando o projeto de organizaes sociais, informa que:

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No dia 11 de dezembro de 1996 aconteceu uma audincia pblica na Cmara dos Deputados em Braslia, que contou com expressiva participao de representantes de entidades, de conselhos de sade e de secretrios de sade, para debater o tema: Organizaes Sociais Autnomas para o Setor Sade, parte integrante da proposta de Reforma do Estado do governo federal. Esse projeto pretende transformar as instituies pblicas estatais em organizaes autnomas com gesto privada, transferindo o patrimnio e assegurando a sua operao mediante contratos de gesto. A Secretria de Reforma do Estado Mare Dr Angela Maria S. Carvalho informou, na audincia, que o Governo Federal enviar ao Congresso um Projeto de Lei que regulamentar o processo de transformao de instituies pblicas em organizaes sociais. A exceo seria o Hospital Presidente Vargas de Porto Alegre/RS, que seria imediatamente transformado em Organizao Social (Plenria Nacional de Sade, 1997:1).

Naquela ocasio, em reunio de avaliao do evento, decidiu-se marcar uma Plenria de Entidades e um Ato Nacional em Defesa da Sade e pela implementao do SUS, na cidade do Rio de Janeiro/RJ, em 24 de janeiro de 1997, cujo tema foi: Rumos do movimento em defesa do Sistema nico de Sade. E tambm um ato pblico pela implementao do SUS. Em informe de 27/1/1997 da coordenao das plenrias assinala-se que, na audincia de 11 dezembro:
O ministro colocou que suas principais linhas de ao devero se pautar pela consonncia com a macro poltica, pelo acatamento de sugestes da periferia para o centro, da descentralizao como prioridade, da avaliao de resultados das aes em curso no ministrio e pretende estimular o controle social, inclusive com vinhetas na televiso. Se declara favorvel PEC n 169 (vinculao de 30% dos recursos do Oramento da Seguridade Social para a Sade e 10% dos recursos Fiscais da Unio, estados e municpios para a Sade) e ao Sistema nico de Sade SUS (Plenria Nacional de Sade, 1997b).

O informe de janeiro destaca, tambm, as questes do oramento de 1997, a NOB 96, publicada no DOU, em 6 de novembro de 1996, o Projeto Reforsus e moes aprovadas na 10 Conferncia Nacional de Sade. A Coordenao da Plenria, no mesmo informe de 27/1/1997, considera que a partir da realizao da 10 Conferncia Nacional de Sade observa-se o revigoramento da mobilizao e o fortalecimento do Movimento em Defesa da Sade e pela Implementao do SUS, destacando os debates promovidos por entidades da rea da sade e parlamentares em Belo Horizonte/MG e So Paulo/SP, no segundo semestre de 1996, e o Encontro Nacional de Conselheiros 177

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de Sade, em novembro de 1996, em Braslia/DF, com a participao de mais de duas centenas de conselheiros de sade de todo o pas. Mas sustenta: ca evidente a necessidade de maior organizao e ampliao do Movimento, de forma que unique todos os setores que se declaram pela Reforma Sanitria, em defesa da Sade e do SUS. Dene-se como eixo do movimento, em 1997, o nanciamento permanente para o SUS, com a luta pela aprovao da PEC n 169/93, de autoria dos deputados Eduardo Jorge e Waldir Pires, com as seguintes palavras de ordem: Mais Dinheiro, Mais Controle Social e Qualidade do Atendimento em Sade (Plenria Nacional de Sade, 1997b:3). O informe destaca, ainda, o ato pblico, realizado no Rio de Janeiro/RJ, no dia 24 de janeiro de 1997, que contou com expressiva participao de representantes de entidades sindicais, populares, conselheiros de sade, secretrios de sade, parlamentares, deputados estaduais, prefeitos e vereadores18. Em maro de 1997, houve um comunicado da coordenao da Plenria Nacional de Sade chamado de SOS SUS, com o objetivo de informar os participantes do movimento sobre as atividades realizadas aps a reunio plenria de 4/2/1997, pois haviam ocorrido duas reunies da coordenao: uma em Braslia/ DF, no dia 5/3/1997, e outra no Rio de Janeiro/RJ, em 7/3/1997, para avaliao poltica do movimento e anlise das estratgias de encaminhamento. O informe assinala que em fevereiro daquele ano foram realizadas algumas visitas: ao presidente da CUT, ao Secretrio Estadual de Sade de So Paulo, s editorias dos jornais Folha de So Paulo, O Globo e Jornal do Brasil, emissora de televiso Manchete, e reunies com o presidente da OAB e com a vice-governadora do Distrito Federal para denir as condies de infra-estrutura para um ato-show, que contaria com decisivo apoio do governo do Distrito Federal. Ainda em fevereiro houve reunio com o jornalista Carlos Chagas, da TV Manchete, e com o Secretrio-Geral da CNBB. O comunicado tambm destaca as atividades de divulgao do movimento:
Encontro de Secretrios de Sade da Regio Sul-Sudoeste do Par, em Marab 21/02/1997; Encontro Estadual dos Secretrios Municipais de Sade de Mato Grosso, em Cuiab 27/02/1997; Encontro Estadual de Secretrios Municipais de Sade, em Santarm/PA, 13/03/1997; Seminrio sobre o SUS para Prefeitos e Secretrios de Sade, em Porto Alegre/RS, em 18/03/1997; Reunio Nacional da CUT, em So Paulo/SP, 24/02/1997; Seminrio da Contag, com a participao de 17 Federaes 04/03/1997; Reunio da Direo Nacional da Aben e Conaben,

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com a participao de representantes de 27 estados 04/03/1997; V Frum de Gerontologia, em Fortaleza/CE 04/03/1997; Reunio da Diretoria da Abrasco, em 11/03/1997; Reunio do Conselho Nacional de Sade, em 05/03/1997; Encontro de Secretrios de Sade do PT, em Belo Horizonte/MG 13/03/1997; Ocina de Trabalho do Conass, em Curitiba/PR 13/03/1997, estando previstos para as prximas semanas: Encontro Estadual de Secretrios Municipais de Sade, em So Paulo/SP 19/03/1997; Encontro de Secretrios Municipais de Sade, em Belm/ PA 20/03/1997; Reunio com o Presidente da Contag, Francisco Urbano Pereira Filho, dia 20/03/1997, s 9:30 horas, sendo providenciado o agendamento de reunies com: ABI, MST, Fenaj, Copab e SBPC (Plenria Nacional de Sade, 1997c)19.

Essas atividades mostram que o movimento de sade se manteve articulado e reestruturou um outro patamar de organizao durante o governo FHC, mobilizando sua reao s propostas neoliberais de infraconstitucionalizao do direito sade e privatizao do setor, principalmente com a participao das bases do movimento. O trmino das atividades da Plenria Nacional de Sade ocorreu sem que houvesse sido realizada uma avaliao poltica quanto suspenso de sua continuidade. No entanto, simultaneamente ao m das atividades da plenria nacional, vinha ocorrendo um movimento de criao de uma instncia de conselheiros de sade, a que se denominou posteriormente Plenria Nacional de Conselhos de Sade. Seus primeiros movimentos ocorrem em 1994 e sua criao foi denida no Congresso Nacional de Conselhos de Sade, realizado em 25 de abril de 1995, em Salvador, Bahia. Apesar da natureza diferenciada das plenrias, uma ampla e plural e a outra congregando os conselhos, ambos os movimentos tinham como agenda poltica a defesa do SUS e a mesma estratgia, com pauta similar de reivindicaes. A primeira Plenria Nacional de Conselhos de Sade ocorre em 19 de novembro de 1996, em Braslia/DF.

As novas relaes institudo-instituinte na viso de alguns dos seus personagens histricos

De todas as entrevistas realizadas, destacamos reexes signicativas de alguns participantes, analisando no s o contexto, mas, principalmente, as din-

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micas polticas em que se construram as relaes de poder no mbito da sade, no referido perodo, considerando no s as disputas prprias do pacto federativo, mas as do contexto de enfrentamento com o bloco no poder, liderado pelo PSDB/PFL. So analisadas, no contexto do governo FHC, questes jurisdicionais que permeiam o debate do direito sade. Destacam-se, ainda, os ltimos passos da Plenria Nacional de Sade e os primeiros passos da Plenria Nacional de Conselhos de Sade. A conjuntura FHC Para Eliane Cruz, a questo fundamental que se coloca no governo FHC a disputa sobre o papel do Estado na sua relao com a sociedade, assinalando:
Entre 1995 e 2002, houve uma grande mudana na discusso a respeito do papel do Estado, em especial se viermos analisando de 1988 a 1996, na construo do Sistema nico de Sade, com recursos econmicos, com participao social. O governo FHC engendrou uma mudana signicativa no papel do Estado, conseqncia de sua considerao de que o Estado no deveria estar incumbido de todas as funes que desempenhava. No momento em que terceirizou a gesto, os contratos e absolutamente todo o resto devolveu para a sociedade o papel de cuidar dela prpria na rea da sade. Foi um momento muito difcil, e ainda o que a gente vive na rea da sade.

Os reexos desta poltica so evidentes para a gesto da sade, especialmente no nvel local. Eliane Cruz continua sua anlise.
Todo o nimo empregado na construo de um plano municipal de sade, de um plano estadual, com as disputas locais ou a prpria disputa nacional, acaba sofrendo um rompimento que vinha da gesto do Jos Serra. Ele verticalizou absolutamente tudo na hora em que passou a fazer repasses de recursos com a insgnia de onde cada recurso poderia ser gasto. Ento voc passa a ter todos os municpios e estados trabalhando sob uma mesma tica, o que faz perder a capacidade de enxergar e reconhecer o que uma realidade epidemiolgica e o que uma realidade sanitria.

Essa conjuntura acaba reetindo no prprio desempenho dos conselhos de sade. Eliane Cruz arremata:
Esse foi um momento muito difcil, inclusive para os conselhos. Os conselhos vinham, at ento, apreendendo qual era a sua realidade epidemiolgica e sanitria. Acredito que eles conseguiram enxergar essa realidade

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e, com isso, desenhar uma poltica de sade e o planejamento de sade local. Imagino que, a partir do momento, em que se fez a verticalizao, o que sobrou para os conselhos ou, por assim dizer, o que, sob a tica de quem faz a gesto de servios, passou a caber aos conselheiros, foi a apresentao do plano de gastos e o balano de pagamentos, mas, mesmo assim, sempre com uma lgica de que se eles no aprovassem, o dinheiro no viria. Qualquer conselheiro municipal pode raticar o que estou dizendo. Isso tirou de qualquer municpio ou estado a capacidade de fazer a poltica que ele acha melhor.

O destaque do processo participativo, nesse perodo, foi, segundo Elizabeth Barros, o movimento das plenrias e a mobilizao do SOS SUS. Salienta, ainda, que em 2000 houve uma grande vitria com a aprovao da Emenda Constitucional que vincula recursos sade EC n 29/00. Elizabeth Barros chama a ateno para as tentativas de desgurao do SUS e seus desdobramentos no perodo.
No perodo at 1996 houve vrias tentativas de desgurar o SUS, especialmente quando tentaram incluir um dispositivo na Proposta de Emenda Constitucional da Presidncia da Repblica que mudava o artigo que garantia o direito em sade. Algo que derrubava o texto atual A sade direito de todos e dever do Estado..., em que eles pretendiam colocar entre vrgulas a expresso garantido nos termos da lei, porque retiraria da Constituio Federal a garantia do direito, remetendo a uma lei comum a denio do que era direito ou no.

Elizabeth Barros destaca o papel da Plenria Nacional de Sade nesse processo, inclusive a diculdade de identicar seu(s) mentor(es). Assim, a tentativa de desgurar o SUS
foi uma das batalhas da plenria, de articulao, em que a plenria desempenhou importante papel divulgando, denunciando essas questes, pressionando. Na verdade, ningum quis assumir a paternidade desse dispositivo dentro da proposta de emenda constitucional, inclusive foi chamado de dispositivo bastardo. Os ministros da Sade, da Fazenda, da Previdncia, da Reforma do Estado diziam que no eram os autores e ningum assumia a paternidade, embora as suspeitas recassem sobre o Ministrio da Fazenda, pois existiam alguns elementos indicadores de que a sua incluso teria sido em funo de articulaes no mbito da Fazenda. Mas, nunca foi feito, ao que eu saiba, uma investigao para saber de onde realmente surgiu o dispositivo. Ningum sabe como o dispositivo entrou na Proposta de Emenda Constitucional que o Executivo mandou para o Congresso Nacional.

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J, para Luiza Jaeger, o mentor da manobra era conhecido. Ela destaca o papel do movimento social nesse processo:
No se teria o texto Constitucional nem a Lei Orgnica que temos no pas, se no fosse o movimento social fazendo presso e uma srie de articulaes polticas. Todas as tentativas de mudanas como, por exemplo, aquela tentativa do Pedro Malan de pr o SUS como um pacote mnimo, no foram para frente pela presso do movimento. Sempre que houve diculdades, como a questo do nanciamento, as propostas no Congresso Nacional no passam, por presso tanto do movimento social quanto do prprio setor privado e dos secretrios de sade.

Eliane Cruz tambm se refere ao mesmo tema: Uma das grandes questes enfrentadas na poca, o grande debate, foi a Emenda de 1994-1995. Havia um movimento para mudar a Constituio Federal, pois queriam colocar no SUS: Sade, direito de todos e dever do Estado, nos termos da Lei. Queriam, ento, tirar da Constituio e remeter a uma lei que explicasse o que era isso. Esse foi um momento bastante importante. Assinalando algumas divergncias entre a Plenria Nacional de Sade e o CNS, em relao ao encaminhamento no campo institucional, pois o conselho um espao de representao social institucionalizado, Eliane Cruz naliza:
A importncia desse movimento se deu em funo do fato de termos conseguido derrubar a emenda no Congresso Nacional. Inclusive, j foi um passo diferente, pois trabalhvamos com o Congresso. Embora alguns deputados j participassem e acompanhassem, era diferente de trabalhar diretamente com o Congresso Nacional e com uma frente mais ampla. Eu me lembro de uma srie de deputados que no eram ligados ao movimento, e que nem se davam bem com os movimentos, mas que vieram trabalhar conjuntamente.

O embate entre a rea econmica liderado pelo ministro da Fazenda Pedro Malan e o movimento social, por mais recursos para a sade, expresso na Emenda Constitucional n 29/00, segundo Nelso atropela tanto o presidente da Repblica quanto a rea econmica e a prpria rea da sade que estava inerme. Nelso arma que ...o Ministrio da Sade no lutou, a no ser em alguns escales intermedirios, e comearam a demitir no ministrio quem estava a favor da Emenda Constitucional n 29/00. Em relao ao papel dos mecanismos de democracia participativa, ele acrescenta:

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As entidades da sociedade e o Conselho Nacional de Sade foram muito importantes, no pela mobilizao do conselho, que eram 32 conselheiros que no tm maior peso em si, mas esses conselheiros na hora em que vo para as suas entidades, mobilizam as centrais sindicais, as entidades nacionais de portadores de decincias e de patologias, mobilizam a CNBB que est no conselho, os empresrios da indstria, da agricultura e do comrcio, as entidades por eles representadas, nos corredores do parlamento, a sai de baixo, tanto que foi aprovada.

Nesse perodo, a disputa entre estados, municpios e Unio tambm salientada por Luiza Jaeger sobre o papel do Estado, principalmente quanto regionalizao e tambm universalizao, em confronto com as formas de gesto. Para a entrevistada, o papel regional deveria ser do municpio, com a induo dos estados. Os estados tambm deveriam repassar recursos para os municpios e no assumiram a caracterstica de serem co-responsveis nanceiramente. Luiza Jaeger salienta, ainda, que o n do sistema o acesso da populao, na relao entre o atendimento bsico e a complexidade de toda a ateno sade. E acrescenta que a compreenso dos estados na gesto do SUS apresenta diculdades.
Outro gargalo do sistema que os estados at hoje no entenderam ou no querem entender, porque isso signica perda de poder em determinados sentidos, qual o seu papel no sistema, por exemplo, na briga pela mdia e alta complexidade. Os municpios tm bem mais claro at onde eles podem chegar, como gestores e executores, mas o estado ca disputando com os municpios e com o governo federal o seu papel. O governo federal tem mais entendimento do seu papel, mesmo no governo Fernando Henrique Cardoso, mas os estados no conseguem entender o que eles podem e no podem fazer, como podem e como deve ser feito. Existe o problema da regionalizao, pois se h o direito do sujeito ser atendido em qualquer lugar, com essa coisa do sistema ser descentralizado, o estado tem que entender que, se ele for referncia, tem que atender todo mundo e ver como que se compensa isso. Embora o papel regional no seja estadual e mais do municpio, o estado tem que ter um papel indutor no estabelecimento dos pactos.

Outra questo assinalada sobre o perodo FHC foi a questo do setor privado. Elizabeth Barros fala um pouco sobre isso.
O SUS nunca foi uma proposta que agradou ao setor privado. Mas, tambm, existe um segmento do setor privado que sempre foi muito dependente do Estado. Peguemos o exemplo dos hospitais. Eles se constituram com nanciamento pblico, venderam servios ao Inamps e depois

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continuaram vendendo ao Ministrio da Sade. A imbricao muito grande. Por exemplo, em todas as lutas para melhorar o nanciamento, seus representantes eram aliados de primeira hora. Era uma forma deles garantirem a sua prpria sobrevivncia. J, em outros momentos, eles eram resistentes. Na descentralizao, claramente caram numa posio de resistncia. Fora que existem outros setores aos quais o Ministrio da Sade nunca interessou como regulador.

A alta complexidade tambm enfocada por Elizabeth Barros.

No perodo das reformas do Estado em 1996, que foi o ano do Bresser-Pereira, houve uma proposta de criao de uma estrutura que seria quase uma recriao de um Inamps para a alta complexidade. Seria uma espcie de secretaria vinculada Presidncia da Repblica para operar na rea de alta complexidade, desvinculando-a do SUS, o que seria absolutamente inconstitucional. E, no por acaso, pois um setor que tem um poder enorme de inuir sobre a remunerao dos servios. Pegue a tabela do SUS e veja que est pagando por esses procedimentos melhor que o mercado. Ento, eles tinham essa postura de se tornar diferenciais e no correr o risco de haver concorrncia, de se ter desvio de recursos para a ateno bsica, por exemplo. Falar do setor privado na rea da sade muito complicado porque, dependendo do momento e do segmento, este setor pode ser muito conitante. [...] no caso dos genricos havia uma forte articulao, mas tambm uma forte resistncia no segmento industrial da sade.

O GOVERNO FHC E A QUESTO JURDICA DO DIREITO SADE A luta pelo SUS, no perodo considerado, passou por mediaes jurdicas que reetem os embates para garantir de fato as expresses constitucionais do direito sade e dever do Estado, alm do direito participao da comunidade, como um de seus princpios. Aps a instalao, em 1993, pelo Ministrio Pblico Federal MPF de um inqurito civil pblico sobre o cumprimento dos preceitos constitucionais pelo SUS, o MPF passou a ocupar um lugar estratgico no debate sobre a democracia participativa e o controle social do SUS. A atuao do MPF, mais sistemtica e mais orgnica junto ao sistema de sade, consolidou-se no perodo ora analisado do governo FHC. Raquel Dodge situa o debate lembrando que [...] naquele ano de 1993, eu estava na Procuradoria da Repblica reetindo sobre como era possvel comear a agir para proteger os direitos humanos da sade, se isso era uma responsabi-

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lidade do Ministrio Pblico Federal e, se era, como agir, que instrumentos eu tinha, j que a Constituio Federal de 1988 garante o direito sade como um direito humano e um dever do Estado. Considerando que este preceito brasileiro uma novidade dentre as constituies ocidentais, a entrevistada segue: A Constituio norte-americana e a lei norte-americana no dizem que a sade um dever do Estado. A Constituio Federal Brasileira, diferente de todas as outras constituies da Amrica Latina, desdisse isso como uma vitria do movimento social. Continua Raquel Dodge:
Diz l: a responsabilidade do Estado e o direito do cidado. Portanto, eu tinha um instrumento, um fundamento jurdico claro, mas a Constituio Federal de 1988, s veio a ser regulamentada para dar instrumentos de atuao condizente com esse novo cenrio de direito ao Ministrio Pblico Federal justamente no ano de 1993, em maio de 1993, quando foi editada a Lei Complementar n 75, que diz nos seus primeiros artigos que o servio de sade um servio de relevncia pblica. Ao categorizar desse jeito ela tambm d instrumentos ao rgo do Ministrio Pblico, ao Procurador da Repblica para instaurar uma investigao para saber como esse direito sade est sendo cumprido, observado e estruturado pelo Estado.

nesse momento que surge a demanda sobre o SUS, encaminhada ao MPF. Humberto Jacques de Medeiros refere-se a algumas faces da questo, falando dessas primeiras iniciativas do MPF.
Foi em Braslia/DF, no Ministrio Pblico Federal, que o doutor Aristides Junqueira Alvarenga, procurador-geral da Repblica, o doutor lvaro Augusto Ribeiro Costa, Procurador Federal de Direitos do Cidado e a doutora Raquel Elias Dodge, Procuradora-Geral da Repblica, abriram o inqurito civil pblico nacional sobre o direito sade no Brasil, provocado pelo movimento social. A meu ver, o marco do direito sade no Brasil foi o episdio no qual, por conta da crise nanceira, o Sindicato dos Mdicos, as Santas Casas, a Federao dos Mdicos e todo o movimento social se deslocam para o MPF, provocando a abertura de um inqurito nacional. [...] Conheci, ento, uma nova vertente de trabalho de investigao sobre o nanciamento da sade, sobre a insucincia dos recursos da sade, diferente da verso investigativa repressora, um pouco policialesca, que havia.

Raquel Dodge, que recebeu a demanda para lhe dar provimento, fala sobre aquele momento.
Era uma representao muito densa e centrada justamente no que era mais importante de ser resolvido de forma estruturada naquela ocasio: garantir nanciamento contnuo, adequado, proporcional s necessi-

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dades do sistema, garantir atendimento clere, conter desvios e conter abusos de poder. Era um documento muito rico, muito importante, e eu peguei esse documento e quei meditando sobre ele cerca de um ms, porque imaginava que no podia errar na iniciativa, no tom, no modo de desenvolvimento das atividades do Ministrio Pblico, a partir daquele documento.

Assinalando que trabalhou no documento com o procurador federal dos direitos do cidado, o Dr. lvaro Ribeiro Costa, hoje Advogado-Geral da Unio, Raquel Dodge continua [...] ns nos reunimos todas as tardes durante um ms estudando esse assunto. Como ser o objeto de uma investigao por parte do MPF? Se eu apurar tais coisas, que instrumentos tenho para corrigir isso? Se eu me deparar com uma omisso administrativa ou uma omisso legislativa, algo desse gnero, o que posso fazer com isso? A entrevistada assinala que essa reexo era importante porque no havia experincia jurdica nas questes de proteo ao direito sade no Brasil. Foi ao cabo desse perodo que decidiram instaurar um inqurito civil pblico, o primeiro instaurado no MPF. Raquel Dodge assinala que, em sntese,
o alvo do inqurito era o sistema de sade. O nanciamento adequado? suciente? Se no, quais os entraves ao uxo desse dinheiro? O controle social exercido? De que maneira? O que emperra o exerccio do controle social? Os conselhos esto institudos apenas formalmente para ingls ver, como se diz? Ou esse controle est sendo realmente institudo? Era basicamente isso. [...] pela primeira vez no Brasil, havia uma possibilidade, havia instrumentos para fazer valer os direitos econmicos, culturais e sociais no pas, o direito sade includo. [...] Era tudo muito novo, estvamos inventando o Ministrio Pblico Federal, trabalhando com uma categoria nova do direito sade.

Humberto Jacques ressalta o papel do movimento sanitrio, nessas iniciativas: O movimento sanitrio que havia provocado a abertura do inqurito no MPF, oferecia servios para ns. Havia uma srie de sujeitos interlocutores habituais que, gratuita e generosamente, nos apoiavam nessa investigao. Maria Luiza Jaeger, Elias Jorge e Gilson Carvalho, por exemplo, grandes quadros que me ensinaram muita coisa... Nessa mesma linha, Humberto Jacques coloca a condio para que o MPF atue na questo da sade.
Ainda que eu no quisesse, que eu no gostasse de gente ou fosse um procurador de gabinete, impraticvel para o MPF trabalhar com o sistema de sade sem o controle social. Ou seja, no d para substitu-lo e,

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ao contrrio, extremamente importante potencializ-lo para simplicar o nosso servio. Essa ferramenta faz-se necessria, medida que no se pode estar em todos os lugares, saber de tudo o que se passa, olhar o tempo todo o que o ministro da sade faz, o que o posto de sade faz, e o controle social est em todos esses espaos. Apoiar o controle social , no mnimo, apoiar uma ferramenta de racionalizao do servio, mas, mais do que isto, o controle social um dos pilares do sistema de sade. Se eu no cuidar deste eu no estou cumprindo a Constituio Federal. Participao da comunidade um imperativo constitucional.

Humberto Jacques segue reiterando a relao do movimento sanitrio com o MPF: A Constituio Federal diz que o Ministrio Pblico o guardio do regime democrtico [...] e o controle social do sistema de sade um espao privilegiado da democracia participativa. Ento, eu tenho que zelar por esse espao para que a democracia ocorra. Nesse contexto, assinala o quanto a democracia participativa do SUS paradigmtica.
A democracia praticada no sistema de sade pode, e deve, ser expandida para todos os outros setores do Estado e essa tambm nossa tarefa. Ento, muito do que eu aprendi com sade eu podia aplicar em outras reas, em outras questes de envolvimento da sociedade com o Estado. Ou porque eu tenha uma leitura larga do que a democracia que eu tenho que guardar na Constituio ou porque eu tenha procedimentos demais, e por uma questo de economia do meu trabalho eu preciso que essas pessoas do controle social trabalhem para que elas resolvam os conitos e venham para mim j maduros, seno eu tenho que comear desde o incio. So, dentre outras coisas, grandes parceiros e eu dependo deles, sem eles no possvel, pois so os nossos olhos sobre o sistema de sade.

A aliana controle social-Ministrio Pblico Federal Alguns embates Algumas reexes No perodo FHC, o Ministrio Pblico Federal atua prximo s instncias de controle social do SUS, participando dos fruns de debate e propondo inquritos e aes civis pblicas. Humberto Jacques ilustra essa dinmica:
Houve um momento primoroso em relao resoluo do CNS sobre a Emenda Constitucional n 29/00, que foi alvo de uma Adin [Ao Direta de Inconstitucionalidade] no Supremo Tribunal Federal, por parte da governadora do Estado do Rio de Janeiro, e o CNS tomou um susto. Ento, veio o Ministrio Pblico e disse que a primeira coisa a fazer era comemorar. Eu gosto do movimento social porque ele no esmorece e consegue no se abalar tanto. Havia motivo para comemorao porque

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a resoluo do conselho ganhou status de lei, pois o STF s se pronuncia sobre o que lei, ento isso signica uma promoo. Agora, tudo ou nada, pois se a gente perder no STF pode ser que tudo desa pelo ralo. Foi interessante a longa conversa que eu tive com o CNS para explicar o que poderia ser feito, e o CNS fez o que a Constituio Federal no imaginava que poderia ser feito, ou seja, as aes do STF eram fechadas, tcnicas, e essa ao permitiu que a sociedade pudesse se expressar atravs dela.

Assinalando que o Conselho Nacional de Sade, alertado para essa possibilidade, acionou as suas representaes nos conselhos estaduais e nos movimentos sociais, Humberto Jacques relembra que o Supremo Tribunal Federal
recebeu uma avalanche de peties dos municpios. O STF nunca havia visto um banho de democracia como esse. de arrepiar. Ele se deu conta de que aquilo no era uma questo tcnica entre o Rio de Janeiro e uma norma, mas uma questo nacional. Quando a Apae de um pequeno municpio de Minas Gerais manda uma petio dizendo que no concorda com a alegao do Rio de Janeiro, e chovem peties do Brasil inteiro, isso abala o Tribunal. Nunca houve tanto cheiro de povo numa ao do tribunal constitucional brasileiro, ao ponto em que o tribunal no soubesse o que fazer e at hoje no julgou. [...] o tribunal disse calma, isso no to simples assim e essa questo no meramente tcnica e eu estou mexendo em algo crucial. O tribunal nunca tinha visto isso antes. Eles mudaram a histria do direito constitucional brasileiro, sem sombra de dvidas.

Nesse momento dinmico da relao do controle social com o MPF, Raquel Dodge se refere criao do Siops o Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade.
Havia no mbito do Conselho Nacional de Sade uma demanda veiculada por muitos segmentos organizados do movimento da sade, apoiada pela participao do Elias Antonio Jorge e do Gilson Carvalho, que consistia em criar um sistema que fosse transparente para todas as unidades federativas do SUS, que nasceu com o nome de Siops. Mas havia muita resistncia do Ministrio da Sade em conar na importncia disso e em assumir, no mbito poltico, um sistema de informao dessa natureza. E havia um empecilho federativo porque o ministro da Sade no podia requisitar informaes das unidades federadas para inserir nesse sistema.

Esclarecendo que h um impedimento federativo expressado numa deciso recente do Supremo Tribunal Federal de que a autonomia da unidade federada lhe confere domnio sobre as informaes de receitas e despesas que ela pro-

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cesse, Raquel Dodge explica que nenhuma unidade federativa pode requisitar informaes de outras unidades federativas. Pode ser solicitado, mas pode ser negado o acesso a essa informao, ou ela pode ser dada do modo como convm ao responsvel pela mesma, limitadamente, parcialmente. E, para essa proposta do Siops, interessava que essas informaes fossem precisas, exatas e o mais prximas do real possvel. Continua Raquel Dodge:
No mbito desse inqurito, era importante ter essas informaes porque havia, como h hoje, uma disputa sobre os resultados positivos do SUS e um desprezo pela responsabilidade quando os resultados so negativos. O municpio diz que colocou a sua verba, o Estado colocou a sua verba, a Unio diz que repassou a verba, mas o Estado diz que no chegou, como saber? Quem enviou, quanto enviou, com que velocidade enviou? Acreditamos nesse modelo que a sociedade propunha, o Conselho Nacional de Sade aprovava como adequado, mas ningum assumia a responsabilidade administrativa de constituir e estabelecer esse sistema e nenhuma das entidades tinha fora jurdica para requisitar informaes. Ento, no mbito desse inqurito, l no meu modesto computador, nasceu esse modelo do Siops, cujo propsito era revelar quanto o municpio, quanto o Estado e quanto a Unio arrecadaram como verba prpria, receita prpria e receita vinculada sade e quanto efetivamente gastou. No nos interessava o gasto reservado ou empenhado, mas nos interessava o efetivamente gasto e realizado.

Assinalando que a equipe de assessoramento do Conselho Nacional de Sade, disponibilizada pelas entidades teve extrema boa vontade, e durante muito tempo cou dedicada a descobrir que tipo de informao era necessria para instituir o sistema e que tipo de gastos eram de interesse registrar, Raquel Dodge relata o processo: Ns simulamos questionrios, perguntas, estudamos a legislao, foi um processo que durou praticamente 2 anos porque a nossa perplexidade em relao a isso era enorme. No queramos instituir um modelo de balano contbil, estvamos atrs de informaes de realidade, nada semelhante a informaes contbeis, em que se podem mascarar nmeros, esconder gastos e receitas em determinadas rubricas. A proposta do sistema, formulada pelo grupo, era que pudesse ser usado pela populao, tornando transparente qual a receita da sade e os gastos da sade, para qualquer cidado, inclusive disponibilizado on-line. Continua Raquel Dodge:
A partir de um piloto, testamos o modelo, a consistncia de informaes, cruzamos os dados da Unio com os do municpio para checar os dados cruzados e percebemos que se podia detectar corrupo e desvio como,

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por exemplo, o dinheiro da Unio para ser usado no estado era transformado em dinheiro do estado para ser aplicado em qualquer coisa. O sistema foi se consolidando e o Datasus se disps a gerenciar esse grupo de informaes. At que chegou um momento poltico em que o Siops passa a ser o nico instrumento com consistncia que permitia s autoridades e ao movimento social argumentar no Congresso Nacional a favor da Emenda Constitucional n 29/00.

