SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA

PROURGEN
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE URGÊNCIA
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA

Diretor científico Antonio Carlos Lopes Diretores acadêmicos Hélio Penna Guimarães Renato Delascio Lopes

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

PROURGEN | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MÓDULO 1 | 2007

Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade

de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contraindicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.

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Sociedade Brasileira de Clínica Médica Rua Botucatu, 572. Conjunto 112 04023-061 - São Paulo, SP Tel (11) 5572-4285. Fax (11) 5572-2968 E-mail: sbcm@sbcm.org.br http://www.sbcm.org.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD®) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE URGÊNCIA (PROURGEN) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br http://www.semcad.com.br

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ATENDIMENTO À PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
HÉLIO PENNA GUIMARÃES RENATO DELASCIO LOPES
Hélio Penna Guimarães – Médico Assistente da Disciplina de Clínica Médica – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador do Núcleo de Estudos em Emergências Clínicas da Disciplina de Clínica Médica – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clínica Médica com certificação de área de Atuação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB) e Associação Médica Brasileira (AMB). Médico da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Coordenador do Centro de Treinamento em Emergência do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Diretor acadêmico do PROURGEN Renato Delascio Lopes – Médico Assistente da Disciplina de Clínica Médica – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador do Núcleo de Estudos em Emergências Clínicas da Disciplina de Clínica Médica – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clínica Médica com certificação de área de Atuação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e Associação Médica Brasileira (AMB). Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Fellow da Duke University – EUA. Diretor acadêmico do PROURGEN

INTRODUÇÃO
A parada cardíaca (PC) é a cessação súbita da circulação sistêmica em indivíduo com expectativa de restauração da função cardiopulmonar e cerebral, não portador de doença intratável ou em fase terminal. Em conjunto a esse evento, interrompe-se a atividade respiratória, definindo-se então parada cardiorrespiratória (PCR).1,2,3 A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) consiste no conjunto de procedimentos realizados após uma PCR, com o objetivo de restabelecer temporariamente a circulação de sangue arterial ao cérebro e a outros órgãos vitais, até a recuperação da circulação espontânea.1,2,3 O atendimento da PCR é conhecimento prioritário de todo profissional de saúde, independentemente de sua especialidade. Particularmente no pronto-socorro (PS) ou unidade de pronto-atendimento (PA), a necessidade de atitudes rápidas e precisas determina a contínua atualização do médico e equipe nas diretrizes mais recentes de atendimento à PCR.

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OBJETIVOS
Neste capítulo serão descritos e detalhados os principais procedimentos relacionados às manobras de suporte básico e avançado de vida aplicadas à ressuscitação cardiopulmonar e cerebral, de acordo com as mais recentes recomendações das diretrizes mundiais sobre o tema. Espera-se que o texto contribua para a:
■ ■ ■

sistematização de conhecimentos sobre o tema; instrumentalização do médico quanto a procedimentos e fármacos aplicados no atendimento à parada cardiorrespiratória; estabelecimento de rotinas adequadas de tratamento.

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O rápido diagnóstico Principais procedimentos aplicados à ressucitação cardiopulmonar Estabelecendo o suporte básico de vida Suporte avançado de vida Fibrilação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso Modalidades de PCR Assistolia Atividade elétrica sem pulso Amiodarona Adrenalina/epinefrina Fármacos mais utilizados durante a RCP Atropina Bicarbonato de sódio Lidocaína Sulfato de magnésio Vasopressina Tratamento após a recuperação da circulação espontânea Disfunção miocárdica pós-ressuscitação cardiopulmonar e cerebral Aplicação terapêutica da hipotermia após parada cardiorrespiratória Quando parar esforços de ressuscitação? Conclusão

ESQUEMA CONCEITUAL

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PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS APLICADOS À RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR
O RÁPIDO DIAGNÓSTICO
O reconhecimento da PCR baseia-se na tríade: inconsciência, ausência de respiração e ausência de pulso central (carotídeo ou femoral).

LEMBRAR
A avaliação do pulso não deve consumir mais do que 5 a 10 segundos.4 Imediatamente depois de constatada a perda de consciência, deve-se solicitar a presença de equipe de emergência capacitada no atendimento à PCR, acompanhada sempre de desfibrilador externo, automático ou convencional. Em alguns serviços hospitalares, essa equipe de emergência pode ser denominada como “código azul”.

ESTABELECENDO O SUPORTE BÁSICO DE VIDA
O suporte básico de vida (SBV) consiste em oxigenação e perfusão de órgãos vitais através de manobras simples (habitualmente sem necessidade de equipamentos ou recursos técnicos mais sofisticados)1, 2, 3 e que devem ser mantidas continuamente (vide Figura 12, algoritmo 1). 5,6 O suporte básico de vida é procedimento de fundamental relevância ao sucesso da RCP, particularmente as compressões torácicas. O SBV pode ser sistematizado em etapas, a saber: [1] Avaliar a responsividade: avaliar o nível de consciência, tocando a vítima pelo ombro e chamando em voz alta (Figura 1). [2] Chamar por ajuda: solicitar ou acionar serviço médico de emergência e desfibrilador ou “código azul”. [3] Abrir as vias aéreas: realiza-se essa abertura pela extensão do pescoço com mão na fronte e dois dedos sob a mandíbula (Figura 2). Em casos de trauma, elevam-se os ângulos da mandíbula na manobra de tração da mandíbula (Figura 3). [4] Detectar a respiração: uma vez abertas as vias aéreas, tenta detectar-se a respiração através da avaliação da expansão torácica, audição de som da respiração e sensação de ar exalado (manobra de “ver, ouvir e sentir”) (Figura 4).1,2,6,7

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Figura 1 – Avaliando o nivel de consciência Figura 2 – Abertura de via área Figura 3 – Tração da mandíbula Figura 4 – Ver, ouvir e sentir

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[5] Ventilação: procede-se a duas ventilações de resgate que podem ser do tipo boca-a-boca, boca-máscara (Figura 5) ou bolsa-valva-máscara (Figura 6). Cada uma dessas duas ventilações deve durar 1 segundo, com volume suficiente para permitir expansão torácica.1,2,6,7 Os socorristas devem realizar duas tentativas de ventilação. Em caso de ineficiência de duas tentativas seqüenciais, segue-se com a avaliação de pulso e compressões torácicas. 2,6,7 [6] Avaliação do pulso: realiza-se essa avaliação em 5 a 10 segundos, através da palpação da artéria central carótida ou femoral (Figura 7). [7] Compressões torácicas: devem ser realizadas na velocidade de 100 vezes por minuto.1,2,6,7 Enquanto o paciente não estiver sob intubação traqueal, a relação compressões/ventilações deve ser mantida de forma sincronizada,2,3,6,7,8 na relação de 30:2. Cada compressão deve promover a presença de pulso palpável, permitindo-se o retorno completo do tórax.7,8,9,10,11 Deve haver sempre o revezamento do responsável pela compressão torácica a cada 5 ciclos (2 minutos), visando manter a eficácia (Figura 8).1,6,7,11,12,13

↑ Conexão com
reservatório de oxigênio

Figura 5 – Ventilação boca-máscara

Figura 6 – Ventilação com bolsa-valva-máscara

Figura 7 – Avaliação do pulso central

Figura 8 – Compressão torácica

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[8] Desfibrilação: executada prontamente sempre que se detectar fibrilação ou taquicardia ventricular sem pulso (FV/TV) (Figura 9), particularmente quando do uso de Desfibrilador Externo Automático (DEA) (Figura 10). Nos casos em que o paciente permaneceu em PCR por mais de 5 minutos sem compressão torácica externa,6,7,11,12,13 pode proceder-se a 5 ciclos de compressão e ventilação antecedendo a desfibrilação, na tentativa de retorno à fase elétrica da PCR .

