You are on page 1of 25

PENDEKATAN RADIOLOGIS PADA PENYAKIT PARKINSON

(David J. Brooks Pusat Ilmu Pengetahuan Klinis dan Divisi Neurosains dan Kesehatan Mental, Fakultas Kedokteran, Universitas Imperial, Rumah Sakit Hammersmith, London, Inggris)

Penyakit Parkinson dikaitkan dengan degenerasi substansia nigra dan defisiensi dopamin pada neostriatum. Melalui pemeriksaan sonografi transkranial atau diffusionweighted MRI penyakit parkinson menunjukkan adanya kelainan struktural otak tengah, sementara melalui pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) atau Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT) dapat diketahui adanya disfungsi dopamin striatal. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendukung diagnosis dan sebagai acuan penggunaan obat dopaminergik secara rasional. Pada penyakit parkinson atipikal, pemeriksaan sonografi transkranial dapat mendeteksi hiperechogenisitas striatal, dan pencitraan diffusion-weighted MRI dapat mendeteksi peningkatan difusi air pada putamen, sedangkan melalui pemeriksaan F-FDG PET dapat menunjukkan berkurangnya metabolism glukosa pada nucleus lentiformis. PET dan SPECT dapat mendeteksi perubahan kadar dopamin striatal setelah pemberian levodopa dan hubungannya dengan respon motorik. Kehilangan dopaminergik kortikal dan fungsi kolinergik terjadi pada penyakit parkinson yang disertai dengan demensia. Pada kondisi ini simpanan amiloid dapat dideteksi. Hilangnya inervasi simpatis jantung pada penyakit parkinson dapat dideteksi dengan baik dengan menggunakan F-dopamin PET atau I-

metaiodobenzylguanidine SPECT. Kesimpulannya, PET dapat mendeteksi luasnya peradangan otak pada penyakit parkinson. Tinjauan ini membahas mengenai peranan pencitraan struktural dan fungsional untuk mendiagnosa dan mengelola berbagai macam sindrom parkinson.

PENDAHULUAN Diagnosis pasti penyakit parkinson idiopatik/primer adalah melalui hasil pemeriksaan histologis lewy bodies intraneuronal pada substantia nigra pars kompakta, dan pemeriksaan ini biasanya dilakukan setelah pasien meninggal. Hilangnya proyeksi neostriatum pada penyakit Parkinson berhubungan dengan defisiensi dopamin striatum pada putamen

posterior. Penelitian patologi klinik mengusulkan bahwa untuk mendiagnosis suatu penyakit parkinson dapat dilakukan menurut kriteria U.K. Brain Bank, yang 90% menggunakan kesan klinis dan gambaran lewy bodies pada substansia nigra. Pada penyakit parkinson dini, tiga tanda dan gejala klinis (resting tremor, bradikinesia, dan rigiditas) mungkin belum nampak. Beberapa diagnosis banding yang mungkin adalah tremor distonik dan sindroma parkinson yang terkait dengan agen eksogen seperti penggunaan dopamin reseptor-blocker. Kondisi ini tidak berhungan dengan degenerasi pada substansia nigra atau kekurangan dopamin pada neostriatum. Pada lebih dari 15% kasus diagnosis parkinson dini dilakukan berdasarkan pengamatan, dimana pada tahap ini pencitraan menunjukkan fungsi terminal dopamin yang normal sehingga perlu dipikirkan diagnosis alternatif. Berdasarkan data statistik tersebut, kemampuan deteksi noninvasive untuk mendeteksi peningkatan struktur substansia nigra atau fungsi terminal dopamin pada neostriatum dapat bermanfaat untuk menghasilkan suatu alat yang dapat membantu meningkatkan spesifisitas diagnostik suatu sindroma parkinson dan merasionalkan keputusan klinis pada tahap awal penyakit. Sementara itu, pada penyakit parkinson atipikal terdapat defisiensi dopamin pada neostriatum namun tidak terdapat kelainan patologis pada Lewy bodies seperti terjadinya atrofi multisistem, kelumpuhan supranuclear yang progresif, dan degenerasi kortikobasal. Keakuratan diagnosis pada kondisi ini meningkat berdasarkan lamanya penyakit dimana tanda dan gejala penyakit menjadi jelas, namun pada tahap awal penyakit parkinson atipical sulit untuk dibedakan dari penyakit parkinson idiopatik hanya berdasarkan atas dasar klinis. Penyakit parkinson vascular juga dapat sulit dibedakan dari penyakit Parkinson idiopatik, meskipun penyakit parkinson vaskular kurang responsif terhadap levodopa dan karakteristiknya berkaitan dengan sindroma parkinson pada bagian bawah tubuh dan gait apraxia. Komplikasi nonmotorik dari penyakit parkinson dapat menyebabkan gangguan kualitas hidup yang lebih besar dibandingkan kecacatan motorik. Demensia terjadi 2-6 kali lebih tinggi pada penyakit parkinson dibandingkan dengan demensia yang terjadi terkait usia dan yang berhubungan dengan penyakit kortikal lewy bodies dan, pada beberapa kasus, diikuti dengan kelainan Alzheimer. Demensia dengan Lewy Bodies (DLB), seperti pada penyakit Alzheimer, dikaitkan dengan gangguan ingatan, bicara, dan persepsi namun di samping itu juga ditandai dengan adanya rigiditas, kebingungan, psikosis, dan halusinasi visual. Saat ini, masih belum jelas apakah DLB, penyakit parkinson yang disertai demensia

(penyakit parkinson dengan demensia), dan penyakit parkinson tanpa disertai demensia mempunyai kelainan pada spektrum lewy bodies. Degenerasi Nigral terjadi pada ketiga kondisi ini, berbeda dengan penyakit Alzheimer, dimana fungsi dopaminergik masih baik. Pada pemeriksaan postmortem, sebagian besar kasus DLB menunjukkan gabungan antara inklusi Lewy bodies kortikal dan kelainan patologis Alzheimer. Pencitraan fungsional dapat mendeteksi suatu disfungsi dopaminergik, hipometabolisme kortikal, dan gambaran patologis amiloid pada sindrom demensia, sehingga dapat membantu dalam melakukan klasifikasi. Algoritma yang disajikan pada Gambar 1 merangkum peran pencitraan struktural dan fungsional untuk mendiagnosa dan mengelola sindrom parkinson.

GAMBARAN RADIOLOGIS PERUBAHAN STRUKTUR SUBSTANSIA NIGRA MRI MRI konvensional dapat mencitrakan perubahan struktural otak sebagai akibat pengurangan volume (atrofi) dan perubahan mekanisme pertukaran air dan proton melalui gelombang T1 dan T2. Air biasanya mengalir sepanjang saluran saraf di otak. Diffusionweighted MRI dapat digunakan untuk mengukur kehilangan anisotropi (secara langsung) atau peningkatan amplitudo difusi air dan menunjukkan gangguan saluran saraf. Terdapatnya kelainan dari besi dalam bahan kimia paramagnetik akan mengakibatkan berkurangnya waktu relaxation T2 akibat meningkatnya kepekaan magnetik. T1 dan T2-weighted MRI konvensional menunjukkan struktur substansia nigra yang normal pada penyakit parkinson primer sehingga tidak dapat digunakkan untuk membantu diagnosa. Suatu penelitian dengan menggunakna volumetric T1-weighted MRI juga gagal untuk mendeteksi penurunan volume substansia nigra pada penyakit parkinson, kemungkinan hal ini terjadi karena kesulitan dalam menggambarkan secara akurat perbatasan dari substansia nigra pars kompakta. Namun demikian, penggunaan MRI sangat bermanfaat untuk menentukan adanya suatu lesi struktural seperti tumor ganglia basalis, granuloma, dan kalsifikasi, penyakit pembuluh darah; perubahan sinyalemen basal ganglia seperti pada penyakit Wilson atau pada keracunan efedrin, dan hidrosefalus dan memungkinkan semua hal tersebut untuk disingkirkan sebagai penyebab sekunder dari penyakit parkinson.