A relevncia da atuao do Ministrio Pblico Federal, nesse caso, que o Ministrio da Sade no podia requisitar essas informaes a autoridades federadas, mas o MPF podia. Explica Raquel Dodge que, num primeiro momento, isso foi feito por um mecanismo de ofcios datilografados dirigidos a cada um dos 5.300 prefeitos municipais, criando-se em seu gabinete uma central de expedio de ofcios. Diz, ainda, que num primeiro momento houve muita resistncia em repassar a informao, porque se pensava que a atuao do MPF teria um cunho repressivo e, na verdade, a grande novidade desses inquritos que, pela primeira vez, o MPF atuava como agente de promoo, em cooperao com o controle social da sade. Acrescenta que o objetivo do MPF nessa requisio no era pegar o documento do prefeito e promover uma ao penal, mas realizar um trabalho de convencimento. Esse trabalho de convencimento, que mudou o modo de atuao do prprio MPF, foi um trabalho realizado pelo Brasil inteiro em seminrios e visitas. A Fiocruz participou desse processo, e diversos prossionais, estudiosos, acadmicos passaram a conhecer a atuao do MPF nesses inquritos. Raquel Dodge assinala que o MPF estava, na verdade, contribuindo para instalar progressivamente o SUS fortalecendo-o e dotando-o de mecanismos de aprimoramento da qualidade dos servios, planejamento etc. E foi muito interessante porque o processo de desconana foi cedendo a uma compreenso de que era um servio de promoo e fomos conquistando a conana de todos, que perceberam que aquele mecanismo, concebido para uma determinada nalidade, tinha outras nalidades. Continua assinalando que, na medida em que as autoridades passaram a ter acesso a esse conjunto de informaes, comearam a achar esse sistema til para elas prprias, porque havia um controle recproco de quem est recebendo o qu, quanto, em que velocidade e como esto gastando, que cidades so mais oneradas pelo atendimento do que outras porque h maior ecincia admi190

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nistrativa ou da capacidade instalada, do pessoal contratado, disponibilidade de servios. Ento, isso passou a ser til para as prprias pessoas que contriburam para as informaes requisitadas. Raquel Dodge conclui:
J na gesto do ministro Jos Serra, percebeu-se que havia a possibilidade do Siops sair do MPF e ser institucionalizado no Ministrio da Sade. O sistema amadureceu tanto que a um determinado ponto deixou de ser necessrio que eu requisitasse a informao. A solicitao do Ministrio da Sade j era atendida porque passou a ser um mecanismo em que todos perceberam utilidades e vantagens recprocas. E a informao vem com o mesmo grau de preciso, de responsabilidade por quem fornece os dados. Hoje funciona on-line e tem as datas de fornecimento de informaes, automaticamente.

Outro embate em que houve uma articulao efetiva entre o Ministrio Pblico Federal e o controle social foi, no incio do governo FHC, em relao convocao do Conselho Nacional de Sade, quando Adib Jatene assume o Ministrio da Sade, em janeiro de 1995. Com a posse de um novo ministro da Sade era retomado o mecanismo de consulta s entidades que integravam o Conselho Nacional de Sade, para que zessem a indicao dos conselheiros. O ministro recolhia as indicaes, denia os nomes e mandava para o presidente da Repblica aprovar e emitir o decreto de designao dos membros que o compem. Assinala Raquel Dodge:
Nessa ocasio, creio que pressionado por foras polticas, o ministro Adib Jatene deu aos jornais a declarao de que considerava que o Conselho Nacional de Sade, por ter funes eminentemente consultivas, no era necessrio ser instalado, por ele estar sucientemente informado sobre os problemas e os dilemas que o sistema estava vivendo. E dizia, ainda, que por ser sua prerrogativa consultar ou no o conselho, dispensava o acionamento dos mecanismos de consulta s entidades. Ou seja, no via necessidade de instalar o Conselho Nacional de Sade.

Jocelio acrescenta informaes sobre esse episdio.

Como o Adib Jatene tinha tido uma boa postura, uma boa participao no Conselho Nacional de Sade como conselheiro, no se entendia porque ele no convocava o conselho. Ns reunimos um grupo de ex-representantes do Conselho Nacional de Sade e fomos a ele cobrar a composio do novo conselho, porque o presidente da Repblica ou o ministro da Sade tinha rapidamente que convocar, mas as respostas foram muito vagas. O ministro Jatene, da forma sincera como normalmente falava sobre essas questes de controle social, falou para um grupo pequeno de pessoas que havia diviso dentro do governo e que muita gente do

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Ministrio da Sade era contra convocar o Conselho Nacional de Sade, que ele era a favor e gostaria, mas tinha muita gente contra e que dentro da equipe havia divises quanto a convocar ou no.

Com as declaraes de Adib Jatene, Raquel Dodge agregou a nota da imprensa ao inqurito civil pblico sobre o SUS, que estava em andamento. Acrescenta:
Quando li aquilo no jornal quei perplexa e ns, com o inqurito civil pblico instalado, relativo ao funcionamento dos conselhos, interpretamos aquilo como uma atitude que poderia ser replicada pelas diferentes autoridades em face dos conselhos municipais e estaduais de sade, o que faria ruir o sistema naquilo que ele tinha de mais essencial, que era a participao da sociedade, ativamente, no sistema. Ento, tomei duas atitudes: trazer a notcia para o inqurito e ouvir as entidades que motivaram a instalao do inqurito. At porque eu no podia ouvir o Conselho Nacional de Sade, cujo mandato havia expirado, no havia mais essa gura.

Enquanto procuradora da Repblica, Raquel Dodge argumenta que no poderia se dirigir diretamente a um ministro de Estado, sendo essa prerrogativa do procurador-geral da Repblica. Ela, ento, reuniu os documentos e fez a comunicao ao procurador-geral. No documento encaminhado, o argumento era que o SUS tinha como um dos princpios o da participao democrtica e, com base neste princpio, os conselhos municipais, estaduais e federal e as conferncias nacionais de sade eram rgos prprios do sistema e, portanto, no poderiam ser extirpados. Argumentava, ainda, que, alm disso, os conselhos de sade tm atribuies que no so meramente consultivas, tm funes scalizatrias e deliberativas, como a denio de valores dos limites de despesas e o planejamento de aes preventivas ou assistenciais nos servios. Com base nisso, assinalava que o ministro no percebia que estava inibindo a instalao de um rgo do sistema impedindo que esse rgo exercesse suas principais funes. Relata Raquel Dodge:
O doutor Aristides Junqueira no mesmo dia me chamou no gabinete e perguntou se isso era grave. Eu disse que era muito grave e desestruturaria o sistema. Sugeri que ele tomasse uma providncia imediata no sentido de alertar o ministro da Sade porque os jornais poderiam no ter reproduzido bem o que ele quis dizer com aquilo. O procurador-geral, ento, redigiu um ocio ao ministro Jatene, no qual ele faz algumas perguntas, fundamentando juridicamente qual era a compreenso do

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que deveria ser a atitude dele. O ministro recebe esse ocio do procurador-geral do melhor modo possvel, do modo como era o nosso esprito e prontamente se dispe, j no dia seguinte, a instalar o conselho. Parece que o doutor Aristides recebeu o ministro no seu gabinete da Procuradoria Geral para explicitar melhor como era aquilo tudo. Em menos de sete dias o Conselho Nacional de Sade estava instalado.

Jocelio destaca que a convocao da Plenria Nacional dos Conselhos, em Salvador, em 1995, tambm surgiu dessa necessidade de mobilizar conselheiros para viabilizar o Conselho Nacional de Sade, pois cou muito claro que no bastava a lei para garantir o conselho. A mobilizao teria que estar sempre cumprindo o seu papel, porque o prprio ministro tinha deixado claro que havia divises, pessoas que no queriam o conselho e, portanto, era possvel que o conselho tivesse diculdades. A mobilizao para a plenria coincide com a movimentao do MPF, neste episdio. Uma conjugao de foras que viabilizou a convocao do CNS que, a partir da, retomou seu caminho normal. Desta forma, o instituinte atuou para que o institudo atuasse sem perder seus vnculos de articulao democrtica, pois o CNS era a garantia da participao j conquistada. A compreenso da atuao do Ministrio Pblico Federal, nas suas relaes com o sistema de sade e o controle social, como um de seus princpios, tambm foi motivo de questionamentos, motivados pela inovao das relaes Estado-sociedade que a concepo do SUS inaugurou. Raquel Dodge relata que, terminado o mandato do Dr. Aristides Junqueira, o procurador-geral da Repblica que o sucedeu, no seu discurso de posse disse o seguinte: Sade uma responsabilidade do executivo que deve ser exercida nos limites de convenincia e de discricionariedade insuscetveis de exame judicial e, portanto, insuscetveis de investigao pelo Ministrio Pblico Federal. Essa declarao foi primeira pgina do jornal O Globo no dia da posse. Com essa posio, o MPF poderia ver sua atuao questionada, inclusive quanto ao inqurito civil pblico sobre o SUS e o controle social, cuja investigao estava bem avanada. Continua Raquel Dodge:
O Globo deu um destaque enorme matria, os ministros de Estado deram declaraes e a linha da argumentao era a linha do mrito e do ato administrativo, cuja denio de poltica pblica uma denio de Estado que o judicirio e o Ministrio Pblico Federal no podem aquilatar. a postura clssica que entende como direitos apenas os civis e polticos e entende que direitos econmicos, sociais e culturais, includo

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o direito sade, so apenas objeto de planejamento ou de polticas pblicas, portanto, direitos que no so exigveis de prova, direitos que podem ser exercidos pelo Estado apenas progressivamente e, portanto, no h instrumento jurdico que viabilize o exerccio individual de um direito dessa natureza. um raciocnio muito vigente no mundo ocidental, que se contrape fortemente ao movimento internacional de denio de direitos que surge com a Declarao Universal de 1948, com a Declarao de Viena de 1993, com o Pacto Internacional de Direitos Civis e Polticos de 196620, o Pacto de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais de 1976.

Raquel Dodge relembra as questes que foram levantadas, apresentando os seguintes questionamentos: Como sobreviver institucionalmente diante de uma nova postura institucional? Como sair da situao contraditria, porquanto se a autoridade pblica no cumprir o que voc determina, voc no tem instrumentos para faz-la cumprir? Com esse raciocnio, o poder judicirio estaria pronto para fazer cumprir direitos civis e polticos e esses outros, inclusive o direito sade, no. Raquel Dodge complementa:
E ns achvamos que tnhamos o instrumental para faz-lo. A, com muita perseverana e pacincia e sem provocar uma ciso interna, que no nos interessava, porque nosso propsito era construir o sistema, comeamos a rearmar todas as idias de que possvel, de que se tem o instrumento para o judicirio fazer valer, e isso acabou evoluindo dentro da prpria instituio, at que o prprio procurador-geral Dr. Geraldo Brindeiro, anos depois, publicamente reconheceu que era papel, inclusive prioritrio, do Ministrio Pblico Federal cuidar dessas questes. Fato que acabou sendo armado pelo atual procurador-geral, Dr. Cludio Fonteles, quando, j com a Emenda Constitucional n 29/00, ele envia uma correspondncia ao Presidente da Repblica cobrando o compromisso de dotar a lei oramentria anual de verba suciente e adequada para ser cumprida.

Humberto Jacques estabelece algumas diferenas ainda no bem estudadas entre o movimento sanitrio e outros movimentos sociais na sua relao com o direito e a lei. Em algumas circunstncias pode ser preocupante o atrelamento do movimento sanitrio lei. Se pensarmos que o direito um trem, muitas das discusses sanitrias desguam no vago errado do trem, e s vezes o movimento sanitrio vai burocracia e pega o pior dos vages jurdicos possveis para tratar daquilo. Nesta linha, Humberto Jacques exemplica:
O Movimento dos Sem-Terra, que discute o acesso terra, tem uma

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relao crtica com o direito, porque entre outras coisas eles dizem lei injusta no lei, o direito injusto no direito, o acesso terra algo maior do que uma norma escrita pelo parlamento, que feita por grandes latifundirios. Ento, eles tm uma posio tensa e crtica com o direito e so um movimento social de vanguarda. A eu pego o movimento sanitrio, que tambm um movimento social de vanguarda, e ele tem um discurso jurdico legalista do tipo a lei, tem que cumprir a lei, viva a legalidade. isso que o faz desaguar no vago normativo, cheio de papel, uma espcie de face triste do direito. O movimento sanitrio considera a lei uma vitria, enquanto outros movimentos sociais tm a lei como adversria.

Continuando sua reexo Humberto Jacques assinala que h uma contradio permanente entre legalidade e legitimidade, entre direito e lei. preciso pensar nisso, pois possvel que tenha a ver com a formao cientco-positiva dos prossionais de sade, determinista, facilitadora da adoo de uma perspectiva inocente do direito, que outros movimentos sociais no tm. No mesmo tom questionador, conclamando a uma reexo para saber se o movimento sanitrio est atrasado ou adiantado, quanto a essa relao entre lei e direito, Humberto Jacques arremata:
[...] uma coisa o direito-regra, outra coisa o direito-princpio, e a gente tem que trabalhar a sade com um p em cada um, sabendo que a boa regra advm do bom princpio. possvel aliar o conhecimento da sade, especialmente no aspecto da epidemiologia e no trato coletivo das questes, com o direito que, historicamente, trata as coisas de forma individual. Ou seja, a sade trata individualmente os problemas de sade a clnica, e coletivamente a gesto pblica sade coletiva, e ns do direito praticamente s clinicamos. no que a sade apreendeu de gesto coletiva que o direito caminha: aes coletivas, metaindividuais, transindividuais, direitos homogneos, ambiental etc. Na vigilncia sanitria e na biotica, isso j vem ocorrendo. E, por isso, o Ministrio Pblico atua nas questes coletivas, o que uma vanguarda do direito, e a sade muito cedo j lidava com isso, com todo um ferramental, uma lgica, um domnio e um enfrentamento em que o direito vai lucrar na medida em que se estabelea o dilogo intersetorial entre o direito e a sade.

A Plenria Nacional de Sade ltimos passos Em sua fala, Elizabeth Barros lembra que a antes citada tentativa de desgurar o SUS foi simblica dos ltimos momentos da Plenria Nacional de Sade.

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O ltimo grande movimento importante que a Plenria articulou foi o SOS SUS, em 1995-1996. Na poca, houve uma longa discusso na Plenria a respeito da necessidade de se fazer uma campanha publicitria para que a populao e a sociedade comeassem a ver o SUS como uma conquista de cidadania, demanda que foi colocada na agenda do SUS e at hoje no foi levada a efeito. A articulao no Congresso Nacional em defesa do nanciamento, a garantia de manuteno no texto constitucional do direito sade e dever do Estado, a sustentao poltica em todas as tentativas posteriores da reforma e a garantia do nanciamento foram os grandes temas da Plenria at esse perodo.

Depois, com a consolidao da Plenria Nacional de Conselhos, Elizabeth Barros destaca que o esprito da antiga plenria de sade permaneceu na plenria dos conselhos. A crtica que a nova plenria de conselhos terminou quase criando uma nova corporao, tendo a entrevistada dvidas sobre se esta articulao seria a melhor possvel, considerando que o controle social, da forma como eu concebo conceitualmente, um espao, realmente, de manifestaes de grupos de interesse, de representaes de sujeitos coletivos. Eu penso que na hora em que voc descola um representante da entidade, voc corre o risco de fragilizar o controle social. A extino da Plenria Nacional de Sade coloca algumas inquietudes para Elizabeth Barros.
O fato da Plenria Nacional de Sade ter se extinguido, associado ao processo de descentralizao, levou as entidades a se mobilizarem em torno das instncias de controle social, no nvel local. A conferncia coloca diretrizes, mas no coloca palavras de ordem na atuao, no cotidiano concreto das entidades. Esta talvez seja uma diferena de que as pessoas ainda no se deram conta, pois coloca as grandes linhas da poltica nas instncias locais que se reetem na militncia local, mas do ponto de vista da articulao nacional em torno de grandes temas precisaria haver outro espao de debates para poder interferir na agenda poltica do pas.

Humberto Jacques tambm faz sua avaliao sobre a representatividade da Plenria Nacional de Sade.
Bem, ns estamos fazendo histria, [...] o controle social legitimado, est na lei, mas na verdade no tem estrutura prpria, pois depende da secretaria de sade local o recurso para o seu andamento, a estrutura fsica de alocao etc. Alguns conselhos vm reivindicando uma estruturao prpria, oramento prprio, enm um empoderamento mais institucional do conselho. Por isso, eu sou um entusiasta da Plenria Nacional de Conselhos. Existe um perigo na bonana, pois isso pode gerar uma inexo no movimento sanitrio e nos conselhos, ou seja, a fartura, os

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assentos, a cadeira, o oramento, o dinheiro, tudo isso pode gerar uma burocratizao do conselho. Eu no sou favorvel ao conselho de pires na mo, mas h riscos nesse processo em que a Plenria nunca perdeu.

Uma das coordenadoras da Plenria Nacional de Sade, Jacinta, assinala, em relao a essa questo: At 1997 a plenria continua atuando. Tivemos o movimento chamado SOS SUS, e a cada momento ns tnhamos uma marca, cartazes e vrios smbolos que traduziam os diversos momentos que vivemos. Considerando que o SUS no funcionaria sem o processo participativo e que a Plenria era mobilizadora, com repercusses nos estados e com participao importante dos movimentos populares, Jacinta fala do surgimento da Plenria Nacional de Conselhos de Sade.
Tambm participei da sua fundao, e ela surge no sentido de criar um frum para todos os conselheiros do pas, para colocar o que estava sendo discutido em seu conselho, o que era preciso pautar no movimento para ele se fortalecer. Naturalmente, como muitas pessoas que se tornaram conselheiras eram militantes do movimento da sade, organizaram-na e mantiveram a mesma metodologia de trabalho, de forte atuao no plenrio, com forte atuao junto ao Congresso Nacional e com atuao tambm externa. Hoje se constituem plenrias regionais, e o que as diferenciou da Plenria Nacional que a Plenria Nacional de Conselhos nasceu como um movimento institucionalizado, composta por conselheiros indicados que tm representao institucional.

A Plenria Nacional de Conselhos de Sade Primeiros passos A primeira iniciativa com vistas a uma articulao entre conselhos de sade ocorreu em 1994, no Congresso da Abrasco, em Recife. Arlindo justica: [...] na medida em que a Plenria Nacional de Sade vai se esvaziando v-se o embrio, o surgimento de uma outra instncia de debate que a Plenria Nacional dos Conselhos de Sade. A, j como uma prtica, j como uma institucionalizao no SUS. colocar o SUS para funcionar; e fundamental dentro desse processo o controle social. Presidente da Abrasco no perodo 1992-1994, Arlindo rememora:
Jocelio Drumond era o representante da CUT e eu era o representante da Abrasco no Conselho Nacional de Sade, de 1992 a 1994, e a gente tinha uma articulao muito forte, evidentemente porque a questo do

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controle social era algo que preocupava o conselho nacional: a implantao dos conselhos estaduais, municipais, se os conselhos eram deliberativos ou consultivos ou indicativos, ou seja, era um tema recorrente. Os prefeitos resistiam, os secretrios estaduais resistiam e no prprio Ministrio da Sade havia uma resistncia grande, total em relao a isso. A gente tinha a conscincia clara da fora e da importncia dos conselhos e, numa conversa sobre a organizao dos conselhos municipais, o Jocelio teve a idia de fazer a reunio e a gente topou: vamos fazer esse negcio, mas onde que a gente pode fazer, onde que tem espao pra isso? E o espao foi o congresso da Abrasco, em Recife.

O prprio Jocelio fala sobre esse encontro de 1994.

O 1 encontro foi em Recife, utilizando a estrutura da Abrasco. Nosso contato era o Pricles Silveira da Costa, que era o secretrio, que foi muito solidrio a essa idia da organizao de uma plenria de conselhos de sade e nos ajudou muito para viabilizar a vinda de estados em que o conselho estadual boicotava. A idia era aproveitar os conselheiros que, eventualmente, fossem ao congresso da Abrasco, mas que ns sabamos que eram poucos, divulgar a idia do encontro e fazer com que os conselheiros nos seus estados e municpios buscassem nanciamento para participar do encontro. A surpresa que a resposta foi muito maior do que o esperado, porque muita gente conseguiu se autonanciar por meio dos conselhos, a Abrasco nos ajudou com passagens para conferencistas, abrigou nossa idia [...] foi um sucesso do ponto de vista de representao, de resolues, de mobilizao. Foi muito positivo.

Jocelio ressalta a importncia desse encontro.

No caso de Recife, foi um encontro de conselheiros, no foi uma plenria j com esse nome, mas surpreendeu a sua capacidade de mobilizao, de discusso. Foi um excelente encontro. Samos de l vitoriosos, felizes. Lembro-me que as pessoas-chave eram a Adalgiza Balsemo, como representao do Rio Grande do Sul, o Raimundo Nonato de Rondnia, que hoje so pessoas que aparecem na composio da Plenria [...] e algumas outras [...] Esse encontro foi surpreendente. Como produto tem resolues, cartas, documentos e uma discusso muito rica, de um primeiro verdadeiro intercmbio das trs esferas de governo de conselheiros, que passavam por situaes comuns, tentavam ocupar espao, tentavam deliberar, tentavam articular entidades e o governo no respeitava.

Em 1995, ocorre o 2 encontro, j com uma organizao mais estruturada e maior nvel de articulao. Adalgiza Balsemo Arajo, j engajada na militncia e articulao dos conselhos de sade, fala desse evento.

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Em 1995 aconteceu o primeiro Congresso Nacional de Conselhos de Sade, em Salvador, na Bahia, organizado e articulado pelo representante da Central nica dos Trabalhadores CUT no Conselho Nacional de Sade CNS, poca, o Jocelio Drummond, que tinha uma articulao, atravs da nossa central, em todo o Brasil e conseguiu, enm, organizar uma comisso nacional, articulando todos os estados para a organizao do congresso. Foi [tambm] utilizada a estrutura do Congresso de Epidemiologia da Abrasco. [...] Nessa articulao do Jocelio no CNS, a Abrasco cedeu um espao, anterior ao congresso deles, para que ns pudssemos realizar o nosso congresso nacional. Os conselhos dos estados ajudaram a articular, e o congresso de conselhos foi uma experincia muito linda, principalmente porque, pela primeira vez, no Brasil, os conselhos de sade estavam convidados a participar de um congresso. A maioria dos conselheiros nunca tinha sado dos seus municpios.

Adalgiza relata sua experincia na mobilizao dos conselhos de sade em seu estado, na poca em que presidiu o Conselho Estadual de Sade do Rio Grande do Sul.
Ns nos comunicvamos com os conselhos municipais e recebamos muitos telefonemas dos gestores municipais, do tipo: Senhora Adalgiza, a senhora quer que ns autorizemos aqui um usurio do conselho a participar de um congresso em Salvador?. E eu respondia: Queremos, claro que queremos, assim como vocs autorizam os vereadores e outras autoridades, ns gostaramos que vocs autorizassem esses conselheiros a participarem das atividades dos conselhos. muito importante para o seu municpio, para o crescimento do conselho.

Aps esse primeiro congresso, em 1995, a primeira plenria ocorre em 1996 e, a partir da, assume-se como Plenria Nacional de Conselhos de Sade. Adalgiza fala de seu desenvolvimento e organizao.
Teve alguns anos em que ocorreram vrias plenrias nacionais, trs ou quatro. E elas eram organizadas tambm como plenrias nos estados e regies. Nos ltimos anos tentamos fazer a plenria por regio. As Plenrias sempre foram organizadas a partir do CNS, que contribuiu para a organizao e o formato. Os conselhos estaduais e municipais garantem as despesas dos conselheiros e o deslocamento. Para dar conta de uma plenria que tem a inteno de reunir o maior nmero de conselhos do Brasil, onde temos mais de 5 mil municpios com conselhos, estabelecemos junto ao CNS a estrutura de inscries, com os conselhos tendo direito a inscrever 4 conselheiros, sendo 2 usurios e 2 dos demais um trabalhador e um gestor prestador, em funo da paridade. Essa foi a diviso para a participao na Plenria Nacional. Na organizao, os conselhos tinham um momento em que reuniam as delegaes dos estados e depois da regio, onde se decidia quem seriam os seus representantes.

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Em relao coordenao da plenria, Adalgiza assinala:

A primeira coordenao de plenria de conselhos foi com 5 conselheiros das regies do Brasil, mais 3 ou 4 representantes do CNS. [...] depois as regies reivindicaram que fossem 2 representantes por regio, exceo da regio Nordeste que reivindicava ter 3 representantes, em funo de ter 8 estados, [...] isso foi aceito pela coordenao e pelo plenrio como um todo. claro que teve uma grande articulao, um grande movimento dentro do plenrio, dentro das regies, dentro dos estados para que a regio Nordeste pudesse conquistar a aceitao e que os demais estados concordassem com essa reivindicao. Foi um processo lindo tambm, o da Plenria.

A organizao da plenria foi se moldando pouco a pouco. Jocelio fala sobre esse processo.
[...] a partir da, estabelecem-se determinadas regras que nunca foram denitivas como talvez sejam agora. A oportunidade de trocar experincias, debater e analisar o processo de participao, que era muito rico naquele perodo, foi constituindo regras e um regimento interno da plenria. De um lado, para congurar uma estrutura mais slida e mais institucionalizada no espao do conselho nacional e de outro lado, para responder a demandas. Na terceira Plenria, j em Braslia, havia duas vertentes: uma de estabelecer regras bastante formais para a Plenria e outra de ter regras com exibilidade, considerando duas necessidades, a de troca de experincias para o exerccio do conselheiro e a de mobilizao em algumas situaes.

Na fala de Jocelio, pode-se distinguir a diviso entre as vertentes de orientao das plenrias, uma enfatizando o movimento e outra, enfatizando a necessidade do institudo, de estabelecimento de regras formais; mas dentro do governo havia tambm uma disputa entre aqueles que seguiam o padro monetarista de controle dos gastos e aqueles que defendiam mudanas que favorecessem a rea social. No incio no havia apoio irrestrito do Conselho Nacional de Sade ao funcionamento da Plenria. Segundo Jocelio,
o CNS no apoiava na ntegra a convocao da plenria, poucos conselheiros participavam, pois a maior parte no queria a responsabilidade de estar presente junto com conselheiros municipais e estaduais e, muito menos, subordinar-se s resolues da Plenria [...] A convocao da Plenria foi aprovada no conselho, mas no signicou que ele ia se empenhar para viabiliz-la. A gente fazia aliana com os funcionrios do conselho, porque alguns apoiavam e eles acabavam nos ajudando. [...] os convites para estados e municpios, vindo do CNS, de Braslia, os secretrios estaduais e municipais respeitavam a convocao.

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Pouco a pouco, entretanto, com o desenvolvimento dos debates na Plenria sobre os grandes temas nacionais, ela vai passando a contar com o apoio do Conselho Nacional de Sade. Jocelio complementa:
Era meio conspiratrio porque havia m vontade do governo, no caso, representado pela estrutura ocial do conselho, tambm havia resistncia dos empresrios e, mesmo, de entidades de usurios que no queriam muito contato nem subordinao a espaos como esse [...], mas os temas nacionais pautados nas plenrias que receberam deliberaes repercutiam nos estados e municpios e na discusso geral dos conselhos de sade, por exemplo, a questo da CPMF, do oramento, das novas legislaes, das NOBs. E por meio da plenria viabilizava-se um respaldo nacional muito forte, com os conselhos e os conselheiros, de mobilizao e discusso, e isso dava muita legitimidade s decises do Conselho Nacional de Sade. A, sim, as plenrias comeam a ganhar novas adeses de setores do CNS que at ento resistiam.

Sob a tica do movimento social organizado na base, Vladimir Dantas refere que o perodo FHC instigou o movimento pela sade, porque at 2002 era um perodo em que ns ramos oposio, e arma:
A nossa responsabilidade era uma responsabilidade menor do que hoje. Ento, essas plenrias de sade, os conselhos de sade e todas essas estruturas, o prprio movimento sanitarista, o movimento pela sade de um modo geral, todos os envolvidos esmagadoramente eram foras de esquerda. E as foras de esquerda bancavam todo esse processo e so responsveis por esse xito, que , de fato, um xito, um avano. Houve um avano, porque houve um processo de resistncia.

Sntese do perodo: as novas relaes da participao

Em entrevista realizada em 2002, Sergio Arouca fornece alguns dados sntese do perodo. Assinala a grande avalanche de atos normativos de Jos Serra, que denominou de fria regulatria. Enfatiza, tambm, que a Noas-SUS importante para a municipalizao, mas, ao mesmo tempo, foi abandonado o conceito da Reforma Sanitria para no burocratizar o sistema que no se resume criao do SUS. Arouca salienta, ainda, que o conceito sade-doena est ligado a trabalho, saneamento, lazer e cultura e temos que discutir sade no como poltica do Ministrio da Sade, mas como uma funo de Estado permanente [...] e o conceito fundamental o da intersetorialidade. Continua Arouca: o governo se transfor-

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mou em grande comprador e todas as outras instituies em produtores e o modelo assistencialista acabou universalizando a privatizao. Prope, ainda, que o modelo de pagamento de servios seja substitudo por um contrato global com metas de desempenho, qualidade e prioridades denidas pela populao. E, nalmente, lamenta que seu projeto sobre os direitos do paciente no tenha sido aprovado depois de oito anos de tramitao (Arouca, 2002:18-21). A fala de Arouca aponta que as disputas pela implementao de polticas sociais no se circunscrevem quelas que se manifestam no Parlamento, entre projetos polticos; quelas que se manifestam por recursos; quelas que se traduzem no modelo de pacto federativo; quelas que se referem distribuio do poder entre gestores e usurios e prestadores de servio; quelas referentes ao modelo do SUS. Mas se ampliam como disputas abrangentes, de dimenso macroestrutural, em torno do papel do Estado nacional diante dos interesses das multinacionais e dos pases dominantes. Depreende-se que a dcada de 1990 explicita esse embate no cenrio poltico brasileiro: os dois mandatos governamentais de Fernando Henrique Cardoso, claramente, orientam-se para uma reestruturao estratgica do Estado nacional, implicando mudanas nas suas relaes com o mercado e a sociedade, nas quais se busca assegurar a hegemonia das foras sociais transnacionais, vinculadas ao primeiro. O papel do Estado equacionado para assegurar condies favorveis competitividade globalizada do capital, tal como assumido pelo prprio presidente. Assim, blindada a economia com a estabilizao monetria, vrias medidas do governo foram imprimindo ao Estado a congurao desejvel a suas bases de sustentao e que, por sua vez, reforavam tais bases: estmulos de atrao do capital estrangeiro, desregulamentao, privatizao do patrimnio pblico, encolhimento do poder pblico nas polticas sociais, redesenho institucional do Estado com a criao de instncias para a viabilizao das diretrizes estratgicas consoante um capitalismo transnacionalizado, com padro de acumulao em escala global. As conseqncias de tais transformaes se materializaram em aumento do dcit pblico, baixos ndices de crescimento do PIB, arrocho salarial, aumento da carga tributria, desemprego, ampliao do endividamento externo, entre outras. No tocante poltica mais especca de sade, ao longo do perodo, seu percurso foi o de uma poltica de Estado e no de governo, dada a sua institucio202

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nalidade como poltica pblica, j estabelecida antes da gesto FHC. Os gastos no setor permaneceram estveis, mas ameaados pela prioridade conferida estabilidade scal. Assim, a questo oramentria para a sade foi pauta e ao constante do movimento social e sanitrio, diante das medidas governamentais de desconstruo das conquistas obtidas. Do mesmo modo, o processo de implementao do SUS teve continuidade, visando ao aprofundamento do pacto federativo consignado na Constituio Federal de 1988 e nas leis n 8.080/90 e n 8.142/90, mas teve que enfrentar as inmeras investidas do governo para desgur-lo, em direo contrria, mediante a concentrao de recursos e a sua direcionalidade, bem como as tentativas para converter a sade como direito de todos e dever do Estado em legislao infraconstitucional, com vistas a enfraquecer sua fora normativa e deix-la ao arbtrio dos governantes. De qualquer forma, o movimento assinala, no perodo, alguns ganhos de monta: a) a aliana com o Ministrio Pblico, que permitiu a esse rgo sair de uma tica repressivo/penal para uma perspectiva promotora de polticas sociais (no caso a sade), e ao movimento, a compreenso de suas relaes com a lei, o direito, a justia; b) o exerccio de prticas de gesto participativa, nos conselhos disseminados pelo pas, cuja anlise global incabvel neste texto, mas encontra expresso na atuao do Conselho Nacional de Sade, que, a despeito de sua quase desinstitucionalizao, no incio da gesto FHC, exerceu suas atribuies de modo signicativo; c) a articulao de uma nova modalidade de institucionalizao do movimento, a Plenria Nacional de Conselhos de Sade, cuja atuao foi intensa no perodo; d) a aprovao, em 2000, da Emenda Constitucional n 29/00 que vincula recursos sade. Em sntese, a estruturao do SUS ps em confronto e em questo, nesse perodo de 1995-2002, um modelo civilizatrio de cuidado e de tica com o ser humano, envolvendo interesses complexos e contraditrios, cuja anlise foi sendo feita pelas plenrias, que, por sua vez, posicionaram-se rmemente pela defesa do direito sade, cuja conquista ainda um processo inacabado.