Figura 9 – Taquicardia ventricular e FV

Figura 10 – Desfibriladores externos automáticos

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A corrente usada na desfibrilação pode ser do tipo bifásica ou monofásica. A quantidade de joules é de 150 a 200J para ondas bifásicas truncadas exponenciais, 120J para onda bifásica retilínea e 360J para corrente monofásica.1,2,6,7 Após a administração do choque, deve-se imediatamente retomar as compressões torácicas e as ventilações, sem avaliar a presença do pulso. É essencial conhecer alguns aspectos técnicos da desfibrilação:

As pás (eletrodos) são colocadas na região infraclavicular direita, ao lado do esterno, e no ápex do coração, à esquerda do mamilo, na linha axilar média (Figura 11). Nos casos em que existe marcapasso definitivo ou desfibrilador automático implantável, é efetivo aplicálas no ápex e região interescapulo-vertebral esquerda. A resistência à passagem da corrente elétrica é atenuada com a aplicação de gel condutor de baixa impedância (gel para eletrocardiografia ou desfibrilador), disposto de maneira a cobrir toda a superfície metálica de contato com o paciente. Não se recomenda o uso de outros tipos de gel condutor (gel para ultra-som, lidocaína), pois tais substâncias não permitem condução adequada de corrente elétrica.

Figura 11 – Posição das pás do desfibrilador

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A Figura 12 apresenta o algoritmo 1, referente ao fluxo de decisões no SBV.

Verificar responsividade

Chamar por ajuda com desfibrilador

Abrir a via aérea e verificar a ventilação

Senão estiver ventilando, tente ventilar 2 vezes

Verificar o pulso em 5-10 segundos

Realizar ciclos de 30 compressões e 2 ventilações – trocar socorrista que comprime a cada 2 minutos. Só interromper quando o desfibrilador chegar e estiver preparado ou a vítima se movimentar

Após chegada do desfibrilador, avaliar o ritmo

Ritmo chocável: – Aplicar 1 choque – Reiniciar RCP imediatamente – Avaliar novamente o ritmo após 5 ciclos

Ritmo não-chocável: – Reiniciar RCP imediatamente – Avaliar novamente o ritmo após 5 ciclos

Figura 12 – Algoritmo 1: Suporte Básico de Vida
Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005). 1,6

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1. Assinale os termos incorretos de cada afirmação e, nas linhas abaixo, escreva o(s) termo(s) constante(s) no banco para torná-la correta. ausência de respiração - a avaliação de pulso e compressões torácicas presença de equipe de emergência capacitada no atendimento à PCR A) Visando a um rápido diagnóstico, o reconhecimento da PCR baseia-se na tríade: inconsciência, assistolia e ausência de pulso central (carotídeo ou femoral) ................................................................................................................................................ B) A avaliação do pulso não deve consumir mais do que 5 a 10 segundos. Imediatamente depois de constatada a perda de consciência, deve-se solicitar fármacos para o tratamento da disfunção miocárdica ................................................................................................................................................ C) Em qualquer uma das modalidades de ventilação de resgate — a boca-a-boca/bocamáscara ou a bolsa-valva-máscara — o tempo de duração de cada ventilação é de 1 segundo. Devem-se fazer 4 tentativas de ventilação. Em caso de ineficiência, devese realizar contato com a “equipe azul” ................................................................................................................................................

2. Compressões torácicas externas em pacientes adultos devem ser feitas, no suporte básico de vida, quando em paciente intubado, na freqüência de: A) B) C) D) 30:2 de forma sincronizada. 100 compressões/minuto de forma sincronizada. 15:2 de forma sincronizada. 100 compressões/minuto de forma não sincronizada.

Respostas no final do capítulo

3. Em que circunstâncias a desfibrilação deve ser prontamente executada? ............................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

21 4. A corrente liberada pelos desfibriladores bifásicos durante o primeiro choque administrado na FV/TV deve ser: A) B) C) D) E) 200J monofásica. 300J monofásica. 200J bifásica exponencial. 360 bifásica retilínea. 360J para qualquer tipo de onda.
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5. Ordene os procedimentos no estabelecimento do suporte básico de vida no atendimento à PCR. ( ( ( ( ( ( ( ( ) Avaliação do pulso. ) Abrir as vias aéreas. ) Avaliar a responsividade. ) Desfibrilação. ) Chamar por ajuda. ) Proceder à ventilação. ) Compressões torácicas. ) Detectar a respiração.

Respostas no final do capítulo

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
O Suporte Avançado de Vida (SAV) consiste nos seguintes passos: [1] Intubação traqueal: deve ser realizada pelo indivíduo mais experiente nesse procedimento (não exceder mais do que 30 segundos) e sem interrupção das compressões torácicas. Se necessário, outros equipamentos podem ser utilizados com menor necessidade de treinamento, tais como a máscara laríngea (Figura 13) e o combitubo® (Figura 14). 2,14,15

Figura 13 – Máscara laríngea

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Figura 14 – Combitubo

[2] Avaliação e fixação da cânula: após a intubação, insufla-se o balonete (cuff) e ausculta-se o epigástrio, bases pulmonares esquerda e direita, ápices pulmonares esquerdo e direito. Recomenda-se também a avaliação com dispositivos especiais, que pode ser feita com o detector de CO2 ou com o detector esofágico.1,6,7,15 Após a intubação, as ventilações passam a ser feitas durante a RCP em freqüência de 8 a 10 incursões por minuto.6,7 [3] Acesso venoso e monitoração: a monitoração eletrocardiográfica (habitualmente em DII) e obtenção de acesso venoso antecubital devem ser executadas em simultâneo à intubação. O acesso intraósseo,5,6,7,16,17 mesmo em adultos, é recomendável. [4] Administração de drogas (Quadro 1): todas as drogas a serem administradas na PCR devem obrigatoriamente ser seguidas de 20mL de bolus de fluido e elevação do membro por 10 a 20 segundos, para rápida chegada da droga ao coração.17 A primeira droga a ser administrada é a adrenalina/ epinefrina,17 na dose de 1mg, IV. Ela deverá ser repetida a cada 3 a 5 minutos, sendo opcional substituir a primeira ou segunda dose por vasopressina 40UI.17,18 A administração das drogas deve respeitar intervalos preestabelecidos, independentemente do momento em que se encontra a RCP ou os procedimentos de desfibrilação.6