Inversi urutan pemulihan dapat dirancang untuk menekan sinyal materi abu-abu atau putih. Inversi tersegmentasi rasio pemulihan pencitraan menghasilkan gambaran abu-abu dan putih apabila sinyal ditekan pada tingkat voxel. Dengan pendekatan rasio pemulihan inversi tersegmentasi, semua pasien parkinson yaitu 6 orang pasien dilaporkan menunjukkan peningkatan perubahan sinyal nigral yang tidak ditemukan pada seorang yang sehat. Sebuah penelitian lainnya melaporkan temuan serupa pada 7 dari 10 orang pasien yang ditetapkan menderita penyakit parkinson, menunjukkan sensitivitas sebesar 70%. Pengurangan rasio sinyal materi abu-abu dan putih juga dapat dilakukan. Melalui pendekatan ini, Minati et al. mendeteksi hipointensitas yang signifikan dari lateral nigral pada pasien parkinson. Namun, terdapat tumpang tindih pada 50% kasus antara sinyal nigral yang normal dengan pada pasien parkinson. Meskipun penggunaan materi abu-abu dan putih yang menekan pemulihan inversi dapat mendeteksi perubahan dalam struktur nigral pada penyakit parkinson, namun hal tersebut sulit untuk diterapkan dan saat ini tidak cukup sensitif untuk digunakan menegakkan diagnosis. Rangkaian T2-weight MRI dipengaruhi oleh kenaikan sensitifitas magnetik dari kandungan besi pada daerah otak. Melalui pendekatan ini, Michaeli et al. telah mampu mendeteksi peningkatan sensitifitas magnetic substansia nigra pada penyakit parkinson. Namun, waktu relaksasi otak tengah perlu dipertimbangkan pada orang sehat. Sebuah kemajuan potensial melibatkan penggunaan diffusion tensor imaging untuk menentukan fraksi anisotrop dalam substansia nigra. Dalam penelitian terbaru, fraksi anisotrop dalam substantia nigra ditemukan pada 14 pasien parkinson dan 14 orang relawan sehat sebagai kelompok yang telah disesuaikan berdasarkan usia dan jenis kelamin. Nilai fraksi anisotrop dalam substansia nigra pada pasien Parkinson lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol (Gambar 2A). Perbedaan terbesar antara kedua kelompok diamati pada bagian kaudal dari substantia nigra. Temuaan ini dilakukan pada pemeriksaan postmortem, yang menunjukkan hilangnya sel terbanyak ditemukan pada bagian ventrokaudal substansia nigra. Pasien Parkinson dibedakan dengan kelompok kontrol dengan sensitivitas dan sensitifitas mencapai 100% berdasarkan nilai fraksi anisotrop mereka dalam bagian kaudal substansia nigra. Apabila dikonfirmasi dalam penelitian kohort yang lebih besar, temuan ini menunjukkan bahwa diffusion tensor imaging dapat bermanfaat untuk menunjang diagnosis parkinson.\

Gambar 1. Algoritma pencitraan pada penyakit parkinson Sonografi Transkranial Sonografi transkranial mendeteksi pantulan gelombang ultrasound dari struktur otak. Pada penelitian awal, 92% pasien parkinson dilaporkan menunjukkan peningkatan echogenisitas dari dari bagian lateral otak tengah (Gambar 2B). Ukuran dari sinyal sonografi transkranial, tidak behubungan langsung dengan nilai kecacatan pada pasien parkinson dan tetap sama selama 5 tahun meskipun terdapat perkembangan gejala. Telah dianjurkan bahwa hyperechogenisitas otak tengah adalah kondisi bawaan dari otak tengah dibandingkan sebagai penanda untuk suatu penyakit parkinson dan mencerminkan kandungan besi dari otak tengah. Untuk mendukung pandangan ini, hyperechogenisitas otak tengah telah dilaporkan dalam manifestasi awal penyakit parkinson termasuk sifat pembawa -synuclein, lysine-rich repeat kinase kinase (LRRK2), Parkin, dan mutasi DJ1. Sebuah studi prospektif terakhir telah menilai spesifisitas dan sensitivitas sonografi transkranial untuk mendiagnosis penyakit parkinson. Enam puluh orang pasien dengan

tanda-tanda parkinson yang tidak terlalu jelas menjalani pemeriksaan sonografi transkranial dan menjalani permeriksaan tersebut setiap 3 bulan selama 1 tahun. Pada akhir masa follow up, 39 orang pasien didiagnosis memiliki penyakit parkinson, 10 orang pasien didiagnosis mengalami sindroma parkinson atipikal (yang tidak menunjukkan

hyperechogenisitas otak tengah), dan 4 oranga pasien yang tidak termasuk keduanya. Dibandingkan dengan diagnosis klinis akhir, sensitivitas sonografi transkranial untuk mendeteksi penyakit parkinson adalah sebesar 91% dan spesifisitasnya sebesar 82%. Nilai prediktif positif dari sonografi transkranial untuk pasien parkinson adalah sebesar 93%, dengan nilai keakuratan sebesar 88%. Meskipun hasil ini menjanjikan, namun penelitian lain dari penggunaan sonografi transkranial melaporkan sonografi transkranial memiliki sensitivitas yang rendah yaitu sebesar 50% untuk mendiagnosis suatu probable parkinson. Selain itu juga terdapat kesulitan dalam penggunaan sonografi transkranial untuk keperluan diagnostik: Pertama, echogenisitas otak tengah juga dilaporkan meningkat pada 17% pasien dengan esensial tremor, 40% pasien depresi tanpa tanda-tanda parkinson, dan 10% relawan sehat. Hal ini menunjukkan bahwa spesifisitas sonografi transkranial masih belum optimal. Kedua, hanya 90% pasien yang memiliki tulang preauricular yang sesuai, dan sekitar 10% pasien tidak mempunyai patulan gelombang yang dapat dideteksi. Akhirnya, pasien dengan tremor berat harus disingkirkan dalam pemeriksaan karena akan menyulitkan interpretasi.

Gambar 2. (A) Gambaran fraksional anisotropi dari otak tengah. Fraksioanl anisotropi substansia nigra menurun pada bagian rostral dan kaudal pada penyakit Parkinson. (B) Sonografi transkranial menunjukkan hiperechogenisitas dari bagian lateral otak tengah (substansia nigra) pada penyakit Parkinson.