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Notas
No governo FHC, o ndice de Gini se manteve acima de 0,56. O ndice de Gini mede o grau de desigualdade na distribuio de indivduos segundo a renda domiciliar per capita. Seu valor varia de 0 (zero), quando no h desigualdade (a renda de todos os indivduos tem o mesmo valor) a 1 (um) quando a desigualdade mxima (apenas um detm toda a renda da sociedade, e a renda de todos os outros indivduos nula). Disponvel em <http://ipd. unijui.tche.br/ipd/html/denicaoindices.doc>. Acesso em 16/6/2006.
1 2

Para esses e outros dados, como melhoria nos indicadores de sade e educao, ver Faleiros e Pranke, 2001.

Como no processo de substituio de importaes, exercido desde a primeira guerra mundial at incio dos anos 1980.
3 4 O prprio FHC diz que intimamente vinculada globalizao econmica a mudana no papel do Estado. A globalizao signica que as variveis externas passam a ter inuncia acrescida nas agendas domsticas, reduzindo o espao disponvel para as escolhas nacionais (Cardoso, 1996:31).

Segundo Bresser-Pereira, que foi ministro da Reforma do Estado no governo Fernando Henrique Cardoso, em palestra de 6 de agosto de 2002, no Seminrio de Gesto do Ministrio do Planejamento.
5

A Constituio Federal de 1988 previu uma reviso que deveria ser efetuada aps 5 anos de sua promulgao, conforme o Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, em seu artigo 3, pelo voto da maioria absoluta dos membros do Congresso Nacional, em sesso unicameral. Embora tenha havido facilidades para reduzir o qurum e tambm tenham sido preparadas vrias propostas de reviso, com pareceres elaborados, sistematizados em trs volumes de Relatoria da Reviso Constitucional, publicado pelo Senado Federal, poucas matrias foram votadas, em funo da crise provocada pelo impeachment de Collor e as disputas pelo poder.
6 7 Programa Nacional de Desestatizao Lei n 8.031, de 12 de abril de 1990: Cria o Programa Nacional de Desestatizao, e d outras providncias. Segundo Garcia, o PND era parte do plano de liberalizao da economia do governo Collor, que pretendia dar implemento s seguintes medidas: vincular a privatizao converso da dvida externa; participao de investimentos estrangeiros em pores de empresas estatais; e corte nos incentivos scais e subsdios concedidos pelo governo, entre outras (Garcia, 2004).

Apesar de a Anatel incluir no regulamento o acesso da telefonia populao pobre, as operadoras no esto interessadas nisso em razo da inadimplncia. A prioridade das operadoras atender as empresas (Folha de So Paulo, 11/8/2002, p.B-8).
8 9 Mrio Covas, candidato do PSDB em 1989, articulou sua campanha em torno do lema: precisamos de um choque de capitalismo.

Conhecido como um programa de socorro aos bancos, o governo FHC instituiu o Proer Programa de Estmulo Reestruturao e ao Sistema Financeiro Nacional, por meio da Medida Provisria (MP) n 1.179, de 3/11/1995. A MP, devida ao Plano Real, permitia ao Banco Central conceder nanciamentos para promover fuses de bancos, reorganizaes societrias e reestruturao de instituies. O Plano Real, que vigorou a partir de 1 de julho de 1994, reduziu a inao de 50% para menos de 2% ao ms. Os bancos, sujeitos perda da receita inacionria, segundo o governo, no conseguiriam se adaptar e ameaavam uma quebradeira generalizada, com a populao perdendo a conana no sistema, retirando seu dinheiro dos bancos e provocando o desmantelamento da economia. Para compensar as perdas os bancos aumentaram suas receitas com operaes, praticamente dobrando os ganhos com tarifas cobradas na prestao de servios. At junho de 1995, o Estado j tinha gasto mais de 14 bilhes de reais com o socorro nanceiro aos bancos privados, segundo o diretor do Banco Central, Cludio Mauch. Segundo o governo, o Proer foi criado para garantir calma e estabilidade no sistema nanceiro nacional e foi extinto em dezembro de 1995. Disponvel em <http://www.economiabr.net/economia/2_proer.html>; <http://www.bcb.gov. br/ftp/saneamento.pdf>. Acesso em 29/7/2006.
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Folha de So Paulo, de 19/10/1998.

O Programa Sade da Famlia PSF consolidou-se na Portaria MS/GM n 648, de 28 de maro de 2006, que estabelece o PSF como estratgia prioritria do Ministrio da Sade para organizar a ateno bsica. A Portaria MS/GM n 1.886, de 18 de dezembro de 1997, aprova as normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e do Programa de Sade da Famlia.
12

At 1999, a Secretaria do Tesouro Nacional fornecia as despesas da Unio na funo sade sob a rubrica sade e saneamento.
13

Em relao ao PIB, os recursos pblicos destinados sade no Brasil so menores que os da Bolvia, Colmbia, frica do Sul, Rssia, Venezuela, Uruguai, Argentina (5,12%), Cuba (6,25%), EUA (6,2%), Japo, Inglaterra, Austrlia, Portugal, Itlia, Canad, Frana, Alemanha (8,1%), segundo dados da OMS de 2002. Disponvel em <http:// www.abrasco.org.br/publicacoes/arquivos/20060712142141.pdf>. Acesso em 30/7/2006.
14 15 A Lei de Diretrizes Oramentrias LDO atende ao dispositivo da Constituio Federal de 1988, conforme o 2 do art. 165: a lei de diretrizes oramentrias compreender as metas e prioridades da administrao pblica federal, incluindo as despesas de capital para o exerccio nanceiro subseqente, orientar a elaborao da lei oramentria anual, dispor sobre as alteraes na legislao tributria e estabelecer a poltica de aplicao das agncias nanceiras ociais de fomento. A lei oramentria anual dever estar de acordo com as regras previstas na LDO e na Lei Complementar n 101 de 4/5/2000, conhecida como Lei de Responsabilidade Fiscal. 16

Disponvel em <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/genericos/faq/cidadao.htm>. Acesso em 3/7/2006. Para maior detalhamento ver: Souza, 2001.

17

Dentre as personalidades que apoiaram o evento, registrou-se a presena dos deputados federais Jos Aristodemo Pinotti (PMDB/SP), Jandira Feghali (PCdoB/RJ), Alexandre Cardoso (PSB/RJ), Eduardo Jorge (PT/SP), Tarcsio Perondi (PMDB/RS); do prefeito de Belo Horizonte, Clio de Castro; de David Capistrano, ex-prefeito de Santos/SP; de Gilson Carvalho, representante do Conasems; de Jorge do Nascimento, do Mops Nacional; e de Jocelio Drummond, da CUT.
18

Ficou agendada, para o dia 16 de abril de 1997, a realizao do ato-show, em Braslia/DF, no Ginsio Nilson Nelson, com a presena dos msicos Sivuca e Glorinha Gadelha e Kleiton e Kledir, entre outros.
19

Adotado pela Resoluo n 2.200-A da XXI Assemblia Geral das Naes Unidas, em 16 de dezembro de 1966 e raticado pelo Brasil em 24 de janeiro de 1992.
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Eu no tenho dvida alguma de que, hoje, h muito mais cuidado de legisladores e administradores em querer mudar qualquer coisa dentro do SUS, porque sabem que existe um grande movimento, em todos os municpios, em todos os estados e h muito mais diculdades de se mexer com a legislao, seus princpios. Adalgiza Balsemo

Este captulo tem como propsito sistematizar e analisar a dinmica e os resultados das Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade, na viso de seus protagonistas, em relatrios, entrevistas e um questionrio. Como j foi assinalado no captulo anterior, a plenria de conselhos de sade se articulou em 1995. A passagem da Plenria Nacional de Sade para a Plenria Nacional de Conselhos de Sade significou, ao mesmo tempo, a institucionalizao das demandas dentro do SUS e um processo instituinte de debates, presses e propostas, numa convivncia democrtica de atores da sociedade com atores governamentais. Configura-se a trajetria das plenrias dos conselhos de sade, mostrando-se a agenda interna das assemblias e encontros e a agenda externa de presses para fora delas mesmas. Embora a denominao dos eventos tenha variado ao longo do tempo, para efeito de padronizao, neste texto, consideramos as plenrias, os encontros e os congressos como plenrias. Os relatrios consultados no so uniformes, mas, pela anlise temtica de seus contedos, foi destacado o que mais ou menos significativo nessa trajetria. Neles, esto registradas as questes debatidas em defesa do SUS e do seu paradigma de direitos, a anlise de conjuntura e, tambm, a mobilizao para a efetivao e implementao, na prtica, dos direitos assegurados em lei. Em seguida feito um balano do controle social, a partir da percepo dos prprios participantes da XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade,

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ocorrida em 2004, em Braslia/DF, levando-se em conta os resultados de um questionrio aplicado durante a plenria. A criao da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade, em 2003, durante o governo Lula, agrega alguns elementos ao componente institudo, sendo avaliada em algumas entrevistas. Seguindo a mesma estrutura dos captulos anteriores, so apresentadas as entrevistas em que foram abordadas, tanto a avaliao quanto as perspectivas das instncias de controle social do SUS, dentro do objeto deste trabalho, ou seja, a relao instituinte-institudo. Nas consideraes nais, faz-se uma reexo sinttica sobre as questes abertas pelos prprios protagonistas sobre os limites e possibilidades de uma participao que se institucionaliza e se quer instituinte. Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade sntese de uma trajetria Apresentam-se, a seguir, os temas das agendas interna e externa das plenrias, levando em conta o contexto, j discutido no captulo anterior. Os documentos analisados mostram uma sntese dos debates que foram realizados em cada uma das plenrias, evidenciando as inquietudes dos conselheiros em relao a temas conjunturais, em funo do perodo da ocorrncia, e a temas estruturais, especialmente na esfera da autonomia e da estrutura administrativa e nanceira dos conselhos, independentemente do perodo da ocorrncia. Desde a primeira plenria, ainda com o nome de congresso, ocorrida em Salvador/BA, no ano de 1995, passando pela dcima segunda plenria, analisada mais detidamente neste trabalho, foram 16 ocorrncias, cuja diversidade de propostas e riqueza dos debates podem ser observados adiante. No quadro IV-1, apresentada a relao de Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade, desde 1995.

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Quadro IV-1 Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade, segundo a data e o local de realizao

Evento I Congresso Nacional dos Conselhos de Sade I Plenria Nacional de Conselhos de Sade II Plenria Nacional de Conselhos de Sade III Plenria Nacional de Conselhos de Sade IV Plenria Nacional de Conselhos de Sade V Plenria Nacional de Conselhos de Sade II Encontro Nacional de Conselheiros de Sade1 VI Plenria Nacional de Conselhos de Sade VII Plenria Nacional de Conselhos de Sade VIII Plenria Nacional de Conselhos de Sade IX Plenria Nacional de Conselhos de Sade X Plenria Nacional de Conselhos de Sade XI Plenria Nacional de Conselhos de Sade Plenria Extraordinria de Conselhos de Sade XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade XIII Plenria Nacional de Conselhos de Sade
Fonte: Brasil, 2006.

Data 24 e 25 de abril de 1995 19 de novembro de 1996 16 de abril de 1997 19 e 20 de agosto de 1997 2 e 3 de dezembro de 1997 25 e 26 de maro de 1998 2 a 4 de junho de 1998 19 e 20 de novembro de 1998 18 e 19 de maio de 1999 9 e 10 de dezembro de 1999 6 e 7 de junho de 2000 18 a 20 de novembro de 2001 1 a 3 de dezembro de 2002 12 e 13 de maio de 2004 24 a 26 de novembro de 2004 5 a 7 de dezembro de 2005

Local Salvador BA Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF Braslia DF

At 1997, as plenrias se realizavam com pouca organicidade e de forma espordica, por convocao ora de entidades nacionais, ora de conselheiros de sade e militantes. Em dezembro de 1997, constituiu-se a primeira coordenao nacional da plenria com representantes de conselheiros das cinco regies, cujo objetivo era planejar o II Encontro Nacional de Conselheiros de Sade. A partir da as plenrias so realizadas com dois eixos temticos, um xo, efetividade do controle social, e o outro conjuntural, que durante muitos anos traduziu a luta pelo nanciamento da sade (Brasil, 2006). O documento Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade: Resgate Histrico do Controle Social no SUS (Brasil, 2006) destaca que, em 2001, a maioria dos delegados participava pela primeira vez de uma plenria, havendo, no entanto, um pequeno grupo que havia participado de mais de trs plenrias, congurando-se, por um lado, um ncleo organizador e, por outro, um grupo maior, que circula nas plenrias, conforme as possibilidades e interesses presentes numa determinada conjuntura. Este um aspecto para reexo do movimento: at que ponto tem sido garantida a transmisso da experincia de participao, de um grupo de representantes a outro, de modo a no gerar descontinuidade e fazer com que, nas plenrias, o acmulo participativo anterior permita avanar nas lutas?

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H tambm um ncleo central de valores que articulam simbolicamente a representao social dos participantes relativamente ao que queremos. Num levantamento feito, nessa oportunidade, sobre as palavras que representam o que queremos, o resultado foi: militncia, amor, dignidade, paz, controle social, respeito pelos direitos humanos, negociao e responsabilidade com a coisa pblica. As palavras que representaram o como lidar com tudo isso foram: tica e organizao, responsabilidade, compromisso, respeito com a sade e os conselheiros, unio entre usurios e trabalhadores, impeachment j, Jos Serra aqui, respeito com a sade, modelo assistencial digno, dignidade e democracia. So valores que perpassam as plenrias congurando uma preocupao com a construo de um pacto civilizatrio e de direitos dentro da democracia, com participao e responsabilidade na dinmica da institucionalizao e da transformao. Nas plenrias participam atores de lugares institucionais e de vises distintas, com interao entre essas vozes e argumentaes, nem sempre convergentes: de representantes do governo, da sociedade organizada, dos gestores, dos prestadores de servio e do Ministrio Pblico, com expresses de seu ponto de vista em mesas-redondas, palestras e grupos de trabalho. Nesses eventos, o nmero mdio de participantes foi de 471,2 pessoas por plenria, com a mdia de participao de 22 estados da Federao (Brasil, 2006). Anlise dos temas das Plenrias Salientando-se os temas centrais que emergiram nos relatrios, pode-se destacar que eles se situam no eixo da relao entre instituinte e institudo, no movimento de presso/negociao/implementao do SUS. Todas as plenrias manifestam-se em defesa do SUS e sempre foram uma ocasio de mobilizao social e manifestao contra as polticas privatizantes. Expressaram publicamente sua posio com audincias ou manifestaes pblicas diante das autoridades do Ministrio da Sade e do poder legislativo. Sempre buscaram articular medidas jurdicas para a institucionalizao e os direitos de cidadania. Ao mesmo tempo, em sua dinmica interna, as plenrias buscaram, tambm, promover uma articulao entre conselheiros para uma ao conjunta, tempo-

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rria ou permanente, no sentido de sua organizao e fortalecimento interno. A seguir, apresentado o tema central de cada uma das plenrias. O 1 Congresso Nacional de Conselhos de Sade ocorreu em Salvador/BA, nos dias 24 e 25 de abril de 1995, foram predenidos quatro temas centrais: papel dos conselhos de sade; organizao dos conselhos de sade; formao de conselheiros; e articulao entre conselhos. Seu manifesto nal refora a participao dos movimentos populares, buscando uma aproximao entre os conselhos e a sociedade. Alm disso, defendem a soberania nacional e a sade pblica, colocando-se contrrios s reformas constitucionais que estavam em curso, e dessa forma:
a) exigem a efetiva implantao do SUS com fontes de nanciamento estveis e capazes de dar as respostas necessrias realidade sanitria do Pas e a uma poltica de recursos humanos justa; b) exigem, tambm, um intenso combate corrupo e sonegao de impostos; e c) rearmam a necessidade do fortalecimento do controle social do SUS, pela manuteno do carter deliberativo dos conselhos, de um processo de capacitao e aperfeioamento dos conselheiros, acesso democrtico a todas as informaes necessrias ao funcionamento pleno dos conselhos, criao de canais permanentes entre as Secretarias de Conselhos de Sade (Brasil, 2006:29).

A I Plenria tornou clara sua posio contra a medida provisria, ento em vias de publicao, que transformava os hospitais pblicos em organizaes sociais, no primeiro governo FHC e foi relatada a constituio da Comisso Interconselhos Tripartite, de acordo com as resolues da 10 Conferncia Nacional de Sade2. A seguir, o texto citado traz uma sntese de cada uma das plenrias. Na I Plenria, salientou-se que:
A sade , sem dvida alguma, a mais inclusiva das polticas sociais promovidas pelo Estado brasileiro, mesmo que ainda no estejamos satisfeitos com a qualidade do sistema. graas ao Sistema nico de Sade universal, com atendimento integral e gratuito que milhes de cidados podem contar com um mnimo de amparo e ateno sua sade. Ainda que o sistema que temos hoje se distancie daquele que foi consagrado na Constituio Cidad, sua existncia essencial num pas com tantas e to grandes disparidades regionais e desigualdades sociais (idem ibidem:35).

A II Plenria buscou-se a formulao de estratgias para apoio ao SUS e

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aprovao da PEC n 169/93, com mobilizaes como coleta de assinaturas, moes, passeatas, atuao na mdia e manifestos. De novo, manifestou-se contra a privatizao e as reformas neoliberais, destacando que o ataque ao SUS se verica com a proposta de substituio do modelo universal, eqitativo, integral, democrtico e transparente com controle social por uma proposta excludente de criao de organizaes sociais, cooperativas e fundaes (Brasil, 2006:45), o que reduziria o papel do Estado. A III Plenria, com 400 participantes, teve como eixo central a mobilizao pela aprovao da PEC n 169/93 e por recursos para o SUS, com vrias audincias e manifestaes. Predominou, portanto, a agenda externa de ao pblica, com relatos de manifestaes feitas em 19 estados. Na audincia com o presidente da Cmara dos Deputados, este se manifestou contra a vinculao de recursos para a sade, o que mostra como a questo oramentria era objeto de vises controversas e de forte articulao. Na IV Plenria continuou a luta pela aprovao da PEC, inclusive com vrias audincias com lderes parlamentares, a exemplo de Inocncio de Oliveira, do PFL, que, apesar do seu apoio a esses pontos argumentou que a Sade Pblica deve ser somente para pobres e que aqueles que podem pagar, devem faz-lo (idem ibidem:60). Os conselheiros destacam que as condies de funcionamento dos conselhos esto deterioradas e passam por diculdades, constatao que levou constituio de uma coordenao provisria da Plenria Nacional de Conselhos de Sade. Na V Plenria, vrias anlises foram feitas sobre a PEC n 169/93, pois faltava um nanciamento vinculado para o SUS, propondo-se mobilizaes e presses para a sua aprovao e articulando-se o segundo encontro sobre participao e controle social. Em junho de 1998, ocorreu o II Encontro Nacional de Conselheiros de Sade com o tema Efetivando o controle social. Foram temas de debate os referentes sade, cidadania, polticas pblicas; funcionamento, organizao e papel dos conselhos de sade; comunicao entre os conselhos de sade, a sociedade e demais conselhos; gesto, organizao e nanciamento dos servios de sade. Esse encontro convocou a sociedade brasileira a defender intransigentemente o SUS como o modelo de gesto, ateno e organizao dos servios de sade no Pas (Brasil, 2006:71).

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A VI Plenria continuou na defesa do SUS, dos direitos do cidado sade e do oramento. Realizou uma mobilizao na Cmara dos Deputados e no Senado Federal. Enfatiza, no mbito da dinmica interna dos conselhos, a necessidade de uma formao permanente dos conselheiros, preparando-os, inclusive, para analisar as questes oramentrias. Criticou, mais uma vez, o modelo econmico adotado que penaliza a sade e representa uma ameaa aos avanos na construo democrtica (idem ibidem:124). Na manifestao nal, declarou que: O Conselho Nacional de Sade e representaes de conselheiros estaduais e municipais de todo o pas, com o apoio das principais entidades da sociedade civil organizada (CNBB, Confederaes Nacionais de Empresrios, de Trabalhadores, de Usurios, de Prossionais de Sade, de Entidades Filantrpicas, de Entidades de Portadores de Decincia, de Associao de Moradores e da Comunidade Cientca) vem a pblico rearmar:
As medidas de ajuste oramentrio adotadas pelo governo mais uma vez vm penalizar os setores sociais, que so aqueles onde a dvida acumulada com a sociedade brasileira mais importante. Como rgo democrtico de intensa participao na sociedade organizada, cuja atribuio primordial exercer o controle social, o Conselho Nacional de Sade, juntamente com os Conselhos Estaduais e Municipais reunidos na Plenria dos Conselhos, e demais segmentos da sociedade civil: 1. Rearmam o compromisso com a garantia dos direitos constitucionais da populao brasileira na defesa de sua sade; 2. Manifestam sua veemente rejeio reduo dos recursos imposta pela equipe econmica ao Ministrio da Sade, o que acarretar inevitavelmente prejuzo para as aes do SUS afetando assim cerca de 80% da populao brasileira; 3. Exigem a reavaliao da proposta oramentria enviada ao Congresso Nacional pelo Governo no sentido de recuperar os valores aprovados pelo Conselho Nacional de Sade; 4. Conclamam o Congresso Nacional a aprovar, de imediato, a emenda constitucional que garante a vinculao de recursos assegurando o necessrio nanciamento pblico estvel, adequado e sustentvel para o SUS (idem ibidem:124-125).

Na VII Plenria, houve grande representatividade e realizou-se uma anlise da conjuntura com a abordagem de temas como a defesa do SUS, o oramento, a formao de conselheiros, o controle social e a articulao entre as esferas de governo. Salientou-se a defesa dos mandatos de conselheiros, a troca de expe-

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rincias, a capacitao e a necessidade de apoio para a formao, com moes de apoio a governadores e prefeitos que valorizam o SUS, e de repdio queles que no o apiam. Na VIII Plenria, foram retomados os temas anteriores e proposta a efetivao real do SUS em todas as regies, com a articulao das esferas de governo, voltando-se os conselhos para a reivindicao de polticas articuladas com as necessidades locais e a garantia da distribuio de medicamentos. Ressaltou-se, tambm, que os recursos da CPMF fossem destinados exclusivamente ao SUS, com informao aos conselhos de toda a movimentao de verbas. A IX Plenria, voltou, com nfase, discusso da aprovao da PEC, que aguardava deliberao do Senado Federal, organizando-se presses nesse sentido. Buscou-se, nessa plenria, uma articulao de suas propostas com as da 11 Conferncia Nacional de Sade para a implementao do SUS, propondo-se, como eixo da plenria, a efetivao do controle social, com encaminhamentos para a garantia de funcionamento dos conselhos. Buscouse, tambm, o funcionamento do sistema de baixo para cima, com o controle social entendido como participao da sociedade, conforme a denio dada na introduo deste livro. Na X Plenria, recomendou-se que a criao de conselhos gestores obedecesse a uma composio paritria e que os conselhos de sade pudessem se adequar Resoluo no 33/92, do CNS3. Props-se, ainda, a incrementao da parceria entre os conselhos e que o projeto Reforsus4 seja transparente, alm de se aumentar o incentivo ao PSF. A XI Plenria reiterou a necessidade de implementao oramentria do SUS, tendo como objetivo principal organizar uma grande mobilizao para a efetivao da EC n 29/00 (antiga PEC n 169/93), com encontros e presses junto a vrios parlamentares e Presidncia da Cmara dos Deputados, quando lhe foi solicitado urgncia no encaminhamento da regulamentao. Foi aprovada uma agenda nacional de mobilizaes nos estados e municpios, com divulgao e organizao permanente. Em maio de 2004, realizou-se uma Plenria Extraordinria de Conselhos de Sade, convocada pelo Conselho Nacional de Sade, por recomendao da sua Comisso de Oramento e Finanas Con. Os pontos principais de debate

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foram: a regulamentao da EC n 29/00 e a organizao e funcionamento das Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade. Alm disso, foram realizadas manifestaes e presses para que os parlamentares regulamentem a EC n 29/00, com agendas tambm nos estados. A XII Plenria, na perspectiva de construir um olhar mais global sobre a atuao do Estado nas polticas de sade, com nfase na gesto do trabalho em sade, voltou a salientar o efetivo papel do SUS na garantia do direito sade e o cumprimento da Lei n 8.142/90. Houve repdio ao Projeto de Lei do Ato Mdico, em trmite no Congresso Nacional, que concede exclusividade aos mdicos para diagnstico e prescrio em tudo que afete a sade, reduzindo-se, assim, a atuao de outros prossionais. Houve manifestao contrria precarizao dos servios pblicos, alm de se solicitar a revogao das leis do governo FHC que viabilizaram privatizaes e terceirizaes nos servios pblicos estratgicos, valorizando-se o documento do CNS sobre Oscip5,6. Programou-se uma agenda de mobilizao pela regulamentao da EC n 29/00. Salientou-se, outra vez, a necessidade de formao de conselheiros e deniu-se melhor a organizao e funcionamento das plenrias, com garantia de autonomia quanto a seu funcionamento e representao, sendo proposta a criao de plenrias regionais, a serem realizadas a cada dois anos, cando a nacional e as estaduais, com periodicidade anual. Cada estado indicou um coordenador. Vrias moes de apoio foram feitas para o trmite de criao e regulamentao de um modelo mnimo de funcionamento dos conselhos. A plenria manifestou repdio Resoluo n 20/2004 do Conselho das Cidades/Ministrio das Cidades, que deliberou pelo adiamento da tramitao do PLP 01/037. Tambm foi rejeitada a cobrana de servios em entidades lantrpicas, o descumprimento das resolues da 12 Conferncia Nacional de Sade, a falta de apoio participao de conselheiros, a no discusso da Reforma Universitria pelo governo, enfatizando-se a necessidade de se garantir o ensino pblico. Houve manifestao contra o governo de Pernambuco, que no atendeu as reivindicaes salariais dos servidores da sade. Em sntese, como foi comentado, os grandes temas das plenrias foram agrupados pelos assuntos mais signicativos, tomados como eixos, e so apresentados na Tabela IV-1. Em seguida, a anlise destaca as agendas internas e

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externas desses eventos. Entende-se como agenda interna a programao e a temtica central dos debates voltados para a prpria organizao dos conselhos e plenrias, e agenda externa as manifestaes pblicas em relao s polticas mais gerais.
Tabela IV-1 Temas centrais de debates das Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade, por freqncia e percentual de aparecimento por nmero de eventos (15*).
Tema Central Implementao do SUS: funcionamento, acesso, condies, publicizao, municipalizao, gesto Oramento, Financiamento, PEC n 169/93 e Emenda Constitucional n 29/00 Funcionamento, estrutura e organizao das Plenrias dos Conselhos Formao de Conselheiros, articulao e comunicao entre Conselhos Controle Social, papel, competncia e organizao dos Conselhos Recursos humanos, gesto, plano de carreira Modelo de gesto, organizao da ateno sade NOB e Resoluo n 33/92 12 9 8 7 4 4 3 80% 60% 53,3% 46,6% 26,6% 26,6% 20% Frequncia % Relativa ao Nmero de Eventos 80%

12

Fonte: Relatrios dos encontros citados no Quadro IV-1 (Brasil, 2006). * Dos 16 eventos, somente 15 foram analisados (Relatrio da XIII Plenria Nacional de Conselhos de Sade, no concludo at a data desta publicao).

Uma dupla agenda pode ser visualizada em temas voltados, ora mais para as questes de funcionamento do prprio SUS na constituio da agenda interna, ora na manifestao pblica por questes polticas de presso por garantia e efetivao de direitos. Foi nesse duplo movimento que as plenrias de sade foram se articulando. As manifestaes externas constituam-se, como expresso no captulo anterior, por audincias pblicas, protestos, cartas, mobilizaes. A agenda de discusso interna, por seu turno, fortalecia a expresso, propiciando o aprofundamento do debate e a compreenso dos participantes sobre as questes em jogo. Dessas questes assumem lugar preponderante a prpria condio de implementao do SUS, seu funcionamento, o controle social e a formao dos conselheiros. Percebe-se uma triangulao entre a perspectiva do sistema como um todo, a perspectiva de seu funcionamento para o pblico e a perspectiva da formao dos atores, integrando-se, assim, sistema e atores, e estes como pblico ou como gestores e controladores da garantia de direitos. De fato, a dinmica que envolve a normatizao, o pacto federativo, o oramento e liberao de verbas, o acesso, a qualidade, a descentralizao, o controle social e pessoal

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bem-formado um movimento desigual e combinado que as plenrias foram estabelecendo ao longo do perodo aqui analisado. Na Tabela IV-2, apresentada uma sntese das declaraes pblicas das plenrias, cujos temas se articulam s agendas internas. As declaraes nais tornam pblicas as posies consensuais ou majoritrias das plenrias e tm o efeito de mostrar para a sociedade as demandas, as reivindicaes e os objetos de presso dos participantes.
Tabela IV-2 Temas centrais de Declaraes Finais das Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade, por freqncia e percentual de aparecimento por nmero de eventos (15*)
Declarao Final por Tema PEC n 86A, n 169/93 e Emenda Constitucional n 29/00 Defesa do Sistema nico de Sade Contra a criao de Organizaes Sociais e Reforma Constitucional e Privatizao Oramento Frequncia 8 8 5 3 % Relativa ao Nmero de Eventos 53,3% 53,3% 33,3% 20%

Fonte: Relatrios dos encontros citados no Quadro IV-1 (Brasil, 2006). * Dos 16 eventos, somente 15 foram analisados (Relatrio da XIII Plenria Nacional de Conselhos de Sade, no concludo at a data desta publicao).

As agendas internas e as declaraes polticas mostram uma continuidade temtica, ao longo de quase todas as plenrias, quanto defesa do SUS como sistema de garantia de direitos e seu nanciamento e condies de implementao. Nas declaraes pblicas predominam os temas da aprovao da emenda constitucional e de defesa do SUS como garantia de direitos, sabendo-se que, sem o marco legal e a sustentao oramentria, o sistema no seria institudo. Outros temas como a sade indgena e a criao de laboratrios toterpicos tambm foram objeto de manifestaes das plenrias. A articulao entre as agendas interna e externa das plenrias est tambm inserida na conjuntura poltica, como visto nos captulos anteriores, levando o movimento a maior ou menor presso e a diferentes estratgias de mobilizao diante dos interlocutores, no raro, adversrios do movimento, como aconteceu nos governos Collor e FHC. Do mesmo modo, no governo Lula foi necessria uma grande mobilizao para a garantia do oramento da sade, expressa na articulao da Frente Parlamentar da Sade e na prpria plenria. Assim, a mobilizao pelo avano do institudo confere s plenrias fora de reivindicao e atuao junto ao sistema.

