Nama Nim Dosen.

P Bagian

: kelompok B : : : penyakit dalam

nama pasien jenis kelamin umur alamat

:bp. aji : laki-laki : 20 th : jl. Tmblng Smg

Nama dokter :
Problem Hypoth esis CHF dengan Nyha III

no. RM
Mecha nisme Di bawah (tabel) More Info

: 0000001
Dont Know Gambaran EKG CHF Learning Issues Di bawah (tabel) Problem Solving

Bp.aji

45th

Darah rutin: Hb = 11,7 Ht = 39% Leukosit = 9600 Trombosit = 193.000 LED = 12 (1 jam) ; 21 (2 jam)

Desisiom marking : Bp.aji 45th

Keluhan utama: dada kiri sesak 3 bulan SMRS : dada kiri sesak, terasa nyeri, terus menerus, apabila aktifitas bertambah sesak, istirahat dan tiduran dengan bantal tinggi mengurangi sesak, tidak mengganggu aktifitas. Dan baru pertamakali memeriksakan penyakitnya. Serta batuk dengan dahak (-), darah (-). pusing disangkal, keluhan BAB & BAK disangkal, mual muntah disangkal Gejala penyerta : batuk -> sejak 3 bulan; lendir (-); darah (-) .

Keluhan utama: dada kiri sesak 3 bulan SMRS : -

dada kiri sesak (+), nyeri(+), terus menerus, apabila aktifitas bertambah sesak, istirahat dan tidurandengan bantal tinggi mengurangi sesak, belum mengganggu aktifitas.

Urin rutin: Makro:

10 hari SMRS dada terasa berdebar- debar kencang 5 hari SMRS pasien merasakan batuk semakin parah , dimalam hari, tidak berdahak dan tidak disertai darah. Sudah mengkonsumsi obat batuk konidin tetapi tidak ada perbaikan. Pasien merasakan nafas bertambah parah dan mengganggu aktifitas hingga tidak masuk kerja, serta merasakan nyeri dada kiri dan menjalar hingga lengan kiri. Pasien mengkonsumsi obat warung (napsin) tetapi keluhan tidak berkurang. keluhan saat ini pasien mengeluh sesak nafas, saat bicara pasien merasa dada semakin bertambah sesak riwayat aergi obat disangkal, nafsumakan baik, demam (-), keringat dingin (-), pusing (-) RPD :

warna = merah; pH = 6,0; berat jenis = 1,030

Dan baru pertamakali memeriksakan penyakitnya. batuk

Mikro: Ureum = 33 protein = +2 kreatinin= 1,06; sedimen urin = kristal (-) glukosa (-) eritrosit penuh; 0-1

10 hari SMRS : dada terasa berdebardebar kencang

5 hari SMRS : pasien merasakan batuk semakin parah dimalam hari Sudah mengkonsumsi obat batuk (konidin) tidak ada perbaikan. serta merasakan nyeri dada kiri dan menjalar hingga lengan kiri. Pasien mengkonsumsi obat warung (napsin) tetapi keluhan tidak berkurang. Pasien merasakan nafas

EKG: inverted di 2 dan 3 ST elevasi () V1 V6

sebelum 3 bulan yang lalu belum pernah merasakan sakit seperti ini, ada riwayat darah tinggi ( TD terakhir 160/100 4 bulan yang lalu) sudah diberi

obat oleh dokter puskesma hanya untuk 3 hari. Penyakit jantung disangkal Penyakit kencing manis disangkal Penyakit paru disangkal Ashma disangkal Alergi obat dan makanan disangkal. RPK :

fibrilasi Foto thorax: Gambaran paru: tidak ada kelainan Gambaran jantung: kardiomegali Saran pemeriksaan penunjang ECHO cardiografi USG ginjal Trigliserit Asamurat Kolesterol CTR -

bertambah parah dan mengganggu aktifitas hingga tidak masuk kerja keluhan saat ini : pasien mengeluh sesak nafas, saat bicara pasien merasa dada semakin bertambah sesak

RPD : sebelum 3 bulan yang lalu belum pernah merasakan sakit seperti ini riwayat darah tinggi ( TD terakhir 160/100 4 bulan yang lalu) sudah diberi obat oleh dokter puskesma hanya untuk 3 hari.