GAMBARAN

RADIOLOGIS

PERUBAHAN

STRUKTURAL

PENYAKIT

PARKINSON ATIPIKAL MRI dapat memainkan peran penting dalam menentukan suatu sindrom parkinson atipikal, seperti terjadinya atrofi multisistem dan kelumpuhan tipe supranuklear yang progresif dari penyakit parkinson. Atrofi dari nucleus lentiformis adalah gambaran dari gangguan atipikal, namun MRI volumetric tidak terbukti cukup sensitif sebagai nilai diagnostik. Sebaliknya, diffusion-weighted dan diffusion tensor MRI sangat sensitif terhadap perubahan di dalam struktur neostriatum dan berpotensi untuk digunakan membedakan gangguan Parkinson atipikal. Diffusion-weighted MRI telah dilaporkan dapat mendeteksi peningkatan koefisien difusi air-proton dalam yang putamen pada 90-100% pasien yang secara klinis mengalami atrofi multisistem dan kelumpuhan tipe supranuklear yang progresif, sementara itu koefisien difusi dalam putamen pada penyakit parkinson adalah normal (Gambar 3). Atrofi multisistem dapat dibedakan dari kelumpuhan tipe supranuklear yang progresif oleh adanya perubahan difusi air dalam pedunculus serebri. Hal yang harus dicermati adalah seberapa efektif diffusion-weighted MRI untuk digunakan pada kasus yang masih belum jelas dimana ketidakpastian diagnostik klinis masih ada. Menariknya, meskipun degenerasi substansia nigra terdapat pada sindrom parkinson primer dan atipikal, sonografi transkranial tidak mendeteksi hyperechogenisitas otak tengah pada penyakit parkinson atipikal. Pada penyakit parkinson atipikal terdapat peningkatan echogenisitas dari nucleus lentiformis yang tidak ditemukan pada penyakit Parkinson idiopatik. Gabungan gambaran otak tengah yang normal dengan terdapatnya hiperechogenisitas dari nukleus lentiform membedakan penyakit parkinson atipikal dari penyakit parkinson idiopatik dengan sensitivitas sebesar 59% dan spesifisitas sebesar 100% dan denga nilai prediktif positif sebesar 100%.

Gambar 3. Gambaran diffusion-weighted MRI pada subjek sehat, pasien dengan penyakit Parkinson dan pasien dengan sindrom Parkinson atipikal yang mengalami atrofi multisystem. Gambaran koefisien diffusion neostriatum dalam batas normal pada pasien Parkinson namun meningkat pada pasien denga atrofi multisystem. MSA = Multiplesystem atrophy.

GAMBARAN RADIOLOGIS FUNGSI DOPAMINERGIK PRESINAPTIK PADA PENYAKIT PARKINSON Fungsi dari terminal dopamin pada penyakit parkinson dapat diperiksa secara in vivo dengan 3 cara utama. Pertama, ketersediaan transporter dopamin presinaptik (DAT) yang dapat dinilai dengan menggunakan PET dan SPECT, yang sebagian besar yang berbasis tropane. Contohnya adalah
123

I-(-)-2carbomethoxy-3-(4-iodophenyl)tropane (123I--CIT)
123 11

(Dopascan; Guilford Pharmaceuticals Inc.), 123I-N-3-fluoropropyl-2-carbomethoxy-3-(4iodophenyl)tropane (123I-FP-CIT) (DaTSCAN; GE Healthcare), carbomethoxy-3-(4-18F-fluorophenyl)tropane (11C-CFT). I-altropane, dan PET C-218

Kedua,

F-3,4-

dihydroxyphenylalanine (18F-dopa) memberikan penanda aktivitas terminal dopa dekarboksilase dan pertukaran dopamin. Ketiga, ketersediaan vesikel monoamin transporter pada terminal dopamin dapat diperiksa dengan menggunakan PET 11C atau 18F dihydrotetrabenazine. Pasien hemiparkinsonian tahap awal menunjukkan penurunan fungsi terminal dopaminergik putamen secara bilateral, putamen posterior kontralateral mengalami penekanan yang lebih berat kearah anggota tubuh yang terkena (Gambar 4). Gejala klinis parkinson terjadi ketika pasien penyakit parkinson telah kehilangan 40-50% fungsi terminal dopamin pada putamen posterior. Jumlah uptake putamen
18

F-dopa dan

DAT berbanding terbalik dengan terjadinya bradikinesia dan rigiditas pada pasien

parkinson, namun tidak dengan beratnya tremor. Hal ini menunjukkan bahwa terjadinya tremor pasien parkinson bukan merupakan dampak langsung dari degenerasi neostriatum. Tidak semua serabut dopamin rusak pada awal penyakit parkinson, pada beberapa kondisi terjadi peningkatan pertukaran dopamin sebagai mekanisme adaptasi. Pada saat terjadinya rigiditas dan bradikinesia, terjadi peningkatan uptake
18

F-dopa pada globus


18

pallidus sampai 50%. Dengan semakin beratnya penyakit, penyimpanan

F-dopa

mengalami kerusakan yang menyebabkan kadarnya menjadi di bawah normal. Kecacatan kemudian bertambah berat dan terjadi komplikasi dari pengobatan. Hal ini menunjukkan bahwa baik putamen dan globus pallidus membutuhkan pengiriman dopamin dari substansia nigra sehingga gerakan ekstremitas dapat berlangsung, dan ketika tejadi kerusakan pada kedua tempat tersebut maka penyakit parkinson menjadi bertambah berat. Ketika pasien parkinson dan pasien dengan tremor esensial dibandingkan, pencitraan DAT substansia nigra dengan 123I-FP-CIT SPECT dapat menunjukkan perbedaan kedua kondisi ini dengan sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%. Beberapa penelitian telah meneliti peranan pencitraan DAT yang dapat menentukan hubungan kasus parkinson yang belum jelas dengan defisiensi dopamin neostriatum. Dimana diagnosis klinis mempunyai spesifisitas yang lebih rendah dibandingkan dengan diagnosis menggunakan SPECT. Sebuah kesimpulan serupa dicapai dalam penelitian di Eropa, melalui penelitian longitudinal yang membandingkan diagnosis klinis dengan temuan
123 123

I--CIT

I-FP-CIT SPECT.

Pengamatan dilakukan selama lebih dari 3 tahun pada pasien dengan diagnosis yang belum pasti antara parkinson degeneratif dan gangguan tremor ringan. Pada 99 orang pasien yang telah menyelesaikan penelitian, diagnosis klinis memiliki sensitivitas mencapai 93% namun spesifisitasnya hanya sebesar 46%. Sementara itu
123

I-FP-CIT SPECT

menunjukkan sensitivitas rata-rata sebesar 78% dan dengan spesifisitas 97%. Hal ini menunjukkan diagnosis penyakit parkinson sulit ditentukan pada 15% pasien. Sebuah penelitian yang berjudul Impact of Dopamine Transporter SPECT on the Diagnosis and Management of Patients with Clinically Uncertain Parkinsonian Syndromes (CUPS) dirancang untuk menentukan apakah suatu pengetahuan dasar mengenai DAT neostriatum dipengaruhi pengelolaan berikutnya. Ketika hasil temuan FPCIT SPECT diungkapkan kepada dokter, diagnosis sindroma parkinson karena defisiensi dopamin direvisi pada 52% pasien dari 118 pasien dan manajemen strategi telah diubah pada 72% pasien. Sebuah penelitian yang dilaksanakan selama 2 tahun menemukan bahwa