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A XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade A percepo dos participantes

Durante a realizao da XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade, em Braslia, de 24 a 26 de novembro de 2004, foi proposto um questionrio junto aos participantes, com participao voluntria nas respostas, no sentido de fazerem um balano das diculdades e avanos no controle social, no mbito do SUS. Para ns de anlise, os questionrios foram divididos pelas categorias de representantes: gestores, usurios, trabalhadores da sade e prestadores de servios, com a seguinte composio: 18 gestores; 5 prestadores de servio; 61 usurios e 32 trabalhadores da sade, totalizando-se 116 pessoas, o que equivale a 24,7% dos participantes da referida plenria. O questionrio foi elaborado com apenas uma pergunta aberta, sobre o balano do controle social, evitando induzir os participantes a respostas positivas ou negativas. Na anlise das mesmas, no entanto, foram detectadas dimenses positivas e negativas, que so apresentadas nos resultados deste captulo. Os temas para anlise de contedo dos questionrios levaram em conta a relao entre Estado e sociedade, distinguindo-se aqueles que se referem mais especicamente sociedade, tais como: protagonismo, conhecimento e cultura poltica; os que se referem ao Estado: gerenciamento, postura dos gestores, legislao e poder mdico; aqueles relativos aos conselhos: articulao poltica, scalizao dos recursos e formao; e, nalmente, os que dizem respeito relao com a mdia: divulgao e informao, no sentido de distinguir a agenda interna dos conselhos da agenda pblica. A XII Plenria colocou em discusso os desaos da implementao do SUS e da garantia de direitos do cidado numa realidade desigual, socioeconmica e culturalmente. No balano congurado pela pesquisa, constatou-se que, ao longo dos anos, o SUS foi se consolidando como paradigma de defesa da universalidade e da integralidade, mas ainda se distancia da sua proposta quanto resolubilidade em dar respostas efetivas s questes da sade, preservando, contudo, a descentralizao e a participao da sociedade, numa interao conituosa entre os diferentes atores do sistema.

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A seguir, apresenta-se a sistematizao dos dados dos questionrios, comeando-se com o perl dos participantes da pesquisa por regio e tipo de representao.
Tabela IV-3 XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade - participantes da pesquisa por Regio e por tipo de representao

Regio/Tipo de representao Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste No Informado Total

Usurio 14 11 23 7 4 2 61

Gestor 5 2 6 2 3 18

Prestador 1 1 1 1 1 5

Trabalhador de Sade 8 6 8 4 2 4 32

Total 28 20 37 14 7 10 116

Fonte: Questionrio aplicado aos participantes da XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade, em Braslia, de 24 a 26 de novembro de 2004. Preenchimento opcional.

Embora todas as regies do pas estivessem representadas na pesquisa, 11,1% dos que responderam so do Par, 13,7% so de Minas Gerais e 10,3% de So Paulo, no havendo questionrios provenientes do Distrito Federal, Gois, Paraba, Acre, Amap e Roraima, pois no foi uma amostra estraticada. Na tabela seguinte, so apresentados os dados dos participantes da pesquisa por escolaridade, destacando-se que a maioria tem curso superior (totalidade entre os prestadores de servio), em contraste com os usurios, com 23% com ensino fundamental e 41% com ensino mdio. Apenas 6,25% dos trabalhadores de sade tm apenas ensino fundamental. Destaca-se ainda que 72,23% dos gestores possuem nvel superior e 27,7% nvel mdio. No podem ser feitas ilaes muito complexas desses dados, mas eles indicam uma tendncia de qualicao escolar nos servios e de abertura participao de pessoas com menor nvel de escolaridade como conselheiro-usurio
Tabela IV-4 XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade - escolaridade dos participantes por tipo de representao
Escolaridade/ representao Ensino Bsico Ensino Fundamental Nvel Mdio Nvel Superior Ps-Graduao No Informado TOTAL Usurios 4 10 25 18 1 3 61 % 6,55 16,39 40,98 29,50 1,63 4,91 100 Gestores 5 13 18 % 27,77 72,23 100 Prest. de Servios 3 2 5 % 60,0 40,0 100 Trab. de Sade 2 13 16 1 32 % 6,25 40,62 50,0 3,12 100 Total 4 12 43 50 4 3 116 % 3,4 10,3 37,1 43,2 3,4 2,6 100

Fonte: Questionrio aplicado aos participantes da XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade, em Braslia, de 24 a 26 de novembro de 2004. Preenchimento opcional.

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Na Tabela IV-5, apresentada uma sntese dos balanos do controle social expressos por cada segmento, conforme a metodologia indicada, destacando os avanos e dimenses positivas e as dimenses negativas. Em geral, os participantes avaliaram positivamente o controle social. A presena de pontos de vista negativos aparece mais entre os trabalhadores da sade (37,7%) e prestadores (40,0%). Somando-se todos aqueles que encontraram pontos positivos, isto , os que zeram avaliao positiva e os que encontraram pontos positivos e negativos, 63,8% de pessoas tm com uma viso aprovadora do processo de controle social. entre os usurios que se encontra uma proporo maior de pessoas que fazem um balano positivo do controle social (57,4%), o que mostra a importncia do espao institudo para a voz dos usurios, onde se sentem instituintes. Os gestores, os trabalhadores da sade e os prestadores de servios so contratados pelo institudo. H que se destacar, que na Lei no 8.142/90 h garantia de 50% para os usurios nos conselhos de sade, mantendo-se a fora do instituinte.
Tabela IV-5 XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade - sntese do balano do controle social por tipo de representao

Tipo de avaliao/ representao Avaliao positiva Avaliao negativa Pontos positivos e negativos Sem avaliao Total

Usurios n % 35 12 7 7 61 57,4 19,8 11,4 11,4 100

Trab. de sade n % 12 12 4 4 32 37,5 37,5 12,5 12,5 100

Gestores n % 10 2 5 1 18 55,6 11,2 27,9 5,2 100

Prestadores n % 2 1 2 5 40 10 40 100

Total n % 57 28 17 14 116 49,2 24,2 14,6 12 100

Fonte: Questionrio aplicado aos participantes da XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade, em Braslia, de 24 a 26 de novembro de 2004. Preenchimento opcional.

A apreciao positiva do controle social, entre os usurios, apresenta o seguinte dimensionamento temtico: avano no controle social/aumento da participao da sociedade/aumento da articulao entre conselhos (77%); avano nos direitos/EC n 29/00/scalizao e legalidade (15,3%); melhoras na poltica municipal (3,8%); melhoras no Conselho Nacional de Sade (3,8%). Os usurios privilegiam a agenda voltada para a efetivao das polticas pblicas com a mobilizao e articulao interna dos conselhos, no separando uma da outra. No parecem ver o conselho de sade como uma instncia burocrtica e sim como um espao pblico de debates e de funes pblicas.

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Os usurios assim verbalizaram as suas consideraes positivas sobre o controle social:

maior participao da sociedade; maior participao dos conselheiros em comisses; mais respeito do gestor pelo conselho; mais articulao entre o conselho municipal e estadual; avanos considerveis na efetivao dos conselhos de sade; avanos na relao entre os conselhos para incentivar a participao; melhor conhecimento do SUS e do controle social; maior conscientizao dos conselheiros; melhor participao, conhecimento e acionamento do Ministrio Pblico; avano do controle, apesar da representao apropriada por prossionais com pouca informao e autonomia; o controle social vem sendo fortalecido, apesar da resistncia dos gestores; avanos com a EC n 29/00 e avanos da scalizao; avanou, mas falta capacitao e scalizao.

Os usurios, grande maioria dos respondentes, manifestaram as seguintes dimenses negativas: faltas ou problemas na atuao dos prprios conselhos (40%); faltas ou problemas na relao Estado/conselho (31,4%); faltas ou problemas na atuao do Estado (25,7%) e faltas ou problemas na mobilizao da sociedade (2,9%). So registros negativos por parte do segmento dos usurios:
o controle social s cou no papel; ainda est s no papel, no h implementao da complexidade; o controle social est sendo destrudo, por falta de responsabilidade e siologismo dos conselheiros; apropriao dos conselhos por pequenos grupos, sem ouvir a sociedade; falta competncia poltica para o avano do controle social; falta maior participao da sociedade nas plenrias; houve ganhos nos instrumentos de controle social, mas falta comunicao entre Estado e conselho; melhorou a poltica municipal, mas falta responsabilidade social com a populao por parte da secretaria de sade; descaso com o SUS por parte dos polticos; os gestores no assumem e no implementam o controle social; existe desvio de dinheiro para programas assistencialistas temporrios; avano nos direitos, mas retrocesso no atendimento; no melhorou nada ainda, a plenria cou mais desorganizada; ainda falta atendimento e poltica de reabilitao dirigida aos portadores de hansenase; muito pouco foi encaminhado, investido ou repassado para implementao do controle social;

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apesar do esforo do CNS, falta capacitao e relacionamento entre sociedade e Estado. Predomina a poltica tradicional; faltou interesse do Estado e mobilizao da sociedade para conhecimento dos direitos; h conhecimentos, mas falta mais informao sobre os direitos, falta capacitao e existe muita manipulao. O povo no sabe o montante de dinheiro que tem para a sade; o ritmo est lento na implantao do controle social; h dissimulao no que se apresenta, pois predomina a poltica tradicional do Estado; no houve evoluo, falta campanha, implementao das polticas, capacitao, interlocuo, projeto nacional para informatizar os conselhos, infra-estrutura nos conselhos, o poder sobe cabea; falta mais participao da sociedade, que est emperrada por motivo poltico-partidrio; falta autonomia aos conselhos e capacitao, e publicizao das decises do conselho; falta maior uso da palavra pelos usurios; o conselheiro usado somente para aprovao, o controle social no saiu do papel.

Tanto a sntese quantitativa do agrupamento das dimenses positivas e negativas quanto as expresses qualitativas mostram que os usurios esto compreendendo os conselhos como um espao pblico de debate e de deliberaes onde a participao da sociedade crucial para efetivao do controle social, que deve ser exercido de baixo para cima com o envolvimento de toda a sociedade. Nesse espao pblico, a palavra do usurio deve ser ouvida e valorizada e ao conselho devem ser dadas as condies de funcionamento. Os usurios apresentaram as seguintes sugestes quanto ao funcionamento das plenrias e efetivao do SUS:
implantar a Resoluo n 333/038 do Conselho Nacional de Sade; dotar os conselhos de sade com oramentos prprios; encomendar ao Conass estudo de reformulao da Noas-SUS e elaborao de poltica nacional para educao permanente em sade; garantir uma maior cobrana, por parte do Ministrio da Sade, sobre gestores estaduais e municipais; encontrar uma forma legal de articulao entre o CNS, o MS e o CES, formando um pool de organizao em cada municpio, fugindo da utilizao partidria; capacitar os gestores novos por ocasio das mudanas de governo; tirar o controle social do papel e implant-lo na prtica, por meio da mobilizao; garantir a circulao de mais informaes e mais bem-organizadas sobre as plenrias; realizar plenrias depois das eleies para no esvazi-las.

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Especicamente sobre a XII Plenria, os usurios registraram como crticas:

plenria atrasada, atropelada e abaixo das expectativas; o local da plenria foi pssimo; plenria com pouca objetividade, pouco tempo de debate em grupos, falta de relatrios anteriores, pequeno tempo de inscries.

No segmento dos trabalhadores da sade, foram ressaltadas as seguintes dimenses positivas: grande avano no controle social (63,6%); melhora do conhecimento e do espao de interveno da sociedade (18,1%); e 9% consideraram como positivos, tanto o bom contedo das plenrias, quanto a melhor scalizao do sistema por parte dos conselheiros. So salientados como avanos no controle social, isto , na participao da populao:
a sociedade vem melhorando seu conhecimento e espao de interveno, por exemplo, com conselhos distritais e capacitao do Ministrio da Sade; boa capacitao dos conselheiros; mais conscincia crtica da populao; grande avano no controle social; melhora do conhecimento e capacitao dos conselheiros; no se constatou desvio de recursos.

Quanto s dimenses negativas, os trabalhadores de sade participantes da pesquisa salientaram, em primeiro lugar, e de forma expressiva (55%), os problemas de relacionamento entre Estado e sociedade; 20% expressaram como dimenso negativa os problemas na atuao dos prprios conselhos; 15% na atuao do Estado e 10% na mobilizao da sociedade. na relao Estado-conselho que os trabalhadores vem dimenses negativas, considerando as condies de trabalho, as formas de gesto, conforme as seguintes expresses:
siologismo dentro de alguns conselhos municipais, cabresteados pelo gestor; avanos no controle social, mas existem vcios e opresses no sistema: existe o poder do maior sobre o menor; falta capacitao, precariedade do controle social e falta informao e apoio para a participao, inclusive nas plenrias; partidarizao e disputa de interesses dos conselhos em razo da interferncia poltica, o que diminui a sua autonomia; falta de respeito, por parte do Estado e/ou gestores, aos trabalhadores da sade;

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no aceitao da participao e do acompanhamento dos conselhos por parte dos gestores; falta de conhecimento por parte dos usurios do SUS; falta vontade poltica e recursos para a sade.

Os trabalhadores de sade, em sntese, consideram que o autoritarismo (opresso, impedimento da participao) e falta de recursos so problemas importantes na relao Estado-sociedade, mas lhes parece que a sociedade vem avanando mais que o Estado, pois salientam como dimenses positivas, justamente, a maior mobilizao, capacitao e conhecimento dos conselheiros sobre a participao no SUS. Os trabalhadores de sade presentes na XII Plenria que responderam ao questionrio, apresentaram como sugestes:
articular melhor a relao entre democracia representativa (cmara de vereadores) e democracia participativa; ampliar a participao e o conhecimento da populao acerca do controle social; fortalecer a autonomia dos conselhos, [fortalecimento esse por iniciativa] do Conselho Nacional de Sade; melhor local de realizao das plenrias; melhorar a organizao, as condies e o cumprimento da programao das plenrias; mais tempo para discusses e menos tempo para palestras nas plenrias de sade; participao de todas as pessoas no processo de votao nas plenrias nais das conferncias nacionais de sade; capacitao dos conselheiros usurios, para no serem usados pelos prestadores.

Por sua vez, os gestores assinalaram, como dimenses positivas de seu balano, o seguinte: 72% vm avano no controle social; 14% na conscientizao da populao; 7% consideram como positivos, tanto o melhor conhecimento do SUS, quanto mobilizao da sociedade. As sugestes dadas pelos gestores so as seguintes:
respeito programao das plenrias; distribuio prvia do material das plenrias; informao, com antecedncia, do local de realizao das plenrias; consignao aos conselhos de um oramento e no apenas de dotao oramentria; considerao de que a sade multidisciplinar (contra o Ato Mdico)9.

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H uma expresso que simboliza esse posicionamento: os gestores destacaram como pontos negativos (com uma distribuio semelhante de 18,2%) o fisiologismo e a falta de implementao do controle social conforme as normas. Uma das expresses que simbolizam esse posicionamento h necessidade de valorizar os conselhos, de mais capacitao dos conselheiros e gestores e principalmente h falta de autonomia/oramento dos conselhos. Com uma percentagem de 9,1% em cada uma das dimenses seguintes, ainda so negativos: a falta de capacitao dos gestores; a falta de autonomia/oramento para os conselhos; a falta de percepo da populao sobre o SUS; a falta de implementao do controle social conforme as normas; a discriminao poltica na distribuio de verbas; e a falta de multidisciplinaridade. Os gestores tambm valorizam o SUS como espao pblico, criticando o siologismo e a no-implementao do institudo em sua normatividade, defendendo que o governo promova a devida proviso de recursos e a capacitao de conselheiros e gestores para a efetividade do SUS. Somente quatro prestadores de servios responderam ao questionrio, salientando, negativamente, que podem existir avanos nos pequenos municpios, mas sem controle social, havendo reduo de participantes nas plenrias, falta de organizao das plenrias e atendimento discriminado politicamente, mas no se especicando qual seja a discriminao. O resultado do questionrio mostra que a institucionalizao um processo contraditrio, com dimenses positivas e negativas de forma mais acentuada na atuao do Estado. H pontos positivos e negativos, na atuao da sociedade, sendo os positivos mais acentuados. Parece que a aposta para a efetividade do controle social est na sociedade. Estaria o Estado, j por demais burocratizado, prisioneiro das amarras do siologismo e do descaso? A despeito das contradies quanto atuao do Estado, reveladas na pesquisa, a criao da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa Segep10, do Ministrio da Sade, em 2003, prope sintonizar-se com os anseios de consolidao do processo participativo institudo. O objetivo da Segep de estimular e ampliar a participao da sociedade na implementao e consolidao do SUS observa-se em algumas de suas atuais

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atribuies, das quais se destacam: o fortalecimento da participao social e dos conselhos de sade; a realizao das conferncias de sade e das plenrias de conselhos de sade, em parceria com o Conselho Nacional de Sade; o incentivo e apoio educao permanente para o controle social; e o apoio s estratgias de mobilizao social em sade. Inclusive, sua misso de fomentar estudos e pesquisas que contribuam para o desenvolvimento do SUS e da reforma sanitria brasileira foi um dos incentivos para a realizao do presente trabalho. A institucionalizao do SUS, considerando-se a progressiva descentralizao das responsabilidades, seja na execuo das aes, no uso dos recursos ou no apoio ao controle social, exige uma ampla mobilizao para a construo de um processo de gesto estratgica e participativa, implicando a estrutura do Estado brasileiro nesse desao.

As instncias de participao do SUS na viso de alguns de seus personagens histricos

No balano do controle social em suas diversas faces da relao instituinteinstitudo, parte-se da premissa de que tanto a construo quanto a consolidao do SUS, que prossegue, tiveram como seus pilares: a participao popular como esteio do movimento sanitrio; a institucionalizao da participao da sociedade nas instncias de controle do SUS; suas diversas formas de manifestao, como as plenrias; as presses pblicas como as manifestaes polticas; e as negociaes entre diferentes atores. Todo esse movimento exibe uma dinmica muito rica e, por isso, plena de contradies, com diculdades e embates, a despeito de sua capacidade estruturante do sistema. Dentre as entrevistas realizadas para a pesquisa, foram destacados alguns depoimentos que fazem um balano das instncias de participao do SUS, inclusive das plenrias, com avaliaes, crticas e sugestes.

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As instncias de controle social Organizao e pactuao Nas entrevistas, os depoimentos reiteram o processo de relao da agenda interna das plenrias, como forma organizativa e articuladora, com a agenda pblica de manifestao poltica pelo direito ao SUS, num movimento de organizao, presso e pactuao, o que vem complementar a anlise dos relatrios. Quanto agenda interna, Adalgiza observa a diculdade inicial de se organizar a Plenria Nacional de Conselhos de Sade.
Ns tivemos o absurdo do Conselho Nacional de Sade, por intermdio da sua estrutura administrativa, no ano 2000, impedir, proibir que funcionrios do conselho se comunicassem com os coordenadores de plenria. E ns tivemos a realizao de Plenria Nacional de Conselhos de Sade em que os funcionrios foram proibidos de ajudar, de trabalhar na estrutura.

Em seguida, a entrevistada tece alguns comentrios sobre a organizao da plenria, realizada em 2004.
Na ltima plenria nacional, em 2004, j havia uma reivindicao de alguns estados, que na representao por regio nunca seriam eleitos coordenadores. No por ser menor ou maior, mas devido organizao das plenrias no estado. Ento, a reivindicao dos conselheiros no Brasil inteiro era de que tivesse uma representao por estado, e isso foi conquistado na ltima Plenria Nacional de Conselhos de Sade. A plenria estadual indica o representante do estado para a coordenao nacional da plenria. Assim, hoje, em 2005, a coordenao nacional est formada por 26 representantes de estados, um do Distrito Federal e dois do CNS (2 titulares e 2 suplentes), num total de 29 representantes, tendo a secretaria-executiva do CNS contribudo na estrutura, j que a plenria no tem secretaria prpria.

A plenria tambm vista por Adalgiza como movimento, no institucionalizada, distinta de uma burocracia.
Alis, esse um grande debate. O Humberto Jacques, representante do Ministrio Pblico Federal, grande colaborador das plenrias h muitos anos, contribuiu muito nessa discusso, porque acompanhou esse perodo em que havia a tendncia de alguns setores quererem institucionalizar a plenria. Queriam transformar a plenria em lei, queriam que a plenria fosse uma comisso do conselho nacional. E o debate apontou que a plenria um movimento de articulao de conselhos de sade, no institucionalizada e a representao direta dos conselhos. Ento, a

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representao do CNS essa, eleita no plenrio do conselho nacional, e todos os demais so eleitos pelos conselhos de sade do seu estado para estar nessa coordenao.

O prprio Humberto Jacques se manifesta em relao questo, estendendo sua anlise prpria institucionalizao dos conselhos.
Eu no sou favorvel ao conselho de pires na mo, mas h riscos nesse processo [...] uma discusso que eu tenho tido com a plenria vocs tm que ter cuidado com a institucionalizao, pois quando voc se institucionaliza cria umas certas amarras que, de certo modo, podem condicionar a sua atuao. A escassez e a dureza fortalecem a guerra. Tem o perigo de voc deixar de ser sociedade como sociedade e passar a ser mais um departamento dentro do Estado. No que eu seja contra rubrica oramentria para os conselhos, mas eu preferiria, e essa uma posio muito minha, agora como militante apaixonado, que a mesma presso que se faz com relao ao Estado para que apie existisse em relao sociedade, ou seja, pedir apoio de organismos da sociedade que tambm pudessem sustentar o conselho.

Ainda tratando sobre a organizao da plenria, Adalgiza relata as divergncias entre sua instituio e o Conselho Nacional de Sade.
Uma gura muito importante nesse processo foi o Gilson Cantarino, que teve uma participao excelente no plenrio do CNS e que nos ajudou muito nesse debate da plenria, porque havia um sentimento de disputa entre a plenria e o CNS. Alguns segmentos do CNS criavam o sentimento: a plenria quer se sobrepor ao conselho nacional, a plenria est disputando com o conselho nacional. E isso no era verdade, o que a plenria queria e sempre quis foi trazer as demandas dos conselhos, chamar o CNS ao debate das diculdades dos conselhos municipais e estaduais e no ter uma estrutura, porque isso ela j tem. [...] os que fazem parte da plenria so conselheiros, no esto disputando vagas de conselheiros, pois so conselheiros nos seus estados, municpios e esto desempenhando a sua funo l.

O prprio Gilson Cantarino tece algumas reexes sobre essas relaes entre as instncias de controle social e o o sistema de sade: A gente tem uma estrutura hoje do controle social que invejvel do ponto de vista da poltica de Estado do pas e talvez do mundo, com 5 mil conselhos estruturados mais ou menos funcionando, muitos funcionando bem. Mas, argumentando que as relaes entre o controle social e a gesto nem sempre so paccas, uma vez que j houve muito conito do que seria a competncia do executivo e a competn-

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cia do controle social, chama a ateno para esse conito de papis e continua sua anlise, entendendo que nesse conito h, por parte do controle social, um certo preconceito, uma certa incompreenso do que o tempo burocrtico e a legislao que amarra o gestor. Em seguida, assinala que o gestor ainda desrespeita o controle social. E desrespeita no dia-a-dia, muitas vezes porque o tempo administrativo exige muito mais velocidade do que o tempo deliberativo de uma instncia de controle social. Ento, isso uma coisa que tem que ser revista: o modo como ns vamos comungar controle social e gesto. Aprofundando sua anlise, Gilson Cantarino observa em relao plenria:
A plenria de conselheiros perdeu fora. Pelo menos, ela j esteve mais na minha agenda do que est hoje. Se ela no perdeu fora nacionalmente, eu no tenho dela a percepo que tinha antes. A plenria pode criar agendas desde que no venha s de questes nacionais, que, inclusive, so pautadas pelo conselho nacional ou pelas entidades de representao nacional. Que venham daquilo que est sendo sentido pelo conselheiro municipal e estadual. Nesse sentido, o Conselho Estadual de Sade do Rio de Janeiro criou plos descentralizados e est realizando, hoje, um trabalho em todas as regies do estado. Tem conselheiro com delegao de competncia para ser articulador em cada uma dessas regies, o que signica poder trabalhar com acmulo de informaes que possa ser condizente com a realidade local e no o que est pautado na agenda nacional.

Noronha adiciona um fermento ao debate, assinalando: O meu problema com a plenria o critrio da legitimidade. Considerando a organizao das instncias de controle social, continua:
O conselho difcil de ser constitudo, mas quando se constitui tem regras, regras para as conferncias, para delegado, mas nas plenrias... quem fala? Quem chega primeiro, quem senta na primeira la? Como os conselheiros conseguem nanciar as passagens, como isso? Eu tenho problemas com isso. No fao disso uma questo central de minha ao poltica, at porque o pessoal que freqenta as plenrias da minha linha poltica, mais esquerda, e eu quero mais que essa coisa funcione por causa da minha posio poltica; mas se eles fossem conservadores, se fosse gente de direita eu ia me opor terrivelmente. [...] Eu sempre defendi a institucionalizao desses mecanismos, com democracia, com participao. Se voc acha que uma conferncia a cada 4 (quatro) anos muito pouco, no vamos substitu-la por plenrias, e sim encurtar-lhe o tempo, ou fazer regionais especcas, sem penalizar aqueles que tm menor poder de mobilizao. Essa uma questo complexa.

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Gilson Cantarino argumenta sobre as questes do nanciamento. Acho que perdemos o debate poltico, recentemente, desmobilizamos o nosso processo poltico, perdemos fora na questo do nanciamento. Diz-se que o oramento alto demais, que se gasta muito dinheiro, que o dinheiro vai para o ralo e no verdade. Com base nos instrumentos de controle que hoje esto disponveis, um estudo recente do Conass mostra que em 2005, com base na Constituio Federal, o oramento para o Ministrio da Sade deveria ser de R$ 69 bilhes, portanto quase o dobro dos atuais R$ 39 bilhes. Continua:
Ento, ns estamos vivendo com menos R$ 30 bilhes de oramento e sem fora para colocar esse debate. Hoje, esse debate ca parecendo absurdo, porque j um oramento de R$ 39 bilhes, s que onde se tem uma assistncia efetivamente integral no SUS e na hora do alto custo o plano de sade privado no cobre. O cidado contribui a vida inteira para o plano de sade e na hora do medicamento excepcional, na hora da hemodilise, na hora do transplante tudo no SUS e no h nenhuma contrapartida das seguradoras de sade. Ento, o oramento, para dar conta do avano tecnolgico e das demandas a que o cidado tem direito, no suciente. A voc acaba tendo muito mais dinheiro tragado para a alta tecnologia, que atinge um nmero menor de pessoas, com uma queda de qualidade na ateno bsica.

Nesse contexto, Gilson Cantarino estabelece relaes entre a macropoltica de sade e as instncias de controle social.
uma contradio, mas essa desmobilizao poltica tem a ver com a organicidade do SUS. como se ns comessemos a ter os nossos embates nas nossas prprias instncias, que no esto debatendo isso com a sociedade civil. No d para dizer que o Conselho Nacional de Sade debate com a sociedade, no d para dizer que a Plenria Nacional de Conselhos de Sade debate com a sociedade, no debate, debate apenas com o setor sade. O debate est concentrado no setor responsvel pelos problemas dentro do setor sade. Isso eu acho que a diferencia da velha Plenria Nacional de Sade, quando, para garantir um SUS orgnico, ns estvamos debatendo dentro do Congresso Nacional, com deputados e senadores, com prefeitos e governadores, pautando a mdia, e com a sociedade colocando elementos para reetir.

A importncia do processo instituinte-institudo, com valorizao da ao de baixo para cima, levantada por Gilson Cantarino, no sentido de se abrir mais a agenda externa, na relao com a sociedade, ao invs de se privilegiar a agenda interna das disputas entre atores.

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No estou desvalorizando a plenria de conselheiros, at porque eu j ressaltei a importncia dela. Mas acho que ela pode permitir uma nova escuta se no for manipulada por questes nacionais, perdendo o caminho de baixo para cima. Por exemplo, a gente tem um debate absolutamente equivocado sobre o crescimento da representao dos segmentos dos trabalhadores, como se isso fosse representar uma mudana de agenda. No muda porque uma briga interna entre gestor, conselheiro que representa um segmento do movimento social e o segmento dos trabalhadores da sade. uma briga interna. A minha questo : como que a gente abre novamente uma agenda para a sociedade brasileira; e a eu acho que uma obrigao do Conass, do Conasems, do Conselho Nacional de Sade articular com a Frente Parlamentar de Sade, encontros para a mdia etc.

Continuando sua anlise, enfocando esse pautar para fora das instncias de controle social, Gilson Cantarino assinala:
O Conselho Nacional de Sade tem subsdios sucientes para isso, tem uma histria de debate muito rico. A questo que a gente acaba se prendendo nossa organicidade, porque as bipartites e a tripartite funcionam, os conselhos funcionam, mas as bipartites e a tripartite esto muito burocrticas. [...] a gente tem que comear a desburocratizar um pouco essas instncias e a plenria tem que abrir uma agenda maior de debates para a sociedade, maior do que uma agenda interna ao sistema, porque interna o sistema j tem o CNS, que vai deliberar, vai estudar matrias, vai convocar o ministrio, e as instncias esto todas l.

Essa abertura de uma agenda para a sociedade tambm considerada por Humberto Jacques, ao observar a necessidade de uma poltica de alianas mais abrangentes.
O que falta uma aliana com outros movimentos, ainda por uma questo de tempo, mas ela vai acontecer. Todo mundo no movimento sanitrio sabe que as condicionantes da sade esto fora da sade a segurana se reete na sade, o trabalho se reete na sade e a aliana com o movimento social reivindicatrio nessas outras estruturas ainda no foi feita sucientemente bem. Na hora que isso acontecer, ningum segura. Ento, parece que o movimento da sade est mais preocupado em ir longe do que ir l; tem hora que quando se encontra uma barreira muito grande aqui, est difcil de avanar, tem que voltar aqui e fazer o largo. Enm, um movimento forte nacionalmente, com um nome, uma marca, para, inclusive, fortalecer os conselhos e sua atuao, penso ser uma lacuna na conjuntura atual em que estamos vivendo.

Gilson Cantarino considera que as instncias de pactuao bipartites/tripartite, muitas vezes so vistos pelo controle social como concorrentes, o que gera 233

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diculdades e sugere uma agenda comum que dialogue com a sociedade, para fora do setor sade. Ressaltando que real que o conselho delibera coisas que no so decididas na instncia de sade, mas nas instncias maiores do executivo em sua interseo com o legislativo, arremata:
preciso que essas representaes tenham uma viso que se sobreponha aos interesses corporativos e que faam um pacto para a sociedade. [...] tm que ter autenticidade no deixando de ser uma representao daquele conselheiro que est ali por suas idias e interesses. Muitas vezes voc acaba tendo uma instrumentalizao de vrios segmentos pelo partido poltico que ocupa esses espaos, diferente da lgica da representao do segmento. O controle social podia estar melhor, mais valorizado e preciso trabalhar nisso. A sua contribuio inegvel. As crticas que fao so para o fortalecimento do processo e no corrermos o risco de cair em armadilhas do dia-a-dia. Na verdade, o controle social tem a capacidade de colocar o debate, de cobrar, e isso bom, mesmo que muitas vezes no se tenha a soluo. [...] exige a transparncia do processo, da alocao de recursos, e nisso o SUS est bem democratizado. Acabou aquela histria de que eu posso porque eu quero.

Ainda, em relao questo da representao do controle social, Anamaria Tambellini observa: Eu tenho a impresso de que um dos problemas graves dessa forma de representao a possibilidade de indicaes no-democrticas, por exemplo, com nepotismo, e sempre o nvel mais consciente no tem como atuar sobre esse tipo de coisa, muitas vezes porque no h interesse em mexer com isso, por estar servindo a demandas partidrias. Lembrando que uma das queixas mais comuns da populao em relao aos servios de sade, a entrevistada assinala:
Nas las dos postos de sade, as mes com os lhos no colo dizem que vo pra l uma hora da manh. Meu Deus! Quando se fala que isso est acontecendo, o burocrata diz que a via de representao o conselho. Ento, ela no est funcionando. Porque isso no repercute em lugar nenhum. O problema que no se pode resumir a representao a uma forma s. A representao popular e os conselhos no podem seguir a lgica da forma partido, seno ela perde a razo de ser. preciso admitir que h vrias formas de representao, e o setor sade tem que ouvi-las, todas.