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POSOLOGIA DAS DROGAS UTILIZADAS DURANTE A RCP
Droga Adrenalina Vasopressina Atropina Amiodarona Lidocaína Sulfato de magnésio Bicarbonato de sódio 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos. 40UI IV/IO em dose única substituindo a primeira ou segunda dose de adrenalina. 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos até dose máxima de 3mg (apenas em caso de assistolia e AESP com bradicardia). 300mg IV/IO com dose complementar de 150mg IV/IO após 3-5 minutos. 1-1,5mg/kg IV/IO com doses adicionais de 0,5-0,75mg/kg com intervalos de 5-10 minutos até dose máxima de 3mg/kg. 1-2g em 10mL de SG5% IV/IO lento em 5-20 minutos. 1mEq/kg IV/IO. Dose

Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005). 1,6

[5] Avaliação de ritmo: Após cada 2 minutos de RCP a partir da desfibrilação, uma pausa muito rápida deve ser feita para nova avaliação do ritmo ao monitor. 1,5,6,7 O pulso só deve ser palpado se um ritmo organizado estiver presente ao monitor. Em qualquer um dos ritmos deve-se estar atento a causas reversíveis de PCR (os 6Hs e 5Ts), conforme Quadro 4.

6. Ordene os procedimentos no estabelecimento do Suporte Avançado de Vida (SAV) no atendimento à PCR. ( ( ( ( ( ) Avaliação do ritmo. ) Intubação traqueal. ) Administração de drogas. ) Acesso venoso e monitoração. ) Avaliação e fixação da cânula.

7. São antiarrítmicos utilizados durante a ressuscitação cardiopulmonar em fibrilação ventricular: A) B) C) D) E) amiodarona, lidocaína e sotalol. amiodarona, lidocaína e bretílio. amiodarona, lidocaína e sulfato de magnésio. amiodarona, lidocaína e propafenona. amiodarona, lidocaína e epinefrina.

Respostas no final do capítulo

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Quadro 1

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8. Correlacione os seguintes fármacos às suas respectivas posologias na RCP. ( 1 ) Adrenalina ( 2 ) Vasopressina ( 3 ) Atropina ( 4 ) Amiodarona ( 5 ) Lidocaína ( 6 ) Sulfato de magnésio ( 7 ) Bicarbonato de sódio ( ) 1-1,5mg/kg IV/IO com doses adicionais de 0,5-0,75mg/kg com intervalos de 5-10 minutos até dose máxima de 3mg/kg. ( ) 1 mg IV/IO a cada 3-5 minutos. ( ) 1-2g em 10mL de SG5% IV/IO lento em 5-20 minutos. ( ) 1mEq/kg IV/IO. ( ) 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos até dose máxima de 3mg (apenas assistolia e AESP com bradicardia). ( ) 40UI IV/IO em dose única substituindo a primeira ou segunda dose de adrenalina. ( ) 300mg IV/IO com dose complementar de 150mg IV/IO após 3-5 minutos.

Respostas no final do capítulo

9. Quais são as principais orientações acerca das seguintes etapas no SAV: A) Intubação traqueal ............................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... B) Avaliação e fixação da cânula ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ C) Acesso venoso e monitoração ........................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... D) Administração de drogas ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... E) Avaliação de ritmo ............................................................................................................................................................ .........................................................................................................................................................

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MODALIDADES DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR/TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO
A fibrilação ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) sem pulso são os mecanismos mais comuns de parada cardíaca extra-hospitalar, pronto-socorro ou hospitais de cardiologia,19 sendo prioridade máxima a desfibrilação.1,5,6,7 Após a intubação, o primeiro antiarrítmico a ser tentado deverá ser a amiodarona 300mg, IV, em bolus. Uma segunda dose de amiodarona, de 150mg, pode ser tentada após 3 a 5 minutos da primeira dose. O próximo antiarrítmico a ser utilizado é a lidocaína, na dose de 1 a 1,5mg/kg, podendo ser repetida a cada 5 a 10 minutos, na dose de 0,5 a 0,75m/kg, até sua dose máxima de 3mg/kg. Sulfato de magnésio, na dose de 1 a 2g diluído em 10mL de solução glicosada a 5%, numa velocidade de 5 a 20 minutos, é o antiarrítmico de escolha apenas nos casos de torsade de pointes e de hipomagnesemia.1,5,6,7

LEMBRAR
Sempre após a recuperação da circulação espontânea, o último antiarrítmico administrado deve ser mantido em dose de manutenção (veja Quadro 2). Caso nenhum tenha sido utilizado ainda, a amiodarona deve ser administrada com um ataque de 150mg em 10 minutos após a parada cardiorrespiratória em FV/TV sem pulso, seguida de dose de manutenção que é a mesma descrita para outras situações.
Quadro 2

DOSE DE MANUTENÇÃO DOS ANTIARRÍTMICOS
Droga Amiodarona Lidocaína 1-4mg/min. Dose de manutenção 1mg/min nas primeiras 6 horas seguido de 0,5mg/min nas próximas 18 horas.

Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005). 1,6.

Em PCR por qualquer um dos ritmos, bicarbonato de sódio pode ser utilizado na dose de 1mEq/kg conforme descrito no Quadro 3.

O bicarbonato de sódio é absolutamente contra-indicado apenas na acidose lática hipóxica.

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Quadro 3

CLASSES DE RECOMENDAÇÕES DO BICARBONATO DE SÓDIO
Situação clínica Hipercalemia preexistente conhecida Acidose responsiva a bicarbonato preexistente Overdose de antidepressivos tricíclicos Alcalinização de urina em overdose de drogas Intubado com longo período de parada Recuperação da circulação espontânea após uma longa parada Acidose lática hipóxica Classe de recomendação Classe I Classe IIa Classe IIa Classe IIa Classe IIb Classe IIb Classe III

Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005).1,6.

O Quadro 4 apresenta os tratamentos dos 6Hs e 5Ts, possíveis causas, reversíveis ou não, da PCR.

Quadro 4

OS 6Hs E 5Ts E SEUS TRATAMENTOS
6Hs e seus tratamentos
■ Hipovolemia – SF 0,9% IV ■ Hipoxia – ofertar oxigênio ■ Hipocalemia – ofertar KCl IV

5Ts e seus tratamentos
■ Tromboembolismo pulmonar/coronário – fibrinolítico/

angioplastia primária
■ Tamponamento cardíaco – drenagem ■ Tóxicos – antídotos específicos ■ Tensão no tórax (pneumotórax) – drenagem ■ Trauma – ATLS adequado

Hipercalemia – Ca++ IV e bicarbonato e/ou solução polarizante ■ Hipotermia – reaquecimento ■ H+ (acidose) – bicarbonato IV ■ Hipoglicemia – glicose IV, reposição de solução de glicose 50% 2 ampolas, caso acesso venoso central, ou intra-osseo e solução de glicose 25% 4 ampolas, caso em uso de acesso venoso periférico

Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005).1,6.