90% diagnosis dari pasien parkinson masih dipertahankan setelah dokter mengetahui hasil penemuan FP-CIT SPECT. Penelitian ini mendukung pandangan terhadap fungsi dopaminergik neostriatum pada kasus parkinson yang belum jelas berperan dalan perencanaan penanganan kasus tersebut. Namun, kendala yang ditemui dari penelitian CUPS adalah tidak adanya kelompok kontrol tanpa pencitraan yang dimasukkan, seseorang tidak dapat meyakini bahwa pengetahuan tentang DAT dapat memberikan hasil yang lebih baik terhadap perbaikan kondisi pasien. Selain itu, gambaran patologi dari pasien masih belum jelas sehingga follow-up klinis pasien tetap digunakan sebagai dasar diagnosis. Sekitar 15% dari kasus sindrom parkinson karena defisiensi dopamin menunjukkan fungsi terminal dopamin yang normal melalui pemeriksaan PET atau SPECT. Makna prognosis dari temuan ini masih belum pasti, namun serangkaian penelitian yang dilakukan Marshall et al. telah membantu memberikan gambaran terhadap hal ini. Seratus lima puluh pasien yang didiagnosis menderita parkinson namun mempunyai hasil pemeriksaan FPCIT SPECT normal difollow-up selama 2 tahun. Hanya 4 (3%) pasien menunjukkan perkembangan klinis kearah penyakit parkinson dan masih diyakini menderita parkinson setelah penelitian; sementara pasien lainnya dikatakan menderita tremor ringan atau gangguan parkinson nondegeneratif. Temuan ini menyiratkan bahwa SPECT atau PET temuan presinaptik yang normal fungsi dopaminergik dalam kasus penyakit parkinson yang diduga terkait dengan prognosis yang baik apapun diagnosis akhir. Salah diagnosis banding dari penyakit parkinson yang sering menimbulkan kesiulitan dalam diagnosis adalah suatu tremor distonik, yang dapat terjadi sebagai resting tremor yang bersifat asimetris pada lengan namun tanpa disertai bukti pasti adanya akinesia. Pada pasien dengan kondisi ini, pencitraan fungsional harus dipertimbangkan untuk dilakukan, hal ini untuk menghindari kesalahan pengobatan. Marshall et al. Melakukan penelitian pada 11 orang pasien yang pada awalnya memenuhi kriteria diagnostik penyakit parkinson dan telah mendapatkan pengobatan Parkinson namun karena adanya keraguan dalam diagnostic maka dilakukan pemeriksaan dengan DAT FP-CIT SPECT dan ternyata diperoleh hasil negatif sehinggan pemberian obat antiparkinson dihentikan. Penghentian pengobatan tidak menyebabkan memburuknya gejala klinis, sehingga dapat dikatakan pencitraan dopaminergik bermanfaat pemberian obat antiparkinson yang tidak perlu.

Gambar 4. Gambaran

123

I-FP-CIT- SPECT pada subjek sehat dan pasien dengan penyakit

Parkinson dini. Pasien Parkinson menunjukkan kehilangan ikatan DAT putamen bilateral.

METABOLISME GLUKOSA OTAK DAN PENYAKIT PARKINSON


18

F-FDG PET dapat digunakan untuk menilai metabolism glukosa otak pada saat

istirahat. Tingkat metabolisme glukosa pada nucleus lentiformis digunakan sebagai nilai acuan pada penyakit parkinson. Tingkat profil metabolisme glukosa pada parkinson berhubungan dengan keparahan penyakit secara klinis, sehingga dapat digunakan sebagai penanda perkembangan penyakit. Keberhasilan pengobatan dengan menggunakan levodopa atau stimulasi otak akan mengurangi profil metabolisme glukosa pada pasien parkinson. Dalam hal ini, perubahan dalam pengobatan dapat menjadi faktor perancu dalam penggunaan 18F-FDG PET untuk menilai perkembangan penyakit parkinson. Eckert dkk. Melakukan pemeriksaan 18F-FDG PET pada 8 orang pasien yang dicurigai menderita parkinson namun memiliki hasil pemeriksaan
18

Fdopa PET normal. Tak satu

pun dari 8 orang pasien tersebut menunjukkan profil dari metabolisme glukosa, dan lebih dari 3 tahun tidak menunjukkan perkembangan klinis dari penyakit. Hal ini memperkuat sudut pandang yang menunjukkan bahwa hasil pencitraan dopaminergik yang normal dapat digunakan untuk menyingkirkan suatu sindroma parkinson degeneratif.

GAMBARAN RADIOLOGIS FUNGSIONAL DAN PENYAKIT PARKINSON ATIPIKAL Pencitraan fungsi terminal dopaminergik presinaptik dengan salah satu dari uptake
18

F-dopa neostriatum atau penanda SPECT DAT menunjukkan sensitivitas yang tinggi

untuk mendeteksi suatu sindroma parkinson atipikal namun memiliki spesifisitas yang rendah untuk membedakannya dari Parkinson tipikal. Derajat kehilangan fungsi dopaminergik pada penyakit parknson, tidak dapat digunakan untuk menilai kondisi kelumpuhan tipe supranuclear yang bersifat progresif dan pada pasien dengan degenerasi kortikobasal. Pada kelumpuhan tipe supranuklear yang bersifat progresif, terdapat tanda khas dari disfungsi neostriatum dibandingkan pada sindroma parkinson lainnya. Sebaliknya, pengukuran metabolisme glukosa istirahat dapat membantu untuk membedakan sindrom parkinson atipikal dan tipikal. Pada penyakit Parkinson idiopatik, tampak peningkatan metabolisme glukosa pada nucleus lentiformis dibandingkan dengan sindrom Parkinson atipikal (Gambar 5).

Gambar 5. Gambaran 18F-FDG PET pada pasien Parkinson dan pasien atrofi multisystem. Pasien atrofi multisystem menunjukkan penurunan metabolism glukosa pada neostriatum

DETEKSI PREKLINIK PENYAKIT PARKINSON Untuk setiap pasien yang memperlihatkan gejala penyakit Parkinson, terdapat kira-kira 10 kasus subklinis dengan insidensi gangguan batang otak. Subjek yang beresiko terhadap perkembangan penyakit Parkinson termasuk karier dari mutasi genetik yang berhubungan dengan parkinsonisme (a-synuclein, parkin, LRRK2, glucocerebrosidase A), subjek dengan hyposmia idiopatik, dan pasien dengan gangguan pergerakan bola mata saat istirahat.

Ketika dilakukan penelitian terhadap seorang dewasa asimptomatik dengan penyakit Parkinson familial, 25% memperlihatkan penurunan level uptake 18F-dopa di putamen dan sepertiganya memperlihatkan parkinsonisme klinis. Mutasi gen parkin merupakan penyebab utama terjadinya parkinsonisme resesif onset dini. Parkin merupakan ubiquitin ligase, dan mutasi dari gen ini telah dijelaskan. Sebagian besar kasus klinis campuran karier gen heterozigot dibandingkan dengan homozigot pada mutasi yang sama. Secara klinis campuran karier gen heterozigot memperlihatkan reduksi berat pada uptake 18Fdopa striatal bahkan pada kecacatan yang ringan, memperlihatkan perkembangan proses adaptasi untuk mengkompensasi defisiensi dopamin. Pola dari defisit dopaminergik pada pasien parkin simptomatik hamper sama dengan pada penyakit parkinson idiopatik, putamen menjadi sasaran, akan tetapi caudatus dan otak tengah relatif lebih terlindung. Karier parkin heterozigot asimptomatik juga memperlihatkan penurunan uptake
18

F-dopa

di putamen yang ringan namun signifikan. Defisit dopaminergik mungkin dapat menyebabkan karier heterozigot lebih rentan terhadap penyakit Parkinson onset lambat. Mutasi dari LRRK2 genePARK8 adalah penyebab utama yang diketahui dapat menyebabkan penyakit Parkinson onset lambat yang dominan familial. Adams et al menggunakan
18