As instncias de controle social A questo da autonomia O tema do poder dos conselhos a questo-chave para se entender a relao entre instituinte e institudo, visto que as disputas por espaos, cargos, 234

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deliberao, hierarquizao esto presentes nas relaes de institucionalidade e se expressam no conceito de autonomia. Raquel Dodge enfoca a questo da autonomia de conselhos e conselheiros face s autoridades constitudas.
interessante que em todos os nveis, federal, estadual e municipal, havia uma perplexidade sobre as atribuies dos conselheiros e do conselho de sade e do nvel de autonomia em relao aos prefeitos, governadores ou autoridade federal. E, ainda, qual era a garantia que os conselheiros tinham de exercer as atribuies tal como denidas em lei, sem ter seus direitos e sua vida pessoal atingida por isso? No limite entre o jurdico e o poltico, at que ponto a vida pessoal ser afetada se o conselheiro scalizar realmente o setor de sade como se deve. Essa uma experincia que precisa ser observada com mais cuidado: como tornar possvel a autonomia do conselho face aos poderes municipal, estadual e federal? Como poder exercer a atribuio para valer e dar um sentido til ao resultado da atuao? Esse um problema que ns detectamos h tempos e no est resolvido.

Humberto Jacques evidencia outras questes na relao do controle social com o Ministrio Pblico, que reetem o problema da autonomia dos conselhos.
Uma questo em relao conduo da demanda. No uma relao simples porque ela traz muitas tentaes. Por exemplo, h uma tentao de eu, promotor, adotar uma postura paternalista, e o controle social querer de mim uma postura protetora. Algumas vezes aparecem problemas do tipo: Olha, briguei com o gestor [...] Me socorra! Estamos aprendendo a conversar uns com os outros. E a eu digo: Olha no transram para o MP a tarefa de vocs. No adianta pedir socorro. Se isso ocorrer, vocs no vo ganhar autonomia e podem viciar a mim e ao MP, causando-nos uma sensao de paternalismo. [...] Ento, troca-se um Estado paternalista por um Ministrio Pblico paternalista. [...] Ns somos parceiros nas brigas, vocs briguem bem e a gente, se necessrio, entra para desempatar, mas no contem conosco como uma muleta, caso contrrio vocs no vo aprender a caminhar.

Esse olhar sobre a autonomia dos conselhos depende do enfoque quanto ao modelo de insero do controle social no aparelho de Estado. Sarah Escorel comenta essa questo.
Fala-se do controle social como se fosse um ente parte. [...] O controle social fala de uma autonomia que no existe, porque o conselho parte do poder executivo, parte do Ministrio da Sade e parte das secretarias estaduais e municipais de sade, isso que est escrito. a democratizao do aparelho de Estado. Querer se comportar como sociedade civil uma contradio enorme com essa posio de controle social como

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aparelho de Estado. [...] a representao poltica para discutir polticas de sade, como poltica de Estado, por dentro do Estado.

Nessa linha de autonomia do controle social, Humberto Jacques salienta a questo da aquisio de conhecimentos, por parte dos conselheiros. E considera positivo o recente processo de capacitao de conselheiros, pois [...] existe uma cultura de autodidatismo de gesto e autodidatismo do controle social. Tudo o que se fez at hoje foi em cima de aprender errando, seleo natural, os melhores assessores foram os que conseguiram sobreviver no processo. Por outro lado, questes federativas no resolvidas so complicadores no processo.
Outro problema que a academia, a universidade, a cincia do direito no deram respostas que precisavam dar, ao tempo e ao modo da necessidade. Por exemplo, existe uma tenso mal resolvida entre a noo de federao, estados e municpios autnomos e o Sistema nico de Sade. Como o sistema nico dentro de uma Federao? Para quem adota a lgica do direito, parecido com estar na Santssima Trindade, com o mesmo Deus que ao mesmo tempo so 3. Ou seja, a federao so 3 entes autnomos e o sistema nico. Isso um problema no to simples do direito, e o direito no respondeu ao tempo e ao modo, deixou-se no alto da poltica e do sistema, deixando o problema mal equacionado e por ser resolvido.

Assinalando que o conito federativo na sade muito, muito problemtico, Humberto Jacques discute a questo da autonomia dos entes federativos.
Mesmo com a idia de autonomia em cada esfera de gesto, voc tem, alm da autonomia, graus de co-responsabilidade. Muitas vezes voc quer dizer autonomia em cada esfera de gesto para dizer que a Unio no tem nenhuma responsabilidade com a condio horrorosa em que se encontra a populao do municpio, que a sua tarefa s entregar dinheiro e no isso o que a Constituio diz. O sistema nico, os 3 entes so co-responsveis e existe uma tenso da Unio querer se livrar da responsabilidade, ou s vezes o movimento contrrio, em que a Unio quer centralizar e desautorizar municpios. Ento, um dos problemas claros do sistema de sade que as relaes federativas no esto bem-resolvidas no sistema de sade, e isso decisivo. A Unio diz: eu passo dinheiro, eu dou assistncia tcnica, mas no sou co-obrigado, e a o cidado vai estar no desamparo.

Essas questes repercutem nas instncias de controle social. Continua Humberto Jacques:

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Nesse vcuo, existe um processo de desresponsabilizao, voc vai responsabilizar o municpio e ele diz que a Unio no mandou dinheiro e a voc vai cobrar da Unio e ela diz que o municpio no est fazendo, e padece a populao. E nesse vcuo, vrias das tenses que existem no SUS se mantm, em funo de diversos interesses. Tanto que, ao que me lembre, no h registro de que o controle social tenha conseguido impor a esses gestores alguma meno por violao de deciso de controle, por deciso do conselho, por extino do conselho; isso no existe.

Em parte, essa questo pode ser explicada pela posio que o conselheiro ocupa nesse processo, conforme enfoca Anamaria Tambellini.
Como pesquisadora acadmica, quando me chamam para falar sobre algum tema, eu vou falar o que acho, mas no exatamente, porque o conhecimento cientco me permite dizer aquilo naquelas circunstncias. Mas, quando sou um representante no conselho, que existe para fazer ouvir democraticamente a populao, eu no posso car s respondendo regra que o Estado me coloca, os problemas que o Estado me coloca. Eu tenho que colocar os problemas

Fica patente a importncia da democracia participativa e da congurao das instncias de controle social no SUS, como sua base de consolidao, mas o caminho da crtica mostra, na fala dos entrevistados, a preocupao com os rumos que pode vir a tomar o controle social. Alguns vcios, j apontados, como a burocratizao dos conselhos, o corporativismo, a partidarizao, a falta de representatividade so indicativos claros para essas reexes e eventuais mudanas de enfoque, ou mesmo, adoo de novas iniciativas. Jocelio estabelece uma outra linha crtica de reexo que, com certeza, acrescenta ao debate sobre a autonomia dos conselhos e seus desdobramentos.
Tem conselhos, mas no tem controle social. Tem participao social, mas no tem controle social. O acesso informao precrio, as discusses so, muitas vezes, mal conduzidas. O poder executivo que teria que cumprir um papel chave nisso, na maioria das vezes no cumpriu. Estou falando at 2001, mas no sinto mudana de l para c. [...] participao social uma coisa, controle social outra coisa. No porque estou participando que estou controlando, longe disso. Embora o controle social seja a meta, o participar no garante nada. Voc simplesmente pode estar sendo enganado, cooptado, estar se burocratizando, afastando-se da sua representao original. [...] h riscos em participar e s com muito exerccio democrtico, muito controle, inclusive do seu trabalho, seria verdadeiramente controle social. A frmula para isso eu no tenho, mas

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com certeza o que ns estamos fazendo nos conselhos ainda est longe de ser o que ns gostaramos que fosse o controle social do SUS.

Em suas reexes, Jocelio observa alguns dos vcios na estrutura do controle social, que acabam por comprometer sua atuao, com riscos de se perder o movimento instituinte e de crtica.
Qualquer espao de participao democrtica acaba criando determinados vcios, e isso um custo que acaba prejudicando a estrutura. Por exemplo, muitos conselheiros passaram a fazer acordos com o governo, acordos nanceiros que mantm suas entidades, mantm seus trabalhos e isso os torna refns. Conselheiros cujas entidades tm sede em prdios do governo, pela dependncia, acabam dando ao governo um poder de veto, de inuncia, sem o governo precisar ser autoritrio com o conselho. Esse um lado da realidade. Outro lado a vida dura nos estados e municpios e ter acesso s discusses nacionais, ir a uma plenria, ir a Braslia um sonho de consumo das pessoas, as pessoas querem ir, querem participar, e isso vai criando uma estrutura um pouco viciada. O prprio CNS se acomodou muito a interesses do Ministrio da Sade at o perodo em que participei, no m do governo FHC.

Como reexo dessas situaes de desrespeito das deliberaes dos conselhos, por parte do governo, muitos buscam novas alternativas, como acrescenta Jocelio.
Na medida em que o governo no respeita as deliberaes, tambm as pessoas buscam outros caminhos de inuncia que no mais o conselho, o que signica que os principais quadros se afastam e vo procurar outras formas de fazer lobby e de inuenciar. Ento, perdeu-se um pouco da legitimidade, os conselheiros foram de alguma forma cooptados, foram se adaptando s estruturas para sobreviver e isso no a mesma coisa que foi no incio, e no est melhor agora por ter prossionalizado pessoas. Vejo uma burocratizao, conselheiros burocrticos, cada vez menos representativos, cada vez menos ligados s suas representaes e cada vez mais cooptados dentro de uma estrutura de poder. Isso descaracterizou os conselhos.

Uma das explicaes para esse fato a compreenso do papel do controle social para o gestor. Adalgiza fala sobre o tema:
Muitos conselhos esto cercados pelo poder, porque o administrador pblico no aceita ser scalizado e faz de tudo para que o conselho no funcione [...] tivemos muitas experincias de administradores que pegam a lei do conselho e mandam projetos de lei para a cmara de vereadores, trocando a lei do conselho de um dia para o outro. Os conselheiros fazem movimentos lindos [...] participei de vrios, de vrias audincias em

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praa pblica contra o gestor que mudou a lei, por no se convencer, at hoje, que o SUS no propriedade de um setor. O SUS ser, sim, um espao democrtico, onde os conselheiros e a sociedade vo se manifestar sobre a sua atuao.

A compreenso do controle social enquanto instncia consultiva ou deliberativa, desse modo, ainda se reveste de diculdades. Adalgiza continua:
Uma polmica se a plenria ou no deliberativa. Esse debate tambm se v nas conferncias de sade. A Plenria Nacional de Conselhos de Sade, quando reunida com os conselhos municipais e estaduais juntos, deliberativa no seu mbito de atuao. Ela delibera sobre a sua organizao e funcionamento, delibera sobre o seu relatrio nal, delibera no seu mbito. No mbito municipal, quem delibera o conselho municipal e, no estado, quem delibera o conselho estadual. No existe hierarquia entre os conselhos, os conselhos so de cada esfera de governo. Nisso no h choque.

Assinalando que h, na verdade, uma grande articulao para o crescimento desse movimento e, nisso, a plenria contribuiu muito durante todo esse tempo, porque no momento se busca reunir e articular os conselhos de sade de todos os cantos do Brasil, Adalgiza ressalta as diculdades de acesso participao. Nas regies Norte e Centro-Oeste, principalmente, em alguns municpios s se chega por via rea ou via uvial, o que impede uma melhor articulao interconselhos. Segue Adalgiza: [...] essas so diculdades para os conselhos exercerem o papel deliberativo e scalizador. Todos os municpios, e isso no privilgio de qualquer regio especca, tm conselheiros lutadores, todos. E alguns desses lutadores no conseguem nem chegar ao conselho. Mesmo assim, eles participam do movimento de sade, das conferncias. Jocelio, na linha das contradies, faz uma distino entre legalidade e legitimidade do controle social, sinalizando para as diculdades de mudana.
Na verdade, o conselho nacional se legalizou, mas no se legitimou. Ele no consegue ser expresso das demandas populares, nunca conseguiu. Consegue ser um espao de embate entre projetos polticos, mas no de expresso de demandas populares. Na gesto Jos Serra, o esforo era conseguir dar mais transparncia questo dos recursos do SUS, em virtude das muitas denncias de desvios dos estados e municpios, e consolidar a participao social por meio dos conselhos, mediante sanes a conselhos no democrticos. [...] Havia uma proposta com um conjunto de regras que consolidaria a democratizao da estrutura de conselhos

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e a participao social efetiva. Creio que foi a melhor resoluo que ns tivemos nesses 10 anos de plenria e isso se perdeu, no se implantou. O Jos Serra se comprometeu, depois levamos ao Humberto Costa, mas no vi ser implantado nada disso.

Jocelio conclui sua anlise com uma incitao: Signica dizer que talvez valesse a pena voltar a ter uma Plenria Nacional de Sade, voltar a ter um espao no-institucional, no formal de reexo e de mobilizao, que no fosse to dentro do aparelho de Estado como os conselhos. Isso est fazendo falta, e essa plenria poderia repercutir mais na politizao, nas demandas da sociedade do que estar dentro dos conselhos. Maria do Esprito Santo Tavares dos Santos Santinha, na mesma linha de anlise, tambm considera a importncia de se manter o processo instituinte, mobilizador.
Eu acho que tem uma diferena muito grande entre plenria e conselho. Na plenria ns temos um grito maior e mais solto da populao. Eu acho que a plenria no deve ser institucionalizada. J temos os conselhos institucionalizados. E a gente tem que entrar no conceito de autonomia, porque nos conselhos debate-se o grau de autonomia, se h ou no dependncia, desde o nanciamento de viagens, uso de viaturas, local da sede etc. J a plenria mais solta, quando se coloca o conceito de autonomia na plenria, ela o acata mais facilmente. Eu tenho levantado essa questo da autonomia com as entidades mais prximas, ONGs etc., para nanciar viagens dos seus conselheiros, por exemplo.

Como se depreende de todas as observaes, a questo da autonomia do controle social est, ainda, por ser resolvida. H um embate ainda por ser pesquisado mais minuciosamente. As instncias de controle social: algumas perspectivas Entre as anlises que, por um lado, valorizam o institudo e, por outro, apostam no instituinte, as falas dos entrevistados mostram, neste captulo e nos anteriores, mesmo nas posies mais crticas, que h um entusiasmo latente pelo acmulo histrico da construo do controle social no SUS, base de sua prpria existncia. Da que as crticas so formuladas como sinais de alerta para a sua legitimao e consolidao denitiva sugestes para enfrentamento dos desaos, superao das diculdades e delineamento de perspectivas. Na fala 240

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de Adalgiza, destaca-se um processo de cobrana mtua entre os atores, que continua a existir.
O Humberto Jacques, recentemente, questionou num debate com pessoas que participaram do movimento, de 1986, na 8 Conferncia Nacional de Sade, at 1988, se essas pessoas imaginavam que ns estaramos alguns anos depois todos dentro de uma mesma sala, discutindo e sendo cobrados pelos conselheiros de sade, como so cobrados os gestores, como o Ministrio Pblico cobrado e todos tm que se explicar para os conselheiros usurios. Quem no reconhece esse avano porque no viveu aquele perodo e no acompanhou o processo.

A existncia do controle social, enraizado no Estado e na sociedade, apesar de todas as ressalvas assinaladas anteriormente, confere uma robustez ao Sistema nico de Sade, muito concreta para aqueles que acompanham o dia-a-dia da gesto participativa. Adalgiza assinala:
Antes, havia muito mais tentativas de mudar o SUS do que hoje. Se, hoje, algum quiser mudar a Lei n 8.142/90 saltam conselheiros de todo o Brasil para dizer se mexe ou se no mexe. E a maioria acha que no tem que mexer, pois os princpios do SUS tornaram-se inatacveis, depois que os conselheiros passaram a ter domnio sobre eles, na sua grande maioria. E se algum disser que no, por certo, est subestimando a capacidade dos conselheiros de possuir esse conhecimento.

Lembrando que [...] os conselhos so dinmicos, os conselheiros mudam, as pessoas passam pelos conselhos, muitos dos que estiveram l naquele processo no esto mais, esto outros, Adalgiza observa que muitos dos que estiveram nesse processo assumiram funes dentro do SUS, sendo hoje gestores municipais, estaduais e at nacionais. Continua a entrevistada: esse caminho da Plenria Nacional de Sade e da Plenria Nacional de Conselhos de Sade uma grande escola para ns que acreditamos na sade pblica. E para o SUS, esse movimento, inegavelmente, trouxe para as pessoas que nele militaram um grande crescimento. E ns no temos hoje como avaliar o nmero dessas pessoas. Adalgiza tambm sinaliza para os temas que agregam e desagregam conselheiros, mostrando que ainda h muito por fazer na questo da representao.
Como diculdades e desaos, posso dizer que no se tem como fazer anlise dos conselhos sem entender que houve muito avano no movimento. O Humberto Jacques diz que tem alguns temas que so recorrentes, temas que unem e temas que desagregam. [...] ele dizia que os temas que agregam todo mundo no controle social do SUS so os que

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falam da falta de dinheiro para a sade. [...] Todas as falas vo na linha de que a culpa de tudo que falta dinheiro para a sade. J o tema que desagrega o da representao dos conselhos de sade, quem representa o qu. Essa fala desagrega todo mundo. Se a gente quiser acabar com qualquer debate, s pux-la. Ento, ns temos que pensar que temas e falas nos unem.

Nesse debate da representao dos conselhos, ainda em aberto, Antnio Alves reitera o desao do fortalecimento dos conselhos como forma de se enfrentar a cooptao.
Um obstculo que vai necessitar ainda de um tempo como ter conselhos de sade fortes, onde cada conselheiro tenha de fato representatividade de seu segmento, levando a opinio daquele segmento e prestando contas depois. Que no sejam conselhos em que os conselheiros sejam cooptados pelos gestores estaduais, municipais ou mesmo federal. Esse fortalecimento do conselho estratgico para que ns tenhamos um SUS ainda mais fortalecido e implementado na sua plenitude conforme prev a legislao.

Elizabeth Barros, com outro enfoque, prope a necessidade de se fortalecer as entidades representativas, principalmente para a defesa dos direitos humanos, e no os conselheiros, assinalando que tem dvidas em relao estratgia de articulao de conselheiros e no de entidades, porque voc acaba personalizando situaes, e as pessoas se descolam das suas bases. Eu percebo isso em algumas falas, na atuao das pessoas. Retomando o tema da articulao das instncias de controle social em sade com outros movimentos da sociedade, j assinalada anteriormente por outros entrevistados, Elizabeth Barros reitera a importncia do instituinte.
Precisamos comear a resgatar uma articulao do tipo que havia na Plenria Nacional de Sade constituir agendas comuns das diferentes entidades, superando a fragmentao de interesses para a sustentao do sistema de sade. Ainda falta um espao que faa com que as agendas das diferentes foras sociais possam continuar construindo o SUS. [...] Inclusive, deveramos extrapolar para os movimentos internacionais de direitos em sade. Penso que hoje essa defesa vai precisar ser feita num espao poltico mais amplo, de movimentos de defesa de direitos humanos, por exemplo. [...] rearticular o movimento de defesa do SUS, ganhar identidade ampliando alianas com vrios segmentos, inserir a questo da sade na agenda do movimento nacional de direitos humanos, de defesa das mulheres, relacionados a outros problemas, como os da populao rural. Pensar em inserir o debate pela sade nesses movimentos e trazer essas pessoas para o nosso lado.

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Um problema tambm detectado por Elizabeth Barros , por parte das instncias de controle social, fazer atendimentos de demandas pontuais de maneira fragmentada. Considera que o debate sobre o sistema de sade que se deseja construir, e que est sendo construdo, acabou cando em segundo plano. Em virtude disso, o atendimento de demandas pontuais acaba mascarando outras aes que podem, no mdio e no longo prazo, signicar a anulao desses efeitos que essas demandas produzem e que no consolidam as polticas. Acrescenta que falta um aprofundamento da discusso poltica sobre o movimento.
Falta um pacto de reexo sobre a direcionalidade poltica ou alguma coisa assim. A Plenria Nacional de Sade, em vrios momentos, fez isso. medida que cada um diz o que pensa, vai-se elaborando, vai-se construindo, vai-se enriquecendo a viso de todo mundo. Eu sinto que as conferncias de sade no cumpriram essa funo adequadamente. Elas caram grandes demais, fragmentadas. Ento, os resultados so a soma de vrias discusses, mas no h conuncia no debate de alguns pontos. Eu ainda acho que um momento importante, um momento em que a gente deveria estar repensando esses desejos para ganhar densidade poltica. Se voc olha para trs, v que a 8 CNS colocou o SUS na agenda. A 9 CNS colocou na agenda a municipalizao e de l para c tenho diculdades de identicar um tema que tenha entrado na agenda poltica, em decorrncia dos debates que as ltimas conferncias propiciaram como espao de conuncia do movimento social.

Flvio Goulart, a seu modo, reitera a questo da politizao, ao invs da partidarizao do controle social e das conferncias, como j foi destaque nos resultados dos questionrios aplicados na XII Plenria. Sua posio assim se expressa: Tenho uma posio de ressalva no que diz respeito a alguns aspectos do controle social. Por exemplo, surgiu a gura do militante prossional do controle social no Brasil. Pode-se encontrar essa gura, hoje, em toda parte. Principalmente nos maiores conselhos, nos conselhos estaduais, gera-se uma disputa bastante acirrada por posies ideolgicas, partidrias, inclusive posies pessoais... Salientando que foi membro da comisso organizadora da 2 Conferncia Nacional da Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade, em 2004, como representante do Conasems, acha que foi um equvoco fazer uma grande conferncia paritria em cincia e tecnologia, e acrescenta:
H um nvel de polarizao, que se transforma em batalha de vida ou morte por apenas uma vrgula em questes que no so ideolgicas, mas

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tcnicas, ligadas a uma rea complexa e de difcil alcance para o cidado comum. Falou-se, por exemplo, na Conferncia de Minas Gerais, se o Ministrio da Sade deveria apoiar a telemedicina ou no e isso se transformou numa batalha campal. Ideologiza-se um negcio em que no h tantos componentes ideolgicos. Este o problema. H uma militncia prossional que est botando o controle social a perder.

Ressaltando que o controle social um grande mecanismo de democratizao de poder e de relaes de poder, Flvio Goulart tambm o considera desgastante e, por exigir muito, avalia que permanece no controle social somente quem tem algum ganho direto ou indireto, como prestgio poltico, afastamento do servio pblico, viagens, no se devendo esgotar em disputas internas.
Isto transforma o controle social num palco de interesses materiais. Mas ele no pode ser nico, e como no Brasil voc tem os canais de democracia que so pequenos e curtos o voto, a eleio etc. , o controle social bastante sobrecarregado, em termos das expectativas de seus participantes. O conselho, ento, acaba se transformando numa verdadeira arena de disputa, onde, muitas vezes, levam-se em conta somente esses interesses. Pude observar essa questo no Canad, onde os conselhos so sempre pequenos e no so paritrios. Fiquei at um pouco decepcionado quando vi aquilo, mas a diferena que o pas tem dezenas de diferentes canais para o exerccio da democracia, uma democracia capilarizada e, portanto, eles no concentram muitas chas nesse negcio.

Na mesma linha, conclui Flvio Goulart: Para sairmos da armadilha do prossionalismo, deveramos abrir outros canais de controle dentro e fora da sade, cultivando uma postura de interlocuo com outros setores. Veja a situao: muitos dos conselhos se renem todo ms, fazem atas perfeitas, o Ministrio Pblico no tem objeo a fazer, mas isso no redunda em nada, pois se transformaram em instncias burocrticas. Adalgiza encaminha sua anlise em perspectiva um tanto diversa: Os desaos permanecem porque os desaos so os desaos do SUS. Enquanto ns no conseguirmos implantar o SUS com acesso universal e igualitrio, os desaos dos conselheiros vo permanecer. E acrescenta que a instituio consolidada agrega massa crtica rapidamente ao processo participativo.
O maior ganho, o maior avano para o SUS que cada vez aumenta mais o nmero de conselheiros e o nmero de militantes desses conselhos. muito mais fcil algum chegar no conselho, no entender nada e querer continuar e aprender, porque sabe que um direito seu sade, e muito mais difcil algum achar que no vale a pena. O avano maior esse.

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Cada vez, o contingente de pessoas que se envolvem no debate dos conselhos maior. E, tambm, os estudiosos. Uma queixa dos conselhos em relao academia, que a academia vai l dar aulas, muitas vezes sem nunca ter entrado num conselho de sade. Muitos conselhos, por exemplo, no aceitam que alguns doutores dem aulas de controle social, porque falar daquilo que est nos livros no tem sentido para o controle social. Se voc observar alguns relatos, algumas falas voc vai ver que h um hiato bem grande entre os conselhos de sade e a academia.

J Elizabeth Barros conclui sua anlise prospectiva olhando um pouco para atrs.
Em relao ao momento atual, percebo que o movimento social est bem mais frgil do que em momentos anteriores, quando havia um maior grau de independncia em relao aos governos Fernando Collor e Itamar Franco, por exemplo. Porque h uma certa interdio da crtica preciso recolocar os focos do debate, pois s com um pensamento crtico que se vai poder fazer um julgamento dos nossos horizontes e da imagem-objetivo do sistema de sade brasileiro.

Jacinta, tambm olhando para trs, coloca a questo da institucionalizao e de sua relao com o instituinte e indaga: A luta anterior era para se conquistar, mas no preciso estar de novo na trincheira para fortalecer? E o acesso aos servios? So perguntas, dvidas, porque agora tem uma lacuna. A lacuna a que se refere a entrevistada diz respeito aos grandes temas de sade, que esto fora da pauta do movimento popular. Entre os desaos e diculdades, considerando que a construo do SUS dinmica e a questo do acesso e da qualidade da ateno sade ainda so as grandes bandeiras, Jacinta assinala:
Enm, um movimento forte nacionalmente, com um nome, uma marca, para fortalecer os conselhos e sua atuao, penso ser uma lacuna na conjuntura atual em que estamos vivendo. Inclusive, porque grande parte da militncia, as pessoas que mobilizavam esto hoje tanto no governo federal, quanto em vrios governos estaduais e municipais, e essas lideranas ativistas, que surgem dos movimentos, vivendo um perodo de representao, penso que deixam uma lacuna. S os movimentos institucionalizados com que contamos hoje ser que do conta? De fato, formular as polticas, acompanh-las e, inclusive, scaliz-las, d-se conta?

Para Jandira Feghali, as perspectivas de atuao do controle social se situam na relao com o modelo econmico e de Estado e deste com o setor privado. Defende que a responsabilidade do gestor necessita de uma legislao mais rme

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um Cdigo de Responsabilidade Sanitria11. Analisando que a posio do Estado relativamente ao movimento social da sade variou pouco nos governos Collor e FHC, mantendo uma relao autoritria, destaca que a possibilidade de ao democrtica foi restringida. Considerando, ainda, que atualmente h um posicionamento mais democrtico de cumprir as determinaes dos conselhos e de viabilizar o SUS, observa que ainda h limitaes, tanto dentro do Ministrio da Sade, quanto limitaes da poltica econmica. A entrevistada considera, tambm, que as diculdades repousam na concepo de Estado que no foi modicada no governo Lula. Jandira Feghali continua sua anlise considerando que h uma luta permanente para no deixar tirar recursos da sade. A entrevistada considera que essa discusso normalmente no chega aos conselhos de sade, nem mesmo ao Conselho Nacional de Sade. Ns at j a levamos e quando tem a plenria de conselhos tambm, inclusive na ltima, mas considera que h uma diculdade no governo Lula, decorrente do fato de que grande parte da militncia da sade composta por representantes de partidos que esto na base do governo. Avaliando que essa diculdade se reete diretamente nas instncias de controle social, Jandira Feghali observa que, apesar de ns termos feito a plenria e a luta pelo oramento, a mobilizao no est do mesmo tamanho do que era antes, porque isso interfere nas lideranas polticas dentro do movimento social que tem que ter responsabilidade poltica, claro, mas tem que ter a sua autonomia; essa a confuso que ainda est existindo. Outro problema na questo do controle social, tambm enfocada por outros entrevistados, que ainda h a necessidade de um preparo maior no que tange ao direito por parte dos conselheiros. Continua:
So pessoas aguerridas, de luta, mas precisam ser ajudadas no sentido de compreender melhor o que um oramento, o que a diretriz prioritria, como controlar o executivo, como scalizar. Muitos conselheiros nos chegam, e ns lhe dizemos que entrem com mandado de segurana para cumprimento da lei, que vocs tm direito de acessar o oramento, de decidir, de deliberar. Nas capitais e algumas cidades das regies metropolitanas, o problema menor, mas, se pensarmos neste Brasil enorme, a gente ainda tem diculdades, muita cooptao de prefeito, que coloca como membros os seus representantes e a coisa vai andando.

Defendendo que os conselhos de sade tm que ter estrutura, sede, secretria, recursos nanceiros, Jandira Feghali acredita que os conselhos precisam ter

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ajuda, alm da infra-estrutura, no preparo e politizao de seus protagonistas, para poder cumprir o seu papel, principalmente de mobilizao social. Concluindo, assinala:
Tudo isso est dentro desse balano e a gente s se mobiliza quando tem bandeiras concretas. Ento, eu considero que a perspectiva do movimento, se ele consegue retomar, uma linha de ao real, concreta, de mobilizao. A gente tem a trs ou quatro bandeiras fundamentais para mexer e ter conquistas novas. bvio que, apesar das diculdades do governo Lula, ns temos menos diculdades do que teramos no governo FHC. A nossa capacidade de avano maior e s falta a gente realmente conseguir juntar essa fora de novo, mobilizadora, com uma estratgia clara para conseguir fazer, regulamentar a emenda constitucional, retomar o aspecto da garantia do acesso por uma srie de motivaes, ter um cdigo que faa o gestor andar no trilho e sustentar o controle social. Ns precisamos retomar a luta j em outro patamar de qualidade, de liderana.

Jorge Nascimento reitera a questo da relao dos movimentos sociais com o controle social institudo, observando as origens populares do governo Lula, para o qual o movimento deve apresentar uma agenda poltica.
Complicado foi depois do governo Fernando Collor, quando se sucederam alguns embates que deram uma quebrada na organizao dos movimentos; houve uma desmobilizao grande, uma desarticulao. Agora, a gente comea a ver uma retomada numa outra relao e a h uma coisa que nos pegou de calas curtas, digamos assim. a questo de ter um governo que tem as suas origens justamente nesses que construram esse processo e ns no estarmos articulados o bastante para bancar uma agenda para esse governo, dizer: olha, ns temos uma agenda! Na verdade, isso realmente tem sido um complicador, tem sido um desao.

Em relao a essa agenda dos movimentos, Jorge Nascimento comenta o papel da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa, do Ministrio da Sade.
Discutindo a gesto participativa, a gente v que o governo acaba bancando uma agenda para ns, talvez at propondo uma agenda interessante, mas seria mais interessante que os movimentos sociais denissem essa agenda para que o governo apie, porque esse governo tem que apoiar, ao contrrio de outros. H quem ache que no papel, por exemplo, de uma secretaria de gesto participativa apoiar ou ajudar o movimento social. Eu acho que o movimento social, independente de qualquer coisa, vai ser independente, mas, se h uma secretaria na mquina do governo, ela pode contribuir, isso timo, mas quem tem que denir o norte disso so os movimentos sociais. Hoje, o nosso n crtico esse.

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Face ao mesmo tema, Santinha expressa a necessidade de uma clareza da agenda dos movimentos sociais.
Tem algumas portas do CNS e da Segep que so portas iguais e que tm que ser denidas. Por exemplo, vejo algum papel da secretaria similar ao papel do conselho nacional, o que complicado, a meu ver. Eu no tenho clareza. No conselho nacional h um mal-estar em relao no denio de papis. O papel do conselho est mais denido, mas o papel da secretaria, cujo nome belssimo, no est bem-denido, embora ela tenha questes para colocar que no entram em choque com o conselho. A gesto participativa podia clarear melhor. [...] O trabalho como esse aqui, de anlise, vejo muito como um trabalho tpico da gesto participativa, onde se coloca a essncia do que isso pelo que a gente est brigando h um tempo: os ganhos do controle social, os ganhos da organizao da sociedade ao nvel dos conselhos de sade e do SUS.

Vladimir Dantas tambm faz sua avaliao da nova institucionalidade, quanto ao papel da Segep, no contexto do atual governo.
A Segep, que foi criada, qual o seu papel, o que ela vai implementar? para acelerar, contribuir com essa viso de que o movimento social, as entidades tenham um papel mais efetivo ou simplesmente para fazer cena? claro que isso uma grande polmica. O Conselho Nacional de Sade era ligado diretamente ao gabinete do ministro, agora ligado Segep. Isso fez cair o seu status, reduziu a sua autonomia em relao prpria estrutura do ministrio? O conselho nacional uma estrutura de governo ou no? A secretria do conselho nacional da estrutura do conselho ou funcionria do ministro da Sade? Essas discusses eu no vi acontecer.

