No todo es clínica

Prevención cuaternaria
Juan Gérvas Camacho, Enrique Gavilán Moral y Laura Jiménez de Gracia

Caso clínico 1
Acude por primera vez a la consulta María M., de 28 años, psicóloga, que trabaja en una multinacional, en el departamento de recursos humanos. No fuma. Vive desde hace 3 años en pareja (mantiene una relación estable homosexual). Su padre murió a los 70 años de infarto de miocardio agudo; obeso, gran fumador y muy sedentario. Su madre murió a los 62 años de cáncer de pulmón; también fue fumadora compulsiva. En la revisión anual de la empresa le han encontrado «el colesterol alto», y quiere tratamiento. Le atiende su médico de cabecera, Josefa H., casada, con tres hijos, doctora en Medicina, que lleva ya 20 años en el mismo puesto de trabajo. Pertenece a NoGracias, no recibe a los representantes, tiene la consulta «libre de humos industriales» y se mantiene al día en cuestiones clínicas, profesionales y éticas. Como es una primera visita, la consulta dura 15 minutos. Josefa deja hablar a la paciente, abre la historia clínica, hace una exploración completa a María y considera en conjunto la situación. La paciente tiene tiempo para centrarse en sus fantasías de muerte en juventud, y en su aspiración a una vida sana que evite los problemas que provocaron («se asociaron a», corrige Josefa) la muerte de sus padres. En el curso de la entrevista, la doctora va anotando las conductas saludables de María (no tabaquismo, peso razonable, dieta excelente, ejercicio casi diario, estabilidad emocional, vida sexual sana y satisfactoria, cultura y disfrute la actividad intelectual, optimismo, valores sociales, etc.). A los 10 minutos de consulta el caso está listo para «intervención», y Josefa plantea la misma desde el punto de vista de María. Así, considera una a una sus conductas saludables, los costes de introducir preocupación y tratamiento para el colesterol (incluyendo las cascadas diagnósticas y terapéuticas y los efectos adversos de los medicamentos) y señala los límites de la medicina respecto a la prevención y la causalidad de las enfermedades. María comprende y acepta las propuestas de prudencia, pero quiere más información. Josefa le pide su correo electrónico, y le promete el envío de enlaces (links) a varias páginas que ofrecen material sobre prevención cuaternaria y sobre dislipemias y su seguimiento. Salvo imprevistos, no se programa

ninguna nueva cita, excepto la respuesta de María al correo electrónico de Josefa. En la despedida, de pie, María responde efusivamente al apretón de manos de la doctora y murmura con cariño y respeto: «Gracias por tratarme con dignidad».