F dopa, 11C-dihydrotetrabenazine, dan 11C-methylphenidate PET untuk

menilai kapasitas penyimpanan dopamin striatal, ikatan transporter monoamin vesikular, dan ikatan DAT dalam 15 anggota keluarga dengan LRRK2. Penelitian yang dilakukan pada anggota LRRK2 memperlihatkan temuan imaging yang sama dengan penyakit Parkinson idiopatik : hilangnya fungsi dopamin pada putamen. Dua karier mutasi asimptomatik memperlihatkan reduksi 11C-methylphenidate di putamen tetapi ambilan 18F-dopa yang normal memperlihatkan reduksi selektif ikatan DAT. Temuan ini sama dengan pada parkinson idiopatik, di mana ikatan DAT putamen diketahui relatif lebih menurun dibandingkan ambilan 18F-dopa. 2 karier mutasi asimptomatik yang lain memiliki ikatan DAT yang normal namun 4 tahun follow up setelah itu ambilan 18F-dopa tetap normal. Penulis menyimpulkan bahwa fenotip neurochemical dari mutasi LRRK2 tidak dapat dibedakan dari penyakit Parkinson sporadis. Karier gen asimptomatik, dapat memperlihatkan downregulasi dari ikatan DAT dan penjagaan aktivitas dopa dekarboksilase, yang akan berperan dalam pemeliharaan level dopamin sinaps dan menunda onset parkinsonisme. Pasien Parkinson dengan hyposmia idiopatik relatif beresiko terhadap penyakit Parkinson. Ponsen et al mengumpulkan 40 contoh relatif setelah dilakukan skrining 400

subjek dengan hyposmia, dan dengan 123I-b-CIT SPECT, menemukan bahwa 7 dari 40 contoh tadi memperlihatkan reduksi ikatan DAT striatal. 4 dari 7 kemudian memperlihatkan klinis penyakit Parkinson dalam periode 2 tahun. Pasien dengan gangguan pergerakan mata saat istirahat memiliki resiko tinggi terhadap perkembangan parkinsonisme dan demensia. Menggunakan 123I-IPT SPECT, Eisensehr et al menemukan penurunan ikatan DAT striatal pada 5 pasien dengan gangguan pergerakan mata saat istirahat. Pada seri yang lain, 11 pasien dengan gangguan tidur telah diperiksa dengan FPCIT SPECT, dan 3 diantaranya ditemukan adanya reduksi ikatan DAT striatal, 1 dari mereka terbukti memiliki klinis parkinsonisme. Peningkatan echogenisitas otak tengah dilaporkan pada 5 dari 7 orang pasien karier gen parkin asimptomatik dan pada 11 dari 30 orang pasien hipormia idiopatik. Temuan ini menunjukkan bahwa sonografi transkranial dapat digunakan untuk mendeteksi kelainan nondopaminergik pada pasien Parkinson seperti terdapatnya peningkatan kanndungan besi.

MEKANISME UTAMA TERJADINYA FLUKTUASI DAN DISKINESIA Pasien parkinson menunjukkan penurunan uptake
18

F-dopa putamen, uptake rata-

ratanya menurun sebesar 20%. Namun, hilangnya fungsi terminal dopamine pada putamen ini tidak dapat menjadi satu-satunya faktor yang bertanggung jawab yang menentukan waktu dan onset dari komplikasi motorik. Penelitian dengan menggunakan
11

C-raclopride PET melaporkan bahwa ikatan


11

putamen D2 pada awalnya meningkat hingga 20% pada pasien Parkinson namun setelah 6 bulan pengobatan levodopa, jumlah reseptor D2 kembali normal. Pemeriksaan CSCH23390 PET menunjukkan ikatan D1 striatal pada pasien parkinson, sedangkan pasien yang telah mendapatkan terapi levodopa menunjukkan penurunan sebesar 20%. Jumlah reseptor dopamin D1 dan D2 telah dibandingkan pada kelompok pasien Parkinson diskinetik dan nondiskinetik yang telah disesuaikan berdasarkan durasi penyakit dan tingkat keparahan penyakit dimana telah menerima dosis harian levodopa yang sama. Jumlah reseptor D1 dan D2 pada kedua kelompok adalah sama, hal ini menunjukkan bahwa terjadinya fluktuasi motorik dan diskinesia pada pasien parkinson tidak dipengaruhi oleh perubahan jumlah reseptor dopamin neostriatum postsinaptik.
11

C-raclopride PET mampu mendeteksi secara tidak langsung fluktuasi dopamin

sinaptik dengan memantau ketersediaan reseptor D2 striatal. Semakin tinggi kadar dopamine ekstraseluler, maka semakin rendah kemampuan untuk memantau ketersediaan

reseptor dopamin D2. Penelitian Mikrodialisis pada hewan menunjukkan bahwa penurunan sebesar 25% dari uptake 11C-raclopride pada putamen setara dengan kenaikan sebanyak 10 kali lipat kadar dopamin sinaptik. Ketika pasien parkinson mendapatkan pengobatan levodopa, mereka menunjukkan terjadinya penurunan ikatan 11C-raclopride striatal. Pavese et al. melaporkan bahwa respon bradikinesia dan rigiditas terhadap levodopa pada penyakit parkinson berhubungan dengan peningkatan kadar dopamin striatal yang dideteksi dengan
11

C-raclopride PET. Mekanisme kompensasi yang terjadi berupa peningkatan jumlah

dopamin pada terminal dopamin selanjutnya menyebabkan fluktuasi dan kegagalan penyangga dopamin yang dihasilkan dari levodopa eksogen karena hilangnya DATs dan vesikel. Kegagalan penyangga dopamin striatum pada pasien parkinson mendorong berlebihan internalisasi reseptor dopamin pada neuron, kemudian mekanisme normal pemisahan reseptor dopamin menyebabkan respon pengobatan menjadi berfluktuasi dan tak terduga. Untuk membuktikan hal ini, De la Fuente-Fernandez et al. Melakukan pengukuran ikatan
11

C-raclopride striatal pada pasien Parkinson, 1 dan 4 jam setelah pemberian levodopa

secara oral. Penelitian ini menemukan bahwa fluktuasi menunjukkan peningkatan kadar dopamine sinaptik sebesar 8 kali lipat sedangkan pada beberapa responden hanya terjadi kenaikan 2 kali lipat, yang meningkat secara perlahan pada 4 jam berikutnya. Fenomena ini menunjukkan bahwa terjadi perubahan jumlah reseptor dopamine D1 dan D2 pada pasien Parkinson yang mendapat pengobatan levodopa oral. Dalam penelitian dengan 11C-raclopride PET, Pavese dkk. mencatat semakin beratnya diskinesia yang disebabkan pemberian levodopa pada pasien parkinson berhubungan dengan kadar dopamin striatal yang dihasilkan. Temuan ini menyiratkan bahwa overstimulasi pada reseptor dopamin menjadi faktor utama yang menyebabkan terjadinya diskinesia. Namun, penelitian yang dilakukan pada hewan pada penyakit Parkinson menunjukkan bahwa perubahan dalam transmisi peptida juga berperan dalam terjadinya bradikinesia.
11

C-diprenorphine PET merupakan penanda nonselektif dari -, -, dan -opioid site,


11

dan ikatannya sensitif terhadap kadar opioid endogen. Penurunan yang signifikan dari ikatan C-diprenorphine pada kaudatus, putamen, thalamus, dan cingulate anterior
11

dilaporkan terjadi pada pasien diskinesia. Kadar uptake

C-diprenorphine berbanding

terbalik dengan derajat berat ringannya diskinesia. Temuan ini sejalan dengan peningkatan kadar enkepalin dan dinorpin dalam ganglia basalis pada pasien Parkinson dengan

diskinesia.

18

F-SPARQ PET merupakan penanda selektif neurokinin 1. Dalam sebuah

penelitian, ditemukan bahwa terjadi penurunan kadar neurokinin 1 talamus pada pasien Parkinson dengan diskinesia namun kadanya dalam batas normal pasien yang tidak disertai diskinesia. Penelitian ini mendukung pandangan mengenai terjadinya peningkatan kadar peptide endogen dalam ganglia basalis pada pasien Parkinson dengan bradikinesia.