Continuando suas indagaes, Vladimir Dantas considera relevante que os lderes no esto reetindo a base, tampouco reetindo os anseios da sociedade, nas questes de sade. Neste contexto, faz sua avaliao sobre o papel do Conselho Nacional de Sade, como fonte de perspectivas no atual governo.
claro que existe um comprometimento da secretaria do CNS com as causas populares, mas o que se alterou em termos de essncia, de atividade, de movimento, de ao? Qual foi o papel que o conselho nacional jogou no sentido de alavancar a questo do atendimento, do combate m utilizao dos recursos e da ma que persistia e ainda persiste nos corredores, nos subterrneos das verbas gordas que transitam do ministrio para os municpios e os estados? Podemos dizer que no houve tempo ainda suciente, mas estamos avanando no tempo e esse governo vai acabar, vai terminar o prazo dele no prximo ano. Por que a estrutura do conselho nacional no se alterou para dar uma envergadura, um papel de maior fora no processo de mobilizao e da participao

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popular, do controle social efetivo sobre os aspectos do nanciamento e da gesto? So questes.

Numa outra linha de anlise, Nelso traa as perspectivas das instncias de controle social, vinculando sua reexo conjuntura macropoltica, lembrando que em 1990 havia o Conselho Nacional de Sade, conselhos de sade em dois estados e em meia dzia de municpios. Ao nal dos anos 1990, em apenas dez anos, todos os estados e mais de 90% dos municpios brasileiros possuam conselhos municipais. Continua:
Isso, do ponto de vista quantitativo; do ponto de vista qualitativo j outra discusso. Uma parte dos conselhos atende s obrigaes legais de representatividade, de segmentos da sociedade, da paridade e outros no atendem, ou atendem explicitamente, mas no implicitamente, quer dizer, so paritrios, representam os diversos segmentos de prossionais, prestadores de servio e de governo, mas h uma cooptao de postulaes, onde os conselhos no cumprem o seu papel de controle social.

Remete, de certo modo, ao debate sobre a questo legalidade versus legitimidade antes enfocada. Contudo, Nelso refora a anlise segundo a qual os conselhos tm-se voltado mais para o controle da execuo que para a formulao de estratgias.
Isso faz parte da anestesia sobre toda a sociedade brasileira dos anos 1990. Por exemplo, na Lei n 8.142/90 tem duas atribuies explcitas, bem claras para os conselhos de sade. A primeira atuar na formulao de estratgias e diretrizes. A segunda atuar no controle da execuo das polticas. Ento, a escala de valores, de presses sociais, valores polticos assumidos nos anos 1990, assumidos hegemonicamente, compelem os conselhos a se desenvolverem muito mais no controle da execuo das polticas do que na formulao de estratgias, porque quem formula estratgias e diretrizes est formulando poltica pblica, est intervindo na governabilidade, na forma de governo e de Estado, principalmente de Estado.

Nessa linha, Nelso considera que o Estado brasileiro, a partir de 1990,

no admite em nenhuma hiptese que a sociedade organizada v intervir na formulao das polticas e diretrizes de governo, porque os governos esto a servio desse Estado, [cujas] diretrizes governamentais esto dadas externamente pelo ajuste scal, pelas exigncias do FMI Fundo Monetrio Internacional, pelo modelo do sistema nanceiro internacional para a economia dos pases do terceiro mundo, cujo investimento na rea social, quer dizer, para os direitos sociais realizado com o que

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sobra. E o que sobra para os direitos sociais muito, muito menos do que as necessidades.

O entrevistado considera que a magnitude de uma massa de mais de cem mil conselheiros de sade espalhados pelo Brasil, com capacidade de organizao para mobilizar algumas dezenas de milhares, com plenrias nacionais que, convocadas nas bases dos conselheiros de cada conselho, sem nenhum esforo maior, colocam mais de mil conselheiros em Braslia, signica que esse um movimento de grande expresso, que veio para car. Nelso, entretanto, coloca ressalvas na sua anlise:
A efetivao e concretizao das conquistas, baseadas na integralidade, na eqidade e na universalidade, exige o entendimento do modelo e o discernimento de quais so suas caractersticas baseadas nos interesses da oferta e quais so aquelas baseadas nos interesses e nas necessidades da populao. [...] A apropriao desses conceitos e desses valores e sua transformao em bandeiras polticas, como uma apropriao dos movimentos sociais, os conselheiros ainda no exercitaram. Esses conceitos e sua transformao em bandeiras polticas no se constituem em desao intelectual, so conceitos que qualquer um pode assumir, pois a questo no est na base do grau de instruo das pessoas, est na base do grau de politizao, de engajamento poltico e de vises de interesses dos movimentos da sociedade. A politizao da sociedade organizada no nosso pas, que se reete na politizao dos prprios conselheiros de sade, no atingiu ainda o grau de empolgar bandeiras de mudanas de um modelo para outro modelo.

Nelso continua sua anlise com exemplos: no oramento do Ministrio da Sade, s uma secretaria executa R$ 20 bilhes ao ano. Como que esses R$ 20 bilhes so executados? Que paradigmas, que critrios e por que canais esses R$ 20 bilhes so transformados em despesas mensais e vo l na ponta fazer acontecer o qu? Essa discusso no est dada para os conselhos. E nessa tnica, conclui:
De 1990 at aqui, as coisas cam mais complexas, porque ns estamos convivendo com um avano no movimento da Reforma Sanitria com dois atores coletivos que no existiam os secretrios municipais organizados e os conselheiros de sade, mas a anestesia imposta ao conjunto da sociedade pela ideologia neoliberal de mercado, da competio individual e de que o poder aquisitivo determina o grau de sade, muito mais sria do que se pensava. Por isso, esses anos se transformam muito mais em anos de resistncia. As tentativas de colocar esse tema na agenda de debate dos conselheiros no esto conseguindo passar. o grande desao do movimento da Reforma Sanitria Brasileira, hoje. O

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grau de mobilizao e de organizao da sociedade obedece inuncia e a determinaes e condicionamentos histricos que tm leis prprias para prever para que lado vai a sociedade.

Considerando que a capacidade de avano do controle social depende dessa relao de foras polticas, Raquel Dodge sinaliza com a plena utilizao do marco legal existente, principalmente na scalizao.
Os conselhos ainda esto temerosos de poder exercer sua atribuio em plenitude e, especialmente, a atribuio de scalizao. Os conselhos e os conselheiros de sade talvez tenham uma vocao maior, digamos, mais confortvel, em exercer atribuies de planejamento, de formulao de poltica pblica, de observao, de auxlio e de consultoria para a autoridade que vai realizar o servio, do que propriamente do seu papel scalizador. Acho que h uma certa inibio que talvez tenha laos com a fase da ditadura que vivemos, tenha laos com circunstncias da realidade nacional, e a gente pode pensar em trabalhar um pouco mais na importncia do exerccio autnomo dessa atividade de scalizao dos conselhos, na scalizao das polticas concebidas e exercidas.

Com essa premissa, Raquel Dodge conclui: A nossa sociedade muito tolerante, ainda, com os desvios, as irregularidades, as arbitrariedades. Se o nosso canal o conselho, ele precisa exercer de forma enrgica essa atribuio. Para isso ele pode se articular, se ilustrar e demandar informaes que o habilitem a exercer melhor essa atribuio, e a outros setores podem auxiliar os conselheiros, se eles estiverem abertos a isso. Para quem participou do controle social desde antes de sua institucionalizao, as perspectivas parecem ter um centro bem denido. Assim se expressa Naelson Correia Guimares: Minha escola de conselheiro foi a Zona Leste de So Paulo, participei de todas as conferncias, desde a 8 CNS, e nos conselhos em que participei, em todos esses anos, a atividade sempre foi de luta. Sntese: algumas consideraes retrospectivas e prospectivas do controle social As plenrias souberam aliar discusso e mobilizao/presso e negociao, o instituinte com o institudo, no somente com a fora do imaginrio de uma sociedade e de um Estado de direitos e democrtico, mas com estratgias de enfrentamentos, mobilizao e presso e de negociao e consenso, de institu251

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cionalizao e de mudana. Da breve sntese de cada plenria, dos questionrios, das falas de entrevistados, algumas constataes podem ser feitas sobre o estado atual da problemtica do controle social na sade. Primeiramente, o controle social um dado, ou seja, um referencial j incorporado discursivamente no setor sade e em muitas de suas prticas, bem como um elemento circulante na sociedade mais abrangente, embora seu raio de ao ainda precise ser bastante ampliado, tanto no debate interno quanto nas relaes intra/intersetoriais e com a sociedade. As entrevistas propiciaram um enriquecimento crtico-analtico dos achados da pesquisa, feitos por meio dos relatrios e do questionrio, principalmente no dimensionamento de um movimento que articula uma agenda interna de debates e propostas em inter-relao complexa com as agendas pblicas de presso, na relao com o Estado e a sociedade. Constatou-se que a institucionalizao, na conjuntura de expanso dos conselhos, no to uniforme como se poderia pressupor a partir de uma norma comum, dependendo no s da macropoltica global e nacional, mas dos arranjos polticos estaduais e municipais. Persiste, no entanto, um forte imaginrio de luta pelo direito sade, pela democracia, pela efetivao das garantias universais desse direito, com controle social. O movimento social da sade, sem dvida, dos mais expressivos no conjunto das lutas recentes por polticas pblicas no pas, tem registrado avanos e recuos, nessas duas dcadas, numa trajetria dialtica das foras sociais e no embate entre alguns dos seus segmentos que defendem interesses privatistas com outros segmentos defensores do direito sade e da responsabilidade do Estado, na efetivao de polticas que materializem esse direito. As falas de algumas lideranas do movimento sanitrio e mais as de participantes da ltima plenria apontam alguns dos impasses da gesto participativa. Como avanos do controle social, so destacados: maior conhecimento do SUS e do controle social, conscincia crtica e interveno por parte da sociedade; melhoria na implantao dos conselhos e das suas articulaes, bem como do conhecimento, capacitao, participao e conscientizao dos conselheiros; maior acionamento do Ministrio Pblico; maior respeito dos gestores pelos con-

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selhos; EC n 29/00; e mais scalizao. Como pontos nevrlgicos e impasses so assinalados: a questo do atendimento do SUS; a precariedade e lentido na implantao do controle social; a falta de maior participao da sociedade, permeada por questes poltico-partidrias, bem como pela falta de informao sobre o SUS e os recursos aplicados na sade; o desinteresse e a falta de responsabilidade do Estado, dos polticos e dos gestores por um maior conhecimento da sociedade sobre seus direitos, bem como o desrespeito participao e controle nos/dos conselhos; e a falta de vontade poltica e de recursos para a sade. Especicamente sobre os conselhos, foram registradas: a sua falta de autonomia, especialmente no tocante a recursos e infra-estrutura para o exerccio do controle social; a sua partidarizao e permeabilidade a interferncias polticas, cando sob controle de pequenos grupos; o siologismo e a burocratizao, com persistncia da poltica tradicional; a restrita interlocuo com a sociedade; a falta de capacitao dos conselheiros, tambm assinalada para os gestores; e a baixa publicizao de sua atuao. Foram assinalados, ainda, problemas organizativos das plenrias, tais como: diculdades de participao por falta de apoio e falta de representao da sociedade com escuta dos usurios. As contradies apontadas, entre avanos e recuos, explicitam o prprio movimento, a dinmica da luta, a dialtica entre o instituinte e o institudo. Revelam, tambm, diferentes falas e olhares sobre o processo histrico, pois um movimento social se congura por heterogeneidades s quais preciso dar um sentido unicado. Em sua trajetria, as plenrias foram se tornando uma expresso do institudo, de certo modo, perdendo vinculao mais profunda com o instituinte de suas origens, os movimentos contestatrios. Por outro lado, o instituinte, nos ltimos anos, foi ganhando novos contedos. Atualmente, a face inovadora da contestao provm dos prprios usurios, que esto reforando uma dinmica prpria dentro do sistema, mas sem a fora suciente de presso. Faltam mecanismos mais amplos e mais ecazes para a resoluo de conitos entre os muitos interesses em jogo nesta arena poltica, sobretudo, relativos s atribuies e atuao de cada ente federativo. Especicamente, no tocante aos rgos de controle social, necessrio aprofundar a relao da representativida-

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de de cada segmento, suas respectivas atribuies e suas relaes com as bases de sua representao. Ainda pelo ngulo estatal, a descontinuidade das polticas pblicas, que marca a cultura poltica da estrutura de poder no Estado brasileiro, no gratuita e pode ser vislumbrada como uma espcie de organizao da desorganizao, no sentido de representar interesses em manter esse Estado privatizado. Essa uma questo que merece aprofundamento. Falta ainda resolver a questo da fora de trabalho em sade, cuja situao mantm um percentual muito grande de trabalhadores com vnculo precrio na sade sem uma poltica de carreira. Outra questo que necessita ser estruturada o nanciamento da sade, pois o montante de recursos e sua transparncia no esto estabelecidos de forma a dar sustentabilidade institucional plena. A globalizao do setor sade e a abertura comercial para empresas multinacionais, por exemplo, dos planos de sade, trazem preocupao ao movimento pela cidadania, pela incluso universal no direito sade, para que a populao no que refm do pagamento para ter acesso ou qualidade. E essa qualidade do atendimento vinculada gesto, tecnologia, aos insumos que so objeto da agenda dos conselhos e das plenrias. Diante disso, o movimento pelo direito sade defende, na contracorrente, o fortalecimento de sua organizao interna, de seus processos decisrios e de suas articulaes especcas com o setor sade, bem como, na face organizativa externa, as alianas com setores da sociedade que tambm esto na luta por esse e por outros direitos. Vrias sugestes foram apresentadas pelos participantes e pelos entrevistados, no intuito do referido fortalecimento do controle social e do movimento social: a) em termos de polticas de sade: congur-la com um enfoque interdisciplinar, contrariamente ao Ato Mdico; formular uma poltica de educao permanente para a rea; reformular a Noas-SUS; b) no que diz respeito aos conselhos: mecanismos legais de articulao entre MS, CNS e CES, de cunho suprapartidrio; maior cobrana do Ministrio da Sade aos gestores estaduais e municipais; consignao aos conselhos de oramento e no apenas de dotao oramentria; apoio nanceiro de

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organismos da sociedade aos conselhos; melhor articulao entre democracia representativa e democracia participativa; melhoria e amplitude na informao sociedade sobre o controle social; maior e melhor capacitao, com destaque para os conselheiros usurios e para os novos gestores, por ocasio das mudanas de governo; c) para a organizao do movimento: qualidade na informao e na realizao das plenrias, com maior tempo para debates e mais mobilizao. vital ao movimento, portanto, dispor de uma compreenso, a mais ampla possvel, de seu prprio percurso histrico, de seus alcances e de suas incompletudes, bem como da conjuntura e de prospectivas sobre o cenrio poltico do pas, para prosseguir na luta. visando essa atualizao reexiva que, nas concluses deste trabalho, que se seguem, buscou-se congurar esse contexto histrico mais recente e, projetivamente, suas tendncias e possveis cenrios.
O efeito paradoxal do SUS o do feitio virando contra o feiticeiro: a estruturao do SUS, enquanto permevel ao controle social, quanto mais problemas venha a apresentar, mais chances tem de se consolidar, via ajuste de suas prticas. O exerccio da cidadania representada nos conselhos de sade que, hoje, ultrapassam os 5.500 municpios brasileiros, por no ter sido jamais experimentada na histria do Brasil, encerra um forte potencial revolucionrio de democracia participativa e reivindicatria, gerando uma expectativa impossvel de ser prevista em seu alcance e conquistas (Vasconcellos, 2003:16).

O desao para um governo oriundo do movimento popular e da esquerda brasileira, diante das injunes e restries da mundializao do capital no sujeitar-se s armadilhas e limitaes, mas isso ser possvel se e somente se os movimentos sociais continuarem a pressionar e lutar pelo Estado de direito, pela universalizao desses direitos, ainda mais profundamente, como cou evidenciado nos depoimentos. Por outro lado, a aparente contradio sobre o fazer do controle social, que emerge da fala de alguns dos entrevistados simbolicamente representativa. Reete, sem dvida, as prprias contradies sobre a autopercepo dos conselheiros de sade quanto ao seu papel de institudo, mas, sobretudo, reete as distintas possibilidades de atuao, em cada momento, em cada local, em cada conjuntura. A questo que se coloca no somente melhorar o atendimento, mas tambm manter o poder da base e, simultaneamente, saber lidar com as divergn255

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cias e conitos do movimento, que, potencialmente, contm possibilidades de inuir em novas propostas; e, ainda, avanar muito mais no j institudo.
O espao do controle social, ainda que institucionalizado, no meramente administrativo; um espao poltico que pe em cena interesses, imaginrios, representaes. Este espao uma situao de partida, e no de chegada. neste contexto que se entende que, a princpio, o exerccio do controle social espao de criao de uma cultura poltica democrtica (Sposati & Lobo, 1992:373).

O sonho do SUS ainda no est realizado e, segundo os depoimentos, a utopia precisa voltar, urgentemente, e se manter presente.

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Notas
Considera-se que o I Encontro Nacional de Conselheiros de Sade, foi realizado durante o Congresso da Abrasco de 1994, em Recife-PE. Naquela ocasio, 300 conselheiros, representando conselhos de diversos estados do Brasil, discutiram aspectos referentes ao processo de democratizao das decises e da gesto em sade, o exerccio do controle social, por meio dos Conselhos de Sade, e da atuao dos conselheiros nesses rgos colegiados.
1

A 10 Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia-DF, no perodo de 2 a 6 de setembro de 1996, em relao autonomia dos conselhos e conselheiros de sade, prope em seu artigo 132.1: criar Comisses InterConselhos Tripartite e Bipartite, com o objetivo de proporcionar uma maior integrao entre as aes e decises dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade (Brasil, 1998:42).
2

O Conselho Nacional de Sade, com o objetivo de acelerar e consolidar o controle social do SUS, por intermdio dos conselhos estaduais e municipais de sade, aprovou, na gesto Jamil Haddad, a Resoluo n 33, em 23 de dezembro de 1992, com o documento anexo Recomendaes para a Constituio e Estruturao de Conselhos Estaduais e Municipais de Sade. Destacam-se no documento as seguintes diretrizes: conselho de sade como instncia colegiada de carter permanente e deliberativo, em cada esfera de governo, integrante da estrutura bsica de sade dos estados e municpios; nmero de conselheiros no inferior a 10 nem superior a 20 membros (recomendao); representao com 50% de usurios, 25% de trabalhadores de sade e 25% de prestadores pblicos e privados; governos estadual e municipal devem dar suporte administrativo e garantir dotao oramentria; composio: plenrio, colegiado pleno e secretaria-executiva com assessoria tcnica; atuao: formulao e controle da execuo da poltica de sade (aspectos econmicos, nanceiros e de gerncia tcnico-administrativa), estabelecimento de estratgias e mecanismos de coordenao e gesto, articulao com os demais conselhos nas 3 esferas, aprovao dos planos de sade, scalizao e acompanhamento das aes e servios e da movimentao de recursos. Essa resoluo foi revogada pela Resoluo n 319 do Conselho Nacional de Sade, de 7 de novembro de 2002, emitida na gesto do ministro Barjas Negri, preservando as diretrizes anteriores, e incluindo novas diretrizes, como o caso da educao para o controle social.
3

Projeto Reforsus Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade, considerado o maior projeto de investimento do Ministrio da Sade e integrando o Plano de Metas do prprio ministrio e o Programa Avana Brasil do governo Fernando Henrique Cardoso. Institudo no nal de 1996, por meio de um acordo de emprstimo celebrado entre o governo brasileiro, o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), e o Banco Mundial (Bird) no valor de US$ 650 milhes, investe na recuperao da rede fsica de sade do pas, que presta servios ao SUS, mediante a compra de equipamentos mdico-hospitalares e unidades mveis, execuo de obras de reforma, ampliao e concluso de estabelecimentos de sade (Componente I) e, tambm, em projetos para a melhoria da gesto do sistema de sade nacional (Componente II). Foi concludo em 2005. Disponvel em <http://www.saude.se.gov. br/HomePages/HPPadraoSaude.nsf/afbba48c0a268a2b0325685e0067c3fe/c3eee20cba6e2d1203256d35004877 2e!OpenDocument&Click=>. Acesso em: 28/04/2006.
4 5 Oscip: Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico. A Lei n 9.790, de 23 de maro de 1999 regulamentou o chamado terceiro setor para parcerias com o setor pblico. Essas organizaes de direito privado no podem ter ns lucrativos e devem ter interesse pblico, devendo ser qualicadas como Oscip. Cuja atuao com o Estado se faz por meio do termo de parceria, diferentemente do convnio e do contrato de prestao de servios e permite que seus dirigentes sejam remunerados. 6 Durante a sua gesto como prefeito de So Paulo, Jos Serra conseguiu aprovar, em 2005, uma lei que transfere para as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (Oscip) a prestao dos servios municipais de sade. 7 PLP 01/03: Projeto de Lei Complementar n 01 de 2003: Trata da regulamentao do 3 do artigo 198 da Constituio Federal.

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O Conselho Nacional de Sade, aprovou, na gesto Humberto Costa, a Resoluo n 333, em 4 de novembro de 2003: Diretrizes para Criao, Reformulao, Estruturao e Funcionamento dos Conselhos de Sade. A resoluo revoga a anterior (Resoluo CNS n 319/2002), sem prejuzo das diretrizes anteriores.
8 9 Projeto de Lei do Ato Mdico do Senado Federal n 25/2002: Dene o ato mdico e d outras providncias. O Congresso Nacional decreta: Art. 1 Ato mdico todo procedimento tcnico-prossional praticado por mdico habilitado e dirigido para: I. a promoo primria, denida como a promoo da sade e a preveno da ocorrncia de enfermidades ou prolaxia; II. a preveno secundria, denida como a preveno da evoluo das enfermidades ou execuo de procedimentos diagnsticos ou teraputicos; III. a preveno terciria, denida como a preveno da invalidez ou reabilitao dos enfermos. Pargrafo nico As atividades de preveno de que trata este artigo, que envolvam procedimentos diagnsticos de enfermidades ou impliquem em indicao teraputica, so atos privativos do prossional mdico. Art. 2 Compete ao Conselho Federal de Medicina, na qualidade de rgo normatizador e scalizador do exerccio da medicina no Pas, nos termos do artigo anterior: I. xar a extenso e natureza dos procedimentos prprios dos prossionais mdicos, determinando, quando necessrio, o campo privativo de atuao desses; II. denir, por meio de resoluo normativa devidamente fundamentada, os procedimentos mdicos experimentais, os aceitos e os vedados para utilizao pelos prossionais mdicos. Art. 3 As atividades de coordenao, direo, chea, percia, auditoria, superviso e ensino dos procedimentos mdicos devem ser unicamente exercidas por mdicos. Art. 4 A infrao aos dispositivos desta lei congura crime de exerccio ilegal da Medicina, nos termos do Cdigo Penal Brasileiro. Art. 5 O disposto nesta lei no se aplica ao exerccio da Odontologia e da medicina Veterinria, nem s outras prosses de sade regulamentadas por lei, ressalvados os limites de atuao de cada uma delas. Art. 6 Esta lei entra em vigor na data de sua publicao. A 12 Conferncia Nacional de Sade, ocorrida em 2003, em sua proposio nmero 53, Eixo VII O Trabalho na Sade do relatrio nal, manifesta-se Contra o Projeto de Lei do Ato Mdico (Brasil, 2004:124).

A criao da Secretaria de Gesto Participativa na estrutura administrativa do Ministrio da Sade foi uma iniciativa do governo Lula, com o objetivo de estimular e ampliar a participao da sociedade na implementao e consolidao do Sistema nico de Sade SUS. Instituda pelo Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003, a secretaria foi renomeada como Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa Segep, com ampliao de suas competncias, por meio do Decreto n 5.841, de 13 de julho de 2006, que Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Graticadas do Ministrio da Sade, e d outras providncias. As suas competncias, segundo o decreto (artigo 26), so: I. formular e implementar a poltica de gesto democrtica e participativa do SUS e fortalecer a participao social; II. articular as aes do Ministrio da Sade, referentes gesto estratgica e participativa, com os diversos setores, governamentais e no-governamentais, relacionados com os condicionantes e determinantes da sade; III. apoiar o processo de controle social do SUS, para o fortalecimento da ao dos conselhos de sade; IV. promover, em parceria com o Conselho Nacional de Sade, a realizao das Conferncias de Sade e das Plenrias dos Conselhos de Sade, com o apoio dos demais rgos do Ministrio da Sade; V. incentivar e apoiar, inclusive nos aspectos nanceiros e tcnicos, as instncias estaduais, municipais e do Distrito Federal, para o processo de elaborao e execuo da poltica de educao permanente para o controle social no SUS; VI. apoiar estratgias para mobilizao social, pelo direito sade e em defesa do SUS, promovendo a participao popular na formulao e avaliao das polticas pblicas de sade; VII. contribuir para a eqidade, apoiando e articulando grupos sociais que demandam polticas especcas de sade; VIII. promover a participao efetiva dos gestores, trabalhadores e usurios na eleio de prioridades e no processo de tomada de decises na gesto do SUS; IX. formular e coordenar a Poltica de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS, por meio da anlise de seu desenvolvimento, da identicao e disseminao de experincias inovadoras, produzindo subsdios para a
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tomada de decises e a organizao dos servios; X. formular e coordenar a Poltica de Ouvidoria para o SUS, implementando sua descentralizao e cooperao com entidades de defesa de direitos do cidado; XI. realizar auditorias e scalizaes no mbito do SUS e coordenar a implantao do Sistema Nacional de Auditoria do SUS, nas trs esferas de Governo; XII. promover, em parceria com a Secretaria-Executiva do Conselho Nacional de Sade, a articulao dos rgos do Ministrio da Sade com o Conselho Nacional de Sade; XIII. apoiar administrativa e nanceiramente a Secretaria-Executiva do Conselho Nacional de Sade; XIV. fomentar a realizao de estudos e pesquisas, por meio de acordos de cooperao com entidades governamentais e no-governamentais, que contribuam para o desenvolvimento do SUS e da reforma sanitria brasileira; e XV. estabelecer mecanismos para a gesto da tica, com enfoque na conformidade de conduta como instrumento de sustentabilidade e melhoria da gesto pblica do SUS, bem como acompanhar sua implementao no mbito do Ministrio da Sade.
11 O Projeto da chamada Lei de Responsabilidade Sanitria (LRS) esteve em consulta pblica, em 2005, foi apresentado ao Conselho Nacional de Sade e tramita no Congresso Nacional. A LRS: Dispe sobre a responsabilidade sanitria, cria o Sistema Nacional de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SUS e d outras providncias. Entre outras medidas prope: a estruturao do Fundo de Sade; apoio manuteno do conselho de sade; elaborao do plano de sade; estruturao nacional, estadual e municipal do Sistema Nacional de Regulao, Avaliao, Controle e Auditoria do SUS; pactuao intergestores; relatrios de gesto; termo de ajustamento de conduta sanitria; e penalizaes s infraes e aos crimes de responsabilidade sanitria. Disponvel em <http://www.opas. org.br/observatorio/arquivos/Destaque106.doc>. Acesso em 30/7/2006.

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Referncias Bibliogrcas
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A experincia na rea da sade foi capaz de propiciar uma mudana fundamental dentro do prprio setor, como tambm foi capaz de contaminar outros setores da atividade pblica do pas. Acontece que o entendimento da populao sobre isso pequeno, mnimo. Arlindo Fbio Gomez de Sousa.

O eixo que articulou e costurou este trabalho a relao entre o instituinte e o institudo encontrou repercusso nas falas dos entrevistados. A relao instituinte-institudo se manifesta como um processo, na dinmica de construo e implementao do SUS desde seus primeiros momentos, ainda na dcada de 1970, passando pelos anos de 1986 a 1988 da 8 Conferncia Nacional de Sade promulgao da Constituio Federal at chegar a 2006, quando se encerra esta pesquisa. Nesse perodo, a economia, a poltica e a organizao/mobilizao da sociedade marcaram a trajetria do movimento sanitrio como instituinte-institudo no sistema de sade brasileiro. Destacam-se a constituio e consolidao do movimento sanitrio, ainda no perodo autoritrio; o momento de grande mobilizao pelo direito sade, no governo da chamada Nova Repblica, com Jos Sarney; a presso, a negociao e a conquista da Lei n 8.142/90, no governo Fernando Collor; a extino do Inamps e a negociao da NOB 93, no governo Itamar Franco; as resistncias, presses e negociaes pelo nanciamento, no governo Fernando Henrique Cardoso; e os aprofundamentos e contradies do controle social e do SUS, a partir do governo Lula. Pode-se considerar que nessas quase quatro dcadas o horizonte do movimento foi o direito sade, tanto no contexto poltico do autoritarismo quanto no da institucionalizao da democracia, na busca de um sistema universal, descentralizado e participativo, demarcado na Constituio Federal/88, na lei e nas normas. Nesse processo, o movimento soube combinar, ao mesmo tempo, a presso, a negociao e a aprendizagem, conquistando vitrias, tendo como horizonte no s o marco legal, mas tambm a garantia de pleno funcionamento do Sistema nico de Sade, dentro do pacto federativo descentralizado

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e com controle democrtico da populao. A organizao do movimento buscou integrar vrios e dspares atores num objetivo comum, construdo no debate plural de idias e projetos. A relao do movimento social com o Estado foi se estruturando na correlao de foras historicamente dada, com as mudanas do bloco no poder e nas novas conguraes do movimento, em que se destaca a passagem de uma plenria de entidades para uma plenria de conselhos de sade em 1995, ainda que no planejada como estratgia de mudana de enfoque da luta. Na verdade, a transio natural de uma plenria a outra indicou a rearticulao dos atores sociais nos mecanismos da democracia participativa e revela um pacto implcito dos instituintes-institudos. O pleno funcionamento do Conselho Nacional de Sade, de carter deliberativo, criou um espao de apoio institucional aos movimentos dos conselhos, de formulao e negociao de propostas de polticas de sade e de agenda pblica das questes encaminhadas pelos atores estatais. Percalos, diculdades, obstculos, equvocos, desvios, reencaminhamentos e demais situaes foram evidenciadas naquilo que consideramos como um processo de construo do SUS, consolidao e aprimoramento de suas instncias de controle democrtico. Novos desaos se apresentam, e velhos desaos se reapresentam na conjuntura onde o bloco no governo liderado pelo Partido dos Trabalhadores, desde 2003: o nanciamento do SUS; a qualidade dos servios; a fora dos gestores e a burocratizao; o enfrentamento do clientelismo e do corporativismo; e a partidarizao dos conselhos, em contradio com a conquista da cidadania e a tica do cuidado. Na Figura V-1, apresenta-se uma viso articulada das dimenses centrais da relao entre institudo e instituinte, que compreendem a presso do movimento pelo direito sade, articulada a uma organizao plural que, por sua vez, negocia e aprende na dinmica de implementao do SUS com as agendas conituosas e os encontros de consenso, at desaguarem em normas institudas.