Na Figura 15, apresenta-se o algoritmo 2, referente ao tratamento da FV/TV sem pulso.

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Realizar passos do Suporte Básico de Vida Após chegada do desfibrilador, avaliar o ritmo: – Se FV/TV sem pulso: aplicar 1 choque manual bifásico: 120/200J ou monofásico: 360J – Reiniciar RCP imediatamente, trocar pessoa que comprime durante cada verificação de ritmo – Obter via aérea definitiva, acesso IV ou IO e monitorização – Administrar vasopressor assim que possível – Adrenalina 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos ou vasopressina 40UI IV/IO em substituição a 1a ou 2a dose de adrenalina Checar ritmo 2 minutos após cada desfibrilação: – Se FV/TV sem pulso: aplicar 1 choque manual bifásico: 120-200J ou monofásico: 360J – Reiniciar RCP imediatamente, trocar pessoa que comprime durante cada verificação de ritmo Se assistolia – mudar de algoritmo Se atividade elétrica – checar pulso: – Sem pulso – Algoritmo AESP – Com pulso – Cuidados pós-RCP

Administrar antiarrítmico – Amiodarona 300mg IV/IO seguido de 150mg IV/IO após 3-5 min – Lidocaína 1-1,5mg/kg IV/IO seguido de 0,5-0,75mg/kg a cada 5-10 min até dose máxima – Sulfato de magnésio 1-2g IV/IO se torsades de pointes

Checar ritmo 2 minutos após cada desfibrilação: – Se FV/TV sem pulso: aplicar 1 choque manual bifásico: 120-200J ou monofásico: 360J – Reiniciar RCP imediatamente, trocar pessoa que comprime durante cada verificação de ritmo
Figura 15 – Algoritmo 2: Tratamento da FV/TV sem pulso
Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005); American Heart Association (2005). 1,6,7

10. Descreva a posologia dos fármacos envolvidos no tratamento da fibrilação ventricular/ taquicardia ventricular sem pulso nos seguintes momentos: A) dose de ataque – ............................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... B) dose de manutenção – ........................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................

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11. É indicação de classe IIa no uso de bicarbonato de sódio: A) B) C) D) paciente intubado com longo período de parada. acidose lática hipóxica. hipercalemia preexistente conhecida. overdose de antidepressivos tricíclicos.

12. Havendo uma PCR em cada uma das situações clínicas dadas, complete as lacunas a partir dos termos do banco (cada termo pode ser usado mais de uma vez). Causas 6Hs – 5Ts Tratamentos Ofertar SF 0,9% IV – ofertar O2 – proceder drenagem – proceder ATLS adequado – ofertar bicarbonato IV – proceder reaquecimento ¯ ofertar KCl IV

A) Na hipotermia, a PCR é causada pelo ritmo de parada cardíaca: ...........; e o tratamento consiste em ............................................. . B) No pneumotórax, a PCR é causada pelo ritmo de parada cardíaca: ...........; e o tratamento consiste em ........................................ . C) Na hipocalemia, a PCR é causada pelo ritmo de parada cardíaca: ...........; e o tratamento consiste em ........................................ . D) Na hipovolemia, a PCR é causada pelo ritmo de parada cardíaca: ...........; e o tratamento consiste em ........................................ .
Respostas no final do capítulo

13. Sintetize as orientações do algoritmo sobre o tratamento da FV/TV sem pulso. ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

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ASSISTOLIA
A assistolia é a forma associada ao pior prognóstico e infelizmente trata-se do ritmo de PCR mais freqüente em hospitais.20 A assistolia deve ser confirmada em duas derivações perpendiculares. Na primeira verificação do ritmo, feita através de desfibrilador, se a linha isoelétrica estiver presente, basta mudar o posicionamento das pás. Esse cuidado deve ser tomado devido ao fato de existirem FV finas que podem ser confundidas com assistolia em algumas derivações.1,3,6,7 A Figura 16 apresenta o algoritmo 3, referente ao tratamento das assistolias.

Realizar passos do Suporte Básico de Vida Após chegada do desfibrilador, avaliar o ritmo: – Se linha isoelétrica presente, avaliar cabos, ganho e derivações para confirmar assistolia – Reiniciar RCP imediatamente, trocar pessoa que comprime durante cada verificação de ritmo – Obter via aérea definitiva, acesso IV ou IO e monitorização – Administrar vasopressor assim que possível: adrenalina 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos ou vasopressina 40UI IV/IO, em substituição a 1a ou 2a dose de adrenalina Considerar atropina 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos até dose máxima de 3mg Checar o ritmo após cada 2 minutos de RCP

Se FV/TV sem pulso – mudar de algoritmo Se atividade elétrica – checar pulso: – Sem pulso – Algoritmo AESP – Com pulso – Cuidados pós-RCP

Figura 16 – Algoritmo 3: Tratamento da assistolia
Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005); American Heart Association (2005).1,6,7

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ATENDIMENTO À PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO
A atividade elétrica sem pulso (AESP) designa qualquer ritmo que não assistolia, FV ou TV, desprovido de pulso palpável nas carótidas. Na AESP, é importante identificar qual dos 6Hs e 5Ts é o responsável pela PCR. Como hipovolemia é a principal causa de AESP, pode-se administrar prova de volume logo após a administração de adrenalina em bolus. A atropina pode ser também utilizada, caso a freqüência do ritmo observado seja inferior a 60 vezes/min. A Figura 17 apresenta o algoritmo 4, referente ao tratamento da atividade elétrica sem pulso.
Realizar passos do Suporte Básico de Vida Após chegada do desfibrilador, avaliar o ritmo: – Se a atividade elétrica organizada, checar pulso em 5-10 segundos – Sem pulso: iniciar RCP imediatamente – Trocar pessoa que comprime durante cada verificação de ritmo – Obter via aérea definitiva, acesso IV ou IO e monitorização – Administrar vasopressor assim que possível – Adrenalina 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos ou vasopressina 40UI IV/IO em substituição a 1a ou 2a dose da adrenalina Considere atropina 1mg IV/IO a cada 3-5 min até dose máxima de 3mg caso FC<60 Checar o ritmo após cada 2 minutos de RCP

FV/TV sem pulso: Mudar de algoritmo

Linha isolétrica: Confirmar assistolia e seguir algoritmo apropriado

Atividade elétrica organizada, checar pulso em 5-10 segundos: – Com pulso: Cuidados pós-RCP – Sem pulso: Reiniciar RCP imediatamente

Figura 17 – Algoritmo 4: Tratamento da atividade elétrica sem pulso
Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005); American Association (2005). 1,6,7

14. Como proceder para confirmar um quadro de assistolia? ............................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

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15. Sintetize as orientações para o tratamento de caso de AESP, apresentado na Figura 17. ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

FÁRMACOS MAIS UTILIZADOS DURANTE A RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR
A seguir, são apresentados os fármacos mais utilizados1, 3, 21 durante a ressuscitação cardiopulmonar.