GAMBARAN RADIOLOGIS FARMAKOLOGI DEPRESI PADA PENYAKIT PARKINSON Prevalensi depresi pada pasien parkinson dilaporkan berkisar antara 10-45%. Karena gangguan Lewy bodies diketahui mempengaruhi serotonergik dan noradrenergik serta neurotransmisi dopaminergik, disfungsi dari salah satu atau semua sistem ini menjadi penjelasan yang masuk akal terhadap substrat fungsional depresi. Sampai saat ini, pencitraan fungsional masih gagal untuk menunjukkan hubungan antara disfungsi serotonergik dan depresi pada penyakit parkinson.
123

I--CIT mengikat dopamin melalui


123

afinitas nanomolar, noradrenalin, dan transporter serotonin. Meskipun uptake


123

I--CIT

neostriarum 24 jam setelah pemberian suntikan intravena terutama mencerminkan pengikatan DAT, uptake I--CIT otak tengah 1 jam setelah pemberian mencerminkan ketersediaan transporter serotonin. Kim et al. Melaporkan uptake normal 123I--CIT batang otak pada penyakit parkinson. Mereka menemukan tidak terdapat perbedaan antara uptake pada pasien depresi dan tidak depresi serta tidak terdapat hubungan antara uptake radiotracer dan Skoring Skala Depresi Hamilton. Serotonin 5-hydroxytryptamine reseptor 1A (5-HT1A) ditemukan sebagai suatu autoreceptor dari 5-HT sel tubuh pada otak tengah, yang berperan untuk menghambat pelepasan serotonin, dan juga pada serat saraf piramidal.
11

C-WAY 100635 PET

merupakan penanda in vivo letak HT1A, dan pada pasien Parkinson terdapat penurunan HT1A sekitar 25% pada otak tengah, dibandingkan pada individu yang sehat. Namun, penurunan HT1A ini bernilai sama pada pasien Parkinson dengan riwayat depresi ataupun tidak. Hasil dari penelitian
11

C-WAY 100635 PET dan

123

I--CIT Studi SPECT ini tidak

mendukung pendapat mengenai penurunan serotonergik berkaitan dengan depresi pada PP. Penelitian tersebut juga tidak memberikan alasan mengenai penggunaan selektif serotonin reuptake inhibitor untuk pengobatan pasien Parkinson dengan depresi.
11

C-methyl(1R-2-exo-3-exo)-8-methyl-3-(4-methylphenyl)-8-azabicyclo[3.2.1]oktana-

2-karboksilat (11C-RTI 32) PET merupakan penanda DAT dan berperan mengikat

transporter noradrenalin. Pasien Parkinson yang tidak mengalami menunjukkan penurunan uptake putamen
11

C-RTI 32, namun pasien dengan riwayat depresi menunjukkan


11

penurunan yang lebih besar pada pengikatan

C-32 RTI dalam lokus coeruleus

nonadrenergik, thalamus, dan limbik sistem (amigdala, ventral striatum, dan cingulate anterior). Tingkatan beratnya kecemasan berbanding terbalik dengan pengikatan 11C-RTI 32 di wilayah ini. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa depresi dan kecemasan pada penyakit parkinson berhubungan dengan hilangnya noradrenergik dan persarafan dopaminergik limbik sehingga menyebabkan kekurangan dopamin striatal. Penggunaan monoamine transporter nonselektif inhibitor dapat meningkatkan jumlah dopamine dan noradrenalin sinaptik, sebagai, pendekatan rasional untuk mengobati depresi pada penyakit parkinson dibandingkan penggunaan selectif serotonin reuptake inhibitor.

PENGOBATAN TERKAIT GANGGUAN PENGENDALIAN IMPULSE Ketika pasien parkinson telah mendapatkan pengobatan dopaminergik, terutama dopamine agonis, pada beberapa kasus tampak terjadi gangguan pengendalian impuls seperti gangguan patologis dan hyperseksualitas. Gangguan pengendalian impuls ini menurunkan kualitas hidup pasien Parkinson dan keluarga mereka. Mekanisme yang mendasari gangguan ini sampai saat ini masih diteliti lebih lanjut. Dengan menggunakan
99m

Tc-ethylcysteinate dimer bicisate SPECT, penanda aliran

darah serebri, dilaporkan bahwa pasien parkinson dengan gangguan patologis menunjukkan peningkatan aktivitas jaringan hemisfer kanan yang meliputi korteks orbitofrontal, hipokampus, amigdala, insula, dan ventral pallidum. Melalui penelitian terbukti bahwa hiperstimulasi system dopaminergik mendasari gangguan pengendalian impuls pada penyakit parkinson.

MEKANISME UTAMA DEMENSIA PADA PENYAKIT PARKINSON Secara keseluruhan prevalensi demensia pada pasien Parkinson adalah sekitar 40%, angka ini 6 kali lebih tinggi dibandingkan pada individu sehat, yang meningkat sesuai usia. Jika pasien parkinson hidup selama 20 tahun, sekitar 80% mengalami demensia komplikasi. Faktor yang berperan terhadap disfungsi kognitif ini adalah keterlibatan langsung korteks dari kerusakan Lewy bodies, hilangnya proyeksi kolinergik dari nucleus basalis Meynert degenerasi proyeksi dopaminergik mesofrontal dan mesolimbic dan

terdapatnya penyakit Alzheimer. Terdapatnya factor-faktor tersebut diatas dapat dideteksi dengan menggunakan kombinasi pencitraan struktural dan fungsional. MRI Volumetrik Dengan menggunakan MRI volumetrik dengan aplikasi voxel-based morphometry terjadinya atrofi pada hipokampus, thalamus dan cingulated anterior dapat dideteksi pada pasien paskinson dengan demensia. Sementara pada pasien Parkinson tanpa demensia penilaian subklinis dapat dilakukan apabila terdapat atrofi pada daerah tersebut. Pada pasien Parkinson dengan demensia juga terjadi atrofi daerah asosiasi korteks. MRI volumetric memungkinkan penilaian seluruh perubahan volume otak secara kuantitatif. Melalui pendekatan ini, Burton et al. Melaporkan terjadinya kehilangan 0,31% dari volume otak pada pasien Parkinson (mirip dengan orang tua yang sehat) setiap tahunnya,

sedangkan pada pasien Parkinson dengan demensia terjadi kehilangan volume otak sebesar 1,12% dan mendekati 2% pada pasien tang juga disertai penyakit Alzheimer. Para peneliti menyimpulkan bahwa MRI dapat digunakan sebagai alat untuk menilai perkembangan penyakit Parkinson dengan demensia. Pencitraan Metabolik Pada pasien parkinson yang mengalami demensia,
18

F-FDG

PET

menunjukkan terjadi penurunan metabolism glukosa otak pada daerah cingulate posterior, parietal, temporal dan daerah presentralis. Sementara itu daerah motor, visual dan ganglia basalis tidak mengalami penurunan metabolism glukosa. Pola penurunan metabolisme glukosa ini serupa dengan yang dilaporkan pada penyakit Alzheimer. Hipometabolisme pada daerah temporoparietal kortikal juga dapat diamati pada sebagian kecil pasien parkinson tanpa demensia. Masih harus ditentukan apakah hipometabolisme glukosa hanya terjadi pada demensia yang telah lanjut. DLB ditandai dengan timbulnya demensia yang berhubungan dengan parkinson, halusinasi visual, psikosis, dan kebingungan yang fluktuatif. Pencitraan Dopaminergik Meskipun kerusakan Lewy bodies mengenai substansia nigra, hal ini tidak terjadi pada penyakit Alzheimer. Penelitian pendahuluan, Walker et al. menilai fungsi integritas nigrostriatal dengan mengukur ikatan DAT dengan
123