Caso clínico 2 Radiografía de Dolores
Dolores es una paciente nueva en el cupo. Tiene 65 años y ha pasado casi toda su vida en Madrid, de donde vino al jubilarse a su pueblo natal. Tiene un par de hijos que siguen en Madrid y otro en Cáceres. Vive con su marido cerca de su padre, cardiópata, bronquítico crónico y con antecedentes de ictus. Su madre murió tras largos años de demencia. Ha sido catalogada de fibromialgia, pero además tiene artrosis en múltiples localizaciones y sufre ocasionales episodios de cefalea tensional y de migraña, para lo cual ya fue vista por un neurólogo y se le realizó una tomografía computarizada (TC). También fue visitada por neurólogos para descartar una demencia, porque se quejaba de olvidos frecuentes («No quería acabar como mi madre»), y de ahí fue derivada a un psiquiatra, que le prescribió antidepresivos y somníferos. Al llegar la menopausia, momento vital de gran trascendencia en su biografía, un ginecólogo privado le puso terapia hormonal por los sofocos, y le hizo una densitometría que certificó una osteopenia vertebral, para la que prescribió bifosfonatos. Es hipertensa (con irregular control por toma de antiinflamatorios no esteroides [AINE]) y durante un tiempo (que coincidió con al diagnóstico de angor a una hermana y de ictus a su padre) presentó dolores torácicos, que un cateterismo descartó que fueran de origen coronario. En los últimos controles analíticos presenta glucemias basales en rango de prediabetes. Su índice de masa corporal (IMC) oscila en los límites de sobrepeso y obesidad grado I. Toma estatinas para la prevención primaria de cardiopatía isquémica, y también: un betabloqueante, un calcioantagonista, un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA-II), un diurético, tramadol, lormetacepán para el insomnio, rizatriptán para las crisis de migraña, calcio + vitamina D, ibandronato, escitalopram y, cómo no, un protector de estómago. En total, 13 fármacos.
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Su preocupación por la salud le hizo someterse a una espirometría en una campaña del día de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en un centro comercial: aunque ella no fuma, su marido sí. En los últimos 2 años ha visitado 24 veces a su médico de cabecera. Ha acudido a urgencias del centro de salud dos veces en el último año y cuatro al hospital. Se le han practicado 29 proyecciones radiográficas en los últimos 3 años y realizado seis analíticas en año y medio, la mitad de ellas por simple «chequeo». Actualmente, está siendo seguida en consultas externas hospitalarias por traumatología, rehabilitación, reumatología, salud mental, nefrología, dermatología y unidad del dolor. En una de las últimas visitas, tras un episodio autolimitado de fibrilación auricular paroxística, me trae un informe del cardiólogo: le añaden anticoagulación oral y un antiarrítmico nuevo: la dronedarona.

• Polimedicación innecesaria. • Toma de AINE para los dolores osteomusculares. • Prevención primaria cardiovascular con estatinas en mujer de bajo riesgo. • Empleo de medicamentos de reciente comercialización. • Utilización de medicamentos fuera de las indicaciones recogidas en la ficha técnica (usos off-label): dronedarona e ibandronato. • Dependencia a fármacos hipnóticos. • Uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes sin antecedentes de ulcus ni sangrado digestivo por el hecho de «tomar muchos medicamentos». • Utilización de medicación crónica para procesos agudos autolimitados (episodio único de fibrilación auricular paroxística).

Víctima de la medicalización
Dolores es un compendio de excesos en nombre de la medicina. Según hemos podido leer a lo largo del texto, hay muchas intervenciones que se han realizado a lo largo de su vida que son potencialmente dañinas, innecesarias o imprudentes. A saber: • Atención sanitaria fragmentada. • Falta de continuidad en los cuidados. • Etiqueta de preenfermedades: prediabetes, osteopenia, preobesidad. • Sometimiento a cribados sistemáticos sin sustento científico para su edad y condición: espirometría y densitometría ósea. • Medicalización de la menopausia: densitometría, terapia hormonal para los «síntomas» (manifestaciones fisiológicas). • Analíticas rutinarias de control. • Sobreexposición a radiaciones (TC, densitometría, radiografías).

¿Hay opciones para la prevención cuaternaria?
Siempre hay opciones para la prevención cuaternaria, aunque parezca lo contrario. En este caso, la puerta la abre la paciente en una de las primeras consultas, ante la oferta de retirar uno de los medicamentos preventivos: «Usted es mi médico, así que yo confío en usted». Establecer un vínculo de confianza con el paciente es esencial para poder establecer con él objetivos comunes que vayan en el sentido de minimizar los riesgos de la intervención sanitaria. Ofrecer cercanía y accesibilidad, respeto por sus decisiones, aun cuando no nos gusten, y apoyo para acompañar al paciente es esencial para que Dolores pueda encontrar motivos para disminuir su excesiva preocupación por su salud. Reforzar sus propios recursos y conductas para afrontar y responsabilizarse de sus problemas de salud, así como promover un sano escepticismo hacia la asistencia sanitaria y la utilización de salidas que no pasen por los fármacos o por las intervenciones de los profesionales sanitarios, son maneras de ofrecer alternativas para que no se sienta desamparada o desatendida.

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