AMIODARONA
A amiodarona bloqueia os canais de Na+ inativados e possui uma taxa relativamente rápida de recuperação do bloqueio. Além disso, esse agente reduz a corrente de Ca2+ e as correntes retificadora aferente e retificadora retardada aferente transitória de K+ e exerce um efeito bloqueador adrenérgico não-competitivo. Os prolongamentos PR, QRS e QT e a bradicardia sinusal são freqüentes durante a terapia crônica. A amiodarona prolonga a refratariedade em todos os tecidos cardíacos. O bloqueio do canal de Na+, a repolarização retardada devido ao bloqueio do canal de K+ e a inibição do acoplamento intercelular contribuem para esse efeito.

Amiodarona Indicações na PCR
■ Parada cardiorrespiratória em FV/TV sem pulso.

Efeitos adversos Hipotensão devida à vasodilatação e à depressão do desempenho miocárdico é freqüente com a forma IV/IO. O mais grave efeito adverso durante a terapia crônica com amiodarona, é a fibrose pulmonar, que pode ter progressão rápida e fatal. Outros efeitos adversos durante a terapia prolongada incluem microdepósitos na córnea (assintomáticos), disfunção hepática, hipo/hipertireoidismo, sinais e sintomas neuromusculares (neuropatia periférica e fraqueza muscular proximal) e fotossensibilidade. Dose e administração Na parada cardiorrespiratória: ■ 300mg IV/IO em bolus lento (30 segundos a 2 minutos), diluídos em 20mL de solução glicosada (SG) 5% ou NaCl 0,9%, podendo ser repetida uma dose de 150mg após 5 a 10 minutos, caso manutenção da FV/TV sem pulso. ■ Durante infusão da dose de manutenção em SG 5%, em frasco de vidro ou ecoflac®, para evitar aderência da droga ao frasco.

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ATENDIMENTO À PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

ADRENALINA/EPINEFRINA
A adrenalina/epinefrina é a droga mais utilizada na PCR. Existe a possibilidade da epinefrina transformar a fibrilação ventricular fina em FV grossa, que é mais sensível à desfibrilação. As ações do fármaco sobre o coração, o músculo liso vascular e outros músculos lisos são particularmente notáveis. O mecanismo da elevação da pressão arterial causada pela adrenalina é triplo:
■ estimulação direta do miocárdio, que aumenta a força de contração ventricular (ação inotrópica positiva); ■ aumento da freqüência cardíaca (ação cronotrópica positiva); e ■ vasoconstrição em muitos leitos vasculares, sobretudo nos vasos de resistência pré-capilar da pele,

mucosa e rim, juntamente com acentuada constrição venosa. O efeito depressor de pequenas doses (0,1μg/kg) e a resposta bifásica a doses mais elevadas são decorrentes da maior sensibilidade dos receptores β2 vasodilatadores à adrenalina do que dos receptores α constritores. A adrenalina é um poderoso estimulante cardíaco, atuando diretamente sobre os receptores β1 predominantes do miocárdio e das células do marcapasso e do tecido condutor.
Adrenalina/epinefrina Indicações na PCR ■ Parada cardiorrespiratória (VF/TV sem pulso, assistolia e AESP). Efeitos adversos A adrenalina pode causar reações como temor, ansiedade, tensão, agitação, cefaléia pulsátil, tremor, fraqueza, vertigem, palidez, dificuldade respiratória e palpitação. Os efeitos desaparecem rapidamente com repouso, calma, posição supina, tranqüilidade. As reações mais graves consistem em hemorragia cerebral e arritmias cardíacas. Dose e administração ■ 1mg IV/IO a cada 3 a 5 minutos seguido de bolus de 20mL de água destilada ou SF 0,9%.

ATROPINA
A atropina é um antagonista competitivo das ações da acetilcolina e outros agonistas muscarínicos; eles competem com esses agonistas por um local de ligação comum no receptor muscarínico. O efeito principal da atropina no coração é alterar a freqüência. Embora a resposta predominante seja taquicardia, a freqüência cardíaca muitas vezes diminui transitoriamente com as doses clínicas médias (0,4 a 0,6mg). Essa lentificação raramente é acentuada e geralmente não ocorre depois da injeção intravenosa rápida. Doses maiores de atropina causam taquicardia progressivamente maior devido ao bloqueio dos efeitos vagais nos receptores M2 do marcapasso do nodo sinusal.

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Atropina Indicações na PCR ■ Parada cardiorrespiratória (apenas assistolia e AESP). Efeitos adversos Agitação, alucinação, angina, ataxia, coma, confusão mental, constipação, delírio, desorientação, cefaléia, excitação, insônia, náusea, palpitação, fotossensibilidade, vômito, entre outros. Dose e administração· ■ 1,0mg IV/IO a cada 3 a 5 minutos, seguido de bolus de 20mL de água destilada ou SF 0,9%. Não exceder a dose total de 3,0mg.

BICARBONATO DE SÓDIO
Na parada cardiorrespiratória, a hipoperfusão tissular e pulmonar juntamente à hipoventilação resulta em acúmulo de gás carbônico que, associado à água, forma ácido carbônico, que se dissocia em H+ + HCO3-, levando à acidose respiratória. A conseqüente acidemia diminui o limiar da fibrilação, reduz a contratilidade miocárdica, diminui a taxa de despolarização espontânea do sistema de condução, diminui a possibilidade de sucesso da desfibrilação e atenua a resposta agonista α-adrenérgica. A administração de bicarbonato de sódio está relacionada à alcalemia, acidose “paradoxal” do sistema nervoso central, aumento da resistência vascular cerebral, diminuição do limiar das arritmias, hipocalemia, hipoxia tecidual, com desvio da curva de saturação da hemoglobina para a esquerda, hipernatremia, hiperosmolaridade, com elevação plasmática de 6mOsm/L para cada 50mEq de bicarbonato administrado.
Bicarbonato de sódio Indicações na PCR ■ Hipercalemia pré-existente. ■ Intoxicação por antidepressivos tricíclicos. ■ Acidemia metabólica preexistente. Dose e administração ■ 1mEq/kg: reposição empírica até a chegada da gasometria. ■ Peso x 0,3 x excesso de base = repor 1/3 a 1/2 do total.