I-FP-CIT SPECT pada pasien

parkinson, Alzheimer, dan DLB. Pada pasien Parkinson dan DLB tampak penurunan

uptake

123

I-FP-CIT striatal, sedangkan pada pasien Alzheimer uptake

123

I-FP-CIT striatal

dalam kondisi normal (Gambar 6). Dilakukan pemeriksaan postmortem pada 10 orang subjek yang mengalami demensia dengan menggunakan SPECT. Hasilnya, 4 orang subjek yang terbukti menderita DLB pada pemeriksaan postmortem menunjukkan penurunan uptake
123

I-FP-CIT striatal. Empat dari 5 orang subjek terbukti menderita penyakit

Alzheimer menunjukkan uptake 123I-FP-CIT dalam kondisi normal, sedangkan subjek yang kelima, didiagnosis dengan DLB saat masih hidup dan mengalami gangguan serebrovaskular menunjukkan penurunan ikatan DAT.
123

I-FP-CIT SPECT memberikan

sensitivitas 100% dan spesifisitas 83% untuk membedakan DLB dan Penyakit Alzheimer. Hal ini memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan diagnosis klinis saat masih hidup. Penelitian lanjutan yang mengumpulkan data lebih dari 10 tahun, melaporkan hubungan antara kondisi klinis, patologi, dan uptake
123

I-FP-CIT striatal pada 20 orang

pasien demensia (8 orang telah terbukti DLB; 9 orang menderita penyakit Alzheimer, seringkali disertai penyakit serebrovaskular; dan 3 orang lainnya didiagnosis demensia frontotemporal, degenerasi corticobasal, atau patologi spesifik). Menggunakan

pemeriksaan patologi sebagai nilai acuan, Walker et al. menemukan bahwa diagnosis awal DLB berdasarkan kriteria klinis memiliki sensitivitas sebesar 75% dan spesifisitas 42%. Sebaliknya, sensitivita dari
123

I-FP-CIT SPECT dalam menentukan diagnosis DLB adalah

sebesar 88% DLB dan dengan spesifisitas 100%. Hasil penelitian yang sama juga telah dilaporkan,melalui penelitian longitudinal pada 44 individu yang dicurigai mengalami DLB dan telah menjalani pemeriksaan awal dengan
123

I-FP-CIT SPEC. Para peneliti menyimpulkan bahwa pencitraan DAT dapat digunakan
123

untuk mengklasifikasikan kasus demensia yang belum jelas. I-FP-CIT SPECT telah digunakan untuk menilai tingkat relativitas dan pola
123

penurunan uptake striatal pada pasien DLB, dibandingkan dengan pasien penyakit parkinson dengan demensia. Uptake I-FP-CIT mengalami penurunan pada pasien DLB,

penyakit parkinson dengan demensia, dan penyakit parkinson namun normal pada pasien dengan penyakit Alzheimer. Dibandingkan dengan pasien parkinson, pasien dengan DLB dan penyakit parkinson dengan demensia menunjukkan penurunan uptake
123 123

I-FP-CIT

striatal yang lebih mirip. Terdapat hubungan yang signifikan antara Skoring Pemeriksaan Mini Mental State dan ikatan I-FP-CIT pada penyakit parkinson dengan demensia,

mendukung hipotesis bahwa penurunan dopaminergik pada neostriatum berperan dalam pada penurunan kognitif pasien. Peran proyeksi dopaminergik mesofrontal pada penyakit parkinson dengan demensia telah diteliti dengan
18

F-dopa PET menggunakan pemetaan parametrik statistik untuk

menilai penurunan kapasitas penyimpanan dopamin pada tingkat voxel. Dilakukan pemeriksaan pada pasien Parkinson dengan dan tanpa demensia yang telah disesuaikan berdasarkan usia, durasi penyakit, dan tingkat keparahan penyakit. Melalui pemeriksaan
18

F-dopa tampak penurunan penyimpanan dopamine putamen pada kedua kelompok.


18

Namun, dibandingkan dengan pasien parkinson, pasien penyakit parkinson dengan demensia menunjukkan juga peningkatan penurunan uptake F-dopa di kaudatus kanan,

striatum ventral bilateral dan cingulate anterior. Temuan ini mendukung konsep bahwa demensia pada penyakit parkinson dikaitkan dengan gangguan frontalis gangguan dan fungsi dopaminergik kaudatus. Penurunan uptake
18

F-dopa frontal sebelumnya telah

dilaporkan pada pasien parkinson yang menunjukkan penurunan kinerja pada tes kefasihan verbal, ingatan verbal, dan merentang angka.

Gambar 6. Gambaran FP-CIT SPECT pada subjek sehat dan pada pasien Parkinson, Alzheimer dan DLB. Ikatan DAT striatal mengalami penurunan pada pasien Parkinson dan DLB. Fungsi Kolinergik
123

I-iodobenzovesamicol SPECT merupakan penanda ikatan transporter asetilkolin


123

vesikular pada saraf kolinergik terminal. Penurunan ikatan

I-iodobenzovesamicol telah

telah dilaporkan terjadi pada korteks parietalis dan oksipitalis pada pasien Parkinson yang

tidak disertai demensia, dan penurunan ikatan ini terjadi pada semua daerah kortikal pada pasien parkinson dengan demensia. Penanda lain dari integritas kolinergik adalah tingkat aktivitas acetylcholinesterase. Hal ini dapat dinilai dengan N-11C-methylpiperidin-4-il asetat (11C-MP4A) atau 1-11C-methylpiperidin-4-il propionat (11C-PMP) PET, penurunan ikatan pada daerah kortikal dilaporkan terjadi pada 11% pasien parkinson dan 30% penyakit parkinson dengan demensia. 1-11C-methylpiperidin-4-il PET propionat

menunjukkan suatu hubungan yang signifikan antara aktivitas acetylcholinesterase kortikal dan kinerja pada tes atensi pada kelompok penyakit parkinson dan penyakit parkinson dengan demensia. Menariknya defisiensi acetylcholinesterase tidak berhubungan dengan gejala motorik. Secara keseluruhan, penemuan ini menunjukkan bahwa penurunan transmisi kolinergik berperan terhadap terjadinya demensia pada pasien parkinson dan medukung penggunaan terapi kolinesterase inhibitor. Efek terapi kolinesterase inhibitor pada metabolisme glukosa otak telah dinilai pada 12 orang pasien Parkinson dengan demensia. Terapi kolinesterase inhibitor menyebabkan peningkatan metabolism otak yang signifikan pada girus kiri, girus superior kanan, dan girus orbitofrontal kiri. Terdapat hubungan yang signifikan antara perbaikan dalam Pemeriksaan Mini Mental State dan peningkatan metabolisme otak skor pada daerah supramarginal kiri, orbitofrontal dan cingulate. Mengukur Kadar -Amyloid pada Pasien Parkinson dengan Demensia Senyawa Pittsburgh B (PIB) merupakan thioflavin netral yang menunjukkan afinitas nanomolar -amiloid pada irisan otak pasien Alzheimer namun menunjukkan afinitas rendah terhadap neurofibrilari intraseluler dan Lewy bodies. Telah dilakukan penelitian menggunakan
11 11

C-PIB PET yang melaporkan terjadi peningkatan retensi tracer pada

korteks asosiasi dan cingulate pada pasien Alzheimer, dibandingkan dengan individu sehat. C-PIB PET telah digunakan untuk menentukan peningkatan kadar amiloid pada pasien