Ibu juga merasakan sakit yang sama (diagnosis sakit jantung) dan sudah meninggal, kakek menderita asthma , darah tinggi , DM di keluarga disangkal. Riwayat pribadi :

Tidak merokok, tidak minum minuman keras, tidak memelihara binatang Riwayat sosek : Pasien bekerja sebagai OB, mempunnyai 2 anak (anak I sudah bekerja, anak II masih sekolah) dan agama islam, pendidikan

RPK : Riwayat penyakit jantung

terakhir SD, gaji UMR. Tidak punya asuransi kesehatan Tinggal di tempat pemukiman padat rumah dan padat penduduk Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Vital sign Kepala Mata : TD HR RR Suhu BB TB BMI Kesan : : tampak sesak : komposmentis : : 125/80 mmhg : 100 x/menit : 28 x/menit : 36,5 C : 70 kg :160 cm : 27,34 (obes) : gizi lebih : mesosepal -

dalam keluarga (+) ibu. Darah tinggi , DM di keluarga disangkal. :

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sesak Kesadaran Vital sign

-

: komposmentis : : 125/80 mmhg : 100 x/menit : 28 x/menit

TD HR RR

Suhu : 36,5 C BB TB BMI : 70 kg :160 cm : 27,34 (obes)

Kesan : gizi lebih

Kepala : mesosepal
- Leher : JVP +2cm

jantung I : ictus cordis tampak (+)

Konjungtiva anemis (-/-) reflek pupil direk indirek (+/ edema palpebra (-) nafas cupung hidung (-), sekret (-), perdarahan (-), deformitas (-), pembesaran konka (-) deviasi septum (-) sianosis (-), perdarahan (-) katies (+) sariawan (-) tonsil : T1 / T1 kripte melebar (-) : sekret (-/-) pembesaran konka (-/) serumen (-/-)

+) - Hidung : -

- Mulut : - telinga

Pa : ictus cordis teraba, kuat angkat di ICS 6 linea mid clav sinistra 3cm medial Pe : kanan atas : ICS II linea parasternalis kanan kiri atas : ICS II linea parasternalis kiri kanan bawah : ICS V linea parasternalis kanan Batas kiri bawah : ICS VI linea axilaris anterior kiri A : suara jantung reguler, suara tambahan gallop Pemeriksaan penunjang Urin rutin: Mikro: Ureum = 33 protein = +2 kreatinin= 1,06 :

membran timpani intag (warna putih seperti mutiara) - Leher : reflex cahaya (+/+) jejas (-)

EKG : inverted di 2 dan 3

Pulmo

pembesaran kel tyroid (-) pembesaran kel limfe (-) deviasi trachea (-) warna seperti kulit disekitar JVP < 2

ST elevasi () V1 V6 fibrilasi

Foto thorax: Gambaran paru: tidak ada kelainan

Dextra Dp I Simetris, Bentuk normal

Sinistra Simetris, statis,

Gambaran jantung: toraco ratio

kardiomegali CTR? Cardio

statis, dinamis, dinamis, dada Bentuk normal dada

Ex : CTR >50% left ventricular dan left atrium hiperthropy Diagnosis CHF NYHA III Treatment Medikamentosa :

( diameter AP ( diameter AP < diametel L ), < diametel L ), warna sama sekitar, sternal, iktuscordis kulit warna kulit dengan seperti dengan sekitar, rertaksi sternal, iktuscordis tidak tampak,

Amlodipin 5mg 2 x 1 ISDN

rertaksi supra supra

Non medicamentosa : Kurangi konsumsi garam Jangan merokok dan jangan dekat dengan orang yang

tidak tampak, pelebaran sela pelebaran sela iga (-) iga (-)

Taktil fremitus Taktil fremitus ka = ki ka = ki Nyeri tekan(-) Pa Pe Sonor seluruh Nyeri tekan (-) lapang paru SDP vesikuler, ST (-) A Bk I Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis Sonor seluruh lapang paru SDP vesikuler, ST (-) -

sedang merokok Olahraga tidak terlalu berat dan tidak teralu ringan Kurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung lemak ( tinggi kolestrol ) Tirah baring dengan bantal tinggi Terapy o2

Pa

Taktil ki

Taktil fremitus

fremitus ka = ka = ki

Pe

Sonor seluruh Sonor lapang paru

seluruh

lapang paru

SDP (-)

SDP vesikuler,

vesikuler, ST ST (-)

jantung I : ictus cordis tidak tampak Pa : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat Pe : Batas atas : ICS II linea parasternalis kanan Batas pinggang : ICS III linea parasternalis kiri Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis kanan Batas kiri bawah : ICS V linea midclavikula 1-2 cm medial A : S1>S2, bising (-) - Abdomen I : - permukaan dinding abdomen datar (-) vulnus laceratum (-) vulnus ekskoriatum

simetris

bentuk

abdomen

kulit dinding perut : ikterus (-), venectasi (-) spider angioma (-) A : perilstaltik usus 10 x/menit Pe: tympani seluruh lapang abdomen Pa : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), limpa tidak teraba, asites (-)

Ekstrimitas : sianosis akral dingin klabing figer kapileri refil time R.fisiologis R.patologis Oedem Atas (-) (-) (-) <2 ( +n ) (-) (-) bawah (-) (-) (-) <2 ( +n ) (-) (+)

Mekanisme