LIDOCAÍNA
A lidocaína bloqueia os canais de Na+ cardíacos abertos e os inativados. A recuperação do bloqueio é muito rápida, de forma que a lidocaína exerce maiores efeitos nos tecidos despolarizantes (p. ex. isquêmicos) e/ ou nos tecidos de impulso rápido. A droga não costuma exercer efeito significativo na duração de PR ou de QRS; QT permanece inalterado ou sofre discreta redução.

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Lidocaína Indicações ■ Parada cardiorrespiratória (FV/TV sem pulso). Efeitos adversos Quando uma grande dose IV de lidocaína é administrada rapidamente, podem ocorrer convulsões. Quando as concentrações plasmáticas da substância sobem de forma lenta acima da faixa terapêutica, é comum a ocorrência de tremores, disartria e níveis alterados de consciência. Nistagmo é um sinal precoce de intoxicação provocada por lidocaína. Dose e administração Na parada cardiorrespiratória (FV/TV sem pulso): ■ Dose inicial: 1 a 1,5mg/kg IV seguida de bolus de 20mL de água destilada ou SF 0,9%. ■ Após reversão da arritmia, a dose de manutenção é de 2-4mg/min (30-50μg/kg/min), na seguinte diluição: SG 5% 200mL adicionando 50mL de lidocaína 2% (sem vasoconstritor); nessa diluição teremos: ■ ■ ■ ■ 15mL = 1mg/min 30mL = 2mg/min 45mL = 3mg/min 60mL = 4mg/min

SULFATO DE MAGNÉSIO
Sulfato de magnésio Indicações ■ Parada cardiorrespiratória relacionada a estados de hipomagnesemia ou torsade de pointes. Dose e administração Na parada cardiorrespiratória:· ■ 1 a 2g IV/IO em bolus diluídos em 10mL SG 5%.

VASOPRESSINA
A vasopressina é um potente regulador hemodinâmico, sendo um vasoconstritor potente (mediado por receptor V1) afetando a resistência dos vasos em toda circulação. Uma dose de vasopressina (40U IV/IO) pode substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina durante a RCP.1, 3, 21

Vassopressina Indicações ■ Parada cardiorrespiratória em FV/TV sem pulso. Dose e administração ■ 40U IV/IO pode substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina durante a RCP.

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TRATAMENTO APÓS A RECUPERAÇÃO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA
A maioria das mortes após uma ressuscitação ocorre nas primeiras horas após a recuperação da circulação espontânea (RCE).22 - 25 Por isso, toda a atenção deve ser dada na monitoração e tratamento desses pacientes. Primeiramente, atenção deve ser dada à administração de droga antiarrítmica adequada, caso a PCR tenha sido em FV/TV sem pulso. A oferta inicial de oxigênio deve ser de 100%. Todo o perfil de exames laboratoriais, incluindo eletrólitos e marcadores de lesão miocárdica, deve ser solicitado.22-25 Embora não exista nenhuma grande evidência de benefício do rígido controle glicêmico no período pós-PCR, evidências extrapoladas de outras situações clínicas26 sugerem benefícios desse controle em se mantendo os valores glicêmicos em níveis inferiores a 150mg/dL. Diferentes formas de proteção neurológica têm sido estudadas para melhorar o prognóstico do paciente. Até o momento, é recomendada indução de hipotermia terapêutica (32 a 34°C), por 12 a 24 horas, em todas as vítimas de PCR em FV/TV sem pulso, extra-hospitalar, que se mantêm comatosas até 4 horas após recuperação da circulação espontânea.22, 23, 24, 27, 28, 29 A hipotermia terapêutica em outros ritmos e em eventos intra-hospitalares ainda é, por enquanto, considerada opcional.27-30

DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA PÓS-RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR E CEREBRAL
A disfunção miocárdica pós-ressuscitação apresenta-se com freqüência tanto em estudos laboratoriais como em sobreviventes humanos de parada cardiorrespiratória. A avaliação com cateter de pressão venosa central e cateter de artéria pulmonar imediatamente após a ressuscitação cardíaca demonstra aumento temporário das pressões de enchimento cardíaco e redução do índice cardíaco.2,22 Essa disfunção tem importância na determinação da sobrevida do paciente ressuscitado em curto e médio prazos. A disfunção ventricular pós-ressuscitação é descrita como um atordoamento do coração globalmente isquêmico e que, presumivelmente, apresenta os mesmos mecanismos fisiopatológicos da disfunção contrátil pós-reperfusão descrita em modelos de isquemia miocárdica. Seus principais determinantes são a intensa isquemia miocárdica que ocorre durante a PCR e a lesão adicional que resulta da reperfusão do miocárdio isquêmico. Portanto, é o tempo durante o qual a vítima da parada cardiorrespiratória ficou sem o suporte básico de vida o principal determinante da disfunção. 2, 22 Para o tratamento da disfunção ventricular pós-ressuscitação, considerando ainda a insuficiência de dados clínicos relevantes, cumpre-nos recomendar a utilização de protocolos validados para o tratamento de disfunções ventriculares agudas em outras situações clínicas.

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O paciente que foi recuperado de uma PCR de qualquer etiologia deve ser tratado, nos primeiros minutos, de acordo com o protocolo estabelecido pelas diretrizes da American Heart Association (AHA). Também devem ser observados os princípios do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) descritos sumariamente neste capítulo. Deve-se usar cristalóide IV ou drogas vasoativas para aumento da pressão arterial média, adicionando-se inotrópicos IV, como a dobutamina, se necessário. Nesse ponto, a transferência para uma unidade de terapia intensiva, visando a instalação precoce de monitorização hemodinâmica invasiva é fundamental.

APLICAÇÃO TERAPÊUTICA DA HIPOTERMIA APÓS PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
A hipotermia terapêutica pode ser definida como uma redução controlada da temperatura central do paciente com objetivos terapêuticos predefinidos. O Quadro 5 destaca os possíveis efeitos fisiológicos da hipotermia.2, 3
Quadro 5

EFEITOS FISIOLÓGICOS ESPERADOS QUANDO UTILIZADA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA (32 A 34°C)
Âmbito dos efeitos Neurológico Cardiovascular ■ ■ ■ ■ Descrição Aumento relativo da perfusão cerebral Bradicardia Discreto aumento na pressão arterial Alterações eletrocardiográficas, como alargamento dos intervalos PR, QRS e QT, surgimento das ondas de Osborne Aumento da pressão venosa central Aumento da resistência vascular sistêmica Discreta redução do débito cardíaco Aumento da diurese Distúrbios hidroeletrolíticos Redução da motilidade gastrintestinal Leve pancreatite Aumento das enzimas hepáticas Redução do número e função das plaquetas Alteração da cascata de coagulação Redução em número e função dos leucócitos Maior risco de sangramento e infecção Redução do consumo de oxigênio Redução da secreção e sensibilidade à insulina Aumento da adrenalina e noradrenalina Aumento do cortisol sérico Tendência à acidose metabólica Redução no clearance de várias medicações, como sedativos, analgésicos e relaxantes musculares