DLB dan penyakit parkinson dengan demensia (Gambar 7). Sebelas dari 13 pasien DLB dan hanya 2 dari 13 penyakit parkinson dengan demensia yang menunjukkan peningkatan amiloid kortikal. Penemuan ini menunjukkan bahwa -amiloid tidak berperan signifikan terhadap patogenesis penyakit parkinson dengan demensia, sejalan dengan laporan patologis. Sebaliknya, pada pasien DLB yang didahului demensia, peningkatan uptake 11CPIB terlihat pada kebanyakan pasien. Dapat dsimpulkan bahwa terdapatnya -amiloid

mempercepat demensia pada pasien parkinson tetapi tidak mempengaruhi sifat simptomatologi. Singkatnya, demensia pada pasien parkinson bersifat multifaktorial, dapat

berhubungan dengan kerusakan Lewy bodies kortikal, deposisi amiloid, dan penurunan dopaminergik dan transmisi kolinergik kortikal. Pencitraan fungsional dapat membantu menentukan kontribusi relatif pada pasien dan berpotensi merasionalisasi penggunaan antiamyloid sebagai pengobatan pilihan.

Gambar 7. Gambaran kadar -amiloid melalui

11

C-PIB PET. Pasien sehat lanjut usia dan

pasien Parkinson dengan demensia menunjukkan tidak adanya deposit plaque pada otak dibandingkan pada 2 orang pasien DLB dimana deposit amiloid meningkat.

NEUROINFLAMASI DAN PENYAKIT PARKINSON Mikroglia merupakan 10-20% dari sel darah putih yang terdapat didalam otak dan normalnya berada dalam keadaan tidak aktif. Perubahan pada lingkungan otak, misalkan disebabkan oleh luka atau degenerasi, menyebabkan microglia menjadi aktif dan menyebabkan pelepasan sitokin. Mitokondria dari mikroglia yang aktif menggambarkan translocator protein, yang dikenal sebagai reseptor benzodiazepine perifer. Hal ini dapat dideteksi dengan berbagai macam ligan PET contohnya adalah isoquinoline 11C-PK11195. Hilangnya neuron substantia nigra pada penyakit parkinson telah terbukti berkaitkan dengan aktivasi mikroglia. Baru-baru ini, penelitian histokimia menunjukkan aktivasi mikroglia yang luas pada tahap akhir penyakit parkinson, yang terlihat pada ganglia basalis, cingulate, hipokampus, dan daerah korteks asosiasi.
11

C-PK11195 PET telah

digunakan untuk mempelajari aktivasi mikroglia pada penyakit parkinson. Peningkatan sinyal pada otak tengah dapat dideteksi, dan hal ini dilaporkan berhubungan terbalik dengan tingkat uptake
11 11

C-CFT putamen posterior. Peningkatan uptake

CPK11195 juga

dilaporkan terjadi pada medula dan pons, striatum, pallidum, dan korteks frontal pada penyakit parkinson, sejalan dengan kerusakan Lewy bodies (Gambar 8). Pada pasien yang di follow-up selama 2 tahun, tampak hanya sedikit perubahan dari aktivasi mikroglia pada penyakit Parkinson meskipun terjadi perburukan kondisi pasien secara klinis. Hal ini menunjukkan bahwa aktivasi mikroglia hanyalah fenomena sesaat pada penyakit parkinson, namun penelitian postmortem menunjukkan bahwa sel-sel mikroglia terus mengekspresikan sitokin RNA messenger, menunjukkan bahwa sel-sel tersebut dapat mengendalikan perkembangan penyakit walaupun jumlah sel microglia dalam jumlah tetap.

Gambar 8. Gambaran 11C-PK11195 PET pada subjek sehat dan pasien Parkinson. Aktivitas menengah dari microglia terlihat pada thalamus subjek sehat, dan meningkat pada otak tengah dan neostriatum pada pasien Parkinson.

GAMBARAN RADIOLOGIS PERSARAFAN SIMPATIS JANTUNG PADA PENYAKIT PARKINSON Beberapa penelitian SPECT dan PET melaporkan bahwa sebagian besar pasien Parkinson primer menunjukkan penurunan persarafan simpatis jantung namun tidak ditemukan pada penyakit parkinson atipikal. Penurunan uptake simpatik miokardial terhadap
123 18

I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) dan


123

F-fluorodopamine dilaporkan pada

pasien Parkinson bahkan pada tahap awal penyakit ketika reflex kardiovaskular masih baik. Namun, I-MIBG SPECT bukan merupakan penanda sensitif dari pasien parkinson
123

tahap awal, dimana hampir 50% dari pasien Hoehn dan Yahr masih menunjukkan kesan yang normal.
18

F-dopamin dan

I-MIBG menggunakan jalur metabolisme yang sama

dengan norepinefrin, dan uptake kedua senyawa tersebut pada miokardial tidak hanya

mencerminkan densitas neuron simpatik postganglionik tetapi juga menggambarkan integritas fungsional. Telah dikemukakan bahwa persarafan simpatis jantung memberikan kontribusi terhadap timbulnya gejala kegagalan persarafan autonom seperti terjadinya hipotensi ortostatik. Oka et al. meneliti hubungan antara uptake
123

I-MIBG miokardial dengan

ortostatik hipotensi, nadi, dan perubahan tekanan darah selama manuver Valsava dan konsentrasi norepinefrin pada pasien parkinson. Dalam peneltian ini tampak bahwa uptake
123

I-MIBG miokard lebih rendah pada pasien parkinson dengan hipotensi ortostatik dan

hasil maneuver valsava yang abnormal. Namun, tidak ditemukan hubungan antara penurunan tekanan darah sistolik pada perubahan posisi kepala dan sensitivitas baroreflex atau konsentrasi plasma norepinefrin. Hasil ini menunjukkan bahwa disfungsi persarafan simpatik jantung merupakan penyebab utama dari gangguan refleks kardiovaskular reflex pada pasien parkinson.

KESIMPULAN Perubahan struktural substansia nigra pada penyakit parkinson dapat dideteksi dengan baik melalui pemeriksaan sonografi transkranial dan diffusion tensor MRI. Sonografi transkranial tidak merefleksikan beratnya penyakit Parkinson namun bermanfaat untuk menunjang diagnosis. Pengukuran dengan menggunakan PET dan SPECT dapat menilai fungsi terminal dopamin untuk mendeteksi kekurangan dopamine pada subjek dengan gejala Parkinson dan berisiko untuk terkena parkinson. Terjadinya kekurangan dopamin pada neostriatum berhubungan dengan terjadinya bradikinesia dan rigiditas dapat digunakan untuk pemantauan penyakit. Ikatan DAT normal pada neostriatum pada pasien yang dicurigai menderita Parkinson dengan menyingkirkankan sindroma akibat defisiensi dopamin dianggap sebagai prognosis yang baik. Sindrom parkinson atipikal dapat dibedakan dari penyakit Parkinson tipikal dengan menggunakan diffusion-weighted MRI atau 18F-FDG PET. DLB dapat dibedakan dengan penyakit Alzheimer berdasarkan ikatan DAT pada neostriatum. Kebanyakan pasien DLB menunjukkan peningkatan kadar amiloid yang signifikan dengan menggunakan parkinson.
11

C-PIB PET, dan hal ini jarang ditemukan pada pasien

Aktivasi mikroglia pada pasien Parkinson dapat diperiksa dengan menggunakan protein marker dari translocator
11

C-PK11195 PET, hal dapat digunakan sebagai dasar

penggunaan anti-inflamasi sebagai neuroprotectant potensial.