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Figura V-1 A relao instituinte-institudo

Direito sade integral, universal, de forma participativa, equnime, descentralizada e hierrquica

Poder institudo

Normatizao

Agendas de conito e consenso Negociao Implementao Aprendizagem

Organizao Plural

Presso Movimentos sociais

Poder Instituinte

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Nesse contexto de presso/negociao/institucionalizao, a pesquisa mostrou, em primeiro lugar, que as mudanas decorreram de um processo complexo de mobilizao e organizao e transformaram a concepo, o paradigma, as estratgias e as formas de organizao e atendimento sade da populao brasileira. Amlia Cohn (2003) fala de uma recongurao do direito sade, destacando que os movimentos sociais trazem novos sujeitos coletivos cena. Os conitos, segundo a autora, so postos em nome da sociedade. O Estado e as elites deixam de ser os donos exclusivos das agendas das polticas pblicas. O movimento sanitrio, a Plenria Nacional de Sade e a Plenria Nacional de Conselhos de Sade so, em realidade, sujeitos coletivos que mudam a cena poltica do pas, no s elaborando agendas polticas, mas tambm participando das decises, por meio da presso, da negociao e da integrao nos conselhos institudos. A pesquisa mostra que as contradies entre as propostas societrias, de direito do cidado, so confrontadas com propostas e interesses de grupos privatistas, de lobbies, e de carter eleitoral, mas a conquista da cidadania na sade s se efetivou com a conquista da cidadania em geral, ou seja, de um Estado de direito a ter direitos, democrtico, participativo. Eliana Labra (2005) considera que os conselhos de sade so espaos deliberativos integrantes da engenharia poltico-institucional do Sistema nico de Sade (SUS) do Brasil, constituindo uma inovao crucial para a democratizao das decises setoriais (p. 253). A construo desses espaos se defrontou, como foi visto ao longo da pesquisa, com as contrapresses do neoliberalismo, a reduo do Estado, o corte de recursos e a perpetuao da cultura clientelista. O espao de participao das plenrias mostrou a possibilidade de se enfrentar o corporativismo e o autoritarismo, embora nele se mantenham ainda presentes. Enm, as plenrias, como os conselhos, signicaram enfrentamentos e construo de consensos de pessoas atuantes no cenrio democrtico, possibilitadas pela confrontao de posies e viabilidades poltico-institucionais. A confrontao, por si mesma, dene o espao pblico onde o conito se manifesta de forma comunicativa e argumentativa. As plenrias se situam como uma forma de democratizao setorial, mas, tambm, na intimidade da relao Estado-so-

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ciedade, emergem como movimento instituinte-institudo e de construo concreta do pacto federativo e do pacto pelo direito sade e vida. Essa mobilizao teve impacto no s na mudana da agenda pblica, da cultura poltica e do pacto federativo, como no acesso sade, rompendo-se com as fragmentaes existentes entre diferentes segmentos da populao e os servios oferecidos. A sade pblica; apesar disso, existem os diferentes planos que atendem aos que tm maior poder aquisitivo, produzindo-se uma clivagem entre ricos e pobres no mbito da sade. O sonho do SUS ainda no acabou com essa clivagem, que fruto da desigualdade socioeconmica do pas. A pujana do movimento, cuja marca impregnou fortemente as pessoas entrevistadas, trouxe como resultado um sistema de sade com controle democrtico, que j assentou suas razes, mas apresenta muitas lacunas e problemas. As perspectivas de sua consolidao, os desaos e diculdades a serem enfrentadas esto presentes em todas as falas. Existem questes de fundo relacionadas prpria concepo do sistema, sua macroestrutura e o formato que o sistema foi tomando, de certo modo no correspondente utopia revolucionria que o plasmou. Alm disso, existem gargalos de funcionamento do sistema, na linha mais operacional, que impedem a consolidao de uma identidade de ecincia, especialmente junto sociedade. Muitas questes se mostram nas entrevistas realizadas. As entrevistas tiveram uma temtica preestabelecida, mas sua efetivao se deu numa dinmica aberta que possibilitou a cada personagem entrevistada expressar seu ponto de vista de forma espontnea, sem um direcionamento especco. Essa inexo metodolgica trouxe uma diculdade de unicao temtica, mas propiciou a expresso mais franca dos entrevistados. O decorrer da anlise possibilitou uma complementaridade de pontos de vista. As pessoas consideraram os temas e olharam o objeto da pesquisa a partir de seu lugar de fala e, principalmente, de sua insero no movimento histrico de luta pela construo do SUS. Essa maneira de olhar a questo, a partir da insero no movimento, parece predominante mesmo quando as pessoas se colocam em posies de gesto do sistema de sade. Esse olhar sofre mudanas quanto estratgia e ttica de operacionalizao, diante dos constrangimentos impostos pela estrutura econmica

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e poltica. O horizonte de garantia de direitos, no entanto, se mantm ao mesmo tempo constante como princpio, mas mvel como estratgia. As crticas tm como horizonte o direito, mas olham tambm o caminho tortuoso e acidentado de suas condies de efetivao. Os entrevistados manifestaram-se com um olhar crtico de seu tempo histrico, olhando o processo vinte anos depois, numa viagem histrico-crtica a um processo em que ainda se vem presentes. Chico faz uma crtica falta de crtica, pois pensa que houve uma certa sacralizao do SUS e que o contexto subseqente impediu que o resultado fosse aquele que se esperava.
O problema fundamental foi a derrocada do movimento comunista, que tinha o Sistema nico de Sade como a possibilidade de realizao de uma reforma em tudo socialista, e a falta de uma viso de que, dentro do capitalismo, cada vez mais globalizado, a possibilidade de realizar uma certa justia social passa por fazer escolhas e aceitar a realidade de uma sociedade de classes. [...] Ento, essa sacralizao do SUS diculta at uma reviso de problemas tcnicos.

Para Anamaria Tambellini, em certa consonncia com Chico, o processo de construo do sistema no foi sucientemente exvel para acatar as crticas e se relacionar com o todo.
um processo que tem pouca exibilidade para se repensar, para se reetir e muito pouca tolerncia com a crtica. A crtica deveria ser bemvinda. A bandeira do SUS no uma bandeira dos sanitaristas. uma bandeira muito mais ampla. No uma bandeira do setor sade. Muito pelo contrrio. A proposta que eu entendi que a sade faria parte de um universo maior de possibilidades e de responsabilidades que diziam respeito quelas condies que produzem a doena e a sade. Ento, ela no estaria fechada na mo de um setor e, muito menos, numa parte desse setor o que lida com a ateno mdica. Essas questes eram primitivas quando se comeava a discuti-las na dcada de 1970.

Segundo a entrevistada, existem questes de fundo colocadas na esfera do poder e sua perpetuao impede que o sistema se repense. Continua Anamaria Tambellini: a falta de viso e de generosidade para encarar os problemas de sade, para abrir mo dos espaos de poder um problema muito grave, sempre foi e continua sendo. Hoje, dentro do governo, nesse Estado, da maneira como ele organiza a questo da sade, o SUS permanece intocvel. A questo dos grupos de poder dentro do aparelho do Estado permaneceu intocvel.

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Conclui, dizendo que poderia haver melhores formas de se avaliar os problemas, com um sistema mais organizado e capaz de dar respostas a essas questes. Flvio Goulart, na mesma linha de consideraes crticas, constata que os desaos do SUS se referem a seu isonomismo, a sua no-considerao da diversidade.
Hoje, na construo do SUS, os maiores desaos que enfrentamos esto relacionados s polticas de formao de alianas, de reconstruo e de libertao de alguns dogmas. a questo do poder deliberativo, a questo isonmica da realidade. Temos que quebrar os dogmas que criamos, que intitulei de vises isonomistas, medida que tratamos o Brasil como tendo apenas uma realidade, como se todas as pessoas fossem portadoras do mesmo conhecimento, do mesmo direito, sem conseguir enxergar uma realidade mais complexa. O SUS ainda tem reas nebulosas a questo das referncias, das emergncias, da qualidade do atendimento, da humanizao, da informatizao, da modernizao administrativa etc. que deixam muito a desejar, com um passivo muito grande. So reas de sombra dentro do SUS. O sol ainda no penetrou nessas reas.

Dentre essas reas nebulosas, onde ressaltam questes especcas na operacionalidade do sistema, muitos so os pontos enfocados nas entrevistas. Hesio Cordeiro, por exemplo, chama a ateno para o descuido que houve na formao de pessoal e no envolvimento da educao.
Eu acho que no fundo, no fundo, a grande falha no foi do SUS, mas da Reforma Sanitria como um todo, ou uma impossibilidade talvez, de envolver mais a educao dos prossionais de sade. Alguns se inseriram, mas sempre de forma espordica, episdica, e no de forma orgnica como foi a prpria discusso do SUS. A questo dos recursos humanos sempre cou para depois. Sempre nos dedicamos muito mais discusso institucional, da legislao, do arcabouo legal, organizacional e deixouse para um segundo plano a questo da formao, da capacitao e da educao permanente dos recursos humanos da sade. Esse o gargalo central do SUS ainda hoje.

Nessa linha, Hesio Cordeiro avalia a insero do tema nos currculos das unidades de ensino, sugerindo o aprofundamento das reformas curriculares no s em medicina, mas em odontologia, enfermagem, sioterapia e todas as reas da sade, envolvendo os alunos com os servios, na pesquisa e no ensino. perfeitamente possvel manter um bom nvel de atividades de pesquisas e de ensino sem abandonar totalmente os servios ou sem necessariamente se ter

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um afastamento do servio pblico, que num certo momento todos somos obrigados a fazer. Em relao a esses aspectos, Francisco Campos acrescenta a necessidade de uma viso integralizadora que o prossional do sistema deve possuir.
A maior preocupao que se deve ter neste momento, como comunidade da sade coletiva, a renovao do prossional de sade, para que ele possa ter uma viso geral em nosso campo. A formao de subespecialistas em epidemiologia, planejamento, cincias sociais, sade do trabalhador etc. pode dar uma elevada contribuio ao SUS, mas certamente seguir fazendo falta o prossional que possa transitar por todas as reas e que tenha uma viso holstica, capaz de integrar todas essas partes.

Em outra linha, Samara destaca as diculdades do prprio SUS em se articular e de resolver questes bsicas, armando que a questo da cincia e tecnologia fundamental, o dcit que o pas tem em relao a medicamentos, equipamentos, a regulao na rea da incorporao tecnolgica uma questo na qual o pas tem que ser rme para obter uma ao pblica mais acessvel em relao a isso. Nesse contexto, a intersetorialidade que marca o SUS com a idia explcita de sistema, convidando-o a dialogar com todos os setores que compem as variveis de sade, deve ser resgatada. Prossegue Samara:
A questo da intersetorialidade tem pautas no resolvidas, na questo do saneamento, da moradia, do emprego. A pauta especca precisa cobrar mais da questo do nanciamento, da rea econmica. Acho que isso vai ser uma luta eterna, mostrar que o sistema pblico mais eciente, mais justo e, de certa forma, mais barato mesmo. Essa luta eterna com a rea econmica para garantir que o gasto pblico em sade aumente e no seja reduzido, acho que vai estar por um bom tempo sendo uma bandeira que a gente no pode baixar.

A questo do nanciamento, sempre presente como um n crtico do sistema, como j foi evidenciado nos captulos anteriores, destaca-se em sua relao estrita com a poltica econmica. No governo Lula, a poltica econmica deu continuidade quela do governo anterior, j analisada no captulo III: supervit primrio de 4,25%; corte nos gastos pblicos; compromisso com o Fundo Monetrio Internacional renegociado em 2005; e controle inacionrio com metas de inao e altas taxas de juros. Essa poltica baixou o ndice de inao de 13% em 2002 para 5,1% em 2005, mas o crescimento do PIB tambm foi infe-

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rior ao de outros pases emergentes no perodo. Houve, no entanto, um crescimento das exportaes que fez baixar o dlar, mas a dvida pblica se manteve ainda em torno de 60% do PIB. Contudo, muitas das perspectivas otimistas em relao consolidao do SUS, assinaladas nas falas dos entrevistados, repousam na possibilidade de resoluo dos problemas de nanciamento do setor. Assinalando que o Ministrio da Sade, no governo Lula e na gesto do ministro Humberto Costa, preocupou-se em cumprir a Emenda Constitucional n 29/00, considerada um grande avano para a implementao do SUS, Antnio Alves acrescenta:
Em 2003 e 2004 ns cumprimos a emenda e em 2005 o nosso oramento tambm prev isso. Agora, ainda no conseguimos que os estados e os municpios na sua totalidade cumpram o que est previsto na emenda constitucional 12% da receita dos estados e 15% dos municpios. Esse um desao, um obstculo que ns estamos buscando superar. O cumprimento disso fundamental, embora o que ns estejamos cumprindo quanto Unio seja o mnimo. claro que para a dimenso e a problemtica que o pas apresenta em alguns momentos esse nvel tambm no se faz suciente, mas at para o seu crescimento necessrio que os demais entes cumpram pelo menos o mnimo, at mesmo para avaliar o que, alm desse mnimo, preciso ampliar. Ns s podemos ter essa avaliao se tivermos o cumprimento claro da emenda tanto pelos estados quanto pelos municpios.

Por seu turno, Eri Medeiros considera que existem problemas que dicultam a soluo do nanciamento da sade. Na atual conjuntura estamos de novo enfrentando diculdades grandes com o dinheiro, pois o municpio no est conseguindo se apropriar desse modelo, para fazer a mudana e produzir aquilo que a gente estava discutindo na dcada de 1990. Assinalando que houve avanos na instalao da rede do SUS e na contratao de grande nmero de trabalhadores, Eri Medeiros conclui que preciso repactuar a forma de pagamento dos trabalhadores. Justica assim sua anlise:
As diculdades de construo do SUS tm essa vertente econmica, pois, na realidade, a sade no uma prioridade, vamos dizer, fundamental, do governo. Por exemplo, se fosse uma prioridade, em nvel de governo, o setor sade j teria uma carreira do sistema SUS, pactuada com responsabilidade nos trs nveis de governo. Para a rea da receita federal tem, para a rea dos tributos tem, o Estado se organiza, mas, quando para o iderio da humanidade e defesa da vida, voc no tem essa organizao.

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A despeito de que o equacionamento da utilizao dos recursos nanceiros da sade venha sendo enfrentado, conforme lembra Chabo, (hoje, bandidos e mocinhos so muito mais cuidadosos, muito mais zelosos com o dinheiro do SUS), o enfrentamento da questo do nanciamento se mantm. Jandira Feghali vincula sua anlise poltica macroeconmica.
As diculdades maiores que a gente enfrenta situam-se naquela concepo de Estado mnimo que ainda no foi modicada no governo Lula. No que seja explcito, claro, ele no est privatizando, mas a terceirizao ainda ampla e ainda no est resolvida, [...] mas acho que o n mais grave ainda a lgica macroeconmica, porque ela dene o papel do Estado. Ento, se eu pego quase 50% do oramento da Repblica e coloco para pagar encargos nanceiros, isso aumenta os juros mantendo a dvida pblica e o contingenciamento da verba de poltica social, eu vou atingir diretamente polticas como as de sade e educao. Ento esse n no est resolvido e, na minha opinio, ele est aprofundado. Essa uma grande diculdade que a gente tem, hoje, para viabilizar de forma correta as polticas sociais, tanto que o oramento precisa ser corrigido, vide o jalecao, a luta dos conselhos de sade e de todo mundo contra os R$ 5 bilhes que seriam conscados do oramento da sade.

Jandira Feghali expressa essa necessidade de continuao da luta, mesmo no governo Lula.
Estamos lutando todo o tempo para no haver contingenciamento, estamos de novo na luta que podia estar avanando muito, e ainda continuamos com um grande componente de resistncia para no deixar tirar recursos da sade. J ouvi o ministro da Fazenda falar em desvinculao de recursos da sade, o que seria um retrocesso para trs do ano 2000. Ento, essa uma grande diculdade que a gente tem enfrentado diante do governo Lula, mantendo e aprofundando essa lgica nanceira e no social.

A questo do nanciamento da sade enfocada por Antnio Alves, sob o prisma do investimento: Uma tarefa nossa do movimento sanitrio, ns que defendemos a sade pblica, sempre buscarmos trabalhar e provar, principalmente para as reas econmicas dos governos, em todas as esferas, que recurso na sade investimento e no gasto. O entrevistado justica:
Quando ns ampliamos sade da famlia, geramos empregos. Quando levamos a sade bucal para sade da famlia e para os centros de especialidades ns estamos comprando equipamentos, exigindo que a indstria produza. Quando ns ampliamos o acesso aos medicamentos, obrigamos a indstria farmacutica a produzir mais, o que signica mais

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impostos, mais investimentos. Tudo isso movimenta um recurso nanceiro que riqueza para o pas, gerando empregos, arrecadando impostos, investindo em tecnologia. Ento, a rea da sade uma rea que tem um grande potencial para o crescimento do pas. Se a gente levar essa discusso para a mudana de paradigma de que sade no gasto e sim investimento, logicamente a gente consegue ampliar a quantidade de recursos para o SUS.

Muito da questo do nanciamento se reporta ao pacto federativo, consignado no SUS. Eliane Cruz fala sobre a descentralizao e a municipalizao, cuja centralidade foi objeto das disputas do pacto federativo e da diculdade de se construir os planos municipais de sade, pedra de toque da descentralizao do SUS, conrmando as observaes j captadas na pesquisa exposta no captulo anterior.
Hoje, o desao conseguir retornar para a realidade local, olhar a realidade local e planejar, pois h problemas de referncia e de acesso principalmente para os servios de mdia e alta complexidade, e o SUS tornou todo mundo igual, mas a realidade diversicada, so diferentes as regies, no se pode verticalizar. [...] Os conselhos caram um pouco burocratizados para poder acompanhar a conjuntura do que se estabeleceu, houve uma acomodao e instala-se o programa e contrata-se tudo terceirizado, porque a rigor, quando no houver mais aquele programa, demite-se todo mundo. preciso pensar em polticas permanentes.

Essas polticas permanentes assinaladas, segundo Sonia Fleury, devem estar ancoradas nos planos macro e micro do sistema de sade. Em relao ao funcionamento das unidades de prestao de servios, a entrevistada assinala:
Teramos que avanar na qualicao e na melhoria da gesto das unidades. Ns avanamos enormemente na gesto do sistema. Os secretrios de sade antes no sabiam nada e hoje eles chegam, discutem, sabem como funciona o sistema. Houve uma apropriao, a criao de uma cultura de gesto do sistema, hoje h no sistema pessoas qualicadas. Mas o que eu tenho enfatizado que gesto do sistema no garante a boa gesto das unidades, so duas coisas diferentes. E ns no investimos em nada disso. O sistema funciona uma maravilha, e o posto de sade no funciona; no pode, tem um erro.

A relao do construdo e o em construo est presente em todas as grandes questes, como nesse caso do problema da gesto. Arlindo relata um episdio para marcar seu ponto de vista sobre a desburocratizao da gesto.

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Certa ocasio, eu estava na sala do Hesio Cordeiro, presidente do Inamps, e ele estava assinando um papel, no meio de uma pilha. Era um formulrio para que uma unidade de sade no interior do Rio Grande do Norte pudesse mudar um formulrio do Inamps. E ele me chamou a ateno: olha aqui. A mudana de um formulrio de uma cidade do interior do Rio Grande do Norte, ou seja, de qualquer estado brasileiro passava obrigatoriamente pela autorizao do presidente do Inamps, no Rio de Janeiro. Pelo amor de Deus vai dizer que no houve avano? E no estou me referindo s parte burocrtica, estou me referindo ao prefeito que faz, organiza os recursos federais, organiza o conselho, organiza encontros, passa a ser gestor pleno e vai colocar o formulrio do jeito que ele bem entender e vai responder por aquilo.

Continuando sua anlise, Arlindo considera que o SUS contribuiu para a cultura do servidor pblico no Brasil, j que se trata do setor que fez um novo paradigma da reforma: [...] a reforma do setor pblico brasileiro foi feita na rea da sade, com todas as diculdades, com todas as mazelas, sem dvida nenhuma. Quem que d o exemplo para a educao, para a assistncia social, a previdncia social, a segurana pblica, quem que faz isso?. Outro problema identicado pelos entrevistados foi a relao do sistema com a mdia. A invisibilidade do SUS, perante a opinio pblica, um entrave para a sua consolidao e melhor compreenso pelo usurio e a populao em geral. Sarah Escorel se refere questo, assinalando que essa falha de comunicao do SUS com a sociedade impede que esta possa abraar a proposta e transform-la em bandeira de luta.
Como essas idias, essas propostas to generosas, de uma transformao to radical da sociedade pelo bem comum podem ser transmitidas para que a populao possa abraar isso? O SUS no um patrimnio da populao. E era para ser. Era o que a gente gostaria que fosse. A nica forma que o SUS teria de sobreviver e de melhorar seria que a populao o assumisse como um patrimnio seu. E no . visto como um lugar em que as pessoas so maltratadas, por falta de respeito, ou porque a qualidade no boa. No reconhecido. O direito sade hoje em dia visto pela via da judicializao na obteno de medicamentos, para determinados tratamentos. A coisa como direito de cidadania para a populao no passou.

Jandira Feghali tambm se refere ao problema: No temos mais problema na parte ideolgica, hoje nenhum partido poltico seria contra ns. Quebraramse todas as resistncias. O que temos a falta de entendimento da nossa proposta pela prpria mdia, ns no sabemos trabalhar bem na mdia o que representa hoje o SUS.

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CONSIDERAES FINAIS

Em virtude desta situao, Arlindo considera que o entendimento da populao mnimo, e relata:
Numa pesquisa feita algum tempo atrs, nas primeiras trs pginas as pessoas respondiam que o atendimento do setor pblico, do hospital pblico, era da melhor qualidade, com 82% de respostas positivas sobre o atendimento ambulatorial e hospitalar e, ao mesmo tempo, nas duas pginas nais respondiam que o Sistema nico de Sade est falido, est enterrado. Uma coisa o imaginrio e a outra o que est acontecendo.

Dentre essas idas e vindas da consolidao do SUS, perante a sociedade, Noronha agrega um fator pouco considerado no movimento pela sade, cuja tnica foi a democratizao que congregou militantes da academia, da comunidade, de gestores, de movimentos sindicais, de prossionais, propiciando consensos. No auge da Reforma Sanitria, ainda nos anos 1980,
os sindicatos dos prossionais da sade comeam a ter mais vida e conseguem tambm, a essa altura, estabelecer uma aliana com o movimento de renovao mdica e a agenda dos mdicos, que era a mesma dos sanitaristas, o que j no verdade hoje. Hoje, a agenda dos mdicos uma e a dos sanitaristas outra, mas naquela poca, havia uma coincidncia entre as agendas dos mdicos, dos sanitaristas, dos enfermeiros, dos odontolgos etc. Havia uma conuncia.

Sarah Escorel refora esse ponto de vista:

At 1979, com a renovao mdica, os movimentos mdicos eram muito amplos, pouqussimo corporativos. Todos os lemas e as propostas estavam relacionadas s questes mais amplas, sade em geral da populao, luta contra a ditadura. Depois, no decorrer da dcada de 1980, isso muda e, no nal da dcada, o movimento mdico passa a ser mais corporativo. E a a luta pelos convnios, pelas tabelas, pelos salrios.

De fato, a recente defesa do Ato Mdico pelos conselhos de medicina, nos nveis federal e regional, corrobora a dissociao de interesses entre o movimento mdico de hoje e o remanescente movimento sanitrio, cujas bandeiras de luta passam pelo fortalecimento do controle social e o anticorporativismo. Santinha situa a questo:
Eu ainda tenho uma crtica, e ela teria que ser trabalhada, o corporativismo que existe na rea dos prossionais. Alguns esto trabalhando na sua rea. A minha rea mdica, que eu critico bastante, talvez seja ainda

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mais complicada. Quando eu vejo a questo do Ato Mdico, eu tenho vontade de chorar. Sou contra o Ato Mdico, j discuti e fui altamente criticada pelos colegas, que no entenderam.

O fortalecimento da corporao mdica, dentro do sistema de sade, coloca um ingrediente um tanto sombrio nas perspectivas, ao se retomar a discusso do modelo em suas contradies aparentemente j superadas. A tentativa de manuteno da hegemonia mdica entre as prticas sanitrias revela a vulnerabilidade do sistema de sade possibilidade de recriao do modelo centrado no mdico e hospitalocntrico, contrrio ao modelo do SUS. Chabo acrescenta: o mdico deve fazer da sua prtica mdica um exerccio de plenitude cientca, mas no deve perder a perspectiva poltica da sociedade. Isso signica participao poltica, e sem isso a gente se desorganiza, se torna fraco, temos o saber, mas a organizao poltica fragilizada. Nas questes enfocadas, observam-se alguns dos ns que indicam o sistema de sade, dentro do processo participativo, como inconcluso e ainda em vias de ser consolidado como um patrimnio da sociedade brasileira. Suas contradies ensejam alguns cenrios, que so tambm objeto de anlise dos entrevistados. A crise tica ocorrida no governo Lula e no Congresso Nacional, vinculada ao entrecruzamento de setores pblicos e privados para nanciar campanhas eleitorais com caixa dois, provocou um desgaste da imagem do bloco no poder e afetou a gesto das polticas, de modo geral. Houve, no entanto, mudanas para uma maior transferncia de renda por meio do Bolsa-Famlia e ampliao dos direitos sociais quanto integrao racial, aos direitos humanos e tambm quanto ao direito das mulheres. Na rea da sade, o direito de acesso a medicamentos e hemodilise se ampliou e foram desenvolvidos os Programas De volta para casa1, na sade mental, e o Brasil Sorridente2, na rea da sade bucal. Tambm houve, no Ministrio da Sade, a criao da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa e a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao na Sade, ambas com o propsito de conferir empoderamento (empowerment)3 tanto ao controle social quanto ao prprio trabalhador da sade. Nessa projeo de cenrios, Jandira Feghali, ressalta a diculdade existente no governo Lula, em que muito da militncia da sade de representantes de partidos que esto na base do governo. Assinala:

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CONSIDERAES FINAIS

Eu acho que isso levou a um certo defensismo do movimento, uma paralisia, uma certa imobilizao, porque o pessoal tem medo de desgastar o governo, porque quer dar um crdito de conana, uma chance maior. Ento, a militncia do PT e dos partidos da base cam um pouco defensivos e isso tem levado a uma diculdade de rearticulao do movimento. Na sade, que tem um movimento politizado, isso interfere, mas no tanto quanto no movimento sindical, no movimento sindical das centrais, esse da mesmo quase parou. No h dvida de que interfere, o que acaba gerando uma certa institucionalizao, muita cautela, preocupaes. Isso vai levando a uma certa diculdade, apesar de que ns zemos a plenria, a luta pelo oramento, mas a mobilizao no est do mesmo tamanho do que era antes, porque isso interfere nas lideranas polticas dentro do movimento social que tem que ter responsabilidade poltica. Essa a confuso que ainda est existindo.

Para Nelso, continua o desao de realizar o sonho do SUS, pois preciso efetivar o modelo do SUS, baseado na integralidade, na eqidade e na universalidade, o que, para ele, exige o entendimento de qual seja o modelo, quais as suas caractersticas baseadas nos interesses da oferta e baseadas nos interesses e nas necessidades da populao. Segundo o entrevistado, preciso levar em conta as contradies entre o modelo e a realidade, mas tambm a apropriao desses conceitos e desses valores e sua transformao em bandeiras polticas, o que ainda no foi exercitado pelos conselheiros e depende da continuidade da presso social dos de baixo, que ainda est distante de seu ideal de transformao da sociedade,
do grau de politizao, de engajamento poltico e de vises de interesses dos movimentos da sociedade. A politizao da sociedade organizada no nosso pas, que se reete na politizao dos prprios conselheiros de sade, no atingiu ainda o grau de empolgar bandeiras de mudanas de um modelo para outro modelo. Todos desfraldam a bandeira da universalidade, da eqidade e da integralidade, mas, essas sim, so bandeiras vagas. Como transform-las e decodic-las em bandeiras de luta do dia-a-dia?

Raquel Dodge observa um cenrio favorvel, cujo pano de fundo o exerccio no mais da utopia, mas da ousadia.
O SUS est avanando na perspectiva de prestar uma assistncia plena e integral, e nisso no se pensava. Hoje uma nova etapa porque uma etapa para a ousadia. uma etapa cujo desao cobrir novas reas e prestar servios de qualidade para a populao, prestar uma assistncia plena e com qualidade de atendimento que suprima las, que atenda prontamente e supere entraves do processo, e conquista a classe mdia,

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CONSIDERAES FINAIS

que forma opinio. Nesse ponto haver uma virada. um cenrio possvel [...] de poltica mais favorvel para o orescimento de novas ousadias, de novas idias, de novas experincias que fortaleam o sistema e o reestruturem em vrios aspectos, no tocante ao nanciamento, denio de novos servios e de novas polticas, idia de que todos so iguais e merecem ter acesso a servios de qualidade.

Por outro lado, para Raquel Dodge existe tambm a possibilidade de um cenrio desfavorvel, que viria da
presso para a desvinculao de receitas vinculadas. E no acho isso improvvel, porque temos visto emendas constitucionais e atos normativos de diferentes categorias de reestruturao das verbas federais para que as verbas originalmente vinculadas sade e educao sejam desvinculadas para pagamento da dvida externa, servios da dvida e outras prioridades de governo. Os conselhos, os conselheiros e todo o sistema precisam estar vigilantes e exercer uma presso de resistncia.

Sonia Fleury considera que um cenrio ideal depende de que o compromisso com o SUS se transforme num compromisso com a democracia, com o controle democrtico, com o controle social participativo.
O compromisso que a gente tem com a democracia existe porque, se ns conseguimos ser uma vanguarda na democratizao para ter um sistema pblico que garanta direitos, mas que no funciona, ns estamos contribuindo fortemente para a desmoralizao da democracia e da coisa pblica. E isso culpa nossa. Ento, ns temos que fazer funcionar, essa devia ser a meta do sistema como um todo. Tem que funcionar, se no funcionar, fecha; mas no deixa uma coisa ngindo que est funcionando e deixando a populao sofrer, porque no tem capacidade de funcionar. Se for pra ter, que funcione bem.

A entrevistada conclui que deve haver um aprofundamento da gesto participativa, na linha de uma descentralizao mais capilar. Continua Sonia Fleury:
E a eu acho que tem que radicalizar um pouco a democratizao nas unidades. S a participao no sistema no d conta. Ns no avanamos nada na democratizao das unidades. Garantimos o direito, garantimos que o cidado pode participar, mas quando ele chega no hospital ele tratado como um no-cidado, e onde que ele pode reclamar? No existem ali formas de participao, de reclamao para as garantias dos direitos na entrada do sistema e na sua utilizao.

Tudo o que se viu e ouviu uma pequena amostra do manancial inesgotvel de reexes que suscita esse debate acerca do movimento sanitrio, da partici276

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pao da sociedade na construo do SUS, e das prprias contradies do sistema, por onde ele caminhou, por onde ele est caminhando. Diante da dinmica propiciada pelo movimento, recentemente, o Ministrio da Sade, o Conass e o Conasems pactuaram responsabilidades entre as trs esferas de gesto do SUS, buscando articular seus princpios na diversidade operativa, considerando as diferenas regionais. O pacto se congura como um Pacto pela Sade, composto por trs dimenses: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, com o objetivo de efetivar os acordos das trs esferas de governo4. Na publicao do Pacto pela Vida (Brasil, 2006), h uma denio de seis prioridades: sade do idoso, controle do cncer do colo de tero e da mama, reduo da mortalidade infantil e materna, fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase dengue, hansenase, tuberculose, malria e inuenza; promoo da sade e estabelecimento da ateno bsica. possvel vislumbrar que o pacto est direcionado para o enfrentamento de problemas emergentes e emergenciais, mas insuciente para dar resposta a todas essas questes assinaladas. Os caminhos so diversos e nem todos ainda esto sendo trilhados. Na atual conjuntura do governo Lula, a luta por recursos para a sade mobilizou atores de distintos lugares, como conselheiros, parlamentares, gestores, militantes que se posicionaram contra os cortes oramentrios da rea econmica, evidenciando uma fratura no governo que se expressa nos conitos entre as exigncias monetaristas da rea econmica para o controle da inao e as necessidades concretas de reduo das condies adversas e inadequadas de sade, de reduo das desigualdades e do acesso sade. So outros caminhos, mas, ainda, insucientes. As reexes das pessoas entrevistadas propiciaram um aprofundamento do referencial analtico, exposto na introduo, que se refere relao entre instituinte e institudo, numa viso dialtica e histrica. Por isso, trabalhou-se a anlise no sentido de mostrar a diversidade de pontos de vista sobre a temtica. Essa diversidade se tornou, em realidade, um entrecruzamento de perspectivas que permitiram olhar o movimento de garantia de direitos de distintos lugares, conforme proposto na introduo: de atores provenientes de movimentos sociais, da academia, da gesto, de organizaes da sociedade e de usurios do SUS.

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CONSIDERAES FINAIS

Reetiu o mosaico que comps o movimento sanitrio e suas adjacncias, como reete, hoje, a pluralidade das divergncias e a chegada praticamente homognea ao consenso de defesa do SUS e do controle social, do diagnstico de suas diculdades e dos apontamentos para as solues. Em sntese, o movimento pela sade vai tendo desdobramentos no s na garantia do Sistema nico de Sade, mas em movimentos pelos remdios, pela sade mental, pelo combate aids, pela quebra de patentes das multinacionais, pela sade do trabalhador, pela sade materna e infantil, pela sade indgena, tornando mais complexa a implementao do SUS. Essa complexidade se expressa, hoje, nas plenrias dos conselhos que continuam como um espao de debate, de conitos e tambm de consensos. o desao histrico de mudanas e continuidades que se colocou e se coloca em cada plenria e em cada espao democrtico de participao dentro do sistema. So outros caminhos. Ou, como diz Nelso: o movimento da reforma brasileira tem essa catimba acumulada que lhe muito peculiar e que deveria tambm existir nos demais movimentos sociais, das vitrias de interesse da cidadania, dos direitos sociais da populao. Parece-me que esse mesmo o caminho.

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CONSIDERAES FINAIS

Notas
O programa De Volta Para Casa, criado pelo Ministrio da Sade, um programa de reintegrao social de pessoas acometidas de transtornos mentais, egressas de longas internaes, que tem como parte integrante o pagamento do auxlio-reabilitao psicossocial. O objetivo desse programa contribuir efetivamente para o processo de insero social dessas pessoas, incentivando a organizao de uma rede ampla e diversicada de recursos assistenciais e de cuidados, facilitadora do convvio social, capaz de assegurar o bem-estar global e estimular o exerccio pleno de seus direitos civis, polticos e de cidadania. Os documentos que regulamentam o programa de Volta para Casa so: a Lei n 10.708, de 31 de julho de 2003, e a Portaria GM/MS n 2.077, de 31 de outubro de 2003.
1 2 A Poltica Nacional de Sade Bucal tem como principais linhas de ao: a viabilizao da adio de or a estaes de tratamento de guas de abastecimento pblico, a reorganizao da Ateno Bsica e da Ateno Especializada (atravs, principalmente, da implantao de Centros de Especialidades Odontolgicas e Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias) (Brasil, 2004). A Poltica de Sade Bucal conhecida como Brasil Sorridente. Este programa foi lanado em 17 de maro de 2004. At o seu lanamento, apenas 3,3% dos atendimentos odontolgicos feito no SUS correspondiam a tratamentos especializados. A quase totalidade era de procedimentos mais simples, como extrao dentria, restaurao, pequenas cirurgias, aplicao de or. Disponvel em <http:// dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/brasil_sorridente.php>. Acesso em 25/7/2006.

Empowerment ou empoderamento um conceito que signica o processo de fortalecimento dos dominados e oprimidos na relao de foras com o poder dominante, pelo aumento e articulao do poder do dominado, pela presso sobre o adversrio (capital mobilizador), pela compreenso crtica da conjuntura (capital analtico), pelo exerccio de direitos e construo de estratgias de poder poltico (capital poltico), pela conquista e usos de recursos econmicos (capital econmico), pelas re-signicaes da histria individual e coletiva (capital cultural), pela rede de contatos e reconhecimentos (capital social), pela construo/desconstruo de smbolos e imaginrio (capital simblico), na dialtica de transformao das relaes de opresso/emancipao (Faleiros, 2001).
3 4 O pacto foi estabelecido pela Portaria GM/MS n 399/2006, para maior detalhamento ver: <http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-399.htm>. Acesso em 20/7/2006.

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Referncias Bibliogrcas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. ________. Ministrio da Sade. Diretrizes operacionais dos pactos pela vida, em defesa do SUS e de gesto. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. COHN, Amlia. Estado e sociedade e as reconguraes, o direito sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 1, p. 9-18, 2003. FALEIROS, Vicente de Paula. Estratgias em servio social. So Paulo: Cortez, 2001. LABRA, Maria Eliana. Conselhos de sade: dilemas, avanos e desaos In: LIMA, Nsia et al (Orgs.). Sade e democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005.

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ANEXOS
Anexo 1 Fichas Documentais
FICHA DOCUMENTAL N. 01
CONGRESSO/ENCONTRO E PLENRIAS DOS CONSELHOS I. IDENTIFICAO DO DOCUMENTO Ttulo do Documento: __________________________________________________________________________ rgo Emissor: _________________ Data da Emisso : ____________________________ II. PARTICIPANTES POR UNIDADE FEDERADA Nacionais N_________________ Estaduais N ________________ Municipais: N ________________ Outros N. ________________ III. SNTESE DO DOCUMENTO (Principais Linhas/Temas Abordados no Documento) TEMAS GERAIS REFERENTES AOS CONSELHOS EM GERAL Papel e Atuao Normatizao Implementao Organizao e Funcionamento Articulao entre Conselhos Formao e Capacitao de Conselheiros Sistemas de Informao e Comunicao dos/entre Conselhos e entre Conselhos e Sociedade Oramento PEC n 169/EC n 29/00 Controle Social Problemas/Dificuldades Denncias Reivindicaes Propostas Resultados

RELATOS DAS PLENRIAS ESTADUAIS Temas abordados Participantes Denncias Reivindicaes Propostas Resultados DECLARAO POLTICA FINAL Contra a Privatizao Defesa do SUS

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ANEXOS

PEC 169/EC 29 Direitos Oramento Municipalizao

IV. SNTESE DO DOCUMENTO QUANTO AOS CONTEDOS REFERENTES A PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ V. TRECHO DO DOCUMENTO SIGNIFICATIVO (Transcrever na ntegra) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Data de Preenchimento: _____/_____/________. Preenchido por (assinar legvel)

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ANEXOS

FICHA DOCUMENTAL N. 02
SISTEMATIZAO DA LEGISLAO FEDERAL REFERENTE A PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL I. IDENTIFICAO DO DOCUMENTO TIPO N: DATA Lei _________________ ____ /_____/______ Decreto _________________ ____ /_____/______ Portaria _________________ ____ /_____/______ Resoluo ________________ ____ /_____/______ Outro Discriminar o tipo: ______________________

rgo Emissor: ______________________________________________________ II. EMENTA: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ III.PRINCIPAIS ASSUNTOS ABORDADOS NO TEXTO LEGAL: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ IV. DISPOSITIVOS SOBRE PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL Art.______ Discriminao de Contedo: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Art______ Discriminao de Contedo: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Art. ______ Discriminao de Contedo: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Data de Preenchimento: _____/_____/________. Preenchido por (assinar legvel)

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ANEXOS

Anexo 2 Roteiro bsico de entrevista

Roteiro de Entrevista
1. Identificao da pessoa entrevistada: Ano de Nascimento: Formao:

Nome: Escolaridade: Profisso/Ocupao Atual: Local de Moradia Principal:

Autoriza a citao de seu nome no seu depoimento:

sim

no

2 . Especifique sua atuao/insero pessoal no movimento pela sade nos seguintes momentos: 3. 1987-1990 (lugar de insero); 1990-1995 (lugar de insero); 1996-2002 (lugar de insero); 2003 em diante (lugar de insero).

Contextualize o movimento pela sade, situando-o em cada momento conjuntural e considerando as foras polticas e econmicas, as possibilidades e limites do movimento e o seu eixo central.

4. 5. 6.

Caracterize a organizao e a participao dos vrios sujeitos individuais e coletivos (identificando-os) no movimento, em cada perodo. Assinale as foras aliadas e as de apoio. Caracterize a atuao do Estado e do setor privado diante do movimento, em cada perodo. Remarque as principais dificuldades, enfrentamentos e desafios para o movimento, em cada perodo. Assinale os principais resultados obtidos em relao aos interesses, necessidades e direitos da populao.

7. 8.

Aponte as perspectivas para o movimento pela sade na conjuntura do atual governo. Que balano geral faz do movimento e de sua experincia vivida no mesmo?

Observaes adicionais, caso queira. Data: / / Entrevistadora/or

250

284

ANEXOS

Anexo 3 Questionrio da XII Plenria Nacional de Conselhos de Sade

Prezada Conselheira e Prezado Conselheiro, Este questionrio faz parte de uma coleta de dados sobre a trajetria das Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade, sob o ngulo da participao social. Nesse sentido, solicitamos sua colaborao para responder s questes e informamos que ser mantido o sigilo sobre as informaes pessoais. IDENTIFICAO Inscrio n.: _________________________ Idade: ____________________________ Escolaridade: ____________________________________ Municpio: ______________________________________ Categoria: Usurio ( ) Gestor ( ) Prestador de Servios ( ) Trabalhador de Sade ( ) Qual o balano que voc faz do controle social desde a ltima plenria (2002)? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ UF: _________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

251

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ANEXOS

Anexo 4 Relao dos Ministros de Estado da Sade (1985 2006)

Ministro de Estado da Sade

Carlos Correa de Menezes Santanna Roberto Figueira Santos Luiz Carlos Borges da Silveira Seigo Tsuzuki Alceni ngelo Guerra Jos Goldemberg Adib Domingos Jatene Jamil Haddad Saulo Pinto Moreira Henrique Antnio Santillo Adib Domingos Jatene Jos Carlos Seixas Carlos Csar de Albuquerque Jos Serra Barjas Negri Humberto Srgio Costa Lima Jos Saraiva Felipe Jos Agenor lvares da Silva
Fonte: Biblioteca do Ministrio da Sade

Perodo
15.03.1985 a 13.02.1986 14.02.1986 a 22.10.1987 23.10.1987 a 16.01.1989 17.01.1989 a 14.03.1990 15.03.1990 a 23.01.1992 24.01.1992 a 12.02.1992 13.02.1992 a 01.10.1992 08.10.1992 a 18.08.1993 19.08.1993 a 29.08.1993 30.08.1993 a 31.12.1994 01.01.1995 a 06.11.1996 07.11.1996 a 12.12.1996 13.12.1996 a 30.03.1998 31.03.1998 a 20.02.2002 21.02.2002 a 31.12.2002 01.01.2003 a 10.07.2005 11.07.2005 a 31.03.2006 31.03.2006

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286

ANEXOS

Anexo 5 Legislao citada*

1937
Lei Federal n 378/37: editada em 13 de janeiro de 1937, d nova organizao ao Ministrio da Educao e Sade Pblica. 1974
Lei Federal n 6.151/74: editada em 4 de dezembro de 1974, dispe sobre o Segundo Plano Nacional de Desenvolvimento (PND), para o perodo de 1975 a 1979. 1975

Lei Federal n 6.229/75: editada em 17 de julho de 1975, dispe sobre a organizao do Sistema Nacional de Sade (Dirio Oficial da Unio, de 18 de julho de 1975). Essa lei foi revogada pela Lei n 8.080/90. 1979
Lei Federal n 6.683/79: editada em 28 de agosto de 1979, concede anistia e d outras providncias. Lei da Anistia (Dirio Oficial da Unio, de 28 de agosto de 1979). 1981

Decreto n 86.329/81: legislao de 2 de setembro de 1981, criou no Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria Conasp. 1983

PEC n 05/83: Proposta de Emenda Constitucional de 2 de maro de 1983, tambm conhecida como proposta Dante de Oliveira, propunha eleio direta para Presidncia da Repblica. Proposta rejeitada em 26 de abril de 1984. 1984
Resoluo Ciplan n 06/84: resoluo da Comisso Interministerial de Planejamento de 3 de maio de 1984, aprova as Aes Integradas de Sade (AIS) e o documento Normas Gerais Aplicveis s AIS. 1985

Decreto n 91.466/85: legislao de 23 de julho de 1985, convoca a 8 Conferncia Nacional de Sade, e d outras providncias. 1986

Portaria Interministerial MEC/MS/MAPS n 02/1986: editada em 20 de agosto de 1986, resolve constituir a Comisso Nacional da Reforma Sanitria.

Constam nesta lista, em ordem cronolgica, apenas a legislao e os documentos normativos citados pelos autores, sem pretenso de abranger toda a estrutura legal referente ao SUS.

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ANEXOS

1987
Decreto n 94.657/87: legislao de 20 de julho de 1987, cria o Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Descentralizado de Sade nos Estados Suds, e d outras providncias. 1988
Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. 1990

Lei Federal n 8.031/90: legislao de 12 de abril de 1990, cria o Programa Nacional de Desestatizao, e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio de 18 de abril de 1990). Decreto n 99.438/90: legislao de 7 de agosto de 1990, dispe sobre a organizao e atribuies do Conselho Nacional de Sade, e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio, de 08 de agosto de 1990). LOS (Lei Orgnica da Sade), compreendida por duas leis federais: a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e a Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990: Lei Federal n 8.080/90: dispe sobre as condies para a promoo, a proteo e a recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes, e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio, de 20 de setembro de 1990, seo I). Lei Federal n 8.142/90: dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS), sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade, e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio, de 31 de dezembro de 1990, seo I). 1991
Resoluo Inamps n 258/91: editada em 7 de Janeiro de 1991, aprova a Norma Operacional Bsica/SUS n01/91, que trata da nova poltica de financiamento do Sistema nico de Sade SUS para 1991. Lei Federal n 8.212/91: editada em 24 de julho de 1991, dispe sobre a organizao da Seguridade Social, institui Plano de Custeio, e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio de 25 de julho de 1991). Lei Federal n 8.213/91: editada em 24 de julho de 1991, dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social, e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio n155, de 14 de agosto de 1998, seo I). 1992

Resoluo CNS n 33/92: resoluo do Conselho Nacional de Sade de 23 de dezembro de 1992, aprova o documento "Recomendaes para a Constituio e Estruturao de Conselhos Estaduais e Municipais de Sade", na forma anexa. 1993

Portaria Interministerial MT/MS/MPAS n 01/93: Portaria dos Ministros de Estado do Trabalho, da Sade e da Previdncia e Assistncia Social, de 20 de abril de 1993, institui Comisso Interministerial de Sade do Trabalhador, com o objetivo de compatibilizar e implementar aes sistmicas de ateno sade do trabalhador.

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ANEXOS

Lei Complementar n 75/93: editada em 20 de maio de 1993, dispe sobre a organizao, as atribuies e o estatuto do Ministrio Pblico da Unio. Portaria MS n 545/93: editada em 20 de maio de 1993, estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e servios de sade, atravs da Norma Operacional Bsica SUS 01/93. Lei Complementar n 77/93: editada em 13 de julho de 1993, Institui o Imposto Provisrio sobre a Movimentao ou a Transmisso de Valores e de Crditos e Direitos de Natureza Financeira IPMF, e d outras providncias. Lei Federal n 8.689/93: editada em 27 de julho de 1993, dispe sobre a extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Inamps, e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio de 28 de julho de 1993). PEC n 169/93: Proposta de Emenda Constituio de 10 de setembro de 1993, altera o inciso IV do artigo 167 e o artigo 198 da Constituio Federal e prev recursos oramentrios a nvel da Unio, estados e Municpios para a manuteno do Sistema nico de Sade com o financiamento das redes pblica, filantrpicas e conveniadas. 1994
Emenda Constitucional de Reviso n 01/94: editada em 1 de maro de 1994, acrescenta os arts. 71, 72 e 73 ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias. Lei Federal n 8.880/94: editada em 20 de maio de 1994, dispe sobre o Programa de Estabilizao Econmica e o Sistema Monetrio Nacional, institui a Unidade Real de Valor URV, e d outras providncias. 1995
Lei Federal n 8.987/95: editada em 13 de fevereiro de 1995, dispe sobre o regime de concesso e permisso da prestao de servios pblicos previsto no art. 175 da Constituio Federal, e d outras providncias. PEC n 32/95: Proposta de Emenda Constituio de 28 de maro de 1995, modifica a redao do artigo 196 da Constituio Federal, visando substituir a idia da universalizao e gratuidade da prestao de servios de sade, como direito do cidado e dever do Estado, por outro regime a ser estabelecido em lei, alterando a nova Constituio Federal. PEC n 33/95: Proposta de Emenda Constituio de 28 de maro de 1995, modifica o sistema de previdncia social, estabelece normas de transio, e d outras providncias. Medida Provisria (MPV) n 1.179/95: legislao de 3 de dezembro de 1995, dispe sobre medidas de fortalecimento do Sistema Financeiro Nacional, e d outras providncias. 1996

Portaria GM/MS n 2.203/96: editada em 06 de novembro de 1996, aprova nos termos do texto a esta portaria, a NOB SUS 01/96, a qual redefine o Modelo de Gesto do Sistema nico de Sade, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindvel viabilizao da ateno integral sade da populao e ao disciplinamento das relaes entre as trs esferas de gesto do sistema (alterada pelas Portarias GM/MS n 1.882/97; n 385/2003; n 2.023/2004).

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ANEXOS

1997
Portaria GM/MS n 1.882/97: editada em 18 de dezembro de 1997, estabelece o Piso da Ateno Bsica PAB e sua composio. Portaria GM/MS n 1.886/97: editada em 18 de dezembro de 1999, aprova as Normas e Diretrizes do Programa Agentes Comunitrios de Sade e do Programa Sade da Famlia. 1999
Lei Federal n 9.787/99: editada em 10 de fevereiro de 1999, altera a Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976, que dispe sobre a vigilncia sanitria, estabelece o medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio de 11 de fevereiro de 1999). Lei Federal n 9.790/99: editada em 23 de maro de 1999, dispe sobre a qualificao de pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, como Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico, institui e disciplina o Termo de Parceria, e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio de 24 de maro de 1999). Portaria Interministerial n 529/99: assinada pelo ministro da Sade e pelo procurador-geral da Repblica, editada em 30 de abril de 1999, designa equipe para desenvolver, no prazo de dezoito meses, projeto para implantao de um sistema de informaes sobre oramentos pblicos para sade Siops, abrangendo Unio, estados e municpios, incluindo o estudo de normas para a elaborao oramentria do setor sade dentro das contas pblicas. 2000

Emenda Constitucional n 29/00 (EC n 29/00): Emenda Constitucional de 13 de setembro de 2000, altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade. 2001
Portaria GM/MS n 95/2001: editada em 26 de janeiro de 2001, aprova, na forma do anexo dessa portaria, a Norma Operacional da Assistncia Sade Noas-SUS 01/2001, que amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica; define o processo de regionalizao da assistncia; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade; e procede atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios. Lei Federal n 10.219/2001: editada em 11 de abril de 2001, cria o Programa Nacional de Renda Mnima vinculada educao "Bolsa Escola", e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio de 12 de abril de 2001). Portaria GM/MS n 544/2001: editada em 11 de abril de 2001, aprova as recomendaes para orientar os Convnios de Investimentos ao Processo de Regionalizao da Assistncia Sade. Medida Provisria n 2.203/2001: editada em 8 de agosto de 2001, institui o programa Bolsa-Renda para atendimento populao atingida pelos efeitos da estiagem, includa nos municpios localizados na Regio do Semi-rido, e d outras providncias; revogada e reeditada pela Medida Provisria n. 3.213-1, de 30 de agosto de 2001. Medida Provisria n 2.206-1/2001: editada em 6 de setembro de 2001, cria o Programa Nacional de Renda Mnima vinculado sade: Bolsa-Alimentao, e d outras providncias (Dirio Oficial da Unio de 10 de setembro de 2001).

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ANEXOS

Portaria MPAS/SEAS n 878/2001: editada em 3 de dezembro de 2001, estabelece diretrizes e normas do Programa Sentinela, e d outras providncias (republicada, no DOU de 4/4/2002, por ter sado com incorrees do original, no Dirio Oficial da Unio de 19/12/2001, seo I, pgina 91). Portaria MPAS/SEAS n 879/2001: editada em 3 de dezembro de 2001, estabelece Normas e Diretrizes do Projeto Agente Jovem de Desenvolvimento Social e Humano e do Projeto Centro da Juventude (republicada, no Dirio Oficial da Unio de 4/4/2002, por ter sado com incorrees do original, no Dirio Oficial da Unio de 19/12/2001, seo I, p. 91). 2002
Projeto de Lei do Senado Federal n25/2002: de 27 de fevereiro de 2002, define o ato mdico, e d outras providncias. Portaria GM/MS n 373/2002: editada em 27 de fevereiro de 2002, aprova, na forma do anexo dessa portaria, a Norma Operacional da Assistncia Sade Noas-SUS 01/2002, que amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica; estabelece o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior eqidade; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade; e procede atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios, cessa os efeitos da Portaria GM/MS n 95, de 26 de janeiro de 2001. Resoluo CNS n 319/2002: resoluo do Conselho Nacional de Sade de 7 de novembro de 2002, aprova as diretrizes para criao, reformulao, estruturao e funcionamento dos conselhos de sade. Revoga a Resoluo CNS n 33 de 23 de dezembro de 1992. 2003
PLP n 01/2003: Projeto de Lei Complementar de 18 de fevereiro de 2003, de autoria do deputado federal Roberto Gouveia, regulamenta o 3 do artigo 198 da Constituio Federal. Portaria GM/MS n 385/2003: editada em 4 de abril de 2003, altera o Captulo V Regulamentao Complementar, da Noas-SUS 01/2002, aprovada por meio da Portaria/GM/MS n 373, de 27 de fevereiro de 2002, no que se refere Instruo Normativa IN 01/2002, que passa a vigorar com a redao constante no anexo dessa portaria. Resoluo CNS n 322/2003: resoluo do Conselho Nacional de Sade de 08 de maio de 2003, resolve, aprovar as diretrizes acerca da aplicao da Emenda Constitucional n 29, de 13 de setembro de 2000. Decreto n 4.726/2003: editado em 9 de junho de 2003, aprova a estrutura regimental e o quadro demonstrativo dos cargos em comisso e das funes gratificadas do Ministrio da Sade, e d outras providncias. Lei n 10.708/2003: legislao de 31 de julho de 2003, institui o auxlio-reabilitao psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internaes. Portaria GM/MS n 2.077/2003: editada em 31 de outubro de 2003, dispe sobre a regulamentao da Lei n10.708, de 31 de julho de 2003, nos termos de seu artigo 8. Resoluo CNS n 333/2003: resoluo do Conselho Nacional de Sade de 4 de novembro de 2003, aprova as diretrizes para criao, reformulao, estruturao e funcionamento dos Conselhos de Sade. Revoga a Resoluo CNS n 319 de 7 de novembro de 2002 (Dirio Oficial da Unio de 4/12/2003, seo I, p. 57).

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ANEXOS

2004
Resoluo Conselho das Cidades n 20/2004: resoluo do Conselho das Cidades/Ministrio das Cidades de 3 de setembro de 2004, recomenda ao Ministrio das Cidades que: I faa gestes no sentido de adiar a tramitao do PLP 01/2003 e que seja reaberta a discusso no Congresso Nacional com os setores interessados; II viabilize uma discusso conjunta envolvendo o Comit Tcnico de Saneamento Ambiental, do Conselho das Cidades e a Cisama/MS Comisso Intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente, do Conselho Nacional de Sade para que sejam avaliados os impactos da lei complementar na sade e saneamento e que as duas comisses possam subsidiar os relatores do PLP 01/2003, na Cmara dos Deputados e no Senado Federal. Portaria GM/MS n 2.023/2004: editada em 23 de setembro de 2004, define que os municpios e o Distrito Federal sejam responsveis pela gesto do sistema municipal de sade na organizao e na execuo das aes de ateno bsica, e d outras providncias. 2006
Portaria GM/MS n 399/2006: editada em 22 de fevereiro de 2006, divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto. Portaria GM/MS n 648/2006: editada em 28 de maro de 2006, aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (Pacs). Decreto n 5.841/2006: editado em 13 de julho de 2006, aprova a estrutura regimental e o quadro demonstrativo dos cargos em comisso e das funes gratificadas do Ministrio da Sade, e d outras providncias (publicado no Dirio Oficial da Unio de 14/07/2006), seo I, p.7).

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LISTA DE SIGLAS
8 CNS 8 Conferncia Nacional de Sade 9 CNS 9 Conferncia Nacional de Sade Aben Associao Brasileira de Enfermagem ABI Associao Brasileira de Imprensa Abifarma Associao Brasileira da Indstria Farmacutica Abramge Associao Brasileira de Medicina de Grupo Abrasco Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva AC Estado do Acre ACS Agente Comunitrio de Sade Adin Ao Direta de Inconstitucionalidade AIH Autorizao de Internao Hospitalar AIS Aes Integradas de Sade AL Estado do Alagoas AM Estado do Amazonas AMB Associao Mdica Brasileira Anatel Agncia Nacional de Telecomunicaes Andes Associao Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior Anpasa Associao Nacional do Ministrio Pblico Federal em Defesa da Sade AP Estado do Amap Apae Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais Arena Aliana Renovadora Nacional Assedisa Associao dos Secretrios e Dirigentes Municipais de Sade BA Estado da Bahia BID Banco Interamericano de Desenvolvimento Bird Banco Internacional para a Reconstruo e o Desenvolvimento (Banco Mundial) BTN Bnus do Tesouro Nacional CCN Centro de Cultura Negra CE Estado do Cear Cebes Centro Brasileiro de Estudos de Sade Cebs Comunidades Eclesiais de Base Cecria Centro de Referncias, Estudos e Aes sobre Crianas e Adolescentes Cedi Centro de Documentao e Informao Celeg Coordenao de Estudos Legislativos Ceme Central de Medicamentos CES Conselho Estadual de Sade CF Constituio Federal CFM Conselho Federal de Medicina CGT Confederao Geral dos Trabalhadores CIB Comisso Intergestores Bipartite Ciefas Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade Cims Comisso Interinstitucional Municipal de Sade Ciplan Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao CIS Comisso Interinstitucional de Sade Cisama Comisso Intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente do Conselho Nacional de Sade CIT Comisso Intergestores Tripartite CNBB Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil CNI Confederao Nacional da Indstria CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico

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LISTA DE SIGLAS

CNRS Comisso Nacional da Reforma Sanitria CNS Conselho Nacional de Sade CNTSS Confederao Nacional dos Trabalhadores da Seguridade Social Con Comisso de Oramento e Finanas do Conselho Nacional de Sade Cons Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social Conaben Conselho Nacional da Associao Brasileira de Enfermagem Conan Conselho Nacional de Auto-Regulamentao e Normalizao Voluntria Conasems Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conasp Conselho Nacional de Administrao de Sade Previdenciria Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade Contag Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura Copag Comisso de Elaborao do Plano de Ao do Governo Tancredo Neves Cosems Conselho de Secretrios Municipais de Sade CPI Comisso Parlamentar de Inqurito CPMF Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira Cris Comisso Regional Interinstitucional de Sade CUT Central nica dos Trabalhadores Datasus Departamento de Informtica do SUS DF Distrito Federal Dieese Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Scio-Econmicos Diesat Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Sade e dos Ambientes de Trabalho Disoc Diretoria de Estudos Sociais DNERu Departamento Nacional de Endemias Rurais DOU Dirio Ocial da Unio DPS Departamento de Promoo da Sade Ebape Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresas EC Emenda Constitucional Ensp Escola Nacional de Sade Pblica EUA Estados Unidos da Amrica Famerj Federao das Associaes de Moradores do Estado do Rio de Janeiro FBH Federao Brasileira de Hospitais Febraban Federao Brasileira de Bancos Fenaj Federao Nacional dos Jornalistas Fepac Federao Paraibana de Associao Comunitria FGV Fundao Getlio Vargas FHC Fernando Henrique Cardoso Finsocial Fundo de Investimento Social Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz Fipe Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas FMI Fundo Monetrio Internacional FNAS Fundo Nacional de Assistncia Social FNM Federao Nacional dos Mdicos FNS Fundo Nacional de Sade Funasa Fundao Nacional de Sade GEL Grupo Executivo Local GM Gabinete do Ministro Iapas Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social Ibam Instituto Brasileiro de Administrao Municipal Ibase Instituto Brasileiro de Anlise Sociais e Econmicas IBGE Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica

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LISTA DE SIGLAS

IMS Instituto de Medicina Social IN Instruo Normativa Inamps Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Inca Instituto Nacional de Cncer Indes Instituto Interamericano para o Desenvolvimento Social Inesc Instituto de Estudos Socioeconmicos INPS Instituto Nacional de Previdncia Social INSS Instituto Nacional do Seguro Social Ipea Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada IPMF Imposto Provisrio sobre Movimentao Financeira IPTU Imposto Predial e Territorial Urbano Iuperj Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro LBA Legio Brasileira de Assistncia LDO Lei de Diretrizes Oramentrias LRS Lei de Responsabilidade Sanitria MA Estado do Maranho Mare Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado MDB Movimento Democrtico Brasileiro MEC Ministrio da Educao MG Estado de Minas Gerais Mops Movimento Popular de Sade MP Ministrio Pblico MPAS Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MPF Ministrio Pblico Federal MPV Medida Provisria MS Estado do Mato Grosso do Sul MS Ministrio da Sade MST Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra MT Estado do Mato Grosso MT Ministrio do Trabalho MUS Ministrio nico da Sade Nesc Ncleo de Estudos de Sade Coletiva Nescon - Ncleo de Pesquisa em Sade Coletiva e Nutrio Noas Norma Operacional de Assistncia Sade NOB Norma Operacional Bsica OAB Ordem dos Advogados do Brasil OMS Organizao Mundial da Sade ONG Organizao No-Governamental Opas Organizao Pan-Americana da Sade Oscip Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico Otan Organizao do Tratado do Atlntico Norte PA Estado do Par PAB Piso de Ateno Bsica Pacs Programa Agentes Comunitrios de Sade PB Estado da Paraba PC Farias Paulo Csar Farias PCB Partido Comunista Brasileiro PCCS Plano de Carreiras, Cargos e Salrios PCdoB Partido Comunista do Brasil PDR Plano Diretor de Regionalizao

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LISTA DE SIGLAS

PDRE Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado PDS Partido Democrtico Social PE Estado do Pernambuco PEC Proposta de Emenda Constituio Peep Programa de Estudos sobre a Esfera Pblica PFDC Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado PFL Partido da Frente Liberal PhD Philisophical Doctor PI Estado do Piau Piass Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento PIB Produto Interno Bruto PLP Projeto de Lei Complementar PMDB Partido do Movimento Democrtico Brasileiro PND Programa Nacional de Desestatizao Pnud Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento POI Programao e Oramentao Integrada Pops Pesquisa sobre o Oramento Pblico em Sade PPI Programao Pactuada Integrada PPS Partido Popular Socialista PR Estado do Paran Prev-Sade Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade Proer Programa de Estmulo Reestruturao PSB Partido Socialista Brasileiro PSDB Partido da Social Democracia Brasileira PSF Programa de Sade da Famlia PT Partido dos Trabalhadores Reforsus Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade RJ Estado do Rio de Janeiro RS Estado do Rio Grande do Sul SAS Secretaria de Ateno Sade (at 2003, SAS Secretaria de Assistncia Sade) SBPC Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia Sedop Seo de Documentao Parlamentar Segep Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa Seplan Secretaria de Planejamento SES Secretaria Estadual de Sade Sesp Servio Especial de Sade Pblica SIA/SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade SIH Sistema de Informaes Hospitalares Sinan Sistema de Informao de Agravos de Noticao Sindsade Sindicato dos Trabalhadores Pblicos da Sade Sinmed Sindicado dos Mdicos Sinpas Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade SIS Sistema de Informaes em Sade SMS Secretaria Municipal de Sade SNAS Secretaria Nacional de Assistncia Social SP Estado de So Paulo STF Supremo Tribunal Federal Sucam Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica Suds Sistemas Unicados e Descentralizados de Sade

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LISTA DE SIGLAS

SUS Sistema nico de Sade TCU Tribunal de Contas da Unio UCA Unidade de Cobertura Ambulatorial UCB Universidade Catlica de Braslia UEL Universidade Estadual de Londrina UEPB Universidade Estadual da Paraba Uerj Universidade Estadual do Rio de Janeiro UF Unidade Federativa UFF Universidade Federal Fluminense UFMG Universidade Federal de Minas Gerais UFMS Universidade Federal de Mato Grosso do Sul UFPB Universidade Federal da Paraba UFPE Universidade Federal de Pernambuco UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro UnB Universidade de Braslia Unesp Universidade Estadual de So Paulo Unicamp Universidade Estadual de Campinas Unicef Fundo das Naes Unidas para a Infncia Unifenas Universidade Jos do Rosrio Vellano Unifesp Universidade Federal de So Paulo Unisinos Universidade Vale do Rio dos Sinos URSS Unio das Repblicas Socialistas Soviticas URV Unidade Real de Valor Usaid United Stades Agency for International Development (Agncia Norte-Americana para o Desenvolvimento Internacional) USP Universidade de So Paulo

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CRDITOS DA PRODUO E IMPRESSO DO LIVRO