Respiratório Renal Digestivo

■ ■ ■ ■ Tendência à alcalose respiratória ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Hematológico

Metabólico

Fonte: Feitosa Filho e Lopes (2005). 30

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Os pacientes admitidos no hospital pós-RCP pré-hospitalar geralmente demonstram importante lesão neurológica anóxica, o que leva à alta mortalidade. Nos últimos 10 anos, surgiram vários estudos em modelos experimentais demonstrando que a lesão neurológica após anoxia global severa é reduzida quando aplicada hipotermia. 2, 3 As técnicas testadas para resfriamento são diversas: bolsas de gelo, infusões geladas na artéria carótida, circulação extracorpórea, capa contendo soluções bastante geladas (-30°C), lavagem nasal, lavagem gástrica, lavagem vesical, lavagem peritoneal, lavagem pleural, cateteres resfriadores, infusão de líquido gelado, manta com circulação de ar gelado, entre outros. 2, 3

LEMBRAR
O princípio que deve nortear a escolha da forma de resfriamento ideal deve ser o que resfrie de modo mais rápido e prático, e é absolutamente fundamental que o controle da temperatura seja sempre executado de forma central (termômetro esofágico, timpânico ou retal). Recomenda-se a manutenção da hipotermia terapêutica por 12 a 24 horas. O reaquecimento pode ser passivo (aproximadamente 0,5°C por hora) ou ativo (usando cobertor térmico – aproximadamente 1°C por hora). 2, 3

Em resumo, os critérios de inclusão utilizados para protocolo de hipotermia terapêutica foram predominantemente de pacientes com fibrilação ventricular ressuscitados fora do ambiente hospitalar e que são admitidos no hospital em Glasgow 9 ou abaixo disso. 2, 3

QUANDO PARAR ESFORÇOS DE RESSUSCITAÇÃO?
Um dos maiores dilemas do médico consiste na decisão do momento de parar, ou mesmo não iniciar, a RCP. Por princípio, se aplica RCP para vítimas de PCR nas quais os procedimentos não são fúteis. Idealmente, cada caso internado no hospital deveria ser previamente discutido quanto a possível RCP, caso eventualidade ocorresse e uma recomendação do próprio paciente deveria estar exposta no prontuário. No entanto, questões éticas e legais em nosso país ainda suscitam discussão sobre esse ato. A decisão de terminar o suporte avançado de vida é individualizada e muito influenciada pelas condições pré-PCR, pela qualidade do atendimento da atual PCR e até mesmo por desejos manifestados pelo paciente antes da perda de consciência.25, 31, 32

CONCLUSÃO
O conhecimento e atualização quanto às recomendações de diretrizes do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) são fundamentais para que se tente otimizar o atendimento às PCRs dos pacientes críticos. A grande ênfase atual consiste em manter compressões de alta qualidade, praticamente sem interrupções, uma vez que somente o suporte básico de vida, até o momento, foi capaz de mostrar melhora de sobrevida hospitalar. 25, 31, 32

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16. Complete o quadro com os seguintes aspectos dos seguintes fármacos no seu emprego na RCP, a partir de elementos do texto e de sua prática clínica. Mecanismo de ação Amiodarona Adrenalina/epinefrina Atropina Bicarbonato de sódio Lidocaína Sulfato de magnésio Vassopressina Indicações Efeitos adversos Dose e administração

17. Que procedimentos devem ser observados no monitoramento e tratamento de pacientes após o recuperação da circulação espontânea? ........................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ 18. Qual o principal determinante na disfunção miocárdica pós-ressuscitação e quais as orientações para o tratamento? .......................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 19. Quais os princípios de escolha do método de resfriamento e manutenção da hipotermia induzida e para que pacientes ela está indicada? ........................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

20. Quando se devem cessar os esforços de ressuscitação? A) B) C) D) Sempre após 20 minutos de atendimento sem sucesso. Sempre após 30 minutos de atendimento sem sucesso. A decisão deve ser sempre individualizada. Apenas após tentativa de resolução dos “6Hs e 5Ts”.

Resposta no final do capítulo

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RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1 Respostas: A) Visando a um rápido diagnóstico, o reconhecimento da PCR baseia-se na tríade: inconsciência, assistolia e ausência de pulso central (carotídeo ou femoral). Correção: ausência de respiração. B) A avaliação do pulso não deve consumir mais do que 5 a 10s. Imediatamente depois de constatada a perda de consciência, deve-se solicitar fármacos para o tratamento da disfunção miocárdica. Correção: a presença de equipe de emergência capacitada ao atendimento à PCR. C) Em qualquer uma das modalidades de ventilação de resgate – tanto a boca-a-boca/boca-máscara, quanto a bolsa-valva-máscara –, o tempo de duração de cada ventilação é de 1 segundo. Deve-se fazer 4 tentativas de ventilação. Em caso de ineficiência, deve-se realizar contato com a “equipe azul”. Correção: 2; seguir com a avaliação de pulso e compressões torácicas. Atividade 2 Resposta: D Comentário: De acordo com as últimas diretrizes de RCP preconizadas, a necessidade de mínima interrupção das compressões e a via área pérvia e definitiva definem a não sincronização para CTE. Atividade 4 Resposta: C Comentário: A corrente usada na desfibrilação pode do tipo ser bifásica ou monofásica. A quantidade de joules é de 150 a 200J para ondas bifásicas truncadas exponenciais, 120J para onda bifásica retilínea e 360J para corrente monofásica. Atividade 5 Grade de respostas: (De cima para baixo) 6; 3; 1; 8; 2; 5; 7; 4. Atividade 6 Grade de respostas: (De cima para baixo) 5; 1; 4; 3; 2. Atividade 7 Resposta: C Comentário: No atendimento da FV, o primeiro antiarrítmico a ser tentado deverá ser a amiodarona . O próximo antiarrítmico a ser utilizado é a lidocaína, na dose de 1 a 1,5mg/kg, podendo ser repetido a cada 5 a 10 minutos, na dose de 0,5 a 0,75mg/kg, até sua dose máxima de 3mg/kg. Sulfato de magnésio, na dose de 1 a 2g diluído em 10mL de solução glicosada a 5%, numa velocidade de 5 a 20 minutos, é o antiarrítmico de escolha apenas nos casos de torsade de pointes e de hipomagnesemia. Atividade 8 Grade de respostas: (De cima para baixo) 5; 1; 6; 7; 3; 2; 4. Atividade 11 Resposta: D Comentário: A acidose responsiva a bicarbonato preexistente, a overdose de antidepressivos tricíclicos e a alcalinização de urina em overdose de drogas são as indicações de classe IIa para emprego de bicarbonato de sódio na FV/TV sem pulso. Hipercalemia preexistente conhecida é indicação de classe I; acidose lática hipóxica é de classe III e paciente intubado com longo período de parada, de classe IIb.

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Atividade 12 Respostas: A) 6H; proceder reaquecimento. B) 5T; proceder drenagem; C) 6H; ofertar KCl IV; D) 6H; ofertar SF 0,9% IV. Atividade 20 Resposta: C Comentário: A decisão de terminar o suporte avançado de vida é individualizada e muito influenciada pelas condições pré-PCR, pela qualidade do atendimento da atual PCR e até mesmo por desejos manifestados pelo paciente antes da perda de consciência.

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ATENDIMENTO À PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

25 Abstracts of the European Society of Intensive Care Medicine 14th Annual Congress. Geneva, Switzerland. 30 September-3 October 2001. Intensive Care Med. 2001 Sep;27 Suppl 2:S135-307. 26 van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67. 27 Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002 Feb 21;346(8):549-56. Erratum in: N Engl J Med. 2002 May 30;346(22):1756. 28 Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002 Feb 21;346(8):557-63. 29 Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW, Kloeck WG, Billi J, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the advanced life support task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2003 Jul 8;108(1):118-21. 30 Feitosa Filho GS, Lopes RD. Hipotermia terapêutica na ressuscitação cardiopulmonar-cerebral. In:Guimarães HP, Lopes RD, Lopes AC. Parada cardiorrespiratória. São Paulo: Atheneu, 2005. p.105-12. 31 Grion CM, Cardoso LT, Canesin MF, Elias AG, Soares AE. Ressuscitação cardiopulmonar em pacientes graves: conhecendo a nossa realidade e reconhecendo as nossas necessidades. Trabalho apresentado no VII Congresso Paulista de Terapia Intensiva. Ribeirão Preto, SP; 2001. 32 Guimarães HP, Lopes RD. Prognóstico pós-ressuscitação e declaração de morte cerebral. In: Timerman S, Gonzalez MM, Ramires JA, eds. Ressuscitação e emergências cardiovasculares. Do básico ao avançado. São Paulo: Manole. 2007. p.553-6.

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Diretoria Presidente Antonio Carlos Lopes Vice-Presidente Cesar Alfredo Pusch Kubiak 1º Secretário Sérgio Hernani Struhr Domingues 1º Tesoureiro Abrão José Cury Jr. Diretores Assuntos Internacionais - Waldemar Mazar Jr. Relações Públicas - Flávio José Mombru Job Marketing e Publicidade - Luiz José de Souza Coordenadores das Comissões Científica - Celmo Celeno Porto Ética Médica - Ernani Geraldo Rolim Defesa Profissional e Honorários Médicos - Mário da Costa Cardoso Filho Título de Especialista - Maria Elena Guariento Combate ao Tabagismo - Flavio Emir Adura Comissão de Recertificação - José Luiz Bonamigo Filho Presidentes dos Capítulos Biologia Molecular - José Eduardo Krieger Informática Médica - Daniel Sigulen Medicina de Urgência - Sérgio Timerman Reanimação Cardio-Pulmonar-Cerebral - Edison Ferreira de Paiva Residentes e Pós-Graduandos - Renato Delascio Lopes Investigação Clínica - Sérgio Paulo Bydlowski Epidemiologia Clínica - Álvaro Avezum Assistência Domiciliar - Wilson Jacob Filho Bioética - José Ricardo de Oliveira Cuidados Paliativos - Marco Túllio de Assis Figueiredo Medicina de Família e Comunidade Maria Elena Guariento Sócio Aspirante - Thiago Marques Fidalgo Presidentes das Regionais Acre: Thor Oliveira Dantas Alagoas: Diógenes de Mendonça Bernardes Amazonas: Miguel Ângelo Peixoto de Lima Bahia: Almério de Souza Machado Espírito Santo: Eurico Aguiar Schmidt Goiás: Celmo Celeno Porto Mato Grosso do Sul: Justiniano Barbosa Vavas Minas Gerais: Oswaldo Fortini Levindo Coelho Pará: Maria de Fátima Guimarães Couceiro Paraná: Cesar Alfredo Pusch Kubiak Piauí: Álvaro Regino Chaves Melo Rio de Janeiro: Luiz José de Souza Rio Grande do Sul: Flavio José Mombrú Job Santa Catarina: Carlos Roberto Seara Filho São Paulo: Abrão José Cury Jr. Sergipe: José Aragão Figueiredo

Sociedade Brasileira de Clínica Médica Rua Botucatu, 572. Conjunto 112 04023-061 - São Paulo, SP Tel (11) 5572-4285. Fax (11) 5572-2968 E-mail: sbcm@sbcm.org.br http://www.sbcm.org.br

Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 – Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS Fone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br http://www.semcad.com.br Capa e projeto: Tatiana Sperhacke Diagramação: Ethel Kawa Editoração eletrônica: Eska Design + Comunicação Ilustrações médicas: Enrique Blanco (p. 15, 16, 18, 82, 83, 89, 90, 99, 134, 137, 138, 139, 140, 141 e 147) Coordenação pedagógica: Magda Collin Coordenação de programa editorial: Israel Pedroso Secretaria editorial: Priscila da Silva Amaral Processamento pedagógico: Evandro Alves Revisão bibliográfica: Caroline Costa Charles Revisão de processamento pedagógico: Israel Pedroso Planejamento e controle da produção editorial: Bruno Bonfanti Rios Gerência da produção editorial: Lisiane Wolff Coordenação-geral: Geraldo Huff Diretor científico: Antonio Carlos Lopes Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Titular de Medicina de Urgência pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Fellow do American College of Physicians. Diretores acadêmicos: Hélio Penna Guimarães Médico Assistente da Disciplina de Clínica Médica – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador do Núcleo de Estudos em Emergências Clínicas da Disciplina de Clínica Médica – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clínica Médica com certificação de área de Atuação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB) e Associação Médica Brasileira (AMB). Médico da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Coordenador do Centro de Treinamento em Emergência do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Renato Delascio Lopes Médico Assistente da Disciplina de Clínica Médica – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador do Núcleo de Estudos em Emergências Clínicas da Disciplina de Clínica Médica – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clínica Médica com certificação de área de Atuação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e Associação Médica Brasileira (AMB). Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – (UNIFESP-EPM). Fellow da Duke University – EUA.

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Programa de Atualização em Medicina de Urgência (PROURGEN) / organizado pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica; diretor científico: Antonio Carlos Lopes; diretores acadêmicos: Hélio Penna Guimarães, Renato Delascio Lopes. – Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2007. 160p. ; 25cm. + cartela – (Sistema de Educação Médica Continuada a Distância – SEMCAD). ISSN: 1982-047X 1. Medicina de urgência – Educação a Distância. I. Sociedade Brasileira de Clínica Médica. II. Lopes, Antonio Carlos. III. Guimarães, Hélio Penna. IV. Lopes, Renato Delascio. CDU 616-083.98

